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DEFINICIÓN Y CONCEPTO
El cuerpo está lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser
estimuladas por muy diversas causas: una rozadura, un corte, una sustancia química
irritante, golpes, quemaduras, compresiones o cualquier causa capaz de inducir una
reacción inflamatoria. Cuando se produce la irritación de estas terminaciones
nerviosas, se genera la sensación de dolor.
Estos receptores de dolor envían señales que, ascendiendo por la médula espinal,
llegan hasta el cerebro. El cerebro incorpora estas señales en zonas concretas de la
corteza cerebral, haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha
producido la lesión.
La medición del dolor es una de las tareas más importantes y, a la vez, más difícil
para el clínico y el investigador, ya que éste no puede decir con certeza que el dolor
ha sido aliviado o eliminado a menos que éste se pueda valorar o medir.
Otros aspectos que pueden ser importantes para la caracterización del dolor son
evaluar la percepción individual del dolor y lo que significa éste para el que lo sufre, y
qué mecanismos de adaptación utiliza el paciente para hacer frente al dolor.
La primera tarea del médico es conocer el origen del dolor. Existen tres orígenes
generales del dolor: cutáneo, somático y visceral.
• Localización
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♦ Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de
origen, y es característico de algunos dolores de origen visceral. Se
diferencia del irradiado en que este último se extiende a lo largo de un
trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona
distante de su lugar de origen. Ejemplos típicos son el dolor que se siente en
los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el
dolor referido al hombro que acompaña a la inflamación de la vesícula biliar.
• Intensidad
• Carácter y calidad
• Cronología
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El dolor neuropático es una forma especial de dolor crónico en el que, debido a
diferentes enfermedades, como la diabetes, el cáncer y las enfermedades
inmunológicas entre otras, puede lesionarse un nervio periférico y dar lugar a la
transmisión de impulsos dolorosos sin que exista ningún evento que estimule los
nociceptores. El dolor neuropático se manifiesta constantemente y debe ser
tratado de forma distinta a los demás tipos de dolor.
La duración del dolor puede variar entre unos minutos a unas horas (dolor
agudo), hasta semanas, meses o incluso toda la vida (dolor crónico), lo que
acarrea importantes repercusiones psicológicas que transforman totalmente la
vida del individuo.
Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia
dolorosa. Pueden clasificarse en:
• Respuestas fisiológicas
• Respuestas afectivas
Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar, en lo posible,
la posible causa. Aunque existen muchas formas de dolor, lo que más nos interesa
desde el punto de vista terapéutico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que
el tratamiento variará dependiendo de si se trata de un dolor agudo o crónico, o de lo
intenso que éste sea.
Escala analgésica
Desde hace años, para tratar el dolor, se sigue un protocolo dictado por la OMS, que
consiste en un tratamiento escalonado que comienza con la utilización de fármacos
de potencia analgésica baja y termina con la administración de opiáceos potentes,
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este ascenso se produce de forma progresiva y preestablecida hasta conseguir el
alivio del dolor.
Esto es de vital importancia, sobre todo, en los dolores crónicos, ya que a menudo
se hacen resistentes a un determinado medicamento cuando se utiliza durante un
tiempo prolongado. Además, como generalmente los dolores crónicos corresponden
a enfermedades crónicas progresivas, la intensidad del dolor irá aumentando a
medida que avanza la enfermedad.
ESCALÓN 1
ESCALÓN 2
Se debe utilizar:
A. Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgésicos del
grupo de los AINEs.
B. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a
AINEs.
C. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo.
En este escalón se utilizan los fármacos del grupo denominado opiáceos débiles. La
elección clásica al inicio del tratamiento es la codeína, habitualmente asociada con
un AINE ya que ambos fármacos se potencian. Si no se resuelve el dolor se utiliza la
dihidrocodeína y el tramadol. Otra opción es el dextropropoxifeno, pero tiene el
inconveniente de producir alucinaciones a dosis altas. Igual que con la codeína, se
pueden administrar con AINEs.
ESCALÓN 3
Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al cáncer) y no
se controla con las medidas anteriores, está indicada la utilización de un opiáceo
potente. La morfina es el fármaco de elección, debido a la amplia experiencia
disponible y a la posibilidad de ser administrado por vía oral. Debido a la posibilidad
de provocar depresión respiratoria, nunca se deben mezclar los opiáceos débiles
con los potentes, ni tampoco los opiáceos potentes entre sí.
