Data Pasien

Nama : Tn. A
Usia : 59 Tahun
Ruang Rawat : Ruang 5 (Syaraf)
No. CM : 16xxxxx
Tanggal Masuk : 19 Juli 2018
Tanggal Keluar : 26 Juli 2018
Status Pulang : Izin dokter

Metode SOAP
 Subjektif
Diagnosa : Stroke iskemik
Anamnesis : Anggota gerak kanan lemas (+), Pusing (+), muntah 1 kali
(+)
Riwayat penyakit : riwayat jantung (+)
Riwayat konsumsi obat : Omeprazol Tab 1x1
Concor Tab 2,5 mg 1x1
Aspilet Tab 80 mg
Ramipril Tab 2,5 mg
Simvastati 0-0-1
Riwayat alergi : -
Keluhan utama : Alat gerak kanan lemas

 Objektif

1. Diagnosa Utama : Stroke Iskemik

2. Pemeriksaan Fisik
Parameter Nilai Normal Tanggan (Juli 2018)
19 20 21 22 23 24 25 26
TD 120/80 145/ 140/ 130/ 140/ 160/ 120/ 120/ 140/
(mmHg) 110 90 100 100 80 70 90 80
Suhu (oC) 36,5-37,5 36 36 37 36 36 36 36 35,2
Respirasi 12-20 20 21 20 20 20 21 21 23
(x/menit)
Nadi (x/menit) 60-100 80 82 84 80 80 97 82 81

3. Data Laboratorium

Parameter Nilai Normal Tanggal (Juli 2018)

19 20
Hemoglobin 14-18 g/dl 13,1 g/dL
Hematokrit 40-50 % 42 %
Jumlah Leukosit 5000-10000 /mm3 8.100 /mm3
Jumlah Trombosit 150000-350000 /mm3 174.000 /mm3
 Ureum 15-45 mg/dl 31 mg/dL
Kreatinin 0,7-1,20 mg/dl 1,14 mg/dL
Glukosa Sewaktu 76-110 mg/dl 118 mg/dL
Natrium 135-145 mmol/l 143 mmol/L
Kalium 3,5-5,5 mmol/l 3,6 mmol/L
Kalsium 1,10-1,40 mmol/l 1,26 mmol/L
Laju Endap Darah < 15 mm/jam 5/12 mm/jam
SGPT 9-40 U/L/370C
SGOT 10-38 U/L/370C
Kolesterol Total < 200 mg/dl 131 mg/dL
Kolesterol HDL >35 mg/dl 54 mg/dL
Kolesterol LDL 130-159 mg/dl 64 mg/dL
Trigliserida 40-160 mg/dL 66 mg/dL
Asam Urat 3,6-7,7 mg/dL 9,3 mg/dL

4. Data Laboratorium Penunjang

Pemeriksaan Tanggal Hasil
CT Brain Polos 19 Juli 2018 Kesan : CT Scan kepala tanpa kontras
menunjukan infark lakuner didaerah
praventikuler
USG ABD 07 Juni 2018 Batu ureter di kanan

 Assesment
Terapi Pasien
Tanggal (Juli 2018)
Nama Obat Dosis Rute 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Citicoline 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 2x1 Iv √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aspilet 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Simvastatin 0-0-1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Ramipril 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Omeprazole 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Concor 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Allopurinol 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √
Nexurin 2x1 Oral √ √ √

Ketepatan penggunaan obat terhadap indikasi

No Nama Obat, Kekuatan, Indikasi menurut Diagnosa Ketepatan
dan Bentuk Sediaan literatur Pasien Indikasi
1 Citicoline Tab 500 mg Meningkatkan aliran Stroke Iskemik Tepat
darah ke otak
2 Ranitidin inj 50 mg Stres ulcer, Mencegah efek Tepat
menurunkan sekresi samping
 asam lambung penggunaan
aspilet
3 Aspilet Tab 80 mg Antiplatelet Stroke Iskemik Tepat
4 Simvastatin 40 mg Pencegahan Stroke, CHD Tepat
terjadinya koroner
5 Ramipril Tab 2,5 mg Mengurani stroke, Stroke, CHD Tepat
kematian akibat
kardiovaskular
6 Omeprazole Tab 10 mg Penghambat sekresi Mencegah efek Tepat
asam lambung samping
penggunaan
aspilet
7 Concor (bisoprolol) Tab Gagal jantung CHD Tepat
2,5 mg
8 Allopurinol Antihiperurisemia Kadar asam Tepat
urat tinggi 9,3
mg/dL
9 Nexurine Tab 100 mg Disuria, gejala iritasi Batu ureter, Tepat
saluran kemih Sakit saat
urinasi

Drug Related Problem (DRPs)

No DRPs Keterangan
1 Indikasi tanpa obat Tidak ada
2 Obat tanpa indikasi Tidak ada
3 Obat kurang tepat Tidak ada
4 Dosis rendah Tidak ada
5 Disis tinggi Tidak ada
6 Reaksi obat yang merugikan Tidak ada
7 Kegagalan dalam menerima obat Tidak ada
8 Interaksi obat aspirin menurunkan efek
bisoprolol dengan cara
antagonis farmakodinamik

 Planning
Terdapat interaksi obat antara aspirin dengan concor (bisoprolol), maka lakukan
pemantauan terhadap pasien.
 Data Pasien
Nama : Tn. B
Usia : 65 Tahun
Ruang Rawat : Ruang 5 (Syaraf)
No. CM : 16xxxxx
Tanggal Masuk : 18 Juli 2018
Tanggal Keluar : 26 Juli 2018
Status Pulang : Izin dokter

