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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

FACULTAD DE INGENIERÍA AMBIENTAL

“INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS”

INTEGRANTES:
LAZO HUAMAN YERSON LUIS
AVILA QUEZADA ORLANDO JAVIER

DOCENTE:
DR. JORGE PEZUA VIVANCO

Lima, Perú
2017
Universidad Nacional de Ingeniería
EPIDEMOLOGIA -FIA - ING SANITARIA

ÍNDICE
I. Intoxicación por
organofosforados…………………………………………………….... 3
I.1 Resumen
……………………………………………………………………………
I.2 Introducción ……………………………………………………………….. 4

II. Historia …………………………………………………………………………….. 5

III. Definición de compuestos organológicos…………………………………….. 7


……………………………………………………………………………..
III.1 Mecanismos de acción………………………………………… 10
III.2 Toxicocinética………………………………………………….. 12

IV. Etiología ………………………………………………………………………….. 13

V. Clínica …………………………………………………………………………….. 13

V.1 Intoxicaciones agudas …………………………………………………… 13


V.2 Sindrome de aparición tardia ……………………………………………. 14

VI. Diagnostico …………………………………………………….......................... 16

VI.1 Exámenes auxiliares …………………………………………………….. 18


VI.2 Colinesteraza …………………………………………………………….. 18
VI.3 Diagnostico diferencial ……………………………………………… 19

VII. Tratamiento………………………………………………………………………. 21

VIII Pronostico………………………………………………………………………24
.

IX. Bibliografia…………………………………………………………………... 25

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I.1 RESUMEN

Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas derivadas de


la estructura química del fósforo y tienen un gran número de aplicaciones y utilidades.
Han sido utilizados como aditivos del petróleo, disolventes, en las industrias de
colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes eléctricos, impermeabilizantes,
ablandadores de plásticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia
distribución y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se
presenten intoxicaciones accidentales por estos compuestos; además, como son
sustancias que están al alcance de las personas, han sido empleadas como tóxicos en
suicidios. El cuadro de intoxicación genera un síndrome clínico característico, con
síntomas colinérgicos secundarios a la estimulación de los receptores de acetilcolina. El
manejo médico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte,
por lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias
esté capacitado para reconocer el cuadro de intoxicación y manejarlo rápidamente en
forma adecuada.

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I.2 INTRODUCCIÓN

Los compuestos organofosforados son ésteres del ácido fosfórico y de sus derivados,
que comparten como característica farmacológica la acción de inhibir enzimas con
actividad esterásica, más específicamente de la acetilcolinesterasa en las terminaciones
nerviosas, lo que genera una acumulación de acetilcolina y como consecuencia se altera
el funcionamiento del impulso nervioso. Estos compuestos son liposolubles y volátiles,
características que facilitan su absorción; su toxicidad es variable (I, II, III), y los efectos
farmacológicos varían de acuerdo al grado de toxicidad y vía de entrada en el
organismo. El cuadro de intoxicación por organofosforados genera un espectro de
signos y síntomas característico, conocido como síndrome colinérgico que se presenta
como consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que
se caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad
muscular y excesiva actividad secretora. El manejo oportuno de este síndrome es clave
para evitar complicaciones graves secundarias a la intoxicación e incluso el compromiso
de la vida del paciente.

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II. HISTORIA

La química del fósforo se remonta a 1820, cuando Lassaigne estudió por primera vez
las reacciones del alcohol con el acido fosforico.El primer agente anticolinesterasico, el
tetraetil pirofosfato, se sintetizó en 1854 por Clermont; sin embargo las propiedades
insecticidas de este compuesto no fueron descubiertas hasta unos 80 años después.
Estas investigaciones tuvieron su continuación durante el mismo siglo en Alemania con
Michaelis, que estudio los compuestos nitrofosforados, y en Rusia con Arbuznov, que
describió los (1)COF trivalentes .
Las investigaciones modernas sobre los IOF datan de 1932, año en que Lange y
Krueger sintetizaron los dimetil y dietil fosfofluoridatos, ydescribieron por vez primera
los efectos nocivos de los COF sobre los seres vivos. La declaración de los autores de
que la inhalación de los vapores de estos compuestos causaba una persistente
sensación de ahogo y visión borrosa fue lo que llevó al alemán Schrader, un investigador
de la I. G. Farbenindustrie, a explorar la actividad insecticida de estos compuestos. A
este investigador debemos el descubrimiento de los dos primeros (2)IOF sistémicos: el
OMPA o schradan (1941) y el TEFP o bladan (1944) .
Los descubrimientos sobre la toxicidad de los IOF llevó a muchos investigadores a
pensar en su uso como armas de guerra química. Por ello los COF fueron prohibidos
como armamento químico por la Convención de Génova de la Liga de las Naciones en
1925, aunque algunos paises se reservaron el derecho a utilizarlos si eran atacados
primero con ellos .

