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La hemorragia postparto: Cómo prepararse para ella, cómo prevenirlo, y

¿Qué hacer cuando se está acumulando sangre en el piso

Jill Mhyre, MD Little Rock, Arkansas

El alumno: 1) La lista de opciones disponibles para controlar y mitigar las consecuencias de la hemorragia
obstétrica; 3) Discuta cómo se aplican las prácticas de transfusión contemporánea en el contexto obstétrico; y
3) Dibuje de directrices y protocolos publicados para informar a la práctica y soluciones de sistemas clínicos
individuales para prepararse para estas situaciones de emergencia.

definiciones
Hemorragia post parto se define por ACOG como la pérdida de sangre acumulada ≥1000 ml,
1
independientemente del modo de entrega. La pérdida de sangre ≥500 ml después del parto vaginal debe impulsar la
acción para supervisar y controlar la pérdida de sangre. El riesgo de resultados adversos para la salud se acumula
con la hemorragia postparto persistente, cuando el sangrado es superior a 1000 ml y persiste a pesar del uso de
uterotónicos primera línea y masaje uterino, particularmente si el sangrado se acompaña de signos o síntomas de
hipovolemia. La Asociación Nacional para la Seguridad materna definido recientemente indicadores de morbilidad
materna severa como ingreso en la UCI o transfusión con 4 o más unidades de productos sanguíneos, y recomienda
que las mujeres con estos indicadores reciben opinión multidisciplinario con el fin de identificar oportunidades de
2
mejora de los sistemas.
Etiología
La hemorragia postparto primaria se desarrolla dentro de las 24 horas de la entrega y se debe a la atonía
uterina, placenta retenida, trauma del tracto genital, placenta adherida, increta o percreta, inversión uterina, o
coagulopatía. La coagulopatía puede ser heredada o como resultado de condiciones tales como la embolia de líquido
3
amniótico, el síndrome de HELLP, el desprendimiento o la muerte fetal intrauterina. hemorragia postparto
secundaria es relativamente poco frecuente, se desarrolla más de 24 horas después del parto, y se atribuye a
subinvolución del sitio placentario, retenido productos de la concepción, infección, o defectos de la coagulación
hereditarios.

Epidemiología
hemorragia postparto complica al menos 3% de los partos, y parece estar aumentando en
4
frecuencia. Aproximadamente el 3% de las mujeres reciben cualquiera de los productos sanguíneos; muchos se
transfunden para tratar la pérdida normal de la sangre en el entorno de la anemia antes del parto. cuentas de flujo de
5
sangre por casi la mitad de las admisiones obstétricas unidad de cuidados intensivos, y 38% de los paros cardiacos
6
durante la hospitalización para la entrega.
4
La atonía uterina subyace en el 80% de todos los casos de hemorragia postparto. factores a nivel de población
que conduce la frecuencia cada vez mayor de la atonía uterina incluyen: 1) aumento de la prevalencia de la obesidad
de la población, la gestación múltiple, y la edad materna avanzada; 2) el aumento de inducciones de trabajo; y 3) el
aumento de los partos por cesárea, del 21% de todos los nacimientos en 1997 a 31,9% en 2016. atonía uterina
7
implacable conduce un tercio de todas las histerectomías periparto. inflamación uteroplacentario (por ejemplo, la
corioamnionitis, vasculitis, funisitis, endometritis, y cervicitis) parece ser un importante contribuyente a la atonía
8
uterina que es suficientemente grave como para requerir la histerectomía periparto.
9
La placenta accreta con o sin la placenta previa es la principal causa de la transfusión masiva de sangre.
Ácreta conduce a aproximadamente la mitad de todas las histerectomías periparto, y las tasas han aumentado en
9
conjunto con la creciente población de mujeres embarazadas con partos por cesárea anterior.
Históricamente, la hemorragia fue la principal causa de muerte materna en los Estados Unidos, pero en la
10
actualidad representa el 11% del total, o 1,8 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. La mayoría de las
muertes relacionadas con la hemorragia se pueden prevenir.

