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Trastornos Generalizados del

Desarrollo
ENFOQUE INTEGRADOR

Problemas médicos concomitantes

al diagnóstico de TGD

Propuesta de Testeo y Diagnóstico

Nicolás Loyacono

Diego Manuel Artigas

María Daniela Gerbi

María Alejandra Gertiser

Con la colaboración de

María Luján Ferreira y Silvana Judith Pisari


PRÓLOGO

Este escrito refleja la capacidad de la cotidianidad


observada y precisamente analizada y objetivada de generar
sabiduría. Nos habla de que el paso a paso y el tejido continuo
de sucesos, actitudes, interacciones en tiempo y espacio nos
regalaron la oportunidad de diseñar este protocolo.
El empeño que conlleva esta iniciativa de muchos años
de evolución es lo que hay que destacar en materia de paciencia,
compromiso, trabajo, sacrificios de todo tipo: económicos,
sociales, relacionales en lo laboral sobre todo y humano.
Les presentamos a los médicos de la argentina y el
mundo las letras que darán camino y contención al accionar con
el paciente con trastorno del desarrollo y su entorno familiar.
Las múltiples observaciones sensibles de los síntomas,
la interpretación de los mismos y el accionar en consecuencia,
son los componentes del éxito de nuestros grupos sociales,
familias y de quienes convivan con estas patologías.
No puedo dejar de mencionar que el resultado
obtenido deviene de la conjunción de múltiples perspectivas
y avances en diferentes campos de la ciencia, en diversos
lugares del mundo y de la labor de familias afectadas en
interacción con profesionales de la salud.
Estaremos presentes en cada momento y seguiremos
observando con la mayor sensibilidad adquirida los cambios y
alternativas que nos ofrecen las encefalopatías crónico-dinámicas
así como cada signo y síntoma de toda patología asociada.
Estaremos también atentos al devenir de nuestra
sociedad en una sociedad afectada enormemente por este
tipo de trastornos que hoy, son ni más ni menos que una
epidemia, sin importar quién lea las estadísticas.
El mundo ha homogeneizado sus modelos de
producción, alimentación, las profilaxis médicas, los
tratamientos, la educación, sin mediar observación de la Trastornos Generalizados del Desarrollo, enfoque
cultura local ni la susceptibilidad individual; así también se Integrador
superponen enfermedades derivadas de todo lo mencionado
por lo cual son comunes a las diferentes regiones del mundo “Propuesta sobre Testeo y Diagnóstico de Problemas
y merecen acciones conjuntas y sostenidas en el tiempo sin médicos concomitantes al diagnóstico de TGD”
importar fronteras de ningún tipo.
Por todo esto es que, ante la pandemia que aúna Para la búsqueda de un CONSENSO en un Protocolo de
nuestros intereses y esfuerzos y hoy nos encuentra aquí Testeo y Diagnóstico de Problemas Médicos Biológicos
reunidos, los convocamos a defender la salud no solo desde Concomitantes al Diagnóstico en Trastornos Generalizados
los diagnósticos certeros y los tratamientos basados en las del Desarrollo (TGD) según el DSMIV
más aptas bibliografías y experiencia sino también, la salud
de la vida humana obtenida a través de la calidad de la Los autores del presente documento son profesionales de
atención y prevención contemplando la imperiosa necesidad la Pediatría y Neurología con colaboración de familias de
de un medioambiente saludable que sin duda incluye los niños con TGD
parámetros de la soberanía alimentaria y nutricional que
darán sustento indiscutible al desarrollo de las generaciones Médico Nicolás Loyacono (Clínica Pediátrica, Pergamino,
venideras. Buenos Aires), Dr. Diego Artigas (Pediatra, Colón, Buenos
Y como siempre dije y seguiré diciendo; en busca de Aires), Dra. María Daniela Gerbi (Pediatra, Bahía Blanca,
la verdad y a favor de la vida. Buenos Aires) y Dra María Alejandra Gertiser (Neuróloga
Pediátrica, Bahía Blanca, Buenos Aires) con la colaboración
de la Dra. en Química María Luján Ferreira (Bahía Blanca,
Buenos Aires), y la Analista Silvana Judith Pisari (Colón,
Buenos Aires).
Nicolás Loyacono
Residencia Clínica Pediátrica
Olavarría, Buenos Aires - Argentina

2013
1. Introducción y Objetivos
Existen tres grandes grupos de diagnósticos en los
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) contemplados
principalmente en esta propuesta: Autismo o Trastorno
Autista, Síndrome de Asperger y Trastorno Generalizado
del Desarrollo no Específico (TGD-NE) según el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la
Asociación Americana de Psiquiatría (DSM en inglés-IV-TR),
Cuarta Edición de Junio 2000. El diagnóstico es previo a la
aplicación de la presente propuesta, cuyo uso en un niño/a
diagnosticado con TGD incluyendo Trastorno Desintegrativo
de la niñez o Síndrome de Rett y otros diagnósticos como
déficit de atención, hiperactividad, combinación de déficit
de atención con hiperactividad, trastorno bipolar, trastorno
obsesivo compulsivo, etc. es prerrogativa del médico/
equipo médico a cargo. Es importante destacar que en la
literatura sudamericana más reciente se utiliza el término
TGD como sinónimo de Trastornos del Espectro Autista
(TEA) tal como en la Guía de Práctica Clínica de Detección
y Diagnóstico Oportuno de los Trastornos del Espectro
Autista, TEA, Ministerio de Salud de Chile del 2011. En EE.
UU. se denominan Desórdenes del Espectro Autista (Autism
Spectrum Disorders o ASD) a los tres diagnósticos citados
arriba, en general. En ocasiones se encuentra literatura que
utiliza como equivalentes a ASD (TEA en castellano) con
Pervasive Developmental Disorders o PDD (traducido como
TGD en castellano). En Argentina se habla de Autismo o
Trastorno Autista, diferenciándolo del Síndrome de Asperger
y del Trastorno Generalizado del Desarrollo no específico
según el DSMIV y se engloba a estas tres condiciones en
Trastornos del Espectro Autista (TEA). También se utiliza
Síndrome Autista como denominación del Autismo.

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El paradigma que considera a Autismo, Síndrome de al menos algunos de los aspectos biológicos en Autismo,
de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Síndrome de Asperger y TGD-NE desde la práctica (como el
Específico (TGD-NE) como condiciones de origen prenatal, IMTI de Jonathan Alderson, Canadá) (3) o el modelo CAPS-
genético y de tratamiento psiquiátrico-psicológico priorita- Ziggurat de EE. UU. (4).
rio se considera incompleto.
Se considera que el tratamiento adecuado de los
La prevalencia de las tres condiciones combinadas en PMCD del TGD puede afectar en forma muy positiva la cali-
EE. UU. (Autismo o Desorden Autista, Síndrome de Asper- dad de vida del infante/niño/adolescente/adulto de ambos
ger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico sexos diagnosticado con TGD. Esta modalidad se encuentra
(TGD-NE) reunidas bajo el nombre de Desórdenes o Trastor- casi totalmente ausente hoy en la Argentina en la práctica
nos del Espectro Autista (TEA en castellano, ASD en inglés) médica para particularmente Autismo, Síndrome de Asper-
según estudios recientes aplicados a niños de 8 años en el ger y TGD-NE, donde los enfoques son psicoanalíticos-psi-
2008 y publicados en marzo del 2012 ha resultado ser 1 en 88 quiátricos y/o pedagógicos-relacionales en forma excluyen-
niños, 1 en 54 varones (1). Esto implica que, con un aumen- te, con participación de neurólogos, psicólogos y psiquiatras.
to del 17 % anual, al 2012 la prevalencia en niños de hasta 8 Esto está avalado por la evidencia anecdótica aportada por
años de estos diagnósticos es sustancialmente mayor a 1 en las dos familias que han colaborado en esta propuesta, cuyos
88 en EEUU. Se supone que en la Argentina la prevalencia de hijos tienen diagnóstico de Autismo.
TEA es similar, aunque son necesarios estudios epidemioló-
gicos controlados para confirmarlo. Se parte de la base que toda conducta es comunicaci-
ón (incluso de problemas biológicos y/o sus consecuencias)
Se considera que cualquiera de los TEA no implican y por lo tanto las características del TGD (en Autismo, As-
individualmente una encefalopatía, crónica, irreversible y perger o TGD-NE), que se citan en el DSMIV como criterios
estática sino que se analizan en particular como una encefa- de diagnóstico, pueden estar (al menos parcialmente) afecta-
lopatía crónica dinámica. Esta condición puede estar afec- das por PMCD de TGD. No solo pueden estar relacionados
tada por Problemas Médicos Concomitantes al Diagnóstico directamente a ellos sino también a sus consecuencias, sien-
(PMCD) del TGD. La postura se enmarca en una corriente do manifestaciones de la problemática biológica de base, al
cada vez más importante apoyada en EE. UU. por investiga- menos en parte, y dependiendo del individuo.
dores en distintas ramas de la ciencia médica, médicos en la
práctica y padres/madres de niños diagnosticados con TGD Conducta y comunicación/lenguaje tienen profun-
en general y Autismo o Trastorno Autista en particular. Estas das raíces en lo biológico y se desarrollan en los tres prime-
ideas están en línea con el trabajo de la Dra. Martha Herbert ros años de vida. Se debe considerar el desarrollo armónico
(Universidad de Harvard, EE. UU., Autora del libro “The como la combinación óptima entre la genética, predisposi-
Autism Revolution” y directora del grupo TRANSCEND ción y susceptibilidad genética, la epigenética y la forma en
(2)). Otros modelos contemplan en específico la importancia que se maneja en forma eficiente el impacto del ambiente

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químico/tóxico/bioquímico/nutricional/inmune y emo- te propuesta. Se ha realizado un análisis crítico del material
cional en el marco del manejo pediátrico de la infancia y en disponible con lo cual la presente propuesta no es asimilable
el entorno familiar. El estado metabólico, nutricional, inmu- a ninguna, sino que incorpora los aspectos considerados más
nológico, bioquímico, endocrinológico y gastrointestinal serios, fundamentados científicamente y basados en los más
individual adecuado y homeostático es crucial para poder altos estándares de ética profesional en cuanto al derecho
manejar eficientemente el impacto del ambiente consideran- al tratamiento adecuado de los PMCD de TGD de los niños
do los distintos estresores externos. Se parte de la base que diagnosticados con Autismo, Síndrome de Asperger y Tras-
los PMCD de TGD pueden estar afectando el desarrollo y torno Generalizado del Desarrollo no Específico (TGD-NE).
funcionamiento cerebral a través de múltiples mecanismos Existen antecedentes importantes a considerar, aún cuando
de insulto ambiental en individuos susceptibles genética o varios o algunos aspectos (pero no todos) han demostrado
epigenéticamente, por combinación de factores pre y/o neo ser cuestionables o muy cuestionables respecto a fundamen-
y/o postnatales. Esta combinación de factores puede tener tos y/o en su aplicación práctica. En este grupo de antece-
importancia acumulativa en el tiempo y requiere la mirada dentes, el trabajo originario de los Doctores Sydney Mc Do-
desde la biología de sistemas actualizada al siglo XXI (5, 6). nald Baker y el Bioquímico Jon Pangborn en EE. UU. en
Además, estos factores en combinación deben ser analizados asociación al Autism Research Institute (ARI) del Psicólogo
en la línea de tiempo desde lo prenatal a lo postnatal y en el Bernard Rimland en EE. UU. es muy útil respecto a qué bus-
momento inicial en que el niño es evaluado según los estu- car en cuanto a testeo de algunos PMCD (9). Recientemente
dios listados en la presente propuesta. el ARI ha terminado la “Capacitación DAN!” dadas las irre-
gularidades asociadas a su implementación. El nuevo direc-
En ausencia de estudios suficientes, pero teniendo tor del ARI, Doctor Edelson (debido a la muerte del Doctor
disponible al grupo evidencia anecdótica local argentina Rimland) ha planteado nuevos objetivos y propuestas para
importante que atestigua la importancia de las condiciones el Instituto, según consta en su website (10).
médicas y su tratamiento en la calidad de vida de las perso-
nas diagnosticadas con TGD (sobre todo Autismo), se anali- De la misma manera, los esfuerzos por agrupaciones
za la sintomatología publicada asociable a PMCD del TGD. locales centro y suramericanas en alertar sobre los problemas
También se han considerado los protocolos individuales, los gastrointestinales, dietarios, nutricionales, toxicológicos y de
protocolos publicados por médicos internacionales con ex- sobrecrecimiento fungal y/o bacteriano gastrointestinal en
periencia en el tratamiento de PMCD en niños con Autismo Autismo e Hiperactividad con o sin Déficit de atención han
(7), la literatura específica más reciente publicada de PMCD sido loables (más allá del análisis de testeo, diagnóstico y tra-
de TGD (sobre todo los 3 diagnósticos citados) de la que en tamientos). Entre estas organizaciones se deben mencionar
la referencia 8 puede verse una recopilación hasta mediados LINCA (11), SOVENIA en Venezuela (12), agrupaciones de
del 2011 y la experiencia misma de los participantes del gru- padres en Chile como Bioautismo y otras agrupaciones loca-
po y referentes en las distintas áreas de la medicina, para les en Argentina como PIBES (13). Recientemente un grupo
conformar las bases teóricas y translacionales de la presen- conocido bajo el lema Stop Calling it Autism (14) ha incor-

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porado un protocolo de estudios para la evaluación de pro- incluido sin descuidar la necesidad de testear, diagnosticar
blemas inmunes, virales, fungales y bacterianos y su corres- correctamente y tratar adecuadamente PMCD de TGD pre-
pondiente tratamiento en Autismo basados en los estudios sentes en población pediátrica diagnosticada utilizando re-
y hallazgos de los Dres. Mario Capecchi (15) y similares en cursos locales. La contribución de los pediatras es necesaria
parte a los propuestos por el Dr. Michel Goldberg de EE. UU. en forma urgente. Siendo los PMCD de TGD de surgimiento y
(16). Existen muchos y variados esfuerzos en este sentido y presentación pediátrica, y dadas las características biológicas
no se pretende hacer una recopilación de éstos -ni analizar asociadas a estos problemas, los profesionales médicos más
su validez o fundamento- sino ejemplificar con estos casos la pertinentes son los pediatras para liderar equipos que con-
situación actual en el tema. templen el testeo, diagnóstico y tratamiento de estos PMCD
de TGD y para brindar formación en éstos a otras disciplinas
Los objetivos últimos del presente documento son a) pertinentes. Deberían tenerse en cuenta herramientas loca-
profundizar en el dominio de los Trastornos Generalizados les argentinas de testeo y protocolos propios de exploración
del Desarrollo (TGD) en las áreas del diagnóstico temprano diagnóstica y tratamiento y/o desarrollarlos de ser necesa-
en conjunto con el testeo y diagnóstico de problemas médi- rio. Consideramos que se constituye en obligación moral y
cos concomitantes al diagnóstico (PMCD) de TGD, b) incen- profesional médica proveer a los pacientes diagnosticados
tivar una formación superior en TGD desde la interdiscipli- con TGD (todos los diagnósticos y severidad) de la necesa-
na y la transdiciplina, profundizando el desarrollo teórico, ria exploración clínica para confirmar/descartar PMCD de
tecnológico, profesional, para la investigación y el estado TGD que pueden estar afectando su desarrollo con recursos
del conocimiento en PMCD de TGD mediante la actualiza- logísticos y humanos de la R. Argentina. Esto no excluye la
ción científica de alta calidad, continua y c) concientizar a consulta a quién el médico a cargo considere adecuado o uti-
la comunidad médica pediátrica sobre la importancia de los lizar los recursos logísticos -como laboratorios internaciona-
PMCD de TGD para obtener verdaderos aportes originales les- que la familia considere apropiados según sus recursos
en el conocimiento de distintos subgrupos en TGD, cuya uni- y posibilidades.
versalidad debe procurar, en un marco de nivel de excelen-
cia académica, ampliar las bases terapéuticas de los pacien- Se han utilizado tests de detección no validados
tes con diagnóstico de TGD en Argentina. correctamente y con problemas en los rangos de referencia
seleccionados. Esto ha ocurrido sobre todo en aspectos
El objetivo y aspiración de este grupo es que se ge- asociados a problemas virales/inmunes y toxicológicos
nere un equipo (grupo) de médicos locales argentinos que en TGD. Sin embargo, el uso de tests o metodologías
se conviertan en los referentes necesarios en el marco de las inadecuadas no excluye el problema estudiado, sino que
sociedades médicas pertinentes con los enfoques más cuida- apunta a la necesidad de profundizar el estudio de la
dosos y controlados. La propuesta implica cumplir con los bioquímica/metabolismo/inmunidad alterados en distintos
estándares adecuados profesionales argentinos aceptados en subgrupos de niños diagnosticados con TGD. Estos estudios
cuanto a análisis riesgo-beneficio potencial. Esto debería ser permitirían poder confirmar la presencia de PMCD de TGD