A pesar de tal prohibición, a finales de los años 30 y principios de los 40 los COF fueron
ampliamente investigados por el mismo Schrader , y otros muchos como armas de
guerra quimica . Este investigador llego a sintetizar unos 300 COF con fines militares,
de los cuales uno de los más conocidos es el (3) DFP. Durante la II Guerra Mundial se
crearon en Alemania nuevos COF como el tabún, el sarin y el somán; debido a su
elevada toxicidad, su descubrimiento fue mantenido en secreto por el gobierno aleman .
Aunque con menor empeño, los aliados también buscaron COF tóxicos. Sin embargo,
ya fuera por la prohibicón de la Liga de las Naciones o por el miedo a represalias, no
fueron empleados durante la II Guerra Mundial.
En 1944 Schrader obtuvo la síntesis del paratión, un IOF ampliamente utilizado en la
agricultura por su elevada potencia insecticida, su baja volatilidad y su buena estabilidad
en el agua . En 1950 se descubrió el malatión, también de amplio espectro pero de

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menor toxicidad para los mamíferos. Estos dos IOF han sido ampliamente utilizados, y
aún hoy son los dos IOF que a nivel mundial producen mayor número de (4)IA.

En 1947 la compañia suiza Geigy descubrió un nuevo grupo de insecticidas, los


carbamatos, que actuaban de forma similar a los IOF, aunque con efectos menos
duraderos.
Desde entonces hasta nuestro días se han sintetizado más de 35.000 COF, de los que
unos 50 son los habitualmente utilizados en la agricultura.
A pesar de que el acuerdo de la Convención de Génova fue ratificado por la Conferencia
de París de 1989, en la última década algunos paises y grupos terroristas han vuelto a
utilizarlos como armas de guerra. Debido a su elevado poder mortífero y al relativo bajo
precio que cuesta fabricarlos, han sido denominados " el armamento nuclear de los
paises pobres". Los iraquíes utilizaron COF en las guerras contra Irán y los kurdos.
Grupos terroristas japoneses utilizaron el COF sarin en Junio de 1994 en la ciudad de
Matsumoto y en Marzo de 1995 en el metro de Japón . Incluso los EE.UU. tienen
almacenados COF como armas químicas, que están siendo destruídos por mandato del
Congreso . Por ello recientes trabajos alertan sobre el uso de los COF en la guerra
química o en atentados terroristas , y se ha estudiado el uso de inhibidores reversibles
de la colinesterasa (CE), como la piridostigmina, en la profilaxis de soldados expuestos
a la guerra química en la Guerra del Golfo Persa .

(1)COF:Compuestos organofosforado (2) IOF: Intoxicaciones por organofosforados (3)


DFP: diisopropilfluorofosfato (4) IA :Intoxicaciones agudas

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III. DEFINICIÓN DE COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS

Bajo esta denominación se incluyen a más de 200 sustancias químicas que se emplean
principalmente como insecticidas y nematicidas. Sin embargo, algunas de ellas se
utilizan como herbicidas, fungicidas, plastificantes y
hasta como armas químicas en la guerra (Gases
nerviosos: Sarín, Tabun. Soman).

Químicamente los órganofosforados son esteres del


ácido fosfórico (fósforo pentavalente) con una variedad
de alcoholes, generalmente liposolubles. Son
sustancias biodegradables, poco persistentes en el medio ambiente. Estos compuestos
son liposolubles y volátiles, características que facilitan su absorción; su toxicidad es
variable (TABLA 1), y los efectos farmacológicos varían de acuerdo al grado de toxicidad
y vía de entrada en el organismo. Son altamente tóxicos para los seres humanos, lo que
los hace un importante problema para la salud pública.

