Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ARTÍCULO ESPECIAL

Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente,

la entidad gestora y la industria farmacéutica
Santiago Martín Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia.

Además del médico y el paciente, en la relación clínica hay obliga a recabar su consentimiento, que precisa una infor-
otros elementos formalmente «ausentes» pero que pueden mación previa adecuada sobre las diferentes alternativas te-
intervenir en un momento dado, como son la familia, la so- rapéuticas de que dispongamos.
ciedad en conjunto a través de la legislación y la entidad
gestora en el caso de la asistencia en el seno de organiza- No maleficencia y beneficencia
ciones sanitarias. Cada uno de estos elementos comporta
La atención a los dos primeros principios, no maleficencia y
una serie de derechos y deberes mutuos que afectan a la
beneficencia, es de carácter fundamentalmente técnico: de-
ética de la relación clínica.
bemos evitar hacer daño por la prescripción y hacer lo posi-
Es necesario comenzar diciendo que uno de los elementos
ble por mejorar el padecimiento del enfermo, buscando una
principales de la relación clínica es el médico, un profesio-
relación riesgo-beneficio adecuada.
nal. Decir que es un profesional, de entrada, implica obliga-
Desde el principio los médicos hipocráticos entendieron que
ciones. Como recuerda Gracia1, profesión tiene un sentido
el fundamento de su ética profesional era estrictamente téc-
prácticamente idéntico a responsabilidad, y a lo largo de la
nico: un «mal» médico era un médico «malo». Sin un ade-
historia professio adquiere un sentido de consagración so-
cuado conocimiento de la técnica –la ciencia médica–, pa-
cial o pública. Una relación establecida sobre las bases de
rece difícil tener una actuación correcta –ética–. Estamos
un ejercicio profesional, como es la relación clínica, obliga
obligados, por tanto, a procurar que nuestras prescripciones
por un contrato tácito a velar por el interés del paciente. No
sean técnicamente correctas, lo que las hará éticamente
obstante, la primacía actual de factores e intereses econó-
adecuadas, y como afirma Gracia, con terminología de Kant
micos en la práctica de la medicina obliga a recordar que
diríamos que en tanto que, imperativo técnico, el primum
los intereses de los pacientes preceden a los intereses de
non nocere sería un imperativo hipotético, y en tanto que
las demás partes2,3.
imperativo ético sería categórico4. Por tanto, siempre obliga
Además de los elementos mencionados, en el momento de
moralmente a la búsqueda del bien del paciente, aunque
la prescripción se hace presente otro, que es la industria
no siempre se darán las condiciones para conseguirlo.
farmacéutica. En este momento intervienen el médico con
¿Cómo establecer la corrección técnica de la prescripción,
su decisión, el paciente con su opinión, la legislación con
esto es, que se ajusta al estado del arte? Se ha dicho que
sus regulaciones, la entidad gestora con las suyas, y la in-
una buena prescripción debe perseguir cuatro objetivos: la
dustria con sus objetivos económicos. No es de extrañar
máxima efectividad, los mínimos riesgos, el coste mínimo y
que entren en conflicto, pues cada una de las partes tiene
el respeto a la elección del paciente5. El hecho de que en
sus intereses o sus deberes, frecuentemente contrapuestos.
las primeras páginas de los textos de medicina se inserte in-
Se deben analizar las diferentes relaciones duales que se
variablemente una nota que advierte de la rápida evolución
establecen, tratando de ver cuál es el comportamiento
y cambio de las indicaciones terapéuticas es un indicativo
correcto en cada una de ellas.
de la necesidad de permanente actualización, así como del
En la prescripción médica no se da la situación habitual del
permanente esfuerzo que precisa el profesional para mante-
mercado, donde el que decide es el mismo que paga y se
ner una técnica correcta.
preocupa de velar por sus intereses. Aquí la decisión está
Idealmente, las terapéuticas debieran estar validadas por
en manos del técnico –el médico– y paga el que consume
medio de estudios clínicos o metaanálisis que demuestren
–el enfermo–. En el caso de la sanidad pública, decide el
un balance riesgo/beneficio adecuado, lo que constituye la
médico, pero no paga de forma directa el enfermo, sino que
base de la medicina basada en la evidencia (MBE). No obs-
lo hace la entidad gestora, lo que complica más el análisis
tante, existen terapéuticas no validadas por dichos métodos
de las relaciones entre los diferentes elementos que entran
que son correctas. Es difícil que muchas de estas terapéuti-
a formar parte de la prescripción.
cas con años en uso se sometan a validación por los proble-
mas éticos que supone la realización de ensayos sobre trata-
Relación médico-paciente mientos útiles generalmente aceptados, y por la ausencia de
promotores que sufraguen estudios sobre tratamientos de
En este apartado, la prescripción se ve afectada por los
escaso impacto económico. Como ejemplo baste mencionar
principios de no maleficencia, beneficencia y autonomía. El
el uso de anticoagulantes en las prótesis mecánicas valvula-
primero, como piedra angular de la ética médica obliga a
res o el de la penicilina en las infecciones meningocócicas.
evitar hacer daño con la prescripción que se hace al pa-
La resolución de los problemas terapéuticos por medio de la
ciente, el segundo a buscar su mayor beneficio, y el tercero
búsqueda de datos bibliográficos es cada vez más sencilla.
Actualmente disponemos de abundante bibliografía actualiza-
da, asequible y accesible de forma universal, lo que facilita la
Correspondencia: Dr. S. Martín Moreno.
búsqueda de los datos precisos. Uno de los problemas tradi-
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia. cionales para la actualización de conocimientos, para la for-
Carretera de Ávila, s/n. 40003 Segovia. mación médica continuada, era el difícil acceso a la informa-
Correo electrónico: sanmarcos17@hotmail.com. ción, lo que hacía necesario fuera de los grandes centros
Recibido el 26-9-2000; aceptado para su publicación el 18-1-2001 académicos aceptar a agentes externos que facilitasen esta
Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306 formación, con el consiguiente conflicto de intereses que co-

299
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001

mentaremos más adelante. El acceso por medio de Internet a los estudios), y facilitan la interpretación de la bibliografía. El
un gran número de publicaciones solventes de forma gratuita, médico, en la incapacidad de hacer una lectura exhaustiva
así como a bases de datos como la National Library of Medici- de la bibliografía, puede descansar en estas ayudas para
ne, ha cambiado completamente el acceso a la información. orientarse a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
Un punto crucial es la elección entre diferentes terapéuticas
validadas para el tratamiento de una enfermedad. Pense- Autonomía
mos en las enfermedades crónicas como la hipertensión,
Una vez decidida, con las dificultades comentadas, la tera-
las demencias, los cuadros psicóticos, la enfermedad pul-
péutica más adecuada desde el punto de vista médico, ésta
monar obstructiva crónica, etc., o en situaciones como la hi-
debe de proponerse al paciente en busca de su aceptación.
percolesterolemia y la obesidad, de alta prevalencia y con
La beneficencia implica el consentimiento, y aplicar medi-
múltiples fármacos de utilidad. El volumen de gasto genera-
das terapéuticas en beneficio del paciente pero sin recabar
do en estas enfermedades motiva una gran presión informa-
su permiso es actuar de forma paternalista. El paciente tie-
tiva ejercida por la industria farmacéutica sobre el médico
ne derecho a conocer las diferentes opciones existentes,
que tiene que decidir qué medicamento administrar al
con sus riesgos y beneficios, y a elegir entre ellas de acuer-
paciente. La decisión de elegir entre diferentes opciones,
do con su concepción de lo que es una buena vida y el
todas ellas validadas, puede tener efectos secundarios mé-
modo en que merece la pena vivirla. Esta concepción de
dicos y económicos muy diferentes y, por tanto, tiene impli-
vida, personalísima, puede ser diferente de la de su médico
caciones de carácter ético.
