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CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
Aluno:
AN02FREV001/REV 4.0
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
MÓDULO V
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MÓDULO V
27 BIOQUÍMICA
27.1 PRINCÍPIOS
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Basicamente as moléculas orgânicas são classificadas em quatro grandes
classes de biomoléculas: os carboidratos (açúcares), lipídios (gordura), aminoácidos
(proteínas) e ácidos nucleicos (DNA e RNA). Os carboidratos são açúcares e
participam da dieta de grande parte do mundo. Estão presentes em bolos, pães e
biscoitos e é a partir da oxidação dessas biomoléculas que se tem a principal via
metabólica de obtenção de energia para a maioria das células não
fotossintetizantes.
Essa propriedade constitui uma das principais características dos
carboidratos, pois estes ainda participam de estruturas como a parede celular de
bactérias e de células vegetais, do glicocálix das células de organismos
multicelulares, além de participarem da composição de líquidos lubrificantes nas
articulações e no reconhecimento e da coesão célula-célula, dentre outras funções.
Os hidratos de carbono (carboidratos) são, em sua maior parte, poli-idroxialdeídos
ou poli-idroxicetonas cíclicos ou substâncias que quando hidrolisadas liberam esses
compostos.
Sua fórmula geral é (CH2O)n, podendo apresentar em sua estrutura átomos
de nitrogênio, enxofre ou fósforo. A classificação dos carboidratos é feita de acordo
com o tamanho que estes assumem. São então classificados como
monossacarídeos, oligossacarídeos ou polissacarídeos. Os carboidratos também
podem ser encontrados em associação com outras biomoléculas, sejam elas
proteínas ou lipídios, que, de uma forma geral, originam os chamados
glicoconjugados.
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Os lipídios são substâncias orgânicas hidrofóbicas que podem ser extraídos
de células e tecidos por solventes não polares, como clorofórmio e éter. Fazem parte
as gorduras, óleos, ceras, esteroides e outros. Em contato com a água, alguns
lipídios podem vir a formar micelas, devido ao fato de possuírem caráter anfipático,
ou seja, um grupo carboxila em uma de suas extremidades, o que confere certo grau
de hidrofilia à molécula de lipídio, e um grupo apolar na outra.
Essas biomoléculas possuem diversas funções, tais como serem fonte de
armazenamento de energia química, participam da constituição das membranas
celulares e ajudam na manutenção da umidade e temperatura em animais, o que
nas plantas acontece pela formação de uma capa cerosa. Além dessas funções,
quando presentes em quantidades relativamente pequenas, têm papéis cruciais
como cofatores enzimáticos, transportadores de elétrons, pigmentos que absorvem
radiação luminosa, âncoras hidrofóbicas, agentes emulsificantes, hormônios e
mensageiros intracelulares.
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carbono central, porém cada um possui uma cadeia lateral (ou grupo R) único, que é
diferente em estrutura, tamanho, polaridade e solubilidade em água. Esse carbono
central é denominado assimétrico como também centro quiral.
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Dessa forma, os aminoácidos possuem curvas de titulação características,
apresentando pK’ de cada grupo da molécula. Possuem ainda duas ou mais regiões
onde a força tamponante está presente, ou seja, há pouca inclinação da curva com a
titulação. Cada aminoácido possui um comportamento individual na curva de
titulação.
Os nucleotídeos são compostos por uma base nitrogenada, um grupo fosfato
e uma ribose ou desoxirribose. Quando, na ausência do grupo fosfato, são
chamados de nucleosídeos. A base nitrogenada, juntamente com a pentose forma
compostos heterocíclicos, sendo que a primeira pode ser derivada de compostos de
purina ou pirimidina. São tidas como purinas a adenina (A) e a guanina (G), e as
pirimidinas são constituídas pela citosina (C), uracila (U) e timina (T).
Os nucleotídeos estão presentes em vários processos metabólicos e são
tidos como subunidades dos ácidos nucleicos, participam do transporte e na
conservação de energia (ATP, por exemplo), são encontrados como componentes
de alguns cofatores enzimáticos e alguns apresentam a função de mensageiros
químicos celulares, como é o caso do cAMP, um segundo mensageiro que atua
fosforilando diversas outras moléculas, desencadeando uma cascata de reações em
um determinado processo, como ocorre na liberação de histaminas quando de uma
reação alérgica.
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O açúcar da subunidade nucleotídica de um ácido nucleico pode ser de dois tipos de
pentoses: os desoxirribonucleotídeos do DNA possuem a 2’-desoxi-D-ribose e as
unidades ribonucleotídicas de RNA contêm a D-ribose. Nos nucleotídeos, ambos os
tipos de pentoses estão na sua forma ß-furanosídica e seus grupos hidroxila formam
pontes de hidrogênio com a água circunjacente. Vale lembrar que o grupo fosfato
ligado covalentemente a 5´-hidroxila de um ribonucleotídeo pode possuir um ou dois
fosfatos adicionais ligados, sendo as moléculas resultantes referidas como
nucleotídeos mono, di e trifosfatos respectivamente.
A hidrólise de nucleotídeos trifosfatos fornece energia química para
direcionar uma grande variedade de reações químicas. A adenosina 5´-trifosfato , o
ATP, é de longe o mais largamente utilizado, mas o UTP, o GTP e o CTP são
também usados em algumas reações. Esses nucleotídeos trifosfatos também
funcionam como precursores ativos na síntese do DNA e do RNA.
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FIGURA 199 - ALGUNS DOS MAIS MODERNOS ANALISADORES DE
BIOQUÍMICA
27.2.1 Glicose
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importante é o aumento da expectativa de vida média na população, que contribui
também para o aumento da prevalência da doença.
Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presença de um dos
critérios abaixo e sua confirmação em um dia subsequente indica o diagnóstico de
diabetes:
1) Sintomas de diabetes com glicemia, independente do jejum maior ou igual
a 200mg/dl.
2) Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl.
3) Glicemia maior que 200mg/dl após duas horas após administração oral de
75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em água (teste de tolerância).
Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dl e 125mg/dl são
classificados como portadores de glicemia de jejum prejudicada. Leucocitose,
hemólise e glicólise em amostras submetidas ao calor ou não imediatamente
dessoradas podem determinar hipoglicemia espúria. Uma nova classificação e
novos critérios diagnósticos de diabetes mellitus foram propostos em maio de 2000
pela ADA, e endossados pela Organização Mundial de Saúde e pela Sociedade
Brasileira de Diabetes.
A classificação etiológica identifica quatro grupos distintos de diabetes:
O diabetes tipo 1 apresenta duas formas clínicas. Uma imunomediada, que
representa 90% dos casos e cursa com marcadores imunológicos de destruição das
células betapancreáticas, como os anticorpos anti-ilhota, anti-insulina e anti-GAD,
entre outros. A outra corresponde a 10% dos casos que, por não terem etiologia
conhecida, são classificados como idiopáticos.
Embora seja a principal endocrinopatia diagnosticada na infância e na
juventude, o termo diabetes infanto-juvenil não deve ser utilizado, uma vez que, de
forma menos frequente, pode também manifestar-se na idade adulta. O termo
insulinodependente também foi abandonado, já que qualquer tipo de diabetes pode,
em algum momento, levar à dependência em relação à insulina, além de o paciente
apresentar labilidade metabólica e grande tendência a cetoacidose e coma.
O diabetes tipo 2 se caracteriza por resistência periférica à ação da insulina,
forte predisposição genética e familiar e deficiência relativa de insulina, que aumenta
com a evolução da doença. A maior parte dos pacientes é obeso clássico ou
apresenta a chamada obesidade abdominal, que está associada ao aumento da
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produção de ácidos graxos livres, levando a um maior aporte hepático e provocando
hiperinsulinemia por diminuição da ligação e extração de insulina pelo fígado. Ambos
os quadros cursam com a resistência periférica da insulina. A glicemia eleva-se de
modo gradual e, durante os estágios iniciais, não induz a sintomas clínicos
significativos. Com isso, o paciente permanece sem diagnóstico por muito tempo.
O diabetes gestacional é definido como uma intolerância à glicose
diagnosticada durante a gravidez. A partir da sexta semana após o parto, nova
avaliação deve ser realizada para reclassificação do status da paciente. Os novos
parâmetros diagnósticos para diabetes são: a avaliação da dosagem de glicose deve
ser confirmada, pelo menos, em duas ocasiões diferentes. O grupo de intolerantes
inclui os indivíduos que se afastam da normalidade (faixa de 100 a 125 mg/dl) mas
não apresentam alterações suficientes para serem considerados diabéticos.
Mesmo a população aparentemente saudável deve ser submetida a exames,
buscando sempre o diagnóstico precoce do diabetes, o que favorece o tratamento.
Os casos que devem ser investigados e/ou acompanhados: pacientes obesos,
obesidade abdominal, sedentários, parentes de primeiro grau de diabéticos, história
de diabetes gestacional, história de macrossomia fetal e abortos de repetição,
hipertensão arterial sistêmica, resultados que indicam tolerância diminuída à glicose,
níveis aumentados de triglicerídeos e diminuídos de HDL colesterol.
