PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDEKAL BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E Status Perkawinan : Kawin
Umur : 36 tahun Ruang Rawat : Flamboyan
Pendidikan : SLTA No Rekam Medis : 229185
Suku : Jawa Tgl/jam Masuk : 01/03/2019 21:57 WIB
Agama : Islam Tgl/jam Pengkajian : 04/03/2019 14:05 WIB
Diagnosa : Gastritis

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang : Klien sejak hari kamis 28 februari 2019 badan lemas disertai
mual, muntah dan nyeri pada ulu hati. Karena nyerinya tidak kunjung berkurang, klien
kemudian dibawa ke IGD RSUD RAA Soewondo pati pada hari jum’at tanggal 01 maret
2019 pukul 21.50 WIB. Setelah mendapat perawatan di IGD klien disarankan melakukan
rawat inap untuk perawatan lebih lanjut. Dan klien di pindah ruang ke ruang flamboyan.

Riwayat penyakit dahulu : Klien Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga tidak

belum pernah di rawat sebelumnya di ada yang pernah sakit seperti klien. Anggota
rumah sakit dan klien tidak memiliki keluarga juga tidak mempunyi penyakit
penyakit keturunan seperti DM, keturunan dan menular seperti hipertensi, TBC,
hipertensi dll dan DM
Keadaan umum : Baik Nilai GCS :E4 M 6 V 5 skor total : 15
Kesadaran : Composmentis

Nutrisi PENGKAJIAN: POLA

: Antrophometri TB 160KEBUTUHAN
cm, BB 55 kg, LILA 27 cm, lingkar
Pernapasan dan oksigenasi : frekwensi 24x/menit, teratur. Saturasi O2 : 97%. Foto
abdomen 95 cm. Biokimia : Albumin 3,7g/dl, Natrium 133, 2 mmol/L, Kalium 4,2 mmol/L,
Thoraks: kesimpulan kondisi paru-paru dalam batas normal. Hasil pemeriksaan ECG : synus
Clorida 89,7 mmol/L, Hb: 11.1 g/dl, GDS 89 mg/dl, ureum 18.8 mg/dl, kreatinin 0.56 mg/dl.
rythm, Status oksien perifer : akral kaki teraba hangat, CRT 3 detik.
Clinical : Keadaan fisik baik, GCS 15. Diet : Jenis diet bubur kasar, menu yang disajikan :
bubur 1 centong, sayur 1 mangkuk, lauk tahu 1 potong habis ½ porsi, bising usus 10x/menit,.
Keluhan mual dan muntah, keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, frekuwensi muntah 2 kali berwarna agak kekuningan
366°C

