Vous êtes sur la page 1sur 29

LAPORAN PASIEN

NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET


1 1/2/2015 AN. M. ZAKY 55, 75 : GR EXO BPJS 15000
2 PAGI TN. SUWITO 45 : RP KONSULTASI Rp30.000 15000
3 AN. ADNAN 71 : ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000 50400
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
4 NN. SITI MARIYAH
GANTI BT (1 PCS) Rp200.000 84000
5 AN. SERINA 52, 53 : GR EXO JPK 15000
6 AN. SALSABILA 52 : GR EXO Rp120.000 50400
ENDO (DEVITASOL +TS) Rp260.000 109200
7 NN. SUSI 11, 12 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 1 PCS 6000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
8 NN. MARISA NUZULIA
REBONDING 2 GIGI Rp30.000 12600
9 1/5/2015 AN. SAFITRI KONSULTASI Rp30.000 15000
10 TN. KARYA 37 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 6000
11 NY. SUSI 37 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
12 AN. DIFA 74, 75 : GR EXO Rp240.000 100800
ENDO (PENGISIAN SA) Rp360.000 151200
13 NN. INDA 11, 21 : IRP DIRECT VENEER Rp600.000 252000
GOLD POST Rp100.000 BHN DRG ARHMEY 100000
14 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
15 1/6/2015 AN. ALENI 85 : GR EXO Rp120.000 50400
11, 21 : RP T. KOMPOSIT Rp540.000 226800 323400
16 NY. MARYATI
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB Rp230.000 96600
17 1/7/2015 AN. SULTHON 51, 61 : FRAKTUR MAHKOTA KONSULTASI Rp30.000 15000
18 SORE NY. HERIAH 16, 17 : IRP RUJUK BPJS 6000
19 AN. WILDAN 46 : GR EXO BPJS 15000
20 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
21 NN. ANUR KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
22 AN. SERINA 55, 82, 83 : GR EXO JPK 45000
23 TN. ABI 12 : IRP EXO Rp230.000 96600
24 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
25 TN. TASIM 46,47 : GR PREMED Rp30.000 15000
26 1/8/2015 AN. OJAK 46 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
27 PAGI NY. MIMI NURYATI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB BPJS 0
28 SORE AN. DEMIAN 51, 61 : GR + ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp240.000 100800
29 AN. FARREL 75 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
30 1/9/2015 NN. IKAH 46 : IRP PREMED Rp30.000 6000
31 PAGI NN. SUSI 11, 21 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp260.000 109200
32 SORE TN. ABI 22 : PALATO VERSION EXO Rp230.000 96600
33 NY. ROHAENI 35 : FRAKTUR MAHKOTA SELEKTIF GRINDING Rp50.000 21000
34 NN. NISA 53 : PERSISTENSI EXO Rp230.000 96600
35 AN. SERINA 63 : PERSISTENSI EXO JPK 15000
36 AN. IRMA NOERSHIFA 51, 52 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
37 NY. NURHASANAH 23 : GR KONSULTASI BPJS 6000
38 1/12/2015 SDR. RANDI 46 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
39 NY. HJ. AYEM RUJUK Rp30.000 15000
40 AN. NAJWA 54 : PERSISTENSI EXO BPJS 15000
ENDO (3MIX + LINING) Rp180.000 75600 172200
41 NY. SUSI 37 : IRP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
42 NN. MARISA NUZULIA
REBONDING 2 GIGI Rp30.000 12600
43 1/13/2015 NY. NURJAMILAH 47 : CP TERTUTUP CaOH + TS BPJS 15000
44 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
45 1/14/2015 AN. WAHYU RAMADHAN 75 : RP PREMED Rp30.000 15000
46 PAGI NY. KANEM 16 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
47 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
48 SDR. YOGI 21 : FRAKTUR MAHKOTA KONSULTASI Rp30.000 15000
49 SORE NY. ENTIN ULKUS TRAUMTIKUS PREMED Rp30.000 15000
50 AN. SAINA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
51 TN. TASIM 46 : GR EXO Rp230.000 96600
52 AN. MUTIARA 73 : PERSISTENSI EXO JPK 15000
53 AN. DANI 26 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
54 1/15/2015 NY. ENE 45, 46, 47 : GR + ABSES PREMED Rp30.000 15000
55 PAGI NY. IPAH 15 : IRP PREMED Rp30.000 15000
56 AN.FACHRI 81 : GR EXO BPJS 15000
57 SORE NY. WINDI 38 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
58 AN. ADIT 61 : FRAKTUR MAHKOTA EXO MAHKOTA Rp120.000 50400
59 NN. KARONIA 48 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 12600
60 TN. HENDAR 38 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 12600
61 1/16/2015 AN. DZAKI 85 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp130.000 54600
62 SORE NN. MARISA NUZULIA REBONDING 1 GIGI Rp20.000 8400
63 AN. SAINA 51, 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 0
64 AN. FARREL 75 : NP EUGENOL + TS Rp130.000 54600
65 1/19/2015 SDR. AZIS PAS MALAM ADM 0
66 1/20/2015 AN. ANDRIAN 83 : EKSFOLIASI EXO BPJS 15000
67 TN. HERU PERIODONTITIS KRONIS SCALING RA + RB BPJS 30000
68 NY. SUMIARSIH 36 : RP T. KOMPOSIT BPJS 15000
69 NY. IDAH 48 : GR EXO Rp230.000 96600
70 1/21/2015 AN. CALISTA 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
71 PAGI NY. KARMAH 48 : GR PREMED BPJS 6000
72 AN. DAVID 51 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
73 SORE NY. EVA FAUZIAH 37 : RP T. KOMPOSIT BPJS 0
74 NY. SITI ZULFA 16 : IRP ENDO (EUGENOL + TS) Rp130.000 54600
75 1/22/2015 NY. YANI SURYANI 45 : GR EXO BPJS 15000
76 SORE NY. WINDI 38 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
77 AN. DANI 26 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
78 1/23/2015 NY. KARMAH 48 : GR RUJUK BPJS 6000
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp360.000 151200
79 NN. SUSI 11, 21 : NP GOLD POST Rp200.000 BHN DRG ARHMEY 200000 603200
VENEER KOMPOSIT Rp600.000 252000
80 TN. DONI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB Rp230.000 96600
81 NY. SITI JUBAEDAH 38 : CP TERTUTUP EUGENOL + TS BPJS 15000
82 NN. ANUR 0
83 1/26/2015 AN. DENI 84 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
84 NY. MIMIN MINTARSIH 16 : SUSPEK IRP EUGENOL + TS BPJS 15000
85 NY. NURJAMILAH 47 : CP TERTUTUP T. GIC BPJS 15000
86 NY. UUN UNITA 48 : IRP ALDYZINE + TS Rp130.000 54600
87 NY. FAJAR 35 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
88 TN. NANANG 21 : NP + SUSPEK KISTA RUJUK BPJS 6000
89 TN. AMSYIR 28 : RP PREMED Rp30.000 15000
90 1/27/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
91 TN. KUDOY 24 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED Rp30.000 15000
92 TN. SAFEI 17 : GR EXO Rp230.000 96600
ENDO ( Rp130.000 54600
93 NY. HJ. DEWI 23 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 1 PCS 6000
94 1/28/2015 NY. MIMIN MINTARSIH 16 : ABSES PERIAPIKAL PREMED BPJS 6000
95 PAGI NN. CITA NELLASARI 36, 37 : IRP RUJUK BPJS 6000
96 SORE AN. FARHAN 55 : IRP PREMED Rp30.000 15000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600 172200
97 NY. WINDI 38 : IRP
T. GIC Rp230.000 96600
98 AN. AHMED 82 : EKSFOLIASI EXO JPK 15000
99 1/29/2015 TN. TONI JAELANI 46 : IRP RUJUK BPJS 6000
100 PAGI AN. KAMALUDIN 64 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
101 NN. KIKI KONSULTASI Rp30.000 15000
102 SORE TN. MUHTAR 46, 47 : GUSI TUMPUL PREMED BPJS 0
103 1/30/2015 NY. MIMIN MINTARSIH 26 : ABSES RUJUK BPJS 0
104 SORE NY. ENTIN ULKUS TRAUMTIKUS PREMED Rp30.000 12600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
105 NY. FAJAR 35 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
106 AN. DANI 26 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 2/2/2015 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000
2 SDR. AZIS INSERSI GTS ADM
3 AN. KAMALUDIN 64 : IRP + ABSES ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
4 AN. AZMI 85 : RP T. GIC Rp170.000
5 TN. WASAN 38 : IMPAKSI RUJUK BPJS
6 NY. IKA RA : GINGIVITIS KRONIS PREMED Rp30.000
12 : FRAKTUR MAHKOTA ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000
7 NN. DHEA ARUM GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB BPJS
RX PERIAPIKAL Rp70.000 1 PCS
2/3/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000
8 NY. HJ. DEWI 23 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000
9 NN. MARISA KONTROL ORTHO Rp150.000
10 AN. ROHMANA 61, 71 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000
11 NY. EVI 38 : IRP PREMED Rp30.000
12 NY. SITI HASANAH 26 : IRP RUJUK BPJS
13 2/4/2015 AN. IIK 75 : GR EXO BPJS
14 PAGI AN. TIO ADITIA 72 : EKSFOLIASI EXO BPJS
15 SDR. ARIP ANDRIANSYAH KALKULUS RA + RB SCALING RA + RB Rp230.000
PERIODONTITIS KRONIS SCALING RA + RB
16 NY. ENDEH BPJS
16 : GR EXO
17 SORE NN. YENI 46 : GP + ABSES PREMED Rp30.000
18 NY. MARIA ULFAH 16 : GR EXO BPJS
19 AN. ABABIL 72 : EKSFOLIASI EXO BPJS
20 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000
21 AN. REYHAN 82 : EKSFOLIASI EXO JPK
2/5/2015 TAP PAGI
22 SORE TN. ROMLI 46 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000
23 SDR. BONA 25 : IRP EXO Rp230.000
24 2/6/2015 IJIN PAGI
25 SORE SDR. SONNIA SUTRISNA 11, 21 : RP T. KOMPOSIT Rp600.000
26 SDR. FAHRIZAL 46 : IRP + ABSES PREMED BPJS
27 NY. MARIA ULFAH 24 : RP T. GIC BPJS
28 NN. INDRI 11, 21 : FRAKTUR MAHKOTA KONSULTASI Rp30.000
29 AN. REYHAN 52 : GR EXO JPK
30 TN. ABDUL KHOLI 17 : GP PREMED JPK
31 2/9/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000
32 AN. RAIHAN MUZZAKI 51 : EKSFOLIASI EXO BPJS
33 NY. KARMAH 48 : GR EXO BPJS
34 2/10/2015 NY. ANAH 45 : IRP EXO Rp230.000
35 AN. MAIRA 16 : CP TERTUTUP ALDYZINE + TS Rp130.000
36 AN. AANG KONSULTASI BPJS
37 2/11/2015 NY. KARMAH 48 : GR RUJUK BPJS
38 PAGI NY. TINI NURAENI 18 : GP PREMED BPJS
39 AN. TIARA 62, 64 : PERSISTENSI EXO Rp240.000
40 TN. HASAN HERMAWAN 18 : IRP PREMED BPJS
41 SORE AN. LUFI 74 : GR EXO Rp120.000
42 NY. YULIA SUSILAWATI 46 : SUSPEK IRP PREMED BPJS
43 NN. DHEA ARUM 12 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000
44 2/12/2015 AN. FAYOLA 85 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000
45 PAGI TN. ACE SUKANDA 36 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS
46 NN. SELI 83 : PERSISTENSI EXO Rp120.000
47 SORE TN. AJAT 37 : IRP PREMED Rp30.000
48 2/13/2015 TN. RAMIN 16 : FRAKTUR + ABSES PREMED Rp30.000 PAGI
49 SORE NN. SELI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB Rp230.000
50 AN. ABABIL 84 : EKSFOLIASI EXO BPJS
51 NN. SALMA 55 : PERSISTENSI EXO Rp120.000
52 TN. RAHMAN 16 : GP EXO Rp150.000 JPK
53 NY. ENENG HAYATI 28 : IRP PREMED BPJS
54 TN. KRISNOPIANA 36 : IRP RUJUK BPJS
55 2/16/2015 TN. MARSUDI 37 : IRP + ABSES PREMED BPJS
11, 13 : RP T. KOMPOSIT Rp600.000
56 NN. JAMILAH
12 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
57 TN. RUSKANDA 26 : GR + ABSES PREMED BPJS
58 NY. DEWI 38, 48 : IMPKASI + PERIKORONITIS KONSULTASI Rp30.000
59 AN. M. PRABU KHAFI 81 : PERSISTENSI EXO BPJS
60 TN. RAMIN ADM
61 AN. LIVYANA ZAHRA 81 : PERSISTENSI EXO BPJS
62 NY. ENENG HAYATI 28 : IRP EXO BPJS
63 AN. NAILA 54 : PERSISTENSI EXO Rp120.000
64 NY. SADIYAH TRISMUS PREMED Rp30.000
65 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000
66 NY. ENDEH 42 : ABSES PERIODONTAL PREMED BPJS
67 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000
2/17/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 085693289304
68 NN. DHEA ARUM 12 : NP GOLD POST Rp100.000 BHN DRG ARHMEY
DP JACKET CROWN Rp400.000 LAB : 350000
69 2/18/2015 NY. BONIH SUPRIANI 28 : IRP PREMED BPJS
70 PAGI AN. IIP 72 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000
71 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000
72 AN. WIDA 51 : EKSFOLIASI EXO BPJS
73 SDR. FATULAH 47 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000
74 NY. KIKIN KALKULUS RA + RB SCALING RA + RB BPJS
75 SORE IJIN
76 2/20/2015 TN. ROSID 36 : IRP + ABSES PREMED BPJS
77 PAGI NY. MUTIA 45 : IRP PREMED BPJS
74 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000
78 AN. SITI AISYAH
13 RX PERIAPIKAL Rp70.000
79 TN. DASUM 37 : GR EXO Rp230.000
80 NN. NINI LASERASI BIBIR PREMED Rp30.000 OS UGD
81 SORE NN. FATIMAH 37 : GP PREMED Rp30.000
82 NN. ASTRI 38 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000
2/23/2015 12 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000
83 NN. JAMILAH
21 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000
84 NY. MUTIA 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
85 NN. FATIMAH 37 : GP EXO Rp230.000
86 AN. MAULIDA 75 : GP PREMED Rp30.000
87 AN. ALGI KONSULTASI BPJS
88 AN. NOVA 26 : RP T. KOMPOSIT BPJS
89 2/24/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000
90 TN. AWANG DARMAWAN 35 : IRP + ABSES PREMED BPJS
91 AN. M. RIZKI 84 : GP KONSULTASI Rp30.000
92 TN. MAMUN NAHROWI 46 : GR EXO BPJS
93 2/25/2015 NN. FAIRUZ 73 : PERSISTENSI EXO BPJS
94 PAGI TN. ACE SUKANDA 36 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS
95 NY. EET SUHARYATI 46 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS
96 TN. GANA 25 : PERIODONTITIS EXO Rp230.000
97 SORE AN. AHMED 51, 61 : EKSFOLIASI EXO JPK
98 NN. SUKRIAH 35 : GP EXO BLM TUNTAS Rp120.000
99 NN. RISMA KOMALA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING RA + RB BPJS
100 NY. RODIAH 16 : RP PREMED BPJS
101 AN. JAHRA 51 : ABSES ENDO (OPENING) Rp120.000
102 TN. TASIM 37 : GR EXO Rp230.000
103 2/26/2015 SDR. RIKI FRAKTUR RB KONSULTASI R. INAP/VISITE
104 PAGI NY. DEDEH 48 : IRP + PERIKORONITIS PREMED Rp30.000
105 SORE AN. DHINI 51, 61, 71 : PERSISTENSI EXO BPJS
106 AN. NUR ALFI 65 : EKSFOLIASI EXO BPJS
107 2/27/2015 NY. SANYIN 12 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000
108 PAGI TN. AWANG DARMAWAN 35 : IRP + ABSES PREMED BPJS
109 TN. ABDOEL KARIM 37 : RP T. KOMPOSIT F
36 : SUSPEK IRP RX PERIAPIKAL Rp70.000
110 NY. IIP
55 : GR EXO Rp120.000
111 SORE AN. FAYOLA 85 : NP ENDO (CaOH+TS) Rp130.000
112 NY. UUN UNITA 48 : PARTIAL NEKROSE ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000
113 NY. SUMARSIH 46 : CP TERTUTUP ALDYZINE + TS BPJS
114 SDR. M. RIZAL 37 : IRP RUJUK BPJS
115 AN. ALI AKBAR 82 : PERSISTENSI EXO BPJS
116 AN. TAZKIA PUTRI 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
117 SDR. BONA 14 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
3/2/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
1 NN. JAMILAH 12 : NP
T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
16, 25, 36 : RP T. KOMPOSIT Rp690.000 289800
2 TN. WARTA
KALKULUS + STAIN SCALING Rp230.000 96600
3 NY. DALFA 47 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
4 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
5 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
6 NY. MUTIA 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
7 AN. DEVI 51, 71 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
8 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
9 3/3/2015 NY. SITI 26 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
10 TN. BURHAN 18, 28 : GP PREMED Rp30.000 15000
11 NY. SEPTI DETI 45 : IRP RUJUK BPJS 6000
12 AN. ZAHRA 51 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
13 NY. KUSNIDAH KALKULUS SCALING BPJS 30000
14 NY. YAYAH 26 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED Rp30.000 15000
15 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
16 NY. MUNASIH 18 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
17 NY. SITI JUBAEDAH 38 : CP TERTUTUP T. GIC BPJS 15000
18 AN. EKA 63, 64 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
19 3/4/2015 TN. ADE HANAPI 45 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
20 PAGI AN. TASYA AMELIA 61 : ABSES PREMED BPJS 6000
54 : IRP EUGENOL + TS 15000
21 AN. FITRA M ANUGRAH BPJS
72 : EKSFOLIASI EXO 15000
22 SDR. RUDI 21 : FRAKTUR MAHKOTA EXO Rp230.000 96600
23 NY. AI RATNA 38 : IRP + IMPAKSI PREMED Rp30.000 15000
24 NY. ENENG 38 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
25 NY. NANI NURYANI 23, 24 : GR PREMED BPJS 6000
26 NN. SRI MULYATI 36, 46 : GP PREMED BPJS 6000
27 SORE AN. KEY SUNDAY 81 : EKSFOLIASI EXO BPJS 200000
28 NY. TINI NURAENI 47 : GR EXO BPJS
29 NY. SITI RAHAYU 38 : IRP EXO BPJS
30 NY. PIPIT 48 : GP EXO BPJS
31 NY. NURYATI 38 : IRP + IMPAKSI PREMED BPJS
32 AN. WIDIA 47 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
33 TN. ERO SUTARA 38 : IRP PREMED Rp30.000
34 3/5/2015 TN. DEDE UAS 16 : ABRASI T. GIC BPJS 130000
35 PAGI AN. TASYA YULIANTI 36 : IRP PREMED Rp30.000
36 SORE AN. GALANG RAMADHAN 51, 61 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED BPJS 200000
37 3/6/2015 NY. NANI NURYANI 24 : GR EXO BPJS 115000
38 PAGI NN. ANUR KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
39 NN. SRI MULYATI 46 : GP EXO BPJS 15000
40 SORE TN. ADE AZIS PERIODONTITIS KRONIS SCALING BPJS 200000
41 AN. RIZA 81 : PERSISTENSI EXO BPJS
42 NY. HJ. YULISTINI 85 : GR EXO Rp230.000
43 NY. NIA 46 : IRP PREMED Rp30.000
3/9/2015 IJIN
44 3/10/2015 NY. SITI 26 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
45 AN. REHAN 51 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
46 TN. EDI 36 : IRP + ABSES KURETASE + DRAINASE Rp100.000 42000
47 TN. MULYANA 16 : GR EXO BPJS 15000
85 : NP ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
48 AN. FAYOLA
T. GIC Rp170.000 71400
49 3/11/2015 TN. ABDOEL KARIM 16 : IRP EXO BPJS 15000
50 PAGI TN. AHMAD RIFAI 38 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
51 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
52 NY. IKA 11, 21 : SUSPEK EPULIS PREMED Rp30.000 15000
53 SORE TN. REDIAN 46 : IRP EXO BPJS 15000
54 AN. MAULIDA 51, 61 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
55 TN. RASTA 37, 47 : IRP PREMED BPJS 6000
56 AN. MUHAMAD FAKHRI 54, 64 : RP PREMED BPJS 6000
57 AN. TAZKIA 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
58 AN. WIDIA 47 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
59 AN. DENA 75 : GR + ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000 50400
60 SDR. BONA 14 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
61 NN. DHEA ARUM 12 : NP INSERSI JC Rp750.000 PELUNASAN Rp450.000
62 3/12/2015 TN. CARMIDI AZI 24 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
PAGI ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
63 NY. MUTIA 46 : NP
T. GIC BPJS 15000
64 TN. MARSUDI PREMED BPJS 6000
65 AN. AMELIA 75 : IRP PREMED Rp30.000 15000
66 SORE AN. NIZAR 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 200000
67 3/13/2015 AN. CECEP SULAIMAN KONSULTASI BPJS 106000
68 SORE TN. AJUM 45 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 200000
69 NY. LILIS 14 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT Rp230.000
70 AN. BAYU 61 : GR + ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000
71 3/16/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp250.000 105000
72 NY. AAH 18 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
73 NY. YULI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
3/16/2015

