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V ERTE X

116
REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

Director: Comité Científico


Juan Carlos Stagnaro ARGENTINA: F. Álvarez, M. Cetkovich Bakmas, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, A.
Director Asociado para Europa: Goldchluk, A. Monchablon Espinoza, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela,
Dominique Wintrebert L. Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza, C.
Secretario: Solomonoff, M. Suárez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, P. Zöpke AUSTRIA: P. Berner.
Martín Nemirovsky BÉLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADÁ: B. Dubrovsky. CHILE:
A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón, O. Kernberg, R. A. Muñoz
ESPAÑA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrán. FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, H.
Lôo, P. Nöel, J. Postel, S. Resnik, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli, PERÚ:
M. Hernández. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: H. Casarotti, A. Lista, E. Probst.

Comité Editorial
Martín Agrest, Patricio Alba, Norberto Aldo Conti, Juan Costa, Pablo Gabay,
Claudio González, Gabriela Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin,
Daniel Matusevich, Alexis Mussa, Martín Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban
Toro Martínez, Hugo Pisa, Fabián Triskier, Daniel Vigo, Ernesto Wahlberg,
Silvia Wikinski.

Corresponsales
CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C. T. García);
N. Conti (Hosp. J. T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A.
Mantero (Hosp. Francés); E. Mata (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez);
L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.);
J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); M. Outes (Hosp. B.
Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutiérrez); E.
Diamanti (Hosp. Español); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernández). CÓRDOBA: C. Curtó,
J. L. Fitó, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tuñón. ENTRE RÍOS: J. H. Garcilaso. JUJUY:
C. Rey Campero; M. Sánchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutiérrez;
J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUÉN: E. Stein. RÍO NEGRO: D. Jerez.
SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M.
T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMÁN: A. Fiorio.
Corresponsales en el exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMÉRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas. CHILE:
A. San Martín. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAÑA: M. A.
Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D. Mirsky; C. Toppelberg
(Boston); A. Yaryura Tobías (Nueva York). FRANCIA: D. Kamienny. INGLATERRA: C.
Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas. MÉXICO: M. Krassoievitch; S.
Villaseñor Bayardo. PARAGUAY: J. A. Arias. SUECIA: U. Penayo. SUIZA: N. Feldman.
URUGUAY: M. Viñar. VENEZUELA: J. Villasmil.

Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría


Informes y correspondencia: El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el área de Salud Mental
VERTEX, Moreno 1785, piso 5 y promover el intercambio y la reflexión acerca de la manera en que dichos conocimientos
(1093), Buenos Aires, Argentina modifican el corpus teórico en que se basa la práctica clínica de los profesionales de dicho conjunto
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Laura Carosella VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXV Nro. 116 JULIO - AGOSTO 2014

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Marisa G. Henry * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos Sociedad Anónima.
marisaghenry@gmail.com
Impreso en: Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Sol Print SRL, Editor Responsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XXV - No 116 - JULIO - AGOSTO 2014

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS


• Confiabilidad de la versión chilena de la Hare PCL-R
y validez convergente con otros instrumentos
de evaluación de psicopatía
Elizabeth León Mayer, Jorge Folino, Robert Hare pág. 245
• Teoría de la mente en los trastornos alimentarios:
¿endofenotipo de la enfermedad?
Fernanda Tapajóz, Natalia Catoira, Ricardo Francisco Allegri pág. 253
• El concepto de “comprensión” (Verstehen)
en Karl Jaspers
Helena Villarreal, Massimiliano Aragona pág. 262
• Crisis no epilépticas de origen psicógeno.
Diagnóstico diferencial con la epilepsia,
presentación clínica y abordaje terapéutico
Laura Scévola, Guido Korman, Silvia Oddo,
VERTEX
Silvia Kochen, Luciana D’Alessio pág. 266
Revista Argentina de
Psiquiatría
DOSSIER
Aparición DEBATES EN PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL pág. 274
Bimestral • Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada.
Puentes, diferencias y rupturas
Indizada en el
en Salud Mental Infantojuvenil
acopio bibliográfico
Marcela Armus, Juan José Costa pág. 279
“Literatura
• La importancia de la detección precoz
Latinoamericana en
Ciencias de la y de la intervención temprana
Salud” (LILACS) y en niños con condiciones del espectro autista
MEDLINE. Alexia Rattazzi pág. 290
• Medidas integrales y coordinadas para gestionar
Para consultar los trastornos del espectro autista
listado completo Consejo Ejecutivo de la OMS pág. 295
de números anteriores: • Entrevista a Débora Feinmann
www.editorialpolemos.com.ar Ernesto Whalberg, Juan Costa pág. 299
• ¿Estamos (los psiquiatras infantiles)
patologizando la infancia?
Gabriel Kunst pág. 304
Ilustración de tapa • Abordajes reduccionistas de problemáticas complejas:
Artista: Viviana Brass una reflexión epistemológica y ética
Ilustradora infantil Silvia Rivera pág. 308

Título: ilustración para cuento


EL RESCATE Y LA MEMORIA
infantil inédito
• Contribución a la Psicopatología Sexual Infantil
Lanfranco Ciampi pág. 315
Técnica: témpera
30 x 30 cm
Año 2009 LECTURAS Y SEÑALES
• El DSM en cuestión. Una crítica de la categoría
www.vivibrass.blogspot.com de stress postraumático
Daniel Matusevich pág. 319
V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
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E
EDITORIAL n mayo del año pasado se publicó, en ocasión del congreso anual
de la American Psychiatric Association, celebrado en San Fran-
cisco, EE. UU., la quinta versión de su Manual Diagnóstico y Es-
tadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-5).
Los lectores de Vertex recibieron un análisis de sus contenidos en
el Dossier “DSM-5: Luces y sombras” del número 113 de nues-
tra revista, aparecido a principios de este año. En sus páginas se
dio cuenta de las novedades y discontinuidades conceptuales que
presentó la nueva versión de esa clasificación. No está de más volver sobre el tema para pun-
tualizar algunas de las consecuencias que se pudieron observar en el lapso que corrió entre la
aparición del DSM-5 y la actualidad; en la que ya está disponible la versión castellana del
breviario de los criterios diagnósticos del DSM-5, desde octubre de 2013, y su versión com-
pleta de reciente aparición.
Una inmediata reacción al evento de marras fue la crítica emanada desde la dirección del Ins-
tituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health, NIMH) de los EE.
UU. considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el
mundo, por su presidente, Thomas Insel, al enfoque conceptual del Manual de la APA, quien
anunció que el NIMH dejará de hacer uso de la clasificación del Manual para impulsar el
desarrollo de un nuevo sistema de clasificación de los trastornos mentales, que no se base en
la agrupación de síntomas por consenso de expertos -tal y como se hace en el DSM- poniendo
en marcha el proyecto Research Domain Criteria, RdoC, que pretende recopilar información
procedente de la genética, las pruebas de neuroimágenes, las ciencias cognitivas y otros datos
fisiológicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de enfer-
medad mental. Si bien este enfoque también ha sido criticado por su carácter reduccionista
y por no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, la
ruptura del NIMH con el DSM supone un importante desautorización de la clasificación de
la APA como canon de la nosografía psiquiátrica. En el otro extremo llovieron críticas desde
el mundo de la psicología: tras el anuncio de Insel la División de Psicología Clínica de la
Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society, BPS) avivó aún más la
polémica el año pasado mostrando su oposición a la aplicación del modelo biomédico para
la comprensión de los trastornos mentales (ver Position Statement on the Classification
of Behaviour and Experience in relation to Functional Psychiatric diagnosis, Time
for a Paradigm Shift). En el mismo sentido se manifestó el Consejo General de Psicología
de España y otras entidades del sector, incluso norteamericanas como puede verificarse en la
literatura especializada a nivel mundial.
En ese escenario controvertido se desarrolla el trabajo de elaboración de la revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) con vistas a la publicación de
su versión CIE 11, prevista para su aprobación oficial en 2017. Un interesante mecanis-
mo de participación sobre los contenidos de la futura clasificación se puede consultar
en http://www.who.int/classifications/icd/revision.
En ese marco, también cabe informarse sobre los aportes regionales que ha hecho y puede
continuar haciéndose a través de la reflexión que aporta la Guía Latinoamericana de Diag-
nóstico Psiquiátrico (GLADP).
Como hemos señalado en muchas oportunidades, y a nadie escapa, la psiquiatría no puede
prescindir de una nosografía que organice sus diagnósticos y oriente su terapéutica y la in-
vestigación. Pero, también, como siempre enfatizamos, la clave de su elaboración es basarla
en la clínica y la psicopatología: no sería osado pronosticar que el tiempo del “a-teoricismo”
puede durar un poco más en escena, pero, conceptualmente, terminó ■

Juan Carlos Stagnaro


REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artículos que se envíen a la revista deben ajustarse a las normas de publicación que se especifican en el sitio
www.editorialpolemos.com.ar

MÉTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mínimo de dos árbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e interés del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos árbitros, se solicita la opinión de un tercero. Si la opinión de los árbitros
los exige, se pueden solicitar modificaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptación definitiva del trabajo está supeditada a la
realización de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los árbitros resultan irreconciliables, el director de VERTEX toma la
decisión final acerca de la publicación o rechazo del manucrito.

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AÑO 2014

Vertex 113 / Enero - Febrero


DM5-5: LUCES Y SOMBRAS

Vertex 114 / Marzo - Abril


CULTURA Y PSIQUIATRÍA

Vertex 115 / Mayo - Junio


SUICIDIO Y PSIQUIATRÍA

Vertex 116 / Julio - Agosto


DEBATES EN PSIQUIATRÍA
INFANTOJUVENIL
revista de
experiencias
clínicas y neurociencias

Confiabilidad de la versión chilena de la


Hare PCL-R y validez convergente con otros
instrumentos de evaluación de psicopatía

Elizabeth León Mayer

Psicóloga.
Dra. en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de La Plata.
E-mail: ely_psi@vtr.net

Jorge Folino

Doctor en Medicina.
Profesor de Psiquiatría, Universidad Nacional de La Plata.

Robert Hare

Profesor Emérito de Psicología, Universidad de British Columbia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


246 León Mayer, E.; Folino, J.; Hare, R.

Introducción larmente en lo antisocial, descuida presentaciones como


las del psicópata de cuello blanco, cuyas características
La evaluación de la personalidad con características nucleares se encuentran en los aspectos interaccionales
psicopáticas en el ámbito forense es un procedimiento y emocionales de la personalidad a los que no alude el
trascendente y complejo que requiere sistematización y TPAS. De esta manera el proceso diagnóstico es esen-
utilización de instrumentos válidos y confiables. cial, pero puede tornarse deficitario por problemas con
En los últimos años, en Argentina, Brasil y Chile se el instrumento, por su mal uso (9) y por no contar con
produjeron estudios que avanzaron hacia la satisfacción el tiempo que consume. El tiempo es un recurso escaso
de esas necesidades (1, 2, 3). Los estudios chilenos per- para quienes trabajan en áreas forenses, por plazos y por
mitieron sostener aspectos de la validez del Psychopathy falta de personal. En esas condiciones se hace necesario
Checklist Revised (PCL-R) y generar normas para la pobla- contar con instrumentos que ahorre tiempo y que detec-
ción masculina carcelaria local (4). En el presente artí- ten eficientemente los casos psicopáticos como el PCL:
culo se extienden esos estudios, poniendo a prueba la SV, por ejemplo.
validez convergente del PCL-R y explorando la utilidad Todo ello motivó que en este estudio se buscaran dos
del Psychopathy Checklist: Screening Version (PLC: SV) (4) objetivos principales: poner a prueba la validez conver-
como instrumento de cribado. gente del PCL-R (4) con instrumentos que se basen en
La imprecisión diagnóstica puede tener efectos muy información de fuentes independientes del entrevistador
perjudiciales sea en la persona o en la sociedad (5), entre y explorar la utilidad del PCL: SV (4) como instrumento
los que se destacan los riesgos de etiquetamiento y la de cribado.
reiteración de la violencia (6). Por otra parte, se sabe que
la psicopatía y el trastorno de personalidad antisocial Constructo e instrumentos de evaluación
(TPAS) no son lo mismo, y que resulta imprescindible el
diagnóstico diferencial para elaborar apropiados planes Si bien el concepto de psicopatía cuenta con una gran
de reinserción social y de beneficios intra y extra-peni- difusión, en ocasiones es erróneamente utilizado como
tenciarios (2, 4, 7, 8). La conceptualización del TPAS está sinónimo del TPAS. Es innegable que ambos constructos,
especificada en el DSM-IV (10) con neto predominio de comparten ciertas características pero tienen diferencias
indicadores de conducta antisocial. La psicopatía, a su importantes (10, 11). Para el diagnóstico de psicopatía es
vez, involucra una perspectiva más integral de la perso- imprescindible verificar la presencia no sólo de indicado-
nalidad que focaliza no sólo en lo conductual sino tam- res conductuales sino también de patrones relacionales y
bién en lo interpersonal y lo emocional. La confusión afectivos como, por ejemplo, la afectividad superficial. La
diagnóstica con el énfasis en lo conductual, y particu- confusión de estos diagnósticos lleva al sobre-diagnósti-

Resumen
Introducción: La evaluación de salud mental en el ámbito forense es relevante por ser indispensable para planificar intervenciones
y minimizar riesgos institucionales. El procedimiento incluye evaluar de características psicopáticas de la personalidad. Para ello,
es valioso contar con instrumentos confiables y válidos. Objetivos: Evaluar la congruencia interna de la versión chilena del PCL-R,
la validez convergente con el PCL: SV, el SRP-III-SF y el IM-P. Explorar la utilidad de del PCL: SV como instrumento de cribado.
Material y Método: En un estudio de corte transversal se evaluaron sujetos condenados y alojados en el Centro de Cumplimiento
Penitenciario de la ciudad de Los Andes, Chile (N=209 sujetos de un universo de 235 sujetos elegibles), obteniéndose datos de
múltiples fuentes y video-registrándose las entrevistas. Se utilizaron los siguientes instrumentos: PCL-R; PCL: SV; IM-P; SRP: SF.
Resultados: El Alfa de Cronbach para el puntaje total del PCL-R fue 0.97. La correlación del puntaje total del PCL-R con el del PCL:
SV fue 0.87 (p < 0.001); con el SRP-III-SF fue 0.37 y con el IM-P fue 0.75. La sensibilidad del PCL: SV fue de 1 y la especificidad de
0.90 por lo que se muestra como un excelente test de cribado.
Palabras clave: Psicopatía - Evaluación - Confiabilidad - Validez convergente.

RELIABILITY OF THE CHILEAN VERSION OF THE HARE PCL-R AND CONVERGENT VALIDITY WITH OTHER ASSESSMENT
TOOLS PSYCHOPATHY

Abstract
Introduction: Evaluation of mental health in forensic field is relevant in order to plan interventions and diminish institutional
risks. The procedure includes the evaluation of psychopathic traits, which should be assessed by reliable and valid instruments.
Objectives: To evaluate the internal congruence of the Chilean version of the PCL-R, and the convergent validity with the PCL:
SV, the SRP-III-SF and the IM-P. To explore the utility of the PCL: SV as screening tool. Material and Method: The population of
sentenced inmates of the Jail of Los Andes, Chile, was evaluated in a cross sectional study (N=209 inmates of a universe of 235
eligible subjects). Data was obtained from different sources and the interviews were video-recorded. The PCL-R, PCL: SV, IM-P and
SRP-III-SF were used. Results: Cronbach Alpha for the PCL-R total score was 0.97. The correlation of the total PCL-R score with the
PCL: SV was 0.87 (p < 0.001); 0.37 with the SRP-III-SF and 0.75 with the IM-P. Sensibility of the PCL: SV was 1 and specificity 0.90
thus concluding that it is an excellent screening test.
Key words: Psychopathy - Assessment - Reliability - Convergent validity.

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Confiabilidad de la versión chilena de la Hare PCL-R y validez convergente con otros instrumentos... 247

co de psicopatía lo que tiene importantes consecuencias subjetivos en la evaluación y hace posible detectar las
en la estigmatización y en la limitación de acciones tera- peculiaridades de los sujetos psicopáticos en lo interac-
péuticas que podrían tener éxito en pacientes con TPAS cional (29, 30, 31, 32, 33).
y sin psicopatía. Numerosas investigaciones mostraron La validez convergente se pone a prueba en este estu-
que en la población carcelaria existe una prevalencia de dio con la utilización de los instrumentos mencionados
psicopatía que excede a la prevalencia encontrada en la arriba que están diseñados para medir el mismo cons-
comunidad (12, 13) pero mucho menor a la del TPAS (4, tructo pero con aportes de información provenientes de
7, 14, 15, 16). La adecuada diferenciación de estos tras- diversas perspectivas (PCL-R y PCL: SV) y que suminis-
tornos es fundamental pues el psicópata se caracteriza tran la perspectiva del evaluador que contempla múlti-
por la gran capacidad de manipulación del sistema y la ples fuentes de información y ejerce su juicio profesio-
alta tasa de reincidencia violenta (3, 17, 18, 19). nal; el SRP-III-SF que provee información directa del
El PCL-R es un instrumento con alta validez y con- sujeto y el IM-P que aporta la perspectiva de un tercero,
fiabilidad (3, 5) y es considerado la “regla de oro” en la el profesional observador de la interacción. El hallazgo
evaluación de psicopatía adulta (20), pero su aplicación de altas correlaciones positivas entre PCL-R, PCL: SV e
consume un tiempo considerable pues requiere de la IM-P por una parte, y de una positiva correlación aunque
entrevista y de la obtención de información colateral. de menor magnitud que las anteriores, con el SRP-III-SF,
El PCL: SV, en cambio, se propone como instrumento hablaría en favor de la validez convergente.
de cribado que, sin reemplazar el uso del instrumento
madre, puede constituirse en el primer paso de la evalua- Material y método
ción más integral (21). Éste puede puntuarse sin necesi-
dad de contar con la gran cantidad de información adi- La muestra estuvo constituida por 209 sujetos de un total
cional que demandada para el PCL-R y, además, resultó de 235 sujetos elegibles, que estaban condenados y alojados
útil en los fueros civil y de familia, en estudios en comu- en el Centro de Cumplimiento Penitenciario de Los Andes
nidad y en la selección de personal (21). entre los meses de octubre de 2009 y diciembre de 2010.
El Self Reported Psychopathy - Short Form (SRP-III-SF) Se contó con la autorización de las autoridades de
es una versión abreviada del Self Reported Psychopathy Gendarmería de Chile y del centro penitenciario. Asi-
Inventory (SRP-III) que sigue el modelo factorial del PCL- mismo, se contó con el consentimiento informado de
R de Hare (12, 22, 23). La versión actual del instrumento los entrevistados en forma escrita y video-registrada.
fue precedida por estudios que pusieron de manifiesto Para la colección de datos se diseñó un formulario ad
buena convergencia del PCL-R con algunos inventarios hoc que incluía ítems de las dimensiones sociodemográ-
autorreportados, como el Self Report Psychopathy Scale fica, criminológica y clínica. Los instrumentos utilizados
(SRP) (24), el Psychopathic Personality Inventory (PPI) (25) fueron el PCL-R, el PCL: SV; el SRP-III-SF y el IM-P (8, 21,
y, especialmente, el SRP-II (23, 26, 27). Del SRP-III-SF hay 27, 29). Se obtuvo información de múltiples fuentes: a)
evidencias de buena convergencia con el PCL-R, si bien informe psicosocial, informes psicológicos y psiquiátricos
con una tendencia de los evaluados a mostrarse favora- e información legal obrante en expediente penitenciario;
blemente, tal como resulta esperable en un cuestionario b) entrevista personal video registrada; y c) instrumentos
autoinformado (28). El cuestionario explora la imagen autoreportados y de observación por tercero. Cada entre-
que la persona tiene de sí mismo sobre la base de las vista tuvo una duración aproximada de 1 hora y se rea-
mismas dimensiones que se exploran con el PCL-R. Esa lizó posteriormente a la recolección de datos provenien-
información resulta valiosa en la investigación pues pro- tes de informes psicológicos previos, informes sociales y
viene directamente del sujeto, sin mediar el juicio clíni- registros de Gendarmería de Chile, como por ejemplo,
co. Por otra parte, puede resultar valiosa para comple- registros médicos, ficha de la persona penada y copia de
mentar el adecuado análisis clínico del caso. sentencia. Asimismo se llevaron a cabo entrevistas con el
Los ítems están distribuidos en cuatro factores y las personal de Gendarmería y con familiares de los internos
alternativas de respuestas se movilizan en una escala de en los casos en que se consideró necesario.
5 puntos que va desde 1 (muy en desacuerdo) hasta 5 Para estimar la validez convergente del PCL-R y el
(muy de acuerdo). PCL: SV 2 evaluadores independientes evaluaron un
El Interpersonal Psychopathy Inventory (IM-P) está subgrupo de 54 casos procedentes de la muestra total de
diseñado para ser aplicado por un observador externo 209 sujetos, aportando uno de ellos los ítems del PCL-R
durante el transcurso de la entrevista del PCL-R. Está y el otro los del PCL: SV.
conformado por 21 ítems en una escala de 4 puntos, que Si bien en la sección de resultados se incorpora un resu-
va desde el 0 cuando el sujeto no presenta la conducta, men descriptivo, una descripción más amplia de la muestra
hasta el 3 cuando la presenta constantemente durante la puede ser consultada en León Mayer, Cortés y Folino (16).
entrevista (29). El IM-P debe ser usado como medición
complementaria al PCL-R y no como un sustituto. Resultados
Los ítems se formularon a partir de revisión bibliográ-
fica, de la experiencia clínica y de una encuesta realizada Descriptivos y congruencia interna del PCL-R
a investigadores (29). El test se basa en el principio de
que la observación de aspectos específicos de la conduc- La media de edad al momento del estudio fue de 34
ta en una situación dada reduce la necesidad de juicios años (DT 9). El 70% de los sujetos tenía sólo educación

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


248 León Mayer, E.; Folino, J.; Hare, R.

básica y el 46.7% estaba casado o conviviendo en pareja gruencia interna tanto del puntaje total como de cada
al momento de ingresar al penal. El 48.3% estaba conde- uno de los factores (Tabla 1).
nado por delitos contra la propiedad, el 17% por delitos La media de correlación inter-ítem fue de 0.21, lo que
sexuales, e igual cantidad por delitos relacionados con el permite sostener que la escala es homogénea. La amplia
tráfico ilegal de estupefacientes. mayoría de las correlaciones ítem-total fue mayor de 0.35
La distribución de los valores totales del PCL-R fue lo que implica una contribución significativa al puntaje
normal (K-S=1.07; p=0.2). Se verificó una excelente con- total (Tabla 2).

Tabla 1. Estadísticas descriptivas del PCL-R.


PCL-R Mínimo Máximo Media Desvío Estándar Alfa de Cronbach
Factor 1 0.00 8.00 3.63 2.14 0.93
Factor 2 0.00 8.00 4.74 1.79 0.90
Factor 3 1.00 10.00 6.34 1.99 0.89
Factor 4 0.00 10.00 4.91 2.70 0.96
Puntaje Total 4.00 35.00 20.92 6.83 0.97
Nota: N=209

Tabla 2. Correlación ítem - puntaje total prorrateado PCL-R.


Ítem r n
Locuacidad y encanto superficial 0.504** 208
Grandiosidad 0.588** 209
Excitación 0.612** 208
Mentira patológica 0.558** 208
Manipulación 0.630** 209
Falta de culpa 0.620** 208
Superficialidad afectiva 0.624** 209
Falta de empatía y crueldad 0.648** 209
Parasitismo 0.438** 207
Falta de control conductual 0.563** 208
Promiscuidad sexual 0.280** 201
Problemas conductuales precoces 0.592** 205
Falta de metas realistas 0.391** 208
Impulsividad 0.281** 209
Irresponsabilidad 0.585** 208
No acepta la responsabilidad propia 0.424** 208
Múltiples relaciones maritales 0.237** 207
Delincuencia juvenil 0.598** 207
Quebrantamiento de beneficios 0.563** 144
Versatilidad criminal 0.499** 209
Notas: r: Correlación de Pearson. ** Correlación altamente significativa <0.001 (2-colas). Las diferencias en n se producen por la omisión de ítem.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


Confiabilidad de la versión chilena de la Hare PCL-R y validez convergente con otros instrumentos... 249

Validez convergente con el PCL: SV: sensibilidad y especi- torias de los factores relacionados conceptualmente
ficidad del PCL: SV (Tabla 3).
El PCL: SV tiene dos puntajes de corte que dividen
La correlación entre el PCL-R y el PCL: SV fue alta los valores obtenidos en bajo, medio y alto (21). De esta
y significativa, tanto para el total como para las suma- manera se recomienda contemplar el puntaje ≥ 18, que

Tabla 3. Validez Convergente con PCL-R.