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini bedrest,
miring kanan dan kiri, berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan : jalan dari tempat tidur ke
kamar mandi. Keluhan saat aktifitas : cepat capek , nadi 80x/menit, nadi saat aktifitas
Kebutuhan eleminasi
86x/menit. Keluhan di sendi : :tidak
BAB. Frekwensi
ada 1x/hari, konsistensi
kelumpuhan/kelemahan lembek
anggota bau khas. Bising
gerak.
usus 10x/menit. BAK. Frekwensi 4-6x/hari. Volume 400cc/24jam. Warna urin : kuning
jernih. Laboratorium
Istirahat dan tidur urin : ureum 18.8tidur
: Lama mg/dl, kreatinin
malam 8 jam.0.56
Lamamg/dl.
tidur siang kadang 1 jam. Jam
tidur malam jam 20.00 s/d 04.00 WIB. Kebiasaan sebelum tidur melihat membaca majalah/
Kebiasaan mempertahankan
melihat tv. Kondisi tubuh setelah suhu tubuh
bangun tidur ::segar.
Suhu 36,2°C. Perabaan bagian punggung
tangan : hangat. Kebiasaan khusus setiap hari untuk menjaga suhu tubuh : sering
menggunakan kaos yang tebal:. Tampilan tubuh terkesan bersih aroma tubuh tercium wangi,
Menjaga kebersihan
tampilan rambut rapi, kebersihan gigi terlihat bersih, kebersihan kulit : bersih
Kebutuhan kerja : Sesuai kartu identitas pekerjaan saat ini sebagai buruh pabrik,
jenis pekerjaan ini tergolong berat. Resiko dari pekerjaan pegal-pegal pada seluruh tubuh.
Pasien istirahat saat sudah lelah bekerja. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa
Kebutuhan beribadah : Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit sholat dan
kerja setelah sakit rendah.
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya, Ibadah yang ingin diperbaiki untuk dilaksanakan
adalah menunaikan
Kebutuhan ibadah sholat
berpakaian lebih pakaian
: Kesan tepat waktu
yang dipakai saat ini bersih . Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tipis dan longgar . Frekwensi ganti pakaian sehari 2x.
Menghindari bahaya lingkungan (aman dan nyaman) : Menurut pasien kondisi yang
mengancam saat ini adalah kondisi tubunya yang lemah. Kondisi ketidaknyamanan yang
dirasakan saat ini nyeri ulu hati skala nyeri 4, lokasi nyeri di area perut, lamanya timbulnya
nyeri hilang timbul. Resiko terjatuh rendah, alat pengaman di tempat tidur ada bentuk
Kebutuhan belajar : Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapat :
manual.
pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pengobatan, perawatan, resiko penyakit, perawatan
dirumah, diet dan aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan saat ini adalah cara mengurangi
rasa rasa punsing di kepala dan kaku ditengkuk. Pemahaman pasien terhadap istilah mendis :
Rekreasi : Kegiatan rekreasi yng sering dilakukan pasien pergi ke tempat
mudah.
rekreasi bersama suami dan anaknya. Kegiatan rekreasi yang saat ini ingin bermain game
Kebutuhan komunikasi
bersama anaknya : Bahasa sehari-hari yang digunakan bahasa jawa, type
komunikasi sederhana, intonasi suara lembut, sikap komunikasi terbuka dan berbagi pendapat
kepada sesama anggota keluarga
 Obat-obatan pasien :
 Infus RL 20tpm
 Cetriaxone 1gr/12jam
 Ranitidine 1amp/12jam
 Ondncetron 1amp/12jam

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 02 Maret 2019

Prosedur Hasil Satuan Nilai Normal Analisa

diagnostik/
laboratorium
HEMATOLOGI ANALYSER
Lekosit 10.6 10 ^3/ul 4,6-11 Normal

Eritrosit 4.11 10 ^6/ul 3,7-5,9 Normal

Hemoglobin 11.1 g/dl 12-16 Normal

Hematokrit 35.4 % 34-48 Normal

Trombosit 318 10 ^ 3/ul 150-400 Normal

KIMIA KLINIK

Glukosa ACC 89 Mg/dL 70-160 Normal

Ureum 18.8 Mg/dl 10-50 Normal

Creatinine 0.56 Mg/dl 0.60-1.20 Normal

Natruim darah 133.2 Mmol/l 135-155 Di bawah normal

Kalium darah 4.2 Mmol/l 3.6-5.5 Normal

Clorida darah 94.9 Mmol/l 95-108 Di bawah normal

Albumin 3.7 g/dl 3.5-6.0 Normal

ANALISA DATA
NO TANDA & GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman proses patologis
ulu hati nyeri penyakit
P : Nyeri terasa ketika bangun tidur,
bertambah ketika digunakan banyak
aktifitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri ulu hati
S : Skala 4
T : Nyeri hilang dan timbul

DO :
Klien tampak meringis
TD :120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
S : 36,2 °C
RR : 24x/menit
2. DS : Gangguan pola tidur Agen injury biologis
Klien mengatakan susah tidur selama
di rumah sakit karena menahan sakit
di perut

DO :
 Klien tampak lelah
 Palpebra kehitaman
3. DS : Resiko pemenuhan Output berlebihan
Klien mengeluh mual muntah dan kebutuhan nutrisi : (mual muntah)
nafsu makan kurang kurang dari kebutuhan

DO :
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir kering
A : BB : 55 kg
TB : 165 cm
 LILA : 28 cm,
B : Natrium 133, 2 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L
Clorida 94,9 mmol/L
Hb: 11.1 g/dl,
GDS 89 mg/dl
C : Ku : Composmentis
GCS : 15
D : Diet habis ½ porsi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN TTD

