CASE BASED DISCUSSION

Atrial Septal Defect

Disusun oleh:
Orarensya Lestari Sitorus
1815079

Pembimbing:
dr. Adi, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :MZ
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 bulan
Diagnosa masuk : Bronchopneumonia
Tanggal dirawat : 28 Febuari 2018
Tanggal diperiksa : 4 Maret 2018
Nama ayah : Tn. H
Nama ibu : Ny. K
Alamat : Margaasih

II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis oleh : Ibu angkat pasien
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat perjalanan penyakit :
Seorang bayi laki-laki usia 2 bulan datang ke IGD RSI di antar oleh ibunya dengan keluhan
tampak sesak nafas. Sesak sejak 3 hari yang lalu, sesak muncul hilang timbul, memburuk saat
menangis, sesak membuat pasien sering berhenti saat menyusu dan kadang disertai dengan
muntah berupa susu, wajah terlihat terengah-engah dan bibir terlihat membiru. Sesak nafas
tidak disertai dengan suara mengi, tidak disertai dengan mengorok, tidak ada kebiruan di ujung-
ujung jari tangan dan kaki. Keluhan tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran.

Keluhan juga disertai dengan batuk sejak 4 minggu yang lalu, batuk berdahak tapi dahak
sulit dikeluarkan. Ibu pasien mengaku sudah dibawa berobat ke dokter, batuk sempat hilang
namun muncul kembali. Ibu pasien mengaku keluhan juga disertai dengan demam sejak 2hari
yang lalu, demam hilang timbul. Ibu pasien mengaku 3 hari yang lalu BAB sempat cair,
berlendir tanpa disertai darah dengan frekuensi 3-4kali sehari, setiap mencret sebanyak ¼
gelas, warna hitam, tidak menyemprot, bau tidak asam, pantat tidak merah, tetapi ibu mengaku
saat ini sudah tidak diare. BAK tidak ada kelainan.

Penderita diasuh oleh ibu angkat dan diberi susu formula. Riwayat mengganti susu
sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi makanan dan susu tidak ada. Sumber air minum keluarga
adalah air isi ulang. Jamban yang digunakan adalah jamban tertutup. Penderita baru pertama
kali sakit seperti ini. Riwayat serupa pada anggota keluarga atau lingkungan sekitar tidak ada.
Riwayat asma pada keluarga tidak ada. Riwayat alergi pada keluarga sekarang tidak ada.
Riwayat kontak dengan orang dewasa penderita batuk lama atau berdarah disangkal. Riwayat
minum jamu dan obat tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : belum pernah mengalami keluhan seperti ini

2
 Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti, merokok
(-)
Usaha Berobat : 4 minggu yang lalu pasien minum obat batuk namun batuk muncul
kembali

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Pasien merupakan anak 1
 Lahir ditolong oleh paraji
 BBL : -
 PBL :-
 Lingkar Kepala :-
 Lingkar Dada :-
 Apgar : -

Riwayat Imunisasi
Dasar Ulangan
BCG - - - - HiB -
DPT - - - - - - MMR -
Polio - - - - - - Hepatitis A -
Hepatitis B - - - - - - Cacar air -
Campak - - - -

Makanan
 Susu formula

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan: 4 Maret 2019

Keadaan Umum
Kesadaran penderita : compos mentis
Keadaan sakit : sedang
Posisi : berbaring, tidak ada letak paksa

3
 Tanda vital
Tekanan darah: -
Nadi : 110x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 36x / menit , tipe : abdominothorakal
Suhu : 36,9 oC
SpO2 : 97

Pengukuran
 Berat badan : 4300 gram
 Tinggi badan : 58cm
 Status gizi :
o PB/U : 0-2 SD  N
o BB/U : -2 - -3 SD  underweight
o PB/BB : -3 SD  severely wasted
o BMI/U : -3  severely wasted

Pemeriksaan Sistematis
Tanggal 4 Maret 2019
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (-), rash (-), ikterik (-)
Kepala :
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, air mata +/+
 Hidung : PCH -/-, sekret -/-
 Telinga : sekret -/-
 Mulut : bibir lembap, mukosa mulut basah
Leher : trakea letak sentral, KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)
Thorax :
Pulmo
o Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : BBS kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