Anticipado la hemorragia postparto

Incluso con la anemia fisiológica del embarazo, un hematocrito inferior al 32% debe ser tratado para reducir el
riesgo de transfusión de sangre periparto (por ejemplo, hierro, oral o intravenosa). Además, tres grupos necesitan
preparación prenatal especial: 1) mujeres con placentación anormal; 2) aquellos con trastornos de la coagulación
hereditarios; y 3) los que se niegan los productos sanguíneos.
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reservados. Nota: Esta publicación contiene material con derechos de autor por otros. conferencias curso de actualización
individuales se reproducen por ASA con permiso. La reimpresión o el uso de conferencias curso de actualización individuales
contenidas en este documento está estrictamente prohibida sin el permiso de los autores / titulares de derechos de autor.
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Placentación anormal
Con placenta adherida, la decidua basal (es decir, la placa basal decidual) está ausente, y la placa basal de la
placenta se adhiere a un piso de miometrio uterino. Con increta placenta vellosidades coriónicas invaden el
miometrio, y con percreta, la placenta penetra la serosa uterina, e incluso pueden crecer en otras estructuras
pélvicas, más comúnmente la vejiga. ubicación de la placenta media la relación entre cesárea previa y el riesgo de
accreta. Cuando la placenta previa está presente, la incidencia de una placenta mórbidamente adherente aumenta de
3% entre los partos por cesárea primarios, a 11%, 40% y> 60% después de uno, dos, y tres o más antes de partos
11
por cesárea, respectivamente. Cuando la placenta no implica el cuello del útero o el segmento uterino inferior,
11
accreta es relativamente raro (1%), incluso con múltiples cesáreas anteriores.
12
la pérdida de sangre durante el parto es difícil de predecir. el reconocimiento prenatal y el parto quirúrgico
13
controlado mejorar los resultados. Ácreta es a menudo evidente en la superficie anterior del útero, y en tales
casos, siempre que la madre y el feto son estables, puede ser posible cerrar el abdomen y transferir al paciente a un
13,14
centro de excelencia para la histerectomía cesárea planificada. La ecografía para localizar la placenta y evaluar
la presencia de marcadores de la placenta adherida se recomienda para todas las mujeres que han sido sometidos a
cirugía uterina previa, o encontró que tenía una placenta baja en el primer o segundo trimestre de ultrasonido de
15
rutina. La resonancia magnética (RM) puede ayudar a confirmar el diagnóstico cuando la ecografía no es
concluyente, y definir la extensión de la invasión en órganos circundantes en el caso de percretismo. Las mujeres
con un diagnóstico de placentación anormal basado en la ecografía son más propensos a requerir una transfusión
de sangre e histerectomía periparto, y requieren más unidades de productos sanguíneos transfundidos, en
12,16
comparación con las mujeres sin hallazgos ecográficos definitivas.
El tratamiento quirúrgico se dirige hacia la entrega de la neonato, a continuación, cerrar el útero con la placenta
15
dejado in situ, seguido de histerectomía periparto planeado. El manejo óptimo por el anestesiólogo asegura
suficiente acceso intravenoso y productos sanguíneos para responder a hemorragia masiva, hemodinámica y
capacidad de control hemostático (por ejemplo, venoso central y el acceso arterial periférica), medias de
compresión secuencial para prevenir la tromboembolia venosa, el relleno y la colocación para evitar lesiones
compresión nerviosa , calentando los dispositivos para asegurar la normotermia, la profilaxis antibiótica
preoperatoria estándar en el horas antes de la incisión quirúrgica y se repite si la cirugía se prolonga (es decir, ≥ 3
17
horas) o si se produce sangrado abundante. imprecisión dada de modelos para predecir la pérdida de sangre total
en estos casos, el número total de productos de la sangre recomendados para preparar depende de la capacidad
12
institucional para mantener el suministro continuo de cara a la hemorragia masiva. administración agresiva
uterotónico, de células protector de auto-transfusión, la gestión de transfusión masiva, y el electrolito y la medición
hemostático y gestión se discuten a continuación.
18
Combinado epidural espinal (epidural o estándar) la anestesia es con frecuencia factible permite a la madre
estar despierto durante la entrega, puede ser extendido por cirugía prolongada, y se asocia con la mejora de las
19
puntuaciones de Apgar neonatales al nacer. La anestesia general se prefiere para los casos con transfusión masiva
en el caso de edema de las vías respiratorias, la sobrecarga de líquidos con edema pulmonar, o lesión pulmonar
asociada transfusión (TRALI). La decisión acerca de la técnica anestésica primaria tendrá un peso de la magnitud de
la pérdida de sangre esperada, la extensión del plan operativo, la disponibilidad de personal de anestesia adicional
para ayudar con una conversión no planificada a la anestesia general, y el riesgo esperado de una vía aérea difícil.
catéteres de embolización profilácticos pueden ser insertadas antes de la operación en las arterias ilíacas o
uterinos interna anterior para facilitar el inflado del balón o embolización inmediatamente después del parto del
17 20
bebé. Su eficacia no fue verificado por un reciente ensayo controlado aleatorizado. El uso rutinario no es
recomendado por la Sociedad para la materno-fetal-medicina debido a la falta de eficacia demostrada, así como
17
complicaciones potenciales, incluyendo lesión arterial, el absceso, infección de tejidos y necrosis. El Retrograde
Endovascular Balón de Oclusión de la aorta (Reboa) fue desarrollado para el tratamiento de trauma del tórax y el
21
abdomen de penetración; informes recientes describen su uso para la hemorragia obstétrica. Con cualquiera de
los catéteres de balón, la anestesia pidural debe iniciarse antes de la inserción de la vaina femoral, para facilitar el
posicionamiento óptimo para ambos procedimientos y la comodidad del paciente.