INTERVENSI (NIC) IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN (NOC)
Senin Gangguan rasa NOC NIC 1. Pukul 14.10 S : Klien mengatakan
04/03/2019 Pain level Pain management
nyaman nyeri mengkaji tingkat masih terasa nyeri pada
14.15 Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
berhubungan 2. Ajarkan teknik nyeri yang di ulu hati
Physical
P : Nyeri terasa saat
dengan proses Kriteria hasil relaksasi napas rasakan klien
1. Frekuensi nyeri digunakan banyak
patologis penyakit dalam 2. Pukul 14.20
menurun 3. Berikan posisi aktifitas
mengajarkan klien
2. Kien tidak tampak Q : Nyeri seperti
yang nyaman
teknik relaksasi
meringis 4. Berikan situasi ditusuk-tusuk
3. Klien dapat napas dalam R : Nyeri ulu hati
ruangan yang
S : Skala 4
mengontrol nyeri 3. Pukul 14.50
tenang T : Nyeri hilang dan
4. Relaksasi dari oto
5. Kolaborasi dalam memberikan posisi
timbul
klien
pemberian yang nyaman dan
O:
analgetik menciptakan
 Klien tampak meringis
lingkungan yang A : Masalah belum teatasi
P : Lanjutkan intervensi
tenang
1. Kaji tingkat nyeri
4. Pukul 15.00 2. Ajurkan teknik
mengidentifikasi relaksasi napas dalam
pola tidur dan jika nyeri
3. Berikan posisi yang
aktifitas klien
nyaaman
5. Pukul 15.10
4. Berikan situasi ruangan
mengkaji adanya
yang tenang
alergi makanan 5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Gangguan pola Rest : Extent and NIC 6. Pukul 15.15 S : Klien mengatakan
Sleeping
tidur berhubungan pattern memonitor mual masih belum bisa tidur
Sleep : Extent and Enhancement O:
dengan agen injury muntah klien
1. Identifikasi pola  Ku lemah
pattern
biologis 7. Pukul 15. 30  Klien gelisah
Kriteria hasil : tidur dan aktifitas
1. Jumlah tidur dalam Monitor makanan A : Masalah belum teratasi
klien P : Lanjutkan intervensi
batas normal 6-8 2. Ajarkan teknik kesukaan Sleeping Enhancement
jam relaksasi napas 8. Pukul 15.45 1. Identifikasi pola tidur
2. Pola tidur, kualitas dan aktifitas klien
dalam memberikan makan
dalam batas normal 3. Ciptakan 2. Ajarkan teknik
selagi masih hangat
3. Dapat relaksasi napas dalam
lingkungan yang
9. Pukul 16.00 3. Ciptakan lingkungan
mengidentifikasi
nyaman
melakukan yang nyaman
hal-hal yang dapat 4. Monitor dan catat
kolaborasi dengan 4. Monitor dan catat
meningkatkan tidur keluhan fisik dan
tim medis dalam keluhan fisik dan
psikologis klien
pemberian terapi psikologis klien selama
selama tidur
tidur
3 Resiko pemenuhan NOC Nutrition  Cetriaxone 1gr S : Klien mengatakan
Nutritional status : food
kebutuhan nutrisi : management  Ranitidine 1amp masih mual dan muntah,
and fluid 1. Kaji adanya
kurang dari  Ondncetron nafsu makan kurang
Kriteria hasil :
alergi makanan O:
kebutuhan 1. Adanya peningkatan 1amp
2. Berikan makan  Ku lemah
berhubungan BB  Porsi makan klien
selagi masih 10. Pukul 16.25
2. Mampu
dengan mual menciptakan masih banyak
hangat
menidentifikasi  Mukosa bibi kering
muntah 3. Berikan makanan lingkungan yang
kebutuhan nutrisi A : Masalah belum teratasi
sedikit tapi sering nyaman P : Lanjutkan intervensi
3. Tidak ada tanda-
Nutrition Nutrition management
tanda malnutrisi 1. Kaji adanya alergi
monitoring
4. Tidak terjadi
4. Monitor adanya makanan
penurunan berat 2. Berikan makan selagi
penurunan berat
badan masih hangat
badan
5. Monitor adanya 3. Berikan makanan

