BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan
suatu kondisi dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai
kepekaan terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhan, dan respon
terhadap stimulasi baik internal maupun eksternal. Hal ini terjadi karena
kelainan otak atau struktural dan non-struktural atau sistemik
(Lumbantobing, 2006).
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000
kasus cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami
kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat
sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore &
Argur, 2013). Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas
2013 menunjukkan insiden cedera kepala dengan CFR sebanyak 100.000
jiwa meninggal dunia (Depkes RI, 2013).
Cedera kepala masih merupakan permasalahan kesehatan global
sebagai penyebab kematian, disabilitas, dan defisit mental. Cedera kepala
menjadi penyebab utama kematian disabilitas pada usia muda. Angka
kematian semakin meningkat dari tahun ke tahun akibat dari cidera kepala
yang mendapat penanganan yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan
harapan kita (Smeltzer, 2002).
Akibat trauma pasien mengalami perubahan fisik maupun psikologis.
Akibat yang sering terjadi pada pasien CKB antara lain terjadi cedera otak
sekunder, edema cerebral ,peningkatan tekanan intrakranial, vasospasme,
hidrosefalus, gangguan metabolik, infeksi dan kejang. Oleh karena itu,
diharapkan penanganan yang cepat dan akurat agar dapat menekan
morbidibitas dan mortilitas kematian maupun terlambatnya rujukan yang
menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk (Harsono, 2005).

1
 Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan
resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera
kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit
(Sjahrir, 2004).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari Altred Mental Status ?
2. Apa klasifikasi dari Altred Mental Status ?
3. Apa etiologi dari Altred Mental Status ?
4. Bagaimana patofisiologi dari Altred Mental Status ?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari Altred Mental Status ?
6. Apa saja pemeriksaan diagnostic dari Altred Mental Status ?
7. Apa saja penatalaksanaan dari Altred Mental Status ?
8. Apa saja komplikasi dari Altred Mental Status ?
9. Bagaimana WOC dari Altred Mental Status ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dari Altred Mental Status ?
11. Bagaimana Asuhan Keperawatan dari Altred Mental Status ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari Altred Mental Status
2. Untuk mengetahui klasifikasi dari Altred Mental Status
3. Untuk mengetahui etiologi dari Altred Mental Status
4. Untuk mengetahui patofisiologi dari Altred Mental Status
5. Untuk mengetahui manifestasi dari Altred Mental Status
6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dari Altred Mental
Status
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Altred Mental Status
8. Untuk mengetahui komplikasi dari Altred Mental Status

2
 9. Untuk mengetahui WOC dari Altred Mental Status
10. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan dari Altred Mental
Status
11. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan dari Altred Mental Status

1.4 Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Hasil pembuatan makalah ini secara teoritis diharapkan dapat
memberikan sumbangan pemikiran dalam memperkaya wawasan
atau memperkaya konsep-konsep, teori-teori terhadap ilmu
pengetahuan dari pembuatan makalah yang sesuai dengan bidang
ilmu dalam suatu asuhan keperawatan.
2. Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini secara praktis diharapkan dapat
menyumbangkan pemikiran terhadap pemecahan masalah yang
berkaitan dengan penyakit Altered Mental Status. Selanjutnya hasil
penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi penyusunan
program pemecahan masalah yang berkaitan dengan penyakit
Altered Mental Status.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi
Altered Mental Status atau penurunan kesadaran adalah keadaan
dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun
secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal
terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai
keadaan dimana seseorang mengenal atau mengetahui tentang dirinya
maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2011).

Cidera kepala adalah gangguan traumatik pada otak yang

menimbulkan perubahan fungsi atau struktur pada jaringan otak akibat
mendapatkan kekuatan mekanik eksternal berupa trauma tumpul ataupun
penetrasi yang menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik maupun
psikososial baik sementara ataupun permanen (Dawodu, 2015; Brain
Injury Association of America, 2012).