PCL-R (Evaluador 2)
PCL: SV (Evaluador 1)
Total Sumatoria F1 y F2 Sumatoria F3 y F4
Total 0.87** 0.81** 0.69**
Parte 1 0.64** 0.85** 0.30*
Parte 2 0.80** 0.44** 0.88**

Notas: N=54; r de Pearson; ** p<0.001; *p<0.05.

tiene en la versión canadiense una sensibilidad de Validez convergente con el SRP-III-SF


100% y una especificidad de 82%; y el puntaje de 12,
que corresponde a una especificidad cercana al 100%. La media del puntaje total del SRP-III-SF fue 12.5 (DE
Entonces, el puntaje inferior a 12 indicaría que el suje- 8.2) y la distribución de los puntajes totales fue normal
to puede ser considerado no psicópata; el puntaje de 13 (K-S=0.812; p=0.525).
a 17 estaría indicando la posibilidad de una psicopatía Se evaluó la correlación de Pearson entre el PCL-R y el
por lo que sería recomendable evaluar con el PCL-R SRP-III-SF. De acuerdo a lo esperable por su condición de
completo; el puntaje superior a 18 estaría dando fuer- cuestionario auto-informado, los puntajes totales del SRP-
tes indicadores de una psicopatía por ende sería man- III-SF correlacionaron positiva y moderadamente (Tabla
datorio evaluar con el PCL-R. En el presente estudio se 4). Es destacable que los valores más altos de las correla-
calculó la sensibilidad y la especificidad del PCL: SV ciones entre los factores se obtuvieron con los factores 3
teniendo en cuenta un punto de corte de 18 y con- y 4, que son los que dan cuenta de las exteriorizaciones
siderando que el diagnóstico preciso fue el obtenido conductuales de la psicopatía. El hallazgo orienta a inter-
por el PCL-R. Los resultados pusieron de manifiesto el pretaciones consistentes con la clínica y la experiencia:
óptimo desempeño del PCL: SV como instrumento de por una parte, los evaluados pueden tener menos registro
cribado: la sensibilidad fue 1 y la especificidad 0.90. y predisposición a informar de sus características de perso-
Por otra parte, al considerar la distribución con rango nalidad propiamente dichas que de las exteriorizaciones
0 a 12, es decir el rango en que el manual plantea que conductuales; por la otra, los penados suelen tener en cla-
es seguro para la exclusión de psicopatía, se obtuvo un ro que buena parte de las exteriorizaciones conductuales
poder predictivo negativo para el diagnóstico de psico- transgresoras constan en los registros y que, de ocultarlas,
patía del 100%. quedaría en evidencia una actitud mendaz.

Tabla 4. Correlación PCL-R - SRP-III-SF.


Total Factor 1 SRP- Factor 2 SRP- Factor 3 SRP- Factor 4 SRP-
SRP-III-SF III-SF III-SF III-SF III-SF
Total PCL-R 0.373** 0.270** 0.301** 0.335** 0.271**
Factor 1 PCL-R 0.141* 0.071 0.155* 0.122 0.095
Factor 2 PCL-R 0.104 0.050 0.153* 0.103 0.060
Factor 3 PCL-R 0.445** 0.345** 0.295** 0.397** 0.360**
Factor 4 PCL-R 0.417** 0.333** 0.284** 0.350** 0.331**
Notas: r de Pearson. * p<0.05; ** p<0.001. N=208.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


250 León Mayer, E.; Folino, J.; Hare, R.

Al desagregar a los sujetos con altos y bajos puntajes Validez convergente con el IM-P
en el PCL-R, se verificó que mientras en el subgrupo con
puntajes altos (≥30) no se obtuvo correlación entre ambos La media del puntaje total del IM-P fue 12.46
instrumentos, en el subgrupo de puntajes bajos (<30) la (DS=8.1). Las correlaciones del IM-P con el PCL-R fue-
correlación resultó nuevamente moderada y significativa, ron altas (Tabla 5). La puntuación de este test es rea-
especialmente para los Factores 3 y 4 (0.42 y 0.40, respec- lizada por un observador independiente del evalua-
tivamente). De acuerdo a lo esperable, los resultados indi- dor del PCL-R y se basa en el desempeño observable
can que los sujetos con más alto perfil psicopático serían, del sujeto, por lo que resulta una prueba rigurosa de
en general, los que detentan más predisposición a la men- la validez convergente. La alta correlación obtenida
tira y a la información deshonesta. El hallazgo, en línea contribuye a sostener la validez convergente de los
con lo teóricamente esperado, también orienta a sostener instrumentos.
la validez convergente entre los instrumentos.

Tabla 5. Correlaciones PCL-R e IM-P.


PCL-R PCL-R PCL-R PCL-R PCL-R
Total Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4
r 0.75** 0.75** 0.79** 0.66** 0.73**

n 205 209 209 209 209

Notas: r: Rho de Spearman. ** La correlación es significativa al nivel 0.001 (bilateral)

Discusión para mejor solventar la toma de decisiones judiciales


y de intervención.
El estudio se propuso evaluar la congruencia interna Esta evidencia que sostiene la confiabilidad del ins-
del PCL-R, la validez convergente con el PCL: SV, el SRP- trumento no obsta a advertir que la administración del
III-SF y el IM-P. Asimismo, explorar la utilidad de la ver- mismo debe estar restringida a los profesionales de la
sión chilena del PCL: SV como instrumento de cribado. salud mental con la adecuada capacitación.
Los objetivos se alcanzaron mediante la evaluación con Los hallazgos permiten también sostener la validez
información de múltiples fuentes de la población de pri- convergente del PCL-R con el PCL: SV. Este instrumento
sioneros en una cárcel chilena típica. El estudio es uno completado por un evaluador independiente, correlacio-
de los pocos en el mundo realizado con entrevistas com- nó positiva y fuertemente con el PCL-R tanto en la pun-
pletamente video-registradas. Todas estas condiciones y tuación total como entre los factores; la sumatoria de los
la detección de una distribución normal de los puntajes factores 1 y 2 del PCL-R correlacionó más fuertemente
PCL-R dan cuenta de fortalezas que permiten sostener la con la Parte I, y la sumatoria de los factores 2 y 3 con la
validez del estudio. Parte II del PCL: SV, todo ello concordantemente con lo
Respecto a los resultados específicos de los instru- hallado por Hart, Cox y Hare (21). Ese patrón de correla-
mentos, lo verificado permite sostener la excelente ción apoya la validez convergente, pues resulta esperable
congruencia interna y homogeneidad del PCL-R. Estos en tanto la sumatoria de factores 1 y 2 del PCL-R y la
hallazgos son similares a los informados a partir de parte 1 del PCL: SV están diseñados para evaluar el estilo
muestras norteamericanas, europeas (8) y de la Argen- interpersonal y afectivo del sujeto y, por otro lado, la
tina (34). Más allá de lo que los resultados aportan a sumatoria de los factores 3 y 4 del PCL-R y la parte II del
la discusión de la universalidad del constructo, se des- PCL: SV buscan evaluar los estilos conductuales y antiso-
taca que sostienen la alta confiabilidad del instrumen- ciales de los sujetos.
to. Esa confiabilidad adquiere particular importancia Al analizar el constructo de manera categórica según
en las estrategias de intervención penitenciaria y en el puntaje de corte recomendado (8), se pudo verificar
la planificación de prevención de reiteración de vio- también el comportamiento del PCL: SV en lo relaciona-
lencia, entre otras materias. Por otra parte, los jueces do a su sensibilidad y especificidad. En coincidencia con
y otros operadores del sistema forense necesitan que otros estudios (21, 35), el instrumento se comportó con
los informes periciales transmitan la máxima segu- una sensibilidad máxima, con muy buena especificidad
ridad posible. La verificación de la confiabilidad del y óptimo poder predictivo quedando de manifiesto su
instrumento ofrece información valiosa para que los valor como instrumento de cribado.
profesionales puedan asesorar con mayor seguridad y Los resultados con la versión chilena del PCL: SV

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


Confiabilidad de la versión chilena de la Hare PCL-R y validez convergente con otros instrumentos... 251

abren una importante avenida de acción profesional en po no psicopático. Estas evidencias, entonces, no sólo
el ámbito latinoamericano. Por una parte, suman evi- orientan a sostener la validez convergente del PCL-R,
dencias al consenso científico respecto a cómo evaluar la sino también, a tener en consideración que el SRP-III-SF
psicopatía; por la otra, facilitan la utilización de Guías de puede aportar valiosamente al proceso diagnóstico en
Evaluación de Riego, como la HCR-20 y la S.A.R.A. (36, determinadas circunstancias.
37) entre otras, que requieren el diagnóstico apropiado. Párrafos aparte merece el procedimiento llevado a
Asimismo, en tanto permiten aumentar la efectividad cabo para contrastar las puntuaciones del PCL-R con
del proceso diagnóstico, aportan ampliar la efectividad las del IM-P. En primer lugar, cabe destacar la originali-
de éste, resultando beneficiosos para el quehacer institu- dad de la investigación. El IM-P, a pesar del coherente
cional cuyos recursos suelen ser escasos. respaldo teórico y validez de constructo con el que se
En lo concerniente a la validez convergente del PCL- lo puede presentar (38), hasta el momento había sido
R con el SRP-III-SF, los resultados coincidieron con la puesto a prueba en muy pocas ocasiones (y ninguna vez
expectativa que se tenía desde el punto de vista teórico en Latinoamérica) (4). Ocurre que los requerimientos
y con otros estudios similares (27, 23). La persona que de su implementación compiten con su amplia difu-
está cumpliendo pena por haber cometido un delito tie- sión; a la necesidad de entrenamiento sobre psicopatía
ne muchas motivaciones para no brindar una completa que tiene en común con el PCL-R, se suma la nece-
y ajustada versión de aspectos vinculados a su persona- saria intervención de por lo menos dos profesionales
lidad y al estilo de vida transgresor que eventualmen- y de la alta conveniencia, cuando no imprescindible,
te pueda tener. La versión que ofrece al completar un de la videograbación de la entrevista. Estas condicio-
cuestionario suele estar en alguna medida afectada por nes complejizaron notablemente la investigación, pero
su propia posición interesada y matizada con sesgos de la posicionan como un aporte original a la comuni-
deseabilidad social e, incluso, por un subregistro judica- dad científica, especialmente si se tiene en cuenta que
tivo de diversas características del modo de ser y actuar el procedimiento fue aplicado a una muestra de 209
que son egosintónicas y que pueden haber sido norma- penados.
lizadas o autojustificadas. Ello no obsta a que también En segundo lugar, resulta una dura prueba a la
estén predispuestos a ofrecer información con parcial validez del PCL-R pues los indicadores del constructo
veracidad y que respondan honestamente a reactivos se manifiestan en la interacción y se miden desde la
que ponen de manifiesto algunas características de la perspectiva de un observador externo que no cuenta
dimensión psicopática. Por todo ello, resultaba espera- con la demás información necesaria para completar el
ble que para la muestra total, la correlación entre un PCL-R. Las conclusiones con el PCL-R se contrastan
cuestionario auto-informado, como el SRP-III-SF, con con la conclusión de un tercero que sólo observa las
los puntajes de un instrumento que se basa en el juicio facetas del comportamiento actual del evaluado.
profesional informado por múltiples fuentes, como es La alta correlación entre los resultados con ambos ins-
el PCL-R, fuera moderada. Además, es congruente que trumentos permite sostener la validez convergente e ini-
las correlaciones hayan resultado mayores en el subgru- cia una novedosa avenida para transitar investigando ■

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 245-252


Teoría de la mente
en los trastornos alimentarios:
¿endofenotipo de la enfermedad?

Fernanda Tapajóz

CONICET, Buenos Aires, Argentina.


Sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría,
Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea - FLENI, Buenos Aires, Argentina.
E-mail: fetapajoz@hotmail.com

Natalia Catoira

Residencia de Investigación Médica del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,


Hospital Dr. A. Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina.

Ricardo Francisco Allegri

CONICET, Buenos Aires, Argentina.


Sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría,
Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea - FLENI, Buenos Aires, Argentina.

Resumen
Considerando la evidencia clínica y empírica de dificultades socio-cognitivas en pacientes con trastornos alimentarios, el pre-
sente trabajo tiene como objetivo revisar de forma crítica el estado actual de las investigaciones sobre la teoría de la mente en
la anorexia y bulimia, evaluar si hay una afectación de la misma en estas patologías y analizar si hay indicadores de que pueda
ser considerada un endofenotipo. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed utilizando palabras
llave relacionadas con el tema. Los trabajos fueron analizados según criterios de inclusión/exclusión. Resultados: Fueron iden-
tificados siete trabajos sobre pacientes con anorexia, uno sobre pacientes con bulimia y cuatro acerca de ambas patologías. La
mayoría de los estudios reportaron que los pacientes con anorexia presentan alteraciones en la teoría de la mente. Los estudios
en la bulimia son más escasos y con resultados contradictorios. Conclusiones: La investigación sobre la teoría de la mente en
los trastornos alimentarios se encuentra en un nivel inicial, siendo la mayoría de los trabajos realizados sobre anorexia. Hay
indicadores de la presencia de déficits en ToM en esta patología y de que los mismos puedan ser considerados un endofenotipo
aunque faltan trabajos que evalúen a los familiares de primer grado no afectados.
Palabras clave: Trastornos alimentarios - Anorexia nerviosa - Bulimia nerviosa - Teoría de la mente - Cognición social.

THEORY OF MIND IN EATING DISORDERS: ENDOPHENOTYPE OF THE DISEASE?

Abstract
Considering the clinical and empirical evidence of socio-cognitive difficulties in patients with eating disorders, this paper aims
to critically review the current state of research on theory of mind in anorexia and bulimia, to evaluate if there is any alteration
of it in these pathologies and to determine whether there are indicators that can be considered endophenotype. Method: We
conducted a literature search of PubMed database, using keywords related to the topic. The papers were analyzed according to
inclusion/ exclusion criteria. Results: We identified seven studies of patients with anorexia, one on bulimia and four on both
pathologies. Most studies reported that patients with anorexia have alterations in the theory of mind. Studies on bulimia are
scarce, and their results contradictory. Conclusion: Research on theory of mind in eating disorders at initial level, being the most
of works on anorexia. There are indicators of deficits for this pathology on ToM tasks, and they might be considered endophe-
notypes, although studies that evaluate unaffected first-degree relatives are still lacking.
Key words: Eating disorders - Anorexia nervosa - Bulimia nervosa - Theory of mind - Social cognition.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 253-261


254 Tapajóz, F.; Catoira, N.; Allegri, R. F.

Introducción el diagnóstico y predigan el curso de las mismas (14, 15).


Un posible endofenotipo para los trastornos psiquiátricos
Los trastornos alimentarios (TA) son graves patolo- es el funcionamiento neurocognitivo. En los TA los déficits
gías psiquiátricas caracterizadas por miedo mórbido a en las funciones ejecutivas han sido considerados candida-
engordar, excesivas preocupaciones por el peso y forma tos a endofenotipos ya que fueron encontrados también
corporal, distorsión en la percepción de la imagen corpo- en familiares no afectados y en pacientes recuperados (16).
ral y dificultades cognitivas y socio-emocionales. Precisamente, para que un marcador cognitivo sea conside-
El perfil neuropsicológico de los TA ha sido objeto de rado un endofenotipo debe reunir una serie de característi-
estudios durante las últimas décadas, siendo las carac- cas como ser hereditario, estable (es decir, encontrarse en
terísticas más consensuadas en la literatura la debilidad los pacientes independientemente del estado actual de la
en la coherencia central (1, 2) y la dificultad en la flexi- enfermedad) y medible (17).
bilidad mental (3) –para una actual revisión, ver Idini y Considerando estos antecedentes, el presente traba-
colaboradores (4)–. Más recientemente, las investigacio- jo tiene como objetivo principal revisar críticamente los
nes han puesto el foco de interés también en delinear estudios publicados sobre la teoría de la mente en los tras-
el perfil de dificultades socio emocionales, a través de tornos alimentarios para poder analizar si hay una afec-
estudios sobre la cognición social (5, 6, 7). tación de este dominio en estas patologías. Asimismo, se
La cognición social es un concepto amplio que se busca analizar si en los estudios publicados hay indicado-
refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen res de que el posible déficit en la teoría de la mente sea un
a las interacciones sociales y que influyen en los procesos candidato a endofenotipo.
implicados en la percepción, interpretación y generación
de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conduc- Método
tas de los otros (8). Está compuesta por varios subprocesos
(9), siendo los más importantes: el conocimiento social, la Fue realizada una búsqueda bibliográfica a través de
teoría de la mente (ToM), el procesamiento emocional, la la base de datos Pubmed donde se examinaron artículos
percepción social y el estilo atribucional. originales sobre la teoría de la mente en los TA. Fueron
La investigación en la cognición social en los TA se utilizados y cruzados los siguientes términos para la bús-
justifica por las observaciones clínicas de dificultades en queda: “eating disorders”, “anorexia”, “bulimia”, en combi-
la esfera socio-emocional en estos pacientes. Estudios lon- nación con: “social cognition”, “theory of mind” y “emotion
gitudinales confirman que las dificultades sociales pue- recognition”.
den aparecer de una forma pre-mórbida, persistir aún en Los estudios encontrados fueron seleccionados según
pacientes recuperados y llevar a grandes perjuicios, tales los siguientes criterios de inclusión: a) Diagnóstico de
como incremento del riesgo de suicidio, persistencia de trastorno alimentario (anorexia [AN], bulimia [BN] o
la enfermedad y peor pronóstico, así como a una pobre trastorno alimentario no especificado [TANE]) según los
calidad de vida (10). De hecho, desde las primeras descrip- criterios diagnósticos del DSM-IV; b) presencia de un gru-
ciones de los trastornos alimentarios, especialmente de la po control para la comparación de resultados; c) medi-
anorexia, los problemas en la esfera social han planteado das experimentales para evaluar la teoría de la mente o
importantes interrogantes, que solamente en los últimos el reconocimiento de emociones complejas (se excluyen
años han sido explorados de forma empírica en el marco escalas y medidas de auto informe); d) trabajos publicados
del avance de las neurociencias sociales. en inglés y en revistas con referato.
Entre los componentes de la cognición social, la teoría Además, las referencias bibliográficas de los traba-
de la mente es uno de los más estudiados y se refiere a la jos seleccionados fueron revisadas por si eventualmente
capacidad de comprender los estados mentales de los otros hubiese artículos no encontrados en la búsqueda electró-
y de uno mismo, así como de interpretar adecuadamente nica. Luego, los artículos seleccionados fueron analizados
y hacer inferencias respecto de las intenciones y creencias apartadamente según la categoría diagnóstica y se realizó
de los demás en las situaciones sociales (11). Tager-Flus- un análisis descriptivo/cualitativo de los mismos.
berg y Sullivan propusieron la subdivisión de la ToM en
dos subcomponentes: ToM perceptual/emocional y ToM Resultados
cognitiva (12). La primera se refiere a las habilidades de
percibir los estados afectivos y emocionales de los demás, Estudios en la anorexia nerviosa
como por ejemplo a través de una correcta interpretación
de la mirada; la segunda, hace referencia a razonar sobre Fueron encontrados siete estudios sobre la teoría de
el estado mental, a fin de poder prever el comportamiento la mente y el reconocimiento de emociones complejas
o acción de los otros, se trata de pensar sobre lo que la otra en la anorexia (ver Tabla 1).
persona está pensando, como por ejemplo en las tareas de El primer trabajo realizado sobre esta temática es el de
Falsas Creencias (13). Tchanturia y cols. (5) en un grupo de 20 pacientes con ano-
Por otra parte, en las últimas décadas se ha renovado el rexia y 20 controles, donde utilizaron dos tareas de ToM,
interés por el estudio de los endofenotipos en las patologías una de comprensión de historias (historias de ToM e his-
psiquiátricas, ya que estos configurarían una importante vía torias control) y otra de dibujos (dibujos de ToM y dibujos
para la comprensión de las bases biológicas y genéticas de control). Los autores encontraron que el grupo de pacien-
las enfermedades, pudiendo ser marcadores que precedan tes con anorexia tuvo un rendimiento peor que el grupo

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 253-261


Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: ¿endofenotipo de la enfermedad? 255

Tabla 1. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la anorexia nerviosa.

Metodología/ Test
Estudios Empíricos No Endofenotipos Hallazgos principales
utilizados

Tchanturia y cols. (5)

AN 20 Happé’s Story El grupo AN presentó alteraciones en


comprehension theory las tareas de ToM pero también en las
No evaluados
CS 20 of mind task; Happé tareas control. No encontraron evidencias
cartoon task de alteraciones específicas de ToM

Russell y cols. (6)

AN 22 Reading the mind in Los pacientes con AN presentaron un


the eyes (RME) rendimiento deficitario en el RME
Happé’s Cartoon Task No evaluados En el HCT presentaron bajos
CS 22 (HCT) rendimientos en la tarea experimental y
control

Harrison y cols. (7)

AN 20 El grupo AN presentó rendimiento


Reading the mind in
No evaluados deficitario en el RME en comparación
the eyes
CS 20 con los CS

Oldershaw y cols. (22)

AN 40 Reading the mind in


El grupo ANR no difirieron de los CS,
the eyes
pero presentaron más dificultades en
Reading the mind in
ANR 24 Evaluados reconocer emociones positivas
the voice (RMV)
El grupo AN presentó un desempeño
Reading the mind in
CS 47 deficitario en el RMV y RMF
the films (RMF)

Harrison y cols. (23)

ANR 35 Reading the mind in Los grupos AN y ANR tuvieron peor


the eyes desempeño que los controles
AN 50 Evaluados
CS 90

Andezato y cols. (24)

AN 30 Reading the mind in No se encontraron diferencias entre los


the eyes No evaluados pacientes y controles
CS 32

Schulte-Rüther y cols. (25)

AN 19 Resonancia magnética Los pacientes presentaron hipoactivación


funcional Evaluados de áreas neurales asociadas a ToM en la
CS 21 Vídeos de ToM fase aguda y posterior a la recuperación

AN= anorexia nerviosa; ANR= anorexia nerviosa recuperada; CS= controles sanos; ToM= theory of mind

control en ambas tareas: específicas de ToM y control. De cols. observaron que el grupo de pacientes con AN rindió
esta forma, no obtuvieron evidencia de deterioro selectivo significativamente peor que el grupo control en el test
en las habilidades de ToM en pacientes con anorexia. de lectura de la mirada, y presentó un bajo desempeño
En un trabajo posterior que evaluó las habilidades en tanto en las tareas control como en las de ToM en el test
cognición social en un grupo de mujeres con anorexia de dibujos animados de Happé (un déficit no específico).
-también a través de la utilización de dos test de teo- Estos resultados fueron independientes de la severidad
ría de la mente (test de lectura de la mirada y test de de la enfermedad, es decir, del índice de masa corporal
dibujos animados de Happé) que abarcan los dominios (IMC), niveles de ansiedad, depresión y duración de la
afectivos y cognitivos de ToM respectivamente- Russell y enfermedad. En este trabajo también se discute la cues-

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256 Tapajóz, F.; Catoira, N.; Allegri, R. F.

