Vous êtes sur la page 1sur 22

19

KASUS

Ny. D datang ke RSUP Dr. Karyadi bersama dengan suami ke dr.SPOG untuk
berkonsultasi mengenai Keluarga Berencana (KB), klien mengatakan tidak ingin
memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 anak dan tidak ingin merencanakan ke
hamilan berikutnya. Klien bingung akan menggunakan jenis kontrasepsi apa yang
sesuai dengan keinginannya yang tidak ingin memiliki anak lagi yang aman dan tidak
memiliki efek samping jangka panjang, lalu klien menanyakan kepada dokter KB apa
yang cocok untuk nya, dokter menyarankan untuk melakukan sterilisasi Tubektomi.
Klien dan suami tidak mengetahui apa dan bagaimana prosedur tubrktomi itu. lalu
dokter menjelaskan apa itu tobektomi dan bagaimana prosedur tindakannya.

Setelah dijelaskan bahwa Tubektomi melalui proses pembedahan, klien


merasa khawatir, sedikit takut dan cemas. Setelah berkonsultasi klien di lakukan
pemeriksaan, hasil pemeriksaan perawat : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 kali per
menit, RR : 20 kali per menit, Suhu :36,7ºC.

Klien juga mengatakan bahwa dia tidak pernah masuk rumah sakit dengan
penyakit serius, di dalam keluarganya pun tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan.
20

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. D (35 Tahun) dengan AKSEPTOR KB TUBEKTOMI
DI RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : -
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. D
b. Tanggal lahir/umur : 13 Juni 1983/35 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Krajan RT 02 RW 02 Jati, Kudus
g. Diagnosa Medis :-
h. No. Rekam Medik` :-
i. Nama DPJP :-
j. Nama PPJP :-
k. Sumber Pembiayaan :-
l. Penanggung jawab : Tn. S
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dg. Klien : Suami
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Alamat : Krajan RT 02 RW 02 Jati, Kudus
f. No. Telepon : 0815xxxxxx

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan tidak ingin memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 orang anak.
21

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUP Dr. Karyadi bersama dengan suami ke dr.SPOG untuk
berkonsultasi mengenai Keluarga Berencana (KB), klien mengatakan tidak ingin
memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 anak dan tidak ingin merencanakan ke
hamilan berikutnya. klien menanyakan KB apa yang cocok untuk nya, dokter
menyarankan untuk melakukan sterilisasi Tubektomi. Setelah dijelaskan bahwa
Tubektomi melalui proses pembedahan, klien merasa khawatir. Setelah berkonsultasi
klien di lakukan pengkajian TTV dengan hasil :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali per menit

RR : 20 kali per menit

Suhu :36,7ºC

2. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang serius.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien tampak bahagia dengan suaminya.
2. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali per menit
c. Pernapasan : 20 kali per menit
d. Suhu : 36,7oC
4. Kepala
Inspeksi
22

Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, terdapat ketombe, tidak ada lesi, rambut
lurus, warna hitam pendek, persebaran rambut merata dan tidak terlihat adanya
benjolan.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
5. Mata
Inspeksi
Mata simetris kanan dan kiri, alis simetris kanan dan kiri, tampak, konjungtiva anemis,
sklera ikterik, reflek pupil isokor, iris hitam dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
6. Telinga
Inspeksi
Kedua daun telinga simetris, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya
darah/sekret yang keluar, tidak terdapt benjolan dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan di daerah telinga
Fungsi Pendengaran :
Klien dapat mendengar dengan baik
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi
Mukosa bibir lembab dan tidak pucat, tidak terlihat adanya lesi, gusi tidak berdarah,
tidak terdapat sariawan, kebersihan mulut baik.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada gusi dan tidak teraba adanya massa
Fungsi Pengecapan :
Klien mengatakan dapat merasakan rasa makanan dengan baik.
8. Leher
Inspeksi
Warna kulit leher sama dengan permukaan kulit lainnya, reflek menelan baik, tidak
ada nyeri saat menelan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi
23

Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa

9. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi
Tidak terdapat lesi maupun jaringan parut, bentuk dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri
Perkusi
Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Terdengar suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru kanan dan kiri, tidak ada
suara nafas tambahan.
b. Jantung
Inspeksi
Bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi atau jaringan parut
dan tidak ada pembengkakan massa.
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara jantung pekak, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
Terdengar suara janntung S1/S2 reguler dan tidak terdengar adanya suara jantung
tambahan gallop (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi
Perut klien terlihat sedikit cembung, tidak terdapatlesi pada abdomen
Auskultasi
Bising usus 10 kali permenit
Perkusi
Terdengar suara pekak
Palpasi
24

Tidak terdapat nyeri tekan.