4
 Cor
o Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Auskultasi: BJ S1=S2, reguler, murmur sistolik (+) terdengar ICS II kiri, murmur mid-
diastolic (+), punctum maksimum di ICS 3 menjalar ke ICS 4-5 linea axilla anterior

Abdomen :
o Inspeksi: cembung
o Auskultasi: bising usus (+)
o Perkusi: timpani
o Palpasi: soepel, hepar tidak membesar, lien tidak membesar.
Genital: tidak ada kelainan
Anus dan rectum: tidak ada kelainan
Anggota gerak/ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, akrosianosis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 1 Maret 2019
Darah Rutin
• Hemoglobin : 11,4 gr/dL (L)
• Hematokrit : 35 % (L)
• Leukosit : 9.350/mm3
• Trombosit : 176.000/mm3
• Eritrosit : 3,9 juta/mm3
• MCV : 91 fL
• MCH : 30 pg/mL
• MCHC : 32 g/dL

Kimia Klinik
GDS : 112mg/dl

Tanggal 2 Maret 2019

Feses Rutin
Makroskopik

5
  Warna : coklat
 Konsistensi : lembek
 Lendir : negative
Mikroskopik
 Eritrosit : 0/hpf
 Leukosit : 0-2/hpf
 Pati (amylum) : negative
 Amoeba : negative
 Makrofag : negative
 Telur cacing : negative
 Lain-lain : negative

Lab darah
 PT : 16.5 detik
 INR : 1,32
 APTT : 35.1 detik (H)
 GDS : 50mg/dL

Kimia Klinik
• Natrium : 141 mEq/L
• Kalium : 4,7 mEq/L
• GDS : 50 mg/dL

Tanggal 28 Febuari 2019

6
Kesan: gambaran bronchitis dengan BP diperi hiller kanan dan kiri. Tak tampak TB paru
aktif.

Tanggal 4 Maret 2019

Echocardiography

Kesan : tampak flow dari LA  RA melalui bagian tengah septum interatrialis suspek
foramen ovale yang belum menutup.

7
V. RESUME

Anamnesis
 Bayi laki-laki, berusia 02 bulan
 Keluhan utama: dyspnoe sejak 3hari, hilang timbul, memburuk saat menangis,
berhenti saat menyusu disertai muntah berisi susu, bibir sianosis.
 Keluhan penyerta : batuk, febris, BAB cair.
 Lahir pada tanggal 10 Desember 2018
 Riwayat Penyakit Dahulu Ibu : tidak diketahui
 Riwayat Kebiasaan Ibu : tidak diketahui
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan : tidak diketahui

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran penderita : compos mentis
Keadaan sakit : sedang
Posisi : berbaring, tidak ada letak paksa

Tanda vital
Tekanan darah: -
Nadi : 110x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 36x / menit , tipe : abdominothorakal
Suhu : 36,9 oC
SpO2 : 97

Pengukuran
 Berat badan : 4300 gram
 Tinggi badan : 58cm
 Status gizi :
o PB/U : 0-2 SD  N
o BB/U : -2 - -3 SD  underweight
o PB/BB : -3 SD  severely wasted
o BMI/U : -3  severely wasted

8
Pemeriksaan Sistematis
Cor
o Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Auskultasi: BJ S1=S2, reguler, murmur sistolik (+) terdengar ICS II kiri, murmur
mid-diastolic (+)

Pemeriksaan Penunjang

Lab darah
 PT : 16.5 detik

Foto Rontgen

9
  Kesan: gambaran bronchitis dengan BP diperi hiller kanan dan kiri. Tak tampak TB
paru aktif.

Echocardiography

Kesan : tampak flow dari LA  RA melalui bagian tengah septum interatrialis suspek
foramen ovale yang belum menutup.