Trastornos de la coagulación hereditarios

La enfermedad de Von Willebrand, hemofilia A y B, y la cuenta de la deficiencia del factor XI por
22-24
aproximadamente 90% de los trastornos de la coagulación hereditarios. trastornos plaquetarios hereditarios
(por ejemplo, Síndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann) son raros. Dada la heterogeneidad
clínica dentro de cada diagnóstico, consulta con un hematólogo y el personal del banco de sangre ayudará a aclarar
la gestión óptima para cada paciente. Dieciséis por ciento de las mujeres que tienen la enfermedad de von
Willebrand experimentarán PPH dentro de las 24 horas después del parto, y el 29% experimentará una hemorragia
25
postparto tardía.
Los testigos de Jehová y otras mujeres que se niegan hemoderivados
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la consulta previa al parto debe revisar una lista completa de productos de la sangre, las alternativas y
26
estrategias de conservación de sangre para determinar la aceptabilidad de cada intervención para el paciente.
hierro antes del parto y la eritropoyetina son con frecuencia formas aceptables para optimizar el hematocrito antes de
la entrega, con el objetivo para un hematocrito ≥35%, y pueden continuarse después del parto en caso de pérdida de
27,28
sangre significativa. anestesia neuroaxial con una técnica basada en catéter pueden reducir la pérdida de sangre
intraoperatoria; Por otra parte, un paciente despierto puede cambiar de opinión en el rostro de la muerte inminente.
La administración profiláctica de ácido tranexámico puede tener un efecto modesto sobre la pérdida de sangre
29
acumulada (la reducción de la pérdida de sangre por <150 ml) si se administra temprana en caso de hemorragia.
reemplazo de volumen con cristaloides o coloides puede disminuir la viscosidad de la sangre y por lo tanto
mejorar la perfusión periférica y minimizar el trabajo cardíaco. Sin embargo, el exceso de reanimación con
cristaloides puede contribuir a la coagulopatía dilucional y la disminución de la presión oncótica. autotransfusión
Cell-protector se discute a continuación, y una técnica de circuito continuo es a menudo aceptable para los pacientes
28,30
que de otro modo rechazar productos sanguíneos. En caso de pérdida masiva de sangre y anemia profunda
(HGB ≤4 g / dL) sedación postoperatoria prolongada, la intubación, la termorregulación, y parálisis puede ser
necesaria para limitar el consumo de oxígeno, mientras que la eritropoyetina y hierro se utilizan para restaurar masa
de glóbulos rojos del paciente. La eritropoyetina requiere 48-72 horas para una respuesta de reticulocitos
significativo en la sangre periférica, y 10-14 días para aumentar los niveles de hemoglobina. Las pruebas de
27
laboratorio se debe minimizar el uso de tubos pediátricos y pruebas de punción en el dedo, cuando sea posible.

Riesgo estratificado preparación producto de la sangre

La transfusión de sangre es rara siguiente cesárea electiva (<1%), pero el riesgo se incrementa entre las mujeres
con anemia prenatal, placenta previa, o el embarazo de gestación múltiple, especialmente cuando múltiples factores
31
de riesgo presentes en combinación. Sistemas para recoger una muestra de sangre de 1-3 días antes de la entrega
32,33
por cesárea planificada puede reducir retrasos quirúrgicos innecesarios. La ley federal requiere el uso de una
muestra de menos de 3 días de edad para todas las pruebas de compatibilidad sanguínea pretransfusional en mujeres
embarazadas o recién paridas (http://goo.gl/3EUGPw).
Los factores de riesgo para la transfusión de sangre pueden ser evidentes antes de la entrega (por ejemplo,
placenta previa), en la admisión a la unidad de trabajo y la entrega (por ejemplo, anemia severa), al final de la
primera etapa del parto o después de la transferencia a la sala de operaciones para cesárea no planificada (por
ejemplo, la corioamnionitis), o en la transferencia a la atención posparto. La Asociación de Salud de la Mujer
Obstetricia y Neonatal Nurses (AWHONN) publicaron una herramienta de evaluación de riesgos estructurado para
que las enfermeras se aplican en cada punto de tiempo, junto con las acciones anticipatorias (www.pphproject.org).
La lista AWHONN es sensible, pero no es muy específica para predecir la hemorragia y / o transfusión de sangre.
La siguiente lista se centra en los factores de riesgo más importantes para la transfusión de sangre y preparación de
31,34,35
productos sanguíneos prolongado.
Tabla preparación del producto 1. Blood basado en el nivel de riesgo para periparto transfusión de sangre
recomendaciones y condiciones
Indicación
Preparar ≥ 2 unidades de PRBC • La anemia grave (antes del parto de Hct <25%)
Indicación: riesgo de transfusión> o anemia leve (hematocrito 25,1 a 29,9%) + otros factores
10% de riesgo
o Trombocitopenia (plaquetas <100k) + otros factores de
riesgo
• otros factores de riesgo gestación múltiple +
• sangrado activo
• Historia de la anterior hemorragia postparto severa
• trastorno de la coagulación incluyendo HELLP
• CD de la placenta previa, IUFD o corioamnionitis
• anticuerpos positivos en T & S (Anti-D es generalmente de
†
Indicación: La prolongada T & S Rhogam )
Prolongado T & C • Historia de la difícil prueba cruzada
• enfermedad de células falciformes que requiere prueba cruzada
extendida
Prepararse para la transfusión
‡
masiva • historia materna de partos por cesárea previa y una placenta
• 4-20 unidades de PRBC que cubre la cicatriz uterina o placenta previa
• 4-20 unidades de FFP • Imaging indica placenta adherida, increta o percreta
• 1-4 plaquetas (5-pk) • Histerectomía cesárea planificada
CD = parto por cesárea; FFP = plasma fresco congelado; De Hct = hematocrito; HELLP = hemólisis, enzimas
hepáticas, el síndrome de plaquetas bajo; PRBC = glóbulos rojos empaquetados

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† ®
Se necesita tiempo adicional para discriminar entre antibiodies anti-D debido a RhoGAM y cualquiera de los
36
anticuerpos adicionales que podrían interferir con un tipo y pruebas cruzadas.
‡
El número exacto de unidades determinadas por una evaluación específica del paciente de riesgo para la
pérdida masiva de sangre, y los recursos institucionales para procurar rápidamente productos de sangre
12,37
adicionales.
Imprevista hemorragia postparto