tión de si el estado de privación de alimentos o inanición recuperadas (N=35) y controles sanos (N=90), y también
puede ser en alguna medida responsable por el deterioro buscaron observar si los déficits en este dominio per-
en la actividad social presente en la anorexia (6). Exis- manecían presentes posteriormente a la recuperación.
ten investigaciones que indican que el hambre repercute Al contrario del trabajo antes mencionado, los autores
de una forma negativa en las habilidades sociales (18). encontraron que ambos grupos presentaron un bajo ren-
Se ha observado que la inanición o la mala alimenta- dimiento, de esta forma sugirieron que el déficit en el
ción en periodos críticos del desarrollo también pueden reconocimiento de emociones es un trazo asociado a la
contribuir a déficits en las habilidades sociales (19). Pese enfermedad y que está presente independientemente del
estos aspectos, se ha reportado en la literatura la presen- estado actual de la misma, por lo cual, sería un posible
cia de dificultades sociales pre-mórbidas en la anorexia factor de vulnerabilidad a la anorexia (23).
y también el mantenimiento de estas dificultades poste- Por otro lado, Adenzato y cols. investigaron la teoría
riormente a la recuperación del trastorno (20, 21), lo que de la mente a través del test de lectura de la mirada y
indicaría que la dificultad en la teoría de la mente sería el funcionamiento emocional en 30 pacientes con AN
independiente del estado de desnutrición. y 30 controles sanos y encontraron que los pacientes
Harrison y cols., investigando el reconocimiento de presentaron un desempeño similar a los controles en la
emociones en 20 pacientes con anorexia y en 20 contro- tarea de ToM, pero presentaron un bajo desempeño en
les sanos a través del test de lectura de la mirada, con- las tareas que evalúan el funcionamiento emocional. El
cluyeron que las mujeres con AN tienen déficits en este rendimiento en teoría de la mente no se correlacionó
dominio. Sin embargo, nuevamente no está claro si estos con las variables clínicas como IMC ni con los años de
son el resultado de los efectos de la falta de alimentación duración y comienzo de la enfermedad. De esta forma
o hambre en el organismo y hasta qué punto pueden ser -y al contrario de la mayoría de los trabajos previamente
recuperados una vez que aumenten de peso. A pesar de citados- concluyeron que los pacientes con AN tienen
este factor, los autores enfatizan que los resultados con- preservadas sus habilidades en ToM (24).
tribuyen a elucidar los motivos por los cuales las personas Schulte-Rüther y cols., en un estudio con 19 pacien-
con AN se tornan socialmente aisladas (7). Las dificulta- tes con AN y 21 controles sanos, buscaron elucidar los
des con el reconocimiento de emociones hacen que las mecanismos neurales que subyacen a los déficits en teo-
situaciones sociales sean muy difíciles de ser “leídas” e ría de la mente a través de imágenes de resonancia mag-
interpretadas, lo que daría lugar a una evitación comple- nética funcional durante la ejecución de tareas de ToM
ta de tales situaciones; a la vez, la evitación social es un en dos momentos: durante la admisión a la internación
importante factor de mantenimiento de los trastornos y luego del alta/recuperación del peso. Realizaron ade-
alimentarios. Además las dificultades para interpretar las más un seguimiento de un año a partir de la interna-
emociones de otras personas pueden generar problemas ción para determinar la evolución clínica. Encontraron
familiares, como el no entendimiento del impacto de sus en los pacientes con AN una reducida activación de la
comportamientos en su familia, cuidadores y amigos. corteza temporal anterior y medial, así como de la cor-
Por su parte, en una investigación sobre la estabilidad teza prefrontal medial. Además, la hipoactivación de la
de los déficits en teoría de la mente emocional (eToM) corteza prefrontal medial al momento de la admisión se
en un grupo de pacientes con anorexia nerviosa aguda correlacionó con la evolución clínica, es decir, se mantu-
(N=40), en comparación con otro grupo de pacientes ya vo en pacientes recuperados. De esta forma, los autores
recuperados de esta enfermedad (N=24) y controles sanos sugirieron que la persistente hipoactivación de las regio-
(N=47), Oldershaw y cols. encontraron que los pacientes nes cerebrales asociadas a ToM podría estar asociada a
recuperados tuvieron un buen desempeño en las tareas un endofenotipo cognitivo-social de la AN. Sin embar-
de eToM en comparación con los que están actualmente go, los autores enfatizaron que aunque sea interesante
enfermos. Pero este resultado debe ser interpretado con el planteo de los posibles endofenotipos, son necesarias
cautela, pues se trata de un estudio transversal y por lo más investigaciones que apoyen esta idea. Concluyeron
tanto no se sabe cómo era la capacidad de eToM cuan- que la hipoactivación de las áreas cerebrales asociadas a
do los participantes se encontraban enfermos, y puede la ToM, estarían asociadas a las dificultades sociales pre-
ser que esta habilidad siempre haya estado intacta. Los sentes en pacientes con AN y que serían un factor predic-
pacientes que están actualmente enfermos presentaron tivo de peor pronóstico de la enfermedad (25).
alteraciones en la eToM. Estos resultados sugieren que
las habilidades de eToM podrían mejorar posterior a la Estudios en la bulimia nerviosa
recuperación, de esta forma, no debería ser considerada
un endofenotipo, y que el factor del hambre o inanición Se encontró apenas un estudio sobre la teoría de la
podría ser un factor causal de tales déficits. Sin embar- mente realizado exclusivamente en pacientes con buli-
go, no hubo correlaciones entre el IMC y el desempeño mia (ver Tabla 2). Se trata del estudio de Kenyon y cols.
en las tareas de eToM. La investigación concluye que las (26) en un grupo de 48 pacientes con BN, 34 TANE -tipo
alteraciones en eToM son observables solamente en la BN- y 57 controles sanos. La ToM fue evaluada median-
fase aguda de la enfermedad (22). te el test de lectura de la mirada y del test de lectura
En otro trabajo, Harrison y cols., estudiaron el reco- de la mente a través de películas. Además, analizaron
nocimiento de emociones a través del test de lectura de las valencias de los ítems de ambos test. Los autores
la mirada en pacientes con anorexia (N=50), pacientes ya encontraron que los grupos BN y TANE tuvieron una

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Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: ¿endofenotipo de la enfermedad? 257

Tabla 2. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la bulimia nerviosa.

Metodología/Test
Estudios empíricos N Endofenotipos Hallazgos principales
utilizados

Kenyon y cols. (26)

BN 48 Reading the mind in


the eyes El rendimiento de los pacientes con BN y
TANE- tipo BN 34 No evaluados
Reading the mind in TANE-BN fue similar al de los controles
CS 57 the films

BN= bulimia nerviosa; TANE= trastorno alimentario no especificado; CS= controles sanos

performance similar a la de los controles en ambas Estudios en la anorexia y bulimia nerviosa


tareas. Con relación a las valencias, los pacientes con
BN tuvieron un desempeño superior al de los controles Fueron encontrados cuatro estudios que incluyeron
en el reconocimiento de emociones negativas en el test ambos subtipos de trastornos alimentarios en la misma
de lectura de la mente a través de películas. Además, investigación (Tabla 3).
es válido rescatar que no encontraron relaciones entre El primero fue el de Harrison y cols. en el cual, amplian-
ambos test y el IMC. Como conclusión, el estudio no do el trabajo anteriormente citado (7) estudiaron el reco-
encontró evidencias de alteraciones de ToM en pacien- nocimiento de emociones en 50 pacientes con anorexia,
tes con BN (25). 50 con bulimia y 90 controles sanos a través del test de

Tabla 3. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
Metodología/Test
Estudios Empíricos N Endofenotipos Hallazgos principales
utilizados
Harrison y cols. (27)
AN 50 Solamente los pacientes con AN
Reading the mind in restrictiva presentaron alteraciones
BN 50 No evaluados
the eyes (RME) Los pacientes con BN presentaron un
CS 90 rendimiento similar a los CS
Harrison y cols. (28)
AN 50 Los pacientes con TA tuvieron un
bajo desempeño comparados con los
BN 50 Reading the mind in controles
Evaluados
the eyes El grupo ANR también presentó un
AN R 35 bajo desempeño en comparación a los
CS 90 controles

Medina-Pradas y cols. (29)


AN 44 El grupo AN tuvo un rendimiento similar
BN 30 a los CS
Reading the mind in
No evaluados Los pacientes con BN y TANE tuvieron
the eyes
TANE 23 un bajo desempeño en comparación a
CS 39 los CS

Tapajóz y cols. (30)


AN 22 El grupo AN tuvo un bajo desempeño en
el RME en comparación con el BN y CS
BN 19 Reading the mind in En el Faux Pas el grupo AN tuvo un bajo
the eyes No evaluados desempeño en las tareas de ToM y
Faux Pas Test Control
CS 24 El grupo BN tuvo un desempeño similar
al CS en ambas pruebas
AN= anorexia nerviosa; ANR= anorexia nerviosa recuperada; BN= bulimia nerviosa; TANE= trastorno alimentario no especificado; CS= controles
sanos

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258 Tapajóz, F.; Catoira, N.; Allegri, R. F.

lectura de la mirada. Observaron déficits significativos en Discusión


la tarea de los pacientes con anorexia de tipo restrictivo
solamente. Es válido rescatar que el rendimiento en el test El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión
de lectura de la mirada en toda la muestra con TA no se bibliográfica de los estudios sobre la ToM en los trastornos
relacionó con el IMC, lo que indica que el bajo peso no alimentarios, de forma de analizar si hay una afectación
puede explicar completamente estos hallazgos (27). de la misma en estas patologías y si existen indicadores de
En un trabajo posterior, Harrison y cols., utilizando que pueda ser considerada un endofenotipo.
la misma muestra ya reportada en los trabajos previos Se encontró que, a pesar de haber un incremento en
(AN=50, BN=50, ANrec=35, CS=90) investigaron el fun- los últimos años, las investigaciones sobre la ToM en los
cionamiento emocional y los estilos cognitivos (coheren- TA son escasas y presentan algunos resultados contra-
cia central y flexibilidad cognitiva) en pacientes con TA, dictorios. Claramente se observa que la mayoría de los
pacientes recuperados de la anorexia y controles sanos. trabajos se focalizó en el estudio de la anorexia, siendo la
Para evaluar el reconocimiento de emociones utilizaron bulimia mucho menos investigada.
el test de lectura de la mirada y encontraron que tanto los Se observó que la mayoría de los estudios revisados
pacientes con TA como el grupo de pacientes recuperados encontraron alteraciones de la ToM en la anorexia, espe-
presentaron alteraciones en esta tarea. Además, no encon- cialmente en su componente afectivo (6, 7, 22, 23, 25, 27,
traron asociaciones psicométricas entre en desempeño en 28, 30). Los estudios que utilizaron test que evalúan el com-
las tareas de funcionamiento emocional y las tareas pura- ponente cognitivo de la ToM encontraron que las pacien-
mente cognitivas. Concluyeron finalmente que el estilo tes con AN presentaron un bajo rendimiento tanto en las
cognitivo caracterizado por dificultades en la flexibilidad tareas control como en las tareas de ToM, luego un déficit
mental, en la coherencia central y en el funcionamiento no especifico (5, 6, 30). Sin embargo, debido a las escasas
emocional está asociado a formas más graves y crónicas investigaciones y a la presencia de algunos resultados diver-
de la enfermedad (28). gentes (24, 29), todavía no se puede llegar a una conclusión
En 2012, Medina-Pradas y cols., estudiaron el compo- definitiva sobre el perfil de alteraciones socio cognitivas en
nente emocional de la ToM a través del test de lectura de esta enfermedad. Con relación a la bulimia, hay menor can-
la mirada en 44 pacientes con AN, 30 con BN, 23 TANE tidad de estudios, los resultados son también divergentes, y
y 39 controles sanos. También estudiaron la valencia tampoco se puede llegar a una conclusión válida.
(positiva, negativa o neutral/cognitiva) de los ítems del Una posible explicación para los resultados divergen-
test de la mirada y encontraron que los pacientes con BN tes podría ser algunas variaciones metodológicas encon-
y TANE presentaron bajos rendimientos en comparación tradas entre los estudios. Andezato y cols., han sugerido
a los controles, sobretodo en relación al reconocimiento que la diferencia entre sus resultados y los reportados
de emociones neutrales (o estados cognitivos no emo- por Russell y cols., que encontraron déficits en ToM en la
cionales); los pacientes con BN además tuvieron dificul- AN, pudo ser debida a que en éste trabajo fueron utiliza-
tades en reconocer las emociones positivas en compara- das muestras no emparejadas respecto a variables como
ción a los controles. Contrariamente a la mayoría de los edad y nivel de escolaridad, y recomendó que futuras
trabajos previamente citados no encontraron déficits en investigaciones presten especial atención en comparar
pacientes con anorexia (29). muestras que estén apareadas respecto a las variables
Tapajóz y cols. investigaron la teoría de la mente emo- clínicas y demográficas (6, 24). Sin embargo, en estu-
cional y cognitiva a través del test de lectura de la mirada dio de Tapajóz y cols. fueron utilizadas muestras con
y del Faux Pas test respectivamente, en una muestra de características clínicas y demográficas similares y fueron
22 pacientes con AN, 19 con BN y 24 controles sanos. observados déficits en ToM en la AN (30). De esta forma,
También analizaron la valencia de los ítems del test a pesar de la importancia de la utilización de muestras
de lectura de la mirada. Encontraron que las pacientes apareadas, no se puede atribuir únicamente a este aspec-
con AN presentaron un bajo desempeño en el test de la to el motivo de los resultados contradictorios. Por otro
mirada en comparación con el grupo control y el de BN, lado, en el estudio de Andezato y cols. fue utilizada una
principalmente cuando se trataba de reconocer emocio- muestra de pacientes con una duración más corta de la
nes negativas y de miradas masculinas. Estos resultados enfermedad (menos de cuatro años de duración) (24).
no se correlacionaron con las variables clínicas, como el Utilizar muestras que presenten una corta duración de
IMC, años de comienzo y duración de la enfermedad, la enfermedad es una recomendación importante (7) ya
síntomas psicopatológicos (depresión, ansiedad, obsesi- que evita los efectos de la inanición crónica en el cere-
vos-compulsivos, impulsividad) ni características de per- bro, aunque en otros trabajos los resultados de los test de
sonalidad. Respecto al Faux Pas test, se observó que las ToM no se correlacionaron con ésta variable (30).
pacientes con AN presentaron un rendimiento inferior Es importante rescatar que la mayoría de los estudios
a los controles tanto en las tareas de Faux Pas como en fue realizada por el mismo equipo de investigadores, en
las tareas control. Este último resultado está en conso- participantes de habla inglesa. En este sentido, se observa
nancia con los de Tchanturia y cols. (5) y Russell y cols. la importancia de que se repliquen los trabajos en otras par-
(6) que también encontraron un déficit no especifico en tes del mundo de forma que se pueda llegar a conclusiones
ToM cognitiva en pacientes con AN. Las pacientes con más precisas y generalizar los resultados encontrados.
BN presentaron un rendimiento similar a los controles Una cuestión relevante, enfatizada en la mayoría de
en ambas tareas (30). los trabajos, es la importancia que puede tener el IMC,

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260 Tapajóz, F.; Catoira, N.; Allegri, R. F.

Anexo
Breve descripción de los test utilizados para evaluar opciones cuál palabra mejor describe su emoción. Es una
la ToM. tarea compleja ya que para hacer la selección adecuada,
los participantes deben percibir e integrar todos los deta-
Tareas de Falsas Creencias lles de la escena (37).

Falsas creencias de primer orden y de segundo orden “Faux Pas” Test

Se consideran las tareas prototípicas para la evalua- Permite evaluar tanto el componente cognitivo
ción de la ToM cognitiva. La prueba de falsa creencia de como el afectivo de la ToM. En esta prueba el participan-
primer orden (los niños entre los cuatro y cinco años de te escucha 10 historias leídas en voz alta, que contiene
edad son capaces de resolverla sin dificultad) evalúa la una metedura de pata social y 10 historias control de un
capacidad de un individuo para inferir que alguien tiene conflicto menor, donde no se produce ninguna situación
una creencia (errónea) que es distinta de la propia (ver- inadecuada. Después de cada historia, a los participantes
dadera) creencia (31, 32). La prueba de falsa creencia de se les pregunta si alguien dijo algo que no debería haber
segundo orden (entre los siete y nueve años la mayoría dicho o algo inconveniente, es decir, deben identificar
de los niños son capaces de resolverla) es más compleja correctamente las historias que contienen una “metida
que la versión de primer orden y evalúa la capacidad de de pata” (componente afectivo). Cuando ésta es detecta-
un individuo de comprender que alguien puede tener da, se proponen preguntas con el fin de evaluar la com-
una falsa creencia acerca de la creencia o estado mental prensión de los estados mentales de los agentes implica-
de otra persona (33, 34). dos en las historias (componente cognitivo) (38, 39).

Test de lectura de la mirada (Reading the Mind in the Tarea de comprensión de historias de Happé (Happé’s
Eyes) Story comprehension theory of mind task)

Es considerada como la tarea prototípica para la eva- Consiste en 16 historias cortas (historias de ToM e
luación de ToM afectiva/emocional. Consiste en la pre- historias control), cada una seguida por preguntas que
sentación de fotografías de las regiones de los ojos de requieren una inferencia acerca de los pensamientos y
faces humanas. Los participantes deben elegir entre cua- sentimientos de los personajes, y en la mayoría de los
tro opciones cuál palabra mejor describe lo que el indivi- casos, una inferencia acerca de las intenciones del pro-
duo de la fotografía está pensando o sintiendo (35). tagonista. Las historias de ToM consisten en doble enga-
ño, errores, persuasión y mentiras piadosas. Las historias
Test de lectura de la mente en la voz (Reading the Mind control también involucran personas y las preguntas
in the Voice) requieren hacer inferencias, pero en este caso éstas no
involucran los estados mentales de los personajes, pero
Evalúa la capacidad de los participantes para infe- sí, por ejemplo, alguna causalidad física (40-42). Esta
rir los estados emocionales y mentales (ToM afectiva) tarea evalúa predominantemente la ToM cognitiva.
a través del análisis del contenido y de la entonación
de oraciones habladas individualmente. Se presentan Tarea de dibujos animados de Happé (Happé cartoon
25 artículos de oraciones audibles y el participante debe task)
elegir entre cuatro palabras la que mejor describe los sen-
timientos del hablante (36). Consiste en 12 historietas (dibujos animados) toma-
das de revistas populares. Las mismas constituyen dos
Test de lectura de la mente en películas (Reading the Mind condiciones: historietas de ToM, en la que el humor
in the Films) depende de que el personaje piensa equivocadamente, e
historietas control, en las que el humor no implica una
Consiste en 22 fragmentos de películas cortas, cada falsa creencia o la ignorancia de un personaje, sino que
una con escenas de contenido social. Al final de la esce- se basa en, por ejemplo, la violación de una norma social
na, los participantes deben determinar cómo un deter- (42). También evalúa predominantemente el componen-
minado protagonista se siente y seleccionar entre cuatro te cognitivo de la ToM.

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Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: ¿endofenotipo de la enfermedad? 261

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El concepto de “comprensión”
(Verstehen) en Karl Jaspers

Helena Villarreal

Universidad Complutense de Madrid, España.


E-mail: helena_villpe@hotmail.com

Massimiliano Aragona

Asociación “Crossing Dialogues”.


Universidad “La Sapienza”, Roma, Italia.

Introducción

Hace ya 100 años que Karl Jaspers publicó su Psicopa- prensión, intuición de lo psíquico y personificación
tología General, obra fundacional de la psicopatología del proceso psicológico. Es necesario que el terapeuta
como disciplina científica. En ella afirma que “todos los esté abierto a un proceso activo que requiere de su total
síntomas subjetivos, todas las experiencias vitales y los fenó- capacidad de reflexión y de “ponerse en el lugar del otro”,
menos psíquicos que los enfermos describen y que atraviesan como si de un actor se tratase. Este “ponerse en el lugar
su juicio y su representación, se vuelven accesibles para noso- del otro”, o empatía, considerado desde los más recien-
tros de modo mediato” (1). La psicopatología jaspersiana tes hallazgos neurofisiológicos, se ha convertido en un
nos presenta un grado de certeza menor que la psicolo- tema indispensable en el debate científico contempo-
gía científica, pero no es certeza lo que busca, sino com ráneo.

Resumen
Este artículo estudia la relación entre empatía y psicopatología desde el concepto de comprensión en Jaspers, 100 años después
de la publicación de la primera edición de su Psicopatología General. La propuesta jaspersiana hace del sujeto y sus vivencias
su primordial objeto de estudio, al igual que el raciovitalismo orteguiano. Se discute en torno al concepto de comprensión en
el sistema de Jaspers. El comprender jaspersiano no es racional, sino empático, basado en la copresencia de contenidos emocio-
nales y descripciones detalladas. La metodología jaspersiana, esencialmente pluralista, considera tanto la explicación como la
comprensión, necesarias para la psicopatología. A pesar de ciertos límites, el concepto de comprensión es la columna vertebral
del razonamiento psicopatológico, y ha demostrado su utilidad a lo largo de un siglo de práctica clínica. Sin embargo, necesita
de una revisión que englobe los recientes hallazgos epistemológicos y clínicos. El “ser comprensible” es una propiedad relacio-
nal que emerge desde un proceso semiótico. Es por esto que se plantea el hecho de que una efectiva psicología debería englobar
un proceso intersubjetivo, y alejarse del racionalismo estricto.
Palabras clave: Comprensión - Empatía - Psicopatología - Fenomenología - Raciovitalismo.

THE CONCEPT OF “UNDERSTANDING” (VERSTEHEN) IN KARL JASPERS

Abstract
This article explores the relationship between empathy and psychopathology. It deals with the concept of “understanding”
in Jaspers’ General Psychopathology, 100 years after the publication of its first edition. The Jaspersian proposal has the person
and his/her experience as its primary object of study, just as in Ortegas’ vital reason. Jaspers’ understanding is not rational but
empathetic, based on the co-presence of emotional content and detailed descriptions. Jaspers’ methodology is essentially plu-
ralistic, considering both explanation and understanding, necessary for psychopathology. Despite certain limits, the concept of
understanding is the backbone of the psychopathological reasoning, and has proven useful over a century of clinical practice.
However, it needs a review covering the recent epistemological and clinical findings. “To be understandable” is a relational pro-
perty that emerges from a semiotic process. Therefore, an effective psychology should encompass an inter-subjective process,
and get away from strict rationalism.
Key words: Understanding - Empathy - Psychopathology - Phenomenology - Vital reason.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 262-265


El concepto de “comprensión” (Verstehen) en Karl Jaspers 263

Definición de “comprensión” mente, cómo se da en él algo en la conciencia, cómo se


le insinúa algo, es el comienzo en el que hay que hacer
“Yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella no me abstracción de conexiones, de vivencias como totalidad,
salvo yo” (2), dijo José Ortega y Gasset, un filósofo espa- de lo añadido mentalmente con vistas a algo, de lo pen-
ñol consciente de la importancia de las experiencias vitales sado como fundamental, de las representaciones teóricas
para la comprensión del ser humano. “Comprensión” (Vers- (1). Este acto de identificación intuitiva es fundamental, ya
tehen), término empleado por Jaspers (siguiendo la estela que lo más característico que reconoce el psicopatólogo se
inaugurada por Dilthey), gracias al cual es capaz de dar un da en el trato con seres humanos. Lo que así experimenta
nuevo enfoque a la psiquiatría. Jaspers introdujo dentro depende de cómo le viene dada la situación al hombre, y
de la ciencia médica que respaldaba sus procedimientos, de cómo colabora terapéuticamente a su producción, ilu-
elementos de la fenomenología de Husserl, como la impor- minándose al mismo tiempo él mismo y los otros. No ope-
tancia del lenguaje, en aras de un procedimiento para llegar ra sólo una percepción indiferente, sino una comprensión
al interior del ser humano, a aquello que lo configura como abarcativa en la visión del alma (1). “En este movimiento téc-
tal, a su alma. Las vivencias que un hombre experimenta nico y humano confluyen resonancias internas con vivencias del
definen su comportamiento, sus sentimientos de afecto y otro y, al mismo tiempo, la posibilidad de permanecer objetivo;
aversión y, en ciertos casos, sus patologías. El psicopató- surge de tal modo la esencia del comprender estático y, podría-
logo empleará un procedimiento que hace imprescindible mos decir, de todo el quehacer del psicopatólogo” (5).
la comunicabilidad entre médico y paciente, y la capaci- El comprender genético opera relacionando los fenóme-
dad del primero para desarrollar la comprensión estática, o nos mentales entre sí, iluminando el modo en que “surgen
empatía, llevando a cabo el acto de identificación intuitiva espontáneamente los unos de los otros, desde el interior, siguien-
en vistas a comprender aquello que le sucede al segundo, a do un nexo comprensible y a través de la relación de sentido”
través de la descripción de sus vivencias. (6). Jaspers dirá que “la fenomenología nos proporciona una
El papel de la comprensión (Verstehen) debe enmarcarse serie de fragmentos, de elementos de lo psíquico realmente vivi-
dentro de la idea de Jaspers de que no puede haber ninguna do. Nos preguntamos inmediatamente en qué conexiones están.
perspectiva metodológica que arroje un conocimiento pro- En algunos casos comprendemos cómo lo psíquico deriva con
fundo y sistemático del hombre. Para Jaspers, la psicopato- evidencia de lo psíquico. De este modo, posible sólo respecto a
logía tiene su propio ámbito de legitimidad en el estudio de lo psíquico, comprendemos cómo la persona agredida se vuelve
“el acontecer psíquico” real, consciente y patológico (1). Man- furiosa, el amante engañado se vuelve celoso, cómo de un motivo
tiene un pensamiento antirreduccionista, pues considera la deriva una decisión y un hecho. En la fenomenología se nos pre-
comprensión como un método más de la psicopatología. Se sentan cualidades singulares, estados singulares, comprendemos
inscribe dentro de un pluralismo metodológico, y advierte de manera estática, pero aquí podemos derivar lo uno de lo otro,
que para ser coherentemente reduccionista “se deja de hablar comprendemos genéticamente. En el comprender estático (feno-
de lo psíquico, se deja de pensar en calidad de científicos de lo psí- menología) tomamos, por así decir, la sección transversal de lo
quico, [...] se abandona la psicopatología, [ocupándonos] tan psíquico, en el comprender genético (psicopatología comprensiva)
sólo de procesos cerebrales y corpóreos” (1). El proceder com- la sección longitudinal” (1).
prensivo es necesario en cuanto que presenta el reconoci-
miento de la evidencia como condición previa de la psicolo- Discusión
gía comprensiva, así como el reconocimiento de la realidad
de la percepción y la causalidad es la condición previa de las El problema epistemológico
ciencias naturales (1). La comprensión (Verstehen) indica “la
visión intuitiva del espíritu desde dentro” (1), lo cual consiste La fenomenología jaspersiana se dirige a las vivencias pre-
en una actitud radicalmente distinta por parte del investiga- sentes en la conciencia; vivencias que, por su naturaleza, no
dor: “cuando consideramos la vida psíquica tenemos a nuestra pueden ser percibidas por los sentidos, pero sí revividas a tra-
disposición dos vías: o bien nos trasponemos interiormente en vés de la identificación con la psique del otro y; a través de la
los otros, nos identificamos con ellos, les «comprendemos», o les empatía, pueden ser vistas desde el interior gracias a la expe-
consideramos elementos simples de fenómenos en sus conexiones riencia vital común (Miterleben) (6). Jaspers da a la “presenti-
y en su sucesión en cuanto datos” (3). Jaspers parte del análi- ficación interna e intuición de lo psíquico” un estatuto especial.
sis y descripción de fenómenos simples como percepciones A este tipo de intuiciones el hombre tiene un acceso directo
sensibles, y del comprender estático, para después obtener e inmediato, que no necesita de construcciones teóricas: “la
elementos complejos por medio de su conexión, mediante evidencia de la comprensión genética es algo último [...] tiene en sí
de la explicación (Erklärung) y el comprender genético. misma su fuerza persuasiva” (1). En este punto se plantea un
La comprensión, parte de la observación “desde dentro”; problema epistemológico en relación a la idea de la empatía
el comprender estático implica partir de la descripción de como fenómeno subjetivo, no objetivable ni accesible para
fenómenos simples de la experiencia vital del paciente, el quehacer científico, pero la moderna reflexión epistemo-
posible gracias al recurso al método fenomenológico, y, a lógica ha superado el afán de conceder tanta importancia a
través de la empatía (Einfühlen), la identificación, la trans- la objetividad (5). Además, Jaspers no niega la posibilidad de
posición interior (Hineinversetzen) busca revivir (Nacherle- un proceder exclusivamente “objetivo”, pero subraya que
ben), para hacer presente dicha experiencia (4). Jaspers aña- actuando de esta manera, la parte fundamental de psicopato-
de que la representación, o actualización de lo que ocurre logía sería excluida a priori de la reflexión científica. Sobre lo
realmente en el enfermo, de lo que experimenta propia- que sí que cabe discusión, según Jaspers, es de cómo mejorar