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3 OPIÁCEO POTENTE
+/-
AINE
+/-
COADYUVANTE
2 OPIÁCEO DÉBIL
+/-
Si el dolor persiste
AINE
o aumenta
+/-
COADYUVANTE
1 AINE
+/- Si el dolor persiste
COADYUVANTE o aumenta
Los analgésicos son los fármacos de elección y los más utilizados por el médico
general, tanto en el dolor agudo como en el crónico, siguiendo ciertos principios
básicos: elección del fármaco más adecuado en cada caso; determinación de la
dosis, intervalo y vía de administración; asociaciones de fármacos para conseguir
una mayor potencia; y tratar de evitar en lo posible la aparición de efectos adversos.
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ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)
Son los medicamentos más utilizados para el tratamiento del dolor. La denominación
de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se utiliza para señalar las diferencias
entre éstos y los antiinflamatorios esteroideos, que no vamos a tratar, ya que, a parte
de que su perfil es más antiinflamatorio que analgésico, su uso es cada vez más
restringido debido a sus importantes efectos adversos.
Indicaciones
El primer AINE utilizado fue el salicilato sódico, que se introdujo en 1875 para el
tratamiento de la fiebre reumática; algunos años después, iniciando el siglo XX, se
introdujo el ácido acetilsalicílico debido a sus propiedades analgésicas,
antiiflamatorias y antitérmicas. A partir de entonces, y en un corto periodo de tiempo,
se fueron descubriendo e introduciendo muchos más fármacos con estructuras
químicas diversas, pero que compartían algunas o todas las acciones del ácido
acetilsalicílico.
• Paraaminofenoles Paracetamol
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• Oxicams Piroxicam, tenoxicam, meloxicam
• Alcanonas Nabumetona
• Sulfoanilidas Nimesulida
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
Los analgésicos opiáceos derivan del opio, jugo obtenido de una planta llamada
adormidera, cuyas propiedades analgésicas se conocen desde hace siglos. De este
grupo de fármacos, el más conocido es, sin lugar a dudas, la morfina, que fue
sintetizada en 1903. Aunque en un principio el término “opiáceo” se utilizó para
designar a los derivados naturales de opio, en la actualidad dicha denominación se
suele aplicar a cualquier tipo de droga, natural o sintética, cuyas propiedades
farmacológicas son similares a las de la morfina.
Indicaciones
Los opiáceos son más potentes que los AINEs y se utilizan para dolores de
intensidad moderada o severa. Según su potencia, existen dos tipos de analgésicos
opiáceos:
• Opiáceos débiles
• Opiáceos potentes.
Los primeros se utilizan para los dolores moderados, mientras que los segundos se
reservarán para los dolores intensos o muy intensos, como el que se asocia a los
procesos oncológicos.
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Opiáceos potentes MORFINA
MEPERIDINA
BUPRENORFINA
FÁRMACOS COADYUVANTES
Existe un buen número de fármacos que, sin ser analgésicos, se pueden utilizar
conjuntamente con los AINEs y los opiáceos para potenciar su eficacia o minimizar
sus efectos adversos. Los más utilizados son los siguientes:
Benzodiacepinas
Antihistamínicos
También tienen acción sedante. Sin embargo, existen algunos antihistamínicos que
poseen, además, cierta acción analgésica y se utilizan, sobre todo, en dolores
músculo-esqueléticos de intensidad leve a moderada.
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias
crónicas. Sin embargo, no se conoce todavía su mecanismo analgésico en estos
procesos dolorosos.
Corticosteroides
Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncológico, ya que tienen una acción
antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores. Además, los
corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace
especialmente útiles en los pacientes con cáncer en fase terminal.
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ANESTÉSICOS LOCALES
La infiltración en el punto más crítico del dolor con anestésicos de larga duración,
solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo, puede
ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueléticos; sin embargo, es una
medida meramente paliativa, a utilizar en situaciones muy puntuales, y en caso de
que se asocie el anestésico con corticosteroides, no conviene abusar de esta forma
de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides.
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