Código: PY-FT-11

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01

ELÉCTRICO Fecha: 28/09/2017
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NOMBRE DE LA OBRA Nº OBRA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO HORA ALTURA APROX. TRABAJO M.

PERMISO VALIDO DESDE FECHA HORA HASTA FECHA HORA

1. NORMAS DE SEGURIDAD
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, NRO. DE CÉDULA , FIRMA, FECHA INICIO Y FINALIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS )
"HE SOCIALIZADO EL ANÁLISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO
LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR
CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS" .
Nombres trabajadores autorizados No Cargo Firma
Documento

Lugar exacto del trabajo:

Otro permisos requeridos Trabajo en Espacio Trabajo con Izaje de Otro;Cual?
caliente confinado Electricidad cargas __________________
_________
Breve descripción del trabajo
a realizar:
2. IDENTIFICACIÓN DE MATERIALES Y HERRAMIENTAS QUE SE VAN A EMPLEAR
Tubería Metálica Escaleras (de tijera y/o extensible)
Ducto Bandeja Andamios
Canal estructurado Taladro
Cables y/o conductores eléctricos Llaves fijas
Elementos de ferretería Otros:
3. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Y CONTROLES OPERACIONALES
Riesgos de
Riesgos hacia la producción seguridad y salud Controles operacionales a implementar
ocupacional
Exposición al ruido producido por las herramientas utilizadas en la
actividad y por las máquinas que operan cerca al punto de trabajo, Utilización de protección auditiva tipo copa o inserción,
RIESGO FÍSICO
Vibraciones producidas por las herramientas, temperaturas elevadas puntos de hidratación, descansos.
por las máquinas que operan en la zonas de trabajo.
Exposición a líquidos, gases y/o vapores producidos por los productos Utilización de mascarillas especiales para gases y/o
vapores, garantizar ventilación del área de trabajo,
utilizados en los procesos propios de la empresa, superficies con RIESGO QUÍMICO
utilización de gafas de seguridad, caretas para corte de
polvos, grasas. tubería.
Caídas a distintos niveles, trabajos en altura, pisos con desniveles, Demarcar área de trabajo, si esta lo requiere, Verificación
condiciones áreas de trabajo a intervenir, orden y aseo
pisos húmedos, caída de objetos, tránsito de montacargas por las RIESGO LOCATIVO
puntos de trabajo utilización de EPP contra caídas (casco,
áreas cercanas al punto de trabajo, condiciones de orden y aseo. arnés-eslingas-taiof)

Posturas prolongadas, postura mantenida (cuclillas, agachado) cargas Pausas activas, charlas de concientización sobre posibles
dinámicas y estáticas, movimientos repetitivos, cargas dinámicas y RIESGO BIOMECÁNICO lesiones osteomusculares, minimizar la exposición en
estáticas en los puntos de trabajo. cargas dinámicas y estáticas.

Machucones, cortes, torceduras, amputaciones, laceraciones,

torceduras, traumas o lesiones en los ojos, causadas por la
manipulación de herramientas eléctricas y manuales, trasporte y
almacenamiento de materiales.
Manipulación de tableros, acometidas, bandejas, tubería galvanizada,
herramientas y extensiones eléctricas, que puedan causar al trabajador
descargas de baja y alta tensión.
Inspección de higiene y seguridad, uso obligatorio de
RIESGO MECÁNICO guardas, utilización de guantes de seguridad según la
tarea a realizar, utilización de gafas de seguridad.
Inspección de higiene y seguridad, mantenimientos
RIESGO ELÉCTRICO periódicos de herramientas y de las extensiones,
utilización de guantes de seguridad.

4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS PARA EJECTUAR LA OBRA

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
ELÉCTRICO Fecha: 28/09/2017
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Los siguientes elementos de protección personal y los siguientes sistemas de protección contra caídas,
deberán ser utilizados por los trabajadores durante la labor (marque con X).
Casco de seguridad con barbuquejo Pretales
Protección auditiva de inserción y/o de copa. Línea de vida auto retráctil

Arnés de cuerpo completo (multipropósito o dieléctrico Protección respiratoria adecuada para la tarea a
según aplique). realizar
Gafas de seguridad Cables y eslingas certificados
Guantes de baja y/o alta tensión Botas dieléctricas antideslizantes
Eslinga con absorvedor de impactos Línea de vida portátil
Eslinga de posicionamiento Careta Dieléctrica
Mosquetón de cierre automático Otros:________________________________________
_____________________________________________
Anclaje portátil (TIEE OF)
5. GUÍA ESPECIAL DE GESTIÓ N INTEGRAL
ADECUACIÓN DEL SITIO SI NO NA
1. Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad.
2. El coordinador de la empresa contratista supervisa la obra permanentemente.
3. Los operarios son competentes para realizar la operación.
4. Los operarios limpian el área de trabajo antes y después del trabajo – diariamente -.
5. Diariamente se revisan los arneses para verificar defectos por hebras deshilachadas o rotas.
6. Se revisan los anillos D y los remaches de metal diariamente.
7. Los arneses y cinturones de seguridad se usan efectivamente.
8. Las eslingas usadas como dispositivo restrictivo mantienen su longitud lo más corta posible.
9. Las eslingas son usadas para restringir la posición de los trabajadores.
10. Se verifico el armado de los andamios, estabilidad y resistencia.
11. Diariamente se inspeccionan las eslingas punta a punta para encontrar la existencia de imperfecciones.
12. Los material de eslingas y arneses son de acero cuando se trabaja en espacios confinados o con malacates.
13. El material de las eslingas es de cuerda o poliéster cuando la elongación debe ser mínima.
14. A las líneas de vida verticales se asegura solamente un trabajador.
15. Se usan correas de amarre para proteger las cuerdas de sujeción del desgaste.
16. Los anclajes son examinados visualmente antes de cada uso.
17. Se señaliza y aísla el área para advertir riesgos en el área de trabajo.
18. Si se requiere bloquear sistemas de apertura y cierre, se dio la correspondiente notificación.
19. Se tiene sistemas de etiquetado y candado si es requerido.
20. Los trabajadores tienen entrenamiento para trabajar en alturas
21. Se cubren los equipos y materiales de proceso y se hacen aseos periódicos en la zona de trabajo
22. Si el trabajo se hace sobre techo se ha verificado su estado. – tejas húmedas, rotas o cristalizadas -.
23. Conoce y cumple el reglamento interno para proveedores.
24. Se cumplen los requerimientos del Sistema de Gestión Integral: los trabajadores conocen y aplican las disposiciones de
calidad, seguridad, y control ambiental de la obra.

Firma y Nombre Coordinador T.A