o de la sociedad en general, y no se tiene derecho a contra-
Decimos que la prescripción correcta es aquella que ideal-
venirla salvo que vaya en perjuicio claro de la comunidad.
mente está validada por los datos (MBE). Sin embargo, la
No podemos hacer el bien a la fuerza.
generación de la MBE no es inocente, y el médico debe in-
Por tanto, debemos solicitar el consentimiento del paciente
terpretar con cautela los datos que se le presentan. Dados
para llevar a cabo el tratamiento. Aunque el consentimiento
los elevados costes de los estudios clínicos, prácticamente
por lo habitual es implícito, hay situaciones especialmente
sólo la industria farmacéutica los puede realizar, diseñando
graves, de riesgo considerable, como los tratamientos onco-
los protocolos, analizando los resultados y relegando al in-
lógicos, en las cuales el consentimiento debe hacerse de
vestigador a una función secundaria6. La investigación se
forma explícita, con un formulario adecuado que recoja los
efectúa fundamentalmente sobre enfermedades que son lo
efectos secundarios y riesgos típicos.
bastante prevalentes en el mundo industrializado como para
Con referencia a la autonomía del paciente, puede surgir
que haya posibilidades futuras de sufragar el gasto que ge-
otro conflicto cuando éste desee una prescripción que no
neren los estudios. Se publicarán los ensayos que produz-
está indicada desde el punto de vista profesional, por ejem-
can datos positivos; sin embargo, los que ofrezcan resulta-
plo, antibióticos en el contexto de un cuadro aparentemente
dos negativos será más probable que no se difundan
viral, o una prueba diagnóstica compleja que no parece in-
–hecho conocido como sesgo de publicación–, bien porque
dicada desde el punto de vista clínico. Desde una perspecti-
lo desestime el promotor o los autores, bien por ser menos
va normativa la actitud parece clara. Si el médico considera
fácilmente aceptados por las revistas médicas; los resulta-
que el tratamiento o prueba es fútil, no está obligado a su
dos se presentarán al médico como reducción del riesgo re-
prescripción12. Si la relación clínica está establecida en el
lativo en vez de como reducción del riesgo absoluto o como
seno de una entidad gestora, como es la medicina pública,
número necesario a tratar, hipertrofiando así la apariencia
además hay razones de justicia distributiva para denegar la
de efecto beneficioso7. Se expondrán los resultados como
petición. Sin embargo, desde un punto de vista utilitarista
estadísticamente significativos presuponiendo que la signi-
los conflictos deben analizarse individualmente, tratando de
ficación estadística implica significación clínica; en la di-
resolverlos por la vía de la persuasión y negociación, más
fusión comercial de los resultados se utilizarán métodos
que por la normativa. El desarrollo de habilidades por parte
gráficos que magnifiquen los beneficios y disminuyan los
del médico en estas áreas de la comunicación13, en el con-
perjuicios. Incluso las fuentes bibliográficas más solventes
texto de un modo de relación profesional deliberativo14, pa-
están sometidas a sesgos y a la influencia de intereses
rece imprescindible.
comerciales, por lo que se pone en entredicho su objetividad8.
Es revelador que Angell, editora jefe de The New England
Simbología de la prescripción
Journal of Medicine, se lamentase de la dificultad para en-
contrar editorialistas que no tengan conflictos de interés en En la relación con el paciente nos podríamos habernos dete-
las editoriales solicitadas9, aceptando como norma que los nido en el análisis objetivo del riesgo-beneficio y del consen-
investigadores tienen estos conflictos de interés, los cuales timiento. Pero en la relación médico y enfermo la prescrip-
se hacen públicos al salir a la luz los estudios. Por otra par- ción tiene valores simbólicos para ambas partes que
te, cuando se analizan los ensayos sobre un grupo de fár- conviene comentar15. El médico ha recibido una formación
macos, se observa una intensa asociación entre los resulta- profesional orientada a que cada problema tiene una solu-
dos favorables y la financiación del trabajo por el fabricante ción y a asociar cada síntoma con una medicación, y se
del fármaco10,11, lo que apunta a que el promotor del ensayo siente frustrado ante el síntoma que no sabe encuadrar en
sesga la presentación de los resultados de forma que sean un diagnóstico o que no tiene una medicación específica.
favorables a su producto. Todos estos hechos hacen que la Con la prescripción el médico queda aliviado de la sensación
interpretación de la bibliografía y de los datos que se pre- de vacío que le produce la inacción, y el paciente recibe a
sentan al médico para orientar su prescripción sea muy difí- cambio algo que se ha convertido en la actualidad en el sím-
cil, requiriendo una preparación notable para evitar sufrir in- bolo de la resolución adecuada del encuentro. De esta ma-
ducciones indeseables y una disponibilidad de tiempo para nera, se facilita que los pacientes demanden una terapéutica
su análisis incompatible con el ejercicio clínico. farmacológica basándose en la creencia difundida de que
Afortunadamente las revisiones críticas como las de la Cola- existe un remedio farmacéutico para cada problema.
boración Cochrane o las del ACP Journal Club-Evidence Ba- Los pacientes muchas veces nos consultan y refieren sus
sed Medicine tratan de eliminar estos sesgos de presentación síntomas en busca de tranquilidad y una explicación más
de los resultados (aunque no puedan evitar los generados en que de una solución, y en lugar de escucha y reconocimien-

300
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
S. MARTÍN MORENO.– ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN. CONFLICTOS DEL MÉDICO CON EL PACIENTE,
to reciben a cambio una receta de un específico. La receta
ha sustituido de forma incorrecta lo que debiera ser la reso-
lución de muchas consultas, que es una relación y una co-
municación adecuadas. La falta de preparación de los profe-
sionales para una buena escucha y el desconocimiento de
las técnicas de comunicación, junto con el hacinamiento de
los pacientes en las consultas urbanas y la primacía en la vi-
sión de los gestores de la cantidad sobre la calidad, han he-
cho que la receta se haya convertido en el método de finali-
zar la entrevista, con la frustración final de ambas partes y la
emigración de los enfermos a consultas de medicina alterna-
tiva donde obtienen una relación más satisfactoria.
Ética del uso del placebo
Aparte del uso del placebo en los estudios clínicos, donde
su diseño así lo requiere, y donde el paciente además cono-
ce que recibe o puede recibir una sustancia inerte y con-
siente en ello, el empleo de placebos en la práctica diaria
plantea problemas éticos.
Si al paciente se le receta un producto carente de efecto te-
rapéutico para el proceso que padece, y se le administra fo-
mentando la creencia de que se le está dando un medica-
mento eficaz, se está produciendo un engaño. Es cierto que
habitualmente el médico que utiliza este engaño lo hace en
busca del beneficio del paciente administrando un producto
que no le perjudicará, y desde una ética paternalista podría
juzgarse como correcto, pero no es asumible en un modelo
de relación clínica que considere al paciente un individuo
autónomo. Además, puesto que implica un engaño, se co-
rre el riesgo de que su revelación produzca desconfianza en
la relación clínica, podría retrasar la realización de estudios
etiológicos adecuados ante la eventual mejoría por la admi-
nistración del placebo, y se refuerza la creencia colectiva in-
deseable en la medicación como solución a todo problema
de salud. Podría insistirse en establecer una relación de
confianza, con una actitud asertiva, mostrando seguridad
en el control de la situación por parte del profesional, para
reforzar el efecto terapéutico de la relación clínica sin nece-
sidad de acudir al engaño16.
