Vous êtes sur la page 1sur 7

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan Oleh :
dr. Elga Elfina Ompi

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi laporan kasus :

MULTIPLE MYELOMA

Hari/Tanggal : 27 Maret 2019


Tempat :

Disahkan Oleh :
Pembimbing,

dr. Joshi Indriane Nelwan


Laporan Kasus

Multiple Myeloma

Disusun untuk memenuhi tugas


PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh :
dr. Elga Elfina Ompi

Pembimbing :
dr. Joshi Indriane Nelwan

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON


2019
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ketsia Tumurang
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 82 thn
Suku : Minahasa
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT (dahulu petani)
Alamat : Talete I
MRS : 17 Maret 2019

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri hebat tulang belakang
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri tulang belakang mulai dialami sekitar 3 bulan lalu. Nyeri dirasakan
terus menerus tidak menentu dan bertambah hebat 1 minggu ini. Nyeri hebat tulang belakang dirasakan
ketika berubah posisi tidur, berubah posisi dari duduk kemudian berdiri dan sebaliknya, berjalan, bergerak
berlebihan bahkan jika ditekan bagian punggung belakang pasien akan menjerit kesakitan. Nafsu makan
menurun, muntah (-), mual (-), demam (-) batuk (-), BAK tidak ada keluhan, kesulitan BAB (+)
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma (-), riwayat hipertensi minum obat rutin amlodipin 5mg 1-0-
0, DM (-), penyakit kronis lainnya disangkal.
d. Riwayat Keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 90x/m
Respirasi : 22x/m
Suhu Badan : 36.8⁰C
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thorax : cor : SI-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo : sp. Vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan vertebra (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), paresis (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
-Hematologi Lengkap
WBC : 6.83 LED : 139
HGB : 9.6 Ur : 34
RBC : 3.09 Cr : 1.0
MCV : 88.0 Prot Total : 12.3
MCH : 31.1 Albumin : 3.1
PLT : 109 Globulin : 9

-Urinalisis
Warna : kuning keruh
Darah/Hb : 1+
pH 5.5
Protein : trace
Nitrit (-)
Leu. Esterase : 1+
Leukosit 2-3
Erit 3-4

-X-foto thorax : kardiomegali

-X-foto skull AP/Lat : multiple lesi litik di tulang calvaria dd/ multile myeloma
5. Follow up :

Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment Planning (P)


(A)
18/3/19 Nyeri tulang Ku: sedang LBP ec  Na diclofenac 3x50mg
Jam belakang (+), Td: 130/80 mm/Hg osteoporosis  Omeprazole 20mg 0-0-1
07.30 sulit BAB N: 90 x/mnt  Amlodipin 5mg 1-0-0
RR : 22x/mnt Hipertensi  As. Folat 2x1
S:36,8◦C Terkontrol  Dulcolax supp (ekstra)
Kep : conj anemis (+)  Plan : urinalisis, konsul
Cor: bising (-), paru: rh(- Anemia ec fisioterapi, x-foto thorax
/-), wh (-/-) penyakit
Abd : supel, BU (+), NT kronis
vertebra (+)
Ext: hangat, edema (-)
Hasil Lab :
Hb 9.6
MCV 88.0
MCH 31.1
19/3/19 Nyeri tulang Ku: sedang LBP ec  Na diclofenac 3x50mg
Jam belakang (+) Td: 130/80 mm/Hg osteoporosis  Omeprazole 20mg 0-0-1
07.30 N: 78 x/mnt  Amlodipin 5mg 1-0-0
RR : 20x/mnt Hipertensi  As. Folat 2x1
S:36,5◦C Terkontrol  Kaltrofen supp 2x1
Kep : conj anemis (+)  Fisioterapi
Cor: bising (-), paru: rh(- Anemia ec  Plan : priksa LED,
/-), wh (-/-) penyakit protein total, globulin
Abd : supel, BU (+), NT kronis
vertebra (+)
Ext: hangat, edema (-)
Hasil Lab :
Hb 9.6
Hasil x-foto thorax :
kardiomegali
UL : dbn
20/3/19 Nyeri tulang Ku: sedang Multiple  Inj. Ketorolac 1 amp
Jam belakang Td: 140/90 mm/Hg myeloma ekstra
07.30 berkurang, N: 78 x/mnt  Kaltrofen supp 2x1
pasien sudah RR : 20x/mnt  Na diclofenac
bisa jalan tetapi S:36,5◦C 3x50mg
setengah jam Kep : conj anemis (+)  Omeprazole 20mg 0-
kemudian Cor: bising (-), paru: rh(- 0-1
menjerit /-), wh (-/-)  Amlodipin 5mg 1-0-
kesakitan Abd : supel, BU (+), NT 0
vertebra (+)  As. Folat 2x1
Ext: hangat, edema (-)  Fisioterapi
Hasil Lab :
Plan : x-foto skull AP lateral,
Hb 9.6 protein elektroforesis, serum
LED : 139
kalsium, imunoglobulin
Protein total : 12.3
Globulin : 9 Edukasi keluarga tentang
penyakit pasien dan
pemeriksaan penunjang yang
direncanakan
21/2-19 Nyeri tulang Ku: sedang Multiple  Kaltrofen supp 2x1
jam belakang Td: 130/80 mm/Hg myeloma  Na diclofenac
07.30 berkurang N: 80 x/mnt 3x50mg
RR : 20x/mnt  Omeprazole 20mg 0-
S:36,5◦C 0-1
Kep : conj anemis (+)  Amlodipin 5mg 1-0-
Cor: bising (-), paru: rh(- 0
/-), wh (-/-)  As. Folat 2x1
Abd : supel, BU (+), NT  Fisioterapi
vertebra (+) Plan : protein elektroforesis,
Ext: hangat, edema (-) serum kalsium,
Hasil Lab : imunoglobulin, Bone
Hb 9.6 Marrow Puncture
LED : 139
Protein total : 12.3
Globulin : 9
x-Foto skull : multiple
lesi litik di tulang
kalvaria dd multiple
myeloma
22/3-19 Nyeri tulang Ku: sedang Multiple
jam belakang Td: 130/80 mm/Hg myeloma  Kaltrofen supp
07.30 berkurang N: 80 x/mnt 2x1
RR : 20x/mnt  Na diclofenac
S:36,5◦C 3x50mg
Kep : conj anemis (+)  Omeprazole
Cor: bising (-), paru: rh(- 20mg 0-0-1
/-), wh (-/-)  Amlodipin 5mg
Abd : supel, BU (+), NT 1-0-0
vertebra (+)  As. Folat 2x1
Ext: hangat, edema (-)  Fisioterapi
Hasil Lab : Keluarga menolak untuk
Hb 9.6 periksa protein
LED : 139 elektroforesis, serum kalsium
Protein total : 12.3 dan imunoglobulin.
Globulin : 9
x-Foto skull : multiple Rawat Jalan
lesi litik di tulang
kalvaria dd multiple
myeloma
BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 27 Maret 2019

Oleh : dr. Elga Elfina Ompi

Judul/ Topik : Multiple Myeloma

Nama Pembimbing : dr. Joshi Indriane Nelwan

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

dr. Joshi Indriane Nelwan