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 262-265


264 Villarreal, H.; Aragona, M.

el método para alcanzar el objetivo de fundar científicamen- va a cabo un actor, el cual se identifica con el personaje,
te el estudio de fenómenos subjetivos. dejándose de lado a sí mismo; debe asumir la actitud de
un oyente atento, que no trata de ejercer violencia sobre
Tipos de comprensión (Verstehen) otro y permanece fundamentalmente objetivo, sin dejarse
influenciar. Impasibilidad y conmoción proceden unidas y
Jaspers sostiene que, pese a que se puede comprender no pueden contraponerse, mientras la fría observación, por
racional u objetivamente el sentido de una frase, esta no es sí misma, no ve nada esencial. Sólo juntas, mediante una
una comprensión de lo psíquico, porque puede darse sin acción recíproca, pueden llevarnos al conocimiento (1). El
comprender a la persona que la expresa, incluso sin pensar actor, para interpretar a su personaje, debe “meterse en su
en manera alguna en ella (1). La comprensión de la que piel”, y esto implica imaginar vívidamente cómo se siente
trata la Psicopatología General es comprensión afectiva (ein el personaje representado, así como calarse de su contex-
fühlendes): “si no obstante comprendemos el contenido del pen- to histórico, social y cultural, haciéndolo propio, casi revi-
samiento como resultado de los estados de ánimo, de los deseos, viéndolo. No obstante, el actor es consciente de que sigue
de los temores de aquel que piensa, entonces lo comprendemos siendo él mismo. Para llevar a cabo su labor se necesita de
sólo en modo propiamente psicológico o empático. Si la compren- una distancia tal que permita controlar y regular lo mejor
sión racional conduce siempre sólo a observar que el contenido de posible su gesto técnico. Jaspers, por tanto, considera la
una mente es una conexión racional enteramente comprensible empatía y la objetividad como dos partes complementarias,
sin la psicología, la comprensión empática nos conduce al interior ambas necesarias. Si nos limitamos al acto de objetivar, el
de las mismas conexiones psíquicas. Si la comprensión racional psiquiatra sería culpable de cosificar al paciente y así, perder
es sólo un instrumento de soporte de la psicología, la compren- la posibilidad de instaurar una relación humana.
sión empática conduce sin embargo a la psicología misma” (1).
De aquí se extrae la evidente necesidad de un pluralismo Los límites de la comprensión
metodológico, antes mencionado.
Aparece, además, un punto fundamental en común Mientras que la explicación causal es por su naturaleza
con el raciovitalismo orteguiano. Ortega critica al raciona- ilimitada, con la comprensión “llegamos muy deprisa al confi-
lismo diciendo que la ciencia, que pretende abarcar todo el ni ultimi, especialmente en la psicopatología. Lo psíquico emerge
universo, nada tiene que decir sobre el ser humano como en nosotros como algo novedoso, en una modalidad totalmente
individuo; así, la racionalidad estricta se detiene ante la incomprensible, lo psíquico sigue a lo psíquico de un modo para
extraña realidad que es la vida humana; “el hombre no tie- nosotros incomprensible. Se sigue, no deriva lo uno de lo otro” (1).
ne naturaleza, sino que tiene historia” (7). Ortega comprende, Muchas reacciones patológicas que aparecen en el desarro-
al igual que Jaspers, la importancia de la racionalidad para llo de la personalidad son comprensibles (el psicopatólogo
la comprensión de los acontecimientos, y para la explica- puede identificarse con ellas y comprenderlas); pero esto no
ción científica, pero también muestra la necesidad de hacer ocurre en el caso de la percepción de un delirio esquizofré-
una ciencia humana, la historia es una ciencia basada en el nico delirante, en el cuál se impone un salto o irrupción que
individuo, en lo particular como fundamento ineludible de rompe la continuidad de significados respecto a la situación
la colectividad. Es necesario comprender la vida humana, que le precede, y en cuyo caso, cabe la explicación, pero no
las circunstancias particulares de cada individuo, empatizar la comprensión en términos de empatía.
con él, para poder comprender cómo dicho individuo se ha Aquello que hoy no es comprensible depende no sólo
insertado en una colectividad y lo que él mismo ha supues- de características internas del fenómeno, sino también de
to para el conjunto de la sociedad. otros aspectos externos. Los límites de la comprensión no
“Por medio de la historia intentamos la comprensión de las son fijos y determinados, sino modificables en el tiempo.
variaciones que sobrevienen en el espíritu humano” (8); Orte- Hay cuatro aspectos fundamentales a tener en cuenta en la
ga apela a la “sensibilidad vital” (8) como un fenómeno de relación entre el psicopatólogo y el paciente: a) la situación
gran importancia en historia, que permite llegar a compren- en la que sucede el coloquio; b) la duración de la relación;
der una determinada época. Algo que, en ocasiones, sólo se c) las características personales del paciente; y d) las carac-
da en un individuo, en lugar de en toda la colectividad; por terísticas personales del psicopatólogo, que puede ser más o
ello dice que “los agentes históricos son exclusivamente indi- menos empático. Por lo tanto, podemos decir que el límite
viduos” (8). Dicho individuo afectado de manera especial de la comprensión no es estático ni dado de una vez por
por la historia es lo que Ortega llama “héroe” (8), y ha de todas, sino dinámico y, en parte, modificable.
insertarse en la colectividad. Si no somos capaces de hacer Dinámico, al igual que la filosofía para Ortega, ya que
ciencia acercándonos al ser humano, siendo conscientes de la entiende como algo flexible, abierto, vivo; algo asistemá-
la “sensibilidad vital”, seremos incapaces de dar cuenta de la tico, al igual que la propia vida. Además, dice que “El ser
realidad, de la historia humana. definitivo del mundo no es materia ni es alma, no es cosa alguna
determinada, sino una perspectiva” (8); no solamente hay un
El problema de la justa distancia punto de vista sobre la realidad o una verdad inmutable,
sino hay tantas verdades como formas de ver el mundo, que
Se han de establecer ciertos límites para llevar a cabo la es una pluralidad de perspectivas. Asumir esta multiplicidad
función conocida como “ponerse en el lugar del otro”, que es la única forma de acercarse a la realidad del mundo. La
caracteriza a la empatía. Jaspers establece una analogía entre perspectiva está relacionada con la circunstancia, una cir-
el proceso de comprensión del psicopatólogo y el que lle- cunstancia humana, e histórica; la realidad radical es la vida

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 262-265


El concepto de “comprensión” (Verstehen) en Karl Jaspers 265

humana y su consistencia es histórica (7). La circunstancia “puntos de apoyo” para solventar el problema de la incom-
es nuestra situación en el mundo, la de cada uno, lo cual no prensibilidad, en algunos aspectos. Jaspers dirá incluso que
quiere decir que todo sea subjetivo, sino que cada individuo la comprensión se basa en estos “puntos de apoyo”, “todo
interpreta su vida de una manera única. Mi vida es la reali- comprender de procesos reales particulares es por tanto más o
dad radical, hay una coexistencia y copertenencia entre yo menos un interpretar.” (1). Así se relaciona definitivamen-
y mundo, entre yo y circunstancia. Junto a la circunstancia, te comprensión e interpretación, refiriendo esta última al
aparece el individuo, el yo. La tarea de “ponerse en el lugar propio sentido de la identificación empática.
del otro”, es compleja, requiere comprender otras circuns-
tancias, ver el mundo desde otra perspectiva, para poder Conclusiones
comprender otra realidad.
Se ha reconstruido el concepto de comprensión (Vers-
La asimetría de la comprensión tehen) en la Psicopatología General de Karl Jaspers, la cual se
encuentra ligada a la explicación (Erklärung), siempre en
Cuando partimos de la observación para llegar a las el interior de un pluralismo metodológico. Jaspers traza
leyes, una vez establecidas, las leyes se pueden usar para pre- un paralelismo entre el conocimiento sensitivo, propio de
decir futuras observaciones. Esto vale para la explicación, las ciencias naturales observacionales, y el conocimiento
pero no vale, sin embargo, para la comprensión. En el ámbi- empático, que sirviéndose de la fenomenología, permite
to de la comprensión no caben las predicciones. El sujeto conocer las vivencias.
puede sumergirse en lo que ha sucedido y comprender una Se ha definido la comprensión estática, o acto de identifi-
reacción corriente frente a una circunstancia determinada. cación intuitiva, que es lo que hace revivir en nosotros las
Pero aunque tal reacción, en base unas circunstancias dadas vivencias del otro (empatía), y la comprensión genética, que
parezca evidente, no es posible transformar esta vivencia en pone en relación las vivencias para comprender las moti-
base de una ley, porque la misma persona en otro momen- vaciones. Esta última establece conexiones evidentes, pero
to, u otra persona en su lugar, habría podido reaccionar de limitadas, porque: a) no todo es comprensible; b) los límites
manera distinta, aunque las circunstancias hubiesen sido las de la comprensión pueden modificarse según las caracterís-
mismas (hay que tener en cuenta que cada individuo tiene ticas internas del fenómeno estudiado, o las características
su propia personalidad, lo cual implica distintas reacciones propias del psicopatólogo; c) la comprensión es metodoló-
frente a un mismo estímulo). En otras palabras, la evidencia gicamente asimétrica, puede reconstruir la conexión entre
de una reacción comprensible no puede ser la base de nin- los eventos a posteriori, pero no puede establecer leyes ni
guna ley científica que determine la previsibilidad en even- previsiones científicas.
tos futuros, porque no hay ningún mecanismo conocido en Comprender las motivaciones por las cuales una perso-
el cual se base. na actúa, piensa y siente de una cierta manera es esencial
para la psicopatología. La comprensión es la relación, es un
¿Intuición o interpretación? proceso semiótico que emerge de la interrelación entre las
características intrínsecas del paciente y del fenómeno de
La intuición empática propuesta por Jaspers, así como estudio y del interlocutor, que lo hace en base a su dispo-
la interpretación se confrontarán dentro de la comprensión nibilidad y capacidad. Jaspers considera que muchos de los
misma. La comprensión jaspersiana se basa en la presenti- conceptos de la psicopatología no son unívocos, su sentido
ficación de vivencias, definidas por el mismo Jaspers como depende de la dinámica de atribución del significado en las
el elemento último e irreductible, este “hacerse presente” o relaciones humanas.
comprender, que debe ser ejercitado (6). Entre compren- Por último, se han comentado los puntos en común
der e interpretar viene indicada una oposición, “cuanto más entre la psicopatología jaspersiana y el raciovitalismo orte-
interpretamos, menos comprendemos” (1), pero también una giano. Ambos plantean el pluralismo metodológico, un
cierta complementariedad: “Hablamos de comprensión en la enfoque abierto y dinámico que permita penetrar en la apa-
medida en la que aquello que viene comprendido encuentra su rente inescrutabilidad de los seres humanos, y comprender-
plena explicación a través de movimientos, expresiones, comuni- los. Los dos huyen de los prejuicios y del racionalismo como
caciones lingüísticas, acciones. Hablamos de interpretar cuando única vía para alcanzar el conocimiento. En la complejidad
nos servimos sólo de puntos de apoyo seguidos por proporcionar misma del individuo reside la clave para poder elaborar una
una cierta probabilidad a las conexiones ya antes comprendi- psicología y una filosofía que den cuenta de dicha comple-
das en el caso precedente” (1). La interpretación proporciona jidad, a juicio de estos pensadores ■

Referencias bibliográficas
1. Jaspers K. Psicopatología general. Buenos Aires: Editorial Beta; ci. Napoli: Guida; 2004. p. 67-79.
1971. 5. Aragona M. Il mito dei fatti. Una introduzione alla filosofia
2. Ortega y Gasset J. Meditaciones del Quijote. Madrid: Alianza della psicopatologia. Roma: Crossing Dialogues; 2009.
editorial; 2005. 6. Jaspers K. L’indirizzo fenomenologico in psicopatologia. En: Jas-
3. Jaspers K. Eifersuchtswahn. Einer Beitrag zur Frage: “Entwic- pers K. Scritti psicopatologici. Napoli: Guida; 2004. p. 27-50.
klung einer Persönlichkeit” oder “Prozess”? En: Jaspers K. 7. Ortega y Gasset J. Historia como sistema y otros ensayos de
Gesammelte Schriften zur Psychopathologie. Berlin: Springer; filosofía. Madrid: Alianza Editorial; 2008.
1963. p. 85-141. 8. Ortega y Gasset J. El tema de nuestro tiempo. Madrid: Alianza
4. Achella S. Nota introduttiva. En: Jaspers K. Scritti psicopatologi- Editorial; 2006.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 262-265


Crisis no epilépticas de origen psicógeno.
Diagnóstico diferencial con la epilepsia,
presentación clínica y abordaje terapéutico

Laura Scévola

Psiquiatra de planta del Servicio de Salud Mental del Hospital Ramos Mejía.
Psiquiatra colaboradora del Centro de Epilepsia Hospital Ramos Mejía.
E-mail: laurascevola@yahoo.com.ar

Guido Korman

Doctor en psicología, investigador CONICET/CAEA.


Docente de grado y posgrado Facultad de Psicología, UBA.

Silvia Oddo

Neuróloga.
Coordinadora de la Unidad de Video EEG del Centro de Epilepsia Hospital Ramos Mejía,
Instituto de Biología celular y Neurociencia, UBA-CONICET, Buenos Aires, Argentina.

Silvia Kochen

Neuróloga.
Investigadora y Directora del Centro de Epilepsia Hospital Ramos Mejía, Instituto de Biología celular y Neurociencia,
UBA-CONICET, Buenos Aires, Argentina.

Luciana D’Alessio

Psiquiatra e Investigadora del Centro de Epilepsia Hospital Ramos Mejía, Instituto de Biología celular y Neurociencia,
UBA-CONICET, Buenos Aires, Argentina.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 266-273


Crisis no epilépticas de origen psicógeno. Diagnóstico diferencial con la epilepsia, presentación... 267

Antecedentes históricos como puede ser realizada en la hipnosis u observada en


las crisis histéricas. Para él, la idea fija era el síntoma fun-
El término actual de crisis no epilépticas de origen damental de la histeria. Los sentimientos, las creencias,
psicógeno (CNEP) fue acuñado por los neurólogos con- los deseos, los recuerdos, las representaciones mentales,
temporáneos, y su uso se fue extendiendo a partir de los toman una intensidad particular y los síntomas histéri-
hallazgos encontrados en el video-electroencefalograma cos configuran un fenómeno de emancipación automá-
(VEEG), estudio complementario que ha permitido rea- tica por estar debilitada la conciencia.
lizar con mayor sensibilidad y especificidad, el diagnós- En la misma época Freud, al principio junto con
tico diferencial entre crisis epilépticas (CE) y CNEP. Sin Breuer y después postulando la teoría del inconsciente
embargo, el diagnóstico de CNEP podría considerarse un patógeno, estableció la teoría de la histeria basada en la
resurgimiento de un síndrome muy conocido para los represión de los recuerdos. Observó que en el curso de
psiquiatras desde hace más de un siglo, ya que las CNEP las crisis surgían antiguos recuerdos (en general traumas
se corresponden, en la mayoría de los casos, con la des- sexuales infantiles), que estaban separados de la organi-
cripción clásica de las crisis de histeria (1, 2). zación consciente de la memoria (inconscientes) y repri-
Diferentes autores han contribuido al estudio de este midos por la “censura”. Decía que otras manifestaciones
síndrome. Uno de los pioneros, fue Charcot, que estudió histéricas se comprendían si se las consideraba como
la histeria mediante los métodos semiológicos de obser- expresiones simbólicas de los sentimientos, en relación
vación médica, llegando a minuciosas descripciones sin- con los recuerdos reprimidos (2).
tomáticas, que aún hoy siguen vigentes. La crisis histé- En el DSM-III R (1980) aún figuraba la neurosis histé-
rica completa, denominada “a lo Charcot” comprendía 5 rica de tipo conversivo y disociativo (3), que fue poste-
fases (pródromo, periodo epileptoide, periodo de contor- riormente reemplazada en el DSM-IV por los trastornos
siones, periodo de trance y periodo terminal). Babinski, conversivo y disociativo (4).
a principios de 1900, delimitó el campo de la histeria En el año 1964, Liske y Forster acuñaron el término
del de la patología neurológica lesional, y consideraba pseudocrisis para referirse a los eventos paroxísticos, clí-
que los síntomas histéricos, a diferencia de los trastornos nicamente similares a las crisis epilépticas pero sin los
orgánicos del sistema nervioso, podían ser reproducidos cambios electroencefalográficos de la epilepsia (5). Poste-
por la sugestión. Pierre Janet en la Salpetrière, estudió riormente, el término “pseudocrisis” (pseudoseizures) se
las relaciones de la histeria, la hipnosis y el automatis- comenzó a usar en artículos que datan de 1979, en forma
mo psicológico; se refirió a la desintegración del Yo tal indistinta al término de crisis de histeria (6).

Resumen
El término actual de crisis no epilépticas de origen psicógeno, fue acuñado por los neurólogos y epiléptologos contemporáneos,
a partir de la implementación del video-electroencefalograma, considerado hoy el método diagnóstico gold standard. Los pa-
cientes con crisis no epilépticas de origen psicógeno comprenden un grupo heterogéneo desde el punto de vista psiquiátrico. El
diagnóstico psiquiátrico que describe las crisis no epilépticas de origen psicógeno es el trastorno de conversión, muchas veces
asociado al trastorno disociativo. Estos trastornos se encuentran frecuentemente en comorbilidad con depresión, ansiedad y
trastorno de estrés postraumático. Además coexisten en alta frecuencia con trastornos de la personalidad, sobre todo trastorno
límite, aunque también se ha descripto trastorno por dependencia. El antecedente de trauma es muy importante en la fisio-
patogenia y desarrollo de crisis no epilépticas de origen psicógeno. Los síntomas “core” de las crisis no epilépticas de origen
psicógeno (conversión y disociación), algunas de las comorbilidades y las dificultades que generan los trastornos de persona-
lidad se tratan con psicoterapia, reservando los psicofármacos para las comorbilidades como depresión y trastorno de estrés
postraumático.
Palabras clave: Crisis no epilépticas de origen psicógeno - Epilepsia - Trastorno conversivo - Trastorno disociativo - Video-
electroencefalograma.

PSYCHOGENIC NON-EPILEPTIC SEIZURES. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH EPILEPSY, CLINICAL PRESENTATION AND THERA-
PEUTIC APPROACH.

Abstract
The current term psychogenic non-epileptic seizures were coined by contemporary neurologists and epileptologists, since the
implementation of Video electroencephalogram, considered today the gold standard diagnostic tool. Patients with psychogenic
non-epileptic seizures comprise a heterogeneous group from the psychiatric point of view. The diagnosis that describes the psy-
chogenic non-epileptic seizures is “conversion disorder”, often associated with dissociative disorder. These disorders are frequently
co-morbid with depression, anxiety and posttraumatic stress disorder. Furthermore, usually coexist with personality disorders,
especially borderline personality disorder, although dependence personality disorder has also been described. A history of trau-
ma is very important in the pathogenesis and development of psychogenic non-epileptic seizures. The symptoms “core” of the
psychogenic non-epileptic seizures (conversion and dissociation), some co-morbidities and personality disorders are treated with
psychotherapy, while psychotropic drugs are used for co-morbidities such as depression and posttraumatic stress disorder.
Key words: Psychogenic non-epileptic seizures - Epilepsy - Conversion disorder - Dissociative disorder - Video-electroence-
phalogram.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 266-273


268 Scévola, L.; Korman, G.; Oddo, S.; Kochen, S.; D‘Alessio, L.

Si bien el término adoptado y más extendido en la lite- gía, al realizar el diagnóstico diferencial entre CE y CNEP, a
ratura actual es “crisis no epilépticas de origen psicógeno”, partir de la implementación de métodos complementarios
varios nombres han recibido a lo largo del tiempo y reciben más modernos, en particular el VEEG (1,7, 8, 9).
hoy las CNEP: crisis no epilépticas, ataques no epilépticos, Con el tiempo, se prefirió dejar de lado el término pseu-
eventos no epilépticos, pseudocrisis, pseudocrisis psicóge- docrisis por referirse a algo falso, “que no es”, mientras que
nas, crisis psicógenas, trastorno de ataques no epilépticos, existen “crisis no epilépticas” de otros orígenes con fisiopato-
trastorno de ataques pseudoepilépticos. Todos estos térmi- logías determinadas y que también pueden prestarse al diag-
nos fueron acuñados por parte de especialistas en neurolo- nóstico diferencial con las crisis epilépticas (ver Tabla 1).