11. Genitalia
Inspeksi
Tidak terpasang kateter urine, tidak terdapat peradangan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa.
12. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi
Terpasang infus di ekstremitas atas kanan, tidak terdapat luka.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, edema, benjolan dan massa. Capilary refill 2 detik.
Kekuatan otot
5
b. Bawah
Inspeksi
Tidak terdapat lesi dan luka. Tidak ada deformitas tulang.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan,edema, benjolan dan massa. Capirally refill 2 detik
Kekuatan otot
5
13. Anus dan Rektum
Inspeksi
Tidak terdapat luka di dekat anus.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri.
25

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Kategori Nilai Keterangan :
Makan dan perawatan diri 4 1 : tidak mampu
melakukan tanpa bantuan
Mandi 4 2 : bantu sebagian
3 : dapat dilakukan tanpa
Berpakian 4 bantuan namun merasakan
Duduk 4 nyeri
4: dapat melakukan secara
Jongkok 4 mandiri
Jalan 4
Naik tangga 4
28

2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit


Mandi Klien mandi dua kali sehari
Keramas Klien keramas sebanyak dua kali dalam seminggu
Ganti pakaian Klien berganti pakaian setiap kali sehabis mandi
yaitu dua kali sehari
Sikat gigi Klien sikat gigi setiap kali mandi yaitu dua kali sehari
Potong kuku Klien memotong kuku seminggu sekali

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Kategori Saat Pengkajian
Frekuensi Klien mengatakan saat di rumah dapat tidur selama 6 –
7 jam dalam sehari

Pola Tidur Selama di rumah, klien tidur siang dan juga tidur
malam
Kualitas Klien mengatakan dapat tidur nyenyak selama di rumah
Kebiasaan Sebelum klien tidur biasanya sambil menonton TV
26

hingga tertidur
Perasaan Klien nyaman selama tidur di rumah

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan


a. Nutrisi
A (Antropometri) -
B (Biokimia) -
C (Clinic) Turgor kulit elastis, konjunctiva anemis, mukosa
bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada penurunan
berat badan
D (Diet) -
b. Cairan
Input Output
Infus NaCl, tpm : BAK :
Minum : BAB :
AM = IWL :
Total : Total :

Balance cairan output-input

5. Kebutuhan Oksigen
Saat Pengkajian
Tidak terlihat adanya sekret pada saluran pernafasan
A (Airway) bagian atas, tidak terdengar suara paru ronchi atau
crackles. Tidak terdapat sumbatan pada saluran napas
RR : 20 x/menit, reguler, tidak ada penggunaan otot
B ( Breathing)
tambahan pernafasan.
C (Circulation) CRT 2 detik
D (Dissability) Composmentis, E4M6V5

6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAK
Keterangan Saat Pengkajian
27

Klien mengatakan saat di rumah BAK nya sama ± 6


Frekuensi
kali.
Warna Kuning
Bau Khas
Perasaan Tuntas
Masalah Tidak ada nyeri pada genetalia

b. BAB
Keterangan Saat Pengkajian
Frekuensi 1 kali sehari
Warna Kuning kecoklatan
Bau Khas
Konsistensi Lembek padat
Perasaan Klien merasa lega setelah BAB
Masalah -

7. Kebutuhan Persepsi – Sensori


a. Penglihatan
Klien mengatakan tidak mempunyai mata minus, penglihatan klien jelas, tidak
menggunakan alat bantu.
b. Pendengaran
Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengarann
c. Penciuman
Klien mengatakan dapat membedakan bau wangi dan bau minyak kayu putih
ketika perawat memberikan dua macam bau
d. Pengecapan
Klien mengatakan dapat merasakan rasa makanan dengan baik, mampu
membedakan rasa dan dapat merasakan rangsangan termoregulasi
e. Perabaan
Klien mampu merasakan rangsangan termoregulasi, sensitif dengan rangsangan
sentuhan dan mampu membedakan tekstur benda.
28

8. Konsep Diri
a. Harga diri
Klien dan suami mengatakan saat ini merasa bahagia dengan keluarganya saat ini.
b. Ideal diri
Klien sudah bahagia dan tidak ingin memiliki anak lagi karena sudah bahagia
memiliki 3 anak.
c. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dia adalah seorang wanita yang berumur 35 tahun
dengan 3 orang anak dan 1 suami.

d. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dia menerima keadaannya saat ini sebagai ibu dari 3
orang anak dan sebagai seorang istri.
e. Peran diri
Klien mengatakan selama dirawat di rumah dapat menjalani peran normalnya yaitu
menjadi ibu rumah tangga yang baik dengan mengurus suami dan ketiga orang
anaknya.
9. Kebutuhan Stress Koping
Klien mengatakan saat merasa jenuh di rumah, klien mengajak keluarga berekreasi
keluar rumah.
10. Kebutuhan Seksualitas
Klien merupakan seorang wanita berumur 35 tahun, tidak mengalami masalah dengan
area genitalia, klien sudah menikah.
11. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
Klien mengatakan awalnya bingung akan menggunakan jenis kontrasepsi apa yang
sesuai dengan keinginannya yang tidak ingin memiliki anak lagi yang aman dan tidak
memiliki efek samping jangka panjang. Sehingga dokter menyarankan untuk
melakukan Tubektomi. Klien mengatakan tidak mengetahui apa itu Tubektomi.
Setelah dijelaskan oleh dokter tentang proses Tubektomi tersebut klien merasakan
khawatir.
12. Kebutuhan Rekreasi
29

Klien mengatakan selama di rumah hiburannya hanyalah menyibukkan dirinya dengan


berolahraga karena klien memiliki hobi olahraga.

13. Aman Nyaman


Belum dikaji.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dikaji.
30

II. ANALISA DATA


Nama Klien : Ny.D
No. Rekam Medik :-
Ruang Rawat :-
No. Tanggal Data Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Syarat sukrela Defisien kel 1
- Klien mengatakan tidak mengetahui jenis kontrasepsi yang cocok Syarat bahagia pengetahuan
untuk keinginanannya Syarat kesehatan
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang apa dan bagaimana
prosedur tindakan Tubektomi Keinginan untuk
DO: melakukan
- Kurangnya pengetahuan. kontrasepsi
permanen

Tubektomi (MOW)

Pre Operasi

Kurangnya
pengetahuan
mengenai
31

pembedahan
(kontrasepsi)
2 DS : Syarat sukarela Ansietas kel 3
- Klien mengatakan merasa khawatir dengan proses pembedahan yang Syarat bahagia
akan dilakukannya. Syarat kesehatan
DO :
- Klien sangat khwatir Keinginan untuk
melakukan
kontrasepsi
permanen

Tubektomi (MOW)

Pre Operasi

Tindakan
pembedahan

Ansietas
3 DS:
-
32

DO:
-

4 DS:
-
DO :
-
33

III. DIAGNOSA PRIORITAS

Nama Klien : Ny. D


No. Rekam Medik :-
Ruang Rawat :-
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi Paraf
Defisiensi pengetahuan kel 1
berhubungan dengan
1
kurangnya sumber
pengetahuan dan informasi
Ansietas berhubungan kel 1

2 dengan proses
pembedahan.
34

IV. RENCANA KEPERAWATAN


Nama Klien : Ny. D
No. Rekam Medik : -
Ruang Rawat :-
No. Data Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Evaluasi Paraf
Dx
1 - Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1.1 Review pengetahuan S: Kel 1
pasien mengenai - Klien mengatakan sudah mengetahui
pengetahuan keperawatan selama 1x24 jam.
kondisinya mengenai berbagai jenis kontrasepsi
berhubungan dengan Ditunjukan dengan kriteria hasil. 1.2 Identifikasi - Klien mengatakan sudah mengetahui
kemungkinan apa dan bagaimana prosedur tindakan
kurangnya sumber NOC : pengetahuan : proses
penyebab, sesuai tubektomi
pengetahuan dan penyakit kebutuhan.
1.3 Berikan informasi O:
informasi. Indikator 1 2 3 4 5 pada pasien
DS: Faktor-faktor mengenai No Indikator awal akhir Target
penyebab kondisinya, sesuai 1 Faktor-faktor 1 5 5
- Klien mengatakan
dan faktor kebutuhan. penyebab
tidak mengetahui yang 2.1Diskusikan dan faktor
berkontribusi perubahan gaya yang
jenis kontrasepsi
Faktor resiko hidup yang mungkin berkontribusi
yang cocok untuk diperlukan untuk 2 Faktor resiko 1 5 5
mencegah
keinginannya
Keterangan: komplikasi dimasa A: Masalah belum teratasi
- Klien mengatakan 1. Tidak ada pengetahuan yang akan datang
2. Pengetahuan terbatas 2.2 Edukasi pasien P: Intervensi dilanjutkan
tidak mengetahui
3. Pengetahuan sedang mengenai tindakan
tentang apa dan 4. Pengetahuan banyak untuk mengontrol/
5. Pengetahuan sangat meminimalkan
35

bagaimana prosedur banyak gejala, sesuai


kebutuhan
tindakan Tubektomi
DO:
Kurangnya
pengetahuan.