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27.2.3 Triagem Gestacional
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últimos meses (dois a quatro), com 25%. A dosagem final, portanto, corresponde à
média ponderada dos níveis das glicemias das seis a oito últimas semanas antes da
dosagem.
A medida da glico-hemoglobina é a mais importante ferramenta para a
monitoração do paciente diabético, não deve, entretanto, ser usada para diagnóstico
do diabetes mellitus. A glico-hemoglobina é formada em duas etapas. O primeiro
passo é a formação de uma aldimina instável (Hba1c lábil ou pré-Hba1c). Durante a
circulação do eritrócito, essa é convertida em uma forma cetoamina estável (HbA1c).
A taxa de produção é dependente do nível de glicose sanguínea e da vida
média das hemácias (tipicamente 120 dias). Dessa forma, reflete os valores
integrados da glicose correspondentes às últimas seis a oito semanas. Fatores que
alteram a sobrevida dos eritrócitos são possíveis interferentes da dosagem de glico-
hemoglobina. Deficiência de ferro pode levar a uma sobrevida maior das hemácias
com consequente aumento da sua glicosilação.
Anemias hemolíticas podem diminuir a meia-vida dos eritrócitos com
diminuição dos níveis de glico-hemoglobina. Os valores sugeridos pela American
Diabetes Association não devem ser utilizados na presença de homozigose para as
variantes de hemoglobina C ou S (Hb CC, Hb SS). A presença de hemoglobinopatia
na forma heterozigota (Hb AC, Hb AS) com níveis normais de hemoglobina não
diminui a meia-vida das hemácias e os parâmetros sugeridos podem ser utilizados.
Níveis de até 30% da hemoglobina fetal (HF) não interferem com a acurácia
do exame. Um valor persistentemente elevado serve como indicador da
possibilidade de ocorrência de complicações crônicas relacionadas ao diabetes
mellitus. A hemoglobina glicosilada HbA1 é uma hemoglobina de migração rápida na
eletroforese, que tem um açúcar ligado ao local de maior reatividade para glicação, o
aminoácido N-terminal da cadeia beta. É encontrada em níveis aumentados nos
pacientes com hiperglicemia mantida e dentro dos limites de referência em
indivíduos normais.
A membrana da hemácia é totalmente permeável à glicose, expondo a
hemoglobina a concentrações de glicose similares às plasmáticas. É com essa
exposição que acontece a ligação da glicose com a valina N-terminal da cadeia beta
da hemoglobina A. Embora existam diversos métodos para a quantificação da
hemoglobina glicosilada, tais métodos podem ser divididos em dois grandes grupos,
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de acordo com o principio utilizado: a separação por diferenças estruturais
(cromatografia HPLC/coluna e eletroforese) e a separação por diferença de carga
(cromatografia de troca iônica HPLC/coluna e método imunoenzimático).
Os dois métodos mais utilizados são o cromatográfico por troca iônica e a
cromatografia de afinidade. Recomenda-se a monitorização a cada três meses em
todos os pacientes diabéticos. Em alguns casos, como no diabetes gestacional ou
com mudanças importantes do esquema terapêutico, a monitorização poderá ser
mais frequente (a cada quatro semanas). Valores de Referência: Hb Glicada: 4,0 a
6,0%; Bom controle: < 7,0%.
27.2.5 Frutosamina
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27.2.6 Proteínas Totais e Frações
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concentrações de proteínas séricas e as proporções das diferentes frações de
proteína têm considerável valor no diagnóstico em desordens agudas e crônicas. A
eletroforese de proteínas no soro é uma técnica simples para separar as proteínas
do soro. Baseia-se na migração das diferentes proteínas do soro frente a uma
corrente elétrica. É o teste de triagem mais utilizado para investigação de
anormalidades das proteínas séricas.
Em condições normais, são separadas cinco bandas do soro: albumina, alfa-
1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. Eventualmente, pode ser observada a presença da
pré-albumina. O reconhecimento de paraproteínas, normalmente encontradas nas
gamopatias benignas ou malignas é o uso diagnóstico mais importante para o teste.
Quando alteradas, as bandas apresentam-se com padrões conhecidos para
importantes patologias. A banda da albumina é relativamente homogênea, porém as
demais são compostas por uma mistura de diferentes proteínas.
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hematoencefálica e pode também ser sintetizada por células do plexo coroide, o que
explica seu aparecimento habitual na eletroforese do liquor cefalorraquidiano.
Os níveis de pré-albumina estão significativamente diminuídos em diversas
patologias hepáticas e aumentados em pacientes em uso de esteroides, como
também na falência renal e durante a gravidez. Por apresentar uma meia-vida muito
curta e ser bastante sensível às variações do aporte alimentar e ao estado funcional
hepático é considerado um bom marcador do estado nutricional.
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alfafetoproteína e outras proteínas. Os níveis se elevam nas doenças inflamatórias
agudas e crônicas, neoplasias, após traumas ou cirurgias e durante a gravidez ou
estrogenioterapia. Nos hepatocarcinomas, a elevação pode acontecer pelo aumento
da alfafetoproteína.
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Gamaglobulinas: composta pelas imunoglobulinas, predominantemente pela
IgG. As imunoglobulinas A,M,D,E e proteína C reativa encontram-se na área de
junção beta-gama. A ausência ou a diminuição da banda gama indica
imunodeficiências congênitas ou adquiridas. O aumento dessa banda sugere o
aumento policlonal das gamaglobulinas associadas a doenças inflamatórias
crônicas, reações imunes, doenças hepáticas ou neoplasias disseminadas.
Bandas oligoclonais podem eventualmente ser observadas em infecções
virais crônicas, em algumas infecções bacterianas como as pneumonias por
pneumococos e as hepatites crônicas ativas. Tuberculose, sarcoidose,
linfogranuloma venéreo e sífilis terciária são doenças crônicas que levam ao
aumento dessa banda. Artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e outras
colagenoses podem apresentar níveis normais a acentuadamente aumentados,
dependendo da fase de atividade da doença.
Níveis aumentados também são encontrados em linfomas malignos, doença
de Hodgkin e leucemia linfocítica crônica. Tipicamente, a macroglobulinemia de
Waldenström e o mieloma múltiplo exibem um pico homogêneo, que pode ou não
resultar do aumento total da área gama. As hepatopatias cursam frequentemente
com aumento da banda das gamaglobulinas. Na hepatite, verifica-se um aumento
das beta e gamaglobulinas com redução da albumina.
Nas cirroses, o padrão mais sugestivo consiste na elevação da gamaglobulina
de base ampla, juntamente com a fusão da beta e da gamaglobulina, sem a
individualização dos picos da chamada ponte beta-gama. Apenas cerca de 20% dos
cirróticos apresentam a fusão completa, e cerca de 3% apresentam a fusão parcial.
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27.2.7.1 Padrões típicos de eletroforese
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Síndrome Nefrótica: o padrão eletroforético ilustra uma perda crônica de proteínas
de baixo peso molecular (albumina, IgG) e retenção de proteínas de alto peso
molecular (Alfa-2 Macroglobulina, etc.) A perda urinária de proteína pode chegar a
3700 mg/dia onde o normal é até 150 mg/dia.
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Inflamação Aguda: na inflamação aguda (febre) há uma discreta redução das
frações albumina e gamaglobulina e a fração alfa-2-globulina é bem elevada
chegando, em alguns casos a ser maior que a fração gamaglobulina.
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Proteína Monoclonal: o pico monoclonal na região gama necessita de imunofixação
para detecção de qual gamaglobulina é monoclonal. No caso ao lado, paciente
apresentou dores lombares, dosagem sérica de IgG elevada e IgA e IgM reduzidas.
Mielograma revelou aumento de plasmócitos e a imunofixação demonstrou que a
proteína monoclonal presente na eletroforese é a IgG kappa. O diagnóstico de
Mieloma Múltiplo foi concluído.
Gamopatia Biclonal: Doença rara, paciente apresentou perda de peso de fadiga, foi
diagnosticado Mieloma Múltiplo, mas neste caso a Imunofixação demonstrou a
presença de duas proteínas monoclonais: IgG kappa e IgA lambda, o que ocorre em
aproximadamente 1,7% dos pacientes.
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27.2.7.2 Eletroforese da urina
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27.2.7.4 Eletroforese da hemoglobina
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27.2.8 Creatinina
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27.2.10 Cistatina C
27.2.11 Ureia
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ser um marcador da função renal, é considerada menos eficiente do que a creatinina
pelos diferentes fatores não renais que podem afetar sua concentração. No entanto,
sua elevação é mais precoce, e não sofre com a variação da massa muscular. A
avaliação conjunta com a creatinina é útil no diagnóstico diferencial das causas de
lesão renal.
Os aumentos dos níveis séricos da ureia podem ser classificados, de acordo
com a sua origem, como pré-renais, renais e pós-renais. O quadro abaixo apresenta
essa classificação.
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carne, gema de ovos, frutos do mar e laticínios, aumentam o aporte de colesterol na
dieta.