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales con epilepsia y CNEP

Síncope

Intoxicación por drogas

Alteraciones metabólicas

Trastornos del movimiento

Trastornos del sueño

Accidente isquémico transitorio

Migraña

Mioclonus no epiléptico

Situación actual y datos epidemiológicos Como se mencionó anteriormente, un momento cla-


ve en el diagnóstico de las CNEP fue el advenimiento del
Las CNEP se definen actualmente como cambios VEEG. Esto trajo aparejado en los últimos 30 años en países
abruptos y autolimitados en el comportamiento y/o en desarrollados, y hace un poco más de una década en nues-
la conciencia, con alteración de las funciones motoras, tro país, el reconocimiento de que muchas de las crisis que
sensitivas y cognitivas, similares a las crisis epilépticas antes se pensaban de origen epiléptico y tenían pobre res-
pero sin alteraciones en el EEG. Se diagnostican una vez puesta al tratamiento, eran en realidad CNEP (19, 20, 22).
descartadas otras causas fisiopatológicas de las crisis y se La mayor parte de los pacientes con CNEP reciben
considera que se originan por conflictos emocionales y/o medicación antiepiléptica (AE) durante largos periodos
psicológicos (7,10, 11, 12, 13, 14). de tiempo hasta que se arriba al diagnóstico correcto. Si
La incidencia de CNEP en la población general se cal- bien las cifras son variables de acuerdo al centro de epi-
cula en aproximadamente 1.5% cada 100000 habitan- lepsia, se tarda un promedio de 7 años en llegar al diag-
tes por año. Esta cifra asciende a un 25% a 30% si se nóstico de CNEP. Este retraso en el diagnóstico persiste
considera la incidencia en los centros especializados en hoy en día, entre otros factores, porque el VEEG no es un
epilepsia, es decir, pacientes que llegan derivados a cen- estudio de rutina, porque no es fácil el acceso al VEEG,
tros de referencia con una supuesta epilepsia con mala encontrándose sólo en centros de referencia en epilep-
respuesta al tratamiento y luego de un estudio exhaus- sia y por falta de conocimiento de los profesionales no
tivo se llega al diagnóstico de CNEP. Además, un 5% a entrenados en reconocer las crisis (14, 20, 23, 24).
40% de pacientes tienen concomitantemente o tuvieron Durante estos años los pacientes son considerados
anteriormente epilepsia, generando complicaciones en como pacientes con epilepsia resistente a los fármacos
el manejo diagnóstico y terapéutico (12, 14, 15, 16). (ER). La liga internacional contra la epilepsia (ILAE) defi-
La mayor parte de los estudios realizados en diferentes ne a la ER como aquella en la que falla el control de
lugares del mundo arrojan diferencias de género, siendo las crisis (sin ningún tipo de crisis durante 12 meses), con
mujeres afectadas en un 70%. La edad más frecuente de apa- al menos dos esquemas de AE, que sean bien tolerados
rición se halla entre los 15 y los 35 años (17, 18, 19, 20). y apropiadamente elegidos (ya sea en monoterapia o en

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Crisis no epilépticas de origen psicógeno. Diagnóstico diferencial con la epilepsia, presentación... 269

combinación) y por ende toman una o más combinacio- nificativamente en el diagnóstico diferencial, no existen
nes de AE, de forma inadecuada (25). signos patognomónicos que nos permitan diagnosticar
Los pacientes con CNEP, al ser diagnosticados como con certeza, y muchas veces no se puede arribar a un
epilépticos suelen sufrir la imposición del estigma y las diagnóstico solamente por las manifestaciones clínicas,
restricciones en estilo de vida de los pacientes con epi- siendo el VEEG el método gold standard para el diagnósti-
lepsia (22). Por otro lado, los AE pueden generar efec- co diferencial (11, 29). El VEEG consiste en el monitoreo
tos adversos, toxicidad, altos costos innecesarios para continuo del comportamiento del paciente mientras se
el paciente y/o el sistema de salud. El extremo de esta registra simultáneamente la actividad eléctrica cerebral a
situación de exposición innecesaria a un tratamiento, través del EEG (11). En la práctica clínica se indica para
lo encontramos en los casos en los cuales se confunden arribar al diagnóstico clínico y topográfico en pacientes
las CNEP llamadas “pseudoestatus” (26), con el status con ER previo a la cirugía de la epilepsia o para realizar el
epiléptico (emergencia neurológica caracterizada por diagnóstico diferencial entre CE y CNEP (14, 15, 30).
una crisis epiléptica de larga duración en la que fallan Las formas clínicas que pueden tomar las CNEP son
los mecanismos homeostáticos que suprimen la crisis, o muy variadas; si comprometen funciones motoras pue-
bien crisis recurrentes en salvas sin recuperación inte- den asemejarse a las crisis tónico clónicas generalizadas
rictal) (27). En estos casos, los pacientes son expuestos o a las crisis parciales frontales de la epilepsia, mientras
a maniobras invasivas, internados en terapia intensiva, que aquellas que comprometen el estado de conciencia
con intubación, anestesia general y AE a altas dosis (23). o alguna función sensorio-motora localizada, suelen
Se han descripto diversas complicaciones asociadas a confundirse con las crisis parciales simples y/o com-
las intervenciones médicas por pseudoestatus, llevadas plejas y con las crisis de ausencia (14). Varios estudios
a cabo en unidades de emergencias y terapia intensiva, han demostrado que ciertos signos que se consideraban
como paro respiratorio, sepsis, neumonía, infección uri- típicos de la CNEP en realidad no eran tan específicos y
naria y celulitis (11, 13, 14, 19, 28). también pueden verse en crisis epilépticas originadas en
el lóbulo frontal (31).
Características clínicas Entre el 8% y el 30% de los pacientes con CNEP han
sufrido lesiones durante las crisis, situación que tradicio-
Si bien existen diferencias semiológicas entre las nalmente había sido vinculada a la epilepsia, como por
CNEP y las CE (ver Tabla 2) y la clínica puede ayudar sig- ejemplo mordedura de lengua durante las crisis, golpes y

Tabla 2. Diferencias clínicas entre CNEP y CE.

Características de las crisis CNEP CE


Inicio y evolución Gradual y fluctuante Abrupto, a veces aura

Muy frecuentes (alteraciones


Factores precipitantes emocionales y/o del entorno, en Pueden hallarse o no
presencia de familiares)

Asincrónicos, asimétricos, con algún


propósito
Opistótonos Sincrónicos, simétricos
Movimientos Movimientos cefálicos de un lado a otro Automatismos oromandibulares
Actividad muscular facial diferente a característicos
epilepsia Atonía, parálisis
Puede resistirse la apertura de los ojos

En general prolongadas. Más de 5’,


Duración Breves. En general menos de 3’
pueden durar horas

Menor contenido emocional. Si hay


Gritos y llanto
Emociones grito es suelen ser al comienzo, sonidos
Contenido emocional durante la crisis
guturales, puede sentir miedo ictal

Las crisis son estereotipadas para un


Las crisis suelen ser variables en un
Estereotipía mismo paciente (la misma semiología
mismo paciente.
en todas las crisis)

Puede haber recuerdo parcial o amnesia Ruptura de contacto, amnesia post


Alteración de la conciencia del episodio por disociación de la crisis (en crisis parciales complejas y
conciencia generalizadas)

CNEP: crisis no epilépticas de origen psicógeno; CE: crisis de epilepsia. Adaptado de 11, 16, 19, 29, 33.

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270 Scévola, L.; Korman, G.; Oddo, S.; Kochen, S.; D‘Alessio, L.

caídas (32). La pérdida del control de esfínteres y la apa- Tratamiento


rición de crisis durante el sueño, si bien son más frecuen-
tes en la epilepsia, también se han descripto en algunos Una vez que se realiza el diagnóstico de CNEP, la con-
pacientes con CNEP (29, 33). A su vez las epilepsias par- ducta a seguir es discontinuar paulatinamente la medi-
ciales complejas también pueden presentar característi- cación AE e indicar el tratamiento correspondiente (psi-
cas que se prestan al diagnóstico diferencial con CNEP, coterapia, psicofármacos o ambos), desde un abordaje
como la presencia de episodios de despersonalización interdisciplinario.
o desrealización, de sensaciones somáticas inusuales y Antes de efectuar la derivación a tratamiento por
alucinaciones auditivas, visuales y olfatorias que pueden salud mental, es importante la forma en que se comu-
formar parte del aura y de la crisis misma, y que también nica el diagnóstico. Se ha reportado que la comunica-
se observan en pacientes con crisis de ansiedad y/o epi- ción del nuevo diagnóstico al paciente y a la familia tie-
sodios disociativos (34). ne consecuencias en la evolución de las crisis (43, 44).
Por lo tanto, se considera que el diagnóstico de CNEP
Aspectos psiquiátricos de las CNEP debe ser comunicado con precaución, idealmente por el
neurólogo y un profesional de salud mental. A posteriori
Los pacientes con CNEP comprenden un grupo hete- debe ser derivado a tratamiento por salud mental mante-
rogéneo desde el punto de vista psiquiátrico, con diag- niendo por un tiempo el seguimiento interdisciplinario
nósticos que abarcan diversos procesos psicopatológicos (neurólogo/psiquiatra-psicólogo). Se ha sugerido que al
(12, 18, 35). explicar el origen psicológico de las crisis debe hacerse
En las nosografías utilizadas en la psiquiatría contem- con términos que sean aceptables como “origen emocio-
poránea, las CNEP son mencionadas de diferentes for- nal” y enfatizando que es una “buena noticia” el hecho de
mas. Por ejemplo, en el DSM-IV TR, la semiología de las no tener epilepsia (44).
CNEP se puede encontrar en los trastornos conversivos Aquellos pacientes que no aceptan el nuevo diagnós-
(dentro de la categoría trastornos somatomorfos) y los tico y siguen pensando que tienen epilepsia, han mos-
trastornos disociativos (4). Por otro lado, la CIE-10 las trado peor evolución (45). En un estudio, se encontró
incluye en los trastornos disociativos (de conversión), que el 41% continuaban tomando AE 4 años después del
que engloba los diagnósticos de histeria, histeria de con- diagnóstico de CNEP, reflejando la escasa aceptación que
versión, psicosis histérica y reacción de conversión, de tiene el diagnóstico de CNEP tanto por parte del pacien-
otras nomenclaturas (36). Además existe en este sistema te y de su familia, como de algunos profesionales que
diagnóstico, el subtipo convulsiones disociativas, que continúan indicando el tratamiento AE aún después de
describe a las CNEP. obtenido el resultado a través del VEEG (44, 46).
Además de los trastornos conversivos y disociativos, Las posibilidades de abordaje terapéutico en pacien-
los pacientes con CNEP suelen tener otras comorbilida- tes con CNEP son tan variadas como los diagnósticos
des psiquiátricas. La depresión se ha encontrado en el que presentan dichos pacientes. Una vez explicado el
60% de los pacientes con CNEP (7, 12, 18, 20, 37, 38). diagnóstico al paciente y su familia, se debe abordar
Podría considerarse una comorbilidad, un factor desen- psicoterapéuticamente cada caso en particular. Los sín-
cadenante de las crisis o una consecuencia (39). El tras- tomas “core” de las CNEP (la conversión y disociación),
torno por estrés post-traumático (TEPT) se ha hallado las dificultades que generan los trastornos de perso-
en alrededor del 50% y otros trastornos de ansiedad en nalidad, las estrategias de afrontamiento y algunas de
un 45%, según diferentes estudios (12, 14, 20, 39, 40, las comorbilidades se pueden tratar con psicoterapia
41). (psicoanálisis, terapia de grupo, terapia cognitivo con-
La presentación clínica de los pacientes con CNEP es ductual) (47). Por otro lado, dada la alta frecuencia de
aún más compleja debido a los rasgos de personalidad situaciones traumáticas vividas por estos pacientes, la
o trastornos de la personalidad (40), que contribuyen psicoterapia es prioritaria en el tratamiento. Los psico-
al pobre funcionamiento psicosocial de estos pacientes. fármacos quedan reservados para tratar las comorbili-
Dentro de los ellos, es frecuente hallar los trastornos del dades, no menos importantes en el impacto funcional
cluster B, sobre todo el trastorno límite, aunque también de pacientes con CNEP. No se han desarrollado fárma-
se ha reportado con cierta frecuencia, los trastornos de cos específicos para tratar los síntomas conversivos y/o
personalidad del cluster C (12, 14, 18, 20, 39). disociativos y el tratamiento de elección es la psicote-
Si bien las causas de las CNEP son multifactoriales y rapia. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
resultan de la combinación de factores biológicos, psico- serotonina (ISRS) se pueden utilizar para tratar algunas
lógicos, ambientales y sociales, los pacientes con CNEP comorbilidades como la depresión, los trastornos de
reportan altas tasas de trauma general y las situaciones ansiedad, la impulsividad y el trastorno por somatiza-
traumáticas parecen ser una de las causas más importan- ción (48).
tes en el desarrollo de las CNEP. Las tasas de abuso físico Un dispositivo que está siendo estudiado reciente-
y sexual halladas en diferentes estudios oscilan entre un mente es la terapia de grupo, haciendo énfasis en la psi-
40% y un 90% (41). Por otro lado, la presencia de expe- coeducación (49).
riencias traumáticas podría explicar la alta prevalencia Es frecuente que los pacientes con CNEP presenten
de trastornos psiquiátricos y de personalidad hallados en familias disfuncionales, para dichos casos puede ser útil
pacientes con CNEP (18, 39. 40, 41, 42). un dispositivo de terapia familiar (47).

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Crisis no epilépticas de origen psicógeno. Diagnóstico diferencial con la epilepsia, presentación... 271

Psicoterapia cognitivo conductual hay algunas especulaciones al respecto. Baslet sugiere


que la terapia cognitiva-conductual a partir de un mode-
Las terapias cognitivo-conductuales nacen en los años lo psicoeducativo tiende a explicarle al paciente en qué
sesenta en Estados Unidos, de la mano del desarrollo de consiste la activación fisiológica permitiéndole normali-
teorías y modelos psicoterapéuticos cuyo objetivo era zar la experiencia del paciente (42). A su vez, el entrena-
disminuir el malestar generado por los trastornos depre- miento en relajación podría ser un ingrediente específico
sivos y ansiosos en un lapso relativamente breve. Estos que tiende a disminuir la frecuencia de CNEP. Por últi-
desarrollos se diferenciaron rápidamente de las corrien- mo, el reconocimiento de los potenciales disparadores
tes psicológicas dominantes en la época -el psicoanálisis de la crisis podría poner en funcionamiento estrategias
y el conductismo-, y fueron fuertemente influidos por la cognitivas y conductuales practicadas y aprendidas en el
llamada “revolución cognitiva”. Su foco particular era -y tratamiento y de esa manera, reducir las crisis.
es actualmente- el papel de la cognición en los fenóme- Los resultados parecen alentadores y es probable que
nos mentales patológicos (50, 51, 52). Desde un comien- en los próximos años tengamos más investigaciones que
zo, estos desarrollos adquirieron un fuerte compromiso demuestren la eficacia del tratamiento cognitivo-con-
con la investigación empírica, en aras de validar dichos ductual y expliquen las causas por las que se produce la
conocimientos, tanto en lo que hace a las terapias como mejoría.
a las teorías que las sustentaban (53, 54). Las dificultades que tienen los pacientes con CNEP
Con el correr de los años, las terapias cognitivas se en el manejo de los estados internos percibidos podrían
multiplicaron y diversificaron, aplicándose a distintos beneficiarse de lo que son los modelos cognitivos de
trastornos y problemas en gran parte del mundo. Se tercera generación que utilizan técnicas de conciencia
generaron nuevos interrogantes y nuevos desafíos que plena (62), pese a que hoy presentan un grupo limitado
dieron lugar a distintos modelos cognitivos. Entre los de investigaciones (63, 64). El modelo cognitivo-conduc-
años 1986 y 1993 fueron realizados más de 120 estu- tual presenta la ventaja de poder utilizar una ilimitada
dios controlados (55), y en el año 2006 había ya más de cantidad de técnicas permitiendo diseñar el tratamien-
324 estudios publicados sobre intervenciones cognitivas to en función de la especificidad de las CNEP. A su vez
conductuales (56), tendencia que continúa en aumento. las comorbilidades que las CNEP presentan cuentan con
En la actualidad existen tratamientos cognitivos para la tratamientos cognitivos con apoyo empírico como son
depresión, para el trastorno de angustia, la fobia social, los trastornos de ansiedad y la depresión, entre muchos
trastorno por estrés post-traumático, trastorno de ansie- otros (53). Por ello, pese a que es un campo de estudio
dad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, esqui- nuevo, parecería que la evidencia indica que la terapia
zofrenia, bulimia, anorexia, dolor crónico, entre muchos cognitiva-conductual podría ser el tratamiento apropia-
otros trastornos y problemas de salud (56, 57). do para este problema.
En lo que respecta específicamente a las CNEP exis-
ten investigaciones que sugieren que la terapia cogniti- Conclusión
va-conductual podría ser el tratamiento adecuado para
estos trastornos (58, 59). Durante los últimas 2 décadas La semiología clínica es orientativa en el diagnóstico
se han realizado estudios sobre pacientes (58, 59, 61); los diferencial entre las crisis epilépticas y las CNEP pero en
resultados han sido una significativa disminución en la muchos casos se torna difícil. A partir de la implemen-
frecuencia de las crisis. Ejemplo de estos intentos es el tación del VEEG podemos diferenciarlas con precisión.
estudio piloto aleatorizado y controlado llevado a cabo Son importantes los antecedentes de trauma y el perfil
por el equipo de Goldstein que ha obtenido resultados psiquiátrico para ayudar al diagnóstico y abordar un tra-
más que favorables en la reducción de las crisis. En este tamiento correcto.
trabajo se compara la aplicación de terapia cognitiva- Las posibilidades de abordaje terapéutico en pacien-
conductual junto con el tratamiento médico standard tes con CNEP son tan variadas como los diagnósticos
contra la sola aplicación del tratamiento médico stan- que presentan dichos pacientes.
dard. Los resultados manifiestan una significativa mejo-
ría en la aplicación conjunta (60).
Pese a estos buenos indicadores, los investigado- Declaración de conflictos de intereses
res no han logrado explicar los mecanismos de cambio
que dan lugar a estos resultados en el tratamiento de las Los autores no declaran conflictos de intereses ■
CNEP. Pese a la falta de explicación científica evidente

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272 Scévola, L.; Korman, G.; Oddo, S.; Kochen, S.; D‘Alessio, L.

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tus of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analy- Clínica 2012; XXI (1): 5-13.

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dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 274-278


DEBATES
EN PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL
DIAGNOSTICO, ETIQUETAMIENTO,
USO DE PSICOFARMACOS, TRATAMIENTOS

Coordinación

Ernesto Whalberg
Juan Costa
Fabián Triskier

La práctica de la psiquiatría infantojuvenil, en su tes, creemos que puede ser valioso reseñar, en esta
carácter de especialidad médica, está inmersa en introducción, una serie de artículos, publicados
los debates culturales y sociales propios de la épo- mayoritariamente en la edición de junio de 2013 de
ca en la que se desarrolla. Tanto en nuestro medio la revista World Psychiatry, publicación oficial de
local, así como también a nivel global, se ha veni- la Asociación Mundial de Psiquiatría. Dichos artí-
do sosteniendo una discusión, en medios y ámbitos culos han sido escritos por diferentes especialistas,
profesionales y académicos pero también a nivel de a la manera de comentarios de un artículo inicial
la opinión pública y de medios masivos de comu- de Judith Rapoport (2). La Dra. Judith Rapoport es
nicación, desde hace ya varias décadas, respecto de Jefa del Servicio de Psiquiatría Infantil del Instituto
los alcances de la medicina. Suele describirse como de Salud Mental de los Estados Unidos. Se graduó
medicalización al proceso por el cual problemas de la Escuela de Medicina de Harvard e hizo su
no médicos pasan a ser definidos y tratados como formación clínica y de investigación en el Centro de
problemas médicos (1). En consecuencia, la medi- Salud Mental de Massachusetts (Boston), el Hospi-
cina avanzaría sobre diferentes fenómenos, perío- tal de Niños de Washington y el Hospital Karolins-
dos, fases o características de la vida, terrenos que ka de Estocolmo, Suecia. Resulta muy difícil imagi-
previamente le eran extraños, apoyada en avances narla como una representante de la anti-psiquiatría
teórico-técnico-científicos o en forzamientos de o liderando un grupo de manifestantes portando
lógicas que responderían a determinaciones socio- carteles contrarios a la utilización de psicofár-
culturales y de mercado, fuertemente influenciadas macos en el tratamiento de niños y adolescentes.
por las actuales pautas de vida en un mundo glo- Rapoport comienza su artículo haciendo referencia
balizado. Conceptos tales como medicalización, a los cambios acaecidos en la psicofarmacología
patologización, etiquetamiento, y aún otros que pediátrica durante los últimos 40 años. Recuerda
podrían incluirse, como terapeutización, son nocio- una etapa inicial en la que primaba una actitud
nes críticas de determinados procederes aplicados adversa hacia la medicación entre los profesiona-
con frecuencia a la psiquiatría de niños y adoles- les de los Estados Unidos dedicados a la atención
centes. Estas críticas se dan fundamentalmente por de la salud mental de niños y adolescentes, en ese
la uso de ciertas categorías diagnósticas frente a las entonces, fuertemente influenciados por el psicoa-
diferentes formas del padecer infantil y también nálisis. La aparición de estudios doble ciego reali-
frente a la utilización de procedimientos terapéuti- zados sobre poblaciones más numerosas trajo como
cos, tanto farmacológicos como no farmacológicos consecuencia una posición más favorable hacia la
que difieren de los discursos que rigieron la prácti- indicación de fármacos. La farmacología pasaba a
ca de la disciplina durante años en nuestro medio, mostrarse eficaz en ciertas patologías que se revela-
en particular el psicoanálisis. El presente dossier ban resistentes a los tratamientos existentes hasta
de Vertex busca abordar algunos aspectos de estos ese momento. Sin embargo, la autora enumera los
debates. desafíos que aparecieron luego de la aceptación de
Debido a que uno de los ejes de estas discusiones la psicofarmacología pediátrica, reconociendo que
es el del uso de psicofármacos en niños y adolescen- en muchos casos dicha aceptación fue hecha con

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 274-278


276 Whalberg, E.; Costa, J.; Triskier, F.

una actitud poco crítica por parte de los profesiona- información del medio en que ella viene desarro-
les, incurriendo frecuentemente en la polifarmacia llando su práctica, el de los Estados Unidos. ¿Pue-
y no prestando la debida atención a la creciente den generalizarse sus afirmaciones, fundamental-
evidencia sobre los efectos adversos que la utiliza- mente aquellas referidas a la sobre medicación de
ción de ciertas drogas son capaces de producir a niños y adolescentes, a contextos diferentes al del
largo plazo. Además, Rapoport pone el acento en norteamericano?
el limitado número y tipo de mecanismos de acción “Probablemente, la insuficiencia de tratamien-
sobre los que actúan los fármacos y el efecto par- to sea, a nivel global, un problema mayor que la
cial que habrían demostrado, habida cuenta que sobremedicación”, le responde Eric Taylor, Profe-
entre un 40% y un 50% de los pacientes evidencia- sor Emérito de Psiquiatría Infantil y del Adolescen-
rían respuestas incompletas o, directamente, una te en el Instituto de Psiquiatría del Kings College
destacable intolerancia a los mismos. La serendi- y consultor honorario en el hospital Maudsley en
pia que primó en el descubrimiento de los efectos Londres (3). Taylor fundamenta su respuesta, con-
de ciertas drogas, tales como los estimulantes en frontando las altas tasas de prescripción de estimu-
la por entonces denominada “disfunción cerebral lantes en los Estados Unidos, cercanas al 73/1000
mínima”, debería haber sido reemplazada por nue- para el año 2000, con las de algunos países de
vas líneas de investigación más focalizada, en pos Europa, tales como, el Reino Unido (4.8-9.2/1000
de hallar nuevos tratamientos. Contrariamente, en niños de 6 a 12 años y de 3.6-7.4/1000 en los
Rapoport destaca que la complejidad del campo en de 13 a 17) y Francia (1.8/1000). En la misma
cuestión, ha hecho que muchas compañías farma- línea que Taylor, Steinhausen responde afirmando
céuticas hayan abandonado sus líneas de desarro- que la indicación de psicofármacos a jóvenes en
llo referidas a la terapéutica infantojuvenil. Aún Estados Unidos duplica la de Holanda y triplica
cuando se fundamenten y sostengan sin vacilación la de Alemania (4). En el caso de la indicación de
las indicaciones psicofarmacológicas en patologías antidepresivos, por ejemplo, la tasa de los Esta-
tales como el déficit atencional, los trastornos por dos Unidos para menores de 19 años (16.3/1000)
ansiedad, ciertos cuadros depresivos y las etapas excede por mucho la de 3 países europeos (1.1-
iniciales de trastornos psicóticos, la autora tiene 5.4/1000). Aún cuando pueda verificarse un incre-
una mirada de alerta sobre ciertas modalidades mento en el uso de psicofármacos en la población
observadas en estos tratamientos, fundamental- infantojuvenil europea, esta no puede compararse
mente la potencial sobreindicación de los mismos, a la que muestran los Estados Unidos. Conocedo-
especialmente en los Estados Unidos. La utilización res de la tradición histórica y la rigurosidad de la
de antipsicóticos en niños que no tienen diagnós- recolección de datos epidemiológicos en los países
tico de trastornos psicóticos y la gran cantidad de escandinavos, es de destacar un estudio realizado
niños medicados con psicoestimulantes son algu- en Dinamarca, analizando las prescripciones efec-
nos de los ejemplos citados en su argumentación. tuadas en menores de 17 años entre los años 1996
En este último caso, la autora destaca que la pres- y 2010 y ajustados en función de reducir diversos
cripción de psicoestimulantes en Estados Unidos sesgos. Dicho estudio, demuestra que el número de
excede la que correspondería a la prevalencia del prescripciones se habría duplicado durante esos 15
trastorno por déficit atencional, concluyendo que años, sin embargo, el incremento es mucho menor
probablemente se esté indicando dicha medicación que el de otros países europeos y, por supuesto, que
con el objetivo de mejorar la función atencional en el de los Estados Unidos (5).
niños en ausencia de un diagnóstico completo, una En los países con ingresos medios y bajos, situa-
práctica por demás controversial. También califi- ción en la que se encuentran la mayoría de los
ca de esa manera, al aumento de la indicación de países de América Latina, vive el 90% de los niños
antipsicóticos con el objetivo de tratar, por ejemplo, del mundo. ¿Pueden aplicarse las afirmaciones de
alteraciones conductuales en niños no psicóticos, Rapoport respecto a la sobremedicación de niños
habida cuenta de los riesgos de generar trastornos y adolescentes en esta región? Según Luis Augusto
metabólicos en estos pacientes. En sus conclusiones Rohde, Profesor Titular de Psiquiatría de la Uni-
afirma “Mirando hacia atrás, es evidente que versidad Federal de Rio Grande Do Sul, Brasil,
ha existido una aceptación desmedida de los la respuesta es negativa (6). Rhode afirma que es
tratamientos farmacológicos dando lugar a un probable que la desatención, más que la sobrea-
reduccionismo biológico. Las fuerzas del mer- tención de la salud mental infantil, sea la norma,
cado en la prestación de asistencia de la salud es decir, la problemática prevalente en nuestros
impulsaron el proceso de sobreprescripción”. países. Como ejemplo, en el caso de Brasil, solo
Rapoport realiza sus afirmaciones basándose en la el 19.8% de los niños y adolescentes que sufren