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak

disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

2.2 Klasifikasi
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah (Harsono,
1996), yaitu:
1. Kompos mentis
Merupakan kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca
indra dan bereaksi secara optimal terhadap sekuruh rangsangan baik
dari luar maupun dalam.
2. Somnolen / drowsiness/clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat
dibangunkandengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan

4
 walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap
sekitarnya menurun.
3. Supor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsangan nyeri atau suara keras baru
membuka mata atau bersuara satu dua kata. Motorik hanya berupa
gerakan mengelak terhadap rangsangan nyeri.
4. Soporkoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya
dapat mengerang tanda arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsangan apapun tidak ada respon sama sekali, baik dalam
hal membuka mata, berbicara maupun reaksi motorik.
Cedera kepala dapat diklasifikasikan sebagai berikut : (Kowalak, 2011)
1. Berdasarkan mekanisme
a. Cedera kepala tumpul
Trauma tumpul yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja,
jatuh, maupun cedera akibat kekerasan (pukulan).
b. Cedera kepala tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-
benda tajam atau runcing.
2. Berdasarkan beratnya cidera
The Traumathic Coma Data Bank mengklasifikasikan berdasarkan
Glasgow Coma Scale sebagai berikut :
a. Cedera kepala ringan atau minor (Kelompok Risiko Rendah)
Yaitu cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan keasadaran atau amnesia < 30 menit,
tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang. Klien dapat
mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur

5
 tengkorak, kontusio, hematom, tidak ada kriteria cedera sampai
berat atau tidak adanya kerusakan lainnya (Corwin, 2009).
b. Cedera kepala sedang (Kelompok Risiko Sedang)
Yaitu suatu trauma yang menyebabkan kehilangan kesadaran
dan amnesia, GCS 9-13 (konfusi , latergi dan stupor), pasien
tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti
perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit
tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda
kemungkinan fraktur kranium ( tanda battle sign , mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal)
(Muttaqin, 2008).
c. Cedera kepala berat (Kelompok Risiko Berat)
Yaitu cedera dengan GCS 3-8 atau keadaan koma kepala dimana
otak mengalami memar dengan kemungkinan adanya daerah
hemorologi, pasien berada pada periode tidak sadarkan diri.,
penurunan kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran
atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera keapala
penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium (Battica, 2008).
Jenis Pemeriksaan Nilai
1. Respon Mata
a. Spontan 4
b. Terhadap rangsang suara 3
c. Terhadap respon nyeri 2
d. Tidak ada 1
2. Respon Verbal
a. Orientasi baik 5
b. Berbicara mengacau 4
(bingung 3
c. Kata – kata tidak teratur 2
d. Suara tidak jelas 1
e. Tidak ada 0
3. Respon Motorik

6
 a. Ikut perintah 6
b. Melokalisasi nyeri 5
c. Fleksi normal (menarik 4
anggota yang dirangsang)
d. Fleksi abnormal 3
e. Ekstensi abnormal 2
f. Tidak ada 1
0

2.3 Etiologi
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan –
kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “
SEMENITE “ yaitu :
S : Sirkulasi : Meliputi stroke dan penyakit jantung.
E : Ensefalitis :Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik /
sepsis yang mungkin melatar belakanginya atau muncul secara bersamaan.
M : Metabolik : Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia,
koma hepatikum.
E : Elektrolit : Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N : Neoplasma : Tumor otak baik primer maupun metastasis.
I : Intoksikasi : Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia
dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
T : Trauma : Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan
epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
E : Epilepsi : Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus
dapat menyebabkan penurunan kesadaran ( Harsono , 1996 ).