74 TN. DASUM PREMED Rp30.000 15000


75 AN. ARADJA 54 : EKSFOLIASI EXO BPJS 15000
76 AN. SYAHMI 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 15000
77 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
3/17/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
78 NY. SITI 26 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
79 NY. IMAS MASTIOH 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
80 TN. NANANG SURYANA 21 : POST EXO KONSULTASI BPJS 6000
81 NY. ECIH SUKAESIH 36 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED Rp30.000 15000
82 AN. PRABU KAHFI 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 15000
83 AN. NAZWA KARIES RAMPAN PREMED Rp30.000 15000
3/18/2015 IJIN PAGI 0
SORE TAP 200000
84 3/19/2015 NY. AAH 18 : IRP EXO BPJS 15000
85 PAGI TN. ARIFIN 38 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
86 NY. ENENG KOSIAH 27 : POST TK PREMED Rp30.000 15000
87 NY. WIWIN 36 : GP PREMED Rp30.000 15000
88 NY. KARSINAH 46 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
89 SORE SDR. FAHRUROJI 21 : GP EXO BLM TUNTAS Rp120.000 50400
90 TN. KOSWARA 26 : GR EXO Rp230.000 96600
91 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
92 3/20/2015 TN. BUNAWAN 44, 46 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 PAGI 115000
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
14 : NP
93 SDR. BONA T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
12 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
3/23/2015 RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
94 NY. SITI NURJANAH 37 : SUSPEK IRP
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
95 NN. SILVI 65 : GR EXO JPK 15000
96 NY. AYUMI 36 : IRP + POLIP GINGIVA PREMED Rp30.000 15000
97 TN. ENDI 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
98 NN. MINA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
99 3/24/2015 NN. JAMILAH 44 : NP EXO Rp230.000 96600
100 AN. AMELIA NURBAETI 36 : IRP RUJUK BPJS 6000
101 NY. EUIS 21 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
102 TN. TRIYADI 36 : GR EXO BPJS 15000
103 TN. BUNAWAN 44 : GP EXO Rp230.000 96600
47 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
104 TN. RIKI PAJRI
KALKULUS + STAIN SCALING Rp230.000 96600
KONTROL ORTHO Rp300.000 126000
105 NN. INDRI
KALKULUS + STAIN SCALING Rp230.000 96600
106 3/25/2015 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
107 PAGI TN. JEJEN 37 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
108 AN. MEIDA 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 200000
109 AN. TAZKIA 46 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000
110 3/26/2015 TN. DADANG ANWAR 46 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
111 PAGI NY. POPON KAROMAH 46 : GR EXO BPJS 15000
112 NY. FATIMAH 21, 22, 23 : GR EXO BPJS 45000
113 TN. SUTARDI 48 : GR EXO Rp230.000 96600
114 NN. YENI 36 : GP EXO Rp230.000 96600
115 NY. YAYAH AYANI PERIODONTITIS KRONIS DESENTILIZER BPJS 15000
116 SORE AN. MAULIDA 72 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 200000
117 AN.M. SYAHRULLAH 55 : SUSPEK IRP PREMED BPJS
118 TN. NANANG ABDUL HANAN 48 : GR EXO BPJS
119 TN. ARIFIN 38 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000
120 3/27/2015 NY. SITI NURJANAH 37 : NP EXO Rp230.000 PAGI 196600
121 SORE NN. SILVI 46 : IRP + POLIP EXO Rp150.000 JPK 63000
122 TN. SUPARMAN 27 : PERIODONTITIS PREMED Rp30.000 15000
123 NY. KARTINAH 37, 38 : GR EXO Rp460.000 193200
124 NY. WIWI 27 : PERIODONTITIS EXO Rp230.000 96600
125 NN. DHEA ARUM 24, 25 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
126 SDR. BONA 22 : NP VENEER Rp300.000 126000
GOLD POST Rp100.000 BHN DRG ARHMEY 100000
127 3/30/2015 AN. KAYSA NAUFAL 51, 52 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
128 NN. ANUR
35, 36, 45, 46 POSTERIOR BITE RIZER Rp100.000 42000
129 NY. POPON KOMALASARI 47 : GR EXO Rp230.000 96600
130 TN. NANANG SURYANA 21 : POST EXO RUJUK BPJS 6000
131 NY. SUHERNI 38, 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
36 : RP T. KOMPOSIT 15000
132 AN. AULIA BPJS
65, 75 : GR EXO 30000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
133 NN. MARISA NUZULIA
24, 25, 26 BUTTON 3 PCS Rp150.000 63000
134 3/31/2015 TN. AMAR 12 : GR EXO Rp230.000 96600
135 TN. NURYADI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
136 NY. IIS SUMARNI KALKULUS + STAIN SCALING BPJS 30000
137 NY. RATNA SARI 26 : GP + ABSES PREMED BPJS 6000
138 9275200
139
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 4/1/2015 NY. EMAR 11 : MALPOSISI KONSULTASI Rp30.000 15000
2 PAGI TN. JEJEN 37 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
3 NY. IIN TARSINI 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
4 AN. ERVINA 81 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
LEPAS BRAKET Rp150.000 63000
5 TN. HELMI MUHDAR
KALKULUS RA + RB SCALING Rp230.000 96600
SORE ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
6 NN. NURSARI 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
7 NY. IIS SUMARNI PASANG ORTHO RA Rp2.500.000 CICILAN 1 Rp1.500.000
8 NY. MUTIA 16 : GP PREMED BPJS 6000
9 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
10 4/2/2015 NY. PIAH 38 : IRP PREMED Rp30.000 15000
11 PAGI TN. ASEP JAENUDIN 38 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
12 AN. FAHRI 51 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
13 NY. WARIAH 36 : RP PREMED BPJS 6000
14 SDR. ELDI 26 : GP EXO Rp250.000 105000
15 AN. FAHTYA SEMA 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
SORE IJIN
4/6/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
16 TN. JEJEN 37 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
17 NY. KARTINI 34 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
26 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
18 NN. ERNA MARLENA
KALKULUS RA + RB SCALING Rp230.000 96600
19 NY. KASWATI 16 : PERIODONTITIS DESENTILIZER BPJS 30000
20 TN. ENJAM HERMAWAN 46 : GR + ABSES PREMED BPJS 6000
21 NY. SUMIRAH 36, 47 : IRP RUJUK BPJS 6000
22 NY. EMA MARDIANA 37, 38, 46 : GR PREMED BPJS 6000
23 NY. TARYATI 17 : GP EXO Rp230.000 96600
24 NY. TITA 24 : IRP + GOYANG PREMED BPJS 6000
25 NY. RINDHA MAYASARI 46 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
26 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
27 TN. M. AMIRULLOH 48 : IRP + POLIP PULPA PREMED Rp30.000 15000
28 NY. POPON KAROMAH 38 : GR EXO BPJS 30000
29 4/7/2015 NY. SITI HASANAH 26 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
30 TN. EMAD 21 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED BPJS 6000
31 AN. RIMA 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
32 NY. MUTIA 16 : GP EXO BPJS 30000
33 AN. M. FAJAR 55, 85 : GR EXO Rp240.000 100800
34 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
35 4/8/2015 AN. ADELIA 46 : GR EXO Rp230.000 96600
36 PAGI NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
37 NN. ERNA MARLENA PASANG ORTHO RA + RB Rp5.000.000 LUNAS Rp3.000.000
38 AN. RAIHAN MUZZAKI 72, 82 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
39 NN. NURSARI 46 : NP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
40 SORE TN. GUNAWAN 46 : IRP RUJUK BPJS 200000
41 AN. DEA NOVITA 55 : ABSES PREMED Rp30.000
42 NN. SRI INDRI 46 : GR EXO Rp230.000
43 AN. IMAS 83 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000
44 4/9/2015 TN. AHMAD FATULOH 46 : GR EXO Rp230.000 96600
45 PAGI NN. IKAH 46 : IRP PREMED BPJS 6000
46 NY. CUCUN 16 : IRP RUJUK BPJS 6000
47 NY. SAODAH 15 : NP T. GIC Rp170.000 71400
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
48 TN. ARIPIN 38 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
49 SORE NY. HESTI 16 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
50 NY. NURHALIMAH 36 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
INSERSI ULANG Rp200.000 84000
51 NY. UMAMIH 23 : POST JC
PIN SCREW Rp100.000 BHN DRG ARHMEY 100000
52 NY. DARSIAH 16, 26 : IRP PREMED Rp30.000 15000
53 SDR. PENDI FAUZI 34 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
54 NY. ALMARI 22 : GR EXO BPJS 30000
55 AN. RYAN 36 : IRP RUJUK BPJS 6000
56 4/10/2015 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
57 PAGI AN. SALSA 54 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
58 TN. EMAD 21 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
59 NY. MARLIA KALKULUS RA + RB SCALING BPJS 20000
60 SORE TN. WARJI 17 : IRP EXO BPJS 200000
61 TN. JENAL KALKULUS RA + RB SCALING BPJS
62 NY. EMA MARDIANA KONSULTASI BPJS
63 AN. TIO 11, 21 : FRAKTUR MAHKOTA KONSULTASI Rp30.000
64 TN. ABDUL KHOLIK 17 : GP EXO BPJS
65 NY. CAWIS 18 : IRP PREMED BPJS
66 AN. DZAKI KONSULTASI Rp30.000
67 TN. SAEPUL BAHRI 27 : RP T. KOMPOSIT BPJS
68 AN. YARA 61 : PERSISTENSI EXO BPJS
69 NY. NURYATI 27 : RP PREMED Rp30.000
70 4/13/2015 AN. RAPIZA 84 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
71 AN. M. PRABU KHAFI 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
72 TN. SUKAHAR 16 : SUSPEK PERIODONTITIS PREMED BPJS 6000
73 NY. MARYANI 14 : FRAKTUR EXO Rp230.000 96600
4/13/2015