Factores de sistema
directrices claras multidisciplinares y entrenamiento de habilidades regular (taladros multidisciplinares) reducen la
38-40
incidencia de HPP masiva y la morbilidad relacionada con la hemorragia, y se recomiendan para todas las
41
unidades de la Asociación Nacional para la Seguridad materna. formación basada en la simulación para
encuentros hemorragia obstétrica puede revelar déficits específicos de gestión, y de ese modo facilitar la mejora de
la calidad específica y la educación del personal.
La evidencia acumulada sugiere retrasos en el tratamiento aumentan el riesgo de hemorragia obstétrica
42-44
grave y la muerte materna relacionada con la hemorragia. Sujeción de personal, equipo y recursos de drogas
41
asegura la entrega rápida y fiable a la cabecera del paciente. sistemas de localización grupo pueden solicitar
45,46
simultáneamente todo un equipo médico de emergencia obstétrica. Del mismo modo, un carro de la
38
hemorragia obstétrica se puede utilizar para almacenar equipos esenciales. Un paquete de drogas hemorragia
obstétrica que contiene uterotónicos permite la recuperación eficiente en el caso de una emergencia. simulacros
de hemorragia puede ser utilizados para medir el intervalo de tiempo desde la solicitud de medicamento
41
uterotónico de la administración.
La hemorragia obstétrica se observa para ser una complicación nacimiento traumático en particular, sin importar el
41
resultado clínico. Paciente, la familia y el personal de apoyo durante y después de un evento hemorrágico se reconoce
cada vez más críticos para recuperar el bienestar y la mitigación de complicaciones tales como el trastorno de estrés
41
post-traumático.

El enfoque por etapas

Un plan de gestión de emergencias Unidad-ancha basado en etapas hemorragia obstétrica con
41
listas de control se recomienda por el parternship Nacional para la Seguridad materna, y se basa en
4 etapas de hemorragia obstétrica (0 a 4).

etapa 0
Etapa 0 comienza con la entrega, y se centra en la evaluación de riesgos en curso y la gestión activa de la tercera
etapa del parto. oxitocina profiláctica disminuye la pérdida de sangre después del parto, y la necesidad de uterotónicos
47
adicionales; tracción controlada del cordón y masaje uterino proporcionan beneficio limitado por encima de la oxitocina
48-50
sola. La dosis requerida para iniciar el tono uterino aceptable después del parto por cesárea es más bajo que
51,52
previamente asumidos, 350 miliunidades para cesárea electiva y 3 IU por cesárea en mano de obra. Una infusión
inicial de 18 UI / hora (por ejemplo, 30 IU en 500 ml, infundido a 300 ml / hora) es eficaz para conseguir el tono uterino
53-55
aceptable dentro de los 5 minutos en 90% de las mujeres sometidas a cesárea electiva. Alternativamente, algunos
autores recomiendan una carga de bolo 3 IU de más de 15 segundos, mientras que el apoyo de la presión arterial con
56,57
fenilefrina. En las mujeres sometidas a cesárea después de aumento de mano de obra oxitocina, la combinación de
58
oxitocina y ergometrina reduce la necesidad de agentes uterotónicos adicionales en comparación con la oxitocina sola, y
59
puede reducir la necesidad de transfusión de sangre en mujeres de alto riesgo.
evaluaciones de serie universales de la pérdida acumulada en la sangre, signos vitales, la altura uterina, y el
tono uterino deben ser completados para todas las entregas (http://www.pphproject.org). la estimación de la
pérdida de sangre preciso es mejorada por el uso de cortinas calibrados, la capacitación formal del personal en la
60 61
estimación de la pérdida de sangre, y mediciones gravimétricas. Sangre contenida en materiales de absorción
(por ejemplo, cojines, esponjas) se puede cuantificar en peso, restando el peso seco de cada elemento, suponiendo
26,61
1 peso gm = 1 ml de sangre.
Debido a que la hemorragia a menudo se oculta o subestimada, protocolos de monitoreo con factores
26,42
desencadenantes claros para escalar el cuidado son esenciales. El sistema de alerta temprana obstétrica
Modificado es un sistema de puntuación ponderada total que se centra en el Reino Unido utilizar para identificar a
62
las mujeres que presenten una enfermedad crítica. El Sistema Maternal Early Warning sugiere la evaluación de
cerca si el ritmo cardíaco excede de 120 latidos por minuto; signos tardíos de hemorragia incluyen hipotensión, la
presión de pulso estrecho, palidez o aspecto moteado, extremidades frías y húmedas, oliguria (<0,5 ml / kg / hr),
ansiedad, inquietud, confusión, palpitaciones, mareos, diaforesis y disnea o falta de aire. Un índice de choque
63,64
obstétrica (HR / PAS)> 1 se ha asociado con la hemorragia postparto, y una ≥1.4 valor indica la necesidad de
65,66
una atención urgente.