TABLA 1: PRINCIPALES PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS SEGÚN TOXICIDAD


Altamente tóxicos: Moderadamente tóxicos:
• Mevinfós (Phosdrin, Duraphos).
• Bromofós etil (Nexagan).
• Etilparatión (parathion, Thiophos).
• Diclorvós (Vapona).
• (Dasanit).
• Etoprp (Mocap).
• Sulfotep (Dithione).
• Triazofós (Hostathion).
• Carbofenotión (Trithion)
• Quinalfós (Bayrusil).
• Cumafós (Asuntol)
• Etión (Ethanox).
• Fosfamidón (Dimecron).
• Sulfprofós (Helotión).
• Metamidofós (Monitor).
• Malatión (Cythion).
• Monocrotofós (Azodrín).
 Propiltiopirofosfato (Aspon).
 Dialifor (Torak).

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Clasificación según toxicidad:

Para su clasificación se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50), la cual se define como
la cantidad de una sustancia que al ser suministrada a animales de experimentación
mata al 50% de esa población

A nivel internacional está establecido que los envases y empaques de plaguicidas deben
llevar una banda del color que identifique la categoría toxicológica del contenido así:
Categoría I = roja, II = amarilla, III = azul y IV = verde

TABLA 2. Clasificación de los plaguicidas según categoría toxicológica


Dosis letal 50 (oral
Categoría Definición
aguda en ratas)
I Extremadamente tóxicos 0-5 mg/kg
II Altamente tóxicos 5-50 mg/kg
III Medianamente tóxicos 50-500 mg/kg
IV Ligeramente tóxicos Mayor de 500 mg/kg

TABLA 3: Principales Plaguicidas Organofosforados de uso doméstico


Nombre Común Nombre Comercial

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• Azametiphos • Snip
• Coumaphos • Asuntol, Cumafos
• Phorate • Thimet
• Demetón-s-metil • Systox
• Diazinón • Basudin
• Disulfotón • Disystón
• Metamidofos • Tamarón
• Monocrotophos • Azodrin
• Malathion • Belatión
• Metil Paratión • Metilparatión, Folidol-M
• P-nitrofenil tiofosfato • Baythion
• Terbuphos • Counter

TABLA 4: Principales Plaguicidas Organofosforados utilizados en la


Tipo
agricultura Nombre Común Nombre Comercial
I. No Sistémicos
Dialquilfosfatos Diclorvos "Lainsec", “Vapona"
Dimetil Tionofosfatos Fenitrotión "Smnithion", "Folithion",
Fenólicos Metilparatión "Folidol-M”, “Metacide"
Dietil Tionofosfatos Paratión "Folidol"
Dialquil
Fenólicos Tionofosfatos Clorpirifos "Dursban". "Lorsban “
Heterociclicos Diazinón "Basudin", "Diacide", "Diazil"
Fentoato "Cidial", "Taonone”
Dimetil Ditiofosfatos Malatión "Malathion", "Cythion"
Metilazinfos "Guthion", “Gusathion".
Dietil Ditiofosfatos Carbofenotión "Garrath”, “Trithion"
Fosfonatos Leptofos "Phosvel", "Abar"
Triclorfón "Dipetrex",
II. Sistémicos “Neguron","Dylox"
Tiofosforil Dialquil Tioeteres Disulfón "Disyston"
Forato "Thimet"
Tiofosforil Dialquil Metiloxidemotón "Metasyst ox"
Tiofosforil
Sulfóxidos Dialquilsulfomas Metildemetonsulfo "Metalsosystoxsul"
Fosforil Alquil Amidas Monocrotofos “Azodrin","Nuvacron"
Tiofosforil Alquilamidas Dimetoato "Cygon", "Perfektion",
Fosforilaquil Carboxilatos Mevinfos "Phosdrin"
Amidofosfotiolatos Metamidofos "Monitor", "Tamarón"
III. Herbicida Glicosato "Roundrup"
IV. Acaricidas Organofosforados
Formetanato Carbol “Dicarzol”

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III.1 Mecanismo De Acción

El mecanismo de acción de todos los organofosforados es la inhibición de la enzima


acetilcolinesterasa (AChE)