74 AN. SITI KHOERUNISA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000


75 AN. MUHAMMAD YEZAN 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
76 NN. FARIDATUL JANAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
4/14/2015 ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
77 NY. NUREEN 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
78 NY. LASMI 37 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
79 NY. YAYAH AYANI 23 : ABRASI T. GIC BPJS 30000
80 NY. EULIS 26 : IRP RUJUK BPJS 6000
81 NY. UUN UNITA 48 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
82 TN. JAJA 25 : GR PREMED Rp30.000 15000
83 4/15/2015 NY. POPON KAROMAH 16 : IRP KONSULTASI BPJS 6000
84 PAGI NN. NURSARI 46 : NP + ABSES ENDO (CAMPHENOL + TS) Rp130.000 54600
85 TN. ALYAN MARTA 46 : IRP EXO BPJS 30000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
86 NN. MARISA NUZULIA
ELASTIK 1/4 INCH Rp50.000 21000
87 AN. SITI JULAEHA KONSULTASI Rp30.000 15000
88 NY. KOKOM POST ORTHO CLEAR RETAINER RA Rp700.000 LAB : 300000 Rp720.000
89 NY. YATI KONSULTASI Rp30.000 15000
90 SORE AN. SANTANA WIDI 81 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
91 AN. KAILA 51, 61 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
47 : RP T. KOMPOSIT 30000
92 SDR. SEPTIAN BPJS
37 : IRP EUGENOL + TS 30000
93 4/16/2015 NY. MUTIA 46 : NP + ABSES EUGENOL + TS BPJS 30000
94 PAGI NY. AAS NARSIAH 44 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
95 TN. R. EPIP 22 : IRP ENDO (PSA) Rp130.000 54600
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
96 NY. NURSARI 36 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
97 NN. IKAH 46 : IRP KONSULTASI BPJS 6000
98 NY. SITI ROPIAH 16 : IRP PREMED Rp30.000 15000
99 AN FARIZA KARIES RAMPAN PREMED Rp30.000 15000
100 SDR. NOVEL KALKULUS + STAIN SCALING Rp230.000 96600
101 SORE AN. NAUVAL 71 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 200000
102 SDR. ARIS 22 : MALPOSISI EXO Rp230.000
103 TN. ALAM SYAIFUDIN 34 : IRP DEVITASOL + TS BPJS
104 4/17/2015 NY. LASMI 37 : IRP EXO Rp230.000 96600
105 PAGI AN. NURUL HIKMAH 62 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
106 NY. DEWI 46 : GR + ABSES PREMED Rp30.000 15000
107 NY. RISNA 46 : PARTIAL NEKROSE EUGENOL + TS BPJS 30000
108 SORE AN. NILA 84 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 200000
109 4/20/2015 AN. ANISYA 52 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
110 NY. NEMI 27 : PERIODONTITIS KRONIS RUJUK Rp30.000 15000
111 AN. AMELIA 74, 84 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
112 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
113 AN. SANTANA WIDI 71 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
114 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
115 NN. IKAH 46 : IRP EXO BPJS 30000
116 AN. LUKLU 82 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
117 NN. RISKA KONSULTASI Rp30.000 15000
118 4/21/2015 NN. MARISA NUZULIA REBONDING BT 16 Rp20.000 8400
119 AN. RAPIZA 84 : NP + ABSES ENDO (PREP BIO) Rp130.000 54600
120 NY. UYUN 44 : IRP PREMED Rp30.000 15000
121 NY. JUJU 24 : RP T. GIC BPJS 30000
122 AN. M. RESTU 82 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
123 AN. TEDI TRIANSYAH 84 : ULKUS DEKUBITALIS SELEKTIF GRINDING Rp120.000 50400
124 NN. ANA APRIYANA 21 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
125 4/22/2015 TN. IMBAR JAYA 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
126 PAGI NY. INGGIT MEGASARI 48 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
127 AN. DONI KARMAN 46 : CP TERTUTUP ALDYZINE + TS Rp130.000 54600
128 SORE NY. NUREEN 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
129 NN. NURSARI 46 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
130 TN. EGI GENEGI 48 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
131 NY. KOKOM INSERSI RETAINER Rp500.000 PELUNASAN Rp300.000
132 4/23/2015 NY. ENDEH 13 : GR EXO Rp230.000 96600
133 PAGI NY. HERLINA 36 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
134 NY. NANI 37 : PERIODONTITIS KRONIS + ABSES PREMED Rp30.000 15000
135 NY. NURSARI 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
136 TN. R. EPIP 22 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
137 NY. IIS RATNASIH 24, 37 : RP T. GIC BPJS 60000
138 NY. RISNA 46 : NP ALDYZINE + TS BPJS 30000
139 SORE NN. AYU DWICAHYANI 35 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
140 TN. SARNAN 38 : GR PREMED BPJS 6000
141 TN. TAUFAN SABARA 26 : GP EXO Rp230.000 96600
142 TN. SURYANA 26 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
143 4/24/2015 AN. DONI KARMAN 46 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
144 PAGI NY. AAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
145 NY. NEMI 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
146 NN. MARISA NUZULIA
ELASTIK 3/16 INCH Rp50.000 21000
147 SORE NY. MUTIA 46 : NP EXO BPJS 200000
148 TN. TARMEDI 36 : GP + ABSES PREMED BPJS
149 AN. ZAGAT 65, 75 : GR EXO BPJS
150 4/27/2015 SDR. ERIK 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
4/27/2015
151 NY. HERLINA 36 : IRP EXO BPJS 30000
152 AN. EGI 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
153 AN. RAPIZA 84 : NP + ABSES ENDO (CAOH+TS) Rp130.000 54600
154 AN. KAYSAN NAUFAL 72, 82 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
155 NY. WIDA
GANTI BT Rp200.000 84000
156 SDR. SEPTIAN KALKULUS + STAIN SCALING BPJS 20000
157 4/28/2015 AN. DONI KARMAN 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
158 NY. IIS SUMARNI
CICILAN II Rp1.500.000 Rp900.000
159 NY. RUKAESIH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
160 4/29/2015 NN. AZIZAH 38. 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
161 PAGI AN. DINAR 61, 62 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
162 AN. GILANG RAMADHAN 52 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
163 TN. ROHMAN 18 : IRP PREMED BPJS 6000
164 SORE AN. M. ABDUL RAFI 54 : RP T. GIC Rp170.000 71400
165 AN. RAINA 54, 55 : RP T. GIC Rp340.000 142800
166 4/30/2015 TN. DARTA PRIATNA 38 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
167 PAGI NY. IIS SUMARNI KONSULTASI BPJS 6000
168 NY. IMAS MASWATI 35, 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
169 NY. NURSARI 36 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
170 AN. AMIR 84, 85 : CP TERTUTUP PREMED Rp30.000 15000
171 NY. ENUNG 24, 25 : IRP PREMED BPJS 6000
172 TN. OCEP 46 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
173 SORE NY. ANI 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
174 NN. FARIDATUL JANAH 16 : IRP RUJUK BPJS 6000
175 TN. AGO 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
176 NY. MARSITI 18 : IRP PREMED Rp30.000 15000
177 NN. NURAENI 24 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
178 TN. R. EPIP 22 : NP
T. KOMPOSIT BPJS 30000
179 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
15043000
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 5/4/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
2 AN. SRI LESTI AMANDA 73, 74 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
3 NY. IMAS MASWATI 35, 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
4 NY. EULIS 23 : CP TERTUTUP ALDYZINE + TS BPJS 30000
5 TN. WAHIM HIDAYAT KONSULTASI BPJS 6000
6 TN. DARTA PRIATNA 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
7 NN. WIDIAS NURUL GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
8 AN. IKBAL 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
9 NN. NURAENI 24 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
5/5/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
10 AN. DONI KARMAN 46 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
11 SDR. M. FIKRI 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
37 : GP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
12 NY. YETI ZENITA 47 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
37, 47 RX PERIAPIKAL Rp140.000 2 PCS 12000 121200
13 5/6/2015 NY. ENI 26 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
14 PAGI NT. NURHAYATI KONSULTASI Rp30.000 15000
15 NY. RISNA 46 : NP EXO BPJS 30000
16 AN. M. RIZAL KONSULTASI Rp30.000 15000
17 NN. SITI MASITOH 11, 12 : RP T. KOMPOSIT Rp500.000 210000
18 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
19 SORE NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 200000
20 NY. YAYAH AYANI 25, 26 : ABRASI T. GIC BPJS
21 SDR. NICO KONSULTASI Rp30.000
22 5/7/2015 NY. RINI SULASTRI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
23 PAGI NY. EULIS 23 : CP TERTUTUP T. KOMPOSIT BPJS 30000
24 NY. NAWI KONSULTASI Rp30.000 15000
25 NN. KANIA 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
26 SORE NN. MARYAMAH 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 200000
34 : ABRASI
27 NY. TUTUY MASTUROH T. GIC BPJS
45 : RP
28 TN. ASEP SURYADI 37 : GR, 38 : IRP PREMED BPJS
5/8/2015 ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
46 : IRP
29 PAGI AN. NAWAL WAFA RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
85 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
30 AN. RAPIZA 84 : NP T. GIC Rp170.000 71400
31 TN. MANDA SUHENDRA LEPAS BRACKET, SCALING, POLISHING Rp230.000 96600
32 TN. ABDULLAH ALI 45, 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp260.000 109200
33 TN. ABDUL KODIR 18 : GR, 37 : IRP PREMED Rp30.000 15000
34 NY. ERMA RAHMAWATI 25 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS 6000
35 SORE NY. ACIH 36 : IRP PREMED BPJS 200000
36 AN. SYAHMI ARADJA 71: PERSISTENSI EXO BPJS
37 AN. RADJA JIHARKA 55 : EKSFOLIASI EXO BPJS
38 AN. GINA YATUL 85 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
39 5/11/2015 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
40 AN. RANGGA 85 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
ENDO (CAOH+TS) Rp130.000 54600
41 NY. ROMLAH 23 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
42 SDR. RIVAL GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
43 TN. SUPARMAN 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
44 NY. ACIH 36 : IRP EXO BPJS 30000
45 SDR. RUSDI HAMZAH 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
46 NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
47 AN. IKBAL 46 : IRP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
48 NY. ERMA RAHMAWATI 25 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS 6000
49 TN. ABDUL KODIR 37 : IRP EXO KOMPLIKASI Rp270.000 113400
50 TN. RASMAN 17 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
51 NY. ENDEH 28 : GR EXO BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
52 NN. NURAENI 24 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
53 5/12/2015 AN. NAYARA KONSULTASI Rp30.000 15000
54 NY. EULIS 23 : TAMBALAN OVERCOUNTURED SELEKTIF GRINDING BPJS 30000
55 TN. OYOK KALKULUS SCALING BPJS 20000
56 TN. KUSMA 25 : GR PREMED Rp30.000 15000
57 TN. SYAMSUDIN 36 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
58 NY. JUJU JUARIAH 46 : GP + POLIP PULPA PREMED BPJS 6000
59 TN. SARWILIN 38 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED BPJS 6000
60 NY. ROMLAH 23 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
61 NY. ROKESI 38, 48 : IRP PREMED BPJS 6000
62 5/13/2015 NY. ENI 26 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
63 PAGI NY. YENI KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
64 TN. RADIM GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 71400
65 AN. TALITA 46 : RP T. GIC Rp170.000 71400
66 SORE NY. ROKESI 38 : GR EXO BPJS
67 NN. KANIA 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 200000
68 5/15/2015 NY. YETI ZENITA STOMATITIS AFTOSA PREMED Rp30.000 15000
69 PAGI TN. SARWILIN 38 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
70 TN. KUSMA 25 : GR EXO Rp230.000 96600
71 TN. SUPARMAN 24, 25 : IRP PREMED Rp30.000 15000
72 TN. ABDULLAH ALI 45, 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp260.000 109200
73 SDR. RUSDI HAMZAH 36 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
74 TN. ASEP SUJANA 11 : POST EXO GTS VALPLAST 1 GIGI Rp750.000 DP Rp450.000
75 TN. SOLEH 47 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
PAGI