Etapa 1: posparto Hemorrahge

 EBL> 1000, chorro a paso ligero o el útero pantanosa, o múltiples coágulos y los signos vitales
estables. En este punto, tanto el anestesiólogo y el obstetra deben ser notificados. intensidad de ambos signos
vitales y la EBL El monitoreo debe

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incrementar. La terapia dirigida incluye el acceso apropiado venosa, la reanimación con líquidos inicial, uterotónicos, y
analgesia para facilitar las intervenciones obstétricas iniciales para investigar y controlar el origen del sangrado. La
evaluación diagnóstica debe abordar los cinco Ts: (1) atonía Tone-uterina; (2) Trauma-laceraciones o trauma del tracto
genital; (3) de tejido retenido placenta; (4) trombina anormalidades de la coagulación; y (5) vuelto del revés inversión
fuera del útero.
infusión intravenosa rápida de la oxitocina puede causar vasodilatación periférica, hipotensión, rubor, náusea,
52
dolor de pecho, isquemia miocárdica, y en la cara de la hemorragia sustancial, colapso cardiovascular. La
limitación de la velocidad de infusión a ≤30 UI / hora parece minimizar hipotensor grave y efectos
67
isquémicas. Cuando la hemorragia persiste a pesar de esta infusión máxima oxitocina, agentes de segunda línea se
indican, incluyendo: 1) metergina 200 IM mcg si el paciente es no hipertensiva, repetido una vez después de 15
minutos; o 2) la prostaglandina F2α250 IM mcg cada 15-20 minutos hasta 8 dosis totales (evitados en mujeres con
asma). Methergine parece ser el segundo uterotónico línea elegida con mayor frecuencia, y puede tener una eficacia
68,69
superior en comparación con la prostaglandina F2α, Basado en los datos de observación. Por el contrario, el
70
misoprostol no parece ofrecer beneficios cuando se añade a la oxitocina.

Etapa 2: Sangrado continuo a pesar de la etapa 1 intervenciones y <1,500 ml pérdida de sangre acumulativa.
Con la hemorragia postparto persistente, se vuelve muy importante para movilizar a un equipo completo. El
paciente debe ser trasladado a una sala de operaciones, el acceso venoso de calibre grande asegurado, y un panel
completo de los valores de laboratorio enviado, hematocrito, plaquetas, PT, y fibrinógeno. Compatibilidad cruzada
de al menos 2 unidades de eritrocitos normalmente se indica, y se recomiendan los protocolos para la liberación de
32,41
emergencia de los productos sanguíneos. El fibrinógeno <2 g / L es un predictor precoz de la gravedad de la
71,72
posterior PPH. uterotónicos en curso, la termorregulación, la cobertura antibiótica y la profilaxis de
tromboembolismo venoso deben ser tratados. El ácido tranexámico y el concentrado de fibrinógeno están siendo
73,74
investigados para el tratamiento precoz de la hemorragia postparto, y se discuten a continuación. Las decisiones
sobre la transfusión, que solicitan productos de sangre adicionales, la activación de un protocolo de transfusión
masiva, la conversión a la anestesia general, que inician rescate celular, y el establecimiento de monitorización
hemodinámica invasiva dependen del estado en curso del paciente, la tasa de pérdida de sangre, y el grado en que
los obstetras son eficaces en el diagnóstico y control de la fuente de sangrado.

Etapa 3: EBL> 1500,> 2 u CUB dado, la inestabilidad de los signos vitales, la evidencia de coagulopatía,
o sangrado en curso. Etapa 3 califica como hemorragia obstétrica. Después de la exploración manual y reparación
de laceraciones, escalada paso a paso de la terapia quirúrgica incluye D & C, balón intrauterino (por ejemplo, Bakri
globo), y la sutura de compresión uterino (por ejemplo, B-Lynch, O'Leary, múltiples cuadrados), la embolización
selectiva, periparto histerectomía, y el embalaje abdominal. En algunos casos, intraoperatoria manual de la aorta
75
compresión o transversal de sujeción puede facilitar el control quirúrgico. taponamiento uterino vacío inducido es
76
una técnica de investigación para el tratamiento de la atonía. inversión uterina requiere anestesia y de útero
relajación para facilitar la sustitución manual.
Mientras que un umbral de hemoglobina transfusión de 7 g / dl es generalmente apropiado, los resultados de
laboratorio son inexactos en la cara de la hemorragia en curso, y la transfusión deben proceder empíricamente sin
esperar los resultados de laboratorio. El no mantener el hematocrito adecuada durante la hemorragia obstétrica
77
aguda se ha asociado con la disfunción de órganos final. datos de observación sugiere que la reanimación
hemostático con relaciones de transfusión bajas (FFP: PRBC y plaquetas: relaciones de PRBC de 1: 1 a 1: 2) puede
78
aumentar la supervivencia en víctimas de trauma masivamente transfundidos, y puede reducir la necesidad de
79
procedimientos de intervención avanzada en la hemorragia postparto. Sin embargo, esta base de pruebas sufre de
sesgo de supervivencia. Un ECA prospectivo en pacientes con traumatismos no demostró mejoras en la
supervivencia global cuando reanimación temprana con plasma, plaquetas y eritrocitos administrados en un 1: 1: 1
80
se comparó con una relación 1: 2: 1. Se recomienda precaución. El plasma y las plaquetas son pro-inflamatoria, y
pueden aumentar el riesgo de lesión pulmonar (por ejemplo, TRALI) entre las personas que en última instancia
81-83
reciben ≤4-6 unidades de eritrocitos. En ausencia de coagulopatía de consumo o trombocitopenia prenatal, las
84
plaquetas son rara vez es necesario antes de la pérdida de sangre acumulada excede de 5 litros. terapia dirigida a
objetivos guiada por TEG o ROTEM puede reducir la cantidad de plasma y las plaquetas transfundidas y el riesgo
85,86
de complicaciones mayores, tales como sobrecarga circulatoria aguda relacionada con la transfusión (TACO).
Aunque se han descrito protocolos de transfusión masiva específicamente para la hemorragia
87,88
obstétrica, protocolos institucionales estándar son generalmente apropiados, siempre y cuando se observa el
umbral de transfusión mayor para fibrinógeno (≥ 2 g / L). protocolos efectivos son activados por teléfono, para
permitir que la oferta inicial de productos descruzar-emparejado si es necesario, y los lotes de suministro de
productos sanguíneos que se aproximan a la recomendada 1: 1: 1, con la opción de solicitar crioprecipitado
89,90
temprano. productos sanguíneos emparejados posteriores se preparan continuamente para mantener la
disponibilidad de productos de sangre, y el protocolo se interrumpe automáticamente una vez que los productos
sanguíneos adicionales que no se han solicitado durante al menos una hora.
 Para transfusión masiva de sangre, muestras de laboratorio (es decir, el hematocrito, plaquetas, ionizado Ca, K, PT,
fibrinógeno, lactato) se deben enviar cada 30-60 minutos para establecer tendencias. pruebas de coagulación en serie son
más útiles que solo