Metode SOAP
 Subjektif
Anamnesis : Tidak tidur selama 3 hari (+), kejang tangan kiri 3 hari lalu
(+), anggota gerak kiri lemas (+), sakit kepala (+)
Riwayat penyakit : Tidak ada
Riwayat konsumsi obat : Tidak ada
Riwayat alergi : Alergi makanan (seafood)
Keluhan utama : Kejang dan alat gerak kiri lemas

 Objektif

A. Diagnosa : Stroke Iskemik

B. Data Klinis Pasien

Parameter Nilai Tanggan (Juli 2018)
Normal 18 19 20 21 22 23 24 25 26
185/ 190/ 130/ 180/ 170/ 150/ 160/ 150/ 110/
TD (mmHg) 120/80
114 100 90 110 100 90 120 80 80
36,5-
Suhu (oC) 37,6 37,3 37,2 37 36,6 36 36 36 35,7
37,5
Respirasi 12-20 20 19 18 20 22 22 18 18 22
(x/menit)
Nadi 60-100 126 65 81 82 82 84 92 80 80
(x/menit)

C. Data Laboratorium
Tanggal (Juli 2017)
Parameter Nilai Normal
18 19
Hemoglobin 14-18 g/dl 15 g/dL
Hematokrit 40-50 % 46 %
Jumlah Leukosit 5000-10000 /mm3 16.3000 /mm3
Jumlah Trombosit 150000-350000 /mm3 307.000 /mm3
Ureum 15-45 mg/dl 36 mg/dL
Kreatinin 0,7-1,20 mg/dl 1,55 mg/dL
 Glukosa Sewaktu 76-110 mg/dl 144 mg/dL
Natrium 135-145 mmol/l 150 mmol/L
Kalium 3,5-5,5 mmol/l 3,7 mmol/L
Kalsium 1,10-1,40 mmol/l 1,28 mmol/L
Laju Endap Darah < 15 mm/jam 34/45 mm/jam
SGPT 9-40 U/L/370C 13 U/L/37oC
SGOT 10-38 U/L/370C 14 U/L/37oC
Kolesterol Total < 200 mg/dl 215 mg/dL
Kolesterol HDL >35 mg/dl 61 mg/dL
Kolesterol LDL 130-159 mg/dl 128 mg/dL
Trigliserida 40-160 mg/dL 130 mg/dL
Asam Urat 3,6-7,7 mg/dL 6,7 mg/dL

D. Data Laboratorium Penunjang

Pemeriksaan Tanggal Hasil
CT Brain Polos 18 Juli 2018 CT Scan kepala tanpa kontras saat ini
menunjukan adanya infark didaerah
temporoparietal.

 Assesment
Terapi Pasien
Tanggal (Juli 2018)
Nama Obat Dosis Rute 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Metronidazole inf 250-150-150 iv √ √
Citicoline 2x1 Iv √ √
Aspilet 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 2x1 Iv √ √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam 1 x1 prn Iv √
Phenytoin 3x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Asam Folat 1x1 Oral √ √ √ √ √ √ √ √
Dexametason 4x2 Iv √ √ √ √ 2x1 2x1 1x1
Simvastatin 0-0-1 Oral √ √ √ √ √ √
Phenobarbital 1x1 Oral √ √

Ketepatan penggunaan obat terhadap indikasi

No Nama Obat, Kekuatan, Indikasi menurut Diagnosa Ketepatan
dan Bentuk Sediaan literatur Pasien Indikasi
1 Metronidazole inf 500 mg Antibiotok Infeksi Tepat
2 Citicolin inj 250 mg Meningkatkan aliran Stroke Iskemik Tepat
darah ke otak
 3 Aspilet Tab 80 mg Antiplatelet Stroke Iskemik Tepat
4 Ranitidin inj 50 mg Stres ulcer, Mencegah efek Tepat
menurunkan sekresi samping
asam lambung penggunaan
aspilet
5 Diazepam inj 5 mg Antikonvulsan Konvulsi saat Tepat
masuk IGD
6 Phenytoin caps 100 mg Antikonvulsan Konvulsi Tepat
7 Asam Folat Tab 1 mg Penambah Darah Mencegah Tepat
kurangnya
darah karena
diberi
antiplatelet
8 Dexamethason inj 5 mg Pembengkakan Otak Pembengkakan Tepat
Otak
9 Simvastatin 10 mg Antikolesterol Kadar Tepat
kolesterol total
215 mg/dL
10 Phenobarbital Tab 30 mg Sedasi/Relaxan Pasien susah Tepat
tidur

Drug Related Problem (DRPs)

No DRPs Keterangan
1 Indikasi tanpa obat Tidak ada
2 Obat tanpa indikasi Tidak ada
3 Obat kurang tepat Tidak ada
4 Dosis rendah Tidak ada
5 Disis tinggi Tidak ada
6 Reaksi obat yang merugikan Tidak ada
7 Kegagalan dalam menerima obat Tidak ada
8 Interaksi obat Phenobarbital+Simvastati :
Phenobarbital akan
menurunkan kadar/efek
simvastatin

 Planning
Terdapat DRPs pada terapi pasien yaitu interaksi Phenobarbital dengan Simvastatin.
Maka rekomendasi yang diajukan yaitu mengecek kadar kolesterol pasien, jika kolesterol
sudah turun maka simvastatin dihentikan. Jika kadar kolesterol belum turun maka
penggunaan phenobarbital.