76 SDR. M. FIKRI 46 : IRP EXO Rp230.000 96600


77 AN. NAJWA ZIAN RAHMA 51 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
78 NY. SITI ROHAENI 46 : IRP PREMED BPJS 6000
79 TN. KODIR 37 : IRP PREMED Rp30.000 15000
80 NY. WAWAT GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
81 TN. ROHMAN 18 : IRP PREMED BPJS 6000
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
37 : NP
82 NY. YETI ZENITA T. GIC Rp170.000 71400
47 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
83 AN. NAWAL WAFA
74 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
84 AN. GINA YATUL 85 : NP EUGENOL + TS Rp130.000 54600
85 NN. MARYAMAH 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
86 AN. M. FURQON 84 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
87 TN. KODIR 37 : IRP EXO Rp230.000 96600
88 AN. ABABIL 74 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
89 5/18/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
90 TN. ACAM 16 : ABSES PERIODONTAL PREMED BPJS 6000
91 NY. HJ. MARIAM 25 : GR EXO Rp230.000 96600
92 TN. ROHMAN 18 : IRP EXO BPJS 30000
93 AN. REFAN KOMARIANSYAH 65 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
94 AN. MIRA ZAHRA 75 : GR PREMED BPJS 6000
95 AN. SITI 64 : GR EXO Rp120.000 50400
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
96 NN. HESTI 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
97 TN. ANA SUTISNA 28 : GR EXO Rp230.000 96600
98 AN. M. REFALDI 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
99 NN. WIDIAS NURUL KONSULTASI Rp30.000 15000
100 TN. ARJATYA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
101 5/19/2015 NY. HJ. JUA NURJANAH 18 : RP PREMED BPJS 6000
102 TN. UCI SANUSI 36 : GR PREMED Rp30.000 15000
103 AN. DELA 65, 74 : GR EXO Rp240.000 100800
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
104 NN. KANIA 46 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
105 5/20/2015 AN. DESI FITRIA 55, 84 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
PAGI ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
26 : NP
106 NY. ENI T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
107 AN. RIMA 51 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
108 SORE SDR. HASANUDIN 36 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
38 : GR EXO Rp230.000 96600
109 TN. AGUS
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
110 TN. KARTAWIJAYA 35 : GR EXO Rp230.000 96600
111 SDR. ARIS 11, 21, 22, 23 BW Rp4.000.000 LAB : 2000000 Rp4.400.000
112 5/21/2015 AN. REFAN KOMARIANSYAH KONSULTASI BPJS 6000
113 PAGI TN. ACAM 16 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
114 AN. DELA 55 : GR EXO Rp120.000 50400
115 NY. RATNA SARI 38 : IRP + PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
116 AN. OKTAVIA KONSULTASI BPJS 6000
117 SORE NN. KANIA 46 : POST ENDO KONTROL Rp30.000 200000
118 5/22/2015 NY. MAEMUNAH 28 : PERIODONTITIS PREMED Rp30.000 15000
119 PAGI TN. MUKTAR 26 : PERIODONTITIS PREMED BPJS 6000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
46 : NP
120 AN. NAWAL WAFA T. GIC 30000
BPJS
65 : PERSISTENSI EXO 30000
121 TN. TATANG 27 : GR PREMED BPJS 6000
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
122 NY. YETI ZENITA 47 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
123 TN. DIAN SUHARTA 48 : ABSES PREMED BPJS 6000
124 AN. ZAGAT 55, 85 : GR EXO BPJS 60000
125 AN. KUSNUL 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
126 SDR. ENGGAR KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
16 : RP T. GIC 30000
127 NY. TINI NURAENI BPJS
17 : IRP DEVITASOL + TS 30000
128 NY. NOVA WARTIA 37 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
129 5/25/2015 NY. NURYANAH 44 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
130 NY. MAEMUNAH 28 : PERIODONTITIS EXO Rp230.000 96600
131 TN. MUKTAR 26 : PERIODONTITIS EXO BPJS 30000
132 AN. ANA 75 : GR + ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000 50400
133 NN. HESTI 46 : NP ENDO (PREB BIO) Rp130.000 54600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
134 SDR. RUSDI HAMZAH 36 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
135 5/26/2015 AN. ANDINI 72, 82 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
136 AN. SARAH 52 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
137 NY. ACIH DARSIH EPULIS RUJUK Rp30.000 15000
138 TN. ASEP SUJANA INSERSI GTS Rp350.000 LAB : 400000 Rp610.000
139 NY. LIANA 11 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
140 NY. RISNA 46 : GR EXO BPJS 30000
141 NY. HJ. ENENG 28 : PERIODONTITIS EXO Rp230.000 96600
142 AN. JIHAN YUSRIAH 53 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
143 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
144 NY. SITI MAESAROH 18 : IRP RUJUK Rp30.000 15000
145 5/27/2015 NY. NURYATI KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
146 PAGI NY. SUMARSIH 28 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
SORE TAP 200000
147 5/28/2015 AN. DEDE KAMIA 74 : ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000 50400
PAGI DEVITASOL + TS Rp130.000 54600
14 : IRP
148 NY. SITI AISYAH RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
15 : GR EXO Rp230.000 96600
149 NN. DIAN FITRIANI 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
150 AN. FASHA 61, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
151 NY. OMAH 31 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 VISITE MARWAH 1 96600
152 NY. RATNA SARI 26 : GP EXO BPJS 30000
153 AN. SITI FATIMAH 61 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
SORE 16, 47 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
154 NN. NOVA AUDINA
KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
155 TN. SUKIRMAN 46 : IRP PREMED BPJS 6000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
156 NN. MARYAMAH 36 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
157 NY. HJ. YAYAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
158 NY. DEDEH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp170.000 PROMO 71400
159 5/29/2015 NY. DWI WAHYUNI 36 : IRP PREMED Rp30.000 15000
160 PAGI NY. YETI ZENITA 47 : POST ENDO KONTROL Rp30.000 15000
161 TN. SIGIT 46 : GR EXO Rp230.000 96600
162 NY. DEWI KURIAWATI 21, 22 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp460.000 193200
163 SORE NY. SAIROH 48 : GP + POLIP PULPA PREMED Rp30.000 200000
164 NY. ISAH 36 : IRP PREMED Rp30.000
165 NY. HJ. YAYAH KALKULUS SCALING Rp170.000 PROMO
166 15560200
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 6/1/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
2 NY. DEWI ENDAHSARI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
3 AN. AMALIA 74 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
4 TN. JAJAT DAROJAT GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
5 AN. AHMAD FIKRI 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
6 AN. DENI 63, 64 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
7 NY. EMA MARDIANA 37, 38 : GP, GR PREMED BPJS 6000
8 AN. SARAH 85 : GR EXO Rp120.000 50400
9 NY. IYAM 75 : GR PREMED Rp30.000 15000
10 NY. IIS RATNASIH 11 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
11 NY. CICIH 31 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
12 6/3/2015 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
13 PAGI AN. GILANG RAMADHAN SUPERNUMERARY TEETH EXO Rp230.000 96600
14 AN. NABULA ZALFA M 64 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
15 NY. IIS SUMARNI CICILAN III Rp1.000.000 Rp600.000
34 EXO BPJS 30000
16 TN. M. MUDHAKIR GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
17 NY. HJ. EUIS 37 : IRP PREMED Rp30.000 15000
18 NY. CICIH PERIODONTITIS KRONIS SCALING Rp230.000 96600
19 AN. TEDY 84 : GR + ULKUS DEKUBITALIS EXO Rp120.000 50400
20 NY. ROSITA 38 : IRP RUJUK BPJS 6000
21 SORE NN. IKA LATIFAH KONSULTASI Rp30.000 15000
22 TN. FAUZI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
23 NN. LISIDANI
55 : GR EXO Rp120.000 50400
24 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
25 AN. RIDO HENDRIANSYAH 82 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
26 NY. WIWIN 18 : SUSPEK IRP PREMED Rp30.000 15000
27 AN. TIARA KHOERUNIS 62, 74 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
28 6/4/2015 NY. SITI AISAH 24 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
29 PAGI NY. YUILA 46 : IRP RUJUK BPJS 6000
30 TN. ARIP 35 : RP T. GIC Rp170.000 71400
31 TN. UYON 18 : GR EXO BPJS 30000
32 AN. SYAHMI RAJIH 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
33 SDR. MUKHLIS 12 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
34 TN. FAUZI 35 : IRP EXO Rp230.000 96600
35 AN. REZA SUPERNUMERARY TEETH KONSULTASI BPJS 6000
36 AN. AIDAR 85 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
37 TN. WAHYU JAYADI 48 : IRP PREMED BPJS 6000
38 SORE TN. NUR ELYANDO 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
39 TN. UJANG ABSES PREMED BPJS 6000
40 NY. IIN TARSINI 46 : IRP EXO Rp230.000 96600
41 TN. HJ. EMUH RUJUK BPJS 6000
42 NN. NOVA AUDINA 46 : GR EXO BPJS 30000 081314288146
43 NY. FITRI 22 : IRP PREMED BPJS 6000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
44 NN. HESTI 46 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
45 6/8/2015 TN. NURJEJEN 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
46 NY. YULINDASARI 37 : IRP PREMED BPJS 6000
47 AN. DEA 65 : IRP PREMED Rp30.000 15000
48 NN. IDA ROSIDA 11 : IRP EXO Rp230.000 96600
49 AN. UMAR 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
50 NY. FITRI 22 : IRP EXO BPJS 30000
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING 20000
51 TN. DAIKIN BPJS
23 : ABSES PERIAPIKAL KURETASE + DRAINASE 30000
52 AN. IZMI 54 : GR EXO BPJS 30000
53 NN. ANITA RAHAYU 11, 21, 22 : RP KONSULTASI Rp30.000 15000
54 NY. HATIAH 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
55 6/9/2015 TN. JAMSAR 46 : GP EXO Rp230.000 96600
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
56 SDR. MUKHLIS 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
57 NN. DINDA 46 : GP + POLIP PULPA PREMED BPJS 6000
58 NY. HJ. EUIS 37 : IRP EXO Rp230.000 96600
59 6/10/2015 SDR. AHMAD AAR 26 : IRP PREMED Rp30.000 15000
60 PAGI SDR. DARIP 55 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
61 AN. DELISA 36 : RP PREMED Rp30.000 115000
62 TN. UYON 28 : GR EXO BPJS 30000
63 SORE TN. TAHMID 47 : IRP + PERIODONTITIS PREMED Rp30.000 200000
64 AN. NABILA ZALFA MEYLA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS
65 AN. AUILA 64, 65 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000
66 6/11/2015 TN. HJ. WARJI 46 : RP T. GIC BPJS 30000
67 PAGI NY. SITI AISAH 14 : NP ENDO (CAMPHENOL + TS) Rp130.000 54600
68 NN. IDA ROSIDA 12, 22 : RP T. KOMPOSIT Rp540.000 226800
69 NY. YULINDASARI 37 : IRP EXO BPJS 30000
70 NY. POPON KAROMAH 16 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
71 NN. SITI MASITOH 21, 22: FRAKTUR MAHKOTA VISITE 10000
72 SORE NY. LINAWATI 48 : IRP RUJUK BPJS 6000
73 NY. ONAH SURYATI 47 : IRP PREMED BPJS 6000
74 NY. IDA 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
75 NY. MIDAWATI 28 : GP EXO BPJS 30000
76 NY. KARWATI 38 : IRP + IMPKASI RUJUK Rp30.000 15000
77 NY. DARSIH 27, 28 : GR EXO BPJS 60000
78 NY. AI HASANAH 45 : PERIODONTITIS KRONIS KONSULTASI BPJS 6000
79 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
80 NY. KASWI 36 : IRP PREMED BPJS 6000
81 6/12/2015 NY. ROSIH ULKUS + PERIODONTITIS KRONIS LEPAS GTS + SCALING Rp250.000 105000
82 PAGI AN. M. RAFFA 51, 61 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
83 NN. USRI
ANTENA 2 PCS Rp100.000 42000
84 NY. RUMINI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
85 AN. TIARA 52 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
86 NN. DINDA 46 : GP + ABSES EXO BPJS 30000
87 TN. DAIKIN 23 : POST ABSES KONTROL BPJS 6000
88 SORE NY. HATIAH 48 : GP ADM 200000
89 NY. SITI HALIMAH KONTROL ORTHO Rp300.000
90 6/15/2015 TN. JERIYANTO 38 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
36 : RP T. GIC Rp170.000 71400
91 NY. BARKAH
46 : IRP EXO Rp230.000 96600
92 SDR. AHMAD AAR 26 : GP EXO KOMPLIKASI Rp270.000 113400
93 AN. RIVAL ABDUL G 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
94 AN. BUNGA 51, 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
95 TN. HJ. AJI KURNIAWAN KALKULUS + STAIN SCALING Rp230.000 96600
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
96 NY. ENCIH 36 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
97 5/16/2015 SDR. MUKHLIS 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
98 AN. DEDE RIAN 51 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
99 NY. ADE GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
100 TN. MULYANA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
101 NY. ENENG KOSIAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
102 NN. IDA ROSIDA 21 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp70.000 6000
103 TN. ENDANG 26 : GR EXO Rp230.000 96600
104 6/17/2015 AN. DESTRIA 51, 61 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
105 PAGI NN. IKA JULAEHA 21 : GR EXO Rp230.000 96600
106 AN. RIZAL ALIP 55 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
107 TN. BUDI JAENI 26 : IRP RUJUK BPJS 6000
108 AN. ISKA 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
109 AN. CEPI 51, 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
110 SORE NY. TATI 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 200000
111 AN. ZASKIA 51 : PERSISTENSI EXO BPJS
112 AN. HAFISA 46 : SUSPEK IRP PREMED Rp30.000
113 TN. DANA 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000
114 6/18/2015 NY. ODEH SUHAEDAH 34, 35 : GR EXO BPJS 60000
PAGI ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
14 : NP
115 NY. SITI AISAH T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
16 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
116 SORE SDR. WAHIDIN 46 : IRP EXO Rp230.000 200000
117 AN. AGNIA RAHMA 11 : AVULSI KONSULTASI BPJS
118 NN. NOVA AUDINA 12, 13 : ABSES DRAINASE BPJS
119 AN. SHERLINA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS
120 6/19/2015 AN. AGNIA RAHMA 11 : AVULSI RUJUK BPJS 106000
121 PAGI NY. ENCIH 36 : NP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
122 SORE TN. YAYAN SURYANA 38 : IRP PREMED BPJS 200000
123 6/22/2015 TN. HERI HERYANTO 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 106000
124 AN. AHMAD ABDUL JAWAD 42 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
125 NN. NOVA AUDINA CETAK RA + RB BPJS 30000
126 6/23/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
127 NN. HANISA 46 : IRP KONSULTASI Rp30.000 15000
128 NY. EVI 16 : IRP ALDYZINE + TS Rp130.000 54600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
129 SDR. MUKHLIS 46 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
130 NN. IDA ROSIDA 21 : NP ENDO (CAMPHENOL + TS) Rp130.000 54600
131 AN. FIRDA 51, 61 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
132 NN. NOVA AUDINA PASANG ORTHO Rp2.000.000 DP Rp1.200.000
133 6/24/2015 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
134 PAGI NY. NURHASANAH 36 : GR + ABSES PREMED BPJS 106000
135 SORE NY.RUMSIH 13, 12, 21 : RP T. KOMPOSIT Rp730.000 306600
136 NY. TATI 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
137 NN. DEWI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
138 NY. KARTINAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
139 TN. DANA 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp130.000 54600
140 TN. DADANG 37, 38 : GP PREMED Rp30.000 15000
141 6/25/2015 AN. M. RESTU 52 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
142 PAGI AN. AHMAD ABDUL JAWAD 52 : GR EXO Rp120.000 50400
143 TN. ABIN 44 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
144 NY. SARINA 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
145 NY. REMY 46 : PERIODONTITIS PREMED Rp30.000 15000
SORE 200000
6/26/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
146 NY. ENCIH 36 : NP
PAGI T. GIC Rp170.000 71400
147 SORE SDR. DENI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
148 AN. IRMA NOERSHIFA 61 : GR EXO BPJS 30000
149 TN. TASIM 36 : GP EXO Rp230.000 96600
150 6/29/2015 AN.NURMALA 11 : MALPOSISI KONSULTASI Rp30.000 15000
151 AN. MIRA ZAHRA 61 : GR EXO BPJS 30000
152 TN. NANANG 18 : IRP PREMED BPJS 6000
153 TN. SOJI 36, 37 : GR RUJUK BPJS 6000
154 NN. AISAH 21 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
155 6/30/2015 NY. SARINA 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
156 NY. SUGIHARTI 48 : GP RUJUK Rp30.000 15000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
157 NN. IDA ROSIDA 21 : NP
T. KOMPOSIT Rp300.000 126000
158
11206400
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 7/1/2015 NY. RATNASARI 24 : IRP PREMED BPJS 106000
SORE ENDO ( PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
2 NY. TATI 46 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
3 NY. SURYATI 18 : IRP PREMED Rp30.000 15000
4 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
ENDO ( PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
5 TN. DANA 36 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
6 NY. TATI RATNADEWI
75 : PERSISTENSI EXO Rp230.000 96600
7 7/2/2015 NY. AISAH 46 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