2 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Jelaskan semua S : Kel 1


prosedur termasuk - Klien mengatakan sudah tidak
dengan pembedahan. keperawatan selama 1 kali 24 jam.
sensasi yang akan merasakan khawatir dan cemas yang
DS : Ditunjukkan dengan kriteria hasil. dirasakan yang berlebihan
mungkin akan
- Klien mengatakan NOC : Tingkat kecemasan
dialami klien selama O :
merasa khawatir Indikator 1 2 3 4 5 prosedur dilakukan. No Indikator awal akhir Target
1.2 Dorong herbalisasi 1 Rasa takut 2 5 5
dengan proses Rasa takut perasaan , persepsi yang
yang dan ketakutan.
pembedahan yang disampaikan
disampaikan 1.3 Berikan aktivitas secara lisan
akan dilakukannya. secara lisan pengganti yang 2 Rasa cemas 2 5 5
DO : Rasa cemas bertujuan untuk yang
yang mengurangi tekanan.
Klien sangat khwatir disampaikan
disampaikan 2.1 Bantu klien meng - secara lisan
secara lisan identifikasi yang
Keterangan: memicu kecemasan. A : Masalah teratasi
1. Berat
2. Cukup berat 2.2 Instruksikan klien P : Intervensi dihentikan
3. Sedang untuk menggunakan
4. Ringan teknik relaksasi.
5. Tidak Ada
36

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. D
No.RM :-
Ruang :-
No.
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Formatif (Hasil) Paraf
Dx
1 - Review pengetahuan pasien S : Kel 1
mengenai kondisinya
- Klien mengatakan sudah mengetahui mengenai
- Identifikasi kemungkinan penyebab,
berbagai jenis kontrasepsi
sesuai kebutuhan.
- Klien mengatakan sudah mengetahui apa dan
- Berikan informasi pada pasien
bagaimana prosedur tindakan tubektomi
mengenai kondisinya, sesuai
kebutuhan.
- Diskusikan perubahan gaya hidup O :
yang mungkin diperlukan untuk
No Indikator awal akhir Target
mencegah komplikasi dimasa yang
1 Faktor-faktor penyebab 1 5 5
akan datang
dan faktor yang
- Edukasi pasien mengenai tindakan
berkontribusi
untuk mengontrol/ meminimalkan
2 Faktor resiko 1 5 5

2 - Jelaskan semua prosedur termasuk S : kel 1


sensasi yang akan dirasakan yang
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan khawatir dan
mungkin akan dialami klien selama
cemas yang berlebihan
prosedur dilakukan.
- Dorong herbalisasi perasaan ,
37

persepsi dan ketakutan. O:


- Berikan aktivitas pengganti yang
No Indikator awal akhir Target
bertujuan untuk mengurangi
tekanan. 1 Rasa takut 2 5 5
- Bantu klien meng -identifikasi yang yang
memicu kecemasan. disampaikan
- Instruksikan klien untuk secara lisan
menggunakan teknik relaksasi. 2 Rasa cemas 2 5 5
yang
disampaikan
secara lisan
38

VI. EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Klien : Ny. D
No.RM :
Ruang :

Tanggal No. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf


Dx
1 S: Kel 1
- Klien mengatakan sudah mengetahui mengenai berbagai jenis kontrasepsi
- Klien mengatakan sudah mengetahui apa dan bagaimana prosedur tindakan tubektomi

O:

No Indikator awal akhir Target


1 Faktor-faktor 1 5 5
penyebab
dan faktor
yang
berkontribusi
2 Faktor resiko 1 5 5

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Kel 1
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan khawatir dan cemas yang berlebihan
39

O:
No Indikator awal akhir Target
1 Rasa takut 2 5 5
yang
disampaikan
secara lisan
2 Rasa cemas 2 5 5
yang
disampaikan
secara lisan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
40