PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0
 CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

MÓDULO VI

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO VI

29 MICROBIOLOGIA

29.1 NOÇÕES GERAIS

A análise microbiológica é de extrema importância na clínica e está

diretamente relacionada com o diagnóstico/tratamento, sendo na maioria das vezes
o resultado de um exame microbiológico por si só suficiente, direcionando o clínico
para o uso de um medicamento específico, como no caso de uma
cultura/antibiograma.
O laboratório de microbiologia tem a finalidade primordial de auxiliar no
diagnóstico etiológico das doenças infecciosas causadas por microrganismos como
bactérias e fungos. Para que isso ocorra de maneira satisfatória, a qualidade da
coleta, do armazenamento e do transporte do material biológico é extremamente
importante.
Todos os materiais devem ser obtidos antes do início da terapia
antimicrobiana. Devem ser colhidos no local onde se espera encontrar o
microrganismo e com a menor contaminação externa possível. Deve-se coletar
amostra em quantidade suficiente, seguindo as instruções específicas para cada
sítio. Antes de coletar o material, o local deve ser limpo com soro fisiológico,
tomando-se o cuidado de não se utilizarem substâncias antissépticas.

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 FIGURA 211 - ESCHERICHIA COLI: O ESTUDO DESSA BACTÉRIA
POSSIBILITOU ENORMES AVANÇOS À CIÊNCIA

FONTE: Disponível em: <www.cienciahoje.uol.com.br>. Acesso em: 03 abr. 2010.

O material colhido, salvo instruções específicas, deve ser acondicionado em

recipiente estéril. Quanto mais precoce a coleta, maiores as chances de isolamento
do agente etiológico. Os dados clínicos, assim como sítio e hora da coleta, são
informações importantes para o tratamento adequado da amostra. O objetivo do
curso é o aprendizado na interpretação de exames e, desta forma, o complexo
mecanismo de identificação bacteriana não será discutido, dando ênfase na parte
clínica dos locais mais comuns de infecções bem como a interpretação do
antibiograma.

30 PRINCIPAIS MÉTODOS DE COLORAÇÃO

De uma maneira geral, as bactérias têm afinidade por um grande número de

corantes, principalmente aqueles do grupo dos derivados básicos da anilina (azul de
metileno, cristal vileta, fucsina básica, etc.). Dentre os métodos existentes, aqueles
que mais importância apresentada dentro do laboratório de microbiologia são os
métodos de gram e de Ziehl-Neelsen.

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30.1 HIDRÓXIDO DE POTÁSSIO (KOH)

Embora não seja uma técnica de coloração e sim de clareamento, a técnica

é usada para pesquisa de fungos (leveduriformes e particularmente filamentosos)
em material biológico na presença de muco, restos celulares, pelos, unhas, etc., por
facilitar a microscopia dissolvendo a queratina e o muco, destacando as estruturas
fúngicas, quando presentes.
A técnica, também denominada micológico direto, consiste em colocar uma
pequena amostra do material a ser pesquisado no centro da lâmina; suspender o
material com uma ou duas gotas de KOH (20%); cobrir com lamínula e aguardar 30
minutos, ou aquecer ligeiramente a lâmina para acelerar o clareamento; examinar
com objetiva de 10X ou 40X, fechando o diafragma.

FIGURA 212 - EXAME MICOLÓGICO DIRETO (KOH 20% 10X): HIFAS

DEMÁCEAS, SEPTADAS E RAMIFICADAS

FONTE: Disponível em: <www.anaisdedermatologia.org.br>. Acesso em: 03 abr. 2010.

De forma geral o exame consiste em analisar a presença ou não de fungos

no local da coleta, sendo um exame geral, não específico, uma vez que apenas
estabelece as estruturas fúngicas presentes ou ausentes na amostra, descartando
ou confirmando a infecção por fungos.

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30.2 TINTA DA CHINA (TINTA NANQUIM)
Usado para pesquisa de criptococos em liquor ou outros materiais,
permitindo destacar a cápsula deste fungo contra um fundo negro. O sedimento do
liquor ou uma colônia do meio de cultura é suspensa em uma gota de tinta da China,
fazendo um filme bem delgado entre lâmina e lamínula e observando em objetiva de
10X e 40X. Um erro comum é confundir linfócitos com criptococos. A diferenciação é
feita por meio da observação do núcleo refringente e gemulação do fungo.

FIGURA 213 - CRIPTOCOCOS EM LIQUOR

FONTE: Arquivo pessoal do autor

30.3 COLORAÇÃO DE GRAM

A coloração de gram é usada para classificar bactérias com base no

tamanho, morfologia celular e comportamento diante dos corantes. No laboratório de
microbiologia clínica é um teste adicional rápido para o diagnóstico de agentes
infecciosos, sendo também utilizado para avaliar a qualidade da amostra clínica
analisada. Não se pode deixar de destacar que a coloração de gram somente será
um recurso rápido e útil quando for corretamente realizada (do ponto de vista
técnico) e interpretada por profissionais experientes.

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 A coloração de gram, desenvolvida em 1884, pelo médico dinamarquês
Christian Gram, é um dos métodos de coloração mais aplicados em Bacteriologia.

FIGURA 214 - COCOS GRAM POSITIVOS

FONTE: Disponível em: <www.britannica.com>. Acesso em: 03 abr. 2010.

Trata-se de um método de coloração diferencial, dado que permite dividir as

bactérias em duas classes – gram-negativas e gram-positivas. É, pois, uma
ferramenta essencial na classificação e diferenciação de bactérias. A análise correta
da Bacterioscopia por gram é uma espécie de “divisor de águas”, uma vez que
direciona a pesquisa para dois grandes grupos de bactérias, gram-positivas (G+) e
gram-negativas (G-).
A observação de microrganismos reveste-se de dificuldades não só devido à
sua reduzida dimensão, mas também porque estes são transparentes e
praticamente incolores. Com o propósito de estudar as suas propriedades e/ou de
diferenciar os microrganismos em grupos específicos para fins taxonômicos e de
diagnóstico, recorre-se normalmente a técnicas de coloração.
Esta diferenciação baseia-se na diferente estrutura e composição,
nomeadamente no diferente teor lipídico, da parede celular de bactérias gram-
positivas e gram-negativas. A parede celular das bactérias gram-negativas tem um
teor em lípidos elevado na sua membrana externa, para além de uma camada fina
de peptidoglicano que circunda a membrana plasmática.

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 FIGURA 215 - DIPLOCOCOS GRAM-NEGATIVOS INTRACELULARES

FONTE: Disponível em: <http://escuela.med.puc.cl>. Acesso em: 03 abr. 2010.