PAGI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
8 NY. IIS SUMARNI
46 : RP T. GIC BPJS 30000
9 TN. HERI HARYANTO 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
10 TN. EKO 34 : GP EXO Rp230.000 96600
11 SORE TN. ENDANG 47 : IRP PREMED Rp30.000 15000
12 SDR. DENI CETAK RA + RB Rp5.000.000 085814852542 Rp3.000.000
13 NY. AAS 34 : FRAKTUR MAHKOTA EXO Rp230.000 96600
14 TN. YANA SUPRIATNA 17 : GP PREMED Rp30.000 15000
15 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
16 7/3/2015 NY. IIS SUMARNI REBONDING 46 Rp30.000 12600
17 PAGI TN. KARNADI 38 : PERIKORONITIS + ABSES PREMED Rp30.000 115000
18 SORE TN. DIDIN 35 : GR EXO Rp230.000 200000
19 7/6/2015 NY. ATI 37, 38 : GR + GP EXO Rp460.000 193200
20 NY. NAMI 22 : GR EXO Rp230.000 96600
21 AN. SITI NURSIASANA 65 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
22 AN. DIANA 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp130.000 54600
23 TN. AGUS 35 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED BPJS 6000
24 NY. MIRA MARIAM 26 : IRP PREMED BPJS 6000
25 AN. RENALDI 75, 85 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
26 AN. TIARA 84 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
27 7/7/2015 TN. SULAEMAN 21 : IRP + ABSES DRAINASE Rp130.000 54600
28 NY. NUNUNG 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
29 NY. SUGIHARTI 48 : GP EXO Rp300.000 126000
30 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
31 7/8/2015 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 163000
32 SORE TN. H. SALIM 35 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 200000
33 NY. UJU JUNENGSIH 36, 37 : IRP PREMED BPJS
34 BY. KARMIDA 48 : GP PREMED Rp30.000
35 SDR. DENI PASANG BRACKET RA ADM
36 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000
37 7/9/2015 AN. HASYA 51, 61 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
38 PAGI TN. TARYAN 23 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
39 TN. ENJEN 18 : IRP EXO Rp230.000 96600
40 SORE NY. ANA 36 : GR EXO Rp230.000 200000
41 AN. ZAHRATU 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS
42 7/10/2015 NY. IYAR 15, 16 : IRP PREMED Rp30.000 15000
43 PAGI NY. SARINA 28, 36 : IRP, GR EXO Rp460.000 193200
44 AN. KESYA 74 : RP T. GIC Rp170.000 71400
45 AN. SALSABILA 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
46 SORE NN. NOVA AUDINA REBONDING 46 Rp30.000
47 TN. DIDIN 26 : SUSPEK IRP KONSULTASI Rp30.000
48 NY. LINA 48 : IRP PREMED Rp30.000
49 NY. EPON 36 : GP EXO BPJS
50 TN. DIANA SUHARTA 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 200000
51 7/13/2015 NY. SITI MASITOH 12 : GR EXO Rp230.000 96600
52 NY. LINA 48 : IRP EXO Rp300.000 126000
53 SDR. ASEP TARYANA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
54 TN. ROWI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
55 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
56 7/14/2015 SDR. ENDIN HOERUDIN 21 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
57 AN. KENZO 61, 71 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
58 AN. KEISHA 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
59 TN. EGI GENEGI 48 : GP EXO BPJS 30000
60 7/15/2015 TN. ABDULLAH 46 : GP EXO Rp230.000 96600
61 PAGI TN. WAHID 26 : GP PREMED BPJS 6000
62 AN. SANTANA 21 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
63 AN. RAFI 74 : RP T. GIC Rp170.000 71400
64 AN. RAINA 52, 62 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
65 SORE NY. LENI KONTROL ORTHO Rp150.000 200000
66 SDR. EKA JANUAR GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000
67 NN. DEVI 36 : SUSPEK IRP PREMED BPJS
68 7/16/2015 AN. ABDUL ROJAK 81 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
69 TN. TRIYADI 24 : IRP ALDYZINE + TS BPJS 130000
7/23/2015 NN. NOVA AUDINA Rp1.000.000 CICILAN II Rp600.000
70 7/27/2015 TN. MUKHTADIN 25 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
71 NY. ROPIKOENI 15 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
72 AN. ILHAM 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
73 TN. MUSA 38 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
74 NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
75 AN. GALIH 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
76 NY. YATI 36 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
77 TN. H. AMIN 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
78 TN. TOHRI 36, 37 : IRP + POLIP PULPA PREMED BPJS 6000
79 7/28/2015 AN. AHMAD ABDUL 72 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
80 AN. SILPA 71, 81 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
81 NY. EVA LADY 36, 37 : GR EXO BPJS 60000
82 7/29/2015 NY. EENG SUMIATI 15 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BAG PALATAL Rp230.000 96600
83 PAGI NN. NIDIA 36 : IRP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
84 NY. ESIH 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
85 AN. DEWITA MAWADDAT 26 : CP TERTUTUP EUGENOL + TS BPJS 30000
86 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
87 SORE TN. ARIF RAHMAT 31 : GR PREMED BPJS 6000
88 TN. ROJAK 37 : RP PREMED Rp30.000 15000
89 SDR. DENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
90 TN. ENDANG MULYANA 26 : IRP RUJUK BPJS 6000
91 NY. RISNA 46 : GR + ABSES EXO BPJS 30000
92 TN. SAEPUL ANWAR 28 : PERIODONTITIS KRONIS + ABSES EXO Rp230.000 96600
93 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
7/30/2015 DRAINASE Rp150.000 63000
94 NY. SITI ROBIDAH 11 : IRP + ABSES
PAGI ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
95 NY. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
96 TN. KARIM 28 : SUSPEK IRP PREMED Rp30.000 15000
97 AN. WIDA 83 : EPULIS FISSURATUM RUJUK BPJS 6000
98 SORE NY. YENI 38, 48 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 200000
99 TN. YANA SUPRIATNA 37 : IRP + POLIP PULPA PREMED Rp30.000
100 NY. MARIA NATAL LENNA 48 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS
101 AN. NANIN NURAHMAH 65 : GR EXO BPJS
102 7/31/2015 TN. ADO SUMARNA 47 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
103 PAGI NY. RINA DEWI 47 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
104 AN. REZA 64 : IRP ENDO ( ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
105 SORE TAP 200000
106 0
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
114 0
115 0
116 0
117 0
118 0
119 0
120 0
121 0
122 0
123 0
124 0
125 0
126 0
127 0
128 0
129 0
130 0
131 0
132 0
133 0
134 0
135 0
136 0
137 0
138 0
139 0
140 0
141 0
142 0
10579800
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 8/3/2015 NY. DEDEH 38 : IRP PREMED Rp30.000 15000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
2 NN. DINA
24 EXO Rp230.000 96600
3 NY. EDE 36, 37 : GR + ABSES PREMED BPJS 6000
4 NN. NUROH 46 : IRP + POLIP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
5 NY. ACOH 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
6 TN. ANDRIANA 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
7 AN. DEA 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
8 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
9 NY. IIS SUMARNI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
10 TN. DAHLAN PREMED BPJS 6000
11 NY. TARYATI 35 : IRP (KLS V) PREMED Rp30.000 15000
12 TN. AEP 38 : IRP EXO Rp230.000 96600
13 NY. SUPRIANI 26 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
14 8/4/2015 NN. LISA 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
15 NY. RINA DEWI 47 : NP EXO BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp150.000 63000
16 NN. NIDIA 36 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
17 TN. BAMAN 14 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED Rp30.000 15000
18 AN. SINTA 71 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
19 AN. NAZWA 53 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
20 TN. HERI 16 : CP TERTUTUP EUGENOL + TS Rp150.000 63000
21 8/5/2015 TN. WASIM 47 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
22 PAGI TN. JOHARI 26 : FRAKTUR MAHKOTA EXO Rp230.000 96600
23 SORE NN. DESTY 47 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 200000
24 NN. LISA 46 : IRP OPENING ADM 0
25 8/6/2015 TN. KAMALUDIN 37 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
26 PAGI TN. ANDRIANA 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
27 NY. KARTIAH 13 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
28 TN. DAHLAN 34, 35 : ABSES DRAINASE BPJS 30000
29 SORE TN. SARIM 38 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
30 TN. HERI 16 : CP TERTUTUP T. GIC Rp200.000 84000
31 NY. SITI NURKHOMSATUN 46 : GP PREMED BPJS 6000
32 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
33 SDR. DENI GANTI BT Rp200.000 84000
34 NN. YUNI 21 : RP T. KOMPOSIT (DIRECT VENEER) Rp300.000 126000
35 AN. NANIN NURAHMAH 46 : IRP KONSULTASI BPJS 6000
36 8/7/2015 AN. HAFIZH 51 : ABSES PREMED BPJS 106000
37 PAGI NY. DR. MUTIA KONTROL ORTHO Rp200.000 84000
38 SORE NN. JESIKA 38 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
39 NY. AYEM 23 : IRP RUJUK BPJS 6000
40 NY. SITI KHOTIMAH 47 : GR EXO BPJS 30000
41 TN. LUKMAN 12, 11, 21 : RP T. KOMPOSIT (DIRECT VENEER) Rp900.000 378000
42 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
43 AN. ALI AKBAR 84, 85 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
44 TN. DADANG SUHENDAR 36, 37, 45, 46, 47 : GR + IRP PREMED BPJS 6000
45 8/10/2015 TN. ANDRIANA 48 : IRP EXO Rp250.000 105000
46 SDR. YOGI 11, 21 : FRAKTUR MAHKOTA RUJUK BPJS 6000
47 NY. IIP 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
48 NN. NUROH 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
49 TN. ANA SUTISNA 37 : IRP PREMED Rp30.000 15000
50 TN. WARMAN 38 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
51 NN. MUTIARA 47 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
52 NY. ONENG GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
53 NN. USWATUN HASANAH 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
54 TN. DAHLAN 34 : GR EXO BPJS 30000
55 AN. KIA SETIAWATI 74, 75 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
56 TN. NANANG 18 : IRP PREMED BPJS 6000
57 8/11/2015 AN. GISKA KONSULTASI Rp30.000 15000
58 NY. NUNUNG 28 : GP PREMED Rp30.000 15000
59 NN. MENTARI 16 : GP, 18 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
60 TN. HERI 38 : SUSPEK PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
61 NY. SURYATI 18 : IRP PREMED Rp30.000 15000
62 AN. NAOVAL 74 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
63 TN. TARYONO 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
64 AN. HAFIZH 51 : KARIES RAMPAN KONSULTASI BPJS 6000
65 8/12/2015 AN. NABILA 84, 85 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
66 PAGI NN. IKA JULAEHA 21 : POST EXO CETAK RA + RB Rp850.000 DP Rp510.000 081906783096
67 NY. KARYATI 17 : EKSTRUD EXO Rp230.000 96600
68 NY. MEIDA 24 : RP (KLS II) T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
69 TN. DAHLAN 36, 37 : GP PREMED Rp30.000 15000
70 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
71 AN. ANNISA RIZKYA 74, 75, 85 : RP T. GIC Rp510.000 214200
72 SORE AN. RIZAL HAKIM 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
73 SDR. HANDIKA ADITIA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
26, 37 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
74 NY. SITI
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
75 AN. WIDA 52 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
76 TN. OTENG 35 : IRP PREMED Rp30.000 15000
77 8/13/2015 TN. KAMALUDIN 37 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
78 PAGI AN. RAMDANI 54, 55 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
79 NN. USWATUN HASANAH 36 : NP ENDO (GANTI OBAT) Rp150.000 63000
80 TN. RONALDI 38 : GP PREMED Rp30.000 15000
81 SORE NY. SITI MAESAROH 43 : IRP RUJUK BPJS 200000
82 TN. HJ. KARYADI 35 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000
83 8/14/2015 NY. RIKA AMALIA 28 : IRP PREMED Rp30.000 115000
84 PAGI AN. DEA 52 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
85 NY. ANTI 36 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
86 SORE AN. GALUH ANTIKA 75 : RP T. GIC Rp170.000 71400
87 NY. SURYATI 18 : IRP EXO Rp230.000 96600
88 NY. YETI MARYATI 38 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
89 TN. SUTA PERIODONTITIS KRONIS KONSULTASI Rp30.000 15000
90 NY. ELAN 16 : IRP PREMED BPJS 6000
91 NY. HERLINA 16 : IRP RUJUK BPJS 6000
92 TN. OTENG 34 : IRP EXO Rp230.000 96600
93 8/19/2015 TN. SOJI 36, 37 : GR PREMED BPJS 6000
PAGI ENDO (3MIX) Rp180.000 75600
94 NN. NUROH 36 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
95 TN. NANANG 18 : IRP EXO BPJS 30000
96 NY. WIDA RIANTI 28 : IRP RUJUK BPJS 6000
97 NY. SARTIKA 46, 47 : IRP PREMED BPJS 6000
98 NY. DR. MUTIA KONTROL ORTHO Rp200.000 84000
99 TN. SUTA 41, 42 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp460.000 193200
100 NY. IIN INDRAWATI 48 : IRP RUJUK BPJS 6000
101 TN. WARMAN 38 : GP EXO Rp250.000 105000
102 NY. IIS SUMARNI REBONDING 1 GIGI Rp30.000 12600
103 TN. SOBANDI 18 : GR PREMED Rp30.000 15000
104 NN. SOPIAH 36 : IRP PREMED Rp30.000 15000
105 AN. FACHRI 51, 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
106 NY. SYAIRAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
107 SORE NY. RIKA RATNA 46 : POST ENDO T. KOMPOSIT BPJS 200000
108 NN. ENDAH KARTIKA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS
109 TN. HERU 17 : SUSPEK IRP EXO BPJS
110 AN. HUSNUL 51, 52 : PERSISTENSI EXO Rp240.000
111 8/20/2015 TN. KAMALUDIN 37 : NP ENDO (ROM) Rp150.000 63000
112 PAGI TN. KUSNADI 38 : GP EXO BPJS 30000
113 NY. SRI MULYATI 46 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
114 NY. RIKA 46 : IRP PREMED BPJS 6000
115 AN. ALYA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
116 NN. ENDAH KARTIKA PASANG ORTHO RA + RB Rp5.000.000 Rp3.000.000
117 NY. HAMIDAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
118 SORE AN. HASYA 82 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 200000
119 AN. ALI AKBAR 74 : PERSISTENSI EXO BPJS
120 NY. NOK RINA L 37 : RP T. KOMPOSIT BPJS
121 8/21/2015 NY. NEMI 17 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED Rp30.000 15000
122 PAGI NN. DEVI 26 : POLIP PULPA PREMED Rp30.000 15000
123 TN. DEDE KOSASIH 26 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED BPJS 106000
124 SORE TN. OMAN GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
125 NY. KARTIINAH 36 : GP EXO Rp230.000 96600
126 TN. HJ. ANDA 36 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
127 NY. TINI MARYATI 22 : IRP PREMED BPJS 6000
Rp150.000 63000
128 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO
Rp1.000.000 PELUNASAN CICILAN Rp600.000
129 NY. SITI AISAH 38 : IRP PREMED BPJS 6000
130 NN. WINDA 36, 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
131 8/24/2015 AN. SAHID 55, 65 : RP PREMED Rp30.000 15000
132 AN. AZMI 51, 61 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
133 NY. IKA 46 : GR + ABSES EXO Rp230.000 96600
134 NY. TINI MARYATI 22 : ABSES PREMED BPJS 6000
135 SDR. DENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
136 TN. DEDE KOSASIH 26 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
137 AN. REVANY 85 : EPULIS RUJUK BPJS 6000
138 NY. SARTIKA 46 : GP EXO BPJS 30000
139 TN. HAMDAN 46 : GR EXO BPJS 30000
140 TN. SUTA 42 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
141 TN. SAEPUL BAHRI 27 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
142 8/25/2015 TN. SACA 16 : GR EXO Rp230.000 96600
143 NN. IKA JULAEHA INSERSI GTS VALPLAST Rp400.000 LAB : 450000 Rp690.000
144 NY. MUTIA 45 : IRP PREMED BPJS 60000
145 8/26/2015 NY. RISPA 46 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
146 PAGI AN. MEILANI 61 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
147 NY. IIP 36 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
148 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
149 NY. SITI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
150 SORE AN. RIFQI 74, 75 : CP TERTUTUP EUGENOL + TS BPJS 200000
151 AN. DINI 54 : GR EXO Rp120.000
152 NY. NOVA WARTIA 37, 47 : IRP EUGENOL + TS BPJS
153 8/27/2015 TN. HAMDAN 37 : GR EXO BPJS 30000
154 PAGI TN. SUTA 34 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
155 AN. MILA KARMILA 62, 64 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
156 SORE NY. NENENG NURHOLIPAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
157 AN. RAGA SUKMA 52, 62 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
158 TN. KRISNOPIANA 48 : IRP PREMED BPJS 6000
159 AN. IMAEROTUL FADILAH 74 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
160 NY. SITI AISAH 46 : GR EXO BPJS 30000
161 AN. FATIH 61, 84 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
162 TN. LACIM 16 : GP EXO Rp230.000 96600
163 8/28/2015 TN. ROSIM 45 : GR PREMED Rp30.000 115000
164 PAGI NN. MARISA NUZULIA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
165 SORE TN. JALAM 44 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
166 TN. SUTA 23, 24 : GR EXO Rp460.000 193200
167 AN. HASYA 64, 72 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
168 8/31/2015 TN. JAJANG 47, 48 : GP + GR PREMED Rp30.000 15000
169 AN. RIFQI 74 : CP TERTUTUP T. GIC BPJS 30000
170 TN. SAEPUL 47 : ABSES PERIAPIKAL DRAINASE BPJS 30000
8/31/2015