En la transmisión colinérgica normal, el neurotransmisor acetilcolina (ACh) es liberado


en la sinapsis en respuesta a un potencial de acción que alcanza la terminación
nerviosa de la neurona colinérgica. La acetilcolina es responsable de la transmisión
fisiológica del impulso nervioso de:

a. Las fibras colinérgicas


postganglionares
simpáticas y
parasimpáticas a las
células efectoras
(receptores
muscarínicos).
b. Las neuronas
preganglionares a las
postganglionares en los
sistemas parasimpáticos y
simpáticos (receptores
nicotínicos).
c. Los nervios motores al músculo esquelético (receptores nicotínicos).
d. Algunas terminaciones nerviosas en SNC.

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Estas vías forman parte de lo que se llama el sistema nervioso colinérgico que a su vez
puede ser dividido en sistema muscarínico y nicotínico, de acuerdo al tipo de receptor.

 El sistema nervioso
muscarínico actúa sobre
músculos de glándulas
secretoras en pulmón y
sistema gastrointestinal,
músculo liso de las paredes
bronquiales, sistema nervioso
central, y el nervio vago.
 El sistema nicotínico incluye
los ganglios autonómicos del
sistema nervioso autónomo,
músculos esqueléticos y
médula espinal.

Normalmente, la acetilcolina es liberada de la terminal presináptica para que se pueda


unir a su receptor en la neurona postsináptica o en el órgano blanco. Después se disocia
rápidamente del receptor y es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AchE) en acetato y
colina, que entran al pool metabólico presináptico para ser utilizados nuevamente.

La inactivación de la AchE por los organofosforados, resulta en un gran aumento en la


concentración de acetilcolina en la sinapsis, resultando en sobrestimulación de las
neuronas postsinápticas y los órganos efectores blanco. Los organofosforados inhiben
la función de la colinesterasa al formar un complejo enzima-inhibidor reversible. Este
complejo se puede degradar espontáneamente permitiendo que la enzima sea
reactivada o puede ir a un proceso llamado envejecimiento; ésta, es una reacción de
dealquilación dependiente de tiempo que resulta en una inactivación irreversible de la
enzima.

El proceso de envejecimiento es variable y puede ser medido en minutos, horas o días


dependiendo del compuesto organofosforado, ya que entre más lipofílico sea, mayor
será la unión a la enzima.

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 La unión del organofosforado a la acetilcolinesterasa es irreversible, por lo que


los síntomas pueden persistir hasta 3 meses que es el tiempo que tarda en
regenerarse.

 Los carbamatos tienen un mecanismo de acción similar al de los


organofosforados, diferenciándose de éstos por ser reversible el complejo
formado entre el enzima colinesterasa y el carbamato, disminuyendo el tiempo
de presentación de síntomas.

III.2 Toxicocinética

 Absorción: Pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través


de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que
pasen las barreras biológicas más fácil, y por su volatilidad facilitando su
inhalación.

 Distribución: Una vez absorbidos, los organofosforados y sus metabolitos se


distribuyen rápidamente por todos los órganos y tejidos: glándulas salivales,
hígado, riñones, con mayor acumulación en el tejido graso y el tejido nervioso,
dada su riqueza en lípidos, de donde pueden ser posteriormente liberados. Por
esta razón, se pueden presentar crisis colinérgicas con compuestos como el
fentión y clorfentión, los cuales son los más lipofílicos causando redistribución
del tejido adiposo hacia la sangre. Los niveles pico pueden ser observados a las
6 horas, aunque la vida media de estos compuestos puede variar de horas a días
dependiendo de la absorción y la distribución desde el tejido graso, lo que
permite encontrar el tóxico hasta 48 horas después de la exposición.

 Metabolismo: Una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los


plaguicidas organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la
que pertenezca el compuesto. Son metabolizados por una serie de enzimas
(esterasas, enzimas microsomales, transferasas) fundamentalmente en el
hígado, sufriendo una serie de transformaciones químicas. Algunos compuestos
son activados a compuestos más tóxicos después del proceso; sin embargo, la

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mayor parte de estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad


del plaguicida y por consiguiente facilitan su excreción.