Praticamente todo o colesterol presente no intestino encontra-se na forma
livre, não esterificado. Todo o colesterol esterificado proveniente da dieta é
rapidamente hidrolisado pelas esterases secretadas pelo pâncreas no intestino
delgado. Cerca de 30 a 60% do colesterol da dieta e do intestino são absorvidos. O
colesterol é sintetizado a partir do Acetil CoA, que pode ser derivado de
carboidratos, de aminoácidos ou de ácidos graxos. Além disso, o colesterol é
sintetizado em glândulas que produzem hormônios esteroides, por exemplo, o córtex
adrenal, os testículos e os ovários.
O colesterol é feito em quantias necessárias e é armazenado no corpo. Está
especialmente concentrado no fígado, rim, glândula suprarrenal e o cérebro. O
colesterol é requerido para a estrutura de paredes de células, deve estar disponível
para o corpo produzir vitamina D, é essencial à produção de sucos digestivos, isola
fibras nervosas e é a base para produção de hormônios. Em outras palavras, o
colesterol é essencial para vida.
O colesterol total apresenta-se aumentado na hipercolesterolemia primária e
secundariamente na síndrome nefrótica, no hipotireoidismo, no diabetes mellitus, na
cirrose biliar primária e na hipoalbuminemia. Níveis baixos podem ser encontrados
na desnutrição e no hipertireoidismo. Têm sido observadas variações sazonais do
colesterol. Por exemplo, níveis séricos são mais elevados no outono e no inverno e
mais baixos no verão e na primavera.
Alguns fatores podem interferir como a postura antes e durante a coleta,
estresse emocional e ciclo menstrual. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias do
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
publicou, em diversos veículos, as conclusões e as resoluções do I e II Consensos,
acrescidas das recomendações para clínicos e laboratórios quanto aos cuidados
para um adequado preparo pré-analítico, perfil de investigação, metodologias
empregadas e interpretação dos resultados.
Isso vem sendo feito na busca da padronização de critérios para determinar
um perfil lipídico ideal, útil e adequado para a investigação dos riscos de doença
coronariana. Segundo as recomendações do Consenso, o termo tradicional –
lipidograma – foi abandonado, adotando-se a denominação perfil lipídico, que é
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composto pelas dosagens de colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), HDL -
colesterol (HDL-C) e LDL - colesterol (LDL-C).
A dosagem de lipídios totais foi abolida, por dispor-se das dosagens
específicas de cada componente isoladamente. A realização de rotina da
eletroforese de lipoproteínas para a investigação do risco de doença arterial
coronariana é apontada como desnecessária. Sua indicação fica restrita à
investigação de alguns casos específicos, como as hipolipidemias, e ao diagnóstico
diferencial de hiperlipidemias dos tipos II b e III de Fredrickson. O Consenso
recomenda que os adultos com idades acima de 20 anos realizem o perfil lipídico.
Nos casos de resultados dentro das faixas desejáveis e sem outros fatores de risco,
a avaliação deve ser repetida a cada cinco anos, desde que os hábitos de vida e as
condições clínicas não se alterem. Nos casos com valores alterados a avaliação
deverá ser repetida de acordo com os graus de risco e o médico solicitante.
Em crianças e em adolescentes, a avaliação deve ser realizada entre dois e
19 anos de idade, não como rastreamento e, sim, a critério médico, quando
existirem na família situações como doenças arteriais coronarianas, cerebrovascular
ou periféricas precoces ou parentes próximos com níveis de colesterol total > 300
mg/dl ou de triglicerídeos > 400 mg/ dl.
No adulto, deve ser investigado na presença de pancreatite aguda,
xantomatose, obesidade ou outros fatores de risco de doença coronariana. Os
fatores de risco coronariano incluem: sexo masculino; história familiar prematura de
doença cardiovascular; fumo; hipertensão; níveis baixos de HDL-colesterol; diabetes
mellitus; doença cerebrovascular ou vascular periférica oclusiva; obesidade e
sedentarismo.
A doença arterial coronariana (DAC) se relaciona em proporção direta e
duplicada com níveis de colesterol séricos. Diferentes estudos corroboram a
hipótese de que cada 1% de redução dos níveis de colesterol está associado à
queda de 2% de risco de DAC. Outros estudos baseados em angiografias
demonstram que a queda de 26% dos níveis de colesterol LDL se relacionou com
menor progressão da DAC em 49% dos casos, estabilização das lesões em 33%
dos casos, regressão em 18% dos casos e com diminuição de 47% de eventos
coronarianos.
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Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado que o aumento das
concentrações dos níveis de triglicerídeos pode ser considerado um fator de risco
independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliação se deve às diversas
partículas ricas em triglicerídeos. As dosagens de lipídios são passíveis de variações
tecnicamente conhecidas. Essas variações podem ser consideradas analíticas,
quando estão relacionadas à metodologia e aos procedimentos laboratoriais, e pré-
analíticas, quando relacionadas a fatores intrínsecos, estilo de vida, uso de
medicações, doenças associadas, procedimentos de coleta e manipulação da
amostra. Os fatores pré-analíticos são reconhecidos como os principais
responsáveis pela variabilidade dos resultados.
Para minimizar os efeitos dos fatores pré-analíticos sobre os resultados das
dosagens de lipídios, vários cuidados devem ser tomados. O paciente deve realizar
as dosagens em seu estado metabólico normal e estável. Para isso, pelo menos nas
duas semanas que antecedem a coleta, a alimentação, o peso e os exercícios não
devem fugir ao normal. Caso contrário, os resultados obtidos poderão não
representar os níveis habituais do paciente. A ingestão de álcool deve ser evitada
por pelo menos 72 horas, pois interfere diretamente nos valores dos lipídios,
especialmente dos triglicerídeos.
O exame não deve ser realizado antes de oito semanas posteriores à
recuperação de traumas, cirurgias, infecções bacterianas e virais agudas ou
doenças crônicas debilitantes. Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de
acidente vascular cerebral (AVC), a amostra deve ser obtida logo nas primeiras 24
horas ou somente depois de decorridas oito semanas da fase aguda, pois, no
intervalo do segundo dia a sétima semana, os valores normalmente encontram-se
reduzidos. Nas grávidas, os valores encontram-se habitualmente elevados. Portanto,
a avaliação só deve ser realizada três meses após o parto.
É muito importante avaliar sempre o uso concomitante de medicamentos.
Para uma correta avaliação e acompanhamento dos exames que fazem parte do
perfil lipídico, a qualidade da amostra é fundamental. A coleta deve ser realizada
após 12 a 14 horas de jejum; água e medicamentos que não possam ser suspensos
podem ser ingeridos. Períodos de jejum inferiores a nove horas e superiores a 14
horas não são recomendados. Nos casos de jejum inferiores a nove horas, ocorre
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uma diminuição de 2 a 4% do LDL-C, de 1 a 4% do HDL-C, e um aumento de 2 a
4% do TG.
A dosagem isolada de colesterol não necessita de jejum, que, entretanto,
deve ser solicitado, visto que os valores de referência foram obtidos com jejum de 12
horas. Em pacientes que apresentem valores alterados em relação aos desejáveis
para a idade, recomenda-se a validação com a repetição da dosagem dentro de um
intervalo mínimo de sete dias e máximo de dois meses.
O colesterol total é transportado pelo organismo ligado a três classes de
lipoproteínas: As Lipoproteínas de Alta Densidade (HDL), as de Baixa Densidade
(LDL) e as de Muito Baixa Densidade (VLDL). As lipoproteínas são complexos
macromoleculares sintetizados no fígado e no intestino delgado, que transportam o
colesterol e os triglicerídeos através da corrente sanguínea. São classificadas
segundo características físico-químicas em:
Lipoproteínas de Alta Densidade – HDL: As HDL são pequenas partículas
constituídas por cerca de 50% de proteína, 20% de colesterol, 30% de triglicerídeos
e traços de fosfolipídio. A HDL pode ser separada em duas subclasses principais:
HDL 2 e HDL 3, que diferem em tamanho, densidade e composição, especialmente
em relação ao tipo de apoproteínas (proteínas presentes na HDL). Cumprem o
importante papel de levar o colesterol até o fígado diretamente ou transferindo
ésteres de colesterol para outras lipoproteínas, especialmente as VLDL. É atribuído
à fração HDL 2 o papel de proteção do desenvolvimento da arteriosclerose.
Lipoproteínas de Baixa Densidade – LDL: A LDL representa 50% da massa
total de lipoproteínas circulantes. São partículas bem menores, tão pequenas que
mesmo quando em grande quantidade não são capazes de turvar o plasma. O
colesterol representa metade da massa da LDL. Cerca de 25% são proteínas,
especialmente, o restante é constituído de fosfolipídios e triglicerídeos. É a
lipoproteína que mais carrega colesterol. Tem a função de transportá-lo para locais
onde ele exerce uma função fisiológica como, por exemplo, a síntese de esteroides.
São, em sua maior parte, produzidas a partir das lipoproteínas VLDL. Sua
concentração sérica guarda relação direta com o aumento do risco de aterogênese.
Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade – VLDL: São partículas grandes,
porém menores do que as partículas dos quilomícrons produzidas no fígado. São
constituídas por 50% de triglicerídeos, 40% de colesterol e fosfolipídios e 10% de
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proteínas. Têm como função o transporte dos triglicerídeos endógenos e do
colesterol para os tecidos periféricos para serem armazenados ou utilizados como
fonte de energia. Assim como os quilomícrons, são capazes de turvar o soro.