171 NY. DWI PUSPITARINI 47 : ABSES PERIAPIKAL PREMED BPJS 6000


172 AN. RISMA 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
173 TN. SUTA 13, 14 : IRP + GR EXO Rp460.000 193200
174 0
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
14449200
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 9/1/2015 NY. IIP 36 : NP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
34 : RP (KLS V) T. GIC 30000
2 TN. DENDI BPJS
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING 20000
3 NY. YUYU ABSES PERIAPIKAL PREMED BPJS 6000
63 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
4 NN. YULI
KALKULUS RA + RB SCALING Rp230.000 96600
5 NY. NELI 48 : GR PREMED Rp30.000 15000
6 NN. TARSIAH 11, 21 : RP (KLS III) T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
7 9/2/2015 NY. IDA SABRINA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
PAGI PASANG ORTHO RA Rp2.000.000 CICILAN I Rp1.200.000
8 NN. YULI
24 EXO Rp230.000 96600
9 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
10 SORE TN. DADANG 46 : GP PREMED BPJS 200000 SDH DIKSH SKD
11 NY. WASEM 48 : IRP PREMED BPJS
PREMED Rp30.000
12 TN. SONI 36 : FRAKTUR AKAR
RX PERIAPIKAL Rp75.000
13 9/3/2015 NY. YUHANI 48 : IRP, 46 : GR PREMED Rp30.000 15000
14 PAGI NY. KULSUM 24 : SUSPEK IRP RUJUK BPJS 6000
15 NY. YUYU JUISAH 44, 45 : SUSPEK KISTA RUJUK BPJS 6000
16 TN. SUTA 22 : GR EXO Rp230.000 96600
17 NY. MAESAROH 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
SORE EXO BPJS 60000
18 AN. RIZAL 55, 85 : PERSISTENSI
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
19 AN. RITA 63 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
20 NN. DEWITA 26 : CP TERTUTUP T. GIC BPJS 30000
21 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
37 : NP ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
22 TN. KAMALUDIN
37 : NP, 47 : RP T. GIC Rp340.000 142800
23 TN. ASIKIN 48 : IRP RUJUK BPJS 6000
24 9/4/2015 NY. NEMI 17 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
25 PAGI NY. SYAMSIAH 44, 48 : IRP, 24, 36 : GR PREMED BPJS 6000 SDH DIKSH SKD
26 NN. CAHYATI 37 : IRP RUJUK BPJS 6000
27 SORE NY. MARLINA 26 : IRP PREMED Rp30.000 15000
75 : GR EXO Rp120.000 50400
28 NN. RIKA
36 : GP EXO Rp230.000 96600
29 TN. WARJO 47, 48 : GP EXO BPJS 60000
30 NN. HERNA KONSULTASI Rp30.000 15000
31 TN. EDI 36 : GP PREMED Rp30.000 15000
32 TN. JENAL 16 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED BPJS 6000
33 AN. ITBAH NURHIKMAH 63 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
34 9/7/2015 AN. SARAH 51 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
35 NY. MAESAROH 46 : IRP EXO Rp230.000 96600
36 TN. DULADI 36 : GP PREMED Rp30.000 15000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
37 NY. IIS SUMARNI
44 EXO BPJS 30000
38 NN. ARIS SUCIATI 38 : IRP RUJUK BPJS 6000
39 AN. LUKLU 85 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
40 9/8/2015 NY. USWATUN KHASANAH 28 : EKSTRUD PREMED BPJS 6000
41 NY. RATMININGSIH 36 : GR EXO Rp230.000 96600
42 TN. WARDI 46 : GP PREMED BPJS 6000
43 AN. REGI 61 : ABSES PERIAPIKAL PREMED Rp30.000 15000
44 NN. DEWI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
45 NY. YUYU JUISAH KONSULTASI BPJS 6000
46 9/9/2015 AN. RAKA 85 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
47 PAGI TN. OO NURYADI 15, 16 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 60000
48 TN. TARSIM 11, 21 : RP (KLS III) T. KOMPOSIT BPJS 60000
49 AN. VANIA 75 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
50 NY. ROPIKOH 38, 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
51 TN. HENDRIK 46 : SUSPEK IRP PREMED Rp30.000 15000
52 TN. SUTA 44, 45 : IRP EXO Rp460.000 193200
53 TN. HASAN HERMAWAN GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
54 TN. RULI SUHANDA 28 : IRP PREMED BPJS 6000
55 AN. SUCI AULIA 22 : IRP ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
56 SORE NY. IIS SUMARNI REBONDING 1 GIGI Rp30.000 12600
57 AN. RADJA 84 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
58 AN. RIZKI 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
59 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
60 NY. MUNAENI 48 : GR + ABSES PREMED BPJS 6000
61 NY. SYAMSIAH 24 : GP EXO BPJS 30000 MSH ADA SISA AKAR
ENDO (DEVITASOL +TS) Rp150.000 63000
62 AN. NURUL 85 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
63 TN. SONI 26 : FRAKTUR AKAR EXO Rp230.000 96600
64 AN. ZAHRA NURAENI 51, 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
65 NY. DEDE APRIYANI 46 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
66 9/10/2015 NY. DR. MUTIA KONTROL ORTHO Rp200.000 84000
67 PAGI AN. ICA 16 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
SORE ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 200000
68 TN. AHMAD 35 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000
69 TN. YUYUN PURNAMA 26 : GP PREMED BPJS
70 AN. ANNISA AMALIA 72, 81, 82 : PERSISTENSI EXO BPJS
71 NY. AYEM 63 : NP RUJUK BPJS
72 9/11/2015 TN. WARDI 47 : GP EXO BPJS 30000
73 PAGI AN. RIZKI 75 : IRP + ABSES PREMED BPJS 106000
74 NY. ELIS 37 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
75 SORE NY. ANNI 37 : IRP RUJUK BPJS 6000
ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
76 NY. SITI ROHAENI 46 : IRP + ABSES
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
77 NN. ENDAH KARTIKA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
78 AN. SYAHRIL 51 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
79 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
SCALING + POLISHING Rp250.000 105000
80 NN. MARISA NUZULIA
CLEAR RETAINER Rp2.000.000 LAB : 1 JT Rp2.200.000
81 9/14/2015 NY. VINA KURNIA 28 : IRP PREMED BPJS 6000
82 TN. SOJI 35, 36 : GR PREMED BPJS 6000
83 AN. PERLI 51, 61 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED Rp30.000 15000
84 TN. HENDRIK 46 : IRP EXO Rp250.000 105000
85 NN. SANTI APRILIANI KONSULTASI BPJS 6000
86 NY. YUYU JUISAH 44, 45 : GR EXO BPJS 60000
87 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
88 AN. REGI 51, 61 : EKSFOLIASI EXO Rp240.000 100800
89 NY. TIKA KONSULTASI Rp30.000 15000
90 TN. DARUS 11, 21 : RP (KLS III) T. KOMPOSIT Rp600.000 252000
91 9/15/2015 NY. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
92 TN. YUYUN PURNAMA 26 : GP EXO BPJS 30000
9/15/2015

93 TN. SUTA 12 : GP EXO Rp230.000 96600


94 NY. IIS SURYANI 36 : SUSPEK IRP PREMED Rp30.000 15000
95 NY. ELIS 37 : GP EXO Rp230.000 96600
96 9/16/2015 NY. MURNIATI 28 : IRP PREMED Rp30.000 15000
97 PAGI NY. MIMI 36 : GP EXO Rp230.000 96600
98 NN. DEVI 46 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
14 EXO Rp230.000 96600
99 NN. YULI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
CICILAN ORTHO Rp1.000.000 CICILAN II Rp600.000
100 AN. SITI AMALIA 74 : RP T. GIC BPJS 30000
101 SORE AN. SUCI AULIA 22 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 200000
102 AN. DAFFA 75 : RP T. GIC BPJS
103 TN. KURTUBI 25 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED BPJS
104 9/17/2015 TN. OO NURYADI 14 : IRP PREMED BPJS 6000
105 PAGI AN. SIDIK 65, 75 : GR EXO Rp240.000 100800
106 NY. NURYATI 36, 38 : GR PREMED BPJS 6000
107 SORE AN. FAHRI 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 200000
108 NY. IIN INDRAWATI 48 : IRP PREMED BPJS
109 NY. RATNA DEWI 46 : GP PREMED BPJS
110 AN. ZAHRATU SITA 82 : EKSFOLIASI EXO BPJS
111 AN. MUHAMAD RIAN 82 : EKSFOLIASI EXO BPJS
9/18/2015 IJIN
112 9/21/2015 NY. NEMI 18 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
113 TN. OO NURYADI 14 : IRP EXO BPJS 30000
114 NY. EMI SUHAEMI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
115 NY. MURNIATI 28 : IRP EXO Rp230.000 96600
116 NY. KARTINI 28, 38, 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
117 NN. ENDAH KARTIKA GANTI BT 36 Rp200.000 84000
118 AN. CINTHYA 83 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
119 TN. RULI SUHANDA 28 : IRP EXO BPJS 30000
120 TN. SUTA CETAK RA + RB Rp100.000 42000
121 9/22/2015 NY. SRI NYAI 38 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
122 NN. WULAN PURNAMASARI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
123 AN. M. SHOBUR 75 : GP PREMED BPJS 6000
124 AN. ANDINI 85 : GR EXO BPJS 30000
125 AN. WULANDARI 64 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
126 TN. KARSAN 48 : PERIODONTITIS + ABSES PREMED Rp30.000 15000
127 AN. DEA 65 : GP EXO Rp120.000 50400
128 9/23/2015 AN. FIKRI FADLULLOH SUPERNUMERARY TEETH EXO BPJS 30000
PAGI 55 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp150.000 63000
129 AN. DEA
46 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
130 TN. MURGIYO 11 : FRAKTUR + ABSES PREMED BPJS 6000
131 AN. FAYOLA 51 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
132 NY. UUN 47 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp150.000 63000
133 SORE NN. NENI KONSULTASI Rp30.000 200000
134 9/25/2015 TN. MURGIYO 11 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
135 PAGI AN. MUHAMAD FAKHRI 61, 71 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
136 AN. RICHO 85 : RP PREMED Rp30.000 15000
137 NY. ACIH SUARSIH 24 : GR PREMED BPJS 6000
138 TN. LADUNI BINAGRAHA 47 : GR PREMED BPJS 6000
139 TN. KARSAN 48 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
46 : GR EXO Rp230.000 96600
140 NY. LIA 47 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp150.000 63000
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
141 AN. GALIH RETAINER RA Rp750.000 Rp450.000 081317703761 BP. NUR HASIM IBU RUBY 081315333924
142 NY. DR. MUTIA KONTROL ORTHO Rp200.000 84000
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
143 NN. FITRI
11, 12, 13, 24 : RP T. KOMPOSIT Rp950.000 399000
144 TN. JAJANG 47 : GP EXO Rp230.000 96600
145 AN. FIKRI 46 : IRP ENDO (DEVITASOL +TS) Rp150.000 63000
146 9/28/2015 NY. ADE GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp250.000 105000
147 NY. SITI ROHAENI 46 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
148 NN. HOTIMAH 38 : IRP + IMPAKSI RUJUK BPJS 6000
149 TN. HAMDAN HANAWI 28 : GR EXO BPJS 30000
150 NN. ISTIKOMAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
151 AN. RIDHO 72 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
152 NY. YUYU JUISAH 17 : GR EXO BPJS 30000
153 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
154 9/29/2015 AN. M. RAIHAN 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
155 NY. ACIH SUARSIH 23 : GR EXO BPJS 30000
156 TN. ENDAY ISKANDAR 28 : IRP PREMED BPJS 6000
157 AN. WISNU UTAMA 63 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
158 NY. ANIMAH 36 : GR, 38 : IMPAKSI PREMED Rp30.000 15000
159 TN. RASTAM 25, 26 : IRP PREMED Rp30.000 15000
160 9/30/2015 NY. WARSAH AYUNI 11, 21 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
161 PAGI NN. ENDANG N 21 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
162 TN. ENGKOS 46 : RP T. GIC BPJS 30000
163 NY. YUYU JUISAH 31, 32 : GR EXO BPJS 60000
164 AN. DEA 55 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
165 AN. RAGA SUKMA 72, 82 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
166 NY. KARMIDA 36 : GR EXO BPJS 30000
167 NY. UUN 47 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
168 SDR. DENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
169 SORE AN. ANGGA 84 : CP TERTUTUP PREMED BPJS 200000
170 TN. ZENAL ABIDIN 21 : GR EXO Rp230.000
13899600
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 10/1/2015 TN. ENGKOS 26 : GP EXO BPJS 30000
2 PAGI NY. RIKA KALKULUS RA + RB SCALING BPJS 20000
3 AN. HETARI 52, 62 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
4 SORE SDR. WINDA 36 : GR, 46 : GP PREMED Rp30.000 200000
5 AN. ANDRIAN 65 : EKSFOLIASI EXO BPJS
6 NY. AAM AMISAH 18 : GP EXO BPJS
7 AN. NOVIA ADHA 52, 62 : EKSFOLIASI EXO BPJS
8 NN. FITRIANA 46 : GP EXO BPJS
9 AN. LUKLU 85 : IRP + ABSES PREMED BPJS
10 10/2/2015 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
11 PAGI NY. LIA 47 : IRP + ABSES ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
12 SORE TN. SUTA GTS THERMOSEN RA + RB (19 GIGI) Rp5.300.000 LAB : 2,5 JT Rp5.680.000
13 NY. ANIMAH 36 : GR, 46 : GP PREMED BPJS 6000
14 AN. ALVIHERLIYANTI 74, 75 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
15 NY. CIOH SURYANI 47 : GP + ABSES PREMED BPJS 6000
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
16 TN. HJ. ENDAR 47 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
17 NY. NENI KALKULUS RA + RB SCALING Rp230.000 96600
18 10/5/2015 NY. IIS SUMARNI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
19 AN. TIA AURINA 71 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
20 TN. YANA SURYANA KONSULTASI ADM 0
21 NY. SITI KOARIAH 38, 48 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
22 AN. ALVIHERLIYANTI 74 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
23 NY. ACIH 14 : RP T. GIC BPJS 30000
24 TN. SAPRUDIN 12, 31, 41 : GR EXO Rp690.000 289800
25 TN. AHMAD RIFAI 16 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 30000
26 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
27 10/6/2015 NY. WARSAH 11, 21 : IRP RUJUK BPJS 6000
28 TN. SAPRUDIN 42, 43, 46 : GR EXO Rp690.000 289800
29 TN. AHMAD RIFAI 15 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 30000
30 AN. DAFA FAISAL 51 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
31 AN. SHELSY 72 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
32 AN. MAULIDA 85 : IRP + ABSES ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
33 10/7/2015 NN. DITA 35 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
34 PAGI TN. AHMAD RIFAI 14 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 30000
35 AN. HALIMATU SAIDAH KONSULTASI Rp30.000 15000
16 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
36 AN. MUHAMMAD RIZAL
26 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
37 NN. AULIA 26, 46 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
38 SORE NN. ERNA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
39 TN. R. EFIP 35 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
40 AN. SUCI AULIA 22 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
41 AN. IIS KARLINA 36, 46 : IRP PREMED BPJS 6000
42 AN. REYHAN MAULANA 46 : CS FISSURE SEALANT BPJS 30000
43 NY. NENI PASANG ORTHO RA + RB Rp2.500.000 CICILAN 1 Rp1.500.000
44 AN. HANA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
45 10/8/2015 AN. M. DICKY 82 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
46 PAGI TN. SAPRUDIN GTS RA : VALPLAST, RB : AKRILIK, 16 GIGI Rp2.000.000 DP Rp1.200.000 5,7 JT
47 TN. MULYANA 46 : GR EXO BPJS 30000
48 AN. AHMAD MAULANA 51 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
49 NY. UUN 47 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
50 NY. HJ. IIN 16 : GR + ABSES PREMED Rp30.000 15000
51 NY. MUNAENI 47 : GR + ABSES PREMED BPJS 6000
SORE ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
55 : NP
52 AN. DEA T. GIC Rp170.000 71400
52 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
53 AN. NEHA 21 : FRAKTUR PREMED Rp30.000 15000
54 AN. MAULIDA 85 : ABSES PREMED Rp30.000 15000
55 AN. TIARA KHOERUNISA 52, 55 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
56 NY. SITI MARWAH 37 : IRP PREMED BPJS 6000
57 AN. WISNU GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
58 10/9/2015 TN. AHMAD RIFAI 13 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 130000
59 SORE TN. SUTA PAS MALAM ADM 200000
60 AN. HEGAR PATRI 83, 85 : PERSISTENSI EXO BPJS
61 NN. ENDAH KARTIKA KONTROL ORTHO Rp150.000
62 SDR. ANDIKA KALKULUS RA + RB SCALING BPJS
63 NN. WINDI 38, 48 : IMPAKSI RUJUK BPJS
64 NY. UYEN 36 : GP + ABSES PREMED BPJS
65 10/12/2015 SDR. DADAN APRIANTO 36 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
66 TN. USMAN 36 : CP TERTUTUP, 46 : IRP + ABSES ALDYZINE + TS Rp150.000 63000
67 NY. MARIAH 48 : IRP PREMED Rp30.000 15000
68 NY. SOFIAH 25 : RP T. GIC Rp170.000 71400
69 NY. RODIAH 36 : IRP PREMED Rp30.000 15000
70 TN. YUYUN PURNAMA 46 : GR EXO BPJS 30000
71 NY. MARDIAH 38 : IRP PREMED BPJS 6000
72 NY. EMPAT ANODONTIA RUJUK BPJS 6000
73 TN. RULIANSYAH 46 : GP + ABSES PREMED BPJS 6000
10/13/2015 14 : NP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
74 NY. ANI SURYANI
KALKULUS RA + RB SCALING Rp230.000 96600
75 NY. SAYEM KONSULTASI BPJS 6000
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING 20000
76 TN. SANDI BPJS
10/13/2015