 Eliminación: En términos generales, entre el 75 y el 100 % de los


organofosforados administrados por vía oral se transforma en compuestos
solubles, los cuales se eliminan por la orina y las heces.

IV. ETIOLOGÍA

La toxicidad por organofosforados se produce en diferentes circunstancias:

a) Laboral: la más frecuente. La vía de entrada es la inhalatoria o


cutáneo-mucosa.

b) Accidental: Ingestión accidental del producto o alimentos


contaminados por estos insecticidas. Uso en terrorismo químico

c) Voluntaria: con fines autolíticos.

Las vías de entrada son: (4)

 Vía aérea: la más frecuente, con inicio rápido de síntomas. Entre los
grupos más expuestos a esta vía son los agricultores, fumigadores, entre
otros.

 Vía digestiva: en las intoxicaciones accidentales y en los intentos


autolíticos. La clínica por esta vía es más grave pero de inicio más lento.

 Vía cutánea: Relacionado con exposiciones laborales o uso indebido de


pediculicidas. El inicio de los síntomas es más lento y de menor gravedad.

 Vía parenteral: excepcional.

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V. CLÍNICA

Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros


clínicos: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía;
además de una acción tóxica directa sobre distintos parénquimas, como cualquier otro
tóxico xenobiótico.

V.1 Intoxicación aguda

El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas


denominados síndrome colinérgico el cual se presenta como consecuencia de la
excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza
principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y
excesiva actividad secretora. La aparición de este cuadro varía entre pocos minutos
hasta doce horas posterior al contacto con el tóxico, dependiendo de la edad del
paciente y las características de la exposición, como el agente, ruta de exposición,
dosis y afinidad por el receptor, la cantidad ingerida y la toxicidad intrínseca del
organofosforado; en los niños los efectos nicotínicos se observan con mayor
frecuencia que en los adultos.

En la tabla 5 se resumen los cuadros clínicos de la intoxicación aguda: efectos


muscarínicos, nicotínicos y en el sistema nervioso central.

TABLA 5. Características del Síndrome Colinérgico


SINDROME MUSCARÍNICO
Dificultad de acomodación, Epifora, Hiperemia
OJOS
conjuntival, Miosis, Visión borrosa
MEMBRANAS
Hiperemia, Rinorrea
MUCOSAS
Broncorrea, Cianosis, Disnea, Dolor torácico,
PULMON-
Espiración difícil por broncoconstriccion y
BRONQUIOS
broncorrea, Tos

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Anorexia, Cólico, Incontinencia fecal, Diarrea,


TRACTO DIGESTIVO
Náuseas, Sialorrea, Tenesmo, Vómito
CORAZON-VASOS Bloqueo cardiaco, Bradicardia, Arritmias,
VEJIGA Disuria, Micción involuntaria
Hipotensión
PIEL Diaforesis
GLANDULAS
Hipersecreción, Sudoración
EXOCRINAS
SINDROME NICOTINICO
SINAPSIS Cefalea, Hipertensión pasajera, Mareo, Palidez,
GANGLIONARES Taquicardia, Calambres
MUSCULO Debilidad generalizada (incl. músculos
ESQUELETICO respiratorios), Fasciculaciones, Mialgias,
(Placa motora) Parálisis flácida
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 Convulsiones
 Ansiedad
 Depresión
 Ataxia
 Depresión de centros respiratorio y
 Babinski
circulatorio
 Cefalea
 Perturbación mental
 Coma
 Irritabilidad
 Confusión
 Somnolencia

 Manifestaciones cardiovasculares

Las complicaciones cardíacas suelen acompañar las intoxicaciones por


organofosforados y carbamatos, las cuales son la mayoría de veces fatales.

La causa de la cardiotoxicidad es multifactorial, encontrándose como primera


posibilidad la activación excesiva del sistema simpático y parasimpático,
secundarias al tóxico y al tratamiento con atropina, así como la acidosis, el
trastorno electrolítico y la hipoxemia, los cuales son dañinos para el miocardio.