2.4 Patofisiologi
Kesadaran Menurun Patofisiologi menerangkan terjadinya kesadaran
menurun sebagai akibat dari berbagai macam gangguan atau penyakit yang
masing-masing pada akhirnya mengacauk an fungsireticular activating system
secara langsung maupun tidak langsung. Dari studi kasus-kasus koma yang

7
 kemudian meninggal dapat dibuat kesimpulan, bahwa ada tiga tipe lesi
/mekanisme yang masing-masing merusak fungsireticular activating
system,baik secara langsung maupun tidak langsung.
a.Disfungsi otak difus
1) Proses metabolik atau submikroskopik yang menekan aktivitas
neuronal.
2) Lesi yang disebabkan oleh abnormalitas metabolik atau toksik atau
oleh pelepasan general electric (kejang) diduga bersifat subseluler atau
molekuler, atau lesi-lesi mikroskopik yang tersebar.
3) Cedera korteks dan subkorteks bilateral yang luas atau ada kerusakan
thalamus yang berat yang mengakibatkan terputusnya impuls
talamokortikal atau destruksi neuron-neuron korteks bisa karena
trauma (kontusio, cedera aksonal difus), stroke (infark atau perdarahan
otak bilateral).
4) Sejumlah penyakit mempunyai pengaruh langsung pada aktivitas
metabolik sel-sel neuron korteks serebri dan nuclei sentral otak seperti
meningitis, viral ensefalitis, hipoksia atau iskemia yang bisa terjadi
pada kasus henti jantung.
5) Pada umumnya, kehilangan kesadaran pada kondisi ini setara dengan
penurunan aliran darah otak atau metabolisme otak.
b. Efek langsung pada batang otak
1) Lesi di batang otak dan diensefalon bagian bawah yang
merusak/menghambat reticular activating system.
2) Lesi anatomik atau lesi destruktif terletak di talamus atau midbraindi
mana neuron-neuron ARAS terlibat langsung.
3) Lebih jarang terjadi.
4) Pola patoanatomik ini merupakan tanda khas stroke batang otak akibat
oklusi arteri basilaris, perdarahan talamus dan batang otak atas, dan
traumatic injury.
c. Efek kompresi pada batang otak
1) Kausa kompresi primer atau sekunder
2) Lesi masa yang bisa dilihat dengan mudah.

8
 3) Massa tumor, abses, infark dengan edema yang masif atau perdarahan
intraserebral, subdural maupun epidural. Biasanya lesi ini hanya
mengenai sebagian dari korteks serebri dan substansia alba dan
sebagian besar serebrum tetap utuh. Tetapi lesi ini mendistorsi struktur
yang lebih dalam dan menyebabkan koma karena efek pendesakan
(kompresi) ke lateral dari struktur tengah bagian dalam dan terjadi
herniasi tentorial lobus temporal yang berakibat kompresi
mesensefalon dan area subthalamik reticular activating system, atau
adanya perubahan-perubahan yang lebih meluas di seluruh hemisfer.
4) Lesi serebelar sebagai penyebab sekunder juga dapat menekan area
retikular batang otak atas dan menggesernya maju ke depan dan ke
atas.
5) Pada kasus prolonged coma, dijumpai perubahan patologik yang
terkait lesi seluruh bagian sistim saraf korteks dan diensefalon.

2.5 Manifestasi Klinis

1. Penurunan kesadaran secara kualitatif.
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil (muntah dengan peningkatan tekanan intracranial)
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir/sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urine
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnue atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka

9
 17. Sianosis, pucat dan sebagainya.

2.6 Pemeriksaan Diagnostic

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea
darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan
keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak.
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk menilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan
tumor otak.
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan
malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuah perubahan struktur garis tengah serebral
yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark
serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG (Elektroensefalography)
Untuk menilai kejang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parutotak, infeksi otak.
9. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat
penyakit lain.

10
2.7 Penatalaksanaan
Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah
memberikan dan mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di
intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan trakeostomi. Sampai
ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilator
digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat. Pemasangan
kateter intavena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan
dan pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang
gastrostomi. Status sirkulasi pasien (tekanan darah, frekuensi jantung)
dipantau untuk mengetahui perfusi tubuh yang adekuat dan perfusi otak
dapat dipertahankan (Brunner dan Suddarth, 2001).

2.8 Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Peningkatan TIK
3. Kejang
4. Infeksi.