Em consequência, durante o passo de diferenciação pelo álcool, parte dos

lípidos é dissolvida pelo álcool, formando-se poros na parede por onde o corante
primário (violeta de cristal) sai das células. Estas células ficam transparentes após o
passo de diferenciação pelo álcool, sendo posteriormente coradas com o corante
secundário (safranina).
A parede celular das bactérias gram-positivas é constituída principalmente
por uma camada grossa de peptidoglicano e o seu teor em lípidos é nulo ou muito
baixo (em poucas espécies bacterianas). A camada de peptidoglicano atua, assim,
como uma barreira impedindo a saída do corante primário e estas células ficam
coradas de violeta escuro.
O exame bacterioscópico ao gram permite um estudo acurado das
características morfotintoriais das bactérias e outros elementos (fungos, leucócitos,
outros tipos celulares, etc.). Presta informações importantes e rápidas para o início
da terapia, fornecendo informação semiquantitativa em algumas infecções e
estabelecendo o diagnóstico em muitos casos.
Modificações do Método de Gram: O método original utilizava violeta-de-
genciana. Hoje se utiliza outro tipo de cristal violeta, a violeta-de-metila. É importante
ressaltar que a solução de violeta-de-metila, em sua preparação, já contém fixador
químico. Devido a isso, a fixação do esfregaço em chama caiu em desuso e é
atualmente contraindicada.

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 A modificação mais importante foi no corante secundário, também chamado
corante de fundo. A fucsina fenicada de gram foi substituída pela safranina. Foi
baseado no espectro de cores. A safranina mantém-se mais distante da violeta no
espectro de cor, diferenciando com maior nitidez as bactérias gram-negativas que se
destacam das gram-positivas e da coloração de fundo, que assume a cor vermelho-
claro. A técnica de Coloração de gram é realizada da seguinte maneira: Cobre-se o
esfregaço com violeta-de-metila e deixe por aproximadamente 15 segundos;
adicione igual quantidade de água sobre a lâmina coberta com violeta-de-metila e
deixe agir por 45 segundos; escorra o corante e lave em um filete de água corrente.
Cubra a lâmina com lugol diluído (1/20) e deixe agir por aproximadamente
um minuto; escorra o lugol e lave em um filete de água corrente; adicione álcool
etílico (99,50 GL) sobre a lâmina, descorando-a, até que não desprenda mais
corante; lave em um filete de água corrente; cubra a lâmina com safranina e deixe
agir por aproximadamente 30 segundos; lave em um filete de água corrente; deixe
secar ao ar livre, ou seque suavemente, com auxílio de um papel de filtro limpo;
coloque uma gota de óleo de imersão sobre o esfregaço e observe em objetiva de
imersão (100X).

30.4 MÉTODO DE ZIEHL-NEELSEN

O método de Ziehl-Neelsen baseia-se no fato do álcool-ácido resistência de

determinadas bactérias (p. ex: Mycobacterium tuberculosis), o que permite tratá-las
com uma solução de fucsina fenicada a quente. Tais bactérias resistem ao
tratamento posterior com uma solução de álcool+ácido clorídrico (HCL 3% em
etanol), mantendo-se com a coloração inicial vermelha (Bacilos Álcool-Ácido
Resistentes ou BAAR), enquanto outras se descoram e vão apresentar a coloração
de fundo, normalmente feita com azul de metileno.
Procedimento da coloração: Em lâmina nova, fazer um esfregaço
homogêneo, delgado e fixado ao ar livre (recomenda-se haver circulação de ar).
Coloração: Adicione a fucsina sobre o esfregaço previamente fixado; faz-se o

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aquecimento até a emissão de vapores, por três vezes, para facilitar a penetração
da fucsina; derrama-se o corante na pia e lava-se o esfregaço com água; faz-se a
descoloração com álcool-ácido e lava-se o esfregaço com água.

FIGURA 216 - MATERIAL DE LINFONODO ABDOMINAL POSITIVO PARA

MICOBACTÉRIA CORADO POR ZIEHL NEELSEN

FONTE: Disponível em: <www.fcm.unicamp.br>. Acesso em: 03 abr. 2010.

Apenas os BAAR presentes no esfregaço reterão a fucsina; adiciona-se o

azul de metileno; lava-se o esfregaço com água e faz-se a leitura. Se houver BAAR
na amostra eles ficarão vermelhos devido à retenção da fucsina e serão visualizados
microscopicamente. O fundo azul no esfregaço faz o contraste para essa
visualização.

30.5 PESQUISA DE BAAR POR AURAMINA

Trata-se de um método de pesquisa de BAAR por fluorescência, mais

sensível que os métodos tradicionais baseados na carbolfucsina (Ziehl-Neelsen). A
auramina (o fluorocromo utilizado) liga-se ao ácido micólico da parede celular da
micobactéria, resistindo à descoloracão do álcool-ácido e emitindo fluorescência
amarelo-alaranjada sobre o fundo negro.

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 FIGURA 217 - PRESENÇA DE BAAR, OBSERVADOS NA COLORAÇÃO DE
AURAMINA

FONTE: Disponível em: <http://thales.cica.es>. Acesso em: 03 abr.2010.

30.6 MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO

A microscopia de Campo Escuro é uma técnica de análise direta, sem

coloração ou tratamento prévio da amostra para visualização de espiroquetas, sendo
o Treponema pallidum o mais importante. O Treponema pallidum, agente causador
da Sífilis, doença infectocontagiosa, essencialmente transmitida pelo contágio
sexual, é um patógeno exclusivamente humano, com caráter infectante apenas na
fase aguda da doença.
Após o contágio, a infecção apresenta um período de incubação médio de
três semanas, após o qual se manifesta a lesão inicial, o cancro duro, com
repercussão ganglionar inguinal bilateral e indolor, que evolui para autorresolução,
mesmo se não tratada, em cerca de um a dois meses, sem deixar cicatrizes. Essa
fase é denominada sífilis primária.
Cerca de dois a três meses após aparecem as lesões generalizadas da sífilis
secundária, que se caracterizam por erupção cutânea generalizada com
acometimento palmoplantar. Caso não tratada, ela assume caráter sistêmico,
evoluindo cronicamente, com períodos de atividade e de latência.

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FIGURA 218 - TREPONEMA PALLIDUM EM MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO

FONTE: < http://depts.washington.edu/> Acesso em: 03 abr.2010.

Cerca de 10% dos pacientes que apresentam a forma primária, caso não
tratados, evoluirão com neurossífilis. A neurossífilis assintomática é a forma mais
comum de apresentação. Não há sinais ou sintomas clínicos. Acredita-se que os
pacientes que apresentam alterações no liquor, mesmo sem sintomatologia, durante
as fases iniciais da doença, tenham mais chances de evoluir para síndromes
neurológicas tardias.
A progressão das alterações neurológicas pode se dar com quadros de
meningite sifilítica, sífilis meningovascular, meningoencefalite sifilítica, tabes dorsalis
e sífilis medular. As características laboratoriais consistem no achado de alterações
do liquor, aumento da proteína, redução da glicose ou positividade para a reação de
VDRL.
O diagnóstico laboratorial da sífilis é feito pela pesquisa direta do treponema,
ou pela pesquisa de anticorpos formados durante a infecção. A pesquisa direta,
realizada por microscopia de campo escuro, apesar de altamente específica, tem
indicação limitada, podendo ser realizada na fase primária, diretamente do cancro
duro do órgão genital.