Quilomícrons: São grandes partículas produzidas pelas células intestinais,
compostas de cerca de 85 a 95% de triglicerídeos de origem da dieta (exógeno),
pequena quantidade de colesterol livre e fosfolipídios e 1 a 2% de proteínas. Por sua
proporção lipídio/proteína, os quilomícrons flutuam, dando ao plasma um aspecto
leitoso, formando, ainda, sobre ele, uma camada cremosa, quando deixado em
repouso.
27.2.12.1 HDL-colesterol
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326
27.2.12.2 LDL-colesterol
27.2.12.3 VLDL-colesterol
AN02FREV001/REV 4.0
327
meio da equação de Friedewald, que é muito exata para amostras cujos valores de
triglicérides não ultrapassem 400 mg/dl.
Equação de Friedewald:
Colesterol VLDL = Triglicérides / 5
Colesterol LDL = Colesterol Total - (HDL + VLDL)
27.2.12.4 Triglicerídeos
AN02FREV001/REV 4.0
328
deve às diversas partículas ricas em triglicerídeos. Cabe lembrar que níveis séricos
aumentados de triglicerídeos aumentam a adesividade plaquetária, favorecendo a
trombogênese.
27.2.12.5 Lipase
AN02FREV001/REV 4.0
329
A lipase é filtrada pelos glomérulos, devido ao seu baixo peso molecular. Em
condições usuais, é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais, estando
ausente da urina de pacientes normais. Nos distúrbios renais que cursam com
alteração da capacidade de reabsorção tubular, a lipase pode ser detectada na
urina, numa relação inversa com o Clearance da creatinina.
AN02FREV001/REV 4.0
330
TABELA 8 - DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O TRATAMENTO DE
DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE
AN02FREV001/REV 4.0
331
desequilíbrio entre a absorção e a excreção de ácido úrico. Seus valores sofrem
uma variação diurna, com valores mais elevados pela manhã e mais baixos à noite.
Numerosas doenças, condições fisiológicas, alterações bioquímicas, fatores
sociais e ambientais estão associados a elevações na concentração plasmática de
ácido úrico. Entre as etiologias da hiperuricemia estão insuficiência renal,
cetoacidose, excesso de lactato e o uso de diuréticos. O aumento de urato está
positivamente relacionado à hiperlipidemia, obesidade, aterosclerose, diabetes
mellitus e hipertensão, embora os mecanismos destas alterações ainda não sejam
bem compreendidos.
Portanto, os níveis séricos do ácido úrico podem apresentar-se alterados em
uma gama de situações clínicas, incluindo a gota. A gota é responsável por apenas
10 a 15% das hiperuricemias. A maioria dos pacientes com gota sofre tanto de
superprodução como de hipoexcreção. A gota caracteriza-se clinicamente por
hiperuricemia, precipitação de urato monossódico em fluidos biológicos
supersaturados e depósito de urato por todo o corpo, com exceção do sistema
nervoso central, mas com maior predisposição para articulações, cartilagem
periarticular, ossos, bursa e tecidos moles subcutâneos.
São comuns ataques recorrentes de artrite, nefropatia e, frequentemente,
nefrolitíase. A gota, manifestação clínica da hiperuricemia, é classificada como
primária, secundária e idiopática. É importante lembrar que a gota secundária é uma
complicação pouco comum quando relacionada à frequência da hiperuricemia.
Raramente a gota ocorre sem hiperuricemia.
A hipouricemia é incomum, podendo ser secundária a diferentes situações
como uma doença hepatocelular grave, que leva à diminuição da síntese de purina,
deficiência da reabsorção tubular de ácido úrico congênita, como na síndrome de
Fanconi, ou adquirida, por supertratamento com drogas uricosúricas, na secreção
inadequada do hormônio antidiurético, na doença de Wilson, nas intoxicações por
metais pesados e nas dietas pobres em purina.
A quantidade de ácido úrico presente na urina varia de acordo com o pH: é
tanto menor quanto maior for o pH. A excreção urinária de ácido úrico aumentada
pode ocorrer isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos (com aumento da
produção endógena), pelo aumento da ingestão de purinas e pelo uso de drogas
uricosúricas, principalmente na fase inicial do tratamento. A diminuição dos níveis
AN02FREV001/REV 4.0
332
urinários de ácido úrico pode estar associada à gota crônica e a uma dieta pobre em
purinas.
Como já citado, não existe correlação direta entre os níveis séricos e
urinários do ácido úrico. Sua avaliação é útil na investigação das calculoses renais.
Os cristais de ácido úrico são achados frequentes em crianças em fase de
crescimento acelerado e em outras situações de aumento do metabolismo de
nucleoproteínas. Algumas drogas, como anti-inflamatórios, aspirina, vitamina C,
além dos diuréticos, podem alterar a sua excreção.
Valores de Referência: Soro: Homens: 2,5 a 7,0 mg/dl; Mulheres: 1,5 a 6,0
mg/dl; Urina: 250 a 750 mg/24 horas.
AN02FREV001/REV 4.0
333
alcoólica, hepatite induzida por drogas, mononucleose infecciosa, citomegaloviroses,
anemias hemolíticas, pancreatite aguda e acidente vascular cerebral.
A AST está quase sempre elevada após o infarto agudo do miocárdio. Esta
começa a se elevar seis a 12 horas após a dor precordial, alcançando o pico
máximo entre 24 a 48 horas, retornando aos valores de referência após o 5º ou 6º
dia. Deve-se ressaltar que a sensibilidade e especificidade da dosagem de AST no
diagnóstico do infarto agudo do miocárdio são baixas, tornando a determinação
desta enzima a menos indicada para este diagnóstico. A dosagem de AST sérica
está limitada, atualmente, ao estudo das hepatopatias.
Os níveis de AST sérica raramente ultrapassam a 10 vezes os valores
normais. A relação AST/ALT é inferior a 1 nas hepatites virais agudas e torna-se em
geral superior a 1 nas hepatopatias crônicas como cirrose alcoólica, hepatite crônica
progressiva e também na icterícia obstrutiva, hepatocarcinoma e nas metástases
hepáticas. Valores de Referência: Mulheres - 10-37 U/L; Homens: 11-39 U/L. Os
níveis na infância são duas a três vezes superiores àqueles encontrados nos
adultos.
AN02FREV001/REV 4.0
334
miosites e miocardites e normal ou discretamente elevada nos casos de infarto
agudo do miocárdio.
Em recém-nascidos, podem ser encontrados valores superiores aos de
referência, o que é atribuído à imaturidade dos hepatócitos nos neonatos, que
apresentam as membranas celulares mais permeáveis. Os valores se igualam aos
níveis do adulto em torno dos três meses de idade. Valores de ALT são iguais ou
superiores aos de AST na maioria dos pacientes com hepatite viral, icterícia pós-
hepática ou colestase intra-hepática. Nos casos de cirrose hepática, hepatite
alcoólica ou carcinoma metastático, os valores de ALT são inferiores aos de AST.
No infarto agudo do miocárdio, os valores de ALT encontram-se dentro da
faixa de referência ou ligeiramente aumentados. Elevações da ALT também são
relatadas na polimiosite, dermatomiosite e rabdomiólise. Valores de Referência:
Soro: 4 a 32U/L; os níveis na infância são discretamente superiores àqueles
encontrados em adultos.
AN02FREV001/REV 4.0
335
Valores muito elevados são encontrados nos quadros de colestase crônica,
como na cirrose biliar primária ou na colangite esclerosante e em outras patologias
hepáticas e biliares. Apresenta-se frequentemente elevada em alcoólatras, mesmo
sem hepatopatia, na obesidade e no uso de drogas como analgésicos,
anticonvulsivantes, quimioterápicos, estrogênio e contraceptivos orais. Nos períodos
após infarto agudo do miocárdio, a GGT pode permanecer alterada por semanas.
Em estudos do gene humano, a GGT teve sua sequência de nucleotídeos
identificada. Desse modo, puderam ser identificadas três principais formas de GGT
circulantes, que, aparentemente, não são isoenzimas verdadeiras. Uma, de alto
peso molecular, aparece nos soros normais, na obstrução biliar e, com mais
frequência, nos casos de neoplasia hepática. A segunda forma tem um peso
molecular intermediário e apresenta duas frações: uma detectável em hepatopatias,
e a outra, em obstruções das vias biliares. A terceira tem um baixo peso molecular e
ainda não teve sua função definida. Infelizmente, esses testes não estão disponíveis
para uso clínico, pois o método ainda não apresenta sensibilidade e especificidade
adequadas.
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336
que ocorre por uma desrepressão do gene da fosfatase placentária em neoplasias
(de ovário, de pulmão, trofoblásticas, gastrointestinais, seminomas e doença de
Hodgkin). Outras isoformas incomuns têm sido descritas em várias neoplasias.