11
 2.9 WOC

Non Trauma :

Trauma Epilepsi
Intoksikasi
Penyakit

Cidera kepala berat

Pendarahan AMS

Perubahan sirkulasi CSS Obstruksi

Terputusnya jalan nafas
kontinuitas jaringan Gangguan
kulit, otot, vaskuler suplai darah
Peningkatan TIK
Ketidakefektifan
Iskemik bersihan jalan
Girus medialis lobus nafas
temporalis tergeser -Mual muntah
-Papil edema
-Pandangan kabur Hipoksia
Dispnea
Hemiasi unkus
Resiko defisit Nyeri Gangguan
volume cairan akut
Mensefalon tertekan fungsi otak Sesak nafas

Penurunan Ketidakefektifan
Kompresi medulla
kesadaran pola nafas
oblongata

Gangguan kesadaran

Imobilisasi

Gangguan mobilitas
fisik

12
2.10 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Primer
A. Airway
 Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
 Terjadi penurunan kesadaran.
 Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
 Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
 Gelisah
 Sianosis
 Kejang
 Retensi lendir / sputum di tenggorokan
 Suara serak, Batuk
B. Breathing
 Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
 Sianosis
 Takipnu
 Dispnea
 Hipoksia
 Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
 Circulationa. Hipotensi / hipertensi
 Takipnu
 Hipotermi
 Ekstremitas dingin
 Penurunan capillary refill
 Produksi urin menurun
 Nyeri
 Pembesaran kelenjar getah bening

C. Circulation
 Hipotensi / hipertensi.
 Takipnea
 Hipotermi

13
  Pucat
 Ekstremitas dingin.
 Penurunan capillary refill
 Produksi urin menurun.
 Nyeri
 Pembesaran kelenjar getah bening.
2. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.

B. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

 Data Subyektif : Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan
istirahat, nyeri atau kejang otot.

 Data obyektif : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus

otot (flasid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan
umum, gangguan penglihatan.

b. Sirkulasi

 Data Subyektif : Riwayat penyakit stroke, riwayat penyakit

jantung, penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung,
endokarditis bacterial, polisitemia.

14
  Data obyektif : Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG,
pulsasi : kemungkinan bervariasi, denyut karotis, femoral dan
arteri iliaka atau aorta abdominal.

c. Eliminasi
 Data Subyektif : Inkontinensia urin / alvi, anuria.
 Data obyektif : Distensi abdomen (kandung kemih sangat
penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik).
d. Makan/ minum
 Data Subyektif :Nafsu makan hilang, nausea, vomitus
menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam
darah.
 Data obyektif : Obesitas (faktor resiko)
e. Sensori neural
 Data Subyektif : Syncope, nyeri kepala : pada perdarahan intra
serebral atau perdarahan sub arachnoid, kelemahan,
kesemutan/kebas, penglihatan berkurang, sentuhan :
kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka, gangguan
rasa pengecapan, gangguan penciuman.
 Data obyektif : Status mental, penurunan kesadaran, gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang), gangguan
fungsi kognitif, ekstremitas : kelemahan / paraliysis
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam, wajah: paralisis / parese, afasia (kerusakan atau
kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif
kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya), kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
stimuli taktil, kehilangan kemampuan mendengar, apraksia :
kehilangan kemampuan menggunakan motorik, reaksi dan
ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,
ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil.

15
 f. Nyeri / kenyamanan
 Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
 Data obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan otot.
g. Respirasi
 Data Subyektif : Perokok (faktor resiko).
h. Keamanan
 Data obyektif : Motorik/sensorik : masalah dengan
penglihatan, perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan
untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali objek, warna, kata,
dan wajah yang pernah dikenali, gangguan berespon terhadap
panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh, gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
i. Interaksi sosial
 Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan
berkomunikasi

3. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds :
 Keluarga pasien Cidera kepala berat Ketidakefektifan
mengatakan hidung bersihan jalan
dan mulut pasien nafas
mengeluarkan darah AMS(altred mental
Do : status)
 Pasien tampak sulit
untuk bernafas
 Tampak adanya Obstruksi jalan nafas
pengeluaran cairan
dari mulut pasien
 Bunyi nafas abnormal
 RR : 28 x/m
 N : 130 x/m
 S : 37,2C