kulit kering dan sedikit tapi sering

perubahan Nutrition monitoring

pigmentasi 4. Monitor adanya
6. Monitor mual penurunan berat badan
muntah klien 5. Monitor adanya kulit
7. Monitor makanan kering dan perubahan
kesukaan pigmentasi
6. Monitor mual muntah
klien
Selasa Gangguan rasa NOC NIC 1. Pukul 14.20 S : Klien mengatakan
05/03/2019 Pain level Pain management
nyaman nyeri memberikan posisi masih terasa nyeri
14.10 Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
P : Nyeri terasa saat
berhubungan 2. Ajarkan teknik yang nyaman dan
Physical
digunakan banyak
dengan proses Kriteria hasil relaksasi napas menciptakan
1. Frekuensi nyeri aktifitas
patologis penyakit dalam lingkungan yang
Q : Nyeri seperti
menurun 3. Berikan posisi
tenang
2. Kien tidak tampak ditusuk-tusuk
yang nyaman
2. Pukul 14.25 R : Nyeri ulu hati
meringis 4. Berikan situasi
S : Skala 3
3. Klien dapat mengajarkan klien
ruangan yang T : Nyeri hilang dan
mengontrol nyeri teknik relaksasi
tenang timbul
4. Relaksasi dari oto
5. Kolaborasi dalam napas dalam
klien O:
pemberian 3. Pukul 14.30
 Klien tampak meringis
analgetik mengkaji tingkat A : Masalah belum teatasi
nyeri yang di P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
rasakan klien 2. Ajurkan teknik
4. Pukul 15.15 relaksasi napas dalam
memonitor mual jika nyeri
3. Berikan posisi yang
muntah klien
nyaaman
5. Pukul 15.30
4. Berikan situasi ruangan
memonitor adanya
yang tenang
penurunan berat 5. Kolaborasi dalam
badan pemberian analgetik
2 Gangguan pola Rest : Extent and NIC 6. Pukul 15. 40 S : Klien mengatakan
Sleeping
tidur berhubungan pattern memberikan masih terbangun saat tidur
Sleep : Extent and Enhancement O:
dengan agen injury makanan sedikit tapi
1. Identifikasi pola  Ku sedang
pattern
biologis sering  Klien tampak
Kriteria hasil : tidur dan aktifitas
1. Jumlah tidur dalam 7. Pukul 15.45 mengantuk
klien
batas normal 6-8 2. Ajarkan teknik memberikan makan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
jam relaksasi napas selagi masih hangat Sleeping Enhancement
2. Pola tidur, kualitas
dalam 8. Pukul 16.10 1. Identifikasi pola tidur
dalam batas normal 3. Ciptakan dan aktifitas klien
melakukan
3. Dapat 2. Ajarkan teknik
lingkungan yang
kolaborasi dengan
mengidentifikasi relaksasi napas dalam
nyaman
tim medis dalam 3. Ciptakan lingkungan
hal-hal yang dapat 4. Monitor dan catat
pemberian terapi yang nyaman
meningkatkan tidur keluhan fisik dan
4. Monitor dan catat
 Cetriaxone 1gr
psikologis klien
keluhan fisik dan
selama tidur  Ranitidine 1amp
psikologis klien selama
tidur
3. Resiko pemenuhan NOC Nutrition  Ondncetron S : Klien mengatakan
Nutritional status : food
kebutuhan nutrisi : management 1amp masih mual tapi tidak
and fluid 1. Kaji adanya
kurang dari 9. Pukul 16.25 muntah, nafsu makan
Kriteria hasil :
alergi makanan
kebutuhan 1. Adanya peningkatan menciptakan kurang
2. Berikan makan
O:
berhubungan BB lingkungan yang
selagi masih  Porsi makan klien
2. Mampu
dengan mual nyaman
hangat masih tersisa
menidentifikasi
muntah 3. Berikan makanan 10. Pukul 16.30  Mukosa bibi kering
kebutuhan nutrisi A : Masalah belum teratasi
sedikit tapi sering memonitor dan catat
3. Tidak ada tanda- P : Lanjutkan intervensi
Nutrition
keluhan fisik dan Nutrition management
tanda malnutrisi
monitoring 1. Kaji adanya alergi
4. Tidak terjadi psikologis klien
4. Monitor adanya
penurunan berat makanan
selama tidur
penurunan berat 2. Berikan makan selagi
badan
badan masih hangat
5. Monitor adanya 3. Berikan makanan
kulit kering dan sedikit tapi sering
perubahan
Nutrition monitoring