Na prática clínica, a grande utilidade está na investigação de doenças
hepatobiliares e nas doenças ósseas que cursam com aumento da atividade
osteoblástica. Como é totalmente excretada pela bile, durante muito tempo
acreditou-se que sua elevação nas patologias hepatobiliares resultava da falência de
excreção da enzima. Hoje se sabe que a resposta hepática a qualquer tipo de
agressão da árvore biliar é sintetizar fosfatase alcalina principalmente nos
canalículos biliares. Isso explica sua marcada elevação nas patologias do trato biliar.
A elevação tende a ser maior nas obstruções extra-hepáticas (litíase e
carcinoma de cabeça de pâncreas) do que nas intra-hepáticas (processos
invasivos). Isso acontece por uma combinação de aumento de produção associado
à diminuição da excreção. Por isso, é considerado um marcador importante para
processos obstrutivos hepáticos. Níveis elevados podem ser também encontrados
em outras lesões hepáticas ativas e nas infiltrativas com níveis mais moderados de
elevação. Está aumentada nos carcinomas hepáticos primários e secundários.
Nas doenças ósseas, o maior aumento dos níveis séricos da fosfatase
alcalina é encontrado na doença de Paget (valores de 10 a 25 vezes o normal).
Níveis moderadamente elevados podem ser encontrados na osteomalacia, em
alguns tumores ósseos e no hiperparatireoidismo primário e secundário. As fraturas
levam a um aumento transitório, e na osteoporose os valores são normais.
Nas neoplasias, os níveis da fosfatase alcalina são úteis para avaliar a
presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são
vistos em pacientes com lesões osteoblásticas como as encontradas no carcinoma
de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões
são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras
condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma
podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina.
Recém-nascidos e crianças, mas especialmente adolescentes, apresentam
valores significativamente mais elevados do que os adultos, devido ao crescimento
ósseo. Durante a fase de crescimento rápido da adolescência (puberdade), são
encontrados níveis extremamente elevados. Normalmente, os valores são
AN02FREV001/REV 4.0
337
discretamente mais elevados em homens do que em mulheres, e essa diferença
desaparece durante e após a menopausa.
Em população idosa existe uma diminuição dos níveis séricos habitualmente
encontrados, como consequência do aumento da incidência de osteoporose nessa
faixa etária. Níveis elevados em duas a três vezes podem ser encontrados durante a
gravidez, especialmente no terceiro trimestre, por produção placentária. Níveis
diminuídos podem ser encontrados no hipotireoidismo, na anemia perniciosa, nas
hipofosfatemias e no uso de drogas como contraceptivos orais.
Aumentos dos níveis séricos podem ser encontrados após uma refeição com
alimentos ricos em gordura, especialmente em pacientes do grupo sanguíneo O ou
B, devido à elevação da fração intestinal. Recomenda-se, portanto, que seja
avaliada sempre em jejum.
27.2.18 Bilirrubinas
AN02FREV001/REV 4.0
338
próxima aos canalículos biliares ela é excretada diretamente. Só consegue
ultrapassar a membrana quando conjugada.
Por meio dos canalículos biliares, alcança o trato intestinal, onde é
metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, formando os urobilinogênios. A
maior parte dos urobilinogênios é absorvida e novamente excretada pelo fígado e
uma pequena fração é excretada pelos rins. Existem, portanto, dois tipos de
bilirrubina circulantes – a conjugada (bilirrubina direta) e a não conjugada (bilirrubina
indireta). No entanto, existe um terceiro tipo de bilirrubina, chamada de bilirrubina
delta, do tipo conjugada de reação rápida e ligada à albumina permanentemente por
uma reação covalente.
Pelas técnicas tradicionais a bilirrubina delta era incluída nos resultados da
bilirrubina direta (conjugada) e na bilirrubina total. Por estar fortemente ligada à
albumina, a bilirrubina delta não é excretada pelos rins e permanece elevada por
maior tempo, na verdade, por períodos correspondentes à meia-vida da albumina
(cerca de 19 dias), mesmo após a resolução da obstrução ou do período agudo da
lesão hepática. Isso pode levar a falsas interpretações.
Entretanto, atualmente, os métodos automatizados de última geração,
especialmente a tecnologia de química seca, já separam a fração delta, que não é
incluída em nenhuma das demais frações, nem mesmo no valor da bilirrubina total.
Acompanhando os mecanismos envolvidos no metabolismo da bilirrubina, é possível
correlacionar o aumento de seus níveis séricos com alterações de uma dessas
etapas.
Os níveis séricos da bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) são
determinados pela velocidade de produção e pela velocidade de remoção dessa
bilirrubina da circulação. Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do
fígado estão ligados à captação e/ou conjugação hepática. Os aumentos de
bilirrubina indireta não levam ao aumento da bilirrubina na urina.
Os níveis séricos da bilirrubina conjugada (bilirrubina direta) são
determinados pela capacidade de excreção da bilirrubina pelo fígado, ou seja, pela
integridade fisiológica do hepatócito e da permeabilidade das vias biliares intra e
extra-hepáticas. Patologias que alterem essas funções cursam com aumento da
bilirrubina direta, e muitas vezes da bilirrubina indireta, e com a presença de
bilirrubina na urina.
AN02FREV001/REV 4.0
339
TABELA 9
PRODUÇÃO EXCESSIVA Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas, reabsorção extravascular,
eritropoiese ineficaz.
Síndrome de Gilbert, drogas, acidose metabólica e estados carenciais com
ALTERAÇÕES DA CAPTAÇÃO
hipoalbuminemia.
ALTERAÇÃO DA CONJUGAÇÃO Síndrome de Cligler-Najjar (tipos 1 e 2: deficiência da atividade da glicuronil
transferase total e parcial, respectivamente). Inibição da glicuronil transferase por
fármacos, especialmente em recém-nascidos.
ALTERAÇÕES DA EXCREÇÃO Síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, colestase intra-hepática
recorrente benigna, icterícia recorrente da gravidez, colestase por fármacos,
icterícia pós-operatória, quadros de comprometimento da função hepática, como
hepatites e cirrose.
OBSTRUÇÕES DAS VIAS Lesões parciais ou completas dos ductos biliares por estenose, cálculos ou
BILIARES tumores.
27.2.19 Amilases
AN02FREV001/REV 4.0
340
dos casos, os níveis de amilase só se elevam quando o tumor provoca a obstrução
do ducto pancreático principal.
As causas não pancreáticas de aumento da amilase incluem lesões
inflamatórias das glândulas salivares, como parotidite, apendicite aguda, prenhez
tubária rota, úlcera péptica perfurada, trauma pancreático, obstrução intestinal,
aneurisma dissecante da aorta, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais,
queimaduras, doenças do trato biliar, traumas e uso de um grande número de
drogas como morfina e derivados.
A amilase pode estar elevada também em neoplasias como as pulmonares e
as ovarianas, e estudos apontam que a elevação se dá à custa da amilase do tipo S.
Os níveis urinários de amilase permanecem alterados por períodos mais longos que
os séricos. Nos casos de complicação com pseudocisto de pâncreas, a amilase
urinária pode permanecer elevada por semanas após os níveis séricos terem
retornado ao normal.
Nos indivíduos com função renal normal, a proporção entre o Clearance de
amilase e a creatinina é constante, com valores de referência usuais de 2 a 5%. Na
pancreatite, o Clearance da amilase está aumentado, e, portanto, a proporção entre
o Clearance de amilase/creatinina está elevada. Valores acima de 8% são comuns
na pancreatite aguda. Valores elevados podem ser encontrados também em
queimados, na insuficiência renal e no mieloma múltiplo.
Na macroamilasemia, a amilase encontra-se ligada a uma imunoglobulina, e
o complexo formado é muito grande para ser filtrado pelos glomérulos, o que leva a
uma hiperamilasemia aparente que não indica doença; os valores séricos são muito
altos, e os valores urinários, normais. Nesses casos utilizam-se os resultados da
relação entre o Clearance de amilase/creatinina para se fazer o diagnóstico
diferencial. Isso porque, na macroamilasemia, a relação é muito baixa, ao contrário
da relação encontrada na pancreatite aguda.
AN02FREV001/REV 4.0
341
27.2.20 Desidrogenase Lática (LDH)
27.2.21 Colinesterase
AN02FREV001/REV 4.0
342
contraceptivos orais também podem interferir nos níveis da colinesterase sérica. A
colinesterase pode estar aumentada em pacientes obesos, em diabéticos e na
síndrome nefrótica.
TABELA 10
Local CK – BB % CK – MB % CK – MM %
Músculo Esquelético 0 1 99
Miocárdio 1 22 77
AN02FREV001/REV 4.0
343
É comum a sua presença em idosos, especialmente em mulheres. A do tipo
2 parece ser um complexo da CK mitocondrial, presente em pacientes que
apresentam um quadro de metástases tumorais ou outras enfermidades de alta
gravidade. Apesar de não serem dosadas, pois não existem ainda evidências de sua
importância clínica, sua presença poderá, em alguns casos, afetar a análise da CK-
MB, interferindo no resultado final.
Sua maior utilização está no diagnóstico das lesões e doenças da
musculatura esquelética e no infarto agudo do miocárdio. Encontra-se
marcadamente elevada na distrofia muscular de Duchenne, com elevações que
variam de 20 a 200 vezes o limite superior da normalidade, exercícios extenuantes,
polimiosite, dermatomiosites, miosites, miocardites, traumas musculares, injeções
intramusculares recentes e após crises convulsivas. Valores muito elevados são
encontrados também nas rabdomiólises, inclusive nas que têm como causa a
intoxicação por uso de cocaína.
