ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KEPERAWATAN

KRITIKAL DI RUANG ICU/ICCU

Nama Klien :Ny. J No.Register : 27- 11- xx

Usia :70 Tahun Tanggal masuk :17 – 04 – 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : HF + HT

Riwayat Kesehatan
Keadaan Umum :
- Kesadaran : composmentis
- GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur
- Terpasang venflon
- Pasien tampak terpasang DC
- Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
- TTV
TD : 160/98 mmHg
RR: 24x/m
HR : 104x/m
T : 37,0 oC
SPO2 : 98 %

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan datang ke Rs Islam Banjarmasin pada tanggal 17 april 2019
dengan keluhan nyeri ulu hati yang menjalar kedada yang mengakibatkan pasien
sesak nafas dan sulit beraktivitas. Nyeri di rasakan kurang lebih 3 hari sebelum
masuk RS, namun karena nyeri yang mengakibat kan sesak nafas, pasien
memutuskan untuk ke Rs Islam Banjarmasin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus
PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien

Nama : Ny. N
No. RM : 27- 11- xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 31-12-1949
PASIEN ICU
Jenis Kelamin : perempuan

Tgl : 18 April 2019 Jam : 09.00

Sumber data :  Pasien Keluarga Lainnya:

Rujukan : Tidak Ya,

Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1 Lainnya

Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas : Bersih Sumbatan (berupa Sputum Darah)
Pernafasan :
 RR : 24 x/m
 SPO2 : 98 %
 Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak Ya
 Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
Mode : F1O2 :49 % RR : 18x/m
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara Nafas : Ronchi Wheezing  Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 104 x/m
 Tekanan darah : 160/ 98 MmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
  Akral : Hangat Dingin
 Warna Kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama :
Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Soporo
Soporocoma Coma
 GCS : Eye :4 Motorik : 5 Verbal :6

 Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat

d. Sistem Gastrointestinal
 Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut :
 Peristaltic :  Tidak Ya, Lama :
 Defekasi : Tidak Normal Normal,

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
 Distensi :  Tidak Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
 Jumlah urine : 50 cc/jam

f. Obstetri dan Ginekologi

 Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :-
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nasal Pethecia Echimosis
Lainnya : tidak ada

h. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

 Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
 Terdapat Luka :  Tidak Ya, Lokasi Luka :

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

 Fraktur :  Tidak Ya, Lokasi Fraktur :

 Kesulitan bergerak : Tidak Ya
 Skala Aktivitas :
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Pasien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total terhadap orang lain

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 Drain Kepala :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 IV Line : Tidak  Ya
 NGT :  Tidak Ya,
 DLL : DC 50 cc/Jam
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak Berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :Menerima Menolak
 Hubungan Keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat :Anak
b. Spiritual
Kebiasaan Keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien biasanya membaca doa, untuk meringankan beban dan
berserah kepada Allah SWT.

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
2. Budaya Emosi Bahasa
3. Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
1. Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
2. Diet dan nutrisi
3. Tindakan keperawatan Rehabilitasi
4. Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CIDERA / JATUH

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan
 Alat bantu jalan, sebutkan

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak Ya
 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi :
 Score Nyeri (0-10) :
 BPS

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi
tidur Lain-lain
Sebutkan :
Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

 Nyeri mempengaruhi:
Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan

 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

7. SKRINNING GIZI
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih

2
longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu

makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1
+

Total skor 1
 3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam :

3. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : Kalium : mmol/l Na: mmol/l Cl: mmol/l
 Analisa Gas Darah : PH: PaCO2: PaO2:
HCO3: mmol/l BE: - Sat O2: 98
 Hematologi : HB : g/dL HT : vol%
Trombo: ribu/ul
Leuko : ribu/ul

Tanggal 18 april 2019

EKG
4. ANALISA DATA
NO Hari/Tanggal DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Kamis / 18 April DS : pasien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas Intoleransi ketidakseimbangan
2019 DO : Aktivitas suplai dan
- Pasientampak lemah terbaring ditempat tidur kebutuhan oksigen
- Paien kesulitan untuk bergerak
- Pasien cepat lelah
- Skala Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan berat
- Skala Aktivitas
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri
Tingkat 0
secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3
pengawasan orang lain, dan
 peralatan
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam
perawatan.

Pasien berada klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total

terhadap orang lain
2 Kamis / 18 April Faktor Risiko : Risiko Infeksi -
2019 1. Prosedur invasif :
- Pada bagian ekstremitas kanan pasien terpasang venflon sejak
tanggal 17 April 2019
- Pasien terpasang kateter 17 April 2019

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
2. Risiko Infeksi

6. PERENCANAAN
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00091 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Perawatan tirah baring
Aktivitas b.d diharapkan pasien dapat beraktivitas, dengan kriteria hasil : - Pengaturan posisi
ketidakseimbanga 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan - Bantu untuk memilih aktivitas yang
n suplai dan tekanan darah, nadi dan RR. sesuai kemampuan
kebutuhan 2. TTV dalam batas normal
oksigen 3. Sirkulasi dalam status baik
4. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat
2 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam - Perlindungan infeksi
diharapkan Keparahan infeksi tidak ada dengan skala 5, dengan
kriteria hasil :
1. Kemerahan tidak ada
2. Nyeri tidak ada
3. Peningkatan jumlah sel darah putih
4. Demam tidak ada
5. Ketidakstabilan suhu tidak ada
7. CATATAN KEPERAWATAN

NO. DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

00091 Kamis / 18 April 11.00 Pengaturan posisi DS : pasien mengatakan masih sulit
2019 1. Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran beraktivitas
tubuh yang tepat DO :
2. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi
- Pasien tampak lemah terbaring
ventilasi/perfusi misalnya semi fowler
ditempat tidur
3. Membalikkan tubuh pasien dengan menggunakan
- Paien kesulitan untuk bergerak
teknik log roll
- Pasien cepat lelah
4. Menyangga sandaran dengan sesuai
- Pasien hanya mampu duduk dan
5. Meninggikan kepala tempat tidur
melakukan aktivitas seperti makan
Melakukan aktivitas yang mampu dilakukan
dan minum di tempat tidur
1. Mengidentifikasi aktivitasi yang dapat dilakukan
- Skala Kekuatan Otot :
sesuai kemampuan
5555 5555
2. Mengajarkan pasien untuk melakukan aktivitas
yaitu duduk, dan melakukan makan dan minum
5555 5555
sendiri
- TD : 160/100
3. Memonitor TTV
- N : 95
- R : 27
- SPo2 : 98%
00004 Kamis/ 18 April 12.00 Perlindungan infeksi DS : -
2019 - Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi DO : Tidak ada tanda tanda infeksi
sistemik dan lokal seperti demam, kemerahan, pada tindakan invasif
nyeri.
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi
- Memonitor nilai granulosit,WBC
- Membatasi jumlah pengunjung
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Berkolaborasi
8. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
00091 Kamis , 18 April 2019 13.00 S:
O:
- Pasientampak lemah terbaring ditempat tidur
- Paien kesulitan untuk bergerak
- Pasien cepat lelah
- Pasien hanya mampu duduk dan melakukan
aktivitas seperti makan dan minum di tempat tidur
- Skala Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555
- TD : 160/100
- N : 95
- R : 27
- SPo2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
00004 Kamis, 18 April 2019 13.00 Tidak ada tanda-tanda infeksi yang terjadi kepada
pasien.
Hari Kedua
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
00091 Jumat, 19 April 2019 10.00 S:
O:
- Pasientampak lemah terbaring ditempat tidur
- Paien kesulitan untuk bergerak
- Pasien cepat lelah
- Pasien hanya mampu duduk dan melakukan
aktivitas seperti makan dan minum di tempat tidur
- Skala Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555
- TD : 160/100
- N : 95
- R : 27
- SPo2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
00004 Jumat, 19 April 2019 10.30 Tidak ada tanda-tanda infeksi yang terjadi kepada
pasien.
 Banjarmasin, April 2019
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(......................................) (..........................................)