Más nocivo es el uso del placebo que ocasionalmente se
hace en pacientes ingresados en las salas de los hospitales
para tratar de dirimir si un síntoma está provocado por una
enfermedad orgánica (si no responde al placebo) o por una
somatización del paciente (en el caso de que responda al
placebo). Es un hecho conocido de antiguo que tal uso es
incorrecto y conduce al error17, a pesar de lo cual se sigue
recurriendo a él con esta finalidad.
Por tanto, el uso del placebo no es compatible con la auto-
nomía del paciente y el ejercicio de sus derechos individua-
les18. Solamente en circunstancias muy concretas, por ejem-
plo, en el caso de un estudio etiológico en marcha en un
paciente ingresado al que no se puede administrar una me-
dicación determinada como sería un sedante en un pacien-
te con hipercapnia, y sopesando los posibles perjuicios de
generación de desconfianza ante una posible revelación del
hecho, podría valorarse su administración.
Relación médico-entidad gestora
Se han generado varios conflictos entre los médicos y las
entidades gestoras de la atención sanitaria en lo que atañe
a la prescripción. En la relación clínica privada el médico in-
dica al paciente cuál es el tratamiento más oportuno según
su criterio, y el paciente decide seguirlo o no según sus po-
sibilidades económicas y sus deseos, sin más intermedia-
rios. En la medicina encuadrada en organizaciones no es
LA ENTIDAD GESTORA Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
así. El médico tiene un doble deber: de beneficencia para
con el paciente y de lealtad con la institución en la que tra-
baja. Los gestores tratan de optimar el gasto, con el fin de
distribuir adecuadamente los recursos públicos en el caso
de los sistemas nacionales de salud, o con objeto de au-
mentar los beneficios de los accionistas en el caso de las
aseguradoras privadas. Para ello introducen sistemas de vi-
gilancia del uso de los recursos incentivos económicos al
ahorro de recursos, o restricciones a su uso. Esto genera
problemas éticos, ya que el médico actúa como un doble
agente19, con deberes de beneficencia para con el paciente
y de lealtad hacia la empresa para la que trabaja, y se pue-
den generar conflictos de interés en el caso de haber incen-
tivos económicos al ahorro de recursos. En nuestro medio,
se han traducido en la eliminación de productos farmacéuti-
cos «de baja utilidad terapéutica» del recetario público, y en
la generación de las listas de espera en el acceso a determi-
nados tratamientos quirúrgicos. Independientemente de
cuál sea la eficacia de la medida para racionalizar el gasto
farmacéutico, parece difícil en nuestro país alegar restriccio-
nes a la libertad de prescripción por motivos económicos
que pudiesen poner en peligro la salud de los pacientes. Si
de verdad las prescripciones se ajustasen a los datos de la
MBE, y se exigiesen diferencias clínicamente relevantes en
los fármacos a introducir en el armamentario terapéutico pú-
blico, desaparecería un gran número de productos supues-
tamente innovadores que generan un gasto desorbitado.
El problema de la libertad de prescripción
El médico ha reaccionado a la restricción con la protesta de
las organizaciones corporativas alegando que se atenta con-
tra la libertad de prescripción, pero la libertad clínica basa-
da tan sólo en la opinión del médico dejó de existir con el
desarrollo de la investigación, la MBE y la escasez de recur-
sos20,21. No se puede esgrimir el argumento de la libertad
clínica para la prescripción si no está fundamentado en da-
tos, en el permiso del paciente y en la eficiencia del trata-
miento. Cada vez habrá que justificar más con estos argu-
mentos las decisiones terapéuticas.
La capacidad de conocer los hábitos de prescripción de
cada médico por medio del tratamiento informático de las
recetas ha generado protestas por parte de las asociaciones
profesionales. Es indudable que la institución que corre con
el gasto tiene derecho a saber en qué se gasta, cuánto gas-
ta cada cual y en quién se gasta. Pretender negar este dere-
cho a los gestores de las instituciones es absurdo, pues es
negar la posibilidad de ejercer su función gestora. Así está
contemplado en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999 de
protección de datos de carácter personal, que especifica
que no será necesario el consentimiento del afectado cuan-
do los datos de carácter personal se recojan para el ejerci-
cio de las Administraciones Públicas en el ámbito de sus
competencias, y especifica en el artículo 7 que los datos es-
pecialmente protegidos, como los sanitarios, podrán ser ob-
jeto de tratamiento para la gestión de servicios sanitarios,
siempre que se realice por personal sanitario, sujeto a se-
creto profesional.
En cualquier caso, el deber del médico es sobre todo para
con su paciente y, como dijimos al principio, la relación clíni-
ca establecida sobre la base de que uno de los elementos es
un profesional obliga a buscar el bien del otro elemento, el
paciente, por encima de otras consideraciones. Éste espera
que el médico defienda sus intereses, y el médico está obli-
gado a ello por encima de cualquier otra obligación. En el
caso de que surgiese un conflicto de intereses en el que, en
el seno de la asistencia en una organización sanitaria, no se
301
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001
pudiese prestar el tratamiento adecuado en la forma o en el
tiempo, el médico debe evaluar de manera prudente revelar
al paciente la limitación existente para que éste opte por la vía
que considere más adecuada en busca de su mayor benefi-
cio. A pesar de todo, y dado que la relación clínica cada vez
se establecerá más en el seno de organizaciones sanitarias,
es preciso adaptar las premisas morales de la relación a la
condición de «doble agente», exponiendo de forma explícita
las obligaciones del médico para con toda la población intere-
sada y no sólo para con el paciente del momento.
El problema de los incentivos
Recientemente los gestores han introducido incentivos eco-
nómicos para modificar los modos de prescripción de los
médicos.
En la actualidad los gestores han propuesto incentivar a los
médicos que receten un determinado porcentaje de fárma-
cos genéricos. Parece poco dudoso que, a igualdad de pro-
ducto, el deber del médico es recetar el más económico por
razones de justicia distributiva. Aceptar la incentivación eco-
nómica para lo que habría de ser un deber podría conside-
rarse fraudulento, pero sobre todo parece resbaladizo por
parte de los gestores aceptar los incentivos económicos
como método adecuado para modificar la prescripción de
los médicos o, en general, para modificar las decisiones que
tomarán con sus pacientes22,23. La prescripción debe ser
correcta sin más, ateniéndose a los criterios de no maleficen-
cia, beneficencia (del paciente) y justicia distributiva. Introdu-
cir criterios de beneficio del médico parece peligroso.