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31 CULTURA

31.1 CULTURA DE URINA (UROCULTURA)

Auxilia o clínico no diagnóstico das infecções do trato urinário. As urinas

submetidas à cultura são provenientes de pacientes com sintomas ou algum fator de
risco para o desenvolvimento de infecção do trato urinário. As infecções do trato
urinário têm frequentemente como agentes etiológicos bactérias com características
de crescimento rápido, como Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp. e
Staphylococcus saprophyticus, representando a maioria dos isolamentos em
pacientes hospitalizados, assim como nos da comunidade.
As culturas negativas são liberadas como ausência de crescimento
bacteriano. Os prováveis contaminantes são definidos como difteroides,
estreptococos alfa-hemolíticos, lactobacilos, Estafilococos Coagulase-Negativa, ou o
crescimento de três microrganismos diferentes.
As culturas são consideradas positivas quando a contagem de colônias for
superior a 105 UFC (Unidade Formadora de Colônia), com isolamento de um único
agente etiológico, ou na presença de dois microrganismos, quando houver indicação
clínica, ou ainda com contagens inferior 105 com o isolamento de um único
microrganismo associado a um dado clínico e/ou laboratorial.

FIGURA 219 - ESTUFA DE CULTIVO

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 FONTE: Arquivo pessoal do autor
Deve-se coletar o jato médio urinário após higiene da genitália externa. Em
crianças, que não controlam a micção, fazer a higiene e colocar o saco coletor
adesivo, que deve ser trocado a cada 30 minutos quando não tiver sido possível
coletar a urina. A urina de paciente em uso de sonda vesical deve ser coletada na
válvula lateral do equipo, após a desinfecção do mesmo.
A urina do jato médio pode ser da primeira micção ou de qualquer amostra
urinária, desde que o paciente retenha a urina por um período mínimo de quatro
horas. A urina é um fluido normalmente estéril; por conseguinte, uma coleta
inapropriada pode torná-la contaminada com a microbiota do períneo, da uretra e da
vagina. As amostras permanecem estáveis até duas horas após a coleta ou em
geladeira (2ºC - 8ºC).

31.2 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO GENITURINÁRIO

Importante no diagnóstico laboratorial das uretrites, vaginites, endocervicites,

doenças sexualmente transmitidas e agentes bacterianos associados às infecções
do trato genital. Secreção uretral, vaginal, urina primeiro jato, esperma, secreção
endometrial, fundo de saco uterino e secreção prostática são consideradas amostras
clínicas apropriadas. As amostras clínicas coletadas com meio de transporte podem
ser armazenadas por até 24 horas à temperatura ambiente. As urinas e swabs
coletados sem meio de transporte devem ser processadas em até duas horas.
São considerados como crescimento patológico: Neisseria gonorrhoeae,
Streptococcus agalactiae, Haemophilus spp., Corynebacterium spp. e
enterobactérias. A presença de Corynebacterium spp. e de enterobactérias é
valorizada, principalmente em crianças, mas também em adultos, quando em
grandes quantidades e a critério médico.

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31.3 CULTURA DE FEZES (COPROCULTURA)

A coprocultura auxilia o clínico no diagnóstico da etiologia de diarreias

bacterianas, por meio do isolamento de patógenos entéricos. As gastroenterites
podem ser causadas por bactérias, vírus ou parasitos. Quando é solicitada uma
rotina de coprocultura, são procurados os agentes etiológicos mais frequentes, tais
como Shigella spp., Salmonela spp. e Escherichia coli enteropatogênica. A
Escherichia coli enteropatogênica (EPEC) é pesquisada nos casos de diarreias em
crianças de até quatro anos de idade. A Escherichia coli enteroinvasora (EIEC) é
pesquisada em todas as faixas etárias. Sua toxicidade é dada pela toxina que
produz, a qual penetra na mucosa intestinal, provocando diarreia aguda.
Em casos mais específicos, como as pesquisas de Campylobacter spp. e
Yersinia spp., o pedido médico deverá ser direcionado. Outros patógenos, como
Aeromonas spp. e Plesiomonas spp., podem também ser isolados. Cabe lembrar
que algumas espécies de Campylobacter spp. não crescem nas condições
padronizadas para coprocultura.
O crescimento abundante de germes como Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp., Staphylococcus aureus, entre outros, pode indicar pacientes tratados
com antibióticos de amplo espectro. Apesar de seu papel ainda não estar
claramente definido, sua presença é comunicada ao médico, indicando a sua
predominância.
A cultura deve ser realizada de preferência a partir de fezes frescas. Caso
não seja possível, pode-se enviar swab anal em gel de transporte ou fezes coletadas
em meio de transporte (tampão glicerol). Para a pesquisa de Campylobacter spp.,
são adequadas apenas fezes frescas ou colhidas em gel de transporte. Os swabs
com meio de transporte e as fezes conservadas em tampão glicerinado podem ser
armazenados à temperatura ambiente por até 24 horas.

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31.4 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR

Inclui as culturas de secreções de orofaringe, nasofaringe, ocular e de

ouvido. Auxilia os clínicos no diagnóstico das faringites bacterianas. A causa mais
comum de faringite é representada pelo Streptococcus pyogenes. Em 7% dos casos,
as secreções da nasofaringe são úteis no diagnóstico de sinusites infecciosas e na
detecção de portadores nasais de germes como Staphylococcus aureus MRSA
(estafilococos aureus resistentes à meticilina) e Neisseria meningitidis.
No caso da epiglotite, que têm evolução rápida e progressiva com celulite,
apresentam um grande potencial de obstrução das vias respiratórias, e seus agentes
etiológicos são representados por Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e Staphylococcus aureus. Nas secreções oculares e de ouvido, por
possuírem a mesma mucosa de revestimento do trato respiratório superior, são
isolados os mesmos agentes e diagnosticadas conjuntivites purulentas e otites.
Estas infecções são mais comuns na infância e na terceira idade.
Para as culturas da orofaringe, os resultados reportados são a presença do
crescimento de estreptococos beta-hemolíticos, Streptococcus pyogenes, outros não
pyogenes e a ausência de estreptococos beta-hemolíticos. Nas secreções nasais
procura-se evidenciar a presença de Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Nas secreções conjuntivais, a presença do crescimento bacteriano é
avaliada, juntamente com os dados clínicos, na presença de cirurgias ou próteses.
Os estafilococos coagulase-negativo e os bastonetes gram-negativos são os mais
frequentemente isolados, juntamente com Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus spp. No diagnóstico das otites médias e externas são
utilizados secreções ou fluidos do ouvido. As bactérias mais frequentemente
isoladas são Pseudomonas spp. e outros microrganismos provenientes da microflora
respiratória.