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que requieran tratamiento especializado (o descartarlos) en Es importante enfatizar que se considera a la poblaci-
forma contundente e inapelable. ón diagnosticada con TGD como una población susceptible
al impacto ambiental (considerando también la predispo-
Se considera que la familia es el centro del tratamiento sición a efectos adversos de todo tipo a las herramientas
del niño con TGD. Se propone un rol activo y participativo utilizadas por la pediatría y su combinación en el tiempo).
de la familia en todos los aspectos planteados, más que un Esto se enfatiza, más allá de toda condición genética, con-
rol pasivo. La familia debe lograr el apoyo suficiente para génita, susceptibilidad adicional genética o adquirida a tra-
convertirse en la principal fuente de contención emocional y vés de la epigenética. Esta susceptibilidad no es detectada;
psicológica, para poder brindar amor productivo y soporte es desconocida hasta la presentación de la sintomatología
educativo y estar al tanto de la importancia de los PMCD y/o el diagnóstico luego de exploración clínica para un im-
de TGD y su tratamiento adecuado a través de la informa- portante subgrupo de niños (de número indeterminado por
ción adecuada y completa. La familia y las instituciones y falta de datos clínicos en la Argentina) que terminan con
entidades para niños sin contención familiar son el centro el diagnóstico de TGD. Esta problemática está avalada por
del tratamiento y los aliados más importante del médico/ evidencia anecdótica disponible en las familias que colabo-
equipo, en el marco de la aceptación de la individualidad ran con la propuesta. El fenómeno de la regresión (encon-
de la presentación del TGD. En ese sentido se debe tender trada en Autismo entre el primero y el segundo año en ge-
a la aplicación armónica de un protocolo que considera los neral) debería analizarse en contexto. Esta regresión puede
PMCD de TGD en CONJUNTO CON todas las herramientas ser conductual y/o con pérdida de habilidades de lenguaje
que la familia y su equipo asesor consideren adecuadas. Se y comunicación.
mencionan específicamente los abordajes para lograr el tra-
tamiento sintomático y la aplicación de esquemas y modelos El paradigma predominante médico actual es la
psicopedagógicos que colaboren en el bienestar y desarrollo orientación hacia el síndrome autista con un enfoque es-
del niño y su familia. tándar frente al diagnóstico enmarcado en el paradigma
Psiquiátrico-Genético, que ve al trastorno predeterminado
Entre los tratamientos propuestos como tales para TEA desde la etapa embrionaria y resultado de un desarrollo ce-
y para el Autismo en particular se deben mencionar ABA y rebral diferente a través de un proceso neurobiológico alte-
sus variantes, el entrenamiento de respuestas pivotales (PRT) rado con raíces en la genética y/o la etapa prenatal, princi-
y enfoques de Terapia cognitivo-conductual con soporte psico- palmente (18, 19). La discusión sobre otros paradigmas como
lógico. Más recientemente están disponibles los programas Son los mencionados de la Dra Martha Herbert (2) es inexistente
-Rise, DIR-Floortime y otros (17). Existe además un abanico de o muy incipiente y general.
terapias que apuntan al desarrollo de habilidades pragmáticas
y sociales, de interacción recíproca y lenguaje, terapias de juego, En cambio, en esta propuesta se centra la mirada en
musicoterapia, terapia asistida con animales y la promoción del el individuo y la presentación completamente única e indi-
ejercicio físico adecuado a las necesidades del niño, entre otras. vidual de los PMCD de un TGD como Autismo, Síndrome

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de Asperger y TGD-NE. En este aspecto esta propuesta con- similares y presentan distinto número, severidad y presentación
templa tres preguntas importantes de PMCD (23, 24). Se ha reportado recientemente que existe
un riesgo de muerte casi 10 veces mayor en Desórdenes del
Espectro Autista o ASD como se conocen en inglés (TEA en
1-“¿Existe algo que el infante/niño diagnosticado con TGD castellano), en relación a la población de control, sugiriendo la
debiera obtener por lo cual, él o ella tiene una necesidad importancia de atención médica coordinada (25).
insatisfecha?”
Existen varias fuentes de información importantes a
2-“¿Existe algo que el infante/niño diagnosticado con TGD nivel individual que se propone se deberían considerar:
necesite evitar o deshacerse de ello, porque es tóxico o
alergénico?” • La historia de un niño -desde lo prenatal y considerando
lo neo y postnatal- y su examen físico al momento
3-“¿Existe alguna condición médica en el infante/ de la evaluación. Aquí también debe considerarse la
niño diagnosticado con TGD relacionada con a) el historia médica familiar de enfermedades psiquiátricas
funcionamiento alterado del sistema inmune incluida (esquizofrenia u otras), cardiovascular, autoinmunes/
autoinmunidad b) inflamación y c) estrés oxidativo, que inmunes y adicciones (alcoholismo u otros) en
deba ser tratada en contexto, considerando también las dos progenitores y abuelos.
preguntas anteriores?” • Exposición a tóxicos medioambientales del núcleo
familiar orgánico biológico.
Estas preguntas se han formulado de distintas mane- • Las pruebas de laboratorio del niño.
ras en distintas propuestas sobre PMCD de TGD y en parti- • La intuición de los padres y la experiencia del médico
cular Autismo, desde el trabajo original de los Dres. Baker y tratante
Pangborn (9), hasta el protocolo del grupo NIDS del Dr. M. • La literatura publicada en PMCD de TGD, con
Goldberg (16) a otros como SCIA (14, 15) por citar tres ejem- actualización constante.
plos en forma no exhaustiva. Recientemente el paradigma • El resultado de los tratamientos para niños que muestran
psiquiátrico genético está siendo revisado y reevaluado cada perfiles clínicos de PMCD similares. Se pretende tener
vez con mayores críticas (20-22). Además, estas preguntas una base de datos considerando la evidencia anecdótica
podrían hacerse extensivas a niños, adolescentes y adultos que se ha acumulado y tener especial cuidado en generar
con diagnóstico de TGD en cualquiera de sus 5 subgrupos una propia.
y en el marco del aporte de médicos clínicos especialistas en • La ruta de tiempo en la emergencia de problemas en
adolescencia y adultez para ambos sexos. niños diagnosticados con TGD
• Rutas bioquímicas similares en niños diagnosticados con
Existe consenso en que hay distintos subgrupos de niños TGD.
diagnosticados con Autismo que comparten perfiles clínicos • La respuesta del niño a cada tratamiento que intenta.

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Esta propuesta se centra en la historia de un niño/a diagnóstico adecuado de los PMCD y establecer pautas para
diagnosticado/a con TGD, su examen físico y su sintomato- el tratamiento adecuado individual de los PMCD, en un tra-
logía conductual/lenguaje y de interacción recíproca. Se pro- bajo posterior. No se los denomina asociados, porque estos
pone que se sumen como práctica recomendada y necesaria problemas pueden ser comunes a otras condiciones de la in-
en pediatría, frente al diagnóstico de TGD, las pruebas de fancia - aparte del TGD y diagnósticos incluidos- y a otras
laboratorio que pueden dar las pistas necesarias para consi- condiciones de la adolescencia y adultez.
derar el diagnóstico de distintos PMCD de TGD que pueden
tener (o no) relación con la sintomatología.
El enfoque general se basa en reconocer:
Los padres del niño son la fuente más importante de
información sobre el niño y toda la sintomatología. Se incluye -Que cada niño/a diagnosticado con TGD tiene un per-
desde el lenguaje, la comunicación, la conducta, lo relacional fil pato-fisiológico único y puede presentar un abanico
a todos los aspectos biológicos que se explorarán (incluyen- de susceptibilidades a distintas herramientas utiliza-
do sueño, actitud y problemas asociables a la alimentación y das en la pediatría y otros (xenobióticos, infecciones
patrones de evacuación). La historia clínica completa desde y contaminantes de distintas fuentes). Por lo tanto se
la etapa prenatal y del desarrollo del niño debería conside- contempla en el desarrollo de la propuesta implemen-
rarse de vital importancia para proporcionar pistas sobre los tar aproximaciones que consideren la nutrición, meta-
PMCD. bolismo y bioquímica individuales y los nutracéuticos
como herramientas importantes adicionales a tener en
La premisa es que hasta que no se tratan de la for- cuenta, siempre que estén avaladas por información
ma adecuada, con la aproximación correcta y considerando publicada de jerarquía o/e información confiable.
otros PMCD de TGD presentes tratados en combinación cor-
rectamente, no es posible saber el impacto en la sintomatolo-
gía bajo la cual se diagnostica el TGD. -Que es pertinencia de los grupos a cargo de aseso-
ramiento y acompañamiento de la familia y del niño
Existen problemas gastrointestinales, nutricionales, diagnosticado con TGD evaluar en forma individual el
toxicológicos, endócrino/metabólicos, bioquímicos, mito- uso de las herramientas pediátricas, considerando ries-
condriales, inmunes, autoinmunes, virales, bacterianos, gos y beneficios- con toda la información posible sobre
parasíticos y fungales, de estrés oxidativo, inflamación y riesgos, cuidadosamente detallada- y el perfil clínico
activación microgliana descriptos en la literatura disponib- completo del niño; en conjunto con los padres.
le (2, 9, 15, 26, 27) y disponibles a este grupo como eviden-
cia anecdótica local nacional. A este conjunto de problemas
médicos se los denomina PMCD de TGD. Este documento -Que cuando se habla de herramientas pediátricas se
versa sobre las herramientas a aplicar para lograr el testeo y incluye a todas ellas: antibióticos, antivirales, antifun-

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gales, antiparasitarios, antipiréticos, antieméticos, an- que estos efectos negativos pueden tener lugar: desde
tiinflamatorios, corticoides, medicamentos contra el el nacimiento hasta los tres años de vida. Condiciones
reflujo y vacunas y otras que sea pertinente evaluar. como deficiencias de IgA secundarias a candidiasis in-
testinal o/e infecciones bacterianas gastrointestinales
debido al uso de antibióticos, deficiencias selectivas
-Que la aproximación pretende ser superadora de de IgG o manifestaciones de alergias alimentarias de
todo dogmatismo y/o paradigma y centrarse en los base inmunológica no autoinmune pueden ser muy
hallazgos clínicos debidamente analizados para pro- difíciles de diagnosticar en este período de tiempo,
curar el máximo bienestar individual y salud del pa- sobre todo cuando no se presentan en las formas agu-
ciente, aplicando el principio precautorio por sobre das. El objetivo y la premisa de la propuesta es detec-
todo y luego la principal norma de la medicina: “No tar la condición médica que se puede tratar hoy -sin
dañar”. Más allá de poner en discusión la pertinen- especular en este punto sobre causalidad- en el niño
cia y/ó impacto de las herramientas pediátricas y de con el diagnóstico de TGD que la padece. La idea es
los enfoques aplicados en pediatría para la población no esperar a que se confirmen potenciales relaciones
pediátrica en general en términos de introducción de causales en décadas por venir de estudios a realizar,
la alimentación y tratamiento de infecciones no pre- aún en temas controversiales en TGD. Sin embargo,
venibles por vacunas, se hace hincapié en la existen- la detección de los problemas médicos individuales
cia de una población vulnerable. Este subgrupo de la sí puede generar por un lado tratamiento y por otro,
población sería susceptible al uso combinado de las conductas tendientes a evitar insultos subsiguientes
herramientas y procedimientos pediátricos en conjun- en el mismo individuo, con lo cual el enfoque estaría
to con otras exposiciones (infecciones, xenobióticos, más que justificado.
alimentación) como impacto acumulativo en el tiem-
po. También se considera que esta población suscep-
tible es invisible al pediatra con su formación y actua- El objetivo y aspiración es que se generen grupos de
lización actual. Esta población vulnerable puede tener médicos argentinos con formación pediátrica:
una serie de condiciones muy difíciles de detectar tal
como se entienden los procedimientos y protocolos -Capacitados en las necesidades médicas relacionadas
comunes en pediatría en Argentina. Estas condiciones a los PMCD de TGD en niños argentinos diagnostica-
serían asociables a susceptibilidad individual sumada dos con TGD (principalmente Autismo, Asperger y
a consecuencias del impacto negativo del ambiente y TGD-NE),
herramientas pediátricas combinadas y en el tiempo.
La sintomatología es difícil de diagnosticar y progresi- -Utilizando laboratorios argentinos de mediana a alta
va, de una forma tal que es muy confuso para el profe- complejidad,
sional pediátrico. Se deben recordar las edades en las

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-Con herramientas de testeo y diagnóstico locales, les con referato de jerarquía a medida que se haga disponible
y otras recomendaciones que se consideren apropiadas.
-Aplicando protocolos desarrollados en la R. Argentina
y debidamente controlados y avalados por las Socieda-
des Médicas pertinentes, Se propone que exista en la Sociedad Argentina de
Pediatría y en otras organizaciones específicas relacionadas
-En el marco legal que da la prestación médica univer- al TGD un grupo médico o médico referente especializado
sal adecuada como un derecho humano inherente al de consulta en relación a estas problemáticas en relación a
ciudadano argentino, utilizando medicamentos o nu- alteraciones en el neurodesarrollo. Es de destacar que existen
tracéuticos u otras herramientas disponibles en la Ar- particularidades inherentes a la presentación de estos PMCD
gentina (o que sean fáciles de importar según la legis- de TGD y las dificultades existentes en y para el testeo, diag-
lación vigente) y que se encuadren en los nomenclado- nóstico adecuado y tratamiento de los PMCD en niños diag-
res que manejan las obras sociales de la R. Argentina. nosticados con TGD. También se propone que exista un sis-
tema de recopilación de historias clínicas en organizaciones
específicas de relevancia de consulta que permita la evalua-
La situación óptima sería que un profesional pediátrico ción adecuada de los casos, ya que no hay discusión hoy en
capacitado en PMCD de TGD forme parte de los equipos con- día en cuanto a que existen autismos y no autismo.
formados por neurólogos, psiquiatras, pediatras, psicólogos y
terapistas de la conducta y el lenguaje, de tal forma de integrar
la biología en el análisis de las manifestaciones en conducta, in- Se propone que se conformen grupos locales de mé-
teracción recíproca y comunicación/lenguaje de la población dicos-familias que puedan convertirse en motores de la con-
pediátrica diagnosticada con TGD. Esto generaría en el tiempo cientización de la relevancia de la detección adecuada, diag-
y en la práctica un paradigma biológico psicopedagógico que nóstico y tratamiento de PMCD de TGD.
integre los enfoques en un tratamiento integral. Este profesional
médico podría asesorar también a las agrupaciones de padres
relacionadas con la parte educativa en cuanto a aprendizaje e Los aspectos genéticos, psicopedagógicos, psicoló-
inclusión escolar en TGD, tales como Apadea y otras. gicos, psiquiátricos, neurológicos, de terapia ocupacional,
kinesiológicos y fonoaudiológicos no serán cubiertos por
el presente documento. No se explorarán las distintas her-
La presente propuesta es un trabajo en curso y se pro- ramientas diagnósticas según el DSMIV (CARS (Childhood
pone que lo sea en el tiempo, actualizándose y completándo- Autism Rating Scale), ADI-R (Autism Diagnostic Interview
se con toda la nueva información clínica propia anecdótica y -Revised), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedu-
desde la práctica e incorporando en contexto la información le), 3Di (the Developmental, Dimensional and Diagnostic
de literatura abierta de alta calidad en revistas internaciona- Interview), etc) conocidas y aplicadas por neurólogos, psi-

22 23
quiatras y psicólogos en el campo. Se parte del diagnóstico *Tipo de andar (claudicante en sus variantes o no), equilibrio;
realizado en forma correcta y considerando los protocolos grado de disfunción o afectación motora correlacionable con
existentes en forma apropiada. Este documento se centra en disfunción cerebelar.
aquellas condiciones para las cuales el profesional con una *Sintomatología de disfunción sensorial (andar en puntas de
mirada integral más completa son pediatras generalistas, ne- pie, hipersensibilidad auditiva manifiesta, hipersensibilidad
onatólogos y pediatras del desarrollo por formación. táctil e hipersensibilidad olfatoria). *Sintomatología al
alimentarse (hipersensibilidad gustativa).
¿Consumo de cantidades excesivas de leche de vaca o
La literatura que se menciona no es exhaustiva, ya que fórmula y panificados?
se ha seleccionado para enfatizar la evidencia publicada aso- ¿Selección muy estrecha de alimentos (“picky eater”)?
ciada a cierto tema (se incluyen los links de los de acceso libre ¿Pica (consumo de elementos no comestibles como papel,
no pago (open access) y a abstracts en pubmed). Se presentan trozos de madera, plástico, metal, tiza, tierra, otros)?
en las referencias los esfuerzos conjuntos de investigadores, *¿Signo-sintomatología visual (ausencia de contacto visual,
médicos en la práctica y familias en el testeo, diagnóstico revoleo de ojos, mirada lateral, estrabismo)
y tratamiento de condiciones médicas poco exploradas en La parte asociable a la sintomatología en lenguaje/
TGD desde la investigación clínica en forma integrada y glo- comunicación/conducta tiene mucho soporte desde una
bal, la práctica o la recopilación de la evidencia publicada en enorme serie de tests que se están aplicando desde la
PMCD de TGD y ejemplos del creciente número de libros psiquiatría-psicología en TGD (28, ADI-R (Autism Diagnostic
que presentan nuevos paradigmas en autismo. Se incluyen Interview-Revised), ADOS (Autism Diagnostic Observation
links a sitios de recopilación de literatura publicada en el Schedule), 3Di (the Developmental, Dimensional and
tema de PMCD de TGD. Diagnostic Interview), CARS (Childhood Autism Rating
Scale), etc).
*Sintomatología en lo relacionado al lenguaje y a la
2. Desarrollo comunicación con la familia, con otros. Por ejemplo: “uso”
de las personas para lograr cosas pero falta de interacción
2.1 La evaluación clínica general inicial del niño/a diag- espontánea
nosticado con TGD-Aspectos complementarios *Sintomatología en lo relacionado a la conducta:
-En el momento de alimentarse (vómitos, arcadas, selección
A continuación se detalla información complementa- extrema de alimentos, rechazo absoluto a otros, mínima
ria a los tests específicos que se realizan en el diagnóstico de variedad).
TGD, que permite orientar sobre potenciales PMCD de TGD. -En el momento de ir a dormir (dificultad para conciliar el
sueño o mantenerlo).
*Peso, Altura, Edad, Estado de la piel y las mucosas (boca). -En el baño (carencia de control de esfínteres durante el día y
*Si lo acepta, exploración clínica otorrinolaringológica. la noche, requerimiento de uso de pañal, tipo y gravedad de