Problemas derivados de la eficiencia de los tratamientos
En la actualidad el médico dispone de un nutrido armamen-
tario de medicamentos eficaces. Muchos de ellos tienen
una utilidad validada para una determinada enfermedad,
demostrada en estudios clínicos en una población seleccio-
nada. Parece razonable que si el médico se enfrenta a un
paciente con un problema de salud de similares caracterís-
ticas utilice dicho medicamento. Pero si introducimos el
coste económico en la decisión, la pregunta inmediata del
pagador –sea el paciente o el Sistema Nacional de Salud–
será: ¿cuánto beneficio es esperable y a qué precio? El mé-
dico que trabaja con los recursos públicos se enfrenta aquí
a un problema ético, de justicia distributiva. ¿Es razonable
gastar una cantidad elevada de dinero en un tratamiento
eficaz, pero de coste-beneficio alto, cuando los recursos son
escasos? Un ejemplo apropiado puede ser el tratamiento de
la hipercolesterolemia con estatinas, medicamentos muy
eficaces, de baja toxicidad, y cuyo uso disminuye el riesgo
de cardiopatía isquémica asociado al descenso del coleste-
rol plasmático. El médico que atiende a un paciente con co-
lesterol elevado puede tener una seguridad razonable de
que su riesgo de cardiopatía isquémica disminuirá en algu-
na medida si le administra una estatina. ¿Debe por ello ha-
cerlo? Desde una perspectiva del beneficio para el individuo
podría ser razonable, pero si atendemos al coste o a la jus-
ticia de la distribución de recursos la cuestión resulta
más problemática. ¿Se debe hacer cueste lo que cueste?
¿Aunque aumentar la esperanza de vida un año costase
200 millones de ptas.? Desde luego, para aproximarse a la
respuesta es preciso analizar en primer lugar el coste-efec-
tividad, valorando el coste que tiene el beneficio en vida
producido por el tratamiento24. Cuando esto se hace, se ob-
serva, por ejemplo, que hay grupos de población hiperco-
lesterolémica cuyo tratamiento tendría un coste desorbitado
para la ganancia de vida esperable en años de vida ajusta-
dos por calidad (AVAC)25.
302
¿Pero cuál debe ser el umbral del coste? Aunque los análisis
de coste-efectividad ayudan a evaluar la cuestión, el proble-
ma ético persiste, y la respuesta no la tiene el médico, que
no debiera decidir de forma individual dónde poner el punto
de corte. Cuando es el paciente quien paga el tratamiento,
el límite lo debe poner él, pero cuando es el Sistema Nacio-
nal de Salud el que corre con los gastos, el punto de corte
debiera ser fruto de la negociación entre los diferentes
agentes sociales. No obstante, pretender conocer la eficien-
cia de cada decisión terapéutica resulta utópico, como tam-
bién lo es pretender que los decisores finales del gasto pú-
blico, políticos al final de la cadena, establezcan un límite
de eficiencia más allá del cual el Sistema Nacional de Salud
no financia el tratamiento. De momento, en nuestro sistema
sanitario el médico sigue siendo quien debe tomar las deci-
siones relacionadas con la eficiencia de los tratamientos con
un criterio prudencial.
La eficiencia es una estricta obligación moral26, pero los
riesgos de la utilización de la eficiencia como parámetro fun-
damental de la gestión de los servicios sanitarios son eviden-
tes27. En la «medicina gestionada» el paso de care organiza-
tions a cash organizations es real, e interfiere con el trabajo
médico28, creando problemas de calidad, de relación médi-
co-paciente, y éticos29. El problema más grave se plantea
cuando un gestor intermedio tiene capacidad de tomar deci-
siones al respecto, sea una empresa contratada por un Siste-
ma Nacional de Salud o sea un médico que recibe incenti-
vos según el gasto que genere. Si el gasto que generan los
pacientes a su cargo influye posteriormente en su cuenta de
resultados, es fácil que se decante por decisiones maleficen-
tes, pues al tratar de optimar el gasto puede que incentive el
ahorro de recursos presionando a los médicos que atienden
a los pacientes para limitar las prestaciones19,23,29.
Relación médico-industria farmacéutica
Si la organización sanitaria es el pagador (en la sanidad pú-
blica) y el paciente es el beneficiario del tratamiento, el mé-
dico es el que toma la decisión de la prescripción, y la indus-
tria farmacéutica la beneficiaria económica. Si la relación de
la industria con el médico pudiera modificar el modo de
prescripción de éste, se generarían efectos para terceras
partes –el enfermo y la entidad gestora–, y esta relación me-
recería analizarse desde el punto de vista de la ética30.
La generación de un nuevo medicamento es un procedi-
miento de alto coste, que se ha estimado entre 300 y 600
millones de dólares6. De todas las moléculas que se investi-
gan, una ínfima proporción llegará al mercado, y desde el
momento de su patente hasta el de la caducidad de la pa-
tente la industria tendrá que realizar todos los estudios clíni-
cos en diferentes fases que conduzcan a la aprobación por
parte de las autoridades sanitarias para su comercialización.
En este tiempo la industria debe amortizar el gasto y obtener
el beneficio necesario para presentarlo a sus accionistas,
proceso que se convierte en una carrera contrarreloj en la
cual, para ganarla, debe convencer al médico de la conve-
niencia de recetar el producto en cuestión. A pesar de todo
esto, del alto coste y de la competitividad del mercado, la in-
dustria farmacéutica es la más rentable en Estados Unidos31.
Para justificar los elevados precios de los medicamentos, la
industria alude a los costes de generación de medicamen-
tos y a la competencia del mercado. Sin embargo, en me-
dios de Estados Unidos se ha respondido que la industria se
está beneficiando de la investigación básica sufragada con
fondos públicos32, que goza de beneficios fiscales con res-
pecto a otras industrias, de situaciones de monopolio sobre
las patentes, que duran 20 años (de ellos, entre 8 y 12 se
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

S. MARTÍN MORENO.– ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN. CONFLICTOS DEL MÉDICO CON EL PACIENTE,

LA ENTIDAD GESTORA Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

consumen en investigación y desarrollo), y de no ser tan in- evaluar adecuadamente sus productos tiene tan poco senti-
novadora en la creación de fármacos generando un número do como fiarse de la industria cervecera para aprender de
innecesario de medicamentos me-too. En las mismas fuen- alcoholismo. El conflicto de interés es obvio. El hecho es
tes se hace referencia a los informes anuales de las multi- que el márketing se hace para vender medicamentos, y
nacionales farmacéuticas, según los cuales se gastan el cuanto menos importante es el medicamento, más promo-
39% de sus beneficios en márketing y administración. Parte ción precisará»31.
de estos fabulosos gastos está destinada a la promoción e
información al médico. Publicidad en los medios de comunicación
Este proceso de promoción destinado al médico es el que
Existe un gran interés, o al menos una gran difusión, en los
ha suscitado más problemas éticos, al utilizarse métodos
medios de comunicación por todo lo relacionado con la sa-
que entrañan beneficio para el médico y que pueden indu-
lud. Los informativos se hacen eco a diario de todo tipo de
cir desviaciones de lo que es una prescripción correcta.
avance sanitario real o hipotético prometiendo con frecuen-
Para promover el consumo de sus productos, la industria utili-
cia un futuro halagüeño para diversas formas de cáncer,
za la información por medio de sus visitadores, la publicidad
demencias, enfermedades degenerativas, etc., y la publici-
en los medios de comunicación, la subvención de actividades
dad encubierta de diversos fármacos en horario de máxima
formativas, los regalos promocionales y los pagos de diferentes
audiencia estimula el asentamiento de la cultura de «una
modos. Esta relación del médico con la industria farmacéutica
enfermedad, un fármaco». Parece improbable que los re-
podría producir tal cantidad de conflictos que el Legislativo
dactores de los informativos de máxima audiencia no ten-
«atendiendo a los graves intereses de salud pública que con-
gan medios para contrastar informaciones sanitarias que
curren en esta materia» emitió el Real Decreto 1416/1994,
anuncian la aparición de una medicina que librará a la hu-
enmarcado en la directiva comunitaria 92/28/CEE sobre publi-
manidad de los perjuicios «de tener colesterol», que mejora
cidad de medicamentos de uso humano.
el deterioro cognitivo de nuestros ancianos o que nos prote-
Analizaremos a continuación los conflictos generados por
gerá de la gripe. Naturalmente podría afirmarse que lo ante-
cada uno de estos métodos de promoción.
dicho no se encuentra en el campo de la publicidad, sino
de la «información», al menos desde un punto de vista
Información de los medicamentos formal.