16
  TD : 123/69 mmHg
 Heart rate :
132x/menit
2. Ds : Cidera kepala berat Keditakefektifan
 Keluarga pasien pola nafas
mengatakan pasien
sesak AMS(altred mental
 Keluarga pasien status)
mengatakan cemas
terhadap penyakit
An.K Obstruksi jalan nafas
Do :
 Irama nafas pasien
tampak cepat dan Dspnea
dangkal
 Saat bernafas pasien
tampak menggunakan Sesak nafas
otot-otot pernafasan
 Pasien tampak pucat
 Dspnea
 RR : 28 x/m
 N : 130 x/m
 S : 37,2C
 TD : 123/69 mmHg
 Heart rate :
132x/menit

17
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Ilustrasi kasus

Pada tanggal 02 Maret 2018 jam 14.00 terjadi kecelakaan sepeda
motor, korban An.K dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata
menggunakan mobil. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri,
terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 10 cm dahi kanan
(subdural haematom) , deformitas tangan kiri, dan keluar darah pada
hidung dan mulut. Keadaan Umum jelek, BB/TB : 42 Kg / 150 cm,
Kesadaran : Coma (GCS4 E1V1M2) Tekanan darah : 123/69 mmHg,
Nadi : 130x/m, Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, Heart rate 132x/menit,
pupil anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya menurun.
3.2 Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 20 Mei 2018 jam 13.00 terjadi kecelakaan sepeda motor,
dengan korban An. K keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh
penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan mobil. Klien datang (di
IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut
kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, keluar darah
dari bagian hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan
penunjang.
3.3 Riwayat penyakit dahulu
Menurut keluarga klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit serta tidak
mempunyai penyakit Hepatitis,TBC mapupun penyakit menular lain.
3.4 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb dan
sebagainya.
3.5 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya nafas

18
 Format Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan

No. Rekam Medis 22032011 Diagnosa Medis : -

Nama : An. K Jenis Kelamin : L/P Umur : 15th
IDENTITAS

Agama : islam Status Perkawinan :belum kawin Pendidikan :

SMA/Sederajat
Pekerjaan :Pelajar Sumber informasi : penolong dan keluarga Alamat : dsn gebak
TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Mekanisme Sakit :
Pada tanggal 02 Maret 2018 jam 14.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, dengan korban An. K
keadaan tidak sadarkan diri dan dibawa oleh penolong ke IGD RS Bhakti wiyata menggunakan
mobil. Klien datang (di IGD) dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah
lutut kanan, hematom ± 10 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat perdarahan pada
hidung dan mulut dan langsung dilakukan pemeriksaan penunjang.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
PRIMER SURVEY

b.d spasme jalan nafas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Implementasi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  1. Buka jalan nafas (jaw thrust)
N/A 2. Posisikan pasien semi fowler.
Suara Nafas : Snoring Gurgling 3. Stridor
Keluarkan  N/A
darah dengan suction./
Keluhan Lain: adanya darah yang keluar dari hidung nasopharingeal airway dan
dan mulut silakukan suction nasotracheal
4. Auskultasi suara gurgling
5. Kolaborasi dengan tim medis

19
 untuk terapi dan pemeriksaan lebih
lanjut
6. Monitor terapi

Evaluasi :
KU : cukup
Jalan nafas efektif,
Suara nafas normal
Tidak ada obstruksi jalan nafas

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d
hambatan upaya nafas
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Implementasi :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 1. Posisikan pasien semi fowler.
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. Pemasangan oksigenasi (simple
PRIMER SURVEY

Retraksi otot dada :  Ada  N/A mask).

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 28 x/mnt 3. Kolaborasi dengan tim medis yang
Keluhan Lain: - lain terkait tindakan lebih lanjut
RR : 28x/menit 4. Monitor intervensi.