76 TN. SANDI BPJS


24 : GR EXO 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp200.000 84000
77 SDR. RIZAL 26 : NP
T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
78 NN. AAS 11 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
79 NY. NUNUNG 28 : GP PREMED Rp30.000 15000
80 NN. DENA 36 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
81 SDR. ADYAKARA KALKULUS RA + RB SCALING BPJS 20000
82 10/15/2015 NY. HARDIANTI 26, 27 : GR, GP EXO Rp460.000 193200
83 PAGI SDR. DADAN APRIANTO 36 : GP EXO Rp230.000 96600
84 NY. ENUNG 25 : GP EXO BPJS 30000
85 TN. ENGKUS 27 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
86 NN. RATNA SARI 14 : GP + ABSES PREMED BPJS 6000
87 NN. AYU WANDARI 12 : GR EXO Rp230.000 96600
Rp150.000 63000
88 NN. YULI KONTROL ORTHO
Rp1.000.000 PELUNASAN Rp600.000
89 NY. NURHASANAH 16, 17 : GR EXO Rp460.000 193200
90 TN. M. AMIN SUPERNUMERARY TEETH RUJUK BPJS 6000
91 AN. MAULIDA 85 : ABSES EXO Rp120.000 50400
92 TN. RULIANSYAH 46 : ABSES RUJUK BPJS 6000
93 SORE TN. NASRUL GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
94 TN. ASEP HENDRA 45 : GP EXO BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
95 NY. LIA 47 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
96 10/16/2015 AN. SINTIA RAAYU 51, 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
97 PAGI SDR. RUDIYANTO 36 : IRP RUJUK BPJS 6000
98 AN. M. HARTONO 84 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
99 TN. AHMAD RIFAI 12 : RP (KLS V) T. KOMPOSIT BPJS 30000
100 TN. YUSUF TAJIRI 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
101 AN. YUTI ALFAHREZI 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
102 AN. RAHMA WATI 75 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
103 NN. MUTIA 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
104 SORE TN. ABDUL ROHMAN 47 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
105 NN. NOVA AUDINA
GANTI KAWAT Rp100.000 42000
106 TN. ELI SASMEDI 47 : PERIODONTITIS KRONIS + ABSES EXO BPJS 30000
107 TN. ENDA 47 : PERIODONTITIS KRONIS + ABSES EXO Rp230.000 96600
108 AN. NABILA ZALFA MEYLANI 51 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
109 AN. HANA 74, 75 : PERSISTENSI EXO Rp240.000 100800
110 10/19/2015 TN. SAPRUDIN PAS GIGITAN MALAM ADM 0
111 NY. SAYEM KONSULTASI BPJS 6000
112 NY. SUSI 15 : RP T. GIC Rp170.000 71400
113 NY. MARIA NATAL LENNA 25, 26, 28 : GR EXO BPJS 90000
114 AN. AZINDANI AKBAR 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
115 AN. ALVIHERLIYANTI 75 : IRP + ABSES BONGKAR TAMBALAN BPJS 30000
116 NY. MARDIAH 38 : GP EXO BPJS 30000
PREMED Rp30.000 15000
117 TN. CARKUM HADI PURWANTO 37 : SUSPEK IRP + GINGIVITIS
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
118 10/20/2015 NY. EUIS SUARSIH 16 : RP (KLS V) T. GIC Rp170.000 71400
119 NY. KARTIAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
120 AN. BAYU 84 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
121 NN. NENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
122 NY. EKA 44 : IRP EXO Rp230.000 96600
123 AN. RAIHAN MUZAKI 61, 62 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
124 AN. RAFFA MAULANA YUSUF KONSULTASI BPJS 6000
125 10/21/2015 NY. ENUNG 25 : POST EXO PREMED BPJS 6000
126 PAGI NY. IMAS MASITOH 16 : GR PREMED BPJS 0
127 NY. MAYA 46 : SUSPEK IRP (POST AMALGAM) PREMED Rp30.000 15000
128 AN. NABIL 75 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
129 AN. ERVINA 61 : PERSISTENSI EXO Rp120.000 50400
130 SORE AN. LIVIA 54, 55 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
131 TN. SUTA 16 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
132 NN. NIDA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
133 NY. MIMIN KARMILAH 37 : IRP PREMED BPJS 6000
134 NY. MURTI SARI 37, 38 : IRP PREMED BPJS 6000
135 NY. WASEM 21 : IRP EXO Rp230.000 96600
136 10/22/2015 NY. SAYEM 16 : GP EXO BPJS 30000
137 PAGI TN. DESIS SISWANDI 44 : IRP EXO BPJS 30000
138 NY. SUMINEM 48 : IRP + IMPAKSI RUJUK BPJS 106000
139 SORE NY. SITI ROHAENI 46 : IRP ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000
140 NY. NURUL 47 : GP + ABSES PREMED BPJS
141 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 200000
142 10/23/2015 AN. SINTIA RAAYU 72 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
143 PAGI TN. ABDUL ROHMAN 48 : GP EXO Rp270.000 113400
144 NY. WASEM 22 : GR EXO Rp230.000 96600
145 SORE TN. HIDAYAT 17 : GP EXO Rp230.000 200000
146 TN. AHMAD RIFAI 24 : NP RUJUK BPJS
10/26/2015 ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
147 NN. SUSI 36 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
148 NY. RODIAH 36 : GP EXO Rp230.000 96600
149 NY. AYEM 23 : ABSES + SINUSITIS RUJUK BPJS 6000
150 AN. CINTYA MAYRA 71, 81 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
151 10/27/2015 NY. YANTI 38 : GP RUJUK Rp30.000 15000
152 TN. WILIANTO 46 : GR EXO BPJS 30000
153 TN. SAPRUDIN PAS GT MALAM Rp200.000 Rp120.000
154 AN. TIARA AFRINA 51, 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
63 : EKSFOLIASI EXO 30000
155 AN. ALVIANI BPJS
10/27/2015

155 AN. ALVIANI 65 : GINGIVITIS KURETASE BPJS 30000


GINGIVITIS MARGINALIS SCALING 20000
10/28/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
156 NY. SITI ROHAENI 46 : NP
PAGI T. GIC Rp170.000 71400
157 TN. ENGKOS KONTROL POST EXO BPJS 6000
158 NY. YULI 36, 46 : GP PREMED BPJS 6000
159 TN. APIT DAPIT 37 : GR + ABSES PREMED BPJS 6000
160 SORE TN. ENJANG 38 : IRP PREMED Rp30.000
161 NY. KARMIDA 48 : GP EXO BPJS
162 NY. WASEM 48 : POST EXO PREMED Rp30.000
163 SDR. EKIE KONSULTASI BPJS
164 NN. DINDA 53, 55 : GR EXO Rp240.000 200000
165 10/29/2015 NY. SUNENGSIH 38 : GR, 48 : GP PREMED BPJS 6000
166 PAGI NN. NYAI ARUM SARI KONSULTASI Rp30.000 15000
167 NN. WULANSARI SCALING + POLISHINH Rp230.000 96600
168 NN. TATANIA 46 : GP EXO Rp230.000 96600
169 AN. IIS FATIMAH KONSULTASI BPJS 6000
170 SORE NN. SALSA 36 : IRP + ABSES, 46 : IRP PREMED Rp30.000 200000
171 AN. NEHA 21 : GP EXO Rp230.000
172 TN. CARMA 37 : PERIODONTITIS KRONIS PREMED BPJS
173 10/30/2015 NY. NURAENI 38 : PERIKORONITIS RUJUK BPJS 6000
174 PAGI NY. IMAS MASITOH 16 : GR EXO BPJS 30000
175 AN. CINTHYA 84 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
176 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
177 SORE NY. SITI NURHASNAH 48 : GP PREMED BPJS
178 AN. RADJA JIHARKA 74 : EKSFOLIASI EXO BPJS
179 TN. RUDI HARTONO 18 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000
180 NY. IWA R 17 : IRP PREMED BPJS
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000
181 TN. PURWANTO 47 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 200000
Rp26.360.000 18359800
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 11/2/2015 TN. SOJI 36 : GR EXO Rp230.000 96600
2 NY. SUSI 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
3 NY. SAYEM 17 : GP EXO BPJS 30000
ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
4 TN. SUHARYONO 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
5 NY. SUNENGSIH 48 : GP EXO BLM TUNTAS BPJS 30000
6 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
7 AN. NURALIF GINGIVITIS MARGINALIS + KANDIDIASIS SCALING Rp230.000 96600
8 NN. RATNA SARI 38 : IRP + IMPAKSI RUJUK BPJS 6000
9 TN. TARSA 15 : IRP EXO Rp230.000 96600
10 NY. YULI 46 : GP EXO BPJS 30000
75 : RP T. GIC BPJS 30000
11 AN. RAHMA
85 : IRP RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
12 11/3/2015 AN. BAYU 84 : IRP ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
13 TN. SUHARYONO 46 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
14 AN. SAFANA 85 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
15 11/4/2015 TN. SONI SONJAYA 37, 38 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp300.000 126000
16 PAGI AN. RAHMAT 71, 81 : PERSISTENSI EXO CE Rp240.000 100800
17 TN. SAPRUDIN INSERSI GTS RA + RB Rp2.000.000 LAB : 2,5 JT Rp3.700.000
18 TN. SUWANDI 15, 16, 46 : GR EXO Rp690.000 289800
19 AN. DAFA FAISAL 61 : PERSISTENSI EXO CE BPJS 30000
46 : SUSPEK IRP RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
20 NN. NADIRA
36, 46 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
21 NY. EEN 48 : GR EXO Rp230.000 96600
22 TN. ANWAR MUSADAD 37, 47 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
23 SORE SDR. ANDIKA 21 : RP T. KOMPOSIT BPJS
24 TN. AHMID 38 : GP + ABSES PREMED BPJS 200000
25 AN. WULANSARI 74, 75, 84, 85 : IRP PREMED Rp30.000
26 11/5/2015 AN. LANGIT 52, 62 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
27 PAGI NN. HENI 12 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
28 TN. SAPRUDIN KONTROL GTS ADM 0
29 NY. ONYI 11 : FRAKTUR MAHKOTA RUJUK ADM 0
30 SORE NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
31 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
32 NN. LAURA 22 : RP T. KOMPOSIT BPJS 30000
33 NN. FITRI 11 : RP T. KOMPOSIT Rp300.000 126000
34 AN. SILVANA 61 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
35 TN. SUGIRI 18 : GP PREMED Rp30.000 15000
36 TN. CARMA 37 : PERIODONTITIS EXO BPJS 30000
37 NY. ONYI 11 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
38 11/6/2015 TN. ABDUL GOPAR 48 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
39 PAGI TN. ENGKOS KOSASIH 18 : IRP PREMED BPJS 6000
40 TN. SUHARYONO 46 : NP ENDO (CAMPHENOL + TS) Rp150.000 63000
41 TN. SAPRUDIN KONTROL GTS ADM 0
42 SORE AN. YUGHA 85 : IRP + ABSES BRUSHING + PREMED Rp50.000 21000
43 NY. NANI SURYANI 47 : GP EXO Rp230.000 96600
44 SDR. DENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
45 NY. MURTI SARI 16 : GP EXO BPJS 30000
74 : GR EXO 30000
46 NN. LAURA BPJS
21 : IRP EUGENOL + TS 30000
47 NY. INALIAH 36 : GR EXO BPJS 30000
48 TN. PURWANTO 47 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
49 AN. SAFA AULIA 71, 81 : PERSISTENSI EXO BPJS 60000
50 NN. IIS KARLINA 36 : IRP EXO BPJS 30000
51 NY. CAWIS 18 : IRP PREMED BPJS 6000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
52 NN. ENDAH KARTIKA
34 EXO BPJS 30000
53 AN. LAIDHA 65, 84, 85 : GR EXO BPJS 90000
54 TN. YUYUN PURNAMA 45 : RP T. GIC BPJS 30000
11/9/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
55 NN. SUSI 36 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
56 AN. RIDWAN 62 : GR EXO INFIL Rp150.000 63000
57 AN. TIAN 51, 71, 81 : EKSFOLIASI EXO CE Rp360.000 151200
58 TN. SUHARYONO 46 : ABSES PERIAPIKAL PREMED Rp30.000 15000
59 NY. IIS SUMARNI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
60 TN. HAMDAN HAMAWI 47 : GP EXO BPJS 30000
61 NY. SITI ROHAENI 46 : PERFORASI AKAR PREMED Rp30.000 15000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
62 SDR. RAITA
ELASTIK 3/16 Rp50.000 BHN DRG ARHMEY 50000
63 NN. IIN NURAENI 12, 13 : FRAKTUR MAHKOTA PREMED Rp30.000 15000
64 11/10/2015 NY. KASMILA 46, 48 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
ENDO (CALPLUS) Rp180.000 75600
65 AN. BAYU 84 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
66 11/11/2015 NN. DARA AYU 47 : IRP PREMED Rp30.000 15000
67 PAGI TN. SONI SONJAYA 37, 38 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp300.000 126000
68 NY. AAM AMNAH 37 : GP + ABSES, 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
69 TN. PURWANTO 47 : NP ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
70 NY. DEDE ISE S. PREMED BPJS 6000
71 AN. ALFIRA 85 : IRP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
72 SORE AN. DINDA 71, 81 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
73 NY. WAWAT 18, 28 : GP PREMED BPJS 6000
74 NN. PIA LUCKYTASARI 38 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
75 NN. NENI
CICILAN ORTHO II Rp1.500.000 Rp900.000
76 11/12/2015 TN. YADI 18 : GP PREMED Rp30.000 15000
77 PAGI NY. IDA SADDAH KALKULUS RA + RB SCALING BPJS 20000
78 AN. GALIH INSERSI RETAINER RA Rp750.000 LAB : 300 RB Rp570.000
79 AN. INGGIT 64, 75, 85 : GR EXO Rp360.000 151200
80 SORE SDR. RAMDANI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS
81 NY. CAWIS 18 : GP EXO BPJS 200000
SORE
200000
82 NY. ONYI 11 : NP ENDO (PENGISIAN SA) Rp200.000
83 11/13/2015 TN. YUYUN PURNAMA 45 : IRP EXO BPJS 30000
84 PAGI TN. SUKMANA LATIF 45 : IRP PREMED BPJS 6000
85 TN. HAMDAN HAMAWI 24, 26 : POST EXO GTS VALPLAST 2 GIGI (WARNA C1) Rp1.900.000 LAB : 500 RB 1340000 085777329187
86 TN. ABDUL GOPAR 48 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
87 AN. SYAHLA 53, 63 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
88 SORE NN. HERNA 37 : IRP EXO BPJS 30000
89 TN. YAMAN 27 : IRP EXO Rp230.000 96600
90 AN. M. FADHLAN 51 : GR + PERSISTENSI KONSULTASI BPJS 6000
91 NY. INALIAH 47 : GP EXO BPJS 30000
92 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
93 SDR. AHMAD RAMDANI 37 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
94 AN. SUMIATI 36 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
95 11/16/2015 AN. RIMA 52 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
96 TN. DEDE 27 : IRP EXO Rp230.000 96600
97 AN. SAFANA 65, 85 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
11/17/2015 ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
98 TN. JAENUDIN 46 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
99 NY. SITI AMINAH 14 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
100 NN. YULI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
101 TN. SUHARYONO 46 : POST EXO KONTROL Rp30.000 15000
102 NN. SANTIKA DEWI 65 : EKSFOLIASI EXO INFIL Rp150.000 63000
11/18/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp360.000 151200
103 TN. SONI SONJAYA 37, 38 : NP
PAGI T. GIC BPJS 60000
104 SDR. DODI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp270.000 113400
SORE ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
105 TN. ARWAN 36 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
106 AN. ZAHRANI 53 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
107 NN. SILVI 46 : GR EXO BPJS 30000
108 TN. NUNU NUGRAHA 36 : RP T. GIC BPJS 30000
109 NN. SITI KHODIJAH 46 : IRP RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
110 NY. ENAH 14 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
111 TN. DAYAT 27, 28 : SUSPEK IRP PREMED BPJS 6000
112 11/19/2015 NY. VERRA 47 : GP + ABSES PREMED BPJS 6000
113 PAGI NY. NUR AISYAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
KONTROL ORTHO Rp200.000 84000
114 NY. DR. MUTIA
ELASTIK 1/4 Rp100.000 BHN DRG ARHMEY 100000
115 AN. SITI AISYAH 75 : GR EXO INFIL Rp150.000 63000
116 NY. YANTI 22 : FRAKTUR EMAIL T. KOMPOSIT BPJS 30000
117 SORE NY. SUMIRAH 16 : IRP EXO BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
118 TN. ABDUL GOPAR 48 : NP
T. GIC BPJS 30000
119 NY. KARTIKA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp270.000 113400
JC Rp2.000.000 LAB : 500 RB 1400000 M. ANBARI 085693167576
120 NY. ONYI 21 : POST ENDO
FIBER POST Rp200.000 A2 Rp120.000
121 TN. TAUFAN SABARA 47 : IRP RUJUK BPJS 6000
11/20/2015 ENDO (ALDYZINE + TS) Rp300.000 126000
122 NN. ROSITA 11, 21 : FRAKTUR MAHKOTA
PAGI RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
123 NY. YANIH EPULIS RUJUK BPJS 6000
36 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
124 NY. AAS NURASIAH
46 : GR EXO Rp230.000 96600
125 SORE NY. ELISAH JULIANTI 38 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 6000
126 NY. DARSIH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp300.000 126000
127 TN. NANANG ABDULAH 17 : IRP EUGENOL + TS Rp150.000 63000
128 NY. ENI 48 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
129 TN. NARIP 17, 18 : GP PREMED BPJS 6000
130 TN. R. ERIP 35 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp150.000 63000
131 TN. PURWANTO 47 : NP
T. GIC BPJS 30000
132 11/23/2015 TN. DARMA 38, 48 : PERIKORONITIS PREMED BPJS 106000
133 NY. ERAYANTI 36 : IRP PREMED BPJS 6000
134 NY. SISVA UNGU 36 : GR EXO BPJS 30000
135 11/24/2015 NY. WARMAH 11, 21 : DIASTEM DIRECT VENEER Rp600.000 252000
136 NY. TETY 37 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
137 TN. HAMDAN HAMAWI INSERSI GTS VALPLAST ADM 0
138 TN. JAENUDIN 46 : NP + ABSES ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
139 NY. HENI POPON 35 : IRP PREMED BPJS 6000
140 NN. DESI 46 : IRP PREMED BPJS 6000
141 11/25/2015 NY. ENAH 14 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
PAGI LEPAS BRACKET Rp250.000 105000
142 NY. RITA
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
143 TN. ARWAN 36 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
144 SORE TN. YANTO 38 : RP T. KOMPOSIT Rp230.000
200000
145 NY. WITI 27 : RP T. GIC Rp170.000
146 11/26/2015 NY. SAMSIAH 16 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
147 PAGI NY. ANI SURYANI 14 : FRAKTUR MAHKOTA EXO Rp230.000 96600
148 AN. AKBAR 61 : EKSFOLIASI EXO CE Rp120.000 50400
149 NY. FARIDAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
150 AN. KAIYLA DAFA KONSULTASI Rp30.000 15000
151 SORE TN. ABDUL GOPAR 17 : RP T. GIC BPJS 30000
152 NY. ONYI 11 : POST PIN INSERSI PFM ADM 0
153 AN. AMAH 51 : PERSISTENSI EXO BPJS 30000
154 NY. SITI HALIMAH KONTROL ORTHO Rp300.000 126000
155 NN. NENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
11/27/2015 ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
156 NN. DEDE AMALIA 37 : IRP
PAGI RX PERIAPIKAL Rp75.000 106000
157 SORE AN. DELIA 36, 46 : IRP + ABSES RUJUK BPJS
158 TN. R. ERIP 35 : NP ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000
159 NY. SUMARNAH 11, 21, 22 : IRP PREMED BPJS
200000
160 NY. RITA SOLIHAH 16, 17 : IRP PREMED BPJS
KONTROL ORTHO Rp150.000
161 NN. ENDAH KARTIKA
44 EXO BPJS
162 11/30/2015 NY. KARTIKA 48 : GP EXO Rp230.000 96600
74 : RP T. GIC Rp170.000 71400
163 AN. NAPISA
85 : IRP ENDO (CALPLUS + TS) Rp150.000 63000
164 NY. IMAS KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
165 AN. TALITHA 52 : EKSFOLIASI EXO CE BPJS 30000
166 TN. IRI 28 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
167 NY. NURHAYATI 36 : IRP PREMED Rp30.000 15000
168 AN. ARFA 61 : EKSFOLIASI EXO Rp120.000 50400
169 0
170 0
18105800
LAPORAN PASIEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS TERAPI BIAYA KET
1 12/1/2015 TN. IWAN 48 : IMPAKSI PREMED Rp30.000 15000
2 NY. ROS ROSIDAH GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
3 AN. MAULIDA 75 : GR + ABSES PREMED Rp30.000 15000
4 NY. WIDA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
5 12/2/2015 NY. ECAH 14 : GP EXO Rp230.000 96600
6 PAGI SDR. DENI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
7 NY. NINING 24 : IRP RUJUK BPJS 6000
8 AN. TIO ADITIA 62 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
9 NY. NURHAYATI 36 : IRP EXO Rp230.000 96600
10 SDR. RAITA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
11 SORE NN. DEDE AMALIA 37 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000 63000
12 NN. ESA SITI KONSULTASI BPJS 6000
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
13 NY. EVA FAUZIAH 16 : SUSPEK IRP
KONSULTASI BPJS 6000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
14 NY. ENAH 14 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
15 NN. ERNA MARLENA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
16 AN. OJAK 36 : RP T. GIC Rp170.000 71400
17 NY. WITI KONSULTASI Rp30.000 15000
18 AN. NABILA ZALFA M 65 : FRAKTUR MAHKOTA EXO BPJS 30000
19 AN. ABDULAH CHAIRIL 75 : CP TERTUTUP EUGENOL + TS Rp150.000 63000
20 12/3/2015 AN. ADAM 51, 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 60000
21 PAGI TN. RATAM 15 : FRAKTUR AKAR + MAHKOTA EXO Rp230.000 96600
22 AN. SITI AMALIA 61 : EKSFOLIASI EXO BPJS 30000
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
23 NN. SINTA 14 : IRP
ENDO (ALDYZINE + TS) Rp200.000 84000
24 TN. KAJA 16 : IRP PREMED Rp30.000 15000
25 TN. DARSONO RUJUK BPJS 6000
26 SORE NY. NENI 36 : GP EXO BPJS
200000
27 TN. PUPUNG 25, 28 : IRP PREMED BPJS
28 12/4/2015 AN. ANDINI 71, 81 : PERSISTENSI EXO INFIL Rp300.000 126000
29 PAGI NN. USRI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
30 AN. PUTRI NABILA 62 : ULKUS DEKUBITALIS EXO INFIL Rp150.000 63000
31 NY. SUHARTINI 38 : PERIKORONITIS PREMED Rp30.000 15000
32 SORE TN. ENTOY 46 : GP EXO Rp230.000 96600
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
33 TN. ARWAN 36 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
34 TN. TARJA GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp230.000 96600
FIBER POST Rp200.000 Rp120.000
35 TN. R. ERIP 35 : POST ENDO
T. KOMPOSIT BPJS 30000
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
36 NN. PUTRI PUSPITA 11 : IRP
KONSULTASI BPJS 6000
37 12/7/2015 NN. SANTI APRILIANI KONSULTASI BPJS 6000
38 NN. SOPIAH 36 : IRP EXO Rp230.000 96600
ALDYZINE + TS Rp150.000 63000
39 NY. NUR HASANAH 46 : TAMBALAN OVERHANGING
RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
40 AN. NAPISA 85 : NP
T. GIC Rp170.000 71400
41 TN. LUTFIN GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp270.000 113400
42 NN. EMILIA ALFITRI 47 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
43 TN. KAJA 17 : GP EXO Rp250.000 105000
44 TN. TATANG 24 : FRAKTUR AKAR EXO Rp230.000 96600
45 AN. HALIMATU SAIDAH 81 : PERSISTENSI EXO CE Rp120.000 50400
46 12/8/2015 AN. MAULIDA 75 : GR EXO INFIL Rp150.000 63000
47 NY. SEPTI 85 : RP T. GIC BPJS 30000
48 TN. SURYADI PERIODONTITIS KRONIS SCALING Rp300.000 126000
12/9/2015 LIBUR 0
49 12/10/2015 NY. TETY 37 : PERIODONTITIS AKUT EXO Rp230.000 96600
50 PAGI NY. MAE 46 : GP EXO Rp230.000 96600
51 NY. IIS SUMARNI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
52 TN. TRIYADI 24 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
53 NN. DINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
54 SORE TN. FAUZAN 45 : IRP PREMED Rp30.000 15000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
55 NN. DEDE AMALIA 37 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
56 NY. NAISAH 38 : IRP PREMED BPJS 6000
57 AN. PRAMESTI PREMED BPJS 6000
58 NY. EVA FAUZIAH 46 : GP EXO BPJS 30000
GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
59 NN. YUNI YULIANI
21 : POST PIN RX PERIAPIKAL Rp75.000 6000
12/11/2015 ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
60 NN. SINTA 44 : NP
PAGI T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
61 NY. FERI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
62 SORE AN. REYHAN MAULANA PUTRA 55 : GR EXO INFIL BPJS
200000
63 TN. SOBIRIN 22 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000
64 12/14/2015 NY. SAEMAH 16 : IRP DEVITASOL + TS BPJS 30000
PERIODONTITIS JUVENILE SCALING Rp230.000 96600
65 AN. RIAN
51 : GR EXO CE Rp120.000 50400
66 AN. NAUFAL ROFIE 84 : RP EUGENOL + TS BPJS 30000
67 NY. KARTINI GINGIVITIS MARGINALIS PREMED Rp30.000 15000
68 NY. NUR HASANAH KONSULTASI BPJS 6000
69 NY. MARLIA KONSULTASI BPJS 6000
70 NN. ROHMAH TOYIBAH 16 : GP PREMED Rp30.000 15000
71 12/15/2015 AN. RAHMAWATI 72 : EKSFOLIASI EXO CE BPJS 30000
72 AN. SHELSY 51, 52 : GR EXO INFIL BPJS 60000
73 TN. WILIANTO 26 : GP EXO BPJS 30000
74 AN. KAYLA 73, 74 : PERSISTENSI EXO INFIL BPJS 60000
75 NY. AMI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp250.000 105000
76 TN. KARTAM 26 : IRP PREMED Rp30.000 15000
77 AN. ANISA 36 : IRP EUGENOL + TS Rp150.000 63000
12/16/2015 46, 47 : RP T. KOMPOSIT Rp460.000 193200
78 SDR. WAHYUDIN
PAGI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING Rp250.000 105000
79 SDR. SAEPUL 16 : GP PREMED Rp30.000 15000
80 TN. YANTO 28 : RP T. GIC Rp180.000 75600
81 TN. JARKASIH 11 : GR EXO Rp230.000 96600
82 AN. AMELIA 63, 65 : EKSFOLIASI EXO INFIL Rp300.000 126000
83 TN. WARMAN ADI 46 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000
84 NN. YULI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
85 AN. MAULIDA KONSULTASI Rp30.000 12600
86 SORE AN. TIARA 65 : PERSISTENSI EXO INFIL Rp150.000
200000
87 NY. ITOH MASITOH 35, 36, 37 : GR + ABSES PREMED BPJS
88 12/17/2015 NY. SITI PATIMAH 16, 28 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
89 PAGI NY. ROPIAH ANODONTIA 4 GIGI VALPAST 4 GIGI RA Rp1.300.000 DP Rp780.000 TOTAL : 2300000 085772772423 IBU DIYANTI
90 NN. ROHMAH TOYIBAH ADM 0
PAGI