Como ya se ha comentado, en la difusión de los datos cien-
La industria necesita dar a conocer a los médicos las nue-
tíficos a los profesionales se producen sesgos, y de igual
vas moléculas que comercializa para promover su uso, del
modo se producen en la difusión de novedades sanitarias
mismo modo que el médico necesita conocer su disponibili-
en los medios de comunicación, donde se transmite una
dad y obtener la información que recibe de la industria. En
imagen de eficacia superior a la real. Por otra parte, en Es-
este sentido son interdependientes y la relación es de mu-
tados Unidos se ha observado que cuando se cita en los
tuo beneficio.
medios de comunicación a un experto en el campo en
Pero es evidente que el fabricante procurará difundir la in-
cuestión, éste tiene frecuentemente lazos financieros con el
formación de forma que se resalten los beneficios del medi-
fabricante del producto farmacéutico38.
camento, no sus inconvenientes. Como decíamos antes, los
Aunque en Europa no está permitida la publicidad dirigida a
resultados disponibles se presentarán de manera que se su-
los consumidores de medicamentos que precisan prescrip-
giera un beneficio máximo exponiendo las reducciones de
ción, y en España está regulada por el citado Real Decreto,
riesgos relativos y no los absolutos, o se querrá sugerir lo clí-
en Estados Unidos es legal desde 1983, siendo el único
nicamente significativo por lo estadísticamente significativo,
país industrializado en el que está permitida la publicidad
deslizándose la información casi inevitablemente hacia la
de los fármacos que precisan receta. A pesar de que quie-
promoción33.
nes defienden tal actitud arguyen que aumenta la cultura
Por todo ello34,35, y por el objetivo mismo de la información
sanitaria de la población, la publicidad provoca reacciones
que facilita la industria, el médico debe analizarla crítica-
en contra entre los sanitarios39. Si ya hemos comentado la
mente, dudando de ella y buscando datos independientes
dificultad que tienen los médicos para descubrir los sesgos
con los que formarse una opinión. Del mismo modo que a
existentes en la información sobre medicamentos40, más di-
pesar de que una entidad bancaria haga publicidad de sus
fícil será para el consumidor lego detectarlos41. La publici-
hipotecas como las más económicas los clientes tratan de
dad produce presión sobre los modos de prescripción de
obtener informaciones diversas e imparciales, no parece co-
los médicos, que son requeridos por los pacientes para que
rrecto formarse una opinión sobre un medicamento con los
les receten un producto específico que han conocido por
datos proporcionados por el fabricante. La industria farma-
medio de la televisión o periódicos, a lo que acceden en un
céutica no es una organización de caridad, o de beneficen-
30% de los casos42.
cia, su afán es el beneficio y, si ha de elegir entre el benefi-
cio a la sociedad y el beneficio propio, elegirá el segundo
Actividades formativas y regalos pagados por la industria
por su propia naturaleza; el primero le es necesario, pero
como medio, no como fin. Como entidades utilitaristas por La industria farmacéutica se ha convertido en el mayor pa-
naturaleza, su fin justifica sus medios, lo que no debe per- trocinador de congresos profesionales, cursos, seminarios,
derse de vista cuando recibimos información, o donaciones, conferencias, etc., pagando además su asistencia, suscrip-
de su parte. ción, viajes, alojamiento... a los médicos asistentes. Asimis-
La relación del médico con los representantes de la indus- mo facilita suscripciones a revistas profesionales, paga li-
tria es de utilidad tan dudosa para algunos que incluso ha bros de texto y proporciona la bibliografía técnica que se
motivado editoriales en medios prestigiosos donde se dan solicite. Es innecesario decir que este mecenazgo persigue
razones para evitar el encuentro36. La reacción por parte de un objetivo. Basta observar cómo los residentes de psiquia-
la industria37 ante esta actitud radical ha sido la de invitar a tría son nutridos e invitados a los congresos desde que la te-
utilizar a los representantes como una fuente valiosa de in- rapéutica psiquiátrica se ha modificado con carísimos neu-
formación pero, como dice Angell, editora jefe The New En- rolépticos, y cómo los anatomopatólogos viajan por cuenta
gland Journal of Medicine, «...fiarse de la industria para propia. Es un tópico afirmar que sin el apoyo de la industria

303
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001
todas estas actividades formativas serían de difícil realiza-
ción, y parece haber poco menos que un consenso en la
necesidad de esta colaboración.
Se han señalado diversos problemas éticos en la aceptación
de esta colaboración. El principal de ellos quizá sea (aun
tratándose de actividades formativas de calidad) el senti-
miento de deuda que genera en el médico la recepción de
una donación, lo que analizaremos más adelante.
En otras ocasiones el ofrecimiento de asistencia a conferen-
cias o seminarios tiene un valor científico relativo y no sirve
más que para encubrir el pago ilegal de viajes de placer o
banquetes, lo que entra de lleno en el concepto de regalo.
La organización de una reunión de especialistas españoles
para asistir a la conferencia de otro especialista español du-
rante un fin de semana en Estambul no puede entenderse
más que como un viaje de placer pagado. Tales eventos
se han considerado en otras latitudes tan inaceptables que
han sido suspendidos por la autoridad sanitaria43.
Las organizaciones profesionales, en sus códigos de con-
ducta y en la calificación de las actividades formativas con
vistas a incluirlas en sus programas de formación continua-
da, proponen requisitos que garanticen el valor educativo
de las reuniones, así como la ausencia de influencias ina-
propiadas de los patrocinadores de las reuniones44,45. No
obstante, en las conferencias patrocinadas por la industria,
frecuentemente en relación con un tema terapéutico, y a
pesar de la objetividad del conferenciante, que puede no
orientar sus recomendaciones hacia los fármacos del patro-
cinador, es inevitable que el auditorio asocie las recomen-
daciones del conferenciante con el fármaco del que se hace
publicidad en los carteles, carpetas, etc. que facilita el orga-
nizador de la reunión.
Las razones aducidas por los médicos para aceptar el pago
por terceros de sus actividades formativas son habitualmen-
te las del alto coste y la ausencia de subvención por parte
de las organizaciones sanitarias. Aun siendo ciertas, habría
que preguntarse si los médicos valoran tanto dichas activi-
dades como para acudir por su cuenta si el coste fuese sen-
siblemente inferior. Asimismo, la parafernalia de reuniones
sociales, excursiones, banquetes, etc. asociados a los con-
gresos encarecen de tal manera el coste que motiva la bús-
queda de patrocinadores, con lo que se crea un círculo vi-
cioso. Es de señalar que en otras latitudes donde los
ingresos de los médicos son sobresalientes, éstos recurren
al pago por parte de la industria del mismo modo que aquí,
lo que hace pensar que el problema fundamental no está
en los ingresos, sino en las actitudes.