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mediciones del punto de tiempo en la evaluación para el desarrollo de coagulopatía. FFP adicional puede ser
necesaria para mantener el PT ≤1,5 veces lo normal, las plaquetas para mantener el recuento de plaquetas más de 50
9 71,72,91
x 10 / L, y crioprecipitado o fibrinógeno se concentran 4 g para mantener el fibrinógeno de más de 2 g / L.
92
laboratorio central tiempo de vuelta en 20 minutos es posible, pero monitorización viscoelástica centralizado con
visualización en tiempo real en el punto de atención está emergiendo como una estrategia preferida para facilitar la
85,86,93
terapia dirigida meta. Con ROTEM, amplitud a los 5 minutos (A5) en el ensayo FIBTEM muestra una fuerte
86
correlación con la medición Claus fibrinógeno.
En caso de hemorragia masiva inesperada, una aguja de interóseo se puede insertar rápidamente en la meseta
tibial o el húmero proximal y se utiliza para iniciar la reposición de líquidos mientras se establece el acceso
94
intravenoso adicional. maniobras Contemporizadora incluyen elevación de las piernas, la compresión manual de
95
la aorta en el ombligo, y prendas anti-choque no neumáticas. hipotensión permisiva (MAP 50 mmHg) puede
27
ayudar a limitar la hemorragia, pero no se ha estudiado bien en el paciente después del parto.
agentes adyuvantes:
Ácido tranexámico (1 g más de 10 minutos, repiten una vez después de 30 minutos si es necesario)
96
recientemente se estudió en el ensayo Mundial Maternal antifibrinolítico (mujer). Este estudio incluyó a 20.060
mujeres en los países predominantemente ingresos bajos y medios, y se encontró que el ácido tranexámico
administrado dentro de 3 horas de un diagnóstico de la hemorragia postparto severa disminución de la mortalidad
relacionada con la hemorragia del 1,9% al 1,5%, sin aumento identificados en convulsiones, eventos
tromboembólicos o lesión de órganos diana. En la configuración de altos recursos, el beneficio es más probable en
el ajuste de la fibrinólisis (por ejemplo, AFE, desprendimiento, índice de lisis ROTEM en 30 min> 3%). Tenga en
cuenta que se ha informado de errores de drogas fatales en el que el ácido tranexámico se administró en lugar de
97
anestésico local en la anestesia espinal.
concentrado de fibrinógeno liofilizado 2-4 g ha informado para ser útil en pacientes obstétricas
98,99
coagulopathic. Aunque derivada de suero humano, concentrado de fibrinógeno se pasteuriza, disponible en una
100
concentración estándar, y puede ser reconstituido y administrado rápidamente en un volumen bajo. rigurosa
investigación sugiere que es más probable que sea beneficioso con el uso de algoritmos de tratamiento administrada
74,85,86
dirigidos a un objetivo para las mujeres con evidencia de Hipofibrinogenemia. Reemplazo sólo es
beneficioso cuando las concentraciones de fibrinógeno caen por debajo de 200 mg / dL.
Registros del factor VIIa recombinante reportan una alta tasa de éxito para controlar la hemorragia cuando otra
24101
intervenciones han fallado, con dosis reportados ≤90 mcg / kg. De temperatura, acidosis, calcio, plaquetas y
fibrinógeno se deben optimizar primero para efecto máximo hemostático. Se recomienda precaución. Factor VIIa
102
recombinante se ha asociado con una alta tasa de complicaciones trombóticas devastadores.
rescate celular-Un gran número de mujeres han recibido sangre de células recuperado durante el parto por
103-105
cesárea y vaginal. máquinas más nuevas en combinación con filtros de reducción de leucocitos han
demostrado una eliminación eficaz de células fetales escamosas, cuerpos lamelares de fosfolípidos, heparina
plasma, citocinas y otros mediadores coagulopathic, aliviar la preocupación por el riesgo de embolia de líquido
amniótico. El uso de un filtro de empobrecimiento de leucocitos se ha asociado con hipotensión aguda en el
106
momento de la transfusión de eritrocitos de células recuperado. sangre Cell-rescatado contiene hasta 2% de
®
células rojas de la sangre del feto; las mujeres Rh-negativas requieren RhoGAM en dosis ajustadas administración.
rescate celular de emergencia puede ser más apropiada en las instituciones en las que se utilizan habitualmente
107
dispositivos de ahorro de la célula, y técnicos dedicados están disponibles para configurar el equipo.