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31.5 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

Embora as infecções do trato respiratório inferior (TRI) estejam entre as

causas de maior morbidade e mortalidade dos pacientes, o diagnóstico dessas
infecções é comumente complicado pela contaminação do espécime clínico com a
microbiota normal. O escarro é submetido primariamente a culturas, a fim de
determinar o agente etiológico das pneumonias.
O material recebido no laboratório pode ser escarro expectorado e/ou
induzido. Outros materiais clínicos incluem aspirado traqueal, aspirado transtraqueal,
lavado brônquico e lavado broncoalveolar protegido e não protegido. O escarro deve
passar por uma observação microscópica, para se avaliar a qualidade da coleta e se
é representativa do TRI ou se contém apenas saliva.
O lavado broncoalveolar é obtido por meio de procedimentos invasivos,
sendo recomendado na suspeita de pneumonias nosocomiais em paciente com
ventilação mecânica. Os resultados da cultura de escarro são interpretados com
base na avaliação da coloração de gram preparada a partir da porção mais
purulenta do escarro: se contém mais de 25 polimorfonucleares/campo ou até 10
células epiteliais/campo, observado por meio de objetiva de 10 X, o material é
considerado satisfatório.
A informação mais simples envolve a quantificação de um volume maior ou
igual a 10 células epiteliais, com a objetiva de 40 X, o que seria inaceitável para a
cultura. Nas culturas quantitativas, o volume do lavado broncoalveolar protegido
coletado frequentemente é de 0,01 mL a 0,001mL de secreção. A contagem de 103
UFC/mL de um microrganismo corresponde à infecção.
Para o lavado broncoalveolar (LBA), a contagem de 10.000 UFC/mL ou mais
de um microrganismo específico correlaciona-se com pneumonia. No lavado
brônquico e no aspirado traqueal, a contagem de 106 colônias, ou seja, 1.000.000
UFC/mL, sugere um processo infeccioso. Os microrganismos mais frequentemente
isolados correspondem aos grupos dos bastonetes gram-negativos não
fermentadores ou entéricos, os estafilococos e enterococos. São eles:

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Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Rhodococcus equi.

31.6 CULTURA DE MICOBACTÉRIAS

A realização da cultura de micobactérias utiliza como princípio biológico a

detecção radiométrica do CO2 produzido pela atividade metabólica das
micobactérias a partir de meios de cultura específicos marcados com C14. É
destinada ao diagnóstico da tuberculose e das micobacterioses [complexo M.
tuberculosis e micobactérias não tuberculose (MNT)].
Pode ser realizada em escarro, lavado brônquico, lavado broncoalveolar,
líquido ascítico, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido cefalorraquidiano, aspirado
de medula óssea, sangue, fezes, biópsias e urina. O uso de antituberculostáticos e a
presença de micobactérias não adaptadas ao crescimento em meio líquido ou à
temperatura de 35ºC podem induzir a um resultado falso-negativo.

31.7 CULTURA DE ANAERÓBIOS

Os materiais clínicos adequados para a realização da cultura de bactérias

anaeróbias devem provir das cavidades fechadas do nosso organismo (coleções
líquidas, abscessos, sangue e líquidos biológicos em geral), ou seja, sítios estéreis,
sem a presença da microbiota normal. As bactérias anaeróbias causam uma
variedade de infecções humanas, incluindo peritonite, empiema, endocardite e
artrite.
As infecções anaeróbias são, geralmente, de fonte endógena, representada
pela própria microbiota normal. Entretanto, apesar da grande variedade de
anaeróbios da flora normal, as infecções são limitadas a uma pequena quantidade
de microrganismos, na qual se destacam o isolamento do gênero Bacteroides spp.

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Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. e Clostridium perfringens. Os materiais
devem ser colhidos e inoculados em frascos anaeróbios de hemocultura, até o
volume máximo permitido, que é de 8 mL.
Quando o material for sangue e líquidos biológicos, pode ser armazenado
por um período de até 24 horas, à temperatura ambiente, em frascos anaeróbios.
Não poderão ser utilizados para pesquisar microrganismos anaeróbios materiais
provenientes de sítios que normalmente participem da flora normal ou transportados
inadequadamente.

31.8 CULTURA DE SECREÇÕES, ABCESSOS, TECIDO SUBCUTÂNEO,

FRAGMENTO DE TECIDOS E BIÓPSIAS

Microrganismos residentes na pele e nas mucosas humanas, assim como no

ambiente, podem causar infecções quando inoculados em tecidos normalmente
estéreis ou em mucosas íntegras. Nem sempre é necessário existirem mecanismos
de virulência para o agente causar a doença. O material de biópsia enviado ao
laboratório com mais frequência são os de linfonodos, pulmão, fígado, fragmentos
de tecidos obtidos por laparoscopia, fragmentos ósseos, secreções de ferida
cirúrgica, furúnculos e punção de abscessos.
O cultivo desses espécimes permite diagnosticar as infecções dos tecidos
cutâneos e subcutâneos e de órgãos mais profundos, tais como abscessos intra-
abdominais (incluindo as diverticulites), abscessos peritonsilares, cutâneos e
esplênicos, impetigo, foliculite, furúnculos, celulite, fascite, erisipela e osteomielite.
Permite também obter-se a sensibilidade do microrganismo isolado aos
antimicrobianos.

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 FIGURA 220 - DIVERSOS MATERIAIS CULTIVADOS EM ROTINA DE
MICROBIOLOGIA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

O material pode ser proveniente de secreções de pele, bolhosa, de impetigo,

de abscessos em geral, ferida cirúrgica, punção de agulha fina de órgãos e
fragmentos de tecidos. Os tecidos obtidos durante procedimento cirúrgico são os
melhores espécimes, já que os microrganismos são os agentes etiológicos da
infecção. Os materiais obtidos dessa maneira devem ser enviados em frasco estéril
contendo água estéril, soro fisiológico ou ringer lactato. Normalmente, a microbiota
normal não interfere com esta coleta de material. Em secreções purulentas e
abscessos a coleta deve ser feita por aspiração com seringa.

31.9 HEMOCULTURA

Quando uma bactéria vence as barreiras normais do hospedeiro e das

células do sistema reticuloendotelial, ela invade a corrente circulatória ou os
linfáticos, podendo rapidamente disseminar-se e causar bacteremia (presença de
bactérias no sangue). A bacteremia pode ocorrer de forma transitória, intermitente
ou contínua. Além disso, seus produtos metabólicos interagem com os mecanismos
de resposta inflamatória, podendo levar à septicemia e ao choque, que é uma das
mais sérias complicações das doenças infecciosas.

