1.

Proses Keperawatan

Data Pasien

Nama : ibu A

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Ruangan : bangsal multazam

A. Keluhan
Nyeri disekitar dada bekas operasi, mual
B. Pengkajian
Pengkajian Subyektif
NO Riwayat Penyakit Sekarang
1 Nyeri disekitar dada bekas operasi , mual
2 RR: 24x/menit, TD: 100/70 mmHg, N:110x/mnt, Suhu :36,2 C

NO Riwayat Penyakit Keluarga

1 Tidak ada penyakit

NO Riwayat Alergi
1 Tidak Memiliki Riwayat Alergi
 Pengkajian Obyektif / pemeriksaan fisik

NO
1 KU Lemes, merintih, GCS : E4 V6 M5
2 Head Tidak ada luka, perebaran rambut tebal, warna hitam
3 Hidung Bersih, jalan nafas paten
4 Mata Kantung mata menghitam, kongjitiva merah
5 Dada pernapasan spontan dan reguler, sirkulasi regular dan kuat
6 Abdomen -
7 Mukosa Basah
8 Akral Hangat
Pengkajian fungsional(11 pola Gordon)

a. Persepsi kesehatan
 pasien mengatakan nyeri mulai dari hari jumat, nyeri terasa sakit ketika bergerak
b. Pola Nutrisi – Metabolisme
 Napsu makan dan minum sangat ini berkurang
 Suka memakan makanan yang berminyak seperti gorengan
 Kurang menyukai makanan yang pedas
c. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB dan BAK
 BAB dan BAK normal 2 sampai 3 kali sehari
d. Pola aktivitas dan latihan
 Pasien tidur
e. Pola istirahat tidur
 Pasien sulit tidur karena nyeri disekitar bekas operasi
 Ada perbedaan untuk pola tidur dirumah dengan dirumah sakit, pasien
mengatakan dirumah susah tidur karena menganggap dirinya saja yang sakit, dan
ketika dirumah sakit bisa tidur meskipun sebentar karena menganggap dirinya
tidak sakit sendirian
 Pasien mengtakan pernah tidak tidur 2 hari berturut-turut karena nyeri
f. Pola konsep diri
 pasien terlihat lemah, pasien hanya berbaring
g. Pola nilai dan kepercayaan
 Pasien beragama islam
 Untuk sholat agak susah karena ketika bergerak akan terasa nyeri

Penataklaksanaan Medis
Terapi IV RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x2 gr
Vit C 3x1 amp
Ketorolac 3x1 amp
1. Analisa Data
Symtoms Problem
DS : Nyeri
- Pertama kali operasi bulan april 2015
- Pertama kali kemo tanggal 29 mei 2015
- Jeda kemo I denagn yang k3 II 22 hari
- Jeda ke II dengan III sampai ke 8 adalah 21 haripada setiap sesi kemo
- Pasien mengatakan efek kemo seperti mual, muntah sariawan (nyeri),
nyeri luka operasi selam 5 hari, bertambah buruk 2hari setelah kemo dan
membaik setelah hari ke 5
- O: menjalani kemoterapi
- P: efek dari kemoterapi ( sariawan, dan nyeri pada luka operasi)
- Q: pedih seperti terkena silet ( benda tajam)
- R: di daerah mulut bagian dalam lidah sampai tenggorokan
Nyeri di daerah operasi di sebelah kanan dada kanan
- S: pasien mengatakan nyeri skala 8
- T: ketika mau makan dan menelan, sariawannya terasa sakit
- U: klien mengerti bahwa nyeri yang dirasakan merupakan efek dari
kemoterapi
- V: semoga nyeri berkurang dan cepat sembuh
DO :
- Terlihat merintih kesakitan
- TD : 100/74 mmHg
- S : 36,2 C
- Nadi : 110 menit
- R : 24x/menit
 DS : Gangguan
- Pasien mengatak susah tidur karena sering merasa nyeri pada daerah pola tidur
operasinya
- Pasien mengatakan pernah tidak tidur selama 2 hari berturut-turut
karena nyeri akibat kemoterapi
- Pasien mengatakan menyukai makanan gorengan
- Pasien mengatakan tidak sering tidur siang
- Pasien mengatakan ketika terbangun dari tidurnya banyak meminum air
putih
- Pasien mengatak ada perbedaan pola tidur dirumah denagan dirumah
sakit dirumah sakit lebih bisa tidur karena menganggap dirinya tidak
sendirian yang sakit
- Pasien mengatakan biasanya tidur 2-3 jam / hari
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Kongjitiva memerah
- TD : 100/74 mmHg
- S : 36,2 C
- Nadi : 110x/ menit
- R : 24x/menit
Ds : Agen cidera
- Pasien mengatakan melakukan operasi kanker mamae dextra fisik
- Pasien mengatakan melakukan kemoterapi
DO :
- ada bekas operasi di payudara sebelah kanan
- terlihat kulit agak kebiru-kebiruan akibat kemoterapi