En cualquier caso, y por mucha que sea la carestía de pa-
trocinio por parte de los responsables de las instituciones
sanitarias, y por deficitarias que sean las economías de los
facultativos, cabe preguntarse por la necesidad de aceptar
el pago por terceros de la asistencia a tanto congreso que
parece cubrir unas necesidades formativas que, al parecer,
los médicos no alcanzan a llenar con la lectura de la litera-
tura especializada. Aceptando que en determinados secto-
res dinámicos de la profesión que precisan del contacto
personal con colegas que realizan la misma medicina pun-
tera son imprescindibles las reuniones periódicas, otra gran
parte de las asistencias a tantas reuniones parece super-
flua. En privado, se acepta que muchas de estas reuniones
tienen más interés de descanso y turístico que formativo.
El gasto en farmacia de las entidades gestoras es muy
cuantioso. El gasto total del Estado en farmacia fue superior
al billón de pesetas, y sólo en el área del Insalud fue de
336.000 millones en 199946. Dejar las actividades formati-
vas del personal facultativo, que finalmente será quien deci-
da en qué se gasta, en manos del beneficiario de tales su-
304
mas es irracional. Creemos que ninguna empresa dejaría
la formación de sus jefes de compras en manos de sus pro-
veedores.
El problema de la aceptación de un regalo
Las sociedades establecen diferentes modos de distribución
e intercambio de bienes47. En los países industrializados el
principio de mercado rige sobre los medios de producción,
así como sobre la mayoría de los intercambios. El principio
de mercado se refiere al proceso organizativo de compra y
venta a precios pagados con dinero. También existe redistri-
bución de bienes en forma de servicios sociales, educación,
etc. que la sociedad organiza en función del principio de
justicia distributiva. Finalmente existen también intercam-
bios recíprocos, que se realizan entre personas socialmente
iguales, en los que se espera una reciprocidad más tarde o
más pronto y que estarían ejemplificados por los regalos, in-
vitaciones, etc.
De los diferentes modos de intercambio recíproco, en nues-
tra sociedad no cabe esperar que estos intercambios se
atengan al modelo llamado de reciprocidad generalizada, en
el cual no se espera nada concreto o inmediato a cambio,
sino más bien un modo de reciprocidad equilibrada, en la
que el donante espera algo a cambio aunque no sea de
modo inmediato47. Si no es así, y no se recibe una compen-
sación la relación social se hará tensa. Bohanann y Glazer48
reconocieron que los dones no eran volitivos, sino que for-
man parte de una red de obligaciones sociales, esto es, la
oferta de dones y la devolución de los dones representan
obligaciones dentro de la estructura social. Las donaciones
son en teoría voluntarias, desinteresadas y espontáneas,
pero de hecho son obligatorias e interesadas.
En nuestro medio, entregamos regalos bien para agradecer
a otra persona un servicio realizado que por su dedicación o
calidad no es exigible en virtud de la relación existente,
o bien con el deseo de reforzar un vínculo personal con la
persona a la que obsequiamos. También se hacen obse-
quios a otras personas con la finalidad de forzar un senti-
miento positivo hacia nosotros, pero no en busca de una re-
lación personal, sino para obtener futuros favores que no
podríamos exigir como resultado del vínculo que nos une a
ellas. Si lo que buscamos con estos regalos es la obtención
de un favor injusto, se trata de un soborno49,50.
Cuando recibimos un regalo quedamos comprometidos51. Si
nos merecemos en justicia la entrega, la llamamos salario o
paga, y no nos compromete. En cambio, si aceptamos lo
que no merecemos en justicia, quedamos comprometidos a
su devolución en la forma que sea, de relación afectiva, sen-
timental, amistosa, o a su devolución con otro objeto o acto
de la misma naturaleza, o bien mediante correspondencia
con el desempeño de nuestra actividad profesional de forma
especialmente dedicada. Si aceptamos regalos que nos
comprometen a realizar actos injustos, aceptamos sobornos.
La relación de los médicos con la industria farmacéutica está
plagada de regalos. Los médicos han aceptado regalos en
forma de caramelos, bolígrafos, blocs de notas, calendarios,
libros, comidas, de suscripciones a congresos, pagos de via-
jes de placer, puntos para conseguir billetes de avión, dinero
en efectivo52 o cheques de centros comerciales. Estas prácti-
cas están actualmente reguladas estrictamente en Estados
Unidos y en España en el Real Decreto antes referido.
Nadie da nada por nada. Cuando una persona regala bille-
tes en la calle, se le busca atención psiquiátrica. Cuando al-
guien nos ofrece algo, de forma inmediata nos preguntamos
por qué. Y si no nos lo preguntamos es que sabemos el por-
qué. Si sabemos el porqué y lo aceptamos, estamos acep-
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
S. MARTÍN MORENO.– ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN. CONFLICTOS DEL MÉDICO CON EL PACIENTE,
tando implícitamente un contrato: yo sé por qué me das
esto, y lo acepto; tácitamente acepto la devolución en la for-
ma socialmente esperada.
Negar la influencia de los regalos que recibimos sobre
nuestro comportamiento es ingenuo53. Sería acusar de inge-
nuidad también a una de las industrias más poderosas del
planeta cuando derrocha miles de millones en regalos promo-
cionales si no obtuviese ninguna contrapartida. Dado que la
industria no es una institución caritativa sino que tiene in-
tención de beneficio, es de suponer que cuando da algo lo
hace en espera de una compensación, y que si no la consi-
guiese no lo daría. Tan claro debe ser esto para la industria
que sus empleados no tienen permitido recibir regalos de
los suministradores o de los clientes de la empresa54.
Los médicos han recibido el encargo social de cuidar de sus
pacientes con el mejor de sus criterios, sin la influencia de
factores ajenos. La aceptación de seducciones acarrea el
riesgo de perder la objetividad en las decisiones terapéuti-
cas por obligaciones conscientes o inconscientes. El médico
debe intuir los motivos que tienen aquellos que le ofrecen
regalos, viajes u honorarios generosos, y saber las conse-
cuencias que comporta su aceptación55.
Socialmente es inaceptable que un trabajador público acep-
te beneficios procedentes de empresas privadas con las
cuales tiene relación en función de su cargo, y no habría
que extenderse mucho sobre la incorrección de que un juez
aceptase regalos procedentes de las personas o entidades
que tiene que juzgar, o un policía de los ciudadanos que
tiene que proteger, o un ingeniero de obras públicas de las
empresas constructoras. La necesidad de aclarar las rela-
ciones entre empresas y clientes, fundamentalmente cuan-
do los clientes son empleados de una empresa pública, ha
movido a la Confederación Española de Organizaciones Em-
presariales (CEOE) a preparar un código ético que regule
estas relaciones a fin de evitar las sospechas de soborno a
funcionarios. La reciente destitución de seis directivos de
empresas ferroviarias españolas públicas por aceptar un
viaje a París pagado por un fabricante francés de locomoto-
ras para ver un partido de fútbol es bien entendida, pues
pensamos que aquel que decide qué se compra con el di-
nero público no puede aceptar regalos personales de las
empresas56, ya que eso podría influir en las decisiones
que tome en el futuro. En esta misma línea la industria far-
macéutica ha elaborado códigos en que se indica que las
donaciones hechas a los médicos no deben aceptarse si in-
fluyesen, o pudiera parecer a otros que influyen, en la obje-
tividad del juicio clínico57.