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 A(s) bactéria(as) responsável(is) pode(m) ser identificada(s) pela realização
da cultura do sangue (hemocultura) e é (são) útil (eis) no diagnóstico etiológico e na
escolha da terapia. Para o diagnóstico, é importante a coleta de mais de uma
amostra (mínimo de 2, ideal de 3), antes da administração de antimicrobianos. O
número de amostras e o intervalo entre as coletas dependem do quadro clínico
investigado.
Nas bacteremias agudas e/ou contínuas, recomenda-se a coleta de três
amostras com intervalo de uma a duas horas. Já nas intermitentes, recomenda-se a
coleta em intervalos menores e antes ou imediatamente após o início do pico febril.
Para a coleta, deve-se fazer antissepsia da pele, com álcool a 70%, duas vezes, e
esperar a ação do antisséptico durante dois minutos. Essa operação também pode
ser realizada utilizando-se uma primeira antissepsia com álcool a 70%;
posteriormente, utilizar álcool iodado.
Puncionar a veia e coletar o número de amostras no intervalo de tempo
indicado. Deve-se evitar a coleta de sangue na região inguinal. O material biológico
utilizado pode ser sangue arterial ou venoso, aspirado de medula óssea ou de
qualquer outro líquido biológico. Podem ser coletados também líquidos de cavidades
fechadas para cultura de anaeróbios. Quando o material for sangue, o volume
coletado é um dos mais importantes parâmetros na detecção de bactérias na
corrente circulatória.
Coletar os seguintes volumes nas diferentes faixas etárias: crianças de até
um ano: 0,5 ml a 1,5 ml em cada frasco de cultura; crianças de um ano a seis anos:
1,0 ml para cada ano de idade; adultos: 20 ml de sangue para cada amostra de
hemocultura. Quando for utilizada para cultura de líquidos biológicos, qualquer
volume do espécime pode ser utilizado.
O sangue coletado é acondicionado em frascos especiais com meio líquido e
diferente, de acordo com o tipo de bactéria a ser investigada (aeróbia ou anaeróbia).
A rapidez na identificação etiológica do agente bacteriano é essencial para a decisão
precoce e adequada do tratamento específico. Os métodos modernos
automatizados permitem a liberação rápida dos resultados. Nesses métodos, a
presença de bactérias é detectada pelo CO2 produzido durante o crescimento
bacteriano, que irá modificar o sensor existente no fundo do frasco de cultura,

AN02FREV001/REV 4.0

397
proporcionando a emissão de fluorescência, por sua vez detectada pelo aparelho
utilizado para leitura.
A presença de crescimento bacteriano no sangue do paciente indica
bacteremia e/ou septicemia. Alguns patógenos devem ser questionados quanto ao
seu poder patogênico, como, por exemplo, o achado de estafilococos coagulase-
negativo em uma única amostra, propionibacterium acne e grupo Corynebacterium.
Nas infecções hospitalares, os patógenos mais encontrados são
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. e estafilococos coagulase-negativos.
Nas endocardites, os agentes mais frequentemente isolados correspondem aos
Streptococcus spp. alfa-hemolíticos ou mesmo beta-hemolíticos, assim como aos
Staphylococcus aureus e aos estafilococos coagulase-negativos.
O anticoagulante utilizado no meio de cultura (SPS) inativa o sistema
complemento, porém inibe o crescimento das Neisseria spp. e Gardnerella vaginalis.
As bactérias com exigências especiais, tais como Brucella spp., Leptospira spp.,
Bartonella spp., Legionella spp., Mycobacteria spp., não crescem nos meios
tradicionalmente usados para hemoculturas.

31.10 CULTURA DE LIQUOR

O material é colhido por meio de punção lombar, de preferência sem o uso

de antimicrobiano prévio. O volume mínimo não deve ser inferior a 1,0 ml. As
amostras devem ser enviadas o mais rapidamente possível para o laboratório, sem
refrigerar – tempo admissível para o transporte: duas horas. A presença de
crescimento bacteriano de qualquer microrganismo após a incubação é considerada
patogênica, uma vez que o liquor é estéril.

AN02FREV001/REV 4.0

398
 TABELA 13

Pacientes Microrganismos Críticos

Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria
Neonatal
monocytogenes
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Crianças
Neisseria menginitides.
Adulto jovem Neisseria menginitides.
Neisseria menginitides, Streptococcus pneumoniae e
Adulto
Bastonete gram-negativo

31.11 CULTURA DE OUTROS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

A cultura dos líquidos biológicos é utilizada para determinar a presença de

agentes infecciosos nos líquidos pleural, sinovial, ascítico e pericárdio, auxiliando no
diagnóstico etiológico de infecções como as pneumonias com derrame pleural,
pericardites e sinovites.
Os fluidos biológicos normalmente são estéreis e a presença de um
microrganismo resulta quase sempre em um agravamento do quadro clínico desses
pacientes. O uso de próteses e a terapêutica com imunossupressores têm
contribuído muito para o aumento da prevalência de positividade desses materiais.
As principais bactérias isoladas nesses materiais incluem Neisseria spp.,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemolíticos e Staphylococcus
aureus, podendo também ser isolados bastonetes gram-negativos.
A presença de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo após a
incubação é considerada patogênica, uma vez que esses líquidos são estéreis.
Número pequeno de microrganismos na amostra enviada pode levar a um resultado
falso-negativo. Os líquidos biológicos destinados à cultura devem ser transportados
ao laboratório para semeadura em até duas horas após a coleta. Se esse tempo não
puder ser respeitado, inocular até o volume de 8 mL em um frasco de hemocultura
aeróbio ou anaeróbio e enviar ao laboratório.

AN02FREV001/REV 4.0

399
31.12 CULTURA DE FUNGOS

O isolamento e a identificação de fungo em cultura são prova definitiva no

diagnóstico de infecções fúngicas, permitindo a escolha do tratamento adequado. Os
diferentes materiais clínicos são semeados nos meios de cultura apropriados para
isolamento e identificação de fungos. As amostras deverão ser coletadas de maneira
asséptica em frasco estéril, conforme a natureza do material clínico.
Os materiais biológicos requeridos são: escamas de pele, unhas, pelos
(micoses superficiais e cutâneas); aspirado de lesão, secreções, biópsias de pele
(micoses subcutâneas); escarro, lavado brônquico, aspirado brônquico, escovado
brônquico (micoses sistêmicas); secreções: pulmonar, vaginal, traqueal, orotraqueal,
de lesões cutâneas, abdominal, oral, de conjuntivas ou de qualquer outra localização
(micoses sistêmicas); sangue, biópsia de qualquer órgão ou tecido, urina, liquor,
líquidos sinovial, ascítico, amniótico ou outros líquidos orgânicos (micoses
sistêmicas).
Os resultados serão interpretados de acordo com o tipo de material clínico
semeado, o local da lesão e a indicação clínica. Alguns fungos são parte da flora
normal, mas podem, ocasionalmente, causar doenças. Do mesmo modo, fungos
oportunistas podem tanto ser apenas contaminantes como os reais causadores da
patologia em investigação. Muitas vezes, o médico solicitante deve ser consultado
sobre a condição clínica do paciente, para que se possa concluir qual o real valor do
isolamento de determinados fungos. A presença de microrganismos da flora normal
ou de infecção bacteriana concomitante pode inibir o crescimento de fungos
patogênicos.