2. Prioritas Diagnosa
Nyeri b/d agen cedera fisik dan biokimia d/d pasien menjalami kemoterapi, nyeri
didaerah operasi sebelah kanan dengan skala 8, nyeri terasa pedih seperti terkena silet,
 terlihat merintih kesakitan,terlihat kulit di daerah tangan dan kaki kebiru-biruan, TD :
100/74 mmHg, S : 36,2 C, nadi : 110x/menit, R : 24x/menit

3. Asuhan Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Nyeri b/d agen cedera fisik Pain Level Pain Management
Pain Control
dan biokimia d/d pasien - Lakukan pengkajian
menjalami kemoterapi, nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri secara komprehensif
selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri
didaerah operasi sebelah termasuk lokasi,
teratasi dengan Kriteria Hasil :
kanan dengan skala 8, nyeri karakteristik, durasi,
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
terasa pedih seperti terkena frekuensi, kualitas dan
penyebab nyeri, mampu menggunakan
silet, terlihat merintih teknik nonfarmakologi untuk faktor presipitasi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
kesakitan,terlihat kulit di - Observasi reaksi
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
daerah tangan dan kaki dengan menggunakan manajemen nyeri nonverbal dari
dengan teknik tarik nafas dalam
kebiru-biruan, TD : 100/74 ketidaknyamanan
- Mampu mengenali nyeri (skala,
mmHg, S : 36,2 C, nadi : intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gunakan teknik
nyeri berkurang sampai skala 3
110x/menit, R : 24x/menit komunikasi terapeutik
- Tanda vital dalam rentang normal
TD : 120/90 untuk mengetahui
R : 24x/menit
pengalaman nyeri pasien
S : 36,5 C
Nadi: 80x/menit - Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama/paraf
Nyeri b/d agen 22. 00 -Mengajarkan S : pasien mengatak nyeri
cedera fisik dan 4 november teknik tarik sudah berkurang dari skala 8
biokimia d/d pasien 2015 nafas dalam menjadi 5
menjalami -memberikan - Pasien mengatakan
kemoterapi, nyeri obat ketorolac me nggunakan tehnik
didaerah operasi 3x1 amp tarik nafas dalam
sebelah kanan untuk mengurangi
dengan skala 8, nyeri nyeri dan mengetahui
terasa pedih seperti penyebab nyeri dan
terkena silet, terlihat ketika nyeri berat
merintih meminta bantuan ke
kesakitan,terlihat perawat
kulit di daerah - Pasien mengatakan
tangan dan kaki merasa sedikit
kebiru-biruan, TD : nyaman setelah nyeri
100/74 mmHg, S : berkurang
36,2 C, nadi : O : TD : 110/74 mmHg
110x/menit, R : S : 36,5 C
24x/menit N : 110x/menit
R : 24x/menit
- pasien tidak terlihat
merintih kesakitan
lagi
- warna biru-kebiruan
di kulit sudah sedikit
berkurang
A : nyeri belum teratasi
P : kolaborasikan pemberian
obat analgetik : ketorolac
dengan dokter
- evaluasi kembali
skala nyeri pada ibu A