24 25
sintomatología gastrointestinal, frecuencia, tipo y cantidad indirectamente (agua contaminada, alimentos, etc.)?
de deposiciones, características de éstas ¿color/olor extraño ¿Se consumió pescado durante el embarazo de forma
de la materia fecal? ¿olor y/o color extraño de la orina?). frecuente? ¿Qué tipo de pescado? ¿Cuál era su origen?
-Durante el día.
Episodios de agresión a otros o autoagresión relacionable a III-Parto:
dolor.
Episodios de juego repetitivo continuo u obsesivo. Inducido o por cesárea, natural, medicación empleada
Gritos continuos, llanto y cambios abruptos de humor. (Terbutalina, Epidural –enumerar anestésicos empleados-,
otras.)
2.2 La historia individual desde lo prenatal a lo neonatal Apgar: al nacer y a los 5 minutos.
¿Parto a término?
A continuación se detallan una serie de preguntas im- Edad gestacional: …….semanas.
portantes a realizar a los padres. Condiciones neonatales: ¿Infecciones detectadas? ¿Cuáles?
¿Ictericia del recién nacido? ¿Cómo se resolvió? Otras
condiciones en la semana luego del nacimiento: ¿Estudios
I-¿Embarazo por fertilización asistida? metabólicos? ¿Respuesta a la vacuna contra la hepatitis B?
Es importante considerar si existieron los primeros días:
II-¿Embarazo de riesgo? Llanto desconsolado, Vómitos, Hipotonía, Dificultades
para deglutir, Inflamación, Problemas dermatológicos
Patologías del embarazo: pre-eclampsia/eclampsia, (¿candidiasis?).
anomalías placentarias, obesidad, diabetes gestacional e
incompatibilidad Rh. IV-Desarrollo Posnatal
Infecciones en el embarazo: rubéola, influenza, toxoplasmosis
(¿la familia convive con gato?) parasitosis (¿la familia convive Patrones alimentarios en el primer año.
con perro?), herpes (tipo 1, tipo 2, CMV, Epstein- Barr, HH-V ¿Comienzo de la alimentación a pecho? ¿Fue difícil el
6), infecciones por Candida y/o Clamidia, amamantamiento? ¿Por cuánto tiempo se mantuvo?
Uso de medicamentos: antiepilépticos, antidepresivos, ¿Requirió complemento con fórmula? ¿Cuándo? ¿Cuál?
antieméticos, Buscapina (hioscina). ¿Suplementación con Hierro /Ácido fólico desde cuándo y
Otros: depresión post parto. por cuánto tiempo?
¿Amalgama/s colocada a la madre durante el embarazo? Si ¿Vómitos? ¿Diarreas? ¿Constipación? ¿Cambios en el color de
es así ¿Cuántas y en qué período del embarazo? la MF? ¿Tiempo de resolución? ¿Continúan estos problemas?
¿Existió exposición a tóxicos en el embarazo- de cualquier Patrones de sueño en el primer año.
tipo o fuente? ¿Cuántas horas dormía? ¿Era sueño tranquilo o inquieto?
¿Hubo contacto con plaguicidas y/o herbicidas directa o Patrones de conducta y desarrollo madurativo.

26 27
¿Se calmaba al alzarlo? ¿Lloraba inconsolablemente? ¿Presentó reiteradamente patologías infecciosas durante
¿Cumplió con los parámetros de evolución pediátrica el primero y segundo año de vida, que requirieran antibióticos?
esperada en los controles de niño sano?
¿Algún parámetro de desarrollo fuera de lo habitual para la ¿Cuántas patologías infecciosas en el primer año?:
edad?
-Menos de 3, Entre 3 y 9 o Más de 9 tratamientos con
V-Respuestas alteradas a las herramientas pediátricas antibióticos.

¿Hubo síntomas de reflujo gastroesofágico con la ali- ¿Por cuántos días se prescribieron los antibióticos?
mentación en el primer año?
¿Qué antibióticos se utilizaron? ¿Amoxicillina con o sin
¿Cómo se trató? ¿Con qué medicación? ¿Existieron re- ácido Clavulánico?, ¿Otros?
acciones adversas a la medicación utilizada?
¿Hubo diarrea inducida por antibióticos? ¿Cómo se trató?
¿Existieron problemas dermatológicos en el primer
año? ¿Dermatitis atópica, eczemas, erupciones no asociables ¿Se resolvió satisfactoriamente en período agudo o
a enfermedades/síndromes clínicos sino en relación al con- cronificó?
sumo de ciertos alimentos, medicamentos o vacunas en for-
ma temporal dentro de la semana de administración? ¿Se utilizaron corticoides?

¿Otros problemas asociados a la alimentación: gastri- ¿Se vacunó temporalmente cerca a una infección tra-
tis, gastroenteritis, heces sanguinolentas, sangrado anal oca- tada con antibióticos?
sional, otros?.
¿Se emplearon antipiréticos por fiebre asociada a la
¿Se le practicó algún estudio o intervención con anes- aplicación de alguna vacuna? ¿Cuál? ¿Paracetamol o ibupro-
tesia locoregional o sistémica? ¿Hubo manifestaciones de re- feno?¿Qué dosis? ¿Por cuánto tiempo?
acciones adversas a anestesia?
¿Anginas a repetición? ¿Infección por rotavirus? ¿In-
¿Hubo manifestaciones de reacciones adversas a se- fección por neumococo? ¿Infección por herpes?
dantes suaves utilizados en electroencefalogramas (EEG)?
¿Hubo reacciones adversas a las vacunas y/o medi-
¿Hubo manifestaciones de reacciones anormales a camentos y/o infecciones no prevenibles por vacunas tales
medicamentos como Benadryl? como

28 29
-fiebre alta o muy alta por más de dos días que se hubo una regresión importante y evidente, con pérdida de
acompañaron con dosis de antipiréticos a repetición. lenguaje adquirido y/o habilidades sociales y la aparición de
sintomatología autista en el transcurso de días o semanas?
-fiebre intermitente por más de una semana similar al
anterior. ¿Hubo pérdida de habilidades en algún momento en-
tre el primero y el segundo año de vida en Lenguaje o Len-
-cambios en días y hasta las 3 semanas siguientes a guaje y conducta?
una vacuna o medicamento o infección, con pérdida de habi-
lidades ya sea en lo conductual, en el lenguaje o en la comu- VI-Antecedentes familiares de enfermedades cardiovascu-
nicación e interacción recíproca? lares, autoinmunes, immunes u otras, en curso o no. Esta-
blecer si es en curso o no y el tratamiento previo y actual.
Ante nuevas exposiciones a vacunas o medicamentos
¿se agravó la reacción sea conductual o no? Madre
Edad:
¿Existieron reacciones (de tipo dermatológico, respi- Edad al momento del parto:
ratorio, conductual o gastrointestinal) a medicamentos/va- ¿Obesidad/Sobrepeso anterior al embarazo?:
cunas/otro tipo de compuesto que la familia haya percibido Enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia u otras):
que sean importantes de registrar? Por ejemplo dermatitis de Depresión:
contacto con ciertas telas, manifestaciones cutáneas luego de Síndrome de fatiga crónica
ciertos alimentos (manzanas), etc. Migraña:
Adicciones (alcoholismo, drogadicción, otros):
El médico debe considerar interrogar a los padres de Cardiovasculares:
la siguiente manera: Autoinmunes Diabetes Tiroides:
Inmunes Hepatitis infecciones virales infecciones
¿La familia considera que detectó diferencias desde el bacterianas infecciones parasíticas:
nacimiento? ¿Luego de 2 meses? ¿En algún momento del pri- Artritis reumatoidea:
mer año de vida? En qué mes- si fuera posible? Lupus:
Eczema:
O ¿Luego de un primer año normal y sin problemas, Psoriasis:
no desarrolló las habilidades esperadas entre el primero y Enfermedades respiratorias:
segundo año y se detuvo en su desarrollo, con aparición pro- Asma:
gresiva de la sintomatología autista? Otros (especificar año de diagnóstico y tratamiento)

O ¿Luego de un período normal y sin problemas, ¿Ha tenido reacciones adversas a…?

30 31
Medicamentos Edad al momento del parto:
Enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia u otras):
Vacunas ¿Cuáles? ¿Cómo se manifestaron? Depresión:
Síndrome de fatiga crónica
Anestesia Migraña:
Adicciones (alcoholismo, drogadicción, otros):
Otros: Cardiovasculares:
Autoinmunes Diabetes Tiroides:
Si responde afirmativamente, curso de la reacción ad- Inmunes Hepatitis infecciones virales infecciones
versa, tratamiento y secuelas. bacterianas infecciones parasíticas:
Artritis reumatoidea:
Especificar Lupus:
Eczema:
¿Es alérgico a algo? Psoriasis:
Enfermedades respiratorias:
Tratamientos con antibióticos Asma:
Otros (especificar año de diagnóstico y tratamiento)
Tratamientos con antivirales
Ha tenido reacciones adversas a:
Tratamientos con antigripales
Medicamentos
¿Amalgamas dentarias colocadas durante el embarazo?
¿En qué momento del embarazo? Se realizaron tratamientos Vacunas
dentales como topicación con flúor fosfato acidulado durante el
embarazo? si fue así, en qué período del embarazo? Anestesia

¿Número de amalgamas totales? Otros

Tratamiento actual o previo de enfermedades y/o sín- Si responde afirmativamente, curso de la reacción ad-
dromes. versa, tratamiento y secuelas.

Especificar:
Padre
Edad: ¿Es alérgico a algo?

32 33
-Entorno familiar y antecedentes en abuelos/as del niño inglés, aunque a veces se usa Autism Spectrum Disorders ASD
indistinto a PDD), TEA para los 3 Trastornos del Espectro Au-
¿Se enferman mucho el niño y/o los padres durante el tista y Autismo al hablar en particular de este diagnóstico.
invierno (anginas) de tal manera que requieren antibióticos a
repetición en los últimos años, desde el nacimiento del niño Se comenzará con la propuesta y análisis del testeo y
o en períodos posteriores? diagnóstico de los PMCD en TGD. No se pretende hacer un
estudio bibliográfico o discusión de la literatura, sino consi-
¿Tratamientos con antibióticos? ¿Cuáles? ¿Tratamien- derar los aspectos prácticos más relevantes teniendo como
tos con antivirales? ¿Tratamientos con antigripales? principal actor y destinatario al niño diagnosticado con TGD
con PMCD sin testear, diagnosticar y tratar. Se incluirá la bi-
¿Número de amalgamas en madre y padre? bliografía más actualizada posible que soporta la elección de
los parámetros a medir.
Problemas médicos en abuelos/as paternos y maternos
conocidos. Problemas médicos conocidos en otros parientes cer- Se insiste en la necesidad de formación específica para
canos del niño (hermanos/as de la madre y el padre, primos). el pediatra debido a la presentación particular de los PMCD en
TGD y los distintos subgrupos presentes (29). La información
disponible, aún la más reciente, no toma en cuenta las múltiples
2.3 PMCD de TGD-Testeo y Diagnóstico necesidades médicas de la población diagnosticada con TGD
con la profundidad necesaria en cuanto a testeo, diagnóstico y
2.3.1 Enfoque general tratamiento y tampoco incluye el sentido de urgencia necesario
para estar a la altura de esas necesidades. Es importante men-
Los PMCD de TGD pueden encontrarse en Autismo o cionar la amplia literatura disponible en PMCD de TGD, sobre
Trastorno Autista, Síndrome de Asperger o TGD-NE y tam- todo TEA, (8) aún cuando se encuentra fragmentada y dispersa
bién en Síndrome de Rett (SR) y Trastorno Desintegrativo de y requiere estudio, análisis, sistematización y protocolización
la niñez (TDN). Se menciona TGD en todos los casos, ya que para la aplicación individualizada. Continuamente se publican
se propone que existe una distribución de severidad o núme- nuevos hallazgos sobre PMCD de TGD, sobre todo TEA. Como
ro en cuanto a cantidad y combinación de problemas médicos sugerencia, para los profesionales interesados en la literatura
concomitantes al diagnóstico de TGD. Serían más importantes más reciente se pueden encontrar en Pubmed (www.pubmed.
en número y severidad en orden de importancia en Autis- org) o en Science Direct (www.sciencedirect.com) los trabajos
mo>TGD-NE> Síndrome de Asperger considerando estos tres publicados en revistas internacionales con referato relaciona-
diagnósticos. En el DSMV al nombre TGD se reemplazaría por dos con PMCD de TGD, clínicos, con las siguientes búsquedas
Trastornos Espectro Autista (TEA) y no existirían los tres diag- clave, poniendo en Display settings “Sort by Publication Date”
nósticos diferenciales que hay en el DSMIV. En lo que sigue, y excluyendo los estudios sobre otros campos como genética o
se mencionará TGD cada vez que se hable en general (PDD en estudio de receptores específicos:

34 35
gastrointestinal autism, allergy autism, atopy autism (como disfunción), Inmunes, Autoinmunes e Infectológi-
nutritional autism, mineral autism, fatty acids autism, cos (infecciones virales, bacterianas, parasíticas y fungales;
aminoacids autism, vitamins autism, biotin autism, todas ellas pueden estar presentes en forma aguda, crónica
creatine autism, glutathione autism, glutamate autism o subclínica).
heavy metals autism, aluminium autism, lead autism,
metabolic autism, sulfur autism, endocrine autism,
thyroid autism, adrenal autism, La literatura reciente alerta sobre la necesidad y urgen-
biochemical autism, cia de incorporar al pediatra en un enfoque integral en Autis-
mitochondrial dysfunction autism mo como parte crucial en la exploración de problemas médicos
immune dysfunction autism, immune Asperger de indudable competencia para el pediatra generalista o del
autoimmunity autism desarrollo (24, 30). Por otro lado, la organización más impor-
viral autism tante del mundo en Autismo en EE. UU., Autism Speaks (AS),
bacterial autism en conjunto con el Autism Treatment Network ha comenzado
parasites autism el estudio sistematizado de problemas médicos biológicos en
fungal autism Autismo (31). AS tiene varios subsidios otorgados para es-
oxidative stress autism, antioxidant Asperger tudiar PMCD y lidera el Autism Treatment Network (ATN),
inflammation autism aunque no en la magnitud y grado deseables considerando
microglial activation autism la urgencia y la necesidad de muchos niños diagnosticados
con Autismo y según la evidencia anecdótica aportada por las
Se aspira a que el presente documento sea un punto familias colaboradoras. La Dra Siquiatra Geraldine Dawson,
de partida para desarrollar un grupo de estudio de un pro- Directora de la Sección Científica de Autism Speaks EE. UU.,
tocolo/guía de testeo y diagnóstico de PMCD de TGD, con considera entre las necesidades más importantes:
el análisis necesario de los profesionales médicos pertinen-
tes, en el marco de la Sociedad Argentina de Pediatría y/u -El desarrollo de guías profesionales para el diagnós-
otros organismos similares y en la forma que se considere tico y tratamiento de las condiciones médicas asociadas con
adecuada. La etapa necesaria posterior es el análisis de tra- los 3 diagnósticos mayoritarios en TGD (TEA).
tamientos adecuados, seguros y confiables de estos PMCD
de TGD con la mejor combinación de herramientas dispo- -La identificación de factores de riesgo ambientales
nibles, tomando en cuenta al necesario nivel de detalle la para los TEA prevenibles.
presencia de comorbilidades biológicas múltiples.
-La validación de cuestionarios para pediatras que
Se considerarán aspectos Gastrointestinales, Nutri- puedan utilizarse para analizar bebés en riesgo y ofrecer in-
cionales, Toxicológicos, Endócrino/metabólicos y Bioquí- tervención temprana.
micos, Inflamatorios y de Estrés oxidativo, Mitocondriales

36 37
-El uso de biomarcadores (por ejemplo inmunológi- 2.3.2 Aspectos Gastrointestinales
cos) que puedan identificar bebés y niños en riesgo de desar-
rollar Autismo, Síndrome de Asperger o TGD-NE. (32) En las personas con autismo, las condiciones gastroin-
testinales pueden presentarse típicamente o atípicamente,
La presente propuesta intenta abarcar un enorme incluyendo cambios conductuales o conductas problemáti-
conjunto de condiciones. Los estudios clínicos asociados que cas. Se ha publicado que, dependiendo del subgrupo consi-
se mencionan a continuación se pueden distribuir en meses derado, hasta el 92 % de los niños con Autismo, Síndrome de
o años, según la sintomatología, el cuadro individual, los Asperger y TGD-NE (TEA) tienen problemas gastrointesti-
hallazgos clínicos y diagnósticos asociados, tratamientos se- nales (33).
leccionados según diagnósticos, progreso encontrado (o no),
actitud y elecciones familiares y el criterio del médico a car- Los problemas más comunes en estos diagnósticos
go. Dada la individualidad de la combinación de PMCD de son la constipación crónica (dos o menos evacuaciones por
TGD, la exploración clínica también debe ser individual y la semana según la escala Bristol), dolor abdominal con o sin
propuesta es priorizar según gravedad de la sintomatología diarrea, diarrea crónica (tres o más evacuaciones por día por
asociada a los distintos PMCD de TGD. más de dos semanas) y encopresis como consecuencia de la
constipación. Otras anormalidades que han sido descritas
La secuencia seguida en los casos disponibles como incluyen reflujo gastroesofágico, mucha flatulencia, mala-
evidencia anecdótica que colaboran en este documento fue: bsorción, gastritis eosinofílica, distensión abdominal con o
sin dolor asociado y deficiencias enzimáticas múltiples (di-
1-Exploración y tratamiento de lo gastrointestinal – sacaridasas, lactasa, maltasas, alfa 1- antitripsina) así como
metabólico – bioquímico –nutricional – endocrinológico – inflamación del tracto gastrointestinal y anormalidades del
inmune en secuencia. sistema nervioso entérico. También se han reportado anec-
dóticamente gastroenteritis a repetición, colores extraños de
2-Análisis de los problemas toxicológicos y mitocon- las evacuaciones en el caso de la presentación de las diarreas
driales; testeo, diagnóstico y tratamiento. (desde amarillo-blanquecino, verde a negro hasta sangui-
nolento), diarrea alternada con constipación, sangrado anal
3-Exploración adicional de lo inmune/autoimmune/ recurrente asociable a constipación y manifestaciones múl-
infectológico y su tratamiento. tiples de dolor abdominal (sean conductuales o posturales).