Também pode mostrar-se elevada em outras situações, como acidente
vascular cerebral, embolia, infarto e edema pulmonar, após cardioversão com
múltiplos choques, tosse grave, trabalho de parto, nos quadros de mixedema
(hipotireoidismo), na síndrome de hipertermia maligna, nas neoplasias de mama,
próstata e trato gastrointestinal, em outras neoplasias em estado avançado, no
período pós-operatório imediato e na ingestão de grandes quantidades de bebida
alcoólica.
Seus níveis séricos podem estar diminuídos em situações nas quais ocorra
perda de massa muscular, nas hepatopatias alcoólicas, na prenhez ectópica, nas
doenças do tecido conjuntivo, na artrite reumatoide, em pacientes idosos e
acamados e na terapia com esteroides. O repouso noturno diminui em 10 a 20% os
níveis séricos de CK.
No infarto agudo do miocárdio (IAM), a CK total aumenta nas primeiras
quatro a seis horas após o início do quadro, apresentando um pico entre 18 a 24
horas e permanecendo alterada por 48 a 72 horas após o episódio. A CK total pode
estar normal no período precoce pós-infarto, quando a CK-MB já começa a se
elevar. Os valores da CK podem aumentar entre três a 20 vezes os valores normais,
dependendo da localização e da extensão da área afetada.
AN02FREV001/REV 4.0
344
A faixa de referência para a CK total é bastante ampla, variando com idade,
estatura, atividade física e volume de massa muscular. No momento da
interpretação do resultado, isso deve ser levado em conta, pois alguns pacientes
podem ter, habitualmente, valores muito baixos, fazendo com que, em alguns casos,
mesmo estando dentro dos limites superiores de referência, já represente uma
elevação da CK total, na fase inicial do IAM.
Uma das isoenzimas da CK total, a CK-MB, é considerada padrão ouro de
referência para comparação com outros marcadores de lesão miocárdica. Para sua
dosagem utiliza-se um método no qual um anticorpo específico inibe a isoenzima
MM e a fração restante corresponde basicamente à MB. Sua dosagem deve ser
sempre acompanhada da dosagem de CK total. Para avaliar melhor os resultados
obtidos, pode-se lançar mão de um índice obtido pela divisão de CK-MB/CK total x
100, que indica o percentual de aumento da CK-MB em relação à CK total.
Normalmente, a CK-MB representa em torno de 5 a 6% da CK total.
Percentuais acima desses valores são indicativos de origem miocárdica e
associados à injúria. Índices superiores a 25% são incomuns, exigindo que se
avaliem as interferências no método, tais como a presença das macro CK 1 e 2. É
muito importante realizar a coleta de uma amostra de sangue logo no início dos
sintomas, quando os valores ainda estarão normais.
Dessa maneira, servirão como valores basais para estabelecer o ponto de
partida da curva de acompanhamento. O The National Heart, Lung and Blood
Institute recomenda a realização da dosagem da CK total e da CK-MB em períodos
de seis a oito horas, durante as primeiras 24 horas após o episódio. Para
estabelecer uma curva adequada de acompanhamento, outros autores recomendam
a coleta das amostras em uma sequência de 0-3-6-12 horas, seguida de dosagens
seriadas a cada período de seis a oito horas.
A evolução clássica esperada da CK-MB durante a curva de dosagens
seriadas é fundamental para o diagnóstico de infarto do miocárdio. O aumento inicial
ocorre entre três a oito horas após o início dos sintomas, atingindo seu pico entre 12
a 24 horas e declinando até a normalidade em 48 a 72 horas. Entretanto, o
diagnóstico de injúria miocárdica deve se pautar em um conjunto de achados
clínicos, alterações no eletrocardiograma e dos marcadores bioquímicos cardíacos
como CK, CK-MB, troponina, mioglobina, entre outros. Cerca de 10 a 15% dos
AN02FREV001/REV 4.0
345
pacientes – geralmente indivíduos com diminuição da massa muscular – evoluem
com a CK-MB elevada, mas com a CK total normal.
Os valores encontrados na dosagem da CK-MB se correlacionam com o
tamanho da área infartada. Entretanto, apesar de altamente sensível, a dosagem é
incapaz de detectar pequenas áreas de necrose. Essa é a importância da realização
de curvas evolutivas de mais de um marcador bioquímico para auxiliar o diagnóstico
e o acompanhamento de possíveis complicações como o reinfarto.
Algumas outras lesões da musculatura cardíaca que não o infarto do
miocárdio levam ao aumento dos níveis séricos da CK-MB, como as miocardites,
cardiomiopatias, cirurgia cardíaca de revascularização, troca de válvulas e reparo de
defeitos congênitos. Outras condições que podem levar ao aumento da CK MB
incluem dermatomiosite, distrofia muscular de Duchenne e a rabdomiólise. Nestes
casos, os valores costumam elevar-se menos e não se comportam em curva
crescente como no infarto do miocárdio.
AN02FREV001/REV 4.0
346
mecanismo que bombeia o Na+ para fora da célula, enquanto o K+ é bombeado
para dentro contra gradientes de concentração. O ATP fornece a energia necessária
ao sistema.
Os rins têm a capacidade de conservar ou excretar grandes quantidades de
sódio, dependendo do conteúdo de sódio do líquido extracelular e do volume de
sangue. Normalmente, 60 a 75% do sódio filtrado nos glomérulos são reabsorvidos
nos túbulos contorcidos proximais, e maior parte do restante é reabsorvido sob ação
da aldosterona nos túbulos contorcidos distais. Valores de Referência: Soro: 135 -
155 mEq/l.
AN02FREV001/REV 4.0
347
avaliação dos distúrbios com alteração do equilíbrio ácido-base e hidroeletrolítico.
Está também relacionada aos níveis de aldosterona e reabsorção de sódio. Valores
de Referência: Soro: 3,6 a 5,5 mEq/lL.
AN02FREV001/REV 4.0
348
ionizado representa a porção fisiologicamente ativa do cálcio sérico (total) e
corresponde à metade do cálcio total.
Na maioria das vezes a hipercalcemia indica a presença de
hiperparatireoidismo ou de doenças malignas. As causas mais comuns de
hipocalcemia são: hipoparatireoidismo idiopático, insuficiência renal, desordens do
metabolismo da vitamina D, deficiência de magnésio, pancreatite aguda, transfusões
sanguíneas múltiplas, entre outros.
Concentração sérica de cálcio inferior a 7,0 mg/dl é considerada crítica, pois
pode levar à tetania. Também são considerados críticos resultados superiores a 12,0
mg/dl, pois podem induzir ao coma. Valores de Referência: Cálcio (soro ou plasma):
8,8 a 11,0 mg/dl; Cálcio Ionizado : 4,6 a 5,4 mg/dl; Cálcio (urina): até 200 mg/24
horas (com dieta restrita de cálcio: 500 mg/24 horas).
AN02FREV001/REV 4.0
349
meio extracelular para o intracelular, como o que ocorre na acidose respiratória
compensada e na alcalose metabólica.
A hipocloremia é observada também na síndrome de Batten (defeito de
reabsorção); na crise addisoniana e na secreção inapropriada do hormônio
antidiurético (ADH). A determinação da concentração do cloro no suor é indicada na
investigação da fibrose cística, onde se encontra aumentada. A excreção urinária
está diminuída nas situações de grandes perdas gastrointestinais, diminuição do
aporte de sal por dieta, período de retenção pré-menstrual, sudorese excessiva,
hiperfunção adrenocortical, retenções hídricas, nos diferentes tipos de edema e no
diabetes insipidus.
A excreção urinária está aumentada nas situações de uso de diuréticos,
aumento do aporte de sal na dieta, diurese pós-menstrual, diurese maciça de
qualquer etiologia, doença tubulointersticial, depleção de potássio e insuficiência
adrenocortical.
AN02FREV001/REV 4.0
350
e, ao contrário, quando aumenta a carga filtrada, diminui a reabsorção e aumenta a
depuração.
Nos casos de lesão renal, à medida que à taxa de filtração glomerular
diminui, o fósforo é retido, reduzindo discretamente o nível de cálcio sérico, o que
estimula as paratireoides a secretar o paratormônio (PTH). A ação do PTH no
sistema tubular reduz a reabsorção, na tentativa de restaurar os níveis normais de
cálcio e de fósforo. Com a evolução da lesão renal, a fração de fósforo reabsorvido
pelo sistema tubular diminui, mantendo a depuração de fósforo constante e, por
conseguinte, os níveis séricos normais.
Quando a taxa de filtração chega a níveis muito baixos, cerca de 20 ml/min,
a excreção de fósforo não mais se mantém por conta desse mecanismo de
compensação, levando a uma elevação do fósforo sérico. Os mecanismos de
regulação do cálcio afetam também os níveis de fósforo, sendo seus valores
diretamente relacionados: a elevação de um significa a diminuição do outro. Os
níveis séricos de fósforo oscilam ao longo do dia: valores mínimos são observados
entre as nove e as 12 horas, aumentando gradativamente até atingir um platô à
tarde, e apresentando um discreto pico em torno da meia-noite.