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Debates en Psiquiatría Infantojuvenil. Diagnóstico, etiquetamiento, uso de psicofármacos, tratamientos 277

algún tipo de patología psiquiátrica recibirían debería cerrarse apresuradamente determinando


atención por algún especialista de la salud men- marcas subjetivas de trascendencia.
tal (7). Si tomamos como ejemplo el trastorno de Alexia Rattazzi enfatiza en su artículo la impor-
déficit atencional con hiperactividad (TDAH), ha tancia de poder realizar una pesquisa sistemática
sido documentado que una importante proporción de los trastornos del espectro autista en nuestro
de niños con este diagnóstico no reciben ningún medio, destaca la utilidad de la nueva clasificación
tratamiento en un grupo de países de América de de dicho trastorno en el DSM-5 y la pertinencia
Latina (8). En el caso concreto de Brasil, y toman- de una evaluación diagnóstica multidisciplinaria
do los valores más conservadores, se calcula que que permita en los casos indicados una adecuada
solamente un 16.2-19.9% de los individuos con intervención temprana. Hace mención a los deba-
diagnóstico de TDAH recibieron tratamiento con tes que se generaron en nuestro país en al año 2013
psicoestimulantes en los años 2009 y 2010 (9). a partir de la Ley 13328 de la provincia de Santa
Es muy frecuente en nuestro medio aceptar datos Fe: “Diagnóstico Precoz, Tratamiento, Integra-
y hechos propios de otras realidades como propios ción, Inclusión Social y Protección Social del
sin haber estado constatados adecuadamente. La Espectro Autista y/o Trastornos Generalizados
“sobremedicación de la infancia” podría ser uno del Desarrollo” y la media sanción del senado de
de ellos en el caso de considerar las cifras y prác- la Nación del Proyecto de Ley sobre abordaje inte-
ticas de los Estados Unidos como universales. Los gral de las personas con diagnósticos dentro del
artículos citados previamente y otros, demuestran espectro autista. La autora considera que la nue-
diferencias importantes en relación a la frecuencia va clasificación del DSM-5 se encuentra en mayor
de tratamientos farmacológicos en niños y adoles- sintonía con las recomendaciones de la OMS que
centes, fundamentalmente entre Estados Unidos publicamos a continuación del artículo.
y Europa (10, 11). Estas diferencias son de gran Vertex entrevistó a Débora Feinmann, co-fun-
importancia a la hora de no fundamentar nuestras dadora de TGD Padres y VI.DI.TEA. Durante la
discusiones tratando de ignorar la falta de infor- entrevista se abordaron las diferentes etapas por
mación adecuadamente producida a nivel local y las que vienen atravesando grupos de padres de
meramente reproducir automáticamente los datos niños y niñas con diagnósticos incluidos en el
provenientes de otros contextos. espectro autista en sus reclamos por acceder en
En un intento por aportar a estos debates, Vertex nuestro país a la detección temprana del trastorno
ha invitado a diferentes y prestigiosos profesiona- de manera obligatoria con instrumentos avalados
les a aportar sus ideas en este dossier. científicamente, garantizar el acceso a la atención
Marcela Armus y Juan Costa plantean en su tra- en salud y a la educación de quienes son diagnos-
bajo cuestiones referidas al diagnóstico, la inter- ticados durante todo el ciclo vital y promover el
vención temprana y los diálogos posibles entre las surgimiento de nuevos aportes interdisciplinarios
diferentes disciplinas intervinientes. Alertan sobre que mejoren y/o amplíen los abordajes ya existen-
el efecto potencialmente oclusivo que las hegemo- tes.
nías de pensamiento podrían generar sobre las Gabriel Kunst realiza en su artículo algunas con-
diferencias, reconociendo que ciertas teorías que se sideraciones respecto a la práctica de la psiquiatría
reconocen como no objetivantes pueden derivar en infantil, las particularidades del diagnóstico y la
acciones que lo son. Promueven la asunción de las utilización de los psicofármacos en los tratamien-
contradicciones existentes en el campo asumiendo tos de niños y adolescentes.
posiciones abarcativas y no excluyentes. Desta- Por último, Silvia Rivera, profesora de Filoso-
can la importancia del diagnóstico temprano aún fía, intenta delimitar el alcance y significado del
cuando cuestionen algunas de las recomendacio- reduccionismo epistemológico en las ciencias bio-
nes internacionales fundamentalmente en lo refe- médicas y sus consecuencias en el campo de la psi-
rido al denominado espectro autista, considerando quiatría infantil analizando el tema del trastorno
al diagnóstico como una puerta de entrada que no por déficit de atención ■

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 274-278


278 Whalberg, E.; Costa, J.; Triskier, F.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 274-278


Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada.
Puentes, diferencias y rupturas
en Salud Mental Infantojuvenil

Marcela Armus

Médica Psiquiatra Infantojuvenil; Psicoanalista.


Miembro del Programa Mirar y Prevenir, Ministerio de Salud, CABA.
Docente de posgrado, UBA.
Miembro de SAPI / WAIMH.
E-mail: marcela.armus@gmail.com

Juan José Costa

Psiquiatra Infantojuvenil.
Psiquiatra de planta del CeSAC 24, Hospital Piñero, CABA.
Miembro de equipo de trabajo de la A.C. La Casona de los Barriletes.

Resumen
En el presente trabajo se abordan una serie de contrapuntos conceptuales en torno a diversos temas relevantes para la Salud
Mental Infantojuvenil. La cuestión del diagnóstico, en sus dimensiones de inestabilidad y provisoriedad. La detección y la
interveción temprana, en tensión con la posibilidad de diagnósticos apresurados. Los diálogos posibles o imposibles entre
psicoanálisis y neurociencias y ciencias congnitivas. La problemática de los autismos y sus diferentes modelos teóricos de
abordaje. En el desarrollo de a cada uno de estos puntos de complejidad de la práctica está planteada la cuestión del riesgo del
deslizamiento hacia una objetalización -patologización del niño y su padecimiento desde las distintas miradas, disciplinas y
discursos que se proponen abordarlo. La propuesta finalmente es crear puentes de diálogo, transitar las diferencias, buscando
evitar las rupturas.
Palabras clave: Detección temprana - Diagnóstico - Psiquiatría infantojuvenil - Psicoanálisis - Neurociencias - Autismo.

BETWEEN THE EXAGGERATED AND THE EXASPERATED CLINIC. BRIDGES, DIFFERENCES AND RUPTURE IN CHILD AND
YOUTH MENTAL CARE

Abstract
This article intends to approach a series of contrasting concepts regarding different relevant issues for the Child and Youth
Mental Health. Diagnosis as a temporary and unstable assessment method. Early detection and treatment as opposed to the
possibility of premature diagnoses. The possible or impossible dialogues between psychoanalysis, neuroscience and cognitive
sciences. The problems associated with autism and its different theoretical approach models. The development of each of these
complex aspects of the practice considers the risk of treating the child as a mere “pathological entity” and dehumanizing him
and his condition from the different perspectives, disciplines and discourses, which intend to address the child and his condi-
tion. Finally this proposal aims at building bridges of dialogue, overcoming differences in order to avoid rupture.
Key words: Early detection - Diagnosis - Child and adolescent psychiatry - Psychoanalisis - Neurosciences - Autism.

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280 Armus, M.; Costa, J. J.

“El comportamiento humano no es genético sino epigenético.


El niño de dos o tres años asume el ambiente en el
que vive y también el odio por el diferente y
todas esas cosas atroces que han pasado y que pasan todavía.”
R. Levi Montalccini, Elogio de la Imperfección.1

“Conviértete en lo que eres, llega a ser todo aquello


que necesariamente puedes llegar a ser
elaborando tus pasiones y tu razón.”
Aristóteles, Ética Nicomaquea.2

“No hay método, no hay receta...


sólo una larga preparación.”
G. Deleuze, Conversaciones.3

“La salud es principalmente una medida de la capacidad


de cada persona de hacer y convertirse en lo que quiere ser.”
R. Dubos, Versiones sobre el concepto de salud.4

A modo de introducción

Nadie dudará que la infancia es una muy buena Dice Alicia Stolkiner: “Sucede que el fenómeno de
categoría para embanderarse. El campo de Salud Mental la medicalización es un analizador privilegiado de la arti
Infantojuvenil, presenta grandes alternativas de inter- culación entre lo económico, lo institucional y la vida
vención, en donde se libran varias batallas disciplina- cotidiana en los procesos de producción de subjetividad,
res vigorosas, las controversias de las diferentes praxis e igualmente en los procesos vitales de salud/enferme-
se han exacerbado, y las hegemonías en el pensamiento dad/cuidado. La hipótesis en la cual fundamos esta arti-
se presentan, tal vez, con demasiada frecuencia, como culación es que el antagonismo central de nuestra época
movimientos oclusivos frente a cualquier diferencia. entre objetivación y subjetivación, aparece en las prácti
Los modos de abordaje y de intervención en las cas en salud de manera singular, a través del proceso de medi-
cuestiones de niñez e infancia son en esencia matrices calización o biomedicalización” (3).
sociales (ciencia y cultura) que responden a un criterio “Quienes trabajamos en el campo de la Salud Mental
particular de lo verdadero y lo falso, de lo normal y lo somos tensionados permanentemente por las tendencias a la
problemático, según el momento histórico y el paradig- biomedicalización. Aunque las herramientas teóricas en las
ma dominante en cada momento (1). Lo social e históri- que se fundan nuestras prácticas no sean sintónicas con un
co no es sólo un fondo o una influencia, es inherente a paradigma objetivante, requieren de una particular vigilancia
la subjetividad en construcción: “no se trata de relaciones epistemológica y de permanente reflexividad, en la medida en
de influencia sino de relaciones de inherencia” (2). que se trata de un paradigma hegemónico que plantea límites
Sabemos que el trabajo es espinoso y conflictivo, que a lo enunciable. Así, muchas prácticas que se fundamentan
la confrontación entre las disciplinas que miran, escu- en teorías no objetivantes, tal el caso del psicoanálisis, pue-
chan, conjeturan, comprenden y aplican sus saberes den derivar en acciones que sí lo son” (3).
sobre el padecimiento en la infancia, tiene puntos de Coincidimos aquí con la perspectiva de la autora res-
tensión. Aún así es responsable pensar en asumir desa- pecto a la ubicuidad del riesgo de prácticas etiquetantes.
fíos que acerquen un poco más las extremas posiciones En esta polarización, tal vez sea arriesgado poder tejer
sobre un mismo objeto de estudio, o mejor sujeto... ¡sí, puntos de acuerdo, encuentros y diálogos, áreas de tole-
sujeto! Esto, por cierto, implica riesgos clínicos, éticos rancia intelectual y prácticas compartidas. El riesgo vale
y, por qué no, económicos. La mirada estará puesta en la pena porque todos compartimos los mismos objetos/
no medicalizar, ni tampoco excluir del conocimiento, de sujetos de estudio, las mismas unidades de análisis: los
forma radical, lo que significa el padecimiento y la vida niños, su familia y sus padecimientos en el marco de sus
cotidiana, de manera que los efectos de esas posiciones comunidades.
excluyentes transformen las prácticas en verdaderos alta- Posiblemente nos convoque la idea que el objeto de
res de inequidad. trabajo de la medicina, y de la psiquiatría infantojuvenil

1
Levi Montalccini R. Elogio de la Imperfección. Fábula Tusquets; 2011. p. 107.
2
Aristoteles. Ética Nicomaquea, Libro sobre La Fortaleza [Internet]. Fuente: Canal #Biblioteca del IRC en la red Undernet. Proyecto Espartaco. Dispo-
nible en: http://www.proyectoespartaco.dm.cl.
3
Deleuze G. Conversaciones. Valencia: Pre-textos; 1999.
4
Dubos R. Versiones sobre el concepto de salud. Edumet; 1965.

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Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada. Puentes, diferencias y rupturas ... 281

como rama, es “el cuerpo que ama, el cuerpo que trabaja, Se podría enlazar al psiquismo con alguno de los nue-
el cuerpo que lucha” (4).Y esto es tan trascendente en la vos paradigmas y así plantear la psique como un sistema
infancia, que es un período que persiste y no una etapa a abierto, autoorganizador, en permanente intercambio
abandonar, porque el desarrollo de un niño es cognitivo, con el exterior (8). Un punto que, además, toma alta
motor, sexual, social, histórico y siempre con carácter conectividad con los conceptos de epigenética, experien-
emancipatorio en su evolución: la salud como grados de cia, neogénesis y aprendizaje. El psiquismo transforma
autonomía, y la autonomía como grado de independen- el azar en organización, incrementa su complejidad y
cia; la independencia como capacidad de ser, hacer, tener genera nuevas formas y nuevas potencias. La perspectiva
y operar sobre uno mismo y sus circunstancias. Aún así epigenética ofrece entonces una transformadora opor-
planteado el recorrido del cachorro humano, podríamos tunidad para que todas las tramas vinculares y consti-
revisar la condición de autonomía, poniendo en relieve tutivas del cachorro humano en construcción desde la
la cuestión de lo vincular: “El filósofo (Aristóteles) explica, prematurez original, no queden en el “absolutismo” de
contradiciendo al sentido común, que el esclavo es aquel que la determinación genética sino en el campo de posibili-
no tiene vínculos, que esta fuera de lugar, al que se puede dades que ofrece la biología en relación al ambiente para
utilizar en cualquier parte, de diferentes maneras. En con- su expresión.
trapartida, el hombre libre, es aquel que mantiene muchos El siglo XXI en nuestro campo, siglo que inicia con
lazos, muchas obligaciones para con los otros, para con la una marca fuerte desde del cognitivismo y de las neu-
ciudad y su lugar” (5). rociencias y los debates que desde estos se generan, no
La infancia hoy como unidad de análisis, sus suje- cambia sólo el campo del saber en general sino también
tos, los contextos, sus vicisitudes, sus extensiones, está el campo de la política, de la educación y de la clínica.
sujeta a mitos (aquellos que cuentan la historia) y a ritos Los tres campos que Freud reunió como artes de lo impo-
(aquellos que con sus acciones la reproducen, con una sible: psicoanalizar, educar, gobernar.
enorme capacidad de profanación) (6). De esta manera, La neurociencia cognitiva estudia las bases neurales
sobre estas dimensiones de uso de lo esperable y lo ines- de la cognición, a los procesos intelectuales superiores:
perado, podríamos decir, padecimientos, se constituyen pensamiento, memoria, atención y procesos de percep-
posiciones de poder respecto de esta unidad de análisis ción complejos.
y sus consecuencias en los discursos. Se oirá decir por “Quizás la última frontera de la ciencia, su desarrollo
ahí “los autismos son míos”. Veleidades de poder de un final, sea entender las bases biológicas de la conciencia, y
discurso que se pretende dominante, restringido, que de los procesos mentales por los que percibimos, actuamos,
intenta “apoderarse” de la infancia a partir de su propia aprendemos y recordamos”. “La tarea de las Neurociencias
restricción. es aportar explicaciones de la conducta en términos de activi-
dades del encéfalo, explicar cómo actúan millones de células
Consideraciones generales nerviosas individuales en el encéfalo para producir la conduc-
ta y como a su vez estas células están influidas por el medio
La Salud Mental Infantojuvenil toma como referen- ambiente, incluyendo la conducta de otros individuos” (9).
cia esos campos de existencia que en su entrecruzamien- Tanto los defensores como los críticos de la ciencia
to dan origen al sufrimiento, a la singularidad y al suje- cognitiva opinan que esta disciplina opera objetivando
to mismo: el cuerpo real, el lazo social, lo psíquico y lo una serie de funciones la psique. Si todo queda repre-
mental. sentado en el cerebro, lo aún descubierto o no, se puede
Hay modos de pensar y lenguajes que permiten defi- decir que todo es posible. Esta lógica se choca con la que
nir al sujeto y la subjetividad renunciando a la idea de toma en cuenta a fenómenos inconscientes; esta dimen-
individuo pero no a la de singularidad. Al hacerlo, se sión de la existencia atañe a lo imposible, lo imperfec-
dejan de lado dualismos como mente-cuerpo, individuo- to, lo inconmensurable. Desde el punto de vista de las
sociedad, que acompañan este concepto. Sucede que lo lógicas y las concepciones científicas que mantienen las
singular no hace dupla con lo genérico, sino que lo par- teorías sobre la conciencia y las teorías sobre el incon-
ticulariza, lo concreta, y que el cuerpo aparece necesa- ciente, los puntos de choque parecerían inevitables. Y
riamente como social y subjetivo aún en su dimensión aún así hay diálogos posibles y necesarios de ser intenta-
biológica (3). dos. Los desentendimientos recíprocos que actualmente
El sufrimiento de un niño se organiza a partir de ir producen las hegemonías discursivas no parecen traer
recorriendo desde el dato biológico del organismo, a una réditos sino sacrificios a los que buscan propuestas fren-
historia particular, referida también a la historia de sus te a sus padecimientos que quedan cautivos de una posi-
progenitores, de sus vínculos tempranos, recorrido que ción u otra.
conduce al cachorro humano a convertirse en sujeto Algo es claro, y es que las neurociencias no pueden
en un contexto histórico social. En ese recorrido aspec- dirigirse a los problemas de la subjetividad, no pueden
tos del narcisismo, identificaciones, representaciones definir ni describir su desarrollo ni sus problemáticas.
psíquicas, dan lugar al deseo, al sujeto deseante, y van Algo quedará por fuera si en un niño, en plena constitu-
construyendo de una manera no lineal pero progresiva ción subjetiva, no incluimos las otras escenas que trans-
-en el mejor de los casos- un camino a la autonomía y curren mas allá de la conciencia.
a la independencia (7). Del desamparo inicial al sujeto Roudinesco decía en Porque el Psicoanálisis, que los
autónomo y deseante, y sus vínculos. manuales diagnósticos, que tienen su base conceptual

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282 Armus, M.; Costa, J. J.

en la fenomenología de la conducta no han podido cla- riesgo para la salud, de desarrollo y problemas de conducta, lo
sificar aún ni la sexualidad ni la pulsión de muerte (10). que contribuye a la desventaja intergeneracional que se acu-
Quedan cosas aún sin “enlatar”, por suerte, en esta carre- mula durante toda la vida. Obstáculos críticos incluyen una
ra, en la que podemos enredarnos, del disease mongering serie de conceptos erróneos o mitos sobre la depresión mater-
o creación de enfermedades (11). na. Estos mitos tienen consecuencias importantes, privando a
Y no podemos soslayar que en Salud Mental Infan- muchas mujeres de su derecho básico a la salud y el bienestar,
tojuvenil existe un inevitable entramado, de simulta- y evitan que sus hijos lleguen a su potencial de desarrollo
neidad operativa, en relación a las prácticas y políticas completo” (13).
públicas, que incluso con tiempos específicos y efecti- Es claro que además la exclusión de las prácticas
vidades variables, se instalan como modelos de promo- inclusivas vinculadas a derechos, omite el compromiso
ción, prevención y asistencia, en accionar permanente. que los objetivos del milenio aventuraron, dos de los
Entramado que se inscribe en las políticas de derechos y cuales están referidos a mujeres y niños (12).
nuevos conocimientos, oponiéndose a las prácticas pre- Un infante es un sistema complejo no descomponi-
dictivas que responden a la medicina de la anticipación, ble que se conforma por la confluencia de factores que
desubjetivante y de consecuencias supuestamente irre- interactúan de tal manera que no son aislables. Por lo
mediables, pero seguramente poco discriminadas, en la tanto, el sistema no puede ser explicado por la adición
vida de muchos humanos. de enfoques parciales provenientes de estudios indepen-
Con estas dimensiones y estos dominios de acción dientes de cada uno de sus componentes y requiere un
debemos reconocer que la Salud Mental en la Infancia es interjuego entre conocimiento y desconocimiento. No
un problema de la Salud Pública y, como tal, hoy plan- se trata de ignorar la sujeción de la vida a determinantes
tea una crisis profunda en la prevención, el concepto de biológicas, sociales, culturales o al inconciente. Se trata
diagnóstico y las estrategias terapéuticas. La pregunta que de afirmar que el niño pueda traspasar esas determinan-
podría cruzar esta crisis es: ¿Se trata de teorías, ciencias, tes, que su autonomía y creatividad sean un “más allá”
ideologías, de prácticas o de mercados? Sostener la falta de esos ordenes, liberado de los sacrificios biológicos por
de respuesta frente a esta pregunta en el desarrollo de un ideal o de los sometimientos a un orden simbólico
este escrito no es tomar posturas ambivalentes. Es, en tal dominante.
caso, asumir contradicciones, posturas móviles, intentos
de flexibilizar diálogos interdisciplinares tomando posi- Perdidos en la cognición/Perdidos en el
ciones que buscan ser abarcartivas, no excluyentes. Se Inconsciente
trata de no soslayar aspectos que van más allá de la pure-
za de las disciplinas cuando estos se corren de nuestras Eric Kandel, muy ligado al psicoanálisis americano
formas de capturar los escenarios de la clínica, quedan- de los años cincuenta, premio Nobel en el año 2000 por
do muchas veces olvidado el niño y su padecimiento, su sus descubrimientos sobre la plasticidad neuronal -que él
entorno, su comunidad. plantea vinculada al aprendizaje y a la memoria-, autor
Si hablamos de Salud Pública, debemos retomar el de obras profusas sobre neurociencias cognitivas, en un
lema de OMS del Día Mundial la Salud 2001 que fue artículo magistral escribió: “(...) El declive de la influen-
“Salud Mental, sí a la atención no a la exclusión”, en el cia del psicoanálisis es lamentable dado que representa el
Informe 2001 de la OMS se planteó consecuentemente más coherente e intelectualmente satisfactorio punto de vista
“Salud Mental, nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”. sobre la mente (...)” (14). Es un ejemplo de apertura al
Este informe, que introduce la gran revolución de las diálogo, también con los imposibles puntos de entrecru-
neurociencias y de los efectos de sus descubrimientos zamiento entre estas dos disciplinas que representan en
intentando unir ciencia y sensibilidad, sin embargo, no su discusión el punto más álgido de desentendimiento,
incluye la atención precoz ni asume todo lo que los obje- fundamentalmente teórico, no tanto en la clínica.
tivos del milenio se han propuesto en cuanto a políticas Rita Levi Montalccini en el Elogio de la imperfección,
públicas y derechos (12). Antonio Damasio en El error de Descartes, Pierre Magistret-
Señalemos un dato aportado por la evidencia prove- ti y Fracoise Ansermet, en A cada cual su cerebro y Biology of
niente de investigadores que pertenecen a grandes agen- freedom, y Alberto Kornblhitt en La humanidad del genoma:
cias internacionales y que es valioso a la hora de reinter- ADN, política y sociedad, y en su exposición Los genes de la
pretar el significado de algunas teorías particulares en la ciencia y la ciencia de los genes (disponible en Youtube), se
infancia, por ejemplo la Teoría del Apego, la Teoría de las atreven a mantener posiciones aperturistas en el diálogo
Relaciones Interpersonales, las Teorías Vinculares, y de y el reconocimiento que hace Kandel, aunque hacien-
elaborar programas de promoción, prevención y asisten- do mucho hincapié en la diferencia entre experiencia y
cia que amplifiquen la perspectiva del infante y sus con- aprendizaje. Diferencia no menor a la hora de plantear
textos de desarrollo: “Mitos sobre la salud mental materna perspectivas clínicas. Los tratamientos a través del apren-
incluyen la creencia de que la depresión materna es rara, no dizaje tienden a imponer formas de hacer y de ser, mien-
es relevante para los programas de salud materno-infantil, tras la noción de experiencia recupera lo que cada sujeto
sólo puede ser tratada por especialistas, y su incorporación en puede hacer con su potencia, su deseo, sus lazos, su dato
los programas de salud materno-infantil es difícil”; y con- biológico y su medio ambiente. Este último aspecto es el
tinúa: “Además de los costos económicos y humanos de la que remite a la confrontación clínica y técnica entre el
depresión materna, los hijos de madres deprimidas tienen un psicoanálisis y la terapias cognitivo conductuales.