4-Exploración del estrés oxidativo, inflamación, acti- Los desórdenes gastrointestinales pueden presentarse
vación microgliana y su tratamiento. como problemas de sueño y sueño interrumpido múltiples
veces durante la noche. La esofagitis se ha correlacionado
5-Revisión de los problemas anteriores según sinto- con irritabilidad. El dolor o malestar abdominal puede
matología asociada a nivel individual. tener manifestaciones vocales o motoras, aparte de las

38 39
conductuales. Las conductas atípicas o agresivas más que Otros
a cuestiones psicológicas-emocionales solamente deberían ¿Camina en puntas de pie? ¿Eructa mucho? ¿Tiene mal
explorarse también con la profundidad necesaria en relación aliento?
al dolor como causa originaria y a muchas otras razones ¿Tiene problemas para dormirse y mantenerse dormido a
orgánicas, si es necesario a través de un trabajo clínico la noche por 9 horas?
detectivesco individualizado, explorando todos los aspectos ¿Se irrita con facilidad?
con la diligencia correspondiente. ¿Tiene comportamiento oposicional que se hace mucho
más marcado en ocasiones?
Preguntas importantes para consultar sobre dolor ¿Se aprieta la panza contra los muebles o adopta
abdominal en niños con Autismo, Síndrome de Asperger y posiciones para dormir que presionan el abdomen, sobre
TGD- NE según la referencia 33: todo en niños no verbales?
En los aspectos gastrointestinales existen varios análisis
Vocalizaciones disponibles en varios laboratorios locales argentinos de
¿El niño tiene tics, traga a menudo o se “aclara” la media a alta complejidad. Algunos están disponibles en
garganta tosiendo? laboratorios chicos.
¿Grita a menudo sin razón aparente, con notas muy
agudas? El problema de la detección de todo el rango de la
¿Se queja, murmura sin razón aparente? intolerancia a las proteínas dietarias y alergias alimentarias
¿Tiene ecolalia demorada en relación a dolor?
¿Verbaliza directamente que le duele la panza, cuando Existe toda una discusión sobre la presentación de la
es verbal? enfermedad celíaca aguda en los 3 diagnósticos principales
¿Se rehúsa a comer? citados. La evidencia apunta a que la enfermedad celíaca en
su presentación aguda sólo está presente como condición
Comportamientos motores autoinmune en una mínima proporción de casos (34). La li-
¿Hace gestos faciales extraños? teratura y la evidencia anecdótica sugieren que en un impor-
¿Bruxismo? tante subgrupo de niños con un TGD, la intolerancia a las
¿Constante deglución; quiere comer o tomar proteínas dietarias (gluten, caseína, soja) pueden manifestar-
continuamente? se en maneras atípicas, en ocasiones con hallazgos clínicos
¿Tiene pica o necesita chupar todo? confusos (35-38). Existe evidencia anecdótica que menciona
¿Aplica presión al abdomen contra las mesas, contra las respuestas positivas a la restricción dietaria de gluten y case-
cosas, con las manos? ína/soja (aún en ausencia de marcadores en sangre y de pro-
¿Se agita y es de saltar a menudo? cesos patológicos activos en biopsia) por el tiempo adecuado y
¿Tiene comportamiento agresivo hacia otros o auto-agresivo: con el tratamiento correcto de otras condiciones biológicas
se muerde, se golpea la cabeza, se golpea la cara? concomitantes en autismo.

40 41
Se consideran como manifestaciones de alergias: Para enfermedad celíaca silenciosa o intolerancia al
gluten de distintos grados, incluso como reacción inmune
-Síndrome de alergia oral (edema en la zona oral, pi- de la inmunidad innata sin marcadores en sangre o en his-
cazón) topatología intestinal.

-Anafilaxis gastrointestinal (náusea, vómitos, dolor La intolerancia a las proteínas dietarias puede estar
abdominal, manifestaciones dermatológicas o respiratorias presente aún en biopsia normal y a falta de marcadores en
luego de la ingesta) sangre. Se manifiesta por la respuesta a la dieta sin gluten ni
caseína ni soja ni aditivos ni colorantes, en ocasiones siendo
-Esofagitis eosinofílica (dolor abdominal, pérdida de necesaria la aplicación de la dieta por períodos prolongados
peso, eosinofilia en análisis de sangre) de meses. De esto existe evidencia anecdótica importante lo-
cal e internacional sobre todo en autismo. La literatura más
-Proctocolitis inducida por proteínas dietarias reciente en el tema alerta sobre problemas inmunes asocia-
bles al gluten, no autoinmunes, de presentación confusa, sin
-Enterocolitis inducida por proteínas dietarias marcadores en sangre o alteraciones en vellosidades intesti-
nales (37, 38).
-Enteropatía inducida por proteínas dietarias
IMPORTANTE: La indicación de otro tipo de estudios
Las alergias alimentarias se pueden manifestar como que pueda requerir anestesia (esófago gastro duodenoscopí-
dermatitis atópica o asma (33). as, colonoscopía, biopsia, otras para confirmar reflujo como
test de pH) debería hacerse considerando la potencial reac-
ción desconocida a la anestesia de los niños diagnosticados
Siendo que la intolerancia al gluten/caseína tiene tal con TGD. Se ha reportado regresión severa difícil de tratar
abanico de presentaciones, merece consideración aparte. asociable a disfunción mitocondrial y a la disfunción senso-
rial de los niños, sobre todo en Autismo. Debería tratarse a
Para enfermedad celíaca de presentación aguda se este grupo de niños con el menor número de pruebas inva-
proponen los siguientes estudios: sivas posibles, ya que se encuentran en un estado particular
de vulnerabilidad a todo tipo de fármacos y xenobióticos,
En sangre IgM Antigliadina IgA, Antigliadina IgG incluidos los anestésicos, debido a condiciones que aún se
tTGa transglutaminasa IgA, se acompaña SIEMPRE con me- encuentran en etapa de estudio. Esta es un área de contro-
dida de IgA sérica y salival, para evaluar deficiencia de IgA versia, donde algunos detractores opinan que la dieta no es
que puede afectar el resultado de las IgA. Anticuerpos IgA recomendable en ausencia de confirmación por biopsia y/o
anti-endomisiales. marcadores en sangre. Sin embargo:

42 43
-Dada la vulnerabilidad bioquímica de este grupo de alfalactoalbúmina de estar disponibles.
niños/as y la variabilidad de la intolerancia a las proteínas
dietarias aún en su presentación; La alergia a la caseína no es fácil de diagnosticar.

-Considerando la respuesta a una prueba dietaria (en “En ocasiones todas las pruebas de laboratorio son
particular y sobre todo si se consideran otros problemas mé- negativas; si la clínica es sugestiva, no se puede descartar el
dicos concomitantes y si la respuesta es positiva); diagnóstico de alergia a la proteína de la leche de vaca, y
desde el punto de vista dietético se debe excluir cualquier
-La importancia del impacto de las proteínas dietarias alimento con proteína de leche de vaca y considerar al niño
en el estado general y la falta de conocimiento de marcadores alérgico, incluso en ausencia de pruebas de laboratorio que
de condiciones silenciosas de intolerancia a éstas; lo apoyen; en ocasiones el niño no es alérgico a la proteína
nativa a partir de la cual se ha elaborado el kit de laboratorio
Queda a criterio del médico a cargo la decisión en con- con el que se ha practicado el prick y el RAST, sino más bien
junto con la familia sobre qué curso adoptar en situaciones al oligopéptido parcial subproducto de la digestión en su in-
difíciles (tales como tests comúnmente utilizados para diag- testino de la proteína nativa.”(39).
nosticar negativos pero respuesta positiva a la dieta luego de
un tiempo suficiente). COMENTARIO: Teniendo en cuenta la literatura pu-
blicada en el tema de alergias en niños diagnosticados con
El trabajo reciente (abril 2012) del doctor Fasano (38), Autismo, síndrome de Asperger y TGD-NE, se aplicaría la
sobre la prevalencia de intolerancia al gluten sin marcado- última parte de lo escrito en el trabajo 39, ya que coexisten
res clínicos es importante a tener en cuenta, al igual que las deficiencias enzimáticas (proteasas y peptidasas para em-
prácticas recomendadas. Otros resultados que se obtienen pezar aparte de disacaridasas, lipasas y maltasas) en sub-
en enfermedad celíaca o intolerancia al gluten son anemia, grupos de niños con estos diagnósticos. (40, 41). Estudios
fosfatasa alcalina aumentada, elevadas tgo y tgp, albúmina recientes como el Scan Brit han demostrado el beneficio de
disminuida, hipercalcemia moderada o severa, trombocito- la restricción proteica en un subgrupo importante de niños
sis, leucocitosis, coagulopatía y bajos niveles de colesterol. con TEA durante un año completo (42), aunque este estudio
La evidencia anecdótica disponible al grupo coincide con es- no fue doble ciego. Es importante destacar la dificultad de
tos hallazgos en forma total o parcial (37, 38). llevar a cabo estudios doble ciego en alimentación restrictiva
en TEA, sobre todo considerando la cantidad y presentación
Para considerar la alergia a la caseína los estudios a de otros PMCD en la población pediátrica a nivel individual
realizar incluyen la medida de IgE total y presencia de anti- y la necesidad de contemplar otros PMCD (en ocasiones por
cuerpos IgE específicos anticaseína, anti-betalactoglobulina, docenas) que pueden colaborar a confundir los resultados.
anti-alfalactoalbúmina, también conocidos por RAST (tes-
tradioinmunoabsorbente) a la caseína, betalactoglobulina y En la Argentina recientemente se ha reportado que

44 45
entre el 5 y el 7% de los niños menores de 5 años presentan disfunción inmune. Se exploran las manifestaciones
alergia a las proteínas de la leche de vaca (43). conductuales luego de consumir azúcares y carbohidratos y
el impacto de la aproximación dietaria.
El punto principal es el impacto que estas proteínas
dietarias parcialmente digeridas en el contexto de disbiosis Otros estudios:Lactoferrina en materia fecal Ácidos
intestinal concomitante pueden tener en un niño que presen- grasos totales. Determinación de pH. Esteatocrito. Quimio-
ta otros PMCD de Autismo (44, 45). tripsina.Cuerpos reductores. Cultivo de materia fecal en 3
días separados. Recuento de hongos y tipificación. Cultivo
El problema de la detección del manejo alterado de de huevos y parásitos aerobios. Antígeno (anticuerpos) para
los hidratos de carbono y azúcares giardia en materia fecal. Toxinas de clostridia A y B. Culti-
vo de Anaerobios (Clostridium).Consideración de infección
La respuesta alterada a hidratos de carbono (inclui- por Cryptosporidum y Giardia, sobre todo en presencia de
dos los almidones) puede establecer la necesidad de la dieta distensión abdominal y flatulencia. Análisis por parasitosis
específica de carbohidratos y estar asociada a las deficien- (amebas, oxiuros, otros) según protocolos actualizados de
cias de disacaridasas, entre otras enzimas en autismo (46). detección (por ejemplo para Blastocytis hominis).
Tests a considerar son los tests para intolerancia a la lactosa
por medida de deficiencia de lactasa o el test específico de Otros marcadores útiles: Acetona urinaria, como
intolerancia y para reflujo gastroesofágico de distintos tipos marcador de problemas en la digestión y absorción de los
(respuesta al uso de inhibidores de bomba de protones para hidratos de carbono, Ácido guanidino acético y Ácidos orgá-
evitar tests agresivos para reflujo). Comentario: el reflujo nicos totales.
desaparece en ocasiones al comenzar la dieta sin gluten ni
caseína. Dentro de los grandes subgrupos de niños con TEA,
un grupo tiene diarrea (de múltiples presentaciones y fre-
Estudios en materia fecal: Sangre oculta en materia fe- cuencia) o tendencia a tener diarrea y otro grupo tiene cons-
cal. Cultivo de hongos en materia fecal. Recuento de hongos y tipación e incluso se ha encontrado impactación fecal (47).
tipificación (alto porcentaje de falsos negativos debido a formas
diferentes de la candidiasis en intestino, sobre todo si la IgA es Para constipación recurrente en TGD: Se evalúa ra-
normal). Anticuerpos IgG Candida albicans en sangre diografía Rayos X para evaluar impactación fecal. Se explora
lo nutricional-metabólico (deficiencias nutricionales de Mg
En ocasiones la prueba con antifungales no sistémicos entre otras). Se evalúan bacterias, parásitos y hongos por test
y sistémicos es lo que confirma/descarta el problema por específicos según disponibilidad del laboratorio.
las dificultades en la confirmación clínica, ya que existe un
importante número de falsos negativos por las características Para diarrea en TGD: Se evalúa inflamación intesti-
de las infecciones fungales, sobre todo en presencia de nal, bacterias, parásitos y hongos por test específicos según

46 47
disponibilidad del laboratorio. Se explora lo nutricional me- que en general no se miden. Un caso es la vitamina B6. Se ha
tabólico (deficiencias nutricionales) y la disfunción mitocon- encontrado b que los niveles de vitamina B6 son sustancial-
drial. Para el subgrupo de niños con alternancia de diarrea y mente mayores en niños diagnosticados no suplementados
constipación se evalúa lo mismo. Se aconseja utilizar la esca- con B6. Este hallazgo es consistente con reportes de bajos
la Bristol de las Defecaciones como parámetro. niveles de la forma activa de piridoxal-5 fosfato y baja acti-
vidad enzimática de la enzima piridoxal quinasa. Esta enzi-
Síntomas de parásitos en población pediátrica con ma transforma la forma precursora vitamina B6 a la forma
TGD, sobre todo Autismo y Síndrome de Asperger. activa piridoxal 5 fosfato (P5F), el cofactor activo para 113
reacciones enzimáticas conocidas, incluidas la formación de
Estos síntomas se han correlacionado y se han resuel- varios neurotransmisores clave. Se supone que esto implica
to con antiparasitarios según evidencia anecdótica: Retenci- mayor necesidad de vitamina B6 en subgrupos de niños con
ón fecal o juego con la materia fecal, Picazón rectal, Rascado Autismo y se asocia al efecto positivo de combinaciones de
contínuo, Agresión, Se come las uñas, Chupa cosas, los de- vitamina B6/Mg que se han reportado en la literatura desde
dos, las manos, Juega con saliva o con los genitales, Bruxis- la década de 1980 (9).
mo, Pica, Insomnio, Agitar las manos y “aletear”, Convul-
siones, Orinar o defecar fuera del inodoro, Enuresis en niños Por otro lado, la falta de la utilización adecuada de
más grandes, Diarrea crónica, Expresiones faciales extrañas, minerales genera aumento en sangre y tal es el caso de hiper-
Obsesiones o compulsiones, Ansiedad frente a los cambios, calcemia leve detectada en asociación a deficiencia severa de
Pobre respuesta a tratamientos médicos y conductuales in- vitamina D3, por ejemplo;
tensivos.
b) Existen valores disminuidos de formas activas fi-
2.3.3 Aspectos Nutricionales nales de varias vitaminas en distintos subgrupos de niños/
as diagnosticados con Autismo-Síndrome de Asperger (por
En distintos subgrupos de pacientes diagnosticados ejemplo valores muy bajos de vitamina D3, vitamina A y vi-
con TGD (y sobre todo estudiado en TEA) se ha reportado tamina C en sangre, considerando los valores de referencia
deficiencia de aminoácidos y neurotransmisores, ácidos gra- más recientes, (48)).
sos, vitaminas y minerales esenciales. Existen distintos pro-
blemas asociados a los nutrientes, que no necesariamente se c) Valores no alterados en sangre, que no excluyen de-
reflejan en valores anormales disminuidos en sangre por lo ficiencias funcionales, para lo cual es necesario evaluar otros
siguiente: parámetros relacionados. Un ejemplo es el Zinc, que debe
ser comparado con Cobre. En general en Autismo se evalúa
a) La deficiencia de ciertas enzimas provoca el aumen- la relación en sangre de Cobre a Zinc; valores por encima de
to de los niveles de ciertas vitaminas en estados precursores 1,15 se considera que implican problemas en el manejo fun-
no activos y bajos niveles de las formas enzimáticas activas, cional de Zinc y acumulación de Cobre. Por ejemplo la sín-