Sistemas de información y de aprendizaje: debriefs posteriores al evento son reuniones de los equipos
clínicos cortos realizados inmediatamente después de un evento de seguridad de los pacientes, diseñado para
construir el trabajo en equipo e identificar oportunidades de mejora. Además, formales exámenes a fondo
multidisciplinares de hemorragias graves (≥ 4 unidades de hematíes transfundidos o ingreso en la UCI) son
recomendadas por la Comisión Conjunta y la Asociación Nacional para la Seguridad Materna
41
(www.safehealthcareforeverywoman.org).
referencias

1. Gynecol Obstet. 2017; 130 (4): 923-5.

2. Callaghan WM, et al. Gynecol Obstet. 2014; 123 (5): 978-81.
3. Collins P, et al. J Thromb Haemost. 2016; 14 (1): 205-10.
4. Bateman BT, et al. Analg. 2010; 110 (5): 1368-1373.
5. Crozier TM, et al. Aust NZJ Obstet Bynaecol. 2011; 51 (3): 233-8.
6. Mhyre JM, et al. Anestesiología. 2014; 120 (4): 810-8.
7. Bateman BT, et al. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (1): 63 e1-8.
8. Hernandez JS, et al. Gynecol Obstet. 2012; 119 (6): 1137-1142.
9. Mhyre JM, et al. Gynecol Obstet. 2013; 122 (6): 1288-1294.
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121
página 7

10. Creanga AA, et al. Gynecol Obstet. 2017; 130 (2): 366-73.
11. Plata RM, et al. Gynecol Obstet. 2006; 107 (6): 1226-1232.
12. Wright JD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (1): 38 E1-6.
13. Plata RM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (5): 561-8.
14. Omowanile YA, et al. AA Case Rep 2017; 9 (1): 1-3..
15. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol Obstet. 2012; 120 (1): 207-11.
16. Weiniger CF, et al. Anestesia. 2005; 60 (11): 1079-1084.
17. Belfort MA. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (5): 430-9.
18. Markley JC, et al. Analg. 2018; Epub ahead of print.
19. Nguyen-Lu N, et al. Can J Anaesth. 2016; 63 (11): 1233-1244.
20. Salim R, et al. Gynecol Obstet. 2015; 126 (5): 1022-8.
21. Stensaeth KH, et al. Más uno. 2017; 12 (3): e0174520.
22. Chow L, et al. clínicas de Hematología / Oncología de América del Norte. 2011; 25 (2): 425-43, ix-x.
23. Plata RM, et al. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53 (1): 252-64.
24. Abdul-Kadir R, et al. Transfusión. 2014.
25. Pacheco LD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (3): 194-200.
26. Ventura SJ, et al. . Natl Vital Stat Rep 2012; 60 (7): 1-21.
27. Belfort M, et al. Am J Perinatol. 2011; 28 (3): 207-10.
28. Barth WH, Jr., et al. N Engl J Med. 2011; 365 (4): 359-66.
29. Alam A, et al. opiniones medicina transfusional. 2015; 29 (4): 231-41.
30. Aguas JH, et al. Analg. 2000; 90 (1): 229-30.
31. Rouse DJ, et al. Gynecol Obstet. 2006; 108 (4): 891-7.
32. Boisen ML, et al. Anestesiología. 2015; 122 (1): 191-5.
33. McWilliams B, et al. Transfusión. 2012; 52 (10): 2139-44; cuestionario de 45.
34. Nyflot LT, et al. BMC Embarazo Parto. 2017; 17 (1): 17.
35. Dilla AJ, et al. Gynecol Obstet. 2013; 122 (1): 120-6.
36. Cámbico CR, et al. Can J Anaesth. 2010; 57 (9): 811-6.
37. Stotler B, et al. Transfusión. 2011; 51 (12): 2627-33.
38. Escudos LE, et al. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (4): 368 e1-8.
39. Escudos LE, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 272-80.
40. Principal EK, et al. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216 (3): 298 E1-11.
41. Principal EK, et al. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015.
42. Cantwell R, et al. BJOG. 2011; 118 Suppl 1: 1-203.
43. Capo MP, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 158 (2): 183-8.
44. Driessen M, et al. Gynecol Obstet. 2011; 117 (1): 21-31.
45. Gosman GG, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 367.e1-7.
46. Lee SK, et al. Diario mundo de la medicina de emergencia. 2016; 7 (4): 274-7.
47. Westhoff G, et al. Revisión Cochrane 2013 (10): CD001808.
48. Gulmezoglu AM, et al. Lanceta. 2012; 379 (9827): 1721-7.
49. Deneux-Tharaux C, et al. BMJ. 2013; 346: f1541.
50. Chen M, et al. Gynecol Obstet. 2013; 122 (2 Pt 1): 290-5.
51. Balki M, et al. clínicas de anestesiología internacionales. 2014; 52 (2): 48-66.
52. Dyer RA, et al. Int J Obstet Anesth. 2010; 19 (3): 313-9.
53. George RB, et al. Can J Anaesth. 2010; 57 (6): 578-82.
54. Lee AI, et al. Int J Obstet Anesth. 2014; 23 (1): 18-22.
55. Dagraca J, et al. Int J Obstet Anesth. 2013; 22 (3): 194-9.
56. Tsen LC, et al. Int J Obstet Anesth. 2010; 19 (3): 243-5.
57. Kovacheva VP, et al. Anestesiología. 2015; 123 (1): 92-100.
58. Balki M, et al. BJOG. 2008; 115 (5): 579-84.
59. Koen S, et al. S Afr Med J. 2016; 106 (4): 55-6.
60. Toledo P, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202 (4): 400 E1-5.
61. Lilley G, et al. Int J Obstet Anesth. 2015; 24 (1): 8-14.
62. Singh S, et al. Anestesia. 2012; 67 (1): 12-8.
63. Pacagnella RC, et al. Más uno. 2013; 8 (3): e57594.
64. Le Bas A, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 124 (3): 253-5.
65. El Ayadi AM, et al. Más uno. 2016; 11 (2): e0148729.

Curso de actualización de Conferencias Anesthesiology 2018 © Sociedad Americana de Anestesiología. Todos los derechos
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individuales se reproducen por ASA con permiso. La reimpresión o el uso de conferencias curso de actualización individuales
contenidas en este documento está estrictamente prohibida sin el permiso de los autores / titulares de derechos de autor.
121
página 8

66. Nathan HL, et al. BJOG. 2015; 122 (2): 268-75.

67. Thomas JS, et al. Br J Anaesth. 2007; 98 (1): 116-9.
68. Butwick AJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (5): 642 e1-7.
69. Bateman BT, et al. Analg. 2014; 119 (6): 1344-9.
70. Quibel T, et al. Gynecol Obstet. 2016; 128 (4): 805-11.
71. Charbit B, et al. J Thromb Haemost. 2007; 5 (2): 266-73.
72. de Lloyd L, et al. Int J Obstet Anesth. 2011; 20 (2): 135-41.
73. Novikova N, et al. Revisión Cochrane 2015 (6): Cd007872.
74. Wikkelso AJ, et al. Br J Anaesth. 2015; 114 (4): 623-33.
75. Belfort MA, et al. . AJP Rep 2011; 1 (1): 33-6.
76. Purwosunu Y, et al. Gynecol Obstet. 2016; 128 (1): 33-6.
77. O'Brien D, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 153 (2): 165-9.
78. Murad MH, et al. Transfusión. 2010; 50 (6): 1370-1383.
79. Pasquier P, et al. Analg. 2013; 116 (1): 155-61.
80. Holcomb JB, et al. Jama. 2015; 313 (5): 471-82.
81. Inaba K, et al. Diario del Colegio Americano de Cirujanos. 2010; 210 (6): 957-65.
82. Sambasivan CN, et al. J Trauma. 2011; 71 (2 Suppl 3): S329-36.
83. Johnson JL, et al. Archives of Surgery (Chicago, Ill: 1960). 2010; 145 (10): 973-7.
84. Jones RM, et al. Anestesia. 2016; 71 (6): 648-56.
85. Mallaiah S, et al. Anestesia. 2015; 70: 166-75.
86. Collis RE, et al. Anestesia. 2015; 70 Suppl 1: 78-86, e27-8.
87. Burtelow M, et al. Transfusión. 2007; 47 (9): 1564-1572.
88. Gutierrez MC, et al. Int J Obstet Anesth. 2012; 21 (3): 230-5.
89. Holcomb JB, et al. La opinión actual en anestesiología. 2013; 26 (2): 215-20.
90. O'Brien KL, et al. Transfusión. 2016; 56 (9): 2165-71.
91. Cortet M, et al. Br J Anaesth. 2012; 108 (6): 984-9.
92. Chandler WL, et al. Transfusión. 2010; 50 (12): 2547-52.
93. Solomon C, et al. Br J Anaesth. 2012; 109 (6): 851-63.
94. Chatterjee DJ, et al. Anestesia. 2011; 66 (4): 306-10.
95. Miller S, et al. Más uno. 2013; 8 (10): e76477.
96. Lanceta. 2017; 389 (10084): 2105-16.
97. Patel S, et al. Analg. 2015; 121 (6): 1570-7.
98. Campana SF, et al. Int J Obstet Anesth. 2010; 19 (2): 218-23.
99. Butwick AJ. Int J Obstet Anesth. 2013; 22 (2): 87-91.
100. Sorensen B, et al. British journal of hematología. 2010; 149 (6): 834-43.
101. Alfirevic Z, et al. Gynecol Obstet. 2007; 110 (6): 1270-8.
102. Leighton BL, et al. Anestesiología. 2011; 115 (6): 1201-8.
103. Milne ME, et al. Gynecol Obstet. 2015; 125 (4): 919-23.
104. Goucher H, et al. Analg. 2015; 121 (2): 465-8.
105. Lim G, et al. Transfus Blood. 2017: 1-4.
106. Rogers WK, et al. Analg. 2013; 117 (2): 449-52.
107. McDonnell NJ, et al. Cuidados Intensivos Anaesth. 2010; 38 (3): 492-9.

Curso de actualización de Conferencias Anesthesiology 2018 © Sociedad Americana de Anestesiología. Todos los derechos
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individuales se reproducen por ASA con permiso. La reimpresión o el uso de conferencias curso de actualización individuales
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