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Las manifestaciones cardíacas, se pueden clasificar en 3 fases:

1. Periodo inicial de taquicardia e hipertensión: efecto nicotínico causado


por la excesiva liberación de catecolaminas desde la médula adrenal, la cual
tiene control simpático y es mediada por acetilcolina.
2. Fase prolongada caracterizada por bradicardia e hipotensión: se piensa
es causada por sobrestimulación del sistema nervioso parasimpático.
Manifestación electrocardiográfica: alteración del segmento S-T y defectos
de conducción A-V.
3. La tercera fase se caracteriza, por prolongación del QT, taquicardia
polimórfica (Torsades de Pointes) y muerte súbita. Esta fase puede
aparecer horas después de la exposición, pero algunas veces se manifiesta
hasta 14 días después de la intoxicación cuando el resto de síntomas ya
mejoraron.

Factores predisponentes para


prolongación del QT y alto riesgo de
taquicardia ventricular polimorfa:
- Edad: ser adulto mayor.
- Género femenino.
- Fracción de eyección alterada
(<50%).
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Isquemia: hipoxia (edema
pulmonar).
- Trastornos hidroelectrolíticos
hipomagnesemia e hipokalemia.

V.2 Síndromes de aparición tardía:

 Síndrome intermedio

Ocurre entre las 24 y 96 horas de la intoxicación, es decir, posterior a los efectos


agudos, pero antes que la neuropatía retardada. Se caracteriza por la aparición
de debilidad muscular, incluye los músculos respiratorios (principalmente el

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diafragma), depresión de los reflejos tendinosos, debilidad de los músculos


proximales de las extremidades, parálisis de los músculos flexores del cuello,
lengua, faringe y compromiso de pares craneales (principalmente el sexto). Esto
lleva a dificultad respiratoria severa que puede ser fatal si el paciente no recibe
apoyo ventilatorio oportuno.

Su incidencia es de 57,1%. Algunos estudios han mostrado que el síndrome


intermedio sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la
acetilcolinesterasa y que la presencia del síndrome no depende del tipo de
agente tóxico involucrado.

El agente Parathion es el causante hasta en un 75% de los casos, aunque


también puede ser causado por otros agentes altamente lipofílicos como el
malathión, dimetroato y monocrotofos.

 Polineuropatía retardada

Se presenta principalmente con los compuestos que contienen flúor; puede


iniciarse entre una a cuatro semanas después de la exposición aguda al tóxico.

Los posibles mecanismos fisiopatológicos para su aparición son la inhibición de


una enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema
nervioso y el incremento del Ca2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-
calmomodulinaquinasa II, produciendo degeneración axonal.

Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero


también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos
dístales de las extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero
de predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en miembros
inferiores, calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoestesia; su
recuperación puede ser total o parcial entre 6-12 meses con una adecuada

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rehabilitación. Dentro de los organofosforados que más se han asociado se


encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón.

 Otras Manifestaciones:

Se ha encontrado evidencia sobre la asociación entre exposición crónica a


organofosforados y la aparición de síntomas extrapiramidales y psiquiátricos
como psicosis, ansiedad, depresión, alucinaciones y agresividad. En niños se ha
demostrado que la intoxicación por organofosforados puede producir trastornos
del desarrollo psicomotor, con alteración de las pruebas neuroconductuales.

VII. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, mediante la sospecha o certeza


de la exposición al tóxico, la vía de absorción y un cuadro clínico compatible. En niños,
el diagnóstico puede ser tardío teniendo en cuenta que los síntomas nicotínicos y
muscarínicos son difíciles de diferenciar (ejemplo: niño llorando con exceso de lagrimeo
por síndrome muscarínico). Por esta misma razón, diferentes series refieren mayor
compromiso de SNC que en los adultos.

En adolescentes se debe considerar que la dosis puede ser mayor a la referida y hay
que tener en cuenta que aquellos que van a desarrollar síntomas, usualmente lo hacen
en las primeras 6 horas. Por regla general aquellos asintomáticos después de las
siguientes 12 horas a la exposición pueden ser dados de alta, dando siempre signos de
alarma para síndrome intermedio.

VII.1 Exámenes Auxiliares

Para la identificación de complicaciones se deben realizar otros examenes tales


como:

- Hemograma y la sedimentación globular para observar si hay leucocitosis con


neutrofilia;

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- El ionograma completo que incluya magnesio ya que se puede presentar


hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia;
- Medición del pH y gases arteriales debido a que se puede encontrar acidosis
metabólica;
- BUN y creatinina debido a la posibilidad de desarrollar falla renal;
- AST, ALT, Bilirrubinas y FA por el riesgo de hepatotoxicidad;
- Amilasas séricas ya que se han descrito casos de pancreatitis hemorrágica;
- Rx de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o
broncoaspiración
- Siempre se debe tomar electrocardiograma para valorar función cardíaca.