48 49
tesis de serotonina (un neurotransmisor) requiere enzimas Vitamina B12, puede estar anormalmente elevada
que utilizan zinc y dado que la serotonina es necesaria para debido a problemas crónicos o problemas hepáticos-virales
la síntesis de melatonina (relacionada con el sueño y el ritmo (51).Valores muy bajos o muy altos son anormales.
circadiano) una deficiencia funcional de Zinc puede resultar
en bajos niveles de ambas, serotonina y melatonina. Acido fólico, Vitamina K, otras vitaminas del comple-
jo B:tiamina (B1), B3 y B5.
Por lo tanto, como criterio general a adoptar consi-
derando sintomatología individual, valores bajos en sangre Minerales, Calcio total y iónico, Magnesio total,Cobre,
completa confirman insuficiencia o deficiencia según rangos Zinc, Selenio, Fe total (en conjunto con ferritina y ceruloplas-
de referencia actualizados a 2012, valores normales no ex- mina).
cluyen deficiencia funcional. Se deben considerar el número
y combinación de otros PMCD de TGD, no valores clínicos Ácidos grasos, Ácidos grasos totales en sangre; Sería
aislados y se deben analizar en forma periódica y no puntual deseable poder medir separadamente omega 6 y omega 3
solamente. (PUFA) pero los laboratorios no lo tienen incluido por falta
de demanda médica en la R. Argentina. En Autismo están
ACLARACION: El tema de los rangos de referencia alterados DHA y/o EPA y/o ácido araquidónico/oleico
en los laboratorios debe ser tomado con cuidado. Es necesa- (52). Los valores totales no dicen nada de deficiencias par-
rio adoptar los valores publicados en la literatura científica ticulares de DHA-EPA ambos cruciales en desarrollo cere-
con referato más reciente que permitan establecer insuficien- bral infantil.
cia o deficiencia, ya que existe investigación continua sobre
el tema nutricional. Un ejemplo es la controversia sobre los Aminoácidos en orina, según criterios de referencia
valores en sangre de vitamina D3 para evaluar insuficiencia, estrechos y viendo el ciclo de la urea. Los más importantes
deficiencia o rango óptimo según comorbilidades biológicas para tener en cuenta son Glicina, Metionina, Taurina, Alani-
y el efecto pleiotrópico de esta vitamina, más allá de lo cono- na, Lisina, Glutamina y Homocisteína. En particular la tríada
cido en raquitismo. Acido Glutámico (importante si se muestra alterado), Glicina
y Cisteína forman parte del glutatión y por lo tanto altera-
Tests asociados: Vitamina B6, que puede estar baja o ciones en los niveles pueden ser indicativas de alteraciones
elevada o normal, ver comentario arriba sobre criterio gene- en los niveles del glutatión. El rol del glutatión en autismo
ral, Vitamina C, Vitamina E, Vitamina A como cis-retinol. está cada vez más reportado (53). En relación con esto es im-
portante realizar medida de neurotransmisores en orina de
Vitamina D3 (NO la vitamina D2) o la suma de ambas 24 horas: serotonina, dopamina, epinefrina y norepinefrina
(49). Esta vitamina es muy importante y se ha reportado en y metabolitos. Se debe tener especial cuidado con los esta-
los últimos dos años en relación a mayor riesgo de TGD en dos de referencia, ya que deben estar actualizados en rango
poblaciones con valores bajos de vitamina D3 (50). a 2012 para distintas edades y por género.

50 51
Homocisteína en sangre seres vivos. Se incluyen en este grupo a los agroquímicos.
Se supone que los elementos tóxicos no se encuentran en
Acido úrico-Xantina sangre si no existe exposición temporal reciente. Si existen
alteraciones en el manejo, transporte y excreción de elemen-
Oxalatos en orina. Valores elevados pueden ser útiles tos tóxicos en dieta no restringida en proteínas, éstos no se
para proponer una dieta baja en oxalatos. excretan. La consecuencia es que se secuestran en órganos
y tejido blando o graso luego de un tiempo corto seguido a
Creatinina/Creatina en orina y en sangre. la exposición. La excreción de elementos tóxicos es funcio-
nalmente dependiente de niveles adecuados de glutatión y
Sulfato y tiosulfato en orina para ver problemas con de las enzimas del ciclo del glutatión- un tripéptido- (en con-
azufre, en conjunto con los aminoácidos azufrados en orina centración y actividad enzimática). Por lo tanto, en dieta no
(cisteína, homocisteína). restringida en proteínas y con alteraciones en el metabolismo
de proteínas y/o aminoácidos, no existen valores alterados
Evaluación de impacto negativo de agregados indus- en fluidos-orina y sangre-, o materia fecal, sobre todo si no
triales (edulcorantes, colorantes, espesantes, saborizantes, hay amalgamas, vacunas cercanas previas a la medida que
conservantes). contengan Timerosal (Hg) y Alum (Al), consumo de pescado
(que puede estar contaminado con Hg) o accidentes cercanos
Existen trabajos recientes sobre la alta prevalencia de temporalmente a las medidas (exposición a Pb por pica, a As
problemas nutricionales y metabólicos en Autismo y en TEA por el agua , a Al por la alimentación y otras fuentes).
(54, 55).
Los trabajos de DeSoto-Hitlan son particularmente in-
El rol de un Licenciado en Nutrición con entrenamien- teresantes en relación a la reevaluación de los hallazgos de
to particular/experiencia en PMCD de Autismo y TGD es niveles de Hg en subgrupos de niños con autismo (56, 57).
muy importante en este contexto. Estudios recientes (2012) han reportado sobre el impacto de
Hg y Al en la población pediátrica vulnerable, estableciendo
la idea de impacto sinérgico de estresores en esta población
pediátrica de vulnerabilidad particular, (58-60) o sobre la ex-
2.3.4 Aspectos Toxicológicos creción alterada de elementos tóxicos en autismo (61, 62). Por
otro lado, los estudios publicados que han mostrado resul-
Tóxicos medioambientales, alimentarios y metales tados negativos no han considerado el impacto de la dieta,
pesados otros PMCD el metabolismo alterado de las proteínas/ami-
noácidos que confunden seriamente el análisis o el concepto
Se consideran tóxicos medioambientales a los ele- de bio-acumulación considerando grupos con los 3 diagnósti-
mentos tóxicos y xenobióticos de impacto negativo en los cos mayoritarios (63). El hallazgo de valores normales de con-

52 53
centraciones de elementos tóxicos en sangre, orina o materia En sangre los 4 fundamentales en microgramos de
fecal en dieta “normal” no es inusual en niños con diagnós- elemento tóxico por litro de sangre completa total.
tico de TGD con PMCD no tratados, en donde los elementos
tóxicos pueden estar secuestrados en tejido blando/graso de- En materia fecal, en base húmeda en partes por millón o
bido a alteraciones metabólico-bioquímicas y mitocondriales. ppm; esto es microgramo por gramo de materia fecal (MF). CUI-
DADO con los rangos de referencia que son en general en base
Estudios recientes también plantean la importancia seca y para adultos. Esto implica que, siendo el contenido de
del glutatión en el manejo, transporte, y excreción metabo- agua del 75 al 90 % en MF hay que multiplicar los valores que
lismo de xenobióticos y como antioxidante en Autismo, Sín- se reporten en base húmeda por 4 o por 6 para obtener el rango
drome de Asperger y TGD-NE (64, 65). para comparar con base seca (concentrado). Otra opción es me-
dir contenido de agua en materia fecal y pedirlo expresamente
Existen trabajos locales sobre el impacto de agroquímicos a los laboratorios, parámetro que en general no está incluido.
en daño genético (66). El link anterior muestra un estudio reali- La comparación debería hacerse entonces (si no se dispone del
zado sin contexto de patologías a asociar. Si bien la degradación contenido de agua en la MF) con valores de referencia en base
del ADN no es indicativa ni característica ni patognomónica de húmeda, que son 4 a 6 veces menores que los valores en base
las patologías como TGD y relacionadas, sería un indicador de seca. Por otro lado, por ejemplo para mercurio, se deben utili-
susceptibilidad del genoma al daño ambiental. Por lo tanto, sería zar rangos de referencia para niños sin amalgamas y sin expo-
un indicador que puede evidenciar el impacto de la presencia de sición a mercurio de cualquier vía temporalmente cercana (sin
agroquímicos y otros estresores ambientales en la biología de los consumo de pescado, sin vacunas, sin accidentes relacionados),
pacientes y sus madres. En zonas rurales este aspecto debería ser no para adultos. En total -entonces- en materia fecal se debería
analizado con cuidado frente a un paciente con signo-sintoma- pedir metales pesados y Al y contenido de agua en la muestra en
tología asociable a un TGD. porcentaje en masa respecto a masa total.

Tests asociados En pelo también se miden los 4 elementos tóxicos en


ppm o microgramos por gramo, utilizando absorción atómi-
Se combinan análisis en orina, materia fecal, sangre y pelo. ca o ICP (Inductively Coupled Plasma). En general en Au-
tismo Hg no se encuentra en pelo elevado casi nunca, mien-
En orden de prioridad se analizan: Hg, Al, Pb, As, Cd tras que se encuentran alterados valores de Al/Pb/As y Cd,
siendo los primeros 4 fundamentales. aparte de otros elementos esenciales, sobre todo antes de
cualquier intervención dietaria.
En orina, los 4 fundamentales, en conjunto con creati-
nina, porque se reporta en microgramos de metal por mili- Se deberían contemplar agroquímicos y sus derivados
gramo de creatinina o similar. y surfactantes en zonas sospechadas: glifosato, poliacrilami-
da, POEA (amina polietoxilada), paratión, etc.

54 55
No solo está el problema de la medida puntual/ale- de elementos tóxicos (sobre todo Hg, Al, Pb, As y Cd).
atoria sino de cómo se debe evaluar en el tiempo y según
la edad el manejo de los elementos tóxicos a nivel indivi- Estos parámetros incluyen, adicionalmente a otros
dual. (67) Se considera que los problemas de malabsorción mencionados aquí desde el punto de vista endócrino/me-
y metabolismo de proteínas pueden generar situaciones de tabólico y bioquímico: la medida de uro y copro porfirinas
deficiencias de aminoácidos claves en los procesos de meta- totales. (75, 76) y el análisis de parámetros mitocondriales,
bolismo, transporte y excreción de xenobióticos en general hepáticos y renales.
en Autismo y en los circuitos de transmetilación y transul-
furación (68, 69). Se ha publicado sobre la excreción alterada De resultar confirmatorio los análisis para elementos
de aminoácidos en Autismo y la importancia de las proteínas pesados según referencias actualizadas a 2012 en sangre/
y aminoácidos en el metabolismo de los metales pesados, al orina/MF/pelo (ya que los rangos considerados seguros se
estar condicionado el estado del glutatión disponible (70, 71). actualizan continuamente en función de información recien-
te), es urgente que exista contacto con toxicólogo pediátrico.
Uno de los problemas más importantes es que no exis- Este toxicólogo pediátrico debería tener preparación en tra-
te un estudio consensuado capaz de indicar bioacumulación tamiento de bioacumulación de elementos tóxicos para esta-
de elementos tóxicos en un individuo, siendo que no nece- blecer el curso de tratamiento a seguir, evaluando los proto-
sariamente van a mostrarse alterados los elementos tóxicos colos disponibles más confiables y considerando los poten-
en fluidos (sangre y orina) aún cuando exista acumulación ciales problemas adicionales (auto) inmunes, metabólicos,
severa (de la ref. 72 :“there is not necessarily a correlation bioquímicos, mitocondriales, endocrinológicos, gastrointes-
between mercury levels in blood, urine, or hair and in body tinales, hepáticos-renales y nutricionales presentes.
tissues, and none of the parameters correlate with severity of
symptoms”). IMPORTANTE: El tema del testeo de elementos tóxicos
debe considerarse con cuidado. Al comenzar cualquier dieta
El Dr. Kazantzis ha resumido “no ha sido posible es- de restricción (sea de proteínas, carbohidratos, azúcares u
tablecer un nivel para mercurio en sangre o en orina debajo otras como la cetogénica) debería controlarse en el tiempo
del cual síntomas asociados al mercurio no ocurrirán” (73). (antes y durante) en orina, sangre y MF/pelo a Mercurio
(Hg), Aluminio (Al) y Plomo (Pb). Estos elementos deben
No sólo Hg sino también Pb (74) y Al (60) deben ser testearse en dieta restringida en proteínas sin Selenio
considerados cuidadosamente en TGD, con As y Cd conside- ni aminoácidos como suplementos, al mes y a los 2, 4 y 6
rados en el contexto local. meses de comenzada la dieta seleccionada, en orina, sangre
y MF. Otros elementos importantes a testear si estuvieran
Siendo ésta una propuesta sobre testeo, el objetivo es disponibles en el laboratorio son Arsénico (As) y Cadmio
plantear estudios importantes que puedan dar evidencia clí- (Cd). La evidencia anecdótica disponible al grupo muestra
nica de problemas en el transporte, metabolismo y excreción que cada niño presenta su propio perfil de problemas con

56 57
los elementos tóxicos y la pérdida o alteración en elementos -Hallazgos clínicos de altos valores de Hg/Al/Pb en
esenciales. Por otro lado, se ha encontrado anecdóticamente fluidos (orina y sangre) dependiendo del caso sin restricción
que durante la dieta sin gluten ni caseína ni aditivos, sin dietaria o con restricción dietaria, pero sin Selenio ni ami-
Selenio o aminoácidos, los valores de Hg/Al/Pb/As noácidos como suplementación. Los valores aumentan en
aumentan o en sangre y/o en orina y/o materia fecal, con el tiempo en fluidos en restricción dietaria para cierto sub-
el transcurso del tiempo en dieta, a valores en ocasiones grupo de niños diagnosticados con Autismo cuando no se
decenas de veces lo considerado normal para niños según suplementa selenio o aminoácidos. La evidencia anecdótica
referencias actualizadas. disponible fue positiva para aumento de elementos tóxicos
en sangre y/u orina durante la dieta sin gluten ni caseína con
Uno de los problemas más importantes desde la evi- soporte gastrointestinal de probióticos.
dencia anecdótica y publicada se encuentra con los tests utili-
zados para diagnosticar problemas con el manejo, transporte -Evolución favorable de niños con protocolos de que-
y excreción de elementos tóxicos. En ese sentido el uso del lación no agresivos, tanto desde los marcadores clínicos
análisis de pelo (como herramienta única de diagnóstico) está como de la sintomatología motriz, de lenguaje, conducta, in-
desaconsejado por la literatura (77) aunque es un indicativo teracción social recíproca y comunicación, sobre todo cuan-
importante a tener en cuenta, sobre todo cuando los resulta- do se realizan con soporte nutricional, gastrointestinal y mi-
dos son anormales en fluidos (orina y sangre). Por otro lado, tocondrial.
la utilización de los tests denominados de provocación (esto
es dosar dosis masivas de quelantes para confirmar intoxica- Siendo que la restricción de proteínas o carbohidratos
ción) se encuentra desaconsejada debido a los efectos adver- dietarios estaría basada en información clínica confirmato-
sos encontrados y a otras consideraciones (78). Los valores ria, es importante adoptar medidas que permitan establecer
de referencia que se utilizan en estos tests de provocación o confirmar bioacumulación de elementos tóxicos sin utili-
no son valores de referencia estandarizados, ya que no hay zar análisis controversiales o de interpretación confusa (tales
información sobre niños no autistas respecto a su respuesta como el análisis de pelo y el test de provocación con quelan-
a dosis masivas de quelantes, información que tampoco se tes). En restricción dietaria, el enfoque sería medir en flui-
puede ni simular ni suponer ni obtener por razones lógicas dos (orina y sangre) y en material fecal periódicamente en el
de ética. Por lo tanto, ésta es un área que requiere investiga- tiempo, por ejemplo cada 2 meses para controlar y chequear
ción urgente para estandarizar tests adecuados y consensu- si los cambios metabólicos originados en la dieta impactan
ados para diagnosticar como corresponde bioacumulación. en el manejo, transporte y excreción de elementos tóxicos.
Consideramos que este enfoque brinda la posibilidad de
Sin embargo, a pesar de que no existen estudios con- evaluar un problema potencialmente grave en forma relati-
trolados publicados en la literatura abierta a conocimiento vamente simple.
de este grupo sobre testeo adecuado de bioacumulación en
TGD, si existe abundante evidencia anecdótica sobre:

58 59
2.3.5. Aspectos endócrinos, metabólicos y bioquímicos los ácidos grasos, pueden utilizarse marcadores mencionados
arriba (esteatocritos, ácidos grasos totales, ácidos grasos de
Perfil hepático completo: TGO-TGP, fosfatasa alcali- cadena muy larga, otros disponibles).
na (de varios tipos si están disponibles los tests), bilirrubina Criptopirroles en orina (valores elevados indican deficiencias
total, bilirrubina libre, Bilirrubina conjugada de vitamina B6 y Mg).
Tests de estrés oxidativo (importantes), en sangre: 8-OH 2
Hormona paratiroidea, deoxiguanosina (marcador biológico de daño oxidativo de
Triglicéridos, colesterol total, colesterol de alta (HDL) y baja ADN), Sustancias reactivas con compuestos tiobarbitúricos,
densidad (LDC). Malondialdehído (marcador de peroxidación de lípidos),
Perfil de enzimas pancreáticas: Lipasa. Catalasa, Superóxido dismutasa, Glutatión peroxidasa,
Perfil tiroideo completo: TSH, T3, T4 total, T4 libre. Glutatión reductasa.
Gases arteriales: pH sanguíneo, pCO2, pO2,Saturación de
O2, Exceso de base. Bicarbonato. Estudios recientes destacan la importancia de los es-
Coproporfirinas y Uroporfirinas totales Si están alteradas tudios de estrés oxidativo (80) y de los hallazgos en estrés
ayudan a pensar en bioacumulación de elementos tóxicos. oxidativo en Autismo (81).
Glucosa (para evaluar hipoglicemia o estados pre-diabéticos).
Succinilpurina (para ver alteraciones en purinas).
Hemograma completo 2.3.6 Aspectos Mitocondriales
Amoníaco en sangre como ión amonio medido in situ en
el laboratorio y centrifugado dentro de los 15 minutos de En TEA -en particular en Autismo- se conoce que existe
extraído, si no da falsos positivos elevados (79). evidencia clínica documentada y publicada de disfunción mi-
Coagulograma: Plaquetas, KPTT, Tiempo de Protombina, tocondrial más que de desorden mitocondrial, presente en un
Concentración de Protrombina. grupo minoritario. El desorden mitocondrial tiene en general un
Alteraciones en el ciclo de la urea/amoníaco: Ornitina, correlato con mutaciones genéticas patogénicas en el ADN mito-
Citrulina, Arginina, Glutamina, Acido Glutámico, Acido condrial. En la disfunción, existen alteraciones funcionales de las
Aspártico. mitocondrias que se pueden evaluar clínicamente, aun cuando
Neurotransmisores en orina: Serotonina, dopamina, no existan mutaciones patógenas en el ADN mitocondrial.
norepinefrina, epinefrina y metabolitos disponibles como
ácido homovainíllico y ácido vainillilmandélico, bufotenina Los parámetros a evaluar según relevamiento en labo-
Cuidado con los valores de referencia, deben ser según ratorios locales argentinos serían:
edad, género y para niños
Alteraciones en el ciclo de Krebs Aminoácidos y Carnitinas, Carnitina total y carnitina
Ácidos orgánicos en orina, libre, acil carnitinas, Alanina y lisina en sangre y en orina
Marcadores de problemas (no genéticos) en la oxidación de Ácido pirúvico o piruvato en sangre.

60 61
Ácido láctico no se considera debido a alteraciones metabólico bioquímicos tienen fundamento adicional en el
encontradas relacionadas a las dificultades con la extracción reciente trabajo de la Dra Cassandra Smith de la Universidad
sanguínea en niños con Autismo. En general, los valores de de Boston sobre Autismo- ver referencias del trabajo 84.
ácido láctico en un niño/a renuente a la extracción debido a
sus dificultades sensoriales siempre van a estar alterados por 2.3.7 Aspectos Inmunes, Autoinmunes e Infectológicos
exceso (múltiples veces). Las extracciones de sangre en mu-
chos niños pequeños con TGD requieren la ayuda de varios (Infecciones virales, bacterianas, parasíticas, y/o fun-
adultos ya que el niño se resiste vigorosamente (en ocasiones gales; todas ellas pueden ser subclínicas, agudas o crónicas).
resistiéndose con agresión física continuada y movimientos
bruscos con aplicación de enorme fuerza, que genera meta- Dada la enorme interrelación entre estos tres aspectos
bolismo acelerado muscular y la producción de ácido láctico). que impactan el sistema inmune, se tratarán en conjunto.

Amoníaco en sangre, solo si se procesa enseguida ya que El sistema inmune en Autismo se considera que pue-
en caso contrario da valores alterados por exceso, anormales. de presentar distintos grados de disfuncionalidad. En este
momento, varios grupos en EE. UU. están investigando el
Acidos orgánicos en orina. tema inmune y autoinmune, con resultados que desafían el
paradigma psiquiátrico-genético. Entre esos grupos, el gru-
Adicionales po de los Dres. Ashwood y Van de Water del Instituto MIND
de EE. UU. es de avanzada, tanto en la caracterización del
Creatina quinasa mitocondrial, sistema inmune (y su disfuncionalidad) en distintos subgru-
pos de niños con Autismo, como en la investigación activa en
Etil malonato. la parte autoinmune asociable a Autismo. (85)

3-metilglutaconato. Investigadores como el Dr. Theoharides, que traba-


ja en el rol de mastocitosis en Autismo (86) y otros, están
Valores alterados de estos parámetros -en conjunto contribuyendo a ampliar el conocimiento de la disfunción
con alteraciones hepáticas- apuntan a ser confirmatorios de inmune presente en Autismo, al igual que la investigación
disfunción mitocondrial (82, 83). en Europa (87). La consideración de los PMCD de TEA en
conjunto se encuentra paulatinamente en la literatura más
Algunos profesionales hacen tests musculares para reciente publicada. (88).
ver problemas con las enzimas mitocondriales, pero son do-
lorosos y en niños con TGD difíciles de llevar a cabo. Por otro lado, el problema de las infecciones de cual-
quier tipo y su relación a condiciones autoinmunes o inmu-
Estos estudios para los aspectos mitocondriales y nes también es otra área de activa investigación actual, no

62 63
solo en TGD sino también en esquizofrenia, otros trastornos y mitocondriales, etc) que pueden afectar la respuesta
de sintomatología conductual y relacional y el síndrome de inmune. El rol de la nutrición/bioquímica/ metabolismo/
fatiga crónica. estado mitocondrial en la respuesta a las vacunas e
infecciones se está investigando activamente. Esta es un área
Existen múltiples protocolos de testeo del sistema no considerada debidamente a la hora de la evaluación de
inmune planteados por médicos en la práctica en países del riesgos versus beneficios en pediatría sobre todo en niños
primer mundo en Autismo. En general, estos se relacionan con múltiples PMCD de TGD y también diagnóstico de
a la formación base del médico tratante y a cierto enfoque otras comorbilidades. Sin embargo, ausencia de evidencia
general planteado con énfasis en temas de investigación es- publicada no es evidencia de ausencia, sobre todo con
pecíficos. la cantidad de evidencia anecdótica local y publicada
disponible en el tema del rol de la nutrición/disfunción
Sin embargo, existen varias ideas importantes a tener mitocondrial en las respuestas inmunológicas alteradas en
en cuenta. distintos subgrupos de niños/as con TGD.

I-Exploración necesaria de respuestas inmunes alte- Como ejemplo internacional en Autismo de esto se
radas en una población pediátrica vulnerable no detectada encuentra el caso de Hannah Poling (89). El caso de Hannah
o presente en los protocolos Poling es el primer caso compensado en la historia del siste-
ma de compensación por daños producidos por vacunas en
Se considera que pueden existir alteraciones en la EE. UU. en el que se ha aceptado que Autismo fue causado
respuesta inmune a infecciones y/o vacunas. En ausencia por las múltiples vacunaciones recibidas a los dieciocho me-
de valores de referencia para los IgG considerados normales ses debido a una disfunción mitocondrial (no desorden) pre-
dentro de la población infantil en el tiempo (esto es luego existente. Se considera vital poder detectar estas situaciones
de las vacunas/infecciones) y en ausencia de evidencia de antes de que tengan lugar, para evitar los efectos adversos
alta calidad con peso de prueba que permita correlacionar de la vacunación. Existen otros ejemplos recientes conocidos
valores anormales con determinado tipo de problema desde EE. UU. como el caso compensado de Bailey Banks
crónico en subgrupos de niños/adolescentes/adultos con de ADEM posterior a la MMR y TGD-NE (90) , el caso de
TGD, se analizará el contexto considerando los valores Valentino Bocca en Italia, en junio de 2012 (autismo secun-
de referencia presentados por los laboratorios locales dario a efectos adversos de la MMR, 91) o el caso de Robert
argentinos para considerar positivo-negativo. Nuevamente, Fletcher en Gran Bretaña (92).
valores alterados son correlacionables a disfunción inmune
-hipo o hiperrespuesta-, valores normales no excluyen El sistema de compensación de EE. UU. reporta casos
problemas inmunes. Aquí es necesario analizar en compensados por encefalopatía secundaria a vacunación, de
contexto a nivel individual los otros problemas biológicos los que no se hace seguimiento posterior (93). Estudios inde-
(metabólicos, nutricionales, gastrointestinales, bioquímicos pendientes recientes han alertado sobre la alta prevalencia

64 65
de diagnósticos de TGD en una muestra de estos casos en en combinación en el tiempo si los efectos adversos de una o
USA (94) y sobre otros aspectos asociados a Conflictos de algunas no se tratan en tiempo y forma adecuada.
interés e impacto de vacunas en el diagnóstico (95, 96).
Surgen preguntas importantes como:
Sin embargo, la posición superadora adoptada por
este grupo (que incluye familias con niños afectados adver- -¿Sin información sobre estas condiciones predis-
samente por herramientas pediátricas diagnosticados con ponentes, cómo es posible pensar en prevención futura de
Autismo) es considerar el individuo y su vulnerabilidad. efectos adversos en general?
Ante el desconocimiento de la vulnerabilidad, existen reac-
ciones adversas que hoy por hoy el pediatra argentino no -¿Cuál es la prevalencia de estas condiciones en la
se encuentra capacitado y actualizado para detectar, tratar y población pediátrica general y en la población pediátrica
mucho menos prevenir y la que culmina siendo considerada diagnosticada con TGD, sobre todo en número y severidad
culpable por parte de la familia es la herramienta pediátrica. de PMCD combinados?
Sin embargo la situación subyacente puede ser la vulnerabi-
lidad individual sin detectar que genera la vulnerabilidad a Siendo confirmados estos problemas médicos en
la herramienta y el efecto adverso. No se ponen en duda las niños diagnosticados también con Autismo u otro TGD, exis-
excelentes intenciones de los pediatras argentinos en cuanto te abundante literatura e información sobre excepciones al
al uso de herramientas preventivas según protocolo. El pro- uso de ciertas herramientas pediátricas en presencia de situ-
blema detectado por las familias es la falta de contemplación aciones predisponentes a efectos adversos en distintas orga-
de vulnerabilidades individuales difíciles de detectar en los nizaciones y sociedades de pediatría occidentales. Lo desea-
protocolos. Entonces para poder pensar en prevención, pri- ble y apropiado sería la detección previa y no posterior de
mero consideramos que es necesario confirmar la existencia las susceptibilidades al uso de las herramientas pediátricas,
de problemas médicos predisponentes a reacciones adversas como ocurre ahora, donde se debe invertir en tratamiento de
a herramientas pediátricas de la infancia en la subpoblación los efectos secundarios.
diagnosticada con TGD. Estos problemas suelen ser la defi-
ciencia de IgA secundaria o primaria, la deficiencia de IgG
o alguna de sus 4 subclases o la deficiencia combinada de II-El tipo de problemas inmunes en TGD y el rol de los
la infancia, además de múltiples problemas bioquímicos o grupos padres- investigadores-médicos en la práctica
metabólicos o de disfunción mitocondrial, desbalance en los personalizada
ciclos de Krebs o de la urea, alteraciones hepáticas o rena-
les, alteraciones en la flora bacteriana e infecciones crónicas Se dividirá el análisis en tres grupos de problemas,
virales, parasíticas, fungales y bacterianas y muchos otros haciendo énfasis en Autismo que es donde se han encontra-
PMCD, combinados. Estas condiciones predisponen a efec- do las alteraciones más importantes en el sistema inmune en
tos adversos de herramientas pediátricas utilizadas solas o sí y su caracterización en los tres diagnósticos citados que

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conforman los TEA. Estas alteraciones se refieren tanto de la Un panel inmune reportado como útil en Autismo es
parte innata como adaptativa; la respuesta IgG (IgM) a dis- el de SCIA, considerando la evidencia anecdótica disponib-
tintos tipos de virus/bacterias/hongos sin descartar el im- le. El protocolo SCIA se está aplicando por distintos grupos
pacto potencial de parásitos; los problemas autoinmunes re- alrededor del mundo y encontrando apoyo incluso en círcu-
lacionables a hiper-respuesta inmune (Ejemplo: condiciones los médicos tradicionales. Este protocolo propone:
como PANDAS/PANS, síndrome de hiper IgE) y los pro-
blemas inmunes correlacionables a hipo-respuesta inmune -En cuanto a infecciones crónicas, se incluye la medi-
(deficiencias inmunológicas, sean primarias o secundarias, da de IgG de herpes simple tipo 1 y 2, Epstein Barr, rubéola,
presentes en Autismo). citomegalovirus, HHV-6, paperas y ASTO,

Varias organizaciones y grupos de padres de EE. UU. -En cuanto a desórdenes inflamatorios se incluye la
se han constituido en grupos importantes de presentación/ medida de la velocidad de sedimentación y de proteína C-re-
discusión de evidencia anecdótica y también en grupos de activa.
presión a los investigadores en distintos temas. Estos grupos
han insistido e insisten para que los investigadores y médi- -En cuanto a la función del sistema inmune, se incluye
cos exploren como corresponde la significancia de los PMCD el perfil de linfocitos B y T con medida de células asesinas
de TGD en el cuadro. Además, han conformado equipo con naturales en función y número, todas las inmunoglobulinas.
investigadores en condiciones prácticamente no conocidas En el caso de la medida de IgG, sería importante medir los
en Argentina en cuanto a diagnóstico y tratamiento pero de 4 tipos de IgG (esto es IgG1, IgG2, IgG3 e IgG 4). Se puede
profundo impacto en la calidad de vida de niños con Au- sumar IgA salival y anticuerpos anti-núcleo (ANA). En Acti-
tismo. En este sentido, existen varios grupos de padres en vación del sistema inmune cerebral o activación microgliana
equipo con investigadores en condiciones como PANDAS y se mide factor de necrosis tumoral alfa, neopterina y HLA-
disfunción mitocondrial secundaria en Autismo (esto es no DRB (99).
desorden mitocondrial asociable a mutaciones patogénicas
en el DNA mitocondrial), el problema viral en Autismo -aso- En la Argentina, algunos tests son difíciles de
ciable a infecciones crónicas con herpes y otros virus menos conseguir, como los de Factor alfa de necrosis tumoral o
comunes-, el tema de la enfermedad de Lyme en el contexto neopterina, mientras que el HLA DRB está disponible en
del diagnóstico de TGD y el impacto de la combinación de algunos laboratorios. Sin embargo, hay otros que se pueden
infecciones crónicas en TGD a nivel individual. sumar a éstos, como Streptozyme y antiDNAsa a combinar
con ASTO, en términos de evaluar respuestas alteradas a
La respuesta inmune es compleja, múltiple, variada e infecciones estreptococales. En ocasiones y dependiendo
individual y en TGD se ha reportado al sistema inmune como de la disfunción inmune, no se encuentran anticuerpos
disfuncional de múltiples formas y presentaciones (97, 98). IgG alterados debido a la disfunción immune en sí. En el
transcurso del tratamiento, existen cambios importantes en

