ENCUESTA SOBRE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

Principio del formulario

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas poniendo clic en el circulo que se encuentra
antes de las alternativas.

Sí

No

Edad años Sexo

¿Usted ha tenido novia(o) Antes?

Sí

No

Ocupación:

Estado Civil

En general, ¿cómo describiría usted su relación con su pareja?

Mucha tensión

Alguna tensión

Sin tensión

Usted y su pareja resuelven sus discusiones con:

Mucha dificultad

Alguna dificultad

Sin dificultad

Al terminar las discusiones ¿se siente decaída o mal con usted misma?

Muchas veces

A veces
 Nunca

Las discusiones terminan en golpes, patadas, o empujones

Muchas veces

A veces

Nunca

Siente miedo de lo que su pareja diga o haga

Muchas veces

A veces

Nunca

Su pareja ha abusado de usted físicamente

Muchas veces

A veces

Nunca

Su pareja ha abusado de usted emocionalmente

Muchas veces

A veces

Nunca

Su pareja ha abusado de usted sexualmente

Muchas veces

A veces

Nunca

Gracias por su ayuda Encuestador: Jesús