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Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada. Puentes, diferencias y rupturas ... 283

De la misma forma, muchos psicoanalistas abren las psicoanálisis, lejos de buscar alianzas valiosas se libran
posibilidades de intercambio, investigan e intentan crear batallas irreconciliables, con poca plasticidad colaborati-
puentes para aproximar las teorías, acercándose a sumar va. Nuevamente la tensión que para muchos se ha crea-
los aportes de la genética, de las neurociencias, de la teo- do entre las TCC y el psicoanálisis emerge.
ría del apego, la epigenética, la resiliencia, a veces sopor- En este sentido, la psicología cognitiva (más ligada
tando la fuerza de la crítica proveniente de otras escuelas a la ciencia positivista, a la eficacia y al resultado com-
de la propia disciplina. probable) se ha agregado al esquema conductual para
Peter Fonagy, psiquiatra y psicoanalista inglés repre- aumentar el concepto de comportamiento a tres com-
sentante de una línea dialoguista, se ha mostrado dis- ponentes: cognitivo, afectivo y motor; lo que trae apare-
puesto a repensar el lugar del pensamiento psicoanalítico jado que la conformación de las TCC va más allá de un
en un artículo de plataforma fundante para una línea del modelo de saber ostentado por el especialista que opera
psicoanálisis. Propone explorar los vínculos entre el psi- sobre la conducta observable; ahora se estaría abogando
coanálisis y la genética de la conducta a través de lo que por el rescate de la subjetividad. Lo anterior arroja efectos
él describe como un mecanismo de fertilización cruzada, en la clínica, la separación drástica entre sujeto y objeto
con el mutuo beneficio potencial. Sostiene y defiende supone y reproduce la idea de que el sujeto de conoci-
la investigación desde el psicoanálisis, como forma de miento es el propio experimentador, aquel que sabe; y
lidiar con el creciente aislamiento histórico de éste res- por otro lado, el sujeto que se presta al estudio es el obje-
pecto de otras disciplinas científicas académicas. Estimu- to de conocimiento. El clínico, entonces, se hace cargo
la, desde esta posición, a debatir con las construcciones de su saber sobre el otro. Dentro del esquema de acción
antipsiocanalíticas, otorgándole, según su posición, más de las TCC el accionar del paciente no podrá ser sino a
vigor al psicoanálisis. partir de una permanente consulta con el otro, dado que
“La genética de la conducta humana estudia en su mayor la posición del saber se encuentra en el especialista. Si
parte el entorno “equivocado”. El entorno que estimula la deben realizar un trabajo en común, cada movimiento
expresión de un gen no es objetivo, no es observable. La dis- presupone un cierto consenso mínimo para seguir ade-
tinción de Freud entre las dos superficies de la conciencia (una lante, aunque sea para la elaboración de nuevas estrate-
vuelta hacia dentro y otra vuelta hacia fuera) proporciona la gias de acción. La neurociencia cognitiva aporta y dona
pista: es la experiencia del entorno lo que produce interaccio- argumentos e investigación a las técnicas surgidas de la
nes entre la herencia y la circunstancia, no el hecho de esa psicología cognitivo conductual.
circunstancia en sí misma. La interacción es entre el gen y Veamos ahora los aportes de algunos autores, psi-
el entorno subjetivo. Los datos provenientes de la genética quiatras y psicoanalistas, dedicados a la investigación
requieren precisamente esa sofisticación. Para comprender el básica y clínica que han aportado agudos conocimientos
modo en que la mayoría de los genes pueden o no ser expre- integrados a prácticas de prevención y a la creación de
sados en individuos concretos, necesitamos comprender el orientadores de sentido clínico de padecimientos tem-
mundo interno del niño o en el adulto. (Es una suposición prano en las infancias.
común pero errónea que las influencias genéticas son más La Dra. Clara Schejtman, psicoanalista e investiga-
fuertes en la infancia temprana. La expresión del gen conti- dora, propone construir desde la perspectiva evolutiva,
núa a lo largo de la vida y puede desencadenarse al final de patrones interactivos y conductuales pasibles de cierta
ésta, en la muerte)”. “El que un factor ambiental desenca- generalización, cuya finalidad es la detección temprana
dene o no la expresión de un gen puede depender del modo de indicios de malestar y obstrucciones en el desarrollo
en que el individuo interprete esa experiencia, determinado a de los niños y en las interacciones entre padres e hijos.
su vez por significados conscientes o inconscientes atribuidos Estos aportes brindan la oportunidad de realizar accio-
a la misma (Kandel, 1998). Así, los procesos representacio- nes preventivas que podrán colaborar para disminuir
nales intrapsíquicos no son sólo consecuencia de los efectos la potencialidad psicopatológica que el malestar en los
ambientales y genéticos, sino que es probable que sean mode- vínculos tempranos conlleva. Tomemos un pasaje ilus-
radores vitales de estos efectos. El ganador del Premio Nobel trativo de sus propuestas: “Sin embargo, si bien los conoci-
Eric Kandel (1998, 1999) llegó a sugerir que los cambios mientos evolutivos acerca de los significados de los mensajes
más profundos y más a largo plazo asociados con la terapia preverbales que el infante emite y sus efectos pueden ser una
psicoanalítica pueden sobrevenir mediante los cambios en la herramienta muy potente para la clínica en la primera infan-
expresión genética provocados por las experiencias de apren- cia, ésta está inevitablemente superpuesta a los efectos de dis-
dizaje del psicoanálisis. El psicoanálisis clínico es una técnica curso y los fantasmas inconcientes parentales inscriptos que
efectiva para modificar los modos habituales de interpretar sólo podrán ser resignificados a posteriori” (16).
el mundo, especialmente en los contextos más estresantes, Bernard Golse, psiquiatra y psicoanalista francés, des-
donde el impacto del significado subjetivo puede ser el más pués de haber recorrido algunos tramos del dialogo epis-
intenso” (15). temológico entre neurociencias y psicoanálisis, como
Este psicoanálisis ofrece la posibilidad de hacer puen- la teoría de la elaboración a posteriori a la luz de datos
tes con otras teorías; Apego, Relaciones Interpersonales, actuales sobre la memoria, el carácter activo de las per-
Mentalización.; y con otras disciplinas, aprovechando cepciones, el sueño y los diferentes tipos de memoria, las
los instrumentos y los conocimientos que vienen de la representaciones de acción y los descubrimientos recien-
investigación neurocientífica como herramienta, pero tes en neuroimágenes, la amnesia infantil y el paso de
no como sustrato en la dirección de la cura. Desde otro la comunicación analógica a la comunicación digital, la

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teoría del espíritu a partir del concepto de identificación En la otra punta del arco de pensamiento psicoana-
proyectiva, aborda la problemática de la ínter-subjetivi- lítico, E. Laurent describe en su libro Lost in cognition
dad relacionándola con la temática de la poli-sensoriali- al sujeto que extrae “de la confrontación del psicoanálisis,
dad, y antes de concluir evoca algunos obstáculos que se intraducible, con la babel de las llamadas ciencias cogniti-
presentan a ese diálogo transdisciplinario (17). vas en su traducción de las neurociencias. Excelente modo
Un concepto integrador es el de espiral transaccional, de presentarnos al sujeto mismo como lo que se pierde en
que hace referencia a intercambios diádicos-triádicos y esa traducción”, y luego agrega: “Entre psicoanálisis y cog-
nos remite a un diálogo entre los escuchadores del cuer- nitivismo, entre psicoanálisis y neurociencias, no hay pun-
po y los observadores de fantasmas, integrando en un to de intersección, son campos disjuntos sin convergencia ni
análisis bidireccional los aportes de la observación del objeto común posible” (21). El corte radical y quirúrgico,
comportamiento, devenido de los descubrimientos de con contundencia teórica, toma fundamentalmente el
las neurociencias con más precisión, y la teoría y clínica concepto de inconciente, un real definido sin leyes, ni
psicoanalítica (17). probabilidades, como un imposible, como un real que
El psicoanálisis y las neurociencias han hecho escu- no se superpone ni se podrá localizar nunca en el real
char sus voces, y han pretendido, cada uno para sí, los objetivable de las neurociencias.
premios mayores cuando se intenta proponer una expli- La divergencia pivotea en el objeto “objetivable” en
cación de la conducta humana. la noción de “conciencia” para asentar un edificio con-
La huella, eje del fenómeno de la plasticidad, se sitúa ceptual, y una práctica clínica con sus consecuencias
en la intersección entre neurociencias y psicoanálisis, y éticas, políticas, académicas, de poder y de mercado. “A
habilita poner en serie huella sináptica, huella psíquica y esta objetivación anónima del sujeto, el psicoanálisis opone
significante. Así, los conceptos psicoanalíticos de incons- la dimensión del objeto particular, -que llamamos objeto cau-
ciente y de pulsión adquieren una resonancia biológica, sa del deseo, o también el objeto plus de goce-, en el que ese
y se revelan como fundamentales para el psicoanálisis y sujeto puede encontrar su verdadero nombre” (22).
para las neurociencias, abriendo una vía de colaboración Se entronca aquí la postura de las corrientes cogniti-
de consecuencias impensables entre dos disciplinas que vas y la buena manera de pensar. Surge entonces la idea
hasta hace poco parecían incompatibles. Ésta parece ser de pensar que esta lógica de la cognición planteara un
la intensión del psicoanalista F. Ansermet y el neurocien- estándar como una buena manera de pensar, que cada
tífico P. Magistretti en su maravilloso libro A cada cual su terapeuta utilizará en su práctica para intentar modificar
cerebro, quienes sobre el final del mismo sintetizan que: los errores de pensamiento de sus pacientes.
“no podemos pensar dos veces con el mismo cerebro” (18). Tal vez estas sean las posiciones de más alta tensión,
Experiencia, aprendizaje y memoria, plasticidad neuro- irreductibles, embanderadas en cuestiones éticas, de
nal, plasticidad del yo, subjetividad, singularidad. A tra- competencias prácticas y de poder de difícil acercamien-
vés de una suma de experiencias vividas cada individuo to. Pero esta tensión no es sin efectos, particularmente
se presenta único e irrepetible en cada momento, más en aquellos países, donde esta discusión ha tomado par-
allá de su bagaje genético. tido por parte del Estado, a favor de declarar a las TCC
En Biology of freedom: neural plasticity, experience and como las únicas terapias verdaderamente eficaces, cien-
unconscious, Ansermet y Magistretti describen justamen- tíficas y evaluables abriendo una contienda franca con el
te la posibilidad de no repetir órdenes iguales en las redes psicoanálisis que queda excluido del reconocimiento y
neuronales (19). Este relato profundamente ilustrado, de la salud pública. Recordemos sólo por dar un ejemplo
riguroso y lúcido y también accesible, muestra cómo la la Enmienda Accoyer. El libro Negro del psicoanálisis y
plasticidad de la red neuronal del cerebro permite ins- el libro Blanco del psicoanálisis; gran despliegue en el
cripciones sucesivas, transcripciones, y retranscripciones escenario francés y países europeos.
de experiencia, dando lugar a la constitución de una rea- A modo de anécdota, en un reportaje le preguntan a
lidad interior, una vida psíquica inconsciente única para E. Laurent sobre un paciente con fobia a viajar en avión
cada individuo. Basados en el concepto de plasticidad, y que estando en un tratamiento psicoanalítico decide
mediante una elegante y lograda colaboración entre un hacer una terapia de desensibilización a lo cual Laurent
psicoanalista y un neurocientífico, buscan acercar la bre- le responde: “vaya, pero después vuelva al análisis”. Vemos
cha entre disciplinas que muchos consideran incompati- ahí un interesante punto de coincidencia con la posición
bles. Los autores han abierto nuevas áreas de exploración de Fonagy que planteaba como el psicoanálisis es capaz
de la conexión mente/cuerpo y maneras profundamente de sostener la subjetividad y sus vicisitudes sobre la que
nuevas de entender los fundamentos físicos de la liber- la conducta se va entretejer.
tad personal, la identidad y el cambio.
Esta discusión se hace fecunda también en los textos Elogio de la Atención Temprana
de A. Damasio, neurólogo y muy buen interlocutor para
cierto psicoanálisis dispuesto a dialogar con las neuro- Existe una severa preocupación a nivel de la salud
ciencias, en su referencia con tres siglos de distancia a global sobre el desfasaje que se produce entre la disminu-
Spinoza. En su texto En busca de Spinoza, neurobiología de ción de la mortalidad infantil en muchas áreas geopolí-
la emoción y de los sentimientos plantea que las emociones ticas y la falta de programas de detección e intervención
preceden a los sentimientos. Las primeras en el teatro del temprana, eje fundamental en Salud Mental Infanto-
cuerpo, las segundas en el teatro de la mente (20). juvenil, que mejoren la calidad de vida de la infancia

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que “sobrevive”. Esto permite concluir en que existe circuito pulsional (26). Se propone un seguimiento a los
una necesidad de generar programas de capacitación y 4, 9 y 12 meses con un cuadernillo de relevamiento de
detección de signos de sufrimiento precoz y grave en la estos signos y para el consenso se incluyo el M-Chat,
infancia, sin que esto signifique diagnosticar apresura- no con valor diagnóstico sino como alerta para orien-
damente. En este sentido, se viene dando en los últimos tar el seguimiento de aquellos niños que presentaban
años en las páginas de la revista Pediatrics -la revista de la signos de sufrimiento. El diagnóstico sólo se confirma
Academia Americana de Pediatría- un interesante debate por una evaluación de experto y después de los 3 años.
respecto de la estabilidad y los errores diagnósticos en Esta propuesta tiene una doble perspectiva que integra
cuadros severos precoces, los llamados Trastornos del la investigación y las implicancias subjetivas, vinculares
Espectro Autista, así como de la validez, utilidad y apli- y ambientales de la intervención. La capacitación para
cabilidad de instrumentos de detección temprana (23, esta detección se realiza en base a una formación intensa
24, 25). Pero por la mencionada necesidad de construir a los agentes de salud y educación en contacto con lac-
programas de detección precoz es imprescindible inven- tantes proponiendo modelos de intervención variables
tar, crear y proponer modelos de intervención que no según cada caso y no protocolizados de manera genérica.
respondan a protocolos sino a realizar un seguimiento (26).
de lo que emergió como orientador de sentido, en el caso
por caso y buscando evitar el riesgo de un sobrediagnós- Sobre el diagnóstico
tico con sus problemáticos efectos.
Desde esta perspectiva, los argumentos a favor de una No es menor asumir una profunda diferencia entre
capacitación en la detección e intervención precoz son: detectar y diagnosticar, por lo que esto puede implicar
a) sensibilizar, alertar y recordar a toda la comunidad sobre como estigma y nivel de conflictividad en un niño y su
la importancia de los signos de sufrimiento temprano; familia.
b) rejuvenecer la demanda de atención o seguimiento; c) Plantear algunas puntuaciones epistemológicas sobre
aprovechar la especial oportunidad que ofrece la plastici- el diagnóstico nos permitirá arribar a otras perspectivas
dad neuronal y la plasticidad del yo en los primeros años de si ponemos de manifiesto con qué idea de diagnóstico
vida; d) la supervisión y el chequeo del desarrollo infantil nos acercamos al padecimiento.
estimulan la creación de programas, dispositivos y acti- Cuando abordamos el mapa funcional de la singula-
vidades de intervención temprana intentando disminuir ridad el problema del diagnóstico es fundamentalmente
la deriva institucional; e) estas propuestas favorecen la una descripción funcional (diagnóstico funcional) y en
equidad y no postergan derechos. contexto. Desde esa perspectiva, que nos interesa parti-
No detectar e intervenir en forma temprana es antie- cularmente porque otorga al valor heurístico del diag-
conómico para los sistemas familiares y para los sistemas nóstico una concepción amplificada del sujeto y no sólo
de salud. de su padecimiento, un diagnóstico tiene un aspecto
Los obstáculos y resistencias con las que se enfrentan pragmático porque tipifica la práctica y recorta solamen-
estas propuestas las ubicamos en que: a) aun no hay una te lo particular de la singularidad. Pero además, tiene un
aceptación consensuada respecto de la identificación aspecto pictórico porque desde diversas miradas toma
temprana (24); b) hay, todavía, activas discusiones dis- aspectos vinculados a los estados de la mente y de la psi-
ciplinares respecto de los sobrediagnósticos y los subdiag- que: emotivos, fenomenológicos, intrapsíquicos, cogni-
nósticos (23, 25); c) las detecciones tempranas pueden no tivos, representacionales, estadísticos.
ser seguidas de intervenciones factibles y accesibles pudien- Las categorías diagnósticas, estén o no instituciona-
do no encontrarse un flujo de resolución de demandas; lizadas en manuales, en estructuras, en tipificaciones
d) continúa haciéndose más hincapié en el crecimiento descriptivas, son modos de orientar las experiencias de
que en el desarrollo. los profesionales. Condenados a diagnosticar, diría Piera
Estos obstáculos y resistencias responden un entre- Aulagnier. Muchas veces logran satisfacer demandas de
namiento insuficiente en el tema, y especialmente a la los pacientes que, en ocasiones, confunden diagnósti-
preocupación y dificultad en trabajar un signo de alarma cos con identidades, que toman los diagnósticos en su
por desinformación e inexperiencia. Las intervenciones versión ansiolítica, versión que también toman profe-
tempranas implican un seguimiento y no un diagnóstico sionales y otros actores institucionales y que rigidizan
apresurado. lo móvil y fluctuante que es el sujeto en su diferentes
En la República Argentina y en conexión con un aspectos: la neurobiología se conmueve por la epigenéti-
estudio multicéntrico que se originó en Francia, a par- ca, el psiquismo por la neogénesis, el lazo social por los
tir de un programa llamado PREAUT (prevención autis- cambiantes escenarios de la vida moderna y sus vicisitu-
mo) liderado por la Dra. Marie Christine Laznik y que des (27).
actualmente se lleva adelante no sólo en Francia, sino en Los manuales dan lugar a una categoría cerrada, mar-
Inglaterra, Italia, Brasil y en nuestro país con el nombre cando la potencialidad, es decir, lo que cada uno debería
de “Mirar y Prevenir en el vínculo temprano”, se diseñó un poder y, a partir de un estándar, se determina en más o en
modelo de detección temprana de signos de sufrimien- menos los límites de dicha existencia. Perspectivas más
to precoz y de indicadores que podrían conllevar hacia descriptivas, menos enlatadas, le dan lugar a la potencia,
una evolución hacia el espectro autista. Se validaron 2 a aquello que cada uno puede y que debería explorar-
signos: la mirada y la intencionalidad, tercer tiempo del se en cada momento, es decir con una clara perspectiva

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antiestándard. La potencia en el sentido mas spinoziano: incluidas en determinados marcos educativos, o deter-
“soy tan perfecto como puedo serlo en función de las afeccio- minados abordajes terapéuticos o sets de abordajes. Es
nes que tengo” (28). necesario revisar cada vez cuáles y cuántos.
“Foucault sostiene que durante el siglo XIX era típico el
empleo de la categoría de “anormal” derivada de tres tipos de Autismos: cada cual lidia con sus desconciertos
individuos: ‘el monstruo’, el ‘incorregible’, y el ‘masturba-
dor’. Incluso hoy persiste el empleo de la categoría ‘incorre- “Cuestiones fundamentales en la experiencia huma-
gible’ en los diagnósticos de ciertos niños ‘problemáticos’, na como hacer el camino para pasar de ‘mi mundo’ a ‘el
para la familia, las instituciones educativas y para los profe- mundo’ aparecen aquí a cielo abierto y con toda su crudeza:
sionales de la salud. El desplazamiento de responsabilidades la conexión con “el sonido de las hojas” como puntuan-
de la familia y las instituciones hacia el niño mismo, acom- do el sentimiento de soledad; la apariencia de normalidad
pañado de su exclusión progresiva, sostenida en el prejuicio, como medio de supervivencia a partir de los personajes que la
va cerrando posibilidades que la intervención temprana y la acompañan; el miedo a la imprevisibilidad; el encuentro con
plasticidad de la infancia permitirían” (29). niños con autismo sometidos a prácticas de domesticación y
Si lo que se organiza frente a un padecimiento es un su posibilidad de reconocer un índice subjetivo, el autismo
diagnóstico cerrado, sin tener en cuenta el devenir del como ‘un monstruo interno invisible’ que se presenta en
niño, en su condición de potencia, si nos anticipamos cualquier sitio; la ropa como piel; el cuerpo a construir; los
a escucharlo, verlo jugar, si decimos por él, será respon- alaridos; la desculpabilización de los padres; los abrazos; la
sable saber que somos parte de esa estructuración, en la percepción. Estas y otras cuestiones son las que Donna Willia-
medida que, vía la transferencia, sentenciamos sobre su ms nos invita a explorar en la medida en la que ha dejado
sufrimiento con una categoría cerrada. Si evitamos los caer el imperativo de encontrar reglas sin excepciones” (32).
diagnósticos genéricos, los que excluyen de la categoría Como lo definió el Dr. Jaime Tallis, neuropediatra
todo lo que un niño porta en sus diferencias, en su decir de importante experiencia en la atención de niños con
su jugar, su sufrir, su denunciar, sus desligaduras, sus tro- padecimientos graves en la infancia: “hay autismos para
piezos, su estructura deseante, estaremos frente a una todos”.
oportunidad ganada. Es muy posible que haya acuerdo respecto de la afir-
Está claro que una impresión diagnóstica, si hubiera mación que cada niño o adulto con autismo es diferente a
que nombrarla, debe ser una puerta de entrada y no una todos los demás, incluso diferente a aquellos nombrados
puerta de salida, una oclusión que deje marcas subjetivas con la misma etiqueta. Pero no es algo que impida a algu-
trascendentes. nos pretender explicar todo sobre el autismo e, incluso,
G. Untoiglich metaforiza muy bien la idea de que “en proponer técnicas para tratar al conjunto de los autistas
la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz” (30), seña- de manera genérica y programada con anterioridad.
lando en esta afirmación la idea de provisoriedad que Este cuadro ha adquirido hoy una presencia social sin
pueden tener algunos diagnósticos apresurados o categó- precedentes en su historia. Como nunca han proliferado
ricamente oclusivos en ese móvil terreno que la infancia libros desde diferentes teorías: Mi combate por el autismo,
tiene para su construcción subjetiva y sus oportunidades de B. Golse; La batalla del autismo, de E. Laurent, El autista
neogéneticas. y su voz, de J.C. Maleval, Hacia el habla, de M.C. Laznik,
Desde una perspectiva histórica-epistemológica, los entre otros. Han aparecido además videos emblemáticos
diagnósticos en psiquiatría han respondido a diver- como los son Ochos pasos adelante, Otras voces, El muro.
sas necesidades y han apuntado a distintos objetivos. El caso de este último representa una verdadera estafa al
Haciendo un breve recorrido histórico que no busca ser discurso de los entrevistados, lo que denota el carácter
exhaustivo podemos describir que han apuntado a una político que ha adquirido el tema para las disciplinas, la
legitimación disciplinar, aproximando a la psiquiatría a academia y las políticas en salud. También se han mul-
otras especialidades médicas y de esta manera, de for- tiplicado las fundaciones, los sitios web, los grupos de
ma reflexiva, instituyendo a los psiquiatras como médi- familiares. Y se han realizado inversiones importantes en
cos especialistas, es decir un proceso con un desarrollo investigaciones colaborativas, como las llevadas adelan-
científico pero a la vez sociológico. La psicopatología fue te desde agencias públicas y sociedades, como la INSAR
constituyendo un lenguaje que definía al que lo usaba, y el INSERM, sobre diferentes aspectos que sostienen la
ya no solamente aplicado para describir fenómenos en etiología y la eficacia de instrumentos de caracteres parti-
una persona sino que, al modo de rito de pasaje, invis- cularmente educativos, adaptativos o rehabilitadores.
tiendo a quienes los dominasen con el título de psiquia- Los intentos por identificar teorías unificadas que
tra. En otro período histórico, quizás superpuesto en expliquen las comorbilidades fundamentales no han
algún pasaje con el anterior, mediante un diagnóstico se tenido mucho éxito, lo que no sorprende si se tiene en
habilitaban internaciones de personas socialmente dis- cuenta la expresión heterogénea de los ahora llamados
ruptivas; generándose una inusual facultad para los pro- trastornos del espectro autista.
fesionales de la salud, de intervenir ya no sobre procesos Se viene desplegando una verdadera beligerancia dis-
mórbidos que afectaran su salud sino sobre la libertad de cursiva. Star Wars en la Salud Mental Infantojuvenil, con
las personas (31). sus diferentes episodios.
En tiempos actuales, un diagnóstico puede dar lugar Efectivamente, a pesar del enorme interés social y
a que personas con determinadas características sean mediático en el autismo, los resultados de la investiga-