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el panel inmune, con valores que aumentan en el tiempo en cualquiera de los dos pueden tener profundos efectos en
al testear cada 6 meses o una vez por año -en ocasiones en el neurodesarrollo. Las citoquinas que han sido observadas
forma preocupante- u otros que disminuyen. en niveles anormales en Autismo (en tejido cerebral, líquido
cefalorraquídeo, sangre circulante y tejido gastrointestinal)
Un laboratorio de alta complejidad argentino brinda pueden alterar la supervivencia de las neuronas y su
los siguientes análisis del estado del sistema inmune: CD3 proliferación. La disfunción celular observada en Autismo
(Linfocitos T), CD4 (Linfocitos T Helper), CD8 (Lin- puede contribuir a la función anormal del Sistema Nervioso
focitos T Citotóxicos), CD19 (Linfocitos B), CD20 (Linfocitos Central (SNC) en múltiples formas, incluyendo la producción
B), CD16 + 56 (Células Asesinas Naturales), CD25 (Marca- de citoquinas, la lisis anormal de células y la generación de
dor de activación), HLA-DR (Marcador de activación) y anticuerpos reactivos cerebrales. Los niveles anormales de
CD38 (Marcador de activación). A este perfil se pueden su- proteínas de complemento y la unión a moléculas específicas
mar IgG de sarampión e IgG de DTP y micoplasma pneu- del Complejo Histológico Mayor (MHC en inglés) se han
moniae- también de ser necesario IgG de rubeóla y paperas. observado repetidamente en Autismo y pueden sugerir un rol
Estos análisis serían importantes para evaluar la función del en la plasticidad y migración y diferenciación sináptica en el
sistema inmune y marcadores de activación inmune. Los cuadro. Los hallazgos apuntan a una disrupción de múltiples
análisis para desórdenes inflamatorios e infecciones crónicas facetas de la respuesta inmune, incluyendo polimorfismos
de virus e infecciones bacterianas se encuentran disponibles en genes que controlan y regulan las células inmunes y la
en laboratorios argentinos de media a alta complejidad (tan- activación de microglia y astroglia, la producción de citoquinas
to de herpes como de otros virus menos comunes). Recor- pro-inflamatorias, la presencia aumentada de anticuerpos
demos que en muchos casos los niños con Autismo tambi- reactivos en el SNC, la activación de células T y la activación
én presentan infecciones fungales y parasíticas que también del sistema inmune innato.
afectan el sistema inmune y su funcionamiento, más allá de
otros problemas metabólico-bioquímicos. Por esta razón se ha planteado la situación conocida
en immunología del “hit and run”, cuando a pesar de po-
Ya desde un lustro atrás se sistematizaron desde el der generarse una respuesta esperable -esto es se generan
reporte el tipo, cantidad y severidad de problemas inmunes anticuerpos al antígeno como parte de la respuesta inmune
encontrados en distintos subgrupos de niños con Autismo. individual-, se generan efectos no específicos. Estos efectos
Uno de los trabajos más completos -aunque requiere actua- gatillan una respuesta inmune anormal, por ejemplo, una
lización- es el trabajo del Dr. Paul Ashwood et al. (100). Este forma particular y controlada de “la tormenta de citoqui-
trabajo es previo a un nuevo trabajo del mismo grupo (101). nas” (102, 103). De estos trabajos se hace énfasis en el rol del
interferón gama y la interleukina 10 para mantener un ade-
Ashwood et al. reportan que la actividad immune cuado balance en el control de la respuesta inmune (104). En
disfuncional observada en Autismo abarca los brazos innatos y Autismo, la IL- 10 está disfuncional en un subgrupo impor-
adaptativos del sistema immune y sugieren que perturbaciones tante de niños/as diagnosticados (105)

70 71
“The finding that IL-10 levels were not elevated in Existe evidencia publicada de la correlación entre fal-
individuals with autism, even when the levels of both Th1 ta de anticuerpos contra sarampión en niños diagnosticados
and Th2 cytokines were elevated, suggests that the immune con Autismo y valores positivos de IgG para Citomegalovi-
response dysfunction seen in autism may be a problem with rus, (113). Existen trabajos recientes que plantean la idea de
regulating the cytokine system. Dr. Molloy hypothesizes “ventanas de tiempo particularmente vulnerables al insulto
that “children with autism may not be able to down-regulate ambiental” en TGD y Autismo (114)
their Th1 and Th2 systems either because of a dysfunction
in the production of IL-10 or because of a dysfunction with Dada la ausencia de lineamientos consensuados pu-
the activity of IL-10 itself”. Esta área es de investigación muy blicados respecto a cómo tratar estas condiciones en TGD,
activa en este momento. siendo que existe múltiple evidencia de hallazgos de dis-
función inmune, y considerando la literatura actualizada y
Dada la comorbilidad de TGD con otras condiciones la evidencia anecdótica disponible más la experiencia en las
de actual manejo en el campo de la psiquiatría/psicología/ condiciones médicas apuntadas por parte de pediatras loca-
psicofarmacología (tics, trastorno bipolar, déficit de atención, les la aproximación de la presente propuesta es:
con o sin hiperactividad, hiperactividad, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de ansiedad, otros) es importante con- a)-Explorar el sistema inmune con las mejores herra-
siderar el potencial rol de un sistema inmune hiper-activado. mientas disponibles no agresivas para caracterizarlo y evalu-
Esta situación se traduciría en la manifestación de problemas ar infecciones crónicas o en curso, aunque no se muestren en
de conducta/lenguaje y comunicación. Sin embargo, no de- fase aguda o en la presentación común. Se parte de la base y
ben dejar de considerarse las deficiencias inmunes presen- la premisa de que el diagnóstico es difícil y que se debe re-
tes, en algunos casos secundarias a infecciones fungales y/o alizar un trabajo minucioso de testeo con recursos logísticos
bacterianas. Como ejemplo se menciona la deficiencia de IgA locales argentinos.
relacionada a candidiasis e infecciones bacterianas debido a
la secreción de proteasas específicas que degradan IgA (en el b)-Considerar en contexto con todo lo anterior el aná-
caso de hongos como Candida albicans y de ciertas bacterias, lisis del sistema inmune y establecer criterios para no pro-
que predisponen a infecciones virales/bacterianas) en el im- fundizar el potencial daño. Se hace hincapié en la necesidad
pacto en la conducta y comunicación/interacción recíproca. de confirmar la presencia de múltiples problemas médicos
(106-110). Este tipo de condiciones predisponen a: concomitantes al diagnóstico, en cuanto al uso de las herra-
mientas pediátricas. Sopesar cuidadosamente riesgos frente
A) fallo primario o secundario de las vacunas a virus a beneficios a nivel individual (desde vacunas hasta el uso
atenuados y efectos adversos de estas vacunas y de otras por de antibióticos /corticoides) considerando la presencia de
efecto acumulativo (111) y hiper o hipo respuesta inmune. En este contexto el uso de
corticoides es uno de los temas a considerar con cuidado
B) autoinmunidad. (112). en presencia de indicadores de autoinmunidad. El tipo de

72 73
vulnerabilidad bioquímica-metabólica-mitocondrial predis- de flora bacteriana benigna y tratamiento de infecciones
pone a una serie de efectos potenciales adversos, incluida la fungales o bacterianas intestinales. Si la disfunción inmune
depresión inmune asociable al uso de corticoides, que puede está presente, el tratamiento de todos los aspectos dietarios
ser extremadamente negativa por la predisposición a infec- y nutricionales cambia la respuesta inmunológica. Este
ciones virales o bacterianas agresivas- aún la existencia de tipo de enfoque genera cambios detectables en los perfiles
infecciones crónicas subclínicas- que esto conlleva. El uso de inmunes en varios niños con TEA (con Autismo/Síndrome
vacunas y la posibilidad de recaídas (a través de un meca- de Asperger/TGD-NE). Existe evidencia anecdótica de
nismo de “challenge/rechallenge”) debe evaluarse cuida- distintas fuentes y evidencia publicada en la literatura (115)
dosamente considerando los PMCD de TGD, sobre todo en y la evidencia anecdótica disponible al grupo.
ausencia de brotes epidemiológicos. El uso de antibióticos
debe analizarse en el marco del problema gastrointestinal y El reporte en distintos subgrupos de niños con TEA
nutricional (dado el impacto negativo en la flora bacteriana apunta a la presencia de múltiples infecciones (116).
normal y la consecuencia de candidiasis reportada en niños
inmunocompetentes). De ser necesario debería acompañarse El tema de las infecciones virales por herpes en Au-
en todos los casos de soporte nutricional y gastrointestinal. tismo no es menor, tal como la literatura reporta, tanto en
inglés como en castellano (117, 118).

III-La aproximación personalizada a los problemas La disfunción immune se relaciona con los problemas
inmunes en TGD y TEA concomitantes al diagnóstico en la mayoría de los casos y
existen algunas condiciones cuyo tratamiento tiene particu-
Considerar en cada caso individual el conjunto de si- lar impacto en el sistema inmune. Entre estos problemas se
tuaciones que pueden afectar el desarrollo de determinado mencionan la intolerancia al gluten y caseína, deficiencia de
tratamiento y elegir aquellos que tengan impacto positivo en Selenio y vitamina D3/vitamina K, deficiencia de aminoá-
la calidad de vida. cidos, deficiencia de vitamina A y ácidos grasos esenciales,
deficiencia de vitamina E y vitamina C. Son importantes en
Los análisis del sistema inmune deben ser periódicos. su impacto en el sistema inmune individual la normalización
Es importante considerar los cambios en el tiempo de los IgG de parámetros mitocondriales, el tratamiento de la inflama-
contra herpes e infecciones (streptococos Beta hemolíticos ción y del estrés oxidativo,el tratamiento de las deficiencias
del grupo A), sobre todo frente al inicio de intervenciones de las vitaminas del complejo B, el tratamiento antiviral/an-
dietarias con restricción de proteínas en conjunto con el tifungal/antibacteriano/antiparasítico y el tratamiento de la
tratamiento de las condiciones relacionadas. Estas condiciones bioacumulación de elementos tóxicos. Sin embargo el proce-
incluyen deficiencias vitamínicas, síndrome de malabsorción, so es necesariamente lento según la evidencia disponible al
disbiosis intestinal, permeabilidad intestinal, deficiencias de grupo, sobre todo dependiendo del número y severidad de
cofactores específicos mitocondriales o bioquímicos, falta los PMCD de TGD.

74 75
IV-La aproximación al sistema inmune disfuncional Streptozyme/antiDNasa y explorar por PANDAS según los
teniendo en cuenta la biología de sistemas criterios diagnósticos publicados. Además, en presencia de
disfunción inmune seria (deficiencia de IgA), un pretrata-
Se deberían evaluar cuidadosamente los aspectos to- miento de 1 mes con dosis bajas de macrólidos fue necesario
xicológicos con los immunes y autoimmunes en un contexto para poner en evidencia el problema, con medidas de ASTO/
global, teniendo en cuenta otros PMCD presentes. En este Anti-DNAsa antes y después, en la evidencia anecdótica dis-
marco se encuadran tres tipos de condiciones: ponible de las familias que participan. En este momento
incluso se habla de las condiciones denominadas PITAND
a)PANDAS y condiciones autoinmunes asociables a o -PANS, conformando un grupo muy amplio de condiciones
gatilladas por infecciones virales o bacterianas (119). autoinmunes que pueden estar asociadas a respuesta inmu-
ne alterada a infecciones virales, fungales o aún a insultos
La información disponible sobre PANDAS en EE. UU. tóxico-metabólicos.
se encuentra a través de fundaciones (como la de TOC) y
grupos de padres como el PANDAS NETWORK (120, 121). b)Otras condiciones médicas auto-inmunes (vitiligo,
lupus, psoriasis, etc).
Existe toda una controversia sobre el significado de
los tests ASTO y Streptozyme, ya que éstos no son indica- c)Activación microgliana cerebral secundaria a disfun-
tivos de autoinmmunidad sino de infección reciente y res- ción inmune e insulto ambiental de impacto combinado (125).
puesta alterada en el tiempo. Los tests específicos aún están
en etapa de investigación (sobre todo de autoanticuerpos
específicos a ganglios basales y otros como CamKinasa II). Publicaciones recientes confirman la importancia del
Lo que sí existe es evidencia publicada y anecdótica sobre sistema inmune disfuncional en Autismo (126-128).
el impacto positivo de un conjunto de medidas en las mani-
festaciones asociadas al PANDAS (en Pandas Network ver
diagnostic tests 122). Recientemente el NIHM ha incorpora- 3. Resumen de PMCD reportados en la literatura
do al PANDAS como un diagnóstico oficial, siendo el PANS y anecdóticamente
una entidad aparte (123).
La lista (no exhaustiva) de problemas médicos bioló-
El instituto de Salud Mental de EE. UU. está actu- gicos concomitantes al diagnóstico en TGD reportados según
almente considerando seriamente PANDAS (tal como lo la literatura abierta es extensa, sobre todo en relación a Au-
muestra este blog a cargo de su Director, Dr Thomas Insel. tismo y TGD-NE dentro de los TEA.
Director también del IACC-EEUU (124)).
Condiciones congénitas Rubéola congénita, toxo-
En general, es necesario hacer una medida de ASTO/ plasmosis congénita, citomegalovirus congénito

76 77
Adquiridas por tóxicos prenatales Síndrome por al- Deficiencias de actividad en enzimas con capacidad
cohol fetal, por valproato, talidomida y misoprostol Síndro- antioxidante (Catalasa, superóxido dismutasa, peroxidasa),
me de exposición neonatal a drogas de consumo deficiencias en las enzimas del ciclo del glutatión y los ni-
veles del glutatión
Accidentes perinatales Hipoxia, otros
Alteraciones en el circuito del ácido fólico/folínico
Otras condiciones y de la metionina, alteraciones en los circuitos metabólicos
de la metilación
Aquí se incluyen también los reportes anecdóticos y
no anecdóticos. Alteraciones en la síntesis de purinas y pirimidinas
(AUTISMO PURÍNICO)
Intolerancia a proteínas dietarias (Gluten, caseína y
soja) desde la enfermedad celíaca de presentación aguda Alteraciones en los pirroles y criptopirroles
hasta la intolerancia tal como lo presenta el Dr. Fasano en
su trabajo reciente del 2012 (38). Alteraciones en las porfirinas-uro y coproporfirinas

Alergias alimentarias múltiples, obesidad y síndro- Alteraciones hepáticas (enzimas hepáticas elevadas
me metabólico TGO/TGP) y pancreáticas, alteraciones renales-cálculos re-
nales, alteraciones en la fosfatasa alcalina
Síntomas de síndrome de malabsorción general y
problemas de crecimiento y alimentación en cualquier mo- Retención de líquidos, alteraciones en el ionograma,
mento, desde el primer año en adelante acidosis metabólica, respiratoria o combinada

Permeabilidad intestinal Deficiencia de ácido clorhídrico estomacal, deficiencia


de lactasa, disacaridasas, proteasas, y peptidasas claves para
Problemas gastrointestinales múltiples, problemas la digestión de proteínas e hidratos de carbono
génitourinarios, glomerulonefritis asociable a infecciones
Streptococos B hemolíticos Insuficiencia adrenal, Hiperplasia adrenal congénita,
insuficiencia paratiroidea
Problemas metabólicos en el ciclo de Krebs y en el
ciclo de la urea, problemas en la homeostasis de la glucosa Disfunción endocrina y del eje Hipotálamo-pituitaria-
(hipoglucemia), diabetes o estados prediabéticos, resisten- adrenales, hipotiroidismo (todos los grados, desde
cia a la insulina, deficiencias de cofactores claves (biotina, compensado hasta clínico agudo), hipopituitarismo
Coenzima Q10, otros)

78 79
Disfunción mitocondrial desde leve a severa, con ma- azufre y la sulfatación
nifestación aguda de crisis de acidosis láctica en las presen-
taciones agudas Alteraciones en la enzima guanidino acetato trans-
ferasa-GAMT (se chequea el ácido guanidino acético)
Bioacumulación de elementos tóxicos (metales pesa-
dos (Hg, Pb, Cd, As) y aluminio o Al) Cuadros conductuales –sobre todo agresión y ob-
sesiones-que responden a suplementación con segundos
Deficiencia de glutatión y alteraciones en concentraci- mensajeros (por ejemplo, inositol) u otros
ón y actividad de las enzimas que metabolizan xenobióticos
Alteraciones en el hemograma en relación a micro-
Deficiencia (todos los grados, desde funcional hasta citosis o anemia y otros marcadores alterados en linfocitos
clínica) o insuficiencia de vitaminas (A, D3, C, E, K total, B1,
B3, B5, B6, B12 y ácido fólico/folínico), minerales (Ca/Mg/ Infecciones crónicas por herpes (tipo 1, tipo 2, cito-
Zn/Se/Fe/V/Mo/P/K/Na), ácidos grasos (ácido araquidó- megalovirus o CMV, Epstein Barr, Herpes Humano 6), al-
nico o ARA, ácidos grasos poliinsaturados, omega 3, omega teraciones en la respuesta en el tiempo manifiesta en cam-
6 y omega 9), alteraciones en el metabolismo fosfocálcico, de- bios en los IgG en medidas cada 4 ó 6 meses
sórdenes del metabolismo del Cobre
Infecciones crónicas por bacterias gastrointestinales,
Alteraciones en aminoácidos esenciales y no esencia- de múltiple presentación y múltiples organismos (Yersinia,
les, hiperserotonemia o hiposerotonemia dependiendo del Giardia, Klebsiella, Escherichia, Clostridia, Shigella, etc)
caso, alteraciones en los niveles de dopamina sérica y/o uri-
naria, alteraciones en norepinefrina y epinefrina, alteracio- Infecciones streptococales a repetición y consecuen-
nes en los metabolitos de los neurotransmisores, alteraciones cias autoinmunes (estreptococo beta hemolítico del grupo A)
en los niveles de ácido glutámico y glutamina, alteraciones
en el sistema glutamaérgico y gabaérgico cerebral, alteracio- Infecciones por micoplasma pneumoniae
nes en los niveles de homocisteína
Infecciones por clamidia
Deficiencia de creatina y alteraciones en el transporte
de creatina Infecciones parasitarias crónicas (desde amebas a
protozoos a oxiuros)
Deficiencia de carnitina libre o total, niveles de acil
carnitinas anormales Infecciones fungales localizadas, periféricas o
sistémicas por translocación, difíciles de diagnosticar y de
Alteraciones en el metabolismo de compuestos con múltiples especies de hongos (desde grupo de las cándidas