As taxas de fósforo são mais altas em crianças e tendem a elevar-se nas
mulheres após a menopausa. Aumentam também com exercício e na desidratação.
Valores séricos diminuem com a ingestão de carboidratos e crescem com a ingestão
de fósforo, sendo, portanto, de fundamental importância que a coleta seja realizada
em jejum.
O aumento do fósforo sérico ocorre por diminuição da filtração glomerular,
aumento da reabsorção tubular renal e aporte exógeno ou endógeno. A diminuição
ocorre por desordens tubulares e aumento das perdas. Alterações nos níveis do
hormônio paratireoidiano afetam a reabsorção renal do fósforo. Causas de aumento
dos níveis de fósforo no soro são: desidratação, hipovolemia, acromegalia,
hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo, hipervitaminose D, metástase
óssea, sarcoidose, cirrose, embolia pulmonar, falência renal, após manobras de
ressuscitação e na cetoacidose diabética.
Valores séricos diminuídos são encontrados no uso de diuréticos, antiácidos,
hiperparatireoidismo primário, septicemia, deficiência de vitamina D, acidose tubular
renal, síndrome de Fanconi, hemodialisados crônicos, após episódios de vômitos,
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osteomalacia e por outras causas que levem a elevação de cálcio no soro. Níveis
urinários aumentados de fósforo podem ser encontrados no hiperparatireoidismo, na
acidose tubular renal e no uso de diuréticos. Níveis diminuídos são encontrados no
hipoparatireoidismo e no pseudo-hipoparatireoidismo.
27.2.29 Ferro
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um segundo momento, com as reservas já depletadas, mas com o nível de
hemoglobina ainda normal, algumas alterações já podem ser evidenciadas, como a
presença de hemácias microcíticas no exame do sangue periférico, mesmo com
volume corpuscular médio (VCM) normal, presença de anisocitose, diminuição da
saturação de transferrina e da ferritina e aumento do TIBC (capacidade total de
combinação do ferro).
Finalmente, os níveis de hemoglobina começam a cair, instalando-se um
quadro clássico de anemia ferropriva, com diminuição do ferro sérico, da
hemoglobina, do VCM, da saturação da transferrina e da ferritina. A deficiência de
ferro pode ocorrer por diferentes mecanismos: por aumento das necessidades, como
ocorre na gravidez, na lactação e em fase de rápido crescimento. Por diminuição da
ingesta, em uma dieta pobre em proteínas animais. Por diminuição da absorção,
como nos casos de cirurgias ou de patologias que levem à má absorção. Por perda
excessiva, como sangramentos agudos ou crônicos.
A perda sanguínea constitui a causa mais importante de deficiência de ferro
em adultos. Em homens e mulheres na pós-menopausa, quase sempre é
consequência de perda de sangue pelo tubo gastrointestinal, causada por patologias
benignas e malignas. O uso crônico de medicamentos como anti-inflamatórios,
corticoesteroides, salicilatos e também o uso de álcool podem causar ou agravar os
quadros gastrointestinais. Nas mulheres, o sangramento vaginal é também um fator
importante.
Quando a perda é aguda leva a uma anemia normocrômica e normocítica, e,
quando crônica, a uma anemia microcítica hipocrômica. O sangramento crônico
quase sempre consegue esgotar as reservas corporais de ferro, pelo esforço
contínuo da medula em restaurar os níveis circulantes de hemoglobina. A pesquisa
de sangue oculto é um exame importante na investigação dos pacientes com
anemia ferropriva e deve ser realizada em amostras múltiplas para burlar a
possibilidade de negatividade quando os sangramentos são intermitentes. A
deficiência de ferro por ingesta inadequada quase sempre é subclínica. A infecção
por ancilostomídeos é uma causa mundialmente frequente de perda de sangue.
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TABELA 11
Ferro sérico diminuído Ferro sérico aumentado
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TABELA 12
Saturação da
Ferro TIBC
Transferrina
Deficiência de ferro ↓ ↑ ↓
Infecções Crônicas ↓ ↓ ↓
Neoplasias ↓ ↓ ↓
Menstruação ↓ Normal ↓
Gravidez ↓ ↑ ↓
Hepatites ↑ ↑ ↑ ou normal
Nefrose ↓ ↓ ↑
Talassemia ↑ ↓ ↑
27.2.30 Troponinas
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A troponina I é a mais específica para lesões do músculo cardíaco, eleva-se
entre quatro a seis horas e atinge o pico em torno de 12 horas após a lesão
miocárdica, permanecendo elevada no soro por um período de três a 10 dias. Esse
marcador tem sido apontado como o marcador de injúria miocárdica mais próximo
do ideal, demonstrando claramente seu valor prognóstico tanto no infarto como na
angina instável. Vários estudos demonstraram sua positividade na presença de
microinfartos indetectáveis por outros marcadores.
A troponina T apresenta-se alterada nas lesões do músculo cardíaco,
aparece no soro, após o início dos sintomas, com curva semelhante à do
aparecimento da CK-MB, eleva-se entre três a 12 horas e atinge o pico em torno de
24 horas após a lesão miocárdica, com a característica de manter-se elevada por
mais tempo, 12 a 14 dias.
Por sua alta concentração nos músculos cardíacos, por sua alteração
precoce e por normalmente não estar detectável na circulação, a dosagem das
troponinas, especialmente a troponina I, tem sido utilizada com alta sensibilidade e
especificidade como um novo marcador de lesão miocárdica.
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distúrbio primário pode levar a uma alteração secundária compensatória, que no
final visa à manutenção do pH em níveis adequados.
Portanto, a análise do equilíbrio ácido-base depende da avaliação em
conjunto de diferentes parâmetros, que são representados pelo exame gasometria
arterial. Esses parâmetros são: pH, pCO2, bicarbonato, pO2, saturação do O2. O
primeiro parâmetro observado na análise da gasometria arterial deve ser o pH.
Independentemente dos demais parâmetros, o pH determina se o paciente se
encontra em acidose ou alcalose.
O valor limítrofe do pH para essa definição é de 7,4. Valores abaixo deste
são considerados acidose, e acima, alcalose. Somente quando determinada essa
condição, outros parâmetros como bicarbonato e pCO2 poderão ser utilizados para
diagnosticar se a origem dos distúrbio é metabólica ou respiratória. A concentração
do bicarbonato, da pCO2 e do pH é interdependente.
Portanto, a alteração de um dos parâmetros leva ao movimento
compensatório dos demais, na busca do equilíbrio. Os níveis de bicarbonato
associados aos mecanismos respiratórios de retenção e eliminação do CO 2 mantêm
o equilíbrio ácido-base.
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detectadas doenças do metabolismo. Após este período, o mais breve possível,
mesmo os que não apresentam nenhum sintoma clínico anormal.
Existem várias formas de Teste do Pezinho e as mesmas variam na
quantidade de exames que englobam e de maneira geral são padronizadas como:
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desta patologia previne a deficiência mental. Portanto, os exames a serem
solicitados são TSH Neonatal (TSH) e T4 Neonatal (T4).
Pesquisa de Toxoplasmose Congênita: A maioria dos recém-nascidos
infectados é assintomática, podendo, entretanto, apresentar sintomas neurológicos e
oftalmológicos graves, anos mais tarde. O diagnóstico precoce por intermédio de
anticorpos da classe IgM e o tratamento da infecção podem evitar ou minimizar
complicações futuras. Portanto, o exame a ser solicitado é o antitoxoplasma gondii
IgM (TOXO M).
Pesquisa da Deficiência de Biotinidase: Doença genética, de caráter
autossômico recessivo. A deficiência desta enzima resulta na incapacidade de
liberar biotina dos alimentos, com consequente deficiência secundária da atividade
de várias enzimas mitocondriais. Indivíduos com deficiência severa podem
apresentar convulsões, ataxia, hipotonia, dermatite, queda de cabelos e atraso no
desenvolvimento. O diagnóstico precoce e a suplementação diária de altas doses de
biotina previne o desenvolvimento das manifestações clínicas. Portanto, o exame a
ser solicitado é a pesquisa da atividade da Biotinidase (BIOT).
Pesquisa de Hiperplasia Congênita de Suprarrenal (HCS): Os níveis
elevados de 17 OH-Progesterona no sangue do recém-nascido levam a suspeitar
desta patologia. Seu diagnóstico precoce é importante para evitar a virilização da
idade óssea e, em alguns casos, severa crise de perda de sal que pode levar à
morte nas primeiras semanas de vida. O exame a ser solicitado é a 17 OH-
Progesterona Neonatal (17 OHP).
Pesquisa de Anemia Falciforme: O diagnóstico precoce desta doença
possibilita a instituição de medidas profiláticas diminuindo a morbidade. O exame a
ser solicitado é a Pesquisa de Hemoglobinopatias (AN. FALC.) que, uma vez
presente, deverá ser confirmada por exames complementares.