91 TN. KASIM 12 : PERIODONTITIS KRONIS EXO BPJS 30000


92 AN. HAFIZ 16 : RP, 64 : GR KONSULTASI Rp30.000 15000
93 SORE NY. LIA NURJANAH 12 : RP T. KOMPOSIT BPJS
ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 200000
94 NY. LENI 37 : IRP
RX PERIAPIKAL Rp75.000
95 12/18/2015 TN. JARKASIH 24, 25 : GR EXO Rp460.000 193200
96 SORE NY. WASNEM 36 : IRP EXO Rp230.000 96600
97 NY. YANI 46 : GR + ABSES PREMED Rp30.000 15000
98 TN. UDIN SAEPUDIN 37 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
99 NN. NOVA AUDINA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
100 NN. NENI GANTI KAWAT BARU Rp50.000 21000
CICILAN III Rp1.000.000 LUNAS Rp600.000
101 NY. ITOH MASITOH 38 : GP EXO BPJS 30000
102 12/21/2015 NY. NURHASANAH 46 : NP T. GIC BPJS 30000
103 NY. DR. MUTIA 37, 47 : RP T. KOMPOSIT Rp500.000 210000
104 NY. YANI 46 : GR + ABSES EXO Rp230.000 96600
105 12/22/2015 NY. ANI SURYANI KONSULTASI ADM 0
106 AN. ZACKY 51, 52, 61, 62 : PERSISTENSI EXO INFIL BPJS 120000
107 NN. DESI 22 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
108 AN. NABILA 53, 63 : PERSISTENSI EXO INFIL Rp300.000 126000
109 AN. LUTFIYANTI 74, 75, 84, 85 : IRP PREMED Rp30.000 15000
110 12/23/2015 NY. ROPIAH PAS MALAM Rp400.000 LAB : 600 RB Rp840.000 PELUNASAN
111 PAGI NN. DESI 11, 12 : IRP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp300.000 126000
112 AN. FITRYA 26 : IRP PREMED BPJS 6000
113 NY. ROHANI GINGIVITIS MARGINALIS SCALING BPJS 20000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
114 NN. USWATUN 36 : NP
T. KOMPOSIT Rp230.000 96600
115 SORE TN. YOHANES 16 : IRP PREMED Rp30.000
200000
116 TN. UDIN SAEPUDIN 37 : NP ENDO (ALDYZINE + TS) Rp150.000
117 12/28/2015 TN. WAHID 16 : IRP EUGENOL + TS BPJS 30000
118 TN. YOHANES 16 : IRP EXO Rp230.000 96600
119 AN. ARIP 51, 61 : PERSISTENSI EXO INFIL Rp300.000 126000
120 TN. FAHRUDIN 36 : GR EXO BPJS 0
121 NY. SITI MAESAROH 28 : GP + ABSES PREMED Rp30.000 15000
122 TN. UAS 25 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp230.000 96600
21 : RP T. KOMPOSIT Rp270.000 113400
123 NN. DESI
11, 12 : NP ENDO (PENGISIAN SA) Rp360.000 151200
124 NY. NANI SURYANI 38 : IMPAKSI PREMED Rp30.000 15000
125 NY. RINI NUR ASIAH 15 : GR EXO BPJS 30000
126 NY. YETI YULIATI 48 : IMPAKSI PREMED BPJS 6000
127 NY. UMROH 36 : GR EXO Rp230.000 96600
128 NY. TITIN 11, 21 : RP T. KOMPOSIT Rp540.000 226800
129 NN. TALSA 37 : IRP ENDO (DEVITASOL + TS) Rp150.000 63000
130 AN. SYAHLA 73, 74 : PERSISTENSI EXO INFIL BPJS 60000
131 AN. AHMAD FIKRI 51, 61 : EKSFOLIASI EXO INFIL BPJS 60000
132 AN. SITI NURHASANAH 64, 65 : EKSFOLIASI EXO INFIL BPJS 60000
133 12/29/2015 AN. SILVANA 72, 82 : EKSFOLIASI EXO INFIL BPJS 60000
134 NY. IIS SUMARNI KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
135 NY. RATNA YUNITA 36 : IRP + ABSES PREMED BPJS 6000
136 12/30/2015 TN. SUMA 31, 32, 34 : PERIODONTITIS KRONIS EXO Rp690.000 289800
137 PAGI AN. M. NUR 53 : PERSISTENSI, 36 : GR EXO INFIL BPJS 60000
EXO INFIL 30000
138 AN. SITI SOLIHAT 75 : IRP + POLIP PULPA BPJS
KURETASE 30000
139 NN. ECIN 16, 46 : IRP PREMED Rp30.000 15000
140 NN. DESI 11, 12 : NP T. KOMPOSIT Rp540.000 226800
KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
141 SDR. DENI GANTI BT Rp200.000 84000
POSTERIOR BITE RISER Rp150.000 63000
142 NY. NURYETI 38, 48 : IMPAKSI RUJUK BPJS 6000
143 SORE NN. AUDIA RAHMAWATI 55 : GR EXO INFIL Rp150.000 63000
144 TN. CARMIDI AZI 24 : GP EXO (MAHKOTA, MSH ADA SA) BPJS 30000
ENDO (PENGISIAN SA) Rp180.000 75600
145 TN. UDIN SAEPUDIN 37 : NP
T. KOMPOSIT Rp250.000 105000
146 NN. ENDAH KARTIKA KONTROL ORTHO Rp150.000 63000
147 0
148 0
149 0
12495600