Evaluasi :
Ku : cukup
Terpasang simple mask 5 L/mnt
RR sebelum 28x/mnt
RR sesudah 20x/mnt
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Tidak ada masalah.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implementasi :
Sianosis :  Ya  Tidak 1. ……
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2. ……
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 3. ……

20
Keluhan Lain: haematom subdural 4. ……
5. ……

Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Tidak ada masalah.
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  1. … … …
coma 2. ………
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 2 3. ………
Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  4. … … …
Medriasis 5. ………
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : refleks cahaya mengalami penurunan Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Tidak ada masalah.
Deformitas :  Ya  Tidak Implemantasi :
Contusio :  Ya  Tidak 1. ………
Abrasi :  Ya  Tidak 2. ………
Penetrasi : Ya  Tidak 3. ………
Laserasi : Ya  Tidak 4. ………
Edema : Ya  Tidak 5. ………
Keluhan Lain:
…… Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Tidak ada masalah.

21
 Riwayat Penyakit Saat Ini : Cidera Kepala Berat Implementasi :
1. ………
Alergi : 2. ………
Tidak ada 3. ………
4. ………
Medikasi : 5. ………
Tidak ada
Evaluasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Kecelakaan lalu lintas

Tanda Vital :
BP : 123/69 mmHg N: 130x/m S: 37,20C
RR :28x/m Heart rate 132x/menit
SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Tidak ada masalah
Kepala dan Leher: Implementasi :
Inspeksi : Distribusi rambut merata, warna rambut 1. … …
hitam, terdapat darah mengering di ujung rambut, 2. ………
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat 3. ………
pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar 4. ………
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 5. ………

Palpasi : Bentuk kepala tidak terdapat adanya

Evaluasi :
benjolan.

Dada:
Inspeksi: thoraks simetris, klien tidak menggunakan

22
otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit
merata.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi
sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi : perkusi paru agak redup di bagian lobus
tengah dextra
Auskultasi : gurgling di lobus tengah dextra
Abdomen:
-
Pelvis:
Terpasang kateter ukuran 16, warna urin normal
(kekuningan )
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi adanya luka babras pada bagian lutut kanan,
deformitas tangan kiri
Palpasi : cracless di bagian tangan kiri
Punggung :
-
Neurologis :
GCS 4 (E 1V1M2)
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak ada masalah
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Implementasi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... 1. ………
Hasil : 2. ………
hematom ± 12 cm dahi kanan (subdural 3. … … …
haematom) 4. ………
HbsAg : Negatif 5. ………
WBC : 14,59 [10^3/uL]
RBC: 3,99 [10^6/uL] Evaluasi :

23
HGB: 10,3 [g/dL]
HCT: 32,6 [%]

Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2018 TANDA TANGAN MAHASISWA:

Jam : 14.30
Keterangan :
NAMA TERANG :

24
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Altered Mental Status (AMS) atau penurunan kesadaran merupakan suatu
kondisi dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak mempunyai
kepekaan terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhan, dan respon
terhadap stimulasi baik internal maupun eksternal. Hal ini terjadi karena
kelainan otak atau struktural dan non-struktural atau sistemik.

4.2 Saran
Kami menyadari masih banyak terdapat kekurangan pada makalah ini.
Oleh karena itu , kami mengharapkan sekali kritik yang membangun bagi
makalah ini, agar kami dapat bebuat lebih baik lagi di kemudian hari.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami pada khususnya dan
pembaca pada umumnya.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Penyakit

Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.
Kowalak. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya
Media.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Arif Muttaqin. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salema Medika.
Batticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. 2006. Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/typeofbraininjury.html
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 2.
Jakarta : EGC.
Corwin, E, J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan
pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi Pertama. Yogyakarta : Gadjah
Mada University Press.
Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi ketiga. Gadjah Mada University
Press.
http://ariestaqyu.student.umm.ac.id/download-aspdf/umm_blog_article_24.pdf
https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-
Kesadaran-Menurun.pdf
https://www.scribd.com/document/279504093/LP-Penurunan-Kesadaran.
Kowalak, J, P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.

26
27
28