pigmentasi 4. Monitor adanya
6. Monitor mual
penurunan berat badan
muntah klien 5. Monitor adanya kulit
7. Monitor makanan
kering dan perubahan
kesukaan
pigmentasi
6. Monitor mual muntah
klien
Rabu Gangguan rasa NOC NIC 1. Pukul 14.20 S : Klien mengatakan
06/03/2019 Pain level Pain management
nyaman nyeri memberikan posisi nyeri berkurang
14.05 Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
P : Nyeri terasa saat
berhubungan 2. Ajarkan teknik yang nyaman dan
Physical
digunakan banyak
dengan proses Kriteria hasil relaksasi napas menciptakan
1. Frekuensi nyeri aktifitas
patologis penyakit dalam lingkungan yang
Q : Nyeri seperti
menurun 3. Berikan posisi
tenang
2. Kien tidak tampak ditusuk-tusuk
yang nyaman
2. Pukul 14.25 R : Nyeri ulu hati
meringis 4. Berikan situasi
S : Skala 2
3. Klien dapat mengajarkan klien
ruangan yang T : Nyeri hilang dan
mengontrol nyeri teknik relaksasi
tenang timbul
4. Relaksasi dari oto
5. Kolaborasi dalam napas dalam
klien O:
pemberian 3. Pukul 14.30
 Klien tampak lebih
analgetik mengkaji tingkat
rileks
nyeri yang di A : Masalah belum teatasi
P : Lanjutkan intervensi
rasakan klien
1. Kaji tingkat nyeri
4. Pukul 15.15 2. Ajurkan teknik
memonitor mual relaksasi napas dalam
muntah klien jika nyeri
5. Pukul 15.30 3. Berikan posisi yang
nyaaman
memonitor adanya
4. Berikan situasi ruangan
penurunan berat
yang tenang
badan 5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Gangguan pola Rest : Extent and NIC 6. Pukul 15. 40 S : Klien mengatakan 1.
Sleeping
tidur berhubungan pattern memberikan sudah bisa tertidur dengan
Sleep : Extent and Enhancement
dengan agen injury makanan sedikit tapi nyenyak
1. Identifikasi pola
pattern O:
biologis sering
Kriteria hasil : tidur dan aktifitas  Ku baik
1. Jumlah tidur dalam 7. Pukul 15.45  Klien lebih segar
klien
batas normal 6-8 2. Ajarkan teknik memberikan makan A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
jam relaksasi napas selagi masih hangat Sleeping Enhancement
2. Pola tidur, kualitas
dalam 8. Pukul 16.10 1. Ajurkan teknik
dalam batas normal 3. Ciptakan relaksasi napas dalam
melakukan
3. Dapat 2. Ciptakan lingkungan
lingkungan yang
kolaborasi dengan
mengidentifikasi yang nyaman
nyaman
tim medis dalam
hal-hal yang dapat 4. Monitor dan catat
pemberian terapi
meningkatkan tidur keluhan fisik dan
 Cetriaxone 1gr
psikologis klien
selama tidur  Ranitidine 1amp
3. Resiko pemenuhan NOC Nutrition  Ondncetron S : Klien mengatakan mual
Nutritional status : food
kebutuhan nutrisi : management 1amp berkurang dan tidak
and fluid 1. Kaji adanya
kurang dari 9. Pukul 16.25 muntah lagi
Kriteria hasil :
alergi makanan O:
kebutuhan 1. Adanya peningkatan menciptakan
2. Berikan makan  Porsi makan klien habis
berhubungan BB lingkungan yang  Mukosa bibi lembab
selagi masih
2. Mampu  Tidak ada penurunan
dengan mual nyaman
hangat
menidentifikasi berat badan
muntah 3. Berikan makanan 10. Pukul 16.30
kebutuhan nutrisi A : Masalah teratasi
sedikit tapi sering memonitor dan catat P : Pertahankan intervensi
3. Tidak ada tanda-
Nutrition Nutrition management
keluhan fisik dan
tanda malnutrisi 1. Berikan makan selagi
monitoring
4. Tidak terjadi psikologis klien
4. Monitor adanya masih hangat
penurunan berat selama tidur 2. Berikan makanan
penurunan berat
badan sedikit tapi sering
badan
5. Monitor adanya
Nutrition monitoring
kulit kering dan 3. Monitor adanya
perubahan penurunan berat badan
pigmentasi 4. Monitor adanya kulit
6. Monitor mual kering dan perubahan
muntah klien pigmentasi
7. Monitor makanan 5. Monitor mual muntah
kesukaan klien