SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Amelia, S.Si.,Apt
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 503/0318/004/SIP.APT/DPMPTSP/2019
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Yang Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan
No. Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Singaparna, ………………………..20….
Apoteker Pengelola Apotek

Ani Amelia, S.Si.,Apt

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Amelia, S.Si.,Apt
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 503/0318/004/SIP.APT/DPMPTSP/2019
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Yang Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan
No. Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Singaparna, ………………………..20….
Apoteker Pengelola Apotek

Ani Amelia, S.Si.,Apt