A pesar de todo esto, entre los médicos existe una convic-
ción aparentemente general de la licitud de aceptar benefi-
cios de la industria farmacéutica. La publicación de artícu-
los y editoriales que critican la aceptación de regalos por los
médicos desencadena abundantes protestas58.
Los médicos niegan que aceptar estos beneficios modifique
sus hábitos de prescripción. Podría suponerse que no es
más que una conjetura afirmar que esta influencia existe,
pero se ha demostrado que la relación del médico con la in-
dustria y la aceptación de sus regalos sí afectan al modo de
prescripción. Acudir a actividades formativas aceptando el
pago de viajes o al alojamiento por la industria incrementa
las solicitudes de inclusión en los formularios de los hospita-
les de los productos del patrocinador59, así como la pres-
cripción de sus medicamentos60.
Al comentar la influencia de la aceptación de pagos por la
industria se arguye con frecuencia que no es incorrecta si el
médico persiste en su hábito de prescripción previo. Si esto
fuese así, cosa dudosa, pues de serlo la industria no emplea-
ría el dinero en ello, tampoco parece aceptable. El dinero
LA ENTIDAD GESTORA Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
que se recibe de la industria procede de los beneficios que
genera la venta de los medicamentos o productos sanita-
rios. Finalmente el gasto que se genera al hacer obsequios
a los médicos lo costea bien el enfermo al pagar el medica-
mento, bien la organización sanitaria. Si lo trasladamos al
ingeniero de obras públicas que recibe dinero de la cons-
tructora –elegida por concurso público, naturalmente– nos
parecerá más claro.
Desde luego, no todo lo que se recibe compromete de igual
modo. Aceptar el pago a un congreso a Brasil incluyendo
un paseo en helicóptero por las cataratas del Iguazú no es
lo mismo que aceptar una agenda. Tratando de ordenar
esta relación y de discernir lo que sería un comportamiento
correcto o incorrecto, la American Medical Association, por
medio de su Consejo de Asuntos Éticos y Jurídicos, emitió
una opinión sobre el asunto que se incorporó a su Código
Ético61. Del mismo modo, el Manual Ético del American Co-
llege of Physicians (ACP) «desaprueba vehementemente» la
aceptación de regalos, viajes, subsidios, etc. por parte del
médico individual. Además señala que «incluso la acepta-
ción de regalos de pequeña cuantía se ha demostrado que
afecta el juicio clínico y plantea la percepción de un conflic-
to de intereses»62. De todas maneras, la aceptación de rega-
los de pequeño valor económico es aceptada en general
como correcta, al entenderse que no afectan al comporta-
miento del médico, aunque otras personas participan de la
opinión del ACP63,64. Lamentablemente, en nuestro país el
reciente Código de Ética y Deontología de 1999, publicado
por la Organización Médica Colegial, no se preocupa por es-
tos conflictos de interés.*
Independientemente de que parece difícil sentirse compro-
metido por aceptar un bolígrafo de plástico, produce una
sensación de vergüenza que en el seno de una relación pro-
fesional, encaminada y justificada por dar información cien-
tífica sobre las características de un medicamento, uno de
los interlocutores saque una pelotita o un juguetito de la
cartera como obsequio al otro interlocutor. Como resultado,
los médicos se convierten en publicistas ambulantes con
bolígrafos, cuadernillos y reglas con nombres de medica-
mentos bien visibles, del mismo modo que los despachos,
pasillos, salas de los hospitales y centros de salud sirven de
espacios publicitarios gratuitos para los medicamentos que
paga a buen precio la institución sanitaria. No es ya tanto
un problema ético como estético, pero es un problema que,
cuando un representante de un laboratorio regala el artilu-
gio que sea, los médicos se acerquen con avidez para obte-
ner un objeto gratis, por ridículo que sea y escaso su valor.
No se trata, de nuevo, de un problema de los salarios o del
poder adquisitivo de la clase médica. En otros países el
comportamiento es el mismo51, lo que ha hecho pensar a
algún observador que este asunto justificaría un estudio
como fenómeno psicológico difícil de entender65. Debe de
ser un componente intrínseco de la naturaleza humana que
se desvive por obtener algo gratis, no importa el qué.
Por todo lo dicho, la aceptación de pagos, aun en la más
ideal de las condiciones, por ejemplo, acudir a una reunión
científica con colegas que trabajan en una misma área de
investigación para intercambiar experiencias, genera proble-
mas de carácter ético. A pesar de que el receptor no modi-
fique conscientemente sus hábitos de prescripción, es in-
correcto aceptar pagos con los beneficios de los productos
que paga un tercero y sobre los cuales nosotros decidimos.
*Con posterioridad a la remisión del manuscrito, el Colegio de Médicos de
Barcelona publicó Ètica en les relacions dels metges amb la indústria
farmacèutica, donde se contemplan muchos aspectos de los aquí referidos.
Accesible en www.comb.es/home.htm.
305
 Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/09/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001
Posibles soluciones que minimicen el conflicto
Si se considera que para la información del médico es impres-
cindible acudir a reuniones científicas que precisan ser sufra-
gadas por la industria, o se considera conveniente recibir a los
visitadores médicos, aceptar libros de texto o material clínico
adecuado para el trabajo, deberían recibirse de modo que se
minimice el sentimiento de deuda del receptor con el donante.
La recepción de las donaciones de la industria por parte de
las instituciones33,51, jefes de estudio, coordinadores de for-
mación continuada, comisiones de formación, etc., que lue-
go se distribuyen entre los médicos de acuerdo con la nece-
sidad formativa de éstos, podría ser una solución que
satisficiera el afán formativo de la industria y preservara la
independencia del médico.
Del mismo modo, para evitar los problemas que genera el
contacto directo con los representantes de la industria36,
hay servicios hospitalarios que programan la recepción de
los representantes en reuniones a las que asisten todos los
miembros del servicio, y lo mismo se ha propuesto para los
equipos de atención primaria33, de tal manera que en me-
nos tiempo y con menos interacciones indeseables se pue-
de informar de los hechos relevantes de los medicamentos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gracia D. Ética y responsabilidad profesional (Cap. 2). En: Profesión mé-
dica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá: El Buho, 1998.
2. Rothman DJ. Medical professionalism. Focusing on the real issues.
N Engl J Med 2000; 342: 1284-1286.
3. Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical profes-
sionalism in society. N Engl J Med 1999; 341: 1612-1615.
4. Gracia D. Primum non nocere. El principio de no maleficencia como
fundamento de la ética médica. Discurso para la recepción pública en la
Real Academia Nacional de Medicina. Madrid, 1990.
5. Barber N. What constitutes good prescribing? Br Med J 1995; 310: 923-
925.
6. Bodenheimer T. Uneasy alliance. Clinical investigators and the pharma-
ceutical industry. N Engl J Med 2000; 342: 1539-1544.
7. Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness of reporting trial re-
sults: effect on physicians’ willingness to prescribe. Lancet 1994; 343:
1209-1211.
8. Gottlieb S. Medical societies accused of being beholden to the drugs in-
dustry. Br Med J 1999; 319: 1321.
9. Angell M. Is academic medicine for sale? N Engl J Med 2000; 342:
1516-1518.
10. Stelfox HT, Chua G, O’Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the de-
bate over calcium-chanel antagonists. N Engl J Med 1998; 338: 101-106.