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Bronchopneumonia dengan atrial septal defect
 Bronchopneumonia dengan ventrikel septal defect

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Bronchopneumonia dengan atrial septal defect

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin
EKG
Echocardiography

IX. PENATALAKSANAAN

10
 Non-medikamentosa
 Rawat inap intensif  stabilisasi pernapasan menggunakan ventilator
 Tirah baring

Medikamentosa
Non-medikamentosa
• Rawat inap intensif  stabilisasi pernapasan menggunakan ventilator
• Tirah baring
• Nebulizer Combiven + NaCl 3% :
– Combiven : 1amp
– NaCl : 2,5ml 4xper hari inhalasi

Medikamentosa

 Paracetamol 3x50mg IV
 Ceftriaxon 1x350mg IV
 Dexamethasone 3x0,8mg IV
 Interlac 1x5 gtt
 Daryazinc 2x0,5 ml p.o
 Azitrin 1x1,3ml
 Ambroxol 2x0,2ml po

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

11
XI. PEMBAHASAN CBD
DEFINISI

Atrial Septal Defect (ASD) adalah kelainan jantung bawaan, yang ditemukan 30% dari
seluruh kelainan jantung bawaan pada orang dewasa, dan 8% dari kelainan jantung
bawaan pada anak-anak.

ETIOLOGI

• Defek pada konduksi yang dapat disebabkan oleh mutasi pada faktor transkripsi jantung
misalnya NKX2.5 dikaitkan dengan ASD.

EPIDEMIOLOGI

• Perempuan : Laki-laki = 2 : 1
• ASD menyumbang 10% dari semua penyakit jantung bawaan.
• Pasien ASD asimtomatik pada masa kanak-kanak
• Gejala menjadi umum seiring bertambah usia
• Bila tidak diobati, dapat menimbulkan gagal jantung dan hipertensi pulmonal >> 20-30
th.

KLASIFIKASI

• DSA ostium sekunder (90% DSA) :

• Defek yang dindingnya licin di dekat foramen ovale, biasanya tidak disertai kelainan
jantung yang lain. Terjadi ketika pertumbuhan septum sekundum tidak cukup untuk
menutupi ostium sekundum.

• DSA ostium primum (Sekitar 5%)

• Terjadi dibagian terendah septum atrium dapat dikaitkan dengan abnormalitas katup
mitral dan trikuspid. Pada kasus yang parah bisa terjadi kasus tambahan berupa DSV
dan kanal atrioventrikular yang sering.

12
 GEJALA KLINIK

• Sesak napas

• Sering infeksi saluran napas

• Pada bunyi jantung II terjadi split

• Bunyi jantung I normal atau mengeras

13
 • Bising ejeksi sistolik di ICS II linea sternalis kiri (mulai setelah bunyi jantung I dan
berhenti sebelum bunyi jantung II)

• Kadang bising pansistolik apikal akibat regurgitasi mitral ( bising mulai bersamaan
bunyi jantung I dan berhenti bersamaan bunyi jantung II)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG

• Interval PR memanjang

• Blok bundel kanan

• Gel P abnormal

• Foto Thoraks

• Lat → daerah retrosternal terisi akibat pembesaran vent kanan

• Dilatasi atrium kanan

• Segmen pulmonal menonjol

• Ekokardiografi → lokasi defek septum, ukuran at/vent, lihat katup

PENATALAKSANAAN

1. Non-medikamentosa

• Non-operatif:

• Rujuk ke dr.,SpA dan atau dr.,Sp kardiologi anak

• Operatif:

• Amplatzer Septal Occluder (ASO)

2. Medikamentosa

14
 • Terapi gagal jantung bila terdapat gagal jantung.

KOMPLIKASI

• Hipertensi pulmonal
• HF

PROGNOSIS

• Quo ad vitam = ad malam

• Quo ad functionam = ad malam
• Quo ad sanactionam = ad bonam

Daftar Pustaka

1. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing Human Clinically
Oriented Embryology. 10th Edition. 2016. Philadelphia: Elsevier.
2. Abbas, A.K., Aster, J.C., dan Kumar, V. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi
9. Singapura: Elsevier Saunders.
3. Jakarta.Schwartz. 2006. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

15