AN02FREV001/REV 4.0

400
32 ANTIBIOGRAMA OU TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS (TSA)

O antibiograma talvez seja o exame microbiológico de maior importância,

uma vez que indica para o clínico quais os antibióticos/quimioterápicos eficazes
contra o agente causador da infecção. Antes de tudo, o que mais importa não é a
identificação bacteriana e sim quais os medicamentos que irão combater o agente
causador da infecção, independente de qual seja esse agente.
A identificação bacteriana é uma espécie de “pré-requisito”, uma vez que é
necessário isolar o agente causador da infecção antes de realizar o teste e, desta
forma, realiza-se a identificação do mesmo. A identificação do agente causador é de
importância como um dado complementar, epidemiológico, etc.
O Teste de Sensibilidade com difusão em discos é utilizado pelos
laboratórios há mais de 70 anos. Em 1966, Bauer, Kirby, Sherris e Turck publicaram
o artigo original após padronizarem o método do disco difusão. Após a publicação, o
NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), adota o método
como referência, passando o mesmo a ser utilizado até os tempos atuais.
Existem vários comitês de padronização, cada um com suas peculiaridades
que refletem as características de cepas bacterianas estudadas em seus respectivos
países. Alemanha, Inglaterra, França e Estados Unidos possuem comitês que
podem ser considerados como referência. O Brasil ainda não possui nenhum comitê,
porém utilizam-se as padronizações do NCCLS.
Atualmente a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) comprou os
direitos autorais, na língua portuguesa, do manual do NCCLS e suas atualizações,
por cinco anos. Esse manual de padronização do instituto norte-americano é dividido
em cinco módulos e mensura a sensibilidade de agentes (bactérias e
microrganismos em geral) a diversos antimicrobianos. O acesso gratuito ao manual
diminui o custo laboratorial e possibilita resultados muito mais precisos, pois
padroniza as técnicas de pesquisa e análise.
O NCCLS é uma organização americana privada, conveniada a especialistas
da indústria, meio acadêmico e governo, que desenvolve normas para laboratórios
clínicos. O órgão tem como função desenvolver procedimentos técnicos. Não avalia,

AN02FREV001/REV 4.0

401
não endossa, não recomenda nenhum sistema comercial para Teste de
Sensibilidade. Atualmente o NCCLS foi renomeado para CLSI (Clinical and
Laboratory Standards Institute).
Os médicos dependem diretamente das informações do Laboratório de
Microbiologia para o tratamento das infecções bacterianas em seus pacientes. A
importância clínica do Teste de Sensibilidade e seus resultados exigem que eles
sejam realizados sob ótimas condições por esses laboratórios e que ainda estejam
aptos a fornecer resultados de novos agentes antimicrobianos.
O Teste de Sensibilidade avalia o padrão de resposta da bactéria (padrão de
sensibilidade) diante de concentrações preestabelecidas de antibióticos,
correlacionadas com níveis séricos atingidos após doses usuais em pacientes em
condições normais. O antibiograma reflete somente duas variáveis: a droga e a
bactéria, não importando dados clínicos como idade, local da infecção, função renal,
metabólica, etc. logo, seu resultado deve ser interpretado pelo médico. Há
basicamente dois tipos de antibiograma: Qualitativo e Quantitativo.

32.1 QUALITATIVO

Teste de disco difusão, descrito por Kirby e Bauer, utilizado na maioria dos
laboratórios clínicos. Uma quantidade padronizada de bactéria (índice de turbidez) é
semeada em meio próprio (Agar Mueller Hinton) e em seguida são adicionados
discos contendo os antibióticos pré-definidos para a bactéria em questão. Fornece
resultados em três categorias definidas como:
Sensível: Implica que a infecção devido ao agente isolado pode ser
apropriadamente tratada com a dose recomendada do agente antimicrobiano.
Intermediário: Implica que a infecção devido ao agente isolado pode ser
apropriadamente tratada em sítios corpóreos onde a droga é fisiologicamente
concentrada ou quando uma alta dosagem da droga pode ser utilizada. O
microganismo encontra-se em uma faixa de sensibilidade em que a Concentração
Mínima Inibitória (MIC) se aproxima ou excedo o nível que o agente microbiano

AN02FREV001/REV 4.0

402
atinge. Indica também uma zona divisória (buffer zone) que pode refletir problemas
técnicos levando à discrepância nas interpretações.
Resistente: O microrganismo resistente não será inibido pela concentração
normalmente alcançada pelo agente antimicrobiano em doses normais
padronizadas, e a eficácia clínica não tem sido comprovada em estudos.

FIGURA 221 - ANTIBIOGRAMA DE DISCO DIFUSÃO

Os antibióticos testados inibem ou não o crescimento de bactérias,

formando halos que são medidos e definidos como Sensível, Indeterminado ou Resistente

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Como o exame in vitro não leva em consideração fatores clínicos, o

resultado sensível nem sempre garante o sucesso clínico, porém o resultado
resistente diminui muito as chances de sucesso no tratamento com aquele
antibiótico.

AN02FREV001/REV 4.0

403
32.2 QUANTITATIVO

É a determinação da Concentração Inibitória Mínima (MIC - Minimum

Inibitory Concentration), ou seja, a menor concentração do antibiótico que inibe o
crescimento bacteriano, o que reflete a potência do antibiótico, padronizada em
mg/L. A técnica pode ser realizada de três formas: Macrodiluição, Microdiluição ou
Gradiente de Difusão.
A macrodiluição em caldo é realizada incubando o microrganismo isolado
em diferentes caldos com concentrações conhecidas e crescentes de
antimicrobianos. É utilizada com medida quantitativa da atividade in vitro de um
agente antimicrobiano em um isolado bacteriano. Fornece a CIM exata após 7-8
diluições. A microdiluição em placa utiliza a mesma técnica da macro, porém em
quantidades bem menores e são realizadas em placas com as de ELISA. Existem
sistemas comerciais prontos para uso.

FIGURA 222 – PLACA PARA MACRO E MICRODILUIÇÕES

FONTE: Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. <http://www.unifesp.br/> Acesso em: 03 abr 2010

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 Gradiente de Difusão (Etest ®): É semelhante a disco difusão, porém ao
invés de discos com concentrações fixas de antibióticos são utilizadas fitas com
concentrações variáveis de antibióticos e pode-se definir então qual a CIM.

FIGURA 223 – PLACAS

FONTE: Disponível em: <www.probac.com.br>. Acesso em: 03 abr. 2010.

