Formatos Ssoma

Nº REGISTRO.
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO.
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
Departamento) ECONOMICA LABORAL.
CONSORCIO SAN JUAN - XENA CONSTRUCTORA Y Urb. Leoncio Prado Mz: G, Lote: 09, Amarilis, Huànuco, Construccion de edificios y
CONSULTORIA S.C.R.L. 20573070055 Huànuco. otros. 60 personales rotativos.
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO.
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA.
35 25 LA POSITIVA.
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCIALIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS.
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, TIPO DE ACTIVIDAD Nª TRABAJADORES EN EL CENTRO
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO.
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA.
DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/ CE EDAD
ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL Nº HORAS TRABAJADAS EN LA

AREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL.
INVESTIGACION DE ACCIDENTE EN EL TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DE ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE.
INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
MARCA CON UNA (X) MARCA CON UNA (X)

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE Nº DIAS DE DESCANSO MEDICO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS
INCAPACITANTE
TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDETE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL
TEMPORAL PERMANENT
PERMANENT
TEMPORAL
E E
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
DESCRPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no suscriba informacion subetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
* Declaracion del afectad cobre el accidente de trabajo
* Delaracion de testigos
* Procedimiento, plano, registros, entre otros que ayudan a la investigacion de ser el caso.
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el modelo de determinacion de causas, que mejor se adapte a sus caracteristicas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propueta, el

DESCRIPCION DE MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida
DIA MES AÑO corectiva (realizada, pendiente, en ejecucion).
RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
Nº REGISTRO.
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES.
Urb. Leoncio Prado Mz: G, Lote: 09, Amarilis, Huànuco, Construccion de edificios y
CONSORCIO SAN JUAN - XENA CONSTRUCTORA Y CONSULTORIA S.C.R.L. 20573070055 Huànuco. otros. 60 personales rotativos.
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO. LINEAS DE PRODUCCION O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR SCTTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA.
35 25 LA POSITIVA.
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO. LINEAS DE PRODUCCION O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR SCTTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA.
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
TIPO DE AGENTE QUE Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA

ORIGINO LA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTES DE CUERPO O Nº TRABAJADORES Nº DE CAMBIOS DE
ENFERMEDAD SISTEMA DEL AREAS PUESTOS GENERADOS DE
ENFERMEDAD AÑO AFECTADOS
OCUPACIONAL OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO SER ELCASO
E F M A M J J A S O N D
TABLA REFERENCIAL - TIPOS DE AGENTES.
FISICO QUIMICO BIOLOGICO DERMATOLOGICO PSICOLOSOCIALES.
Manipulacion Inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 de Carga. D1 Hostigamiento Psicologico P1
Diseño de Puestos
Vibracion F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Inadecuados. D2 Estrés Laboral P2
Iluminacion F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas Inadecuadas D3 Turno Rotativo P3
Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos B4 Trabajos Repetitivos. D4 Falta de Comunicación y Entrenamiento. P4
Presion Alta o Baja F5 Polvos Q5 Parasitos B5 Otros. D5 Autoritarismo. P5
Temperatura F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros. P6
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7
Radiacion en General F8 Otros Q8 Otros B8
Otros F9
DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE.
Adjuntar documentos en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcion de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SOLO EN CASOS DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida

Nº REGISTRO.
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/ CE EDAD
ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL Nº HORAS TRABAJADAS EN LA

AREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL.
INVESTIGACION DE INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCA CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE:
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE FECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCION EN
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS PRIMEROS AUXILIOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACT DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE. INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
DESCRPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
* Declaracion del afectado.
* Delaracion de testigos
* Procedimiento, plano, registros, entre otros que ayudan a la investigacion de ser el caso.
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el modelo de determinacion de las causas que mejor se adapte a sus caracteristicas.
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propueta, el
LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA. RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida

Nº REGISTRO. REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICO, QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONOMICOS.
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
Departamento) ACTIVIDAD ECONOMICA LABORAL.
DATOS DEL MONITOREO:

AREA DE MONITOREO FECHA DE MONITOREO INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO
CUENTA CON PROGEMA DE MONITOREO FRECUENCIA DE MONITOREO Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO
RESULTADOS DEL MONITOREO
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS:
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR:
* Programa anual de monitoreo.
* Informe con resultados de la mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que soon objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodologia empleada, tamaño
de muestra, relacion de instrumentos utilizados, entre otros.
* Copia del certificado de calibraciones de los instrumentos, de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nº REGISTRO.
REGISTRO DE INPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, ACTIVIDAD ECONOMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
Departamento) LABORAL.
AREA INSPECCIONADA FECHA DE INSPECCION RESPONSABLE DE AREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE INSPECCION
TIPO DE INSPECCION
HORA DE INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA OTRO
OBJETIVOS DE LA INSPECCION INTERNA
RESULTADO DE LA INSPECCION
Indicar nombre completo del personal que participo en la inspeccion interna.
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE DE LA INSPECCION:
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
ADJUNTAR:
* Lista de verificacion de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nº REGISTRO.
PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC FECHA

DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, Departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
CONSORCIO SAN JUAN - XENA CONSTRUCTORA Y CONSULTORIA S.C.R.L. 20573070055 Urb. Leoncio Prado Mz: G, Lote: 09, Amarilis, Huànuco, Huànuco. Construccion de edificios y otros.
SOLO PARA INCIDENTE INCAPACITANTES INCIDENTES OCUAPCINALES
MES Nº ACCIDENTE AREA / SEDE ACCIDENTE DE AREA / SEDE Nº INCIDENTE AREA / SEDE Nº INCIDENTES AREA / SEDE
MORTAL TRABAJO LEVE Nº ACCIDENTE DE TOTAL HORAS
INDICE DE Nº DIAS INDICE DE INDICE DE Nº ENFERMOS Nº TRABAJADORES TASA DE
Nº TRABAJADORES PELIGROSOS
TRABAJO AREA / SEDE HOMBRE AREA / SEDE CON CARCER
INCAPACITANTE TRABAJADO FRECUENCIA PERDIDOS GRAVEDAD ACCIDENTABILIDAD OCUPCINALES EXPUESTOS AL AGENTE INCIDENCIA PROFESIONAL
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS
ANALSIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

Nº REGISTRO.
REGISTRO EQUIPO DE SEGURIDAD Y EMERGENCIA

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO: (Direccion, Distrito,Provincia, Departamento) ACTIVIDAD ECONOMICA
LABORAL
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
NOMBRES DE LOS EQUIPO DEPROTECCION PERSONAL ENTREGADOS.
LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES:
Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RENOVACION FIRMA DE 2ºº RENOVACION.
8
9
10

Nº REGISTRO.
REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTOS Y SIMULACROS DE EMERGENCIA.
DATOS DEL EMPLEADOR
CONSORCIO SAN JUAN - XENA CONSTRUCTORA Y 20573070055 Urb. Leoncio Prado Mz: G, Lote: 09, Amarilis, Huànuco, Construccion de edificios y 60 personales rotativos.
CONSULTORIA S.C.R.L. Huànuco. otros.
MARCAR (X)
INDUCCION CAPACITACION
ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
TEMA
FECHA
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR.
Nº HORAS
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nº REGISTRO.
REGISTRO DE AUDITORIAS.
NOMBRE DE LOS AUDITORES Nº REGISTRO
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS

FECHA DE AUDITORIAS PROCESOS AUDITADOS
AUDITADOS.
NUMERO DE NO CONFORMIDADES INFORMACION A ADJUNTAR.
A) Informe de auitoria, indicando los hallazgo encontrados, asi como no conformidades, observaciones, entre otro, con la respectiva firma del
auditor o auditores.
B) Plan de accion para cierre de no conformidades (posterior a la audoria). Este plan de accion contiene la descripcion de las ausas que
originaron cad no conformidad, prouesta de las medidas corretivas para cada no coformidad, responsable de implementacion, dfecha de
ejecucion, estado de la accion correctiva.
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

DESCRIPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida
RESPONSABLE DEL REGISTRO.

Nº REGISTRO.
REGISTRO ENTREGA DE EQUIPO PROTECCION PERSONAL INDIVIDUAL

LABORAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJDOR FRENTE DE TRABAJO O CARGO FIRME DEENTREGA
LISTA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Nº
DESCRIPCION DE EQUIPOS ENTREGADOS FIRMA DE ENTREGA FECHA DE ENTREGA FIRMA DE RENOVECION FIRMA DE 2º RENOVACION.
10
Nº REGISTRO.
REGISTRO DE OCURRENCIA O DEFICIENCIA.

LABORAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO QUE OCUPA FECHA DE LA OCURRENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR
DATOS DE LA OCURRENCIA O DEFICIENCIA
Nº LUGAR DE OCURRENCIA DESCRIPCION DE ACTIVIDAD REALIZADA

MEDIDA CORRECTIVA


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Nº REGISTRO.

REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO.

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DATOS DEL TRABAJADOR

ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL Nº HORAS TRABAJADAS EN LA

INVESTIGACION DE ACCIDENTE EN EL TRABAJO

MARCA CON UNA (X) MARCA CON UNA (X)

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO

DESCRPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propueta, el

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA

TABLA REFERENCIAL - TIPOS DE AGENTES.

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DERMATOLOGICO PSICOLOSOCIALES.

Iluminacion F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas Inadecuadas D3 Turno Rotativo P3

Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos B4 Trabajos Repetitivos. D4 Falta de Comunicación y Entrenamiento. P4

Presion Alta o Baja F5 Polvos Q5 Parasitos B5 Otros. D5 Autoritarismo. P5

Temperatura F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros. P6

Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7

Radiacion en General F8 Otros Q8 Otros B8

FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propueta, el

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCIALIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS.

DATOS DEL TRABAJADOR

ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL Nº HORAS TRABAJADAS EN LA

INVESTIGACION DE INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

DESCRPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

DATOS DEL MONITOREO:

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR:

AREA INSPECCIONADA FECHA DE INSPECCION RESPONSABLE DE AREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE INSPECCION

OBJETIVOS DE LA INSPECCION INTERNA

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE DE LA INSPECCION:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC FECHA

SOLO PARA INCIDENTE INCAPACITANTES INCIDENTES OCUAPCINALES

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS

ANALSIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRES DE LOS EQUIPO DEPROTECCION PERSONAL ENTREGADOS.

LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI AREA FIRMA OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

DATOS DEL EMPLEADOR: