PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No. Reg. Ibu : 08 23 49

Tgl. MRS : 16- 07- 2018

Tgl. Pengkajian : 16- 07- 2018

Ruagan : Assalam N

Nama DPJP : Dr. Nasruddin Am SPOG, MARS

A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. T
Jenis kelaminn : perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU
2. Identitas Suami
Nama suami : Tn. D
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl Samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan : TNI AD
Pendidikan : SMU

B. Keluhan utama : Nyeri pada luka SC

C. Riwayat Keluarga
Pengaruh Lingkungan Psikososial rumah :

28 24

1
 Keterangan :

: laki-laki : Garis keturunan

: perempuan : Tinggal Serumah

: Meninggal : Pasien

Penjelasan :
GI : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah sudah meninggal karena
faktor usia
GII : Ayah dan ibu klien masih hidup dan dalam keadaan sehat walafiat
GIII : Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan sedang sakit
dan dirawat di RSIA SITTI KHADIJAH 1 (Muhammadiyah Cabang
Makassar ).

D. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Gravida :G1P0A1
2. HPHT : 5-5-2012
3. TTP : 12-2-2013
4. Umur kehamilan : 32 minggu
5. Jenis persalinan : Sectio Caesaria (SC)
6. Plasenta lahir : Lahir
7. Penolong : Dokter

E. Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya : 7 hari
Siklus : 30 hari

F. Riwayat kesehatan ibu

1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria
sito pada hari jumat tanggal 16 Agustus 2018. Ny. T post operasi SC jam
10:00 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya
dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang timbul. Ny.T merasakan nyeri
pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika
Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri
berada di sekitar abdomen.

2
 2. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini
pertama kali klien hamil dan melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai
penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan
hipertensi.

G. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.

H. Data kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 4-6 gelas/hari
Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah operasi
pada jam 14.00 WIB
2. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6x/hari
Saat dikaji : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belumBAB
3. Pola aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia
bisamengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuankeluarga terbaring di
tempat tidur belum ada mobilisasi
4. Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari
tanpagangguan
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka operasi dan
lingkungan yang ramai serta panas.
5. Pola seksual
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari
sekali
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri
pada luka operasi.
6. Adaptasi psikologis masa nifas
1) Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan)
menggunakan teknik wawancara
2) Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3) Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya
dan selalu bertanya tentang keadaan luka operasinya.

3
 4) Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan
bayi dan keluarganya
7. Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.

I. Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu

J. Pengetahuan ibu tentang masa nifas

1. perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan
pada saat masa nifas dengan melakukan personal hygiene.
2. perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan
buah dada dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik
keluar dan berikan HE setiap mandi harus membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah
terjadinya infeksi, apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan
pakaian dalam yang kering.

K. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit,
o
Suhu 37,8 C
1. Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak
ada luka
2. Muka : simetris, tampak menahan nyeri
3. Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
4. Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
5. Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau,
bibir tidak kering, mukosa lembab
6. Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi
dengan baik, tidak ada gangguan pendengaran
7. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran
tyroid

4
 8. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara
menonjol besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam,
puttingmenonjol, ASI belum keluar
9. Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal,
masih dibalut (hari pertama)
10. Ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang
IVFD RL 20 gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka
11. kulit : turgor elastis
K. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 16-07-2018
No Hasil Nilai normal
1 HB =11,2 gr % Pria 14-15. Wanita 12-16
2 HT = 34,0% gr%
3 Leukosit = 20.800/mm3 40-50%
4 Trombosit= 321.000 4000-10800/mm3
150000-450000/ microliter
darah

L. Therapy
No Nama obat Dosis
1 IVFD RL 20 gtt/I
2 Inj ketorolac 1 amp/ 12 jam
3 Inj gentamycin 1 amp/12 jam
4 Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam
5 Inj vit c 1 amp/12 jam
6 Inj transamin 1 amp/12 jam
7 Inj alinamin 1 amp/12 jam

5
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. P : Post SC
luka SC Q : Teriris-iris
2. Klien mengatakan susah R : daerah abdomen
S : skala ringan 5 (0-10)
mengangkat kedua tungkai
T : Jika Beraktivitas
bawahnya 2. Ekspresi wajah meringis
3. Klien mengatakan panas pada 3. Terdapat luka insisi operasi
luka post SC pada daerah abdomen 12 cm
4. KU lemah
5. KU lemah
6. Nampak luka insisi operasi pada
daerah abdomen 12 cm.
7. Kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
8. Ku lemah
9. Terdapat luka insisi pada daerah
abdomen 12 cm
10. Pada luka post SC tampak
merah, bengkak
11. S: 37,1ºC
RR : 20x/I
TD: 120/80 mmHg
N : 80 x/i

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
tindakan operasi Sectio Caesar
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi
Sectio Caesar
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi
Sectio Caesar

7
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: SC Nyeri
Pasien mengatakan nyeri
pada luka SC Insisi pada bagian depan
DO: dinding perut
- P : Post SC
Q : Teriris-iris
Terputuenya kontuinitas
R : daerah
jaringan
abdomen
S : skala ringan 2
Nyeri
(0-10)
T : Jika
Beraktivitas
- Ekspresi wajah
meringis
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
- KU lemah
2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan
susah mengangkat kedua mobilitas fisik
tungkai bawahnya Insisi pada bagian depan
DO : perut
- Post op hari ke-1
- KU lemah Luka post operasi SC
- Nampak luka insisi
operasi pada daerah Kelemahan penurunan
abdomen 12 cm.
sirkulasi
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
Gangguan mobilitas fisik
lemah
3 DS : Klien mengatakan SC Resiko infeksi
panas pada luka post SC
DO : Pembedahan pada bagian
- Ku lemah depan perut
- Terdapat luka insisi
pada daerah abdomen 12
cm Luka post operasi SC

8
- pada luka post SC
tampak merah, bengkak Resiko infeksi
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit= 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

9
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasional

1 Dx 1 Tujuan : Klien dapat 1. Kaji intensitas, 1. Pengkajian yang
beradaptasi dengan nyeri karakteristik, dan spesifik membantu
yang dialami derajat nyeri memilih intervensi
Kriteria Hasil : 2. Pertahankan tirah yang tepat
- Nyeri Berkurang baring selama 2. Meminimalkan
- Klien nampak masa akut. stimulasi atau
tenang 3. Terangkan nyeri meningkatkan
- TTV dalam batas yang diderita relaksasi
normal klien dan 3. Meningkatkan
penyebabnya. koping klien dalam
4. Ajarkan teknik melakukan
distraksi guidance
5. Kolaborasi mengatasi nyeri
pemberian 4. Pengurangan
analgetika persepsi nyeri
5. Mengurangi onset
terjadinya nyeri
dapat dilakukan
dengan pemberian
analgetika oral
maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik
2 Dx 2 Tujuan: Tidak terjadi infeksi 1. Kaji kondisi 1. Perubahan
selama perawatan keluaran/dischart yang terjadi
perdarahan dan luka operasi yang keluar ; pada dishart
Kriteria Hasil : jumlah, warna, dan dikaji setiap
- Tidak ada tanda – bau dari luka saat dischart
tanda infeksi, seperti operasi. keluar. Adanya
: merah, panas, 2. Terangkan pada warna yang
bengkak, fungsio klien pentingnya lebih gelap
laesa perawatan luka disertai bau
selama masa post tidak enak
operasi. mungkin
3. Lakukan merupakan

10
 perawatan luka tanda infeksi.
4. Terangkan pada 2. Infeksi dapat
klien cara timbul akibat
mengidentifikasi kurangnya
tanda inveksiobat kebersihan
5. Kolaborasi dengan luka.
dokter dalam 3. Inkubasi
pemberian therapy kuman pada
area luka dapat
menyebabkan
infeksi.
4. Berbagai
manivestasi
klinik dapat
menjadi tanda
nonspesifik
infeksi;
demam dan
peningkatan
rasa nyeri
mungkin
merupakan
gejala infeksi.
5. mengurangi
resiko infeksi
pada klien
3 DX3 Tujuan : Kllien dapat 1. Kaji tingkat 1. Mungkin klien
melakukan aktivitas tanpa kemampuan klien tidak
adanya komplikasi untuk beraktivitas mengalami
Kriteria Hasil : klien mampu 2. Kaji pengaruh perubahan
melakukan aktivitasnya aktivitas terhadap berarti, tetapi
secara mandiri kondisi luka dan perdarahan
kondisi tubuh masif perlu
umum diwaspadai
3. Bantu klien untuk untuk
memenuhi menccegah
kebutuhan kondisi klien
aktivitas sehari- lebih buruk
hari.. 2. Aktivitas
4. Bantu klien untuk merangsang

11
 melakukan peningkatan
tindakan sesuai vaskularisasi
dengan dan pulsasi
kemampuan organ
/kondisi klien reproduksi,
5. Evaluasi tetapi dapat
perkembangan mempengaruhi
kemampuan klien kondisi luka
melakukan post operasi
aktivitas dan
- berkurangnya
energi
3. Mengistiratkan
klilen secara
optimal.
4. Mengoptimalk
an kondisi
klien, pada
abortus
imminens, ist
irahat mutlak
sangat
diperlukan
5. Menilai
kondisi umum
klien.

12
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Dx Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 16-07-2018 Jam 14. 55
1. Mengkaji intensitas, karakteristik, S : klien mengatakan nyeri
14.30 dan derajat nyeri pada daerah post sc
H: O :-
14.35 P : Post SC P : Post SC
Q : Teriris-iris Q : Teriris-iris
R : daerah abdomen R : daerah abdomen
14.38 S : skala 5 (0-10) S : skala 5
T : Jika Beraktivitas T : Jika Beraktivitas
2. Mempertahankan tirah baring - Klien istirahat ditempat
selama masa akut. tidur
14.42 H : klien istirahat ditempat tidur - Klien paham tentang
3. Menerangkan nyeri yang diderita penjelasan perawat
14.45 klien dan penyebabnya. - Klien mampu
H : klien paham tentang melakukan
penjelasan perawat - Inj. Cetorolac
4. Mengajarkan teknik distraksi A : Masalah nyeri Belum
H : Klien mampu melakukan teratasi
5. Berkolaborasi pemberian therapy P : Intervensi Dilanjutkan
obat
H : Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
2 Tgl 16-07-2018 Jam 15.25
15.00 1. Mengkaji kondisi S : Klien mengatakan masih
keluaran/dischart yang keluar : panas pada luka post SC
jumlah, warna, dan bau dari luka O : - Pada luka post SC masih
operasi. tampak merah dan panas
H: warna luka masih merah dan - Klien mengerti dengan
panas penjelasan perawat
15.05 2. Menerangkan pada klien - Perawatan luka dengan
pentingnya perawatan luka selama mengganti perban
masa post operasi. - Klien mengerti tentang
H : klien mengerti penjelasan tanda-tanda infeksi
perawat - Amoxilin 3x1
15.08 3. Melakukan perawatan luka A : masalah resiko infeksi
H: Perawatan luka dengan teratasi sebagian

13
 mengganti perban P : Lanjutkan Intervensi
15.13 4. Menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi
obat
H: klien mengerti tanda – tanda
infeksi dengan obat seperti merah,
bengkak, bintik-bintik merah
15.15 5. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
H: Amoxilin 3x1
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

3 Tgl 16-07-2018
15.30 1. Mengkaji tingkat kemampuan S : Klien mengatakan masih
klien untuk beraktivitas merasa lemas
H: klien dapat melawan garvitasi O : - klien dapat melawan
tetapi lemah . klien masih dibantu garvitasi tetapi lemah . klien
oleh keluarga masih dibantu oleh keluarga
2. Membantu klien untuk memenuhi - Klien dibantu oleh
kebutuhan aktivitas sehari-hari. keluarga
H : Klien dibantu oleh keluarga - Terpasang infus RL 20
dalam beraktivitas tpm
3. Membantu klien untuk melakukan A : Masalah gangguan
tindakan sesuai dengan mobilisasi fisik sudah teratasi
kemampuan /kondisi klien P : Intervensi dihentikan
H: klien mampu melakukan
aktivitas dengan bantuan
4. Mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas
H: lemah
6. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy obat
H: IVFD RL 20 Tpm