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Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada. Puentes, diferencias y rupturas ... 287

ción científica continúan siendo “parcos” y, desde luego, como modificador genético. La teoría sobre las vacunas
no están a la altura de las expectativas creadas. Pero sobre y los antirretrovirales muestra mucha incertidumbre epi-
todo, el cuidado de las personas autistas sigue estando demiológica (33). Estas líneas buscan dar sustento a la
relegado, fundamentalmente por las políticas públicas, organicidad en la causalidad.
con escasos lugares de alojamiento de las demandas de La teoría de la mente, tan observada en los protoco-
atención y pocas perspectivas que el Estado incorpore los de investigación, compromete la palabra de Baron-
ámbitos de cuidado para los niños con autismo; adul- Cohen, quien formula que en el autismo el mecanismo
tos en el futuro que seguirán demandando algún tipo de de atención compartida, responsable de establecer la
atención aunque hayan tenido una buena integración y relación entre un agente, uno mismo y un tercer objeto,
logren ciertos rangos de autonomía. está alterado por lo que no habría un flujo de informa-
Aún con muchas incertidumbres en los resultados, es ción hacia el mecanismo de la teoría de la mente. Eso
de relevancia estimular la posibilidad de seguir investi- haría que este módulo cognitivo esté ausente o deficita-
gando, en la búsqueda de mejores herramientas que posi- rio en este cuadro.
biliten la detección precoz, enriquezcan las diferentes Se describen fallas en la intersubjetividad. El recono-
propuestas y los avances en el terreno de la integración y cimiento de emociones presentaría un déficit primario
la inclusión educativa, la sensorialidad, la sonoridad, el en la relación interpersonal. Hay un déficit metarepre-
cuerpo y sus habilidades, la conexión con el mundo en sentacional producido por la dificultad para procesar
términos del manejo de objetos reales. Nuevos encuen- estímulos afectivos.
tros integradores entre los aportes de las investigaciones Se acentúan los déficits socio-cognitivos primarios
cognitivas y el psicoanálisis. que impiden compartir emociones y se afecta la capaci-
Es también elocuente que muchas disciplinas que dad de organizar la información social. Los niños autis-
integran los equipos interdisciplinares -necesarios- según tas tienen dificultad en elaborar interpretaciones com-
cada caso y cada momento, en el tratamiento de los pade- prensivas de las situaciones mediante la lectura de las
cimientos graves en la infancia (psicomotricidad, musico- intenciones de los otros, a partir de los movimientos de
terapia, fonoaudiología, psicopedagogía, terapias del len- los ojos y de las manos y de las pistas contextuales. La
guaje, psicoanálisis, psiquiatría, neurología, psicoterapias capacidad imaginativa se presenta deflacionada y hay un
de diversas líneas teóricas, terapia ocupacional, acompa- déficit en la posibilidad de ponerse en el lugar del otro.
ñamiento terapéutico, y otras), se nutren de los resultados Todas estas teorías remarcan la dificultad de com-
que emergen de sus propias disciplinas y de otras investi- prensión, en la comunicación y en la aprehensión de los
gaciones de otras ramas para diseñar sus intervenciones. significados sociales.
Pero estas disciplinas también participan de esa filiación Las funciones ejecutivas también son motivo de
diferenciada marcada fundamentalmente por las ciencias muchas investigaciones, ya que a través de ellas se evalúa
de la conciencia y el psicoanálisis para enmarcar sus prác- un nivel cognitivo que permite describir las conductas
ticas, hecho que promueve aún al interior de cada disci- ligadas al pensamiento mediadas por el lóbulo frontal.
plina, diferentes formas de mirar y enfocar cada una de Recordemos que en El error de Descartes, A. Damasio
las intervenciones. Pareciera inevitable que la creación relaciona a los niños autistas con los pacientes neuro-
de aldeas ideológicas sobre la Salud Mental Infantil haga lógicos, particularmente con los que tienen lesión del
marca también en los modelos de abordaje. lóbulo frontal, por presentar rigidez e inflexibilidad,
En los estudios sobre este trastorno, para quienes lo estereotipias, y repeticiones, que se ponen rápidamente
definen unívocamente como un trastorno del neuro- de manifiesto en las relaciones sociales, en la literalidad
desarrollo prenatal y posnatal, los investigadores han en la comprensión, en la dificultad para el doble sentido
intentado dilucidar estas teorías mediante el examen del y la metáfora (34).
crecimiento cerebral, las redes neuronales funcionales, Todas estas exhaustivas y minuciosas observaciones,
la neuropatología, la electrofisiología y la neuroquími- que pueden aportar elementos muy enriquecedores para
ca. Las teorías neurocognitivas incluyen trastornos del elaborar estrategias de abordaje con estos niños y orien-
lenguaje pragmático y dificultades en la intersubjetivi- tar a sus familias, también revelan que desde esta pers-
dad (teoría de la mente), la función ejecutiva y la reso- pectiva el autismo queda por fuera de tratamientos que
lución de los problemas de ánimo, una coherencia cen- no sean de carácter educativo por falta de empatía y de
tral débil y la dificultad para integrar la información en sentidos compartidos.
un todo significativo, y los déficits en la conectividad y En tal caso, como dijo Bernard Nominé “cada cual a
las demandas de procesamiento. Quienes se enrolan en lo suyo” frente al “fuego cruzado” que sobre los autismos
estas teorías, a veces, se aíslan y dejan de lado el valor se ha desatado. Desde el psicoanálisis, reconoce la poca
hermenéutico que la epigenética y las teorías multifacto- consistencia que existe en lo que se sabe de los autis-
riales aportan a este grupo de padecimientos. mos, así como en la ciencia que se adjudica un saber más
Respecto de las hipótesis etiológicas, hoy estamos acabado. Dice Nominé: “si hacemos la suma de los sabe-
frente a datos inciertos. Las investigaciones genético/ res que hemos producido sobre autismos, nos damos cuenta
congénitas, especulan con riesgos vinculados a mutacio- que el resultado es particularmente inconsistente. Como si el
nes genéticas, alteraciones cromosómicas, alteraciones autismo, más que cualquier otro tipo de fenómeno, revelara la
en la sinaptogénesis, alteraciones hormonales vincu- inconsistencia del Otro”. “La primera reflexión, la más trivial,
ladas al ritmo circadiano y la secreción de melatonina es que el autismo apasiona a los analistas. Es curioso porque

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 279-289


288 Armus, M.; Costa, J. J.

no hay nada más difícil que la cura con un niño autista. Sin ¿Cuáles son las consecuencias directas de esta situa-
embargo, ello apasiona. Vale decir que la posición autística ción? De entrada, un alejamiento progresivo de un diag-
interroga la esencia de las relaciones del sujeto al lenguaje y a nóstico cerrado con respecto al tratamiento adecuado
la palabra. El autista no parece interesarse por ese hecho del para las dificultades de cada sujeto autista. Conviene
que tanto nos enorgullecemos, o sea de ser dotado del lenguaje. hoy, más que nunca, revisar los principios teóricos y
Por supuesto, uno quisiera comprender como un ser hablante prácticos en los que nos apoyamos para acompañar a los
puede oponerse así a la palabra. De cierto modo los analistas sujetos con autismo y a sus familias.
tienen tendencia a atribuirle al autista la posición de la Esfin- El tiempo es trágico cuando no se aprovecha la doble
ge, o sea el lugar del enigma”. Y continúa, “Lo llamativo, ventana de oportunidad para actuar tempranamente
cuando uno establece el repertorio de todo lo que se escribe sobre la plasticidad neuronal y la plasticidad del yo.
sobre autismo, es la dificultad de dar cuenta de la relación Hay más de un storytelling. Están la dupla que pode-
del autista con el Otro. Es tan increíble que cada autor trata mos presentar como Francia/ EEUU: dos modelos que
de contornear el problema al evocar a una figura del Otro encarnan, cada uno, el predominio de modos de aborda-
adaptada a la circunstancia. Ese polimorfismo del Otro así je que plantean cuestiones éticas, clínicas y económicas
constituido contribuye a la cacofonía. Los hay que hablan del divergentes (38). Y hay otras pequeñas-grandes historias
Otro primordial, los hay que hablan del Otro real, de un Otro en este conflicto: neurología y pediatría del desarrollo;
que no sería tachado ni agujereado, los hay que hablan del psicoanálisis y cognitivismo; psicoanálisis que investiga
Otro profundamente malo. Total que parece preciso añadir un y psicoanálisis que no investiga; neurología y psiquia-
calificativo al Otro para hacerle pareja del autista. ¿Por qué tría. Alopatía, homeopatía, nutrición.
tantas contorsiones? Pues porque hay que descubrir la lógica Los mejores dispositivos de abordaje incluyendo
de una clínica que nos es homogénea” (35). “el psicoanálisis, tienen en cuenta los avances de la cien-
La historia no puede ser modificada. ¿Cuánto tiempo cia, utilizan los medicamentos adecuados, recomiendan
pagará el pensamiento psicoanalítico actual y más abier- la inscripción de los niños en las instituciones que mejor
to por el “pecado conceptual” de otros tiempos, de otras les convienen, en una escuela donde se puedan adaptar los
lecturas, de otros pensadores, de haber culpabilizado a aprendizajes en función de lo que está disponible. Están de
los padres como causantes del profundo arrasamiento acuerdo en la necesidad de una continuidad en la interpe-
de la existencia del otro en los autismos? Este error de lación de estos sujetos. Hay algo que decirles, sin que haya
juventud, o de de ideologías prematuras sobre el fun- que hablar de intensidad. Hacen hincapié en un enfoque
cionamiento psíquico temprano, cuenta hoy con muy relacional, a partir de señales de interés manifestadas por
pocos o casi ningún adepto. Sin embargo se sigue escu- el niño. No una estimulación–repetición para todos, sino
chando como viejo argumento antipsicoanalítico. una solicitación a la medida, un enfoque bottom-up, y no
Para la psicoanalista M.C. Laznik, favorable a la inter- top-down” (38).
vención temprana y por lo tanto, de la detección de los Es imprescindible incluir en nuestras praxis los des-
trastornos de la comunicación en los niños, la situación cubrimientos científicos que tanto desde la Genética
es clara: “Bettelheim estaba completamente fuera de la carre- Humana, como desde la Neurociencia apoyan hoy el
tera. Las madres no tienen nada que ver con el origen del saber y experiencia clínica con bebés y niños pequeños,
autismo” (36). a cerca de lo indecidible del diagnóstico y sus efectos,
El cognitivismo se aleja visiblemente del psicoanálisis como también de la influencia decisiva del lenguaje y
cuando instrumenta fuertemente estrategias educativas, sus leyes, el lugar del Otro primordial y su deseo, en la
reeducativas o rehabilitadoras, imprimiendo muchas infancia, para la constitución del sujeto y su cuerpo.
veces una intención terapéutica a este modo de operar Es también certero pensar en la oportunidad de incluir
que no toma en cuenta al niño como sujeto, de adentro estrategias comportamentales para la adquisición de
hacia afuera, en su silencio o en su decir y no de afuera ciertas habilidades. Pero creemos también cierto que
hacia adentro, imponiendo el lenguaje. todo logro a nivel de la conducta y habilidades, se
“Allí en donde el cognitivismo ve trastornos del lenguaje sostiene y fortalece si en la trama subjetiva, se puede
como déficits producidos por los trastornos cerebrales, para trabajar la continuidad de existir, como lo planteaba
el psicoanálisis se tratan de fenómenos productivos que dan Winnicott. Esto creará puentes y permitirá lidiar con las
cuenta del diagnóstico de autismo o psicosis. El cognitivismo diferencias en un diálogo de convivencia.
se ocupa de restituir sentidos allí en donde la empatía y la Volvemos entonces al principio: entre la clínica exa-
significación imaginaria falla, mientras el psicoanálisis toma gerada, apriorística, de la anticipación, sin proceso de
nota de los fenómenos de sin-sentido, del lenguaje holofra- despliegue subjetivo y la clínica exasperada, que desoye
seado, de la emergencia de fenómenos elementales y del vacío el aporte de otras formas de pensar y hacer, que resiste
de significación para no enmascararlos con falsas significa- amparada en sus lógicas toda posición aperturista, la
ciones imaginarias otorgadas por la imitación o la sugestión. complejidad y la interdisciplinariedad permitirán evi-
Si para el cognitivismo la medición y la evaluación resultan tar rupturas y soportar la caída de lo absoluto, avanzar
esenciales, para el psicoanálisis nada dice de la posición del hacia nuevas cartografías, construir nuevas figuras del
sujeto y de sus posibilidades de construcción de un mundo pensar y el hacer, para nuestras difíciles prácticas en la
vivible. Para el cognitivismo el niño autista es un organismo infancia.
enfermo, en cambio para el psicoanálisis el sujeto nunca se Leopoldo Marechal (39) escribía: “De todo laberinto se
reduce a un organismo” (37). sale por arriba”, pero se sale ■

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 279-289


Entre la clínica exagerada y la clínica exasperada. Puentes, diferencias y rupturas ... 289

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 279-289


La importancia de la detección precoz
y de la intervención temprana
en niños con condiciones del espectro autista

Alexia Rattazzi

Psiquiatra infantojuvenil.
PANAACEA.
E-mail: alexiapanaacea@gmail.com

Resumen
Los trastornos del espectro autista son un grupo de trastornos del neurodesarrollo que se caracterizan por dificultades socio-
comunicacionales y patrones restringidos y repetitivos de conductas, intereses y actividades. En Argentina, en el año 2013, se
presentaron proyectos de ley tanto a nivel nacional como a nivel provincial que dieron origen a enérgicos debates en torno
a la detección precoz de los niños con trastornos del espectro autista, el diagnóstico o la “patologización” de la infancia, y la
intervención temprana en estos niños. En este artículo se intenta fundamentar la importancia de una pesquisa sistemática de
los trastornos del espectro autista en deambuladores, la utilidad de la nueva clasificación del trastorno del espectro autista brin-
dada por el DSM-V, la conveniencia de evaluaciones diagnósticas integrales y oportunas por parte de equipos interdisciplinarios
especializados en desarrollo y la importancia fundamental de la intervención temprana. La intervención temprana aprovecha
la neuroplasticidad existente en etapas iniciales de la vida e impacta positivamente en el pronóstico de los niños y en la calidad
de vida de las familias. Finalmente, se menciona el rol de las intervenciones mediadas por padres en el tratamiento de los niños
con trastornos del espectro autista.
Palabras clave: Trastorno del espectro autista - Pesquisa - Diagnóstico - Intervención temprana.

THE IMPORTANCE OF EARLY DETECTION AND EARLY INTERVENTION FOR CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM CONDITIONS

Abstract
Autism spectrum disorders are a group of neurodevelopmental disorders characterized by social communication difficulties
and restrictive and repetitive patterns of behavior, interests and activities. In Argentina in 2013, legislation introduced both at
national and provincial levels generated vigorous debate in relation to early detection of autism spectrum disorders, diagnosis
or “pathologization” of children, and early intervention for these children. This paper provides evidence supporting the im-
portance of systematic screening for autism spectrum disorders in toddlers, the usefulness of the new autism spectrum disorder
classification provided by DSM-V, the desirability of timely and comprehensive diagnostic assessments by interdisciplinary
teams specialized in development, and the critical importance of early intervention. Early intervention takes advantage of the
neuroplasticity present in early life and positively impacts prognosis of children and family quality of life. Finally, the role of
parent-mediated interventions in the treatment of children with autism spectrum disorders is mentioned.
Key words: Autism spectrum disorder - Screening - Diagnosis - Early intervention.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 290-294


La importancia de la detección precoz y de la intervención temprana en niños con condiones del espectro autista 291

Se considera que los trastornos del espectro autista identificado un edad promedio de 21-24 meses para la
(TEA) son condiciones que afectan predominantemente primera preocupación de los padres y una edad prome-
el desarrollo cerebral temprano, tanto a nivel estructural dio de 45-57 meses para el diagnóstico de TEA, siendo las
como funcional, lo que trae consecuencias en las áreas dificultades del lenguaje el síntoma de preocupación ini-
de la comunicación, la interacción social, la conducta y cial más frecuente (3). En países desarrollados, las edades
el procesamiento sensorial. La etiología de los TEA no ha promedio de diagnóstico son menores.
sido aún dilucidada, aunque se sabe que están involucra- Las familias que tienen en su seno a un niño, adoles-
dos tanto factores genéticos como ambientales. cente, o adulto con un TEA, tienen indicadores de estrés
Las personas con TEA presentan cuadros clínicos crónico significativamente más altos que la población
sumamente heterogéneos, tanto en nivel de severidad general (4).
(leve, moderado, severo), como en el nivel de lengua- Durante el año 2013, la sanción en la provincia de
je (sin habla, palabras sueltas, frases, fluencia verbal), el Santa Fe de la Ley 13328 “Diagnóstico Precoz, Tratamiento,
nivel cognitivo (discapacidad intelectual, inteligencia Integración, Inclusión Social y Protección Integral de Perso-
promedio, inteligencia superior), el perfil sensorial, el nas con Trastornos del Espectro Autista (TEA) y/o Trastornos
patrón de inicio de los síntomas (progresivo, regresivo), Generalizados del Desarrollo (TGD)”, y la media sanción
los especificadores (p. ej., Frágil X, tipo Asperger, etc.), y por unanimidad en el Senado de la Nación del Proyecto
los problemas médicos concomitantes (p. ej., problemas de Ley sobre Abordaje Integral de las Personas con TEA
gastrointestinales, inmunológicos, metabólicos, disfun- -proyecto que incluye un protocolo de pesquisa sistemá-
ción mitocondrial, etc.). Por esto mismo, se habla de un tica a partir de los 18 meses de edad- han suscitado enér-
“espectro autista”. gicos debates y diferencias de opinión entre distintos
La prevalencia de TEA ha ido en aumento. El primer actores de la Salud Mental.
estudio epidemiológico sobre autismo en el mundo fue Las temáticas que han generado mayor debate son
realizado en Middlesex, Reino Unido, en 1966, estable- aquellas relacionadas con la pesquisa sistemática tempra-
ciendo una cifra de prevalencia de 1 de cada 2000 niños na, las clasificaciones diagnósticas, los supuestos efectos
en la población de niños de 8 a 10 años de edad (1). En del “etiquetamiento” diagnóstico o la “patologización”
2014, el Centro de Control y Prevención de Enfermeda- de los niños, y los tipos de intervención temprana.
des (CDC) de los EE.UU., publicó una cifra de prevalencia
de TEA de 1 en 68 niños (2), a partir de un estudio rea- ¿Por qué es importante la pesquisa sistemática
lizado en el 2010 en la población de niños de 8 años de temprana de las condiciones del espectro autista
edad en 11 ciudades norteamericanas pertenecientes a la y cómo se podría implementar?
Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network
(ADDMN). Se desconocen las causas de este aumento, La respuesta más obvia a esta pregunta es que la pes-
aunque entre las hipótesis se encuentran: a) los cambios quisa temprana permite que aquellos niños en riesgo de
en los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo, lo que padecer un trastorno de desarrollo sean identificados
ha promovido la inclusión de individuos con cuadros de precozmente, y por consiguiente, puedan recibir una
menor severidad o más alto funcionamiento dentro del intervención temprana, crucial para un mejor pronósti-
espectro autista; b) el diagnóstico de TEA en individuos co y una mejor calidad de vida. La menos obvia es que
que antes recibían el diagnóstico de discapacidad inte- los algoritmos y las herramientas de pesquisa ayudan a
lectual u otros diagnósticos; y c) factores ambientales. los profesionales a detectar a niños en riesgo que de otra
En Argentina, lamentablemente no contamos aún manera no los identificarían, tanto por falta de tiempo
con datos epidemiológicos locales, y desconocemos por durante la consulta o por falta de capacitación en la eva-
lo tanto la magnitud del problema. No obstante, exis- luación del desarrollo socioemocional y comunicacional
te actualmente un estudio epidemiológico en curso en de los niños.
la ciudad de Olavarría, provincia de Buenos Aires, par- La Academia Americana de Pediatría, institución
te de un proyecto de colaboración internacional, que altamente reconocida en el medio científico mundial,
tiene como objetivo conocer la cifra de prevalencia de recomienda la vigilancia del desarrollo y pesquisa sis-
autismo en la población de 16 a 30 meses de edad. Este temática de los trastornos del desarrollo en las consul-
estudio, el primero de su tipo en nuestro país, compren- tas pediátricas de los niños a los 9 meses, 18 meses,
de: a) la pesquisa sistemática de TEA en todos los niños y 24/30 meses de edad (5), como también la pesquisa
de 16 a 30 meses de edad que concurren a los centros sistemática de TEA a los 18 meses y a los 24 meses de
de vacunación en Olavarría utilizando una herramienta edad (6).
de pesquisa denominada M-CHAT-R/F; b) la evaluación Los instrumentos de pesquisa son evaluaciones bre-
diagnóstica interdisciplinaria de todos aquellos niños ves, formales y estandarizadas que permiten identificar
pesquisados positivos; y c) la intervención temprana en en la población general a aquellos niños en riesgo de pre-
todos aquellos niños que presenten un diagnóstico de sentar un problema puntual. Es muy importante aclarar
TEA u otro problema en el desarrollo. que los instrumentos de pesquisa no son diagnósticos,
En los pocos países en vías de desarrollo en los que sino que sólo identifican a niños en riesgo. Aquellos
se han realizado y publicado estudios relacionados con niños que son pesquisados positivamente deben ser deri-
la identificación y la intervención temprana de TEA vados a un equipo interdisciplinario especializado que
(Colombia, India, Jamaica, Jordania, México), se ha lleva a cabo una evaluación diagnóstica integral.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 290-294


292 Rattazzi, A.

Existe en la Argentina un instrumento denominado a rutinas, o patrones ritualizados de conductas verba-


Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) que fue desa- les y no verbales (p. ej., distrés extremo ante pequeños
rrollado por pediatras argentinos y es una valiosa herra- cambios, dificultad con transiciones, patrones rígidos
mienta de pesquisa general del desarrollo infantil. Asi- de pensamiento, rituales de saludo, necesidad de hacer
mismo, existen instrumentos de pesquisa específica de siempre el mismo camino o comer la misma comida).
TEA, como por ejemplo el M-CHAT-R/F (7), el Q-CHAT 3. Interés fijo altamente restrictivo, anormal en
(8), el CSBS-DP (9), que sirven para identificar a aquellos intensidad o en foco (p. ej., fuerte apego o preocupación
niños con riesgo de tener un TEA. En Argentina, el M- por objetos inusuales, intereses excesivamente circuns-
CHAT ha sido validado en población local de la ciudad criptos o perseverativos).
de Buenos Aires (10) y el CSBS-DP está en proceso de 4. Hiper/hipo reactividad al input sensorial o inte-
validación, por lo que ambos instrumentos de pesquisa rés inusual en aspectos sensoriales del ambiente (p. ej., apa-
podrían ser utilizados en un algoritmo de vigilancia del rente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta adversa
desarrollo. En la medida en que padres, pediatras, docen- a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos excesi-
tes de nivel inicial y otros profesionales que trabajen con vamente, fascinación visual con luces o movimiento).
niños menores a 5 años sepan detectar a los niños en
riesgo de tener problemas del desarrollo, las herramien- C. Los síntomas deben estar presentes tempranamen-
tas de pesquisa se volverán innecesarias. te en el desarrollo (pero pueden no manifestarse com-
La implementación de un algoritmo de pesquisa a los pletamente hasta que las demandas sociales excedan las
9 meses (CSBS-DP), a los 18 meses (M-CHAT-R/F), y a los capacidades limitadas, o pueden estar enmascaradas por
24/30 meses (M-CHAT-R/F) en las consultas pediátricas, estrategias aprendidas más tardíamente).
en los centros de vacunación, en los jardines maternales
o de infantes, o en cualquiera de los lugares donde con- D. Los síntomas causan alteración clínicamente sig-
curren los niños en sus primeros 3 años de vida, posibi- nificativa en el área social, ocupacional, y otras áreas
litarían detectar a niños en riesgo de tener TEA u otros importantes del funcionamiento diario.
problemas del desarrollo y permitiría ofrecerles la opor-
tunidad de recibir una intervención temprana. E. Las alteraciones no son mejor explicadas por disca-
pacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)
DSM-V para TEA, ¿sí o no? o retraso global del desarrollo.
Se han realizado varios cambios en la nueva clasi-
Mucha ha sido la polémica en torno al DSM-5 publi- ficación, a saber: a) la utilización de un solo término,
cado en mayo de 2013 (11). A pesar de las numerosas crí- TEA, para referirse a todas las condