ORDEN DE COBRO

EPS MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA SA NIT 800088702-2

IPS Genera: (999999) CENTRAL PAC - MEDELLIN Orden No: 999999-11668000

Fecha de Expedición: 2019/03/14 Hora: 20:18:56 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

23 A?os
CC 1035870516 DANIELA HOYOS ALZATE COTIZANTE/PAC A
Semanas Cotizadas: 77 Plan: POS CIS COMFAMA GIRARDOTA Edad: F
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: CAPITADO Fecha Cita: I
DINAMICA IPS NIT 800225057 CR 49 46 57 P 1 L
INFORMACIÓN DEL COBRO Tel.: 444 74 28 I
Grupo de ingresos: A A
Tipo de cobro: EXENTO Nota: EXENTO POR NUEVO PLAN D
Cobrado (999999) CENTRAL PAC - MEDELLIN Valor: 0 COMPLEMENTARIO O
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
881401 881401 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL N801 1

Observaciones: Médico Fliar: MAGDA EUGENIA RIVERA VELASQUEZ/ Odontólogo Fliar: / ;

Este documento es válido hasta: 10/09/2019 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CLINICA DEL PRADO MEDELLIN

NI 890938774 Registro: Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula DIANOSSL

ORDEN DE SERVICIO
IPS Genera: (999999) CENTRAL PAC - MEDELLIN Orden No: 999999-11668000
Fecha de Expedición: 2019/03/14 Hora: 20:18:56
Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
CC 1035870516 DANIELA HOYOS ALZATE COTIZANTE/PAC Edad: 23 A?os P
Semanas Cotizadas: 77 Plan: POS CIS COMFAMA GIRARDOTA R
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: CAPITADO Fecha Cita: O
DINAMICA IPS, NIT 800225057 CR 49 46 57 P 1 Tel: 444 74 28 V
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A E
Tipo de cobro: EXENTO Nota: EXENTO POR NUEVO PLAN
D
COMPLEMENTARIO O
Cobrado en: (999999) CENTRAL PAC - MEDELLIN Valor: 0
R
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Dx Cantidad
881401 881401 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL N801 1

Observacion ; Médico Fliar: MAGDA EUGENIA RIVERA VELASQUEZ/ Odontólogo Fliar: /

Este documento es válido hasta: 10/09/2019 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CLINICA DEL PRADO MEDELLIN

Firma Firma Responsable IPS y Sello
NI 890938774 Registro:
DIANOSSL
Firma del Profesional y Cédula