14
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Dx Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 17-07-2018 1. Mengkaji intensitas, S : klien mengatakan nyeri sudah
12 : 00 wib karakteristik, dan berkurang daerah post sc
derajat nyeri O : - P : Post SC
H: Q : Teriris-iris
P : Post SC R : daerah abdomen
Q : Teriris-iris S : skala 3 (0-10)
R : daerah abdomen T : Jika Beraktivitas
S : skala 3 (0-10) - Inj. Cetorolac
T : Jika Beraktivitas A : Masalah nyeri teratasi sebagian
2. Berkolaborasi P : Intervensi 1 dan 2 Dilanjutkan
pemberian therapy obat
H : Inj ketorolac 1 amp
/ 8 jam
2 Tgl 17-07-2018 1. Mengkaji kondisi S : Klien mengatakan sudah tidak
12.10 WITA keluaran/dischart yang pans pada luka post SC
keluar : jumlah, warna, O : - Pada luka post SC masih tampak
dan bau dari luka merah
operasi. - Perawatan luka dengan
H: warna luka masih mengganti perban
merah - Amoxilin 3x1
2. Melakukan perawatan A : masalah resiko infeksi teratasi
luka sebagian
H: Perawatan luka P : Lanjutkan Intervensi
dengan mengganti
perban
3. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapy
H:
Amoxilin 3x1
Inj gentamycin 1 amp/
8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12
jam
3 Tgl 17-07-2018 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan sudah tidak

15
12: 00 wib kemampuan klien untuk lemas lagi
beraktivitas O : - klien dapat melawan garvitasi
H: tetapi
- klien dapat melawan - klien masih dibantu oleh
garvitasi keluarga
- Klien tidak dibantu oleh - Klien tidak dibantu oleh
keluarga dalam keluarga
beraktivitas - Terpasang infus RL 20 tpm
2. Mengevaluasi A : Masalah gangguan mobilisasi fisik
perkembangan sudah teratasi
kemampuan klien P : Intervensi dihentikan
melakukan aktivitas
H: klien mampu
melakukan aktifitas
3. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapy obat
H: IVFD RL 20 Tpm

16
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Dx Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 18-07-2018 1. Mengkaji intensitas, S : klien mengatakan nyeri sudah
12 : 00 wib karakteristik, dan berkurang daerah post sc
derajat nyeri O : - P : Post SC
H : skala nyeri sedang 3 Q : Teriris-iris
(0-10) R : daerah abdomen
P : Post SC S : skala ringan 2 (0-10)
Q : Teriris-iris T : Jika Beraktivitas
R : daerah abdomen - Inj. Cetorolac
S : skala Ringan 2 (0- A : Masalah nyeri teratasi
10) P : Hentikan Intervensi
T : Jika Beraktivitas
2. Berkolaborasi
pemberian therapy obat
H : Inj ketorolac 1 amp
/ 8 jam
2 Tgl 18-07-2018 1. Mengkaji kondisi S : Klien mengatakan sudah tidak
12.10 WITA keluaran/dischart yang pans pada luka post SC
DX 2 keluar : jumlah, warna, O : - Pada luka post SC masih tampak
dan bau dari luka merah
operasi. - Perawatan luka dengan
H: warna luka masih mengganti perban
merah - Amoxilin 3x1
2. Melakukan perawatan A : Masalah resiko infeksi teratasi
luka P : Hentikan Intervensi
H: Perawatan luka
dengan mengganti
perban
3. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapy
H:
Amoxilin 3x1
Inj gentamycin 1 amp/
8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12

17
jam

18