11. Friedberg M, Saffran B, Stinsons TJ, Nelson W, Bennett CL. Evaluation
of conflict of interest of economic analyses of new drugs used in onco-
logy. JAMA 1999; 282: 1453-1457.
12. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112: 949-954.
13. Billings JA, Stoeckle JD. The clinical encounter. A guide to the medical
interview and case presentation. Chicago: Year Book Medical Publishers,
Inc, 1989; 203-204.
14. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relation-
ship. JAMA 1992; 267: 2221-2226.
15. Lowenthal JF, Caranasos GJ. Pharmaceutics. II Issues in prescribing.
En: Encyclopedia of bioethics. Nueva York: Macmillan Library Referen-
ce, 1995.
16. Howard Brody. Placebo. En: Encyclopedia of bioethics. Nueva York:
Macmillan Library Reference, 1995.
17. Goodwin JS, Goodwin JM, Vogel AV. Knowledge and use of placebos by
house officers and nurses. Ann Intern Med 1979; 91: 106-110.
18. Soriguer Escofet F. Uso y abuso del placebo. Med Clin (Barc) 1995;
104: 576-577.
19. Shortell SM, Waters TM, Clarke KW, Budetti PP. Physicians as double
agents. Maintaning trust in an era of multiple accountabilities. JAMA
1998; 280: 1102-1108.
20. Hampton JR. The end of clinical freedom Br Med J 1983; 287: 1237-
1238.
21. Williams A. Health economics: the end of clinical freedom? Br Med J
1988; 297: 1183-1186.
22. Doctor Discontent. N Engl J Med 1999; 340: 649-653.
23. Gumbach K, Osmond D, Vranizan K, Jaffe D, Bindman AB. Primary care
physicians’ experience of financial incentives in managed-care systems.
N Engl J Med 1998; 339: 1543-1545.
24. Garber AM. Using cost-effectiveness analysis to target cholesterol reduc-
tion. Ann Intern Med 2000; 132: 833-835.
306
25. Prosser LA, Stinnett AA, Goldman PA, Williams LW, Hunink MGM, Gold-
man L et al. Cost effectiveness of cholesterol-lowering therapies according
to selected patients characteristics. Ann Intern Med 2000; 132: 769-779.
26. Gracia D. Ética de la eficiencia (Cap. 9). En : Profesión médica, investi-
gación y justicia sanitaria. Bogotá: El Buho, 1998.
27. Maestro A. Los profesionales, pieza clave para la privatización de la sani-
dad. El Médico. Anuario 2000: 28-32.
28. DeAngelis CD. The plight of academic health centers. JAMA 2000; 283:
2438-2439.
29. Feldman DS, Novack DH, Gracely E. Effects of managed care on physi-
cian-patient relationships, quality of care, and the ethical practice of me-
dicine. Arch Intern Med 1998; 158: 1626-1632.
30. Editorial. Relación con la industria farmacéutica: ¿un dilema ético? Aten
Primaria 2000; 25: 135-136.
31. Angell M. The pharmaceutical industry – To whom is it accountable? N
Engl J Med 2000; 342: 1902-1904.
32. Gerth J. Stolberg SG. Drug companies profit from researsch supported
by taxpayers. The New York Times, 23 de abril de 2000.
33. Editorial. Hacia un nuevo modelo de relación: médicos de familia/indus-
tria farmacéutica. Aten Primaria 1997; 19: 334-336.
34. Lexchin J. How patient outcomes are reported in drug advertisements:
review of Canadian Medical Journals. Can Fam Phys 1999; 45: 1213-
1216.
35. Bobbio M. Demicheli B, Giustetto G. Completeness of reporting trial re-
sults: effects on physicians’ willingness to prescribe. Lancet 1994; 343:
1209-1211.
36. Griffith D. Reasons for not seeing drug representatives. Br Med J 1999;
319: 69-70.
37. Tiner R. Reasons for not seeing drug representatives. Br Med J 1999;
319: 1002.
38. Moynihan R, Bero L, Ross-Degnan D, Henry D, Kuiby Lee ChB, Watkins
JBA et al. Coverage by the news media of the benefits and risks of medi-
cations. N Engl J Med 2000; 342: 1645-1650.
39. Tanne JH. Direct to consumer drug advertising is billion dollar business
in US. Br Med J 1999; 319: 805.
40. User’s Guide to the Medical Literature MCXXVIII: how to read pharma-
ceutical advertisements. http://www.nofreelunch.org/userguide.htm
41. Bell RA, Kravitz RL, Wilkes MS. Direct-to-consumer prescription drug
advertising and the public. J Gen Intern Med 1999; 14: 651-657.
42. Spurgeon D. Doctors feel pressurised by direct to consumer advertising.
Br Med J 1999; 319: 1321.
43. Siegel-Itzkovich. Doctors banned from drug company trip. Br Med J
1998; 317: 370.
44. Tenery RM. Interactions between physicians and the health care techno-
logy industry. JAMA 2000; 283: 391-393.
45. American College of Physicians. Position Paper. Physicians and the
Pharmaceutical Industry. Ann Intern Med, 1990; 112: 624-626.
46. Sector Farmacéutico: evolución del consumo farmacéutico en gasto. En:
Anuario de la Sanidad y del Medicamento en España. Madrid: SANED,
2000. El Médico 2000; 756 (Supl): 186.
47. Kotakk CP. Sistemas económicos: distribución, intercambio. En: Antro-
pología. Una exploración de la diversidad humana. México: Mc Graw
Hill, 1994.
48. Bohanann P, Glazer M. Marcel Mauss 1872-1950. En: Antropología.
Lecturas. México: Mc Graw Hill, 1994.
49. María Moliner. Diccionario de uso del español. Madrid: Gredos, 1984.
50. Waud. DR. Pharmaceutical promotions. A free lunch? N Engl J Med
1992; 327: 351-354.
51. Chren M, Landefeld C, Murray T. Doctors, drug companies and gifts.
JAMA 1989; 262: 3448-3451.
52. Randall T. Kennedy hearings say no more free lunh – or much else –
from drug firms. JAMA 1991; 265: 440-441.
53. Dacso CC, Rodning CB. A physician/medical industrial ethos. Am J Med
1985; 79: 675.
54. Randall T. Ethics of receiving gifts considered. JAMA 1991; 265: 442-443.
55. Bricker EM. Industrial marketing and medical ethics. N Engl J Med
1989; 320: 1690-1692.
56. Prades J. Los empresarios preparan un código ético para evitar las sos-
pechas de soborno a funcionarios. El País 25 de junio de 2000; 22.
57. Beary JF. Pharmaceutics. I Pharmaceutical industry. En: Encyclopedia
of bioethics. Nueva York: Macmillan Library Reference, 1995.
58. Pharmaceutical promotions. N Engl J Med 327: 1686-1688.
59. Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements
on physician prescribing patterns. There’s no such thing as a free lunch.
Chest 1992; 102: 270-273.
60. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just
a gift? JAMA 2000; 283: 373-380.
61. Council on Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Associa-
tion. Gifts to physician from industry. JAMA 1991; 265: 501.
62. American College of Physicians. Ethics Manual. Fourth Edition. Ann In-
tern Med 1998; 128: 576-595.
63. Noble RC. Gifts to physicians from industry. JAMA 1991; 266: 2222.
64. Waud DR. Gifts from Industry: Laundering money or supporting educa-
tion? JAMA 1994; 271: 505.
65. Jacobs A. But doctors do see them: «freebies» seem disproportionately
important. Br Med J 1999; 319: 1002.