La tabla 6 muestra los valores de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de


la intoxicación por organofosforados.

TABLA 6: Valores de sensibilidad y especificidad en el


diagnóstico de la intoxicación por organofosforados
Parámetro: Sensibilidad/especificidad:
AChE 90/99
Lactato 20/40
pCO2 25/50
AST 20/60
ALT 30/60
LDH 20/20
Recuento de leucocitos 10/10

VII.2Colinesterasa

La confirmación diagnóstica debe realizarse idealmente mediante la medición de la


actividad de la colinesterasa. Los plaguicidas organofosforados disminuyen la actividad
tanto de la colinesterasa plasmática como de la eritrocitaria; la primera se recupera de
forma más rápida (entre 15 a 30 días) y la eritrocitaria entre 0 a 90 días
aproximadamente.

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Colinesterasa plasmática: es producida por el hígado y su actividad está influenciada


por otros factores como es el embarazo, medicamentos, infecciones, enfermedad
hepáticas crónicas. Además la actividad enzimática puede llegar a variar de forma
normal hasta en 50%, sin que esto se relacione con la severidad de la enfermedad en
caso de intoxicación.

Colinesterasa eritrocitaria: es marcador de la función sináptica y de las necesidades


de atropina en un paciente intoxicado y probablemente marcador de severidad. Existen
cuatro tipos de métodos para detección de la actividad de la colinesterasa: el
electrométrico, el colorimétrico, el cinético y el tintométrico Los pacientes con actividad
>30% mantienen función muscular normal y no requieren de atropina. Cuando la
actividad enzimática desciende por debajo de 10% la actividad muscular empeora y
requiere el uso de atropina. La actividad entre 10% y 30% se correlaciona con
manifestaciones musculares moderadas y menor necesidad de atropina.

VII.3 Diagnóstico Diferencial

 Síndrome convulsivo
 Coma hipo o hiperglicémico
 Neurosis conversiva
 Enfermedad diarreica aguda
 Edema agudo pulmonar no cardiogénico
 Insuficiencia cardiaca congestiva asma bronquial
 Intoxicación por PBC
 Síndrome de Guillain Barré
 Intoxicación alcohólica

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VIII. TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento de la intoxicación por organofosforados y carbamatos
incluyen decontaminación, apoyo respiratorio y uso de 2 antídotos (atropina y oximas) y
de ser necesario anticonvulsivantes.

 Mantener una adecuada ventilación y oxigenación:

Asegurar vía aérea permeable, respiración y vigilar signos de adecuada circulación


(ABC). Administrar oxígeno, y ubicar al paciente en decúbito lateral izquierdo,
preferiblemente en posición de Trendelemburg, para evitar el riesgo de aspiración
de contenido gástrico. Aplicar oxígeno por máscara a alto flujo. Intubar sí la vía aérea
no es segura. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiración de
secreciones.

 Descontaminación:

Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico:

 Vía de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona contaminada

 Vía de entrada cutáneo-mucosa: Hay que desechar la ropa del paciente y


lavar con abundante agua y jabón. Se recomienda que el personal que lo realice
utilice sistemas de protección: guantes, mascarillas y gafas, así como una zona
bien ventilada y rotación del personal.

 Vía de entrada digestiva:


o Lavado gástrico: Es recomendado solamente en pacientes en quienes se
sospeche la presencia de restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas)
o en pacientes con intubación orotraqueal para minimizar el riesgo de
broncoaspiración.
o Carbón activado: es un absorbente eficaz, dosis para adulto y niños mayores
de 12 años: 1 gr/Kg, en 250 - 300ml de agua, en niños menores de 12 años:

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0.5 gr/Kg en 100 - 300 ml de agua. El carbón activado debe usarse después
de lavado gástrico, seguido siempre de catártico, ya que no es recomendable
usar solo (se puede usar Sulfato de magnesio o sodio: Adultos y niños
mayores de 12 años: 20-30 gr/dosis, niños menores de 12 años:
250mg/Kg/dosis o Citrato de magnesio: Adultos y niños: 4ml/Kg hasta un
máximo de 300ml)
o En medio extrahospitalario se puede inducir el vómito si se va a demorar
mucho la asistencia hospitalaria. Se puede inducir el vomito mediante
maniobras mecánicas o administrando jarabe de ipecacuana.

TABLA 7: Dosis del Jarabe de Ipeca


EDAD DOSIS FLUIDO
6 a 12 meses 5 ml 10 ml / kg
13 meses a 5 años 7.5 ml 15 ml / kg
6 a 12 años 15 ml 120-240 ml
Mayores de 12 años 30 ml 200-300 ml
Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vómito se puede
repetir la dosis, si aún no se presenta realizar lavado gástrico.

o Nunca administrar leche o aceite ya que al ser liposoluble aumenta su


absorción.

 Obtener acceso venoso

 Manejo Específico

 Atropina:
Se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos por competición de
receptores con la acetilcolina. La atropinización debe iniciarse una vez esté
asegurada la vía aérea. Antes de la primera dosis de atropina es importante
registrar: frecuencia cardíaca, tensión arterial, tamaño de las pupilas, verificar
ruidos respiratorios y presencia o no de sudoración axilar.
La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), dosis que se repite
en intervalos cortos de tiempo, de 2 a 4 minutos. Se puede usar otro esquema
en el cual se emplea la dosis inicial ya mencionada, y se repiten las dosis
siguientes duplicando la dosis anterior cada 5 minutos cuando no haya

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respuesta. En ambos casos buscando como guía terapéutica la aparición de


signos de atropinización:
- Ruidos respiratorios limpios
- Frecuencia cardíaca >80 x min
- Presión arterial sistólica >80 mmHg
- Pupilas >2mm
- Axilas secas (resequedad o normalidad de piel y mucosas)

En pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un


goteo continuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deberá retirarse
gradualmente para evitar bradiarritmias.

 Vigilar síndrome anticolinérgico: de presentarse suspender la infusión


durante 30 a 60 minutos hasta que la agitación y los ruidos intestinales se
normalicen y reinicie nuevamente la infusión a una velocidad más baja pero
con la misma dosis.

 Oximas:
Actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato.
Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión
irreversible entre el tóxico y la colinesterasa.

o La más empleada es la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50


mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30
minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24 horas. Otra
alternativa es la administración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas.

Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes


con intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados.

Dentro de sus efectos adversos se ha descrito hipertensión, náuseas, cefalea,


taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas
durante las primeras 24 horas de la intoxicación aguda por organofosforados, ha
demostrado una disminución en la incidencia del síndrome intermedio y una
recuperación más rápida de los efectos a nivel del sistema nervioso central.

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 Manejo de complicaciones

 Si se presentan convulsiones la primera elección son las benzodiacepinas a


dosis usuales.
 En caso de síndrome intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y
traslado a UCI (ventilación mecánica).
 Se debe realizar monitorización electrocardiográfica para el manejo específico
de las arritmias.
 En el caso de intención suicida se recomienda la valoración por psiquiatría.
 La valoración del paciente a las 2-4 semanas después de haber sido dado de
alta es importante para evaluar la presencia de signos de neuropatía
retardada; para ello se requiere la confirmación mediante neuroconducciones
y electromiografía y el inicio de rehabilitación.

IX. PRONÓSTICO

La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20%. El


pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de
plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las
medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en cuenta la administración
del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo
de un buen pronóstico.

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X. BIBLIOGRAFIA:

1. Fernández A., D.G.; Mancipe G., L.C. y Fernández A., D.C. - Intoxicación por
organofosforados. Revista Med 18 (1): 84-92, 2010
2. Plazas H., D.C.; Olarte, M.F. - Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa
(organofosforados y carbamatos) en niños y adolescentes: revisión de la
literatura y guía de manejo. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(1):
26-33.
3. Pino V., A.; Brezmes R., M. – Intoxicación por organofosforados. Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatal del Hospital Universitario de
Valladolid. Última revisión 2012.
4. Guía clínica de intoxicación por organofosforados y carbamatos

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