80 81
hasta aspergillus) Manifestaciones dermatológicas múltiples (eczema,
rash herpetiforme, atopia)
Infecciones virales a repetición (gripe, otras)
Diarrea /Constipación o combinados en el tiempo,
O al contrario, nunca hay manifestación de enferme- Impactación fecal
dad en una situación atípica.
Condiciones autoimmunes múltiples: PANDAS-PI-
Rinitis alérgica TAND, PANS/CANS, Enfermedad de Lyme, Borreliosis

Macrocefalia o microcefalia Candidiasis oral, dermatológica o gastro-intestinal

Falta de flora bacteriana benigna Otitis a repetición, anginas a repetición, faringitis a


repetición
Disbiosis intestinal
Alergias inespecíficas, sinusitis
Disfunción immune (exceso o carencia de cierto tipo
de población de células T/B, otros), deficiencia inmunoló- Presencia de Heliocobacter pylori en sangre o en ma-
gica (selectiva de IgA, selectiva de IgG, otras), deficiencia teria fecal
combinada variable de la infancia. Inmunodeficiencias pri-
marias y secundarias (asociables a infecciones fungales y Síndrome de Cushing, enfermedad de Addison
bacterianas y su impacto en la degradación de IgA, entre
otros efectos). Artritis reumatoidea, fiebre reumática

Títulos alterados a las vacunas del calendario (por Esclerosis tuberosa, lupus
exceso o por defecto, que cambian en forma no prevista
en el tiempo, sobre todo IgG Hepatitis B, Prevnar, DTP y Psoriasis, vitiligo
MMR/Varicela sin refuerzos)
Corea de Sydenham
Síndrome de hiper IgE, alteraciones en los valores
de IgG (sobre todo de las poblaciones de IgG3 e IgG4), Insomnio, apneas obstructivas, ronquido, respiración
alterada durante el sueño, falta de fase REM en el sueño
Alteraciones en los valores de IgG de Micoplasma
Pneumoniae y en ASTO/anti-DNAsa (sobre todo luego de do- Bruxismo
sis pulsadas de macrólidos intracelulares por tiempos cortos)

82 83
Dolor ocular agudo (asociable a deficiencia de calcio, reuptake de serotonina y sedantes/anestésicos
entre otras cosas)
Problemas motrices, perturbaciones en el movimien-
Vasculitis en todas sus presentaciones, desde leves to y de la marcha y el equilibrio (cada vez más estudiados
a severas por las conexiones con otras manifestaciones en el cuadro)

Evidencia de de-mielinización (visible en algunos Otros Trastornos del movimiento- más allá del tic (o
casos si se realizó tomografía computada), hipoperfusión estereotipias) asociables a problemas autoinmunes/cerebe-
cerebral (visible si se realizó SPECT) en ciertas zonas del rales o a alteraciones en los neurotransmisores
cerebro e hiperperfusión en otras
Pubertad Precoz, alteraciones en los niveles de estró-
Activación microgliana- detectada post mortem en geno, testosterona y colesterol
varios trabajos publicados. Respuesta positiva a medica-
mentos anti-inflamatorios no esteroides (ANE) reportada Mialgia-fibromialgia, miastenia gravis, parálisis
anecdóticamente (14, 15). musculares faciales, hipotonía muscular, miofasciitis ma-
crofágica
Afectación de amígdala y cerebelo en tamaño, altera-
ciones en metabolismo o estructuras cerebrales (visible si Encefalopatía metabólica, tóxica, hepática, tóxico-
se realizó tomografía de alta resolución) y cerebelares metabólica

Retardo mental desde muy moderado a severo Encefalopatía por autoanticuerpos anti-receptor
NMDA (N metil D aspartato)
Parálisis cerebral
Encefalitis herpética (puede debutar con cuadro
Estrés oxidativo e inflamación exagerada agudo o dejar Autismo como secuela)

Reacciones alteradas a antibióticos o medicamentos Enfermedad de Kawasaki


(incluso incluyendo los utilizados en el cuadro)/vacunas
con efectos no específicos, aún en el sistema nervioso cen- Trombofilia
tral (SNC).
Trombocitopenia púrpura
Respuesta alterada y negativa (a catastrófica) a los
antipsicóticos como risperidona, neurolépticos, ansiolí- Problemas dentales: necrosado de dientes, manchas
ticos, estimulantes como metilfenidato, inhibidores del en la dentina, cariado múltiple

84 85
Mastocitosis Déficit de atención
Hiperactividad
Hipertensión o hipotensión dependiendo del caso Déficit de atención con hiperactividad
Trastorno bipolar
Los profesionales que se propone tienen mayor per- Trastorno de personalidad desafiante-oposicional
tinencia para las condiciones listadas arriba son médicos Catatonia
pediatras, de todos los campos; desde la gastroenterología Todos los grados de depresión, desde leve a mayor
hasta los inmunólogos – expertos en autoinmunidad, to- Tendencias suicidas
xicólogos, expertos en metabolismo, endocrinólogos, car- Tics
diólogos pediátricos y otros. Por supuesto, varias de las Mutismo selectivo
condiciones requieren equipos multidisciplinarios que in- Agresión y autoagresión (desde leve a muy severa)
corporen neurólogos pediátricos y otros profesionales.
Disfunción sensorial de todos los grados, desde muy
leve a severa, con todas sus manifestaciones en todos los
Convulsiones y Epilepsia, Problemas en sueño y sentidos (para el campo de la Terapia Ocupacional).
trastornos del movimiento (en el campo de la Neurología)
Desórdenes en la adquisición y uso del lenguaje:
Aspectos Psiquiátricos múltiples como comorbilida- aquí el espectro es increíblemente amplio, desde el niño
des (en el campo de la Psiquiatría y Psicología) no verbal, hasta el niño con disfasia de todo tipo (fonoló-
gica, fonética, sintáctica, semántica, pragmática, semánti-
Dentro de la exploración clínica, otras comorbilidades co-pragmática), con problemas musculares y/u otros como
de diagnóstico psicológico/psiquiátricas han sido también articulatorios. Desorden específico del lenguaje, afasia,
reportadas adicionales al diagnóstico de TGD, con sus carac- ecolalia (para el campo de la Fonoaudiología).
terísticas incluidas; ellas son:
Dificultades en el aprendizaje, disgrafía, dislexia,
Stress alexia, acalculia, otros (para el campo de la Psicopedagogía
Síndrome de fatiga crónica y de la Educación Especial)
Migrañas y dolores de cabeza muy dolorosos asociables a
stress
Síndrome de Tourette 4. Condiciones genéticas que se deben tener en
Fobias cuenta frente al diagnóstico de Autismo y TGD
Trastornos de ansiedad (en el campo de los Genetistas):
Ataques de pánico
Trastorno obsesivo compulsivo Se mencionan aquí varias (pero no todas) condicio-

86 87
nes médicas genéticas o de clara adquisición prenatal con Síndrome de Di George
el fin de considerar que los PMCD de TGD pueden ser aún Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
de mayor impacto en esta población. El número de los ca- Desórdenes mitocondriales
sos en los que se ha detectado una anomalía genética varía Existe en EE. UU. la United Mitochondrial Disease Foundation
dependiendo del subgrupo estudiado, pero la mejor eviden- (UMDF) que asesora sobre desórdenes mitocondriales (130).
cia disponible menciona no más del 15 % correspondiente a Síndrome de Thimothy
cambios cromosómicos conocidos o desórdenes de gen único Síndrome Séptico-Optico
(Autismo sindrómico). Se habla de la existencia de centena- Síndrome de Pallister Killina
res de genes que confieren riesgo. (129). Estudios recientes Síndrome de Prader-Willi
plantean que sólo se explica riesgo en el 1 % de la población Síndrome de West
diagnosticada aún con el análisis de un millón de polimorfis- Síndrome de Williams
mos. En castellano y localmente se encuentra información en Síndrome de las 3 H
algunos de estos aspectos (118). Síndrome de Joubert
Síndrome de Kleinefert
Se han propuestos varios genes candidatos para incre- Síndrome de Luyan-Fyns
mentar susceptibilidad ubicados en los cromosomas 15q, 2q, Síndrome de Möebious
17q, 7q, 12q, y los relacionados al X. Síndrome de Rett
Síndrome de Sotos
Se listan a continuación las condiciones médicas gené- Síndrome de Down
ticas reportadas más comúnmente [9, 118]: Enfermedad de Duchenne
Deficiencia de Glucosa 6-fosfato dehidrogenasa
Monosomía materna o paterna en el 1p36 Neurofibromatosis I
Síndrome de Rubenstein-Taybi, con supresiones en 16p13.3 Esclerosis tuberosa
Síndrome de Smith-Magenis, con supresiones en 17p11.2. Lipofuccinosis infantil temprana (enfermedad
Alteraciones en el cromosoma 15 (donde se encuentran tres heredodegenerativa)
subunidades de genes de receptores del GABA) Hipomelanosis de Ito
Fenilcetonuria no tratada Superactividad de la pirimidina 5’-nucleotidasa (depleción
Malformación de Chiari del UMP, CMP) [ácidos uridina-5’ fosfórico y citidina-5’
Síndrome de X Frágil Gen Xq 27 fosfórico].
Síndrome de Lesch –Nyan Deficiencia de la dihidropirimidina deshidrogenasa (la
Síndrome de Landau Kleffner dihidrouracil y la dihidrotimina no se forman del uracil y
Síndrome de Angelman timina).
Síndrome de Cornelia de Lange Agénesis de cuerpo calloso
Síndrome Cri du Chat Alteraciones en la síntesis/metabolismo/transporte de la

88 89
creatina http://www.autismrevolution.org/theautismrevolution/
Deficiencias en la Síntesis de Creatina (errores metabólicos (Ver la introducción)
congénitos): María Luján Ferreira
(1)Deficiencia de AGAT – deficiencias de guanidinoacetato Madre de un niño diagnosticado con TGD-Autismo
y creatina
(2)Deficiencia de GAMT [Guanidinoacetato En esta época de crisis global -manifestada en distintos
Metiltransferasa] – exceso de guanidinoacetato, deficiencia ámbitos- es cuando más necesitamos trabajar unidos para
de creatina garantizar la salud de nuestros niños, de tal manera que
Deficiencia del Gen Transportador de Creatina (un error las generaciones futuras lleguen a comprender que nuestra
congénito) experiencia se transformó en su esperanza de recuperación.
Superactividad de la Sintetasa de la PRPP
[fosforibosilpirofosfato] Silvana Judith Pisari
Deficiencia de la adenilosuccinasa liasa (exceso de Madre de dos niños con TGD
succinilpurina, deterioro en la síntesis de AMP).
Histidinemia (deficiente FIGlu [ácido formimino
glutámico], 5-formiminoTHF [Tetrahidrofuran], Citar como
10-formilTHF, pueden presentar deterioro en la síntesis de “Propuesta sobre Testeo y Diagnóstico de Problemas
purina). médicos concomitantes al diagnóstico de TGD” N.
Deficiencia de la ubiquitina ligasa Loyacono, D. Artigas, M. D. Gerbi, M. A. Gertiser con la
La existencia de estas condiciones genéticas (u otras) colaboración de M. L. Ferreira y S. J. Pisari, 2013.
no excluye la necesidad de explorar mediante el testeo perso- Contacto e-mail: mariagertiser@bvconline.com.ar Dra.
nalizado, diagnosticar correctamente y tratar en forma ade- María Alejandra Gertiser-Neuróloga
cuada los problemas médicos mencionados en el desarrollo
del presente documento, potencialmente concomitantes al Con el aval de la Lic. en Psicología Marina Guillén
diagnóstico de una condición genética en TGD. (Bahía Blanca, Buenos Aires), la Lic. en Psicología María
Cecilia Herrero (Pergamino, Buenos Aires) la Profesora
“El autismo no es una tragedia, es una catástrofe” Dra. En Educación Especial Inés Bouzat (Bahía Blanca, Buenos
Martha Herbert, 2012. Aires) y de Apadea Bahía Blanca; R. Argentina.

A / por y para mi hijo y a todos aquellos médicos/


profesionales/terapistas/ educadores de distintas áreas en Copia no comercial.
Autismo que creen lo que ven y actúan en consecuencia y Todos los derechos reservados.
a los que aún ven lo que creen, pero están cuestionándose
la mirada.

90 91
Test inicial de elementos
Frente al diagnóstico de TGD (sobre todo
tóxicos en sangre, orina,
Autismo, Asperger o TGD-NE)
pelo y materia fecal (Hg,
Historia Clinica Pre/Neo y Postnatal
Pb, Al, Cd, As)
Examen Físico- Análisis de los antecedentes
Aminoácidos y
familiares
neurotransmisores en
orina de 24 hs.

Hay manifestaciones gastrointestinales?


Pérdida de peso y pobre crecimiento
Consumo excesivo de panificados, leche y lácteos
Infecciones frecuentes
Pica-Enuresis-Encopresis
Atención pobre, risas inapropiadas, mirada
perdida y esquiva-Bruxismo-Llanto súbito
persistente, Gritos
Aleteo de manos
Sospechar bioacumulación
Hiperactividad-Irritabilidad- de elementos tóxicos y
Selectividad en la comida
testear aspectos toxicológicos
Mala digestión y absorción- Mal aliento
Rehusarse a comer durante restricción proteica
Agresividad (a sí mismo y a otros) y oposición sin Selenio o aminoácidos
marcadas
Caminar en puntas de pie-Apoyarse contra los como suplementos.
muebles Toxicólogo pediátrico
Estómago /vientre hinchados
Flatulencia-Candidiasis oral o cutánea
especialista en TGD-
Arquear la espalda, manifestaciones GI Autismo
Masticar o morderse el brazo o las manos
Cólicos-Reflujo
Despertar nocturno frecuente/Insomnio
Olores y aspectos particularmente desagradables
de la MF-Irritación anal, sangrado anal
Se niega a evacuar por dolor
Evaluar Aspectos Gastrointestinales,
Nutricionales y Endócrino/metabólicos y
Bioquímicos.
Gastroenterólogo pediátrico y especialista en
Problemas endócrino/metabólico/ bioquímicos
en TGD-Autismo
Lic. En Nutrición especialista en TGD

Restricción proteica y/u otras

93
Aspectos gastrointestinales y/o nutricionales y/o bioquímicos y/o
endócrino-metabólicos y/o toxicológicos presentes o no

Hay manifestaciones asociables a Hay evidencia de condiciones


disfunción mitocondrial? inmunes o autoinmunes,
Dolores de cabeza, golpearse la infecciones crónicas o agudas,
cabeza subclínicas o no?
Hipotonía muscular Reacciones adversas a vacunas o
Disfunción sensorial severa a infecciones u otros
moderada Se enferma muy a menudo o tiene
Pobre coordinación y equilibrio fiebre inexplicable cíclica o no se
Fatiga excesiva y anormal enferma nunca
Incapacidad para aumentar de peso Tiene una aparición repentina de
Intolerancia alimentaria síntomas obsesivo-compulsivos y
Reflujo gastroesofágico otros según criterios del NIMH EE.
Regresión en el desarrollo luego de UU. (PANDAS/PANS/otros)
estresores inmunes Aparecen rashes virales o
Reacciones adversas a anestesia reacciones cutáneas atípicas de
(ataxia) descamación en cara, manos, pies,
Transpiración frecuente y atopia, otras
abundante por las noches Hay episodios de violencia súbita?
Hipoglicemia Hay quelitis?
Pobre control de la temperatura Hay problemas dentales a nivel de
Problemas multiorgánicos y dentina-en color o en condición-
sensoriales conjuntos necrosamiento, inserción,
Depresión desarrollo?
Hay conductas agresivas,
Descarta problemas mito-genéticos oposicionales o hiperactividad/
(Ej: MELAS) desatención profunda?
Análisis de aspectos Inmunes
Análisis de Disfunción Autoinmunes e Infecciosos
Mitocondrial IgG, IgA, IgE,
Pediatra Experto en problemas IgG herpes; ASTO/AntiDNAsa
mitocondriales en TGD-Autismo strep. (con previo uso de
macrólidos),
Cada año
Inmunólogo pediátrico experto en
TGD-autismo y sus subgrupos

Testeo y Análisis de Inflamación, estrés oxidativo, activación


microgliana

95
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112 113
Indice

PRÓLOGO 3
Introducción y Objetivos 7
Desarrollo 24
La evaluación clínica general inicial del niño/a
diagnosticado con TGD-Aspectos complementarios 24
Aspectos Gastrointestinales 39
Aspectos Nutricionales 48
Aspectos Toxicológicos 52
Aspectos endócrinos, metabólicos y bioquímicos 60
Aspectos Mitocondriales 61
Aspectos Inmunes, Autoinmunes e Infectológicos 63
Resumen de PMCD reportados
en la literatura y anecdóticamente 77
Condiciones genéticas que se deben tener
en cuenta frente al diagnóstico de Autismo
y TGD (en el campo de los Genetistas): 87
Referencias 97
116 117
118 119

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