FICHA MÉDICA DEL ALUMNO 2019 Fecha límite de entrega: 4/3/2019

NOMBRE Y APELLIDO: .................................................................................................................................

CC O TI: .................................... EDAD: ................... CURSO.......................... GRUPO SANGUÍNEO: ...........................
DOMICILIO: .......................................................................................................................................
NOMBRE ACUDIENTE:…………………………………………………. TELEFONO…………………………………………..
TELÉFONO PARA EMERGENCIAS: .............................................OTRO:.........................................................................
CARNET DE SALUD: ............................................................... NRO. AFILIADO: ...............................................................

ENFERMEDADES, ALERGIAS Y TRATAMIENTOS

1º. A. ¿Se encuentra en tratamiento médico actualmente? SI - NO B. ¿Tipo de enfermedad? ............................................................................
2º. A. ¿Toma actualmente algún medicamento? SI - NO B. ¿Cuál? ..................................................................................................
C. ¿Qué dosis y frecuencia diaria? ..................................................................................................................................................................
3º. A. ¿Tuvo algún accidente, cirugía, internación o procedimiento médico en el último año? SI - NO
B. ¿Por qué motivo? (diagnóstico).................................................................................................................................................................
4º. ¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades? (Marcar lo que corresponde / Indicar en qué momento se padecieron).
Enfermedades Fecha Enfermedades Fecha Enfermedades Fecha
SI Alergia ¿Cuáles? SI Fracturas SI Problemas de
/ / / / / /
NO ....................................... NO ....................................... NO alimentación
SI SI SI
Gastritis o úlcera / / Hernias inguinales u otras / / Diabetes / /
NO NO NO
SI SI Enfermedades de los SI Epilepsia o
Hepatitis / / / / / /
NO NO pulmones NO convulsiones
SI SI Enfermedades de los SI Enfermedades
Mononucleosis infecciosa / / / / / /
NO NO intestinos NO psiquiátricas
SI SI Enfermedades renales SI Enfermedades
Sarampión / / / / / /
NO NO crónicas NO cardíacas
SI SI SI
Parotiditis / / Cólicos renales / / Hipertensión arterial / /
NO NO NO
SI SI SI
Fiebre reumática / / Infecciones urinarias / / Anemia / /
NO NO NO
SI Escoliosis o enfermedad de la SI Enfermedades de los huesos SI Procesos inflamatorios
/ / / / / /
NO columna NO o articulaciones NO o infecciones
SI SI
Esguinces o luxaciones / / Colesterol / /
NO NO

5º. Observaciones de interés, o alguna otra situación determinada por el médico para tener en cuenta.

NOTA: En caso de contestar afirmativamente alguno de los ítems de la planilla deberá presentarse conjuntamente con este formulario, el certificado médico que avale la afección
consignada, indicando si en virtud de la misma, el alumno /a se encuentra capacitado o no para efectuar actividad física.

Información de interés para los campamentos/convivencias/salidas didácticas

6º. ¿Tiene algún alimento no aconsejado por indicación médica?

¿Está apto para realizar actividades físicas? SI - NO

Firma y sello del médico
AUTORIZACIÓN
Quien suscribe padre, madre o tutor del alumno /a.................................................................................................. Que cursa el................. Grado, división..................., toma conocimiento y
autoriza para que su hijo /a, durante el transcurso de este año, realice actividad física con esfuerzos cardiovasculares de acuerdo a su edad y sexo conforme a los lineamentos
curriculares vigentes. Cuando sobrevenga una de las enfermedades mencionadas u otras en particular me comprometo a informar por medios fehacientes .
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Medicamentos:
“La administración de medicamentos a un menor, queda bajo la absoluta responsabilidad de los Sres. Padres, Tutores o Encargados de guarda bajo decisión de juez competente, no debiendo, ni pudiendo ser delegado a terceros, llegando a incurrir en negligencia culposa quien delegare o
aceptare esa responsabilidad, cuando de ella se desprendiere una falla que atentare contra la integridad del menor. Serán los padres quienes deban concurrir a administrar la medicación a su hijo, en caso que ésta fuera imprescindible de efectuarse en horario escolar, debiendo la autoridad
educativa facilitarle el ámbito y los medios físicos para que la misma pueda administrarse”

Lugar y fecha Firma y aclaración del Padre / Madre o Tutor