Proyecto: Informe de Supervisión No.

(Modelo)
INFORME PERIODICO DE SUPERVISIÓN
N° 00XX/2012
A: (Nombre del Fiscal de Obra)
FISCAL DE OBRA

DE: (Nombre del Supervisor de Obra)

SUPERVISOR DE OBRA

REF.: CERTIFICADO DE PAGO SUPERVISION N° 00XX

(Nombre de la Obra)

FECHA: La Paz, XX de xxxxxxx de 2012

PROYECTO :
UBICACIÓN :
No. CONTRATO SUPERVISION :
CONTRATANTE :
PERIODO DEL INFORME :
FECHA DE ORDEN DE PROCEDER :
MONTO DE CONTRATO ORIGINAL :
ANTICIPO (si existiese) :
PLAZO SEGÚN CONTRATO :
MONTO DE CONTRATO ACTUALIZADO :
PLAZO ACTUALIZADO :
FECHA DE CONCLUSION DE CONSULTORIA:

1. DATOS DEL SUPERVISOR:

NOMBRE Y APELLIDOS:
PROFESIÓN:
REGISTRO:

2. DATOS DEL CONTRATISTA:

CONTRATISTA:
REPRESENTANTE LEGAL:
DIRECTOR DE OBRA:

3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:

(Descripción sucinta del proyecto en ejecución)

4. ESTADO ECONÓMICO DE SUPERVISION:

Monto acumulado a la fecha:

Monto acumulado al periodo anterior:
Avance en el periodo:
Saldo s/ monto contrato actualizado:
Monto ejecutado a la fecha:

Liquido pagable:

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5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL SUPERVISOR EN EL

PERIODO.
(Describir las actividades desarrollas en función a los términos de referencia y propuesta
técnica, y la metodología utilizada para ejecución de la supervisión a las actividades
realizadas por el contratista).

6. RESUMEN DEL ESTADO FISICO-FINANCIERO DEL CONTRATISTA:

Monto Acumulado a la Fecha:

Monto Acumulado al Periodo Anterior:
Avance en el Periodo:
Saldo S/ Monto Contrato Actualizado:
Monto Ejecutado a la Fecha:

Porcentaje de Ejecución Física a la Fecha:

A. PLANILLAS DE PAGO CONTRATISTA

Describir de manera sucinta el proceso de pago de planillas al contratista (aprobadas,
rechazadas, observas, en mora, etc.)

Los montos desembolsados y autorizados son los que se muestran en la siguiente

tabla:

PLANILLA FECHA MONTO

Anticipo
1ra. Planilla
2da. Planilla
3ra. Planilla
4ta. Planilla
……….

Total

7. SEGUROS, PÓLIZAS DE GARANTÍA

(Breve descripción y resumen de las garantías de contratista vigentes y renovadas)

VIGENCIA
EMPRESA OBJETO Nº
Emisión Desde Hasta

8. ACTIVIDADES EJECUTADAS POR EL CONTRATISTA EN EL PERIODO

(Breve reseña ó historial de las actividades desarrolladas por fecha en función a los ítems
ejecutados por el contratista, detalladas por fechas y seguimiento según cronograma de
avance presentado por el contratista.)
(Resumen del avance físico en función a lo proyectado y ejecutado diagrama S)

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9. DÍAS NO TRABAJADOS EN EL PERIODO POR FUERZA MAYOR:

(Justificación sucinta)

10. DÍAS TRABAJADOS EN EL PERIODO:

La fecha de inicio según Acta y Libro de Ordenes es del (fecha de orden de proceder), a
la fecha se trabajo (total de días) días calendario según documentación.

(fecha de orden de
Inicio de obras
proceder)
(total de días)
(fecha de presentación del
A la fecha
informe)

11. EVALUACIÓN DE PERSONAL CONTRATISTA

(Describir el procedimiento utilizado para efectuar el seguimiento al personal técnico y
mano de obra del contratista, detallando si este cumple ó no con sus funciones asignadas)

A. DIRECTOR DE OBRA:

Nombre y apellido:
Profesión:
Grado académico:
Postgrados y otros:
Años de experiencia específica:

Permanencia en la obra Permanente Ocasionalmente

Calidad de la Dirección de Buena Mala
obra
Relaciones con la Buena Mala
Supervisión
Conocimiento de la obra Buena Mala
Iniciativas en la obra Buena Mala

(Otras observaciones al Director de Obra ó Personal técnico que el Supervisor considere

necesario)

B. CANTIDAD DE MANO DE OBRA CALIFICADA:

Capataz Albañiles Especialistas Total

C. MANO DE OBRA NO CALIFICADA

Peones Ayudantes Total

(Otras observaciones al Personal mano de obra que el Supervisor considere necesario)

12. EQUIPO Y HERRAMIENTAS

(Descripción del equipo y herramientas utilizadas en el periodo y calidad de las mismas,
comparación según propuesta técnica y utilizados en obra)

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Potencia/
Nº Descripción Unidad Cantidad
capacidad
1
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6
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8
9
10

13. MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN

(Detallar de manera sucinta el plan de provisión y acopio utilizado en obra, en función a los
diferentes materiales utilizados y a utilizar).

A. PLAN DE PROVISIÓN Y ACOPIO

Cumple
No cumple

B. VERIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS MATERIALES:

(Descripción de los materiales utilizados, indicando su calidad)

14. CONTROL DE CALIDAD DE LOS TRABAJOS REALIZADOS

(Breve descripción del control de calidad de los ítems ejecutados ó en ejecución,
mencionar si se efectuaron ensayos de laboratorio, detallar en resumen)

15. VERIFICACION DE COMPUTOS METRICOS

(Describir los métodos, técnicas e instrumentos, utilizados para la medición y verificación
de cómputos métricos ejecutados por el contratista y presentar respaldo).

16. SEGURIDAD INDUSTRIAL.

(Describir el registro de incidentes o accidentes, uso de equipo de protección personal,
limpieza y orden en la faena, si los métodos de trabajo son correctos ordenados y seguros)

17. CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE LA EMPRESA

(Describir las acciones que se tomado en cuenta, para hacer cumplir el contrato en
vigencia ejecutado por la empresa contratista, y describir de manera sucinta si se está
cumpliendo con el contrato y términos de referencia).

18. RECOMENDACIONES PARA EL CONSTRUCTOR:

(Emitidas por supervisión al contratista en forma verbal ó escrita)

19. TRABAJOS DE SUPERVISIÓN, MODIFICACIONES Y/O SUGERENCIA INTRODUCIDAS

AL PROYECTO.
(Descripción sucinta, si se elaboraron ordenes de cambio, contratos modificatorios si
corresponden)

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20. RESUMEN DE CORRESPONDENCIA – Emitida y Recibida

DE A FECHA CITE REFERENCIA

21. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES

A. Conclusiones
(Emitir criterio sobre el cumplimiento del Contrato y documentos contractuales por el
contratista)

B. Recomendaciones generales
(Recomendaciones que el Supervisor considere necesario en mejora a la ejecución y
desempeño de la obra)

.
………………………………………………..
(NOMBRE DEL SUPERVISOR)
(REGISTRO)

NOTA:
Los informes presentados por Supervisión, correspondientes a planillas de pago del
contratista y certificados de pago de supervisión, deberán contener una misma
secuencia en su numeración de informes.

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