Pesquisa de Fibrose Cística: É a mais frequente das doenças genéticas
detectáveis por meio do “Teste do Pezinho” na população branca, embora seja uma
doença incurável, o diagnóstico e tratamento precoces melhoram incrivelmente a
qualidade de vida e sobrevida. A Fibrose Cística cursa com aumento de cloreto de
sódio no suor, deficiência pancreática exócrina e doença pulmonar obstrutiva
crônica. Nos recém-nascidos com Fibrose Cística, o nível de Tripsina Imunorreativa
(IRT) eleva-se, e com o passar do tempo vai caindo, devido à disfunção pancreática
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na produção de tripsina. ATENÇÃO: Um teste positivo não faz o diagnóstico, mas
indica que há grande possibilidade de Fibrose Cística. O exame a ser solicitado é
Tripsina Imunorreativa (IRT).
Pesquisa de Galactosemia: É uma doença genética, autossômica recessiva,
que se caracteriza por icterícia, convulsão, catarata, cirrose hepática, deficiência
mental, podendo ocasionar a morte. O defeito genético fundamenta-se na deficiência
da enzima galactose-1-fosfato uridil transferase que torna o recém-nascido incapaz
de metabolizar a galactose, um açúcar presente no leite e derivados. O exame a ser
solicitado é a pesquisa da atividade da Glactose-1-Fosfato Uridil Transferase
(GALAC).
Pesquisa da Deficiência da G6PD: A glicose-6-fosfato de-hidrogenase
(G6PD) é uma enzima das hemácias, com herança genética ligada ao X, que é
importante na manutenção da hemoglobina. As inúmeras mutações genéticas já
encontradas resultam em deficiência da G6PD, levando à hemólise prematura
quando a enzima é submetida a situações de desequilíbrio, ou em doença
hemolítica do recém-nascido. O diagnóstico precoce permite o controle dos fatores
de risco e a melhora da qualidade de vida do paciente. Portanto, o exame a ser
pedido é a Triagem da atividade da glicose-6-fosfato de-hidrogenase (G-6-PDH).
Pesquisa de E.I.M. dos aminoácidos por meio da cromatografia: pode-se
diagnosticar a fenilcetonúria e outras aminoacidopatias, tais como: homocistinúria,
tirosinemia, doença do xarope de bordo, etc. Portanto, o exame a ser solicitado é
Cromatografia de aminoácidos (CROMAT).
Pesquisa de Infecção Congênita pelo HIV: A detecção precoce da infecção
pelo HIV e o acompanhamento médico especializado podem melhorar muito a
qualidade de vida dos portadores do vírus. A positividade do exame anti-HIV em
recém-nascidos pode significar apenas infecção materna, e a realização do teste
anti-HIV na mesma amostra do “Teste do Pezinho”, permite a seleção dos recém-
nascidos que devem ser submetidos aos testes confirmatórios. Portanto, o exame a
ser solicitado é o anti-HIV (HIV).
Deficiência da MCAD (ACIL-CoA Desidrogenase de Cadeia Média): É uma
doença autossômica recessiva cuja alteração está localizada no cromossomo 1 e
apresenta uma maior incidência em descendentes de brancos do norte europeu.
Acomete ambos os sexos igualmente e o início das manifestações clínicas pode se
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dar entre dois dias e seis anos de idade. A deficiência da MCAD impede a
transformação de ácidos graxos em energia e, por isso, em determinadas situações
que provoquem hipoglicemia (como febre, jejum prolongado) o paciente poderá
apresentar parada cardíaca, respiratória e ou convulsões.
Esta deficiência pode ser a responsável por 1 a 3% das mortes súbitas de
crianças atribuídas à Síndrome da Morte Súbita Infantil. É de extrema importância o
acréscimo da pesquisa do MCAD ao Teste do Pezinho DLE não só pela sua
facilidade de coleta, mas também para diminuir o risco de Morte Súbita nestes
pacientes, assim como para evitar que os sobreviventes de episódios clínicos
severos apresentem prejuízo mental. O exame a ser solicitado é MCAD.
Sífilis: A presença de anticorpos IgM para Treponema pallidum caracteriza
uma infecção aguda, sendo útil para o diagnóstico de sífilis congênita. A transmissão
pode ocorrer em qualquer período da gestação: da gestante para o feto, via
transplacentária ou durante o parto. Quanto mais recente a infecção materna, mais
treponemas circulantes, com maior comprometimento fetal. O recém-nascido pode
apresentar desde os primeiros dias problemas de pele, osso, baço, fígado e até do
SNC. Alguns podem ser assintomáticos e manifestar a doença anos depois. Sua
incidência é de até cinco em cada 1.000 nascidos vivos.
Doença de Chagas: É uma parasitose causada pelo Trypanossoma cruzi,
que pode ser transmitida por transfusão, por via transplacentária ou pelo vetor
(percevejo vulgarmente conhecido por barbeiro). Dentre os sintomas podemos citar:
hepatoesplenomegalia, anemia, dores ósseas e musculares, alterações cardíacas
(cardiomegalia). O recém-nascido pode apresentar sinais clínicos desde o
nascimento ou passar anos assintomático.
Citomegalovirose: A citomegalovirose é causada por um vírus (CMV)
específico, que pode ser transmitido por via placentária, no canal de parto ou
contágio após o nascimento. A infecção normalmente é benigna, mas a infecção
materna primária pode resultar em graves consequências para o feto, tais como:
corioretinite, microcefalia, calcificações cerebrais, hidrocefalia,
hepatoesplenomegalia. Recém-nascidos normais podem tardiamente apresentar:
perda auditiva, deficiência visual e retardo mental. A infecção pode atingir 1% dos
recém-nascidos vivos.
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Rubéola: A rubéola é uma infecção altamente contagiosa, causada por um
vírus. A mãe infectada pode apresentar quadro clínico pouco significativo, o que não
diminui a importância da infecção fetal. O fator de maior importância é a fase da
gestação em que ocorre a infecção, sendo mais grave nos três primeiros meses. A
síndrome de rubéola congênita pode incluir retardo do crescimento, deficiência
auditiva, defeitos cardíacos, catarata, comprometimento do SNC,
hepatoesplenomegalia.
28 HORMÔNIOS
28.1 INSULINA
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FIGURA 210 - EQUILÍBRIO DE AÇÃO ENTRE INSULINA E GLUCAGON
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O valor preditivo positivo de um teste isoladamente é baixo na população em geral,
mas a combinação de vários marcadores aumenta esse valor, alcançando níveis
entre 50 e 60% em alguns estudos.
O Peptídeo C é secretado juntamente com a insulina em proporções
equimolares. Sua dosagem não se altera na presença de anticorpos anti-insulina
refletindo, nesses casos, a capacidade secretória das células beta de uma maneira
melhor do que a dosagem de insulina. O Peptídeo C está elevado em insulinomas e
diabete mellitus tipo 2. Baixas concentrações acontecem em diabete mellitus tipo 1 e
na administração de insulina exógena. Sua determinação é utilizada nos
diagnósticos diferenciais de hipoglicemia, classificação do diabete mellitus, na
verificação da função das células beta e no funcionamento dos transplantes de
pâncreas. Seus níveis encontram-se aumentados na insuficiência renal.
28.2 TSH
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28.3 TBG
28.4 T3 TOTAL
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28.5 T3 LIVRE
28.6 T4 TOTAL
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28.7 T4 LIVRE
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28.9 HORMÔNIO FOLÍCULO-ESTIMULANTE (FSH)
28.10 ESTRADIOL
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28.11 ESTRIOL
28.12 ESTRONA
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28.13 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
28.14 PROGESTERONA
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28.15 PROLACTINA
28.16 RENINA
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Existem duas formas de hiperaldosteronismo: primário e secundário. No
hiperaldosteronismo primário o excesso de aldosterona é produzido autonomamente
por um adenoma ou hiperplasia adrenal. Já no hiperaldosteronismo secundário a
aldosterona é produzida como uma resposta fisiológica em algumas doenças, tais
como, insuficiência cardíaca, cirrose, hipertensão renovascular, Síndrome de Bartter,
medicação diurética e quadro de vômitos protraídos. Interpretação da renina é difícil
devido a não especificidade dos ensaios indiretos, inúmeras variáveis pré-analíticas
que afetam a produção de renina (ingestão de sódio, postura e medicamentos), além
da variação circadiana na produção de renina (máxima na manhã, mínima no final
da tarde).
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normais e aqueles com hiperplasia prostática benigna. Flutuações fisiológicas são
descritas, não devendo submeter o paciente a exames diagnósticos com uma
determinação única. Nesses casos, é desejável a repetição do teste em quatro a
seis semanas.
28.18 TESTOSTERONA
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28.19 DEIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
28.20 ACTH
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28.21 CORTISOL
28.22 BETA-HCG
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Algumas das metodologias para detecção do HCG são direcionadas
primariamente para o diagnóstico de gravidez, tais ensaios não necessariamente
detectam moléculas degradadas ou homogêneas encontradas nas doenças
trofoblásticas. Está aumentado na gravidez, coriocarcinoma, mola hidatiforme, e
neoplasias de células germinativas dos ovários e testículos. Pode estar pouco
elevado na gravidez ectópica e na gravidez de risco (risco de aborto) quando os
níveis podem cair progressivamente.
FIM DO MÓDULO V
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