32.3 SELEÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

O laboratório de microbiologia deve selecionar painéis específicos com

antimicrobianos apropriados para diferentes microrganismos: Painel para
enterobactérias, para Pseudomonas aeruginosa, para Acinetobacter spp., para
Staphylococcus spp., para Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., entre
outros. É importante que a padronização adotada pelo microbiologista seja
informada no laudo. Como já foi relatado, no Brasil, os grandes laboratórios já se
adequaram à padronização sugerida pelo CLSI, que está disponível no site da
ANVISA, www.anvisa.gov.br, gratuitamente.

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405
32.4 ALGUNS EQUIPAMENTOS AUTOMATIZADOS DE IDENTIFICAÇÃO DE
DETERMINAÇÃO DA CIM

FIGURA 224 - EQUIPAMENTO AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO DE

DETERMINAÇÃO DA CIM

FONTE: Arquivo pessoal do autor

FIGURA 225 – EQUIPAMENTO AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO DE

DETERMINAÇÃO DA CIM

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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406
33 ESPERMOGRAMA

É um exame indicado na avaliação inicial da infertilidade masculina. Usado

também para controle de vasectomia. Atualmente o exame é automatizado em
laboratórios de médio a grande porte, o que aumenta muito a precisão do exame.

FIGURA 226 - ESPERMATOZOIDES FIGURA 227 - ESPERMATOZOIDES

VISTOS EM MICROSCOPIA ÓPTICA VISTOS EM MICROSCOPIA
ELETRÔNICA

FONTE: Disponível em: FONTE: Disponível em:

<www.museovirtual.csic.es>. <www.lablar.com>.
Acesso em: 03.abr. 2010. Acesso em: 03 abr. 2010.

No método automatizado, as avaliações de motilidade em seus diversos

parâmetros não apresentam o caráter subjetivo do espermograma. Os dados da
motilidade são medidos rigorosamente por um sistema estroboscópico de alta
precisão e computadorizado. Existem dois sistemas de aferição: tamanho e forma
conjugados ao brilho, que permitem caracterizar os espermatozoides, garantindo a
não interferência de outros elementos, tais como, hemácias, leucócitos, debris, etc.
Para a correta avaliação da contagem de espermatozoides, em pacientes
não vasectomizados, é recomendada uma segunda coleta no intervalo de uma a três
semanas apos a primeira amostra. Os novos parâmetros obtidos com o advento da
automação são os seguintes, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS):
Concentração total de esperma (Milhões/ml); Motilidade (%); Motilidade progressiva
(%); Motilidade não progressiva (%); Imotilidade (%); Morfologia normal (%).

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407
 Os parâmetros derivados são: Concentração de motilidade do esperma
(Milhões/mL); Concentração progressiva da motilidade do esperma (Milhões/mL);
Concentração do espermatozoide funcional (Milhões/mL); Velocidade média dos
espermatozoides; SMI - Índice de motilidade do espermatozoide. Valores totais por
amostra: Espermatozoides totais; Motilidade do espermatozoide; Motilidade
progressiva do espermatozoide; Totais de espermatozoides funcionais.

FIGURA 228 - EQUIPAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE ESPERMOGRAMA

FONTE: Disponível em: <www.dpcmedlab.com.br>. Acesso em: 03 abr.2010.

33.1 INTERPRETAÇÃO DOS NOVOS PARÂMETROS DE MOTILIDADE

Progressivos: percentual de espermatozoides móveis levando em conta a

sua velocidade e linearidade.
Velocidade com trajetória harmonizada: retificação da trajetória real feita
pelo espermatozoide.
Velocidade em linha reta: velocidade média em linha reta do começo ao fim
da trajetória.
Velocidade curvilinear: percurso efetivamente realizado pelo espermatozoide
na unidade de tempo (trajetória real). É o elemento de cálculo para a linearidade.

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408
 Amplitude lateral: comprimento total da oscilação da cabeça. Importante
porque está relacionada com a capacidade de penetração na zona pelúcida do
óvulo.
Frequência de oscilação: é o número de vezes que o espermatozoide cruza
a linha ideal por unidade de tempo. É uma medida de sinuosidade (Zig-Zags).
Linearidade: é a relação entre velocidade em linha reta/velocidade
curvilinear. Quanto mais o espermatozoide se afasta da velocidade em linha reta,
menor será a sua linearidade.
Elongação: é a relação entre o eixo menor (largura) e maior (comprimento)
da cabeça do espermatozoide, cujo valor é cerca de 0,6. Quanto maior a elongação,
mais larga é a cabeça. Quanto menor a elongação, mais estreita é a cabeça, por
exemplo, forma afilada ou tapering. É uma referência para a morfologia.
O esperma é uma mistura de espermatozoides, secreção da próstata,
secreção das vesículas seminíferas e secreção das glândulas bulbouretrais,
formando um líquido viscoso, denominado ejaculado.
Caracteres Físico-Químicos Analisados: Liquefação do coágulo, Aspecto e
cor, Volume, Viscosidade, pH.
Liquefação do Coágulo: É completa em 30 minutos. Os demais parâmetros
são realizados após a liquefação do coágulo.
Aspecto e Cor: A amostra normal tem aparência homogênea, ligeiramente
opalescente e de cor branca a branca amarelada.
Volume: Valores normais se situam entre 2,0 ml a 5,0 ml. Valores inferiores
a 1,0 ml são insatisfatórios. Procedimento a ser adotado - Solicitar nova coleta,
observando o período de abstinência (três a cinco dias).
Viscosidade: É normal quando o sêmen pinga gota a gota, de um volume
aspirado em pipeta de 5,0 ml, inclinada em ângulo de 45º.
pH: Amostras normais são ligeiramente alcalinas, situando-se entre pH de
7,2 – 8,0.
Aglutinação: Sua presença é anormal. Sugere causa imunológica de
infertilidade. Em amostras com número elevado de espermatozoides, é comum
haver aglutinação.

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409
 Contagem dos Espermatozoides: Normal de 20 a 200 milhões/mL, sendo
classificado como Polizoospérmico (superior a 200 milhões/mL), Oligozoospérmico
(inferior a 20 milhões/mL), Azoospermia (ausência de Espermatozoides).
Morfologia: Avalia a capacidade funcional dos testículos e a capacidade de
fecundação. É satisfatório um mínimo de 30% de formas ovais normais.
Outros Elementos: Leucócitos (indicativo de infecção/inflamação), Hemácias
(sangue), Células do Epitélio Germinativo (produção de células pelos testículos).

33.2 PARÂMETRO ESTRITO (KRUGER)

Teste complementar ao espermograma na avaliação da infertilidade

masculina. Alguns pacientes podem apresentar concentração e motilidade normais
de espermatozoides, mas apresentarem morfologia abaixo do normal
(teratospermia). Kruger e colaboradores descrevem que quando a morfologia estrita
é inferior a 14%, a taxa de fertilização por oócito é inferior a 37%, sem ocorrência de
gravidez. A taxa de fertilização por oócito é superior a 82% quando a morfologia
estrita é superior a 14%. A presença de células germinativas e leucócitos são
também detalhadas nesta morfologia.

33.3 ÁCIDO CÍTRICO

O ácido cítrico é produzido pela próstata. Tem sua produção dependente da

atividade hormonal e está ligado ao processo de coagulação e liquefação do
esperma. Níveis baixos de ácido cítrico correlacionam-se com a liquefação parcial ou
ausência de líquido espermático. Os níveis estão reduzidos em casos de prostatites.

AN02FREV001/REV 4.0

410
33.4 FRUTOSE

Produzida na vesícula seminal, é o principal elemento do metabolismo e

motilidade dos espermatozoides. Há correlação entre oligozoospermia e níveis
baixos de frutose. Uma alimentação rica em carboidratos eleva rapidamente os
níveis de frutose seminal. Valores baixos ocorrem nos processos inflamatórios ou
infecciosos na vesícula seminal.

34 LÍQUIDO CEFALORAQUIDIANO – LCR/LIQUOR

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é formado principalmente pelos plexos

coroides. Nos adultos, é produzido a uma taxa de 20 mL/h, o que corresponde a
aproximadamente 500 ml/24 h. Como o volume do LCR é de cerca de 100 a 150 ml,
isso significa que é renovado em média a cada 6 horas. Entre as suas diferentes
funções, a principal é proteger mecanicamente o tecido cerebral. Além disso, atua
como um lubrificante, evitando atrito com o crânio, realiza a coleta de resíduos, faz
circularem nutrientes e varia sua produção de acordo com a pressão intracraniana. A
composição do liquor é controlada pelas barreiras hematoencefálica e
hematoliquórica, que também protegem contra a invasão de agentes externos.

34.1 EXAME MICROSCÓPICO

O liquor normal é límpido, cristalino, inodoro e com aspecto de água de

rocha. De acordo com as diferentes patologias, essas características se alteram.
Apresenta-se opalescente ou turvo pelo aumento de bactérias, fungos, hemácias e

AN02FREV001/REV 4.0

411
leucócitos. A cor é resultante da presença de bilirrubina, hemácias, hemoglobina,
leucócitos ou proteínas.
Na hemorragia subaracnóidea, o aspecto é hemorrágico vermelho turvo.
Essa coloração também poderá ocorrer nos acidentes de punção. A presença de
coágulo nos acidentes de punção, o aspecto do sobrenadante após centrifugação,
que nas hemorragias se apresenta xantocrômico, enquanto nos acidentes é límpido,
também auxiliam no diagnóstico diferencial.
Nas meningites bacterianas, o liquor apresenta-se turvo, amarelo e, por
vezes, xantocrômico, após centrifugação. Já nos casos de meningites virais, a cor
geralmente varia de esbranquiçada a incolor após a centrifugação.

34.2 EXAME BIOQUÍMICO

Cloro: qualquer condição que altere os níveis séricos de cloreto também irá
afetar o nível de cloreto no LCR. Os cloretos no LCR são normalmente uma a duas
vezes maiores do que os séricos. Níveis diminuídos são encontrados nas meningites
tuberculosa e bacteriana e na criptococose.
Glicose: os níveis de glicose no LCR correspondem a cerca de 2/3 da
glicose sanguínea de jejum. São considerados valores anormais de glicose no LCR
resultados inferiores a 40 mg/dL. A diminuição dos níveis da glicose no liquor é um
dado importante no diagnóstico das meningites bacteriana, tuberculosa e fúngica,
nas quais encontramos geralmente valores baixos a muito baixos. Já nas meningites
virais, os níveis variam de normais a discretamente baixos. Níveis elevados de
glicose no LCR não possuem significado clínico, refletindo aumento dos níveis da
glicemia sistêmica. Acidentes de punção podem, ocasionalmente, causar aumento
da glicose no LCR.
Proteína: das proteínas encontradas no liquor, mais de 80% são
provenientes do plasma. Normalmente, equivalem a valores inferiores a 1% do nível
sanguíneo. O aumento dos níveis liquóricos de proteínas é um bom indicador,
embora não específico, da presença de doença.

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412
 As proteínas no LCR podem estar elevadas em diferentes patologias, como
meningites, especialmente as bacterianas, doenças neurológicas, hemorragias e
tumores, entre outras. A elevação pode ser decorrente da alteração da
permeabilidade da barreira hematoencefálica, de diminuição dos mecanismos de
reabsorção, de uma obstrução mecânica do fluxo do LCR.
Os níveis podem estar diminuídos em crianças entre seis meses e dois anos
de idade. É importante lembrar a variação da concentração de proteína de acordo
com o local da punção, pois os valores encontrados são menores nos ventrículos e
maiores na região lombar, assim como também ocorrem drásticas variações nos
recém-natos.

34.3 EXAME CITOLÓGICO

A análise citológica do LCR é composta de duas etapas distintas: a

citometria, em que é feita a análise quantitativa das células, e a citologia, em que é
feita a contagem diferencial em lâmina corada. Cabe lembrar a importância do
exame citológico nas meningopatias leucêmicas (mais frequente na leucemia
linfoblástica aguda), tanto no diagnóstico como no acompanhamento do tratamento.
As meningites bacterianas agudas apresentam grande celularidade
(geralmente acima de 500 leucócitos/mm3) e com predomínio de
polimorfonucleares. Já as de origem viral, fúngica ou tuberculosa apresentam
celularidade menor e um predomínio de células mononucleares, podendo, no
entanto, nas primeiras 24/36 horas manter um predomínio de polimorfonucleres.

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413
 TABELA 14

CITOMETRIA CITOLOGIA
Até 5 leucócitos/mm3
Adultos
0 hemácias/mm3
POLIMORFONUCLEARES
Até 30 leucócitos/mm3
Recém-nascidos
0 hemácias/mm3 Adultos Crianças
2% 10%
Até 10 leucócitos/mm3
1 mês a 1 ano
0 hemácias/mm3
MONONUCLEARES
Até 8 leucócitos/mm3
1 ano a 4 anos Adultos Crianças
0 hemácias/mm3
98% 90%
Até 5 leucócitos/mm3
Acima de 5 anos
0 hemácias/mm3

35 OUTRAS AVALIAÇÕES

Índice de Imunoglobulina liquor/soro: doenças neurológicas, HIV, meningites

fúngicas.
Eletroforese de Proteínas: esclerose múltipla, infecções do sistema nervoso
central, síndrome de Guilain-Barré, mielite transversa, carcinomatose meníngea.
Ácido Lático: diagnóstico diferencial etiológico de meningites e traumatismo
craniano.
Creatinofosfoquinase: tumores, acidentes vasculares, meningites,
convulsões, traumatismo craniano.
Desidrogenase Láctica: lesão cerebral por hipóxia, diferencial de acidente de
punção e hemorragias, meningites bacterianas.
Outros: VDRL/FTA-Abs, Vírus HIV, Toxoplasmose, gram e culturas e a
pesquisa de antígenos bacterianos rápidos.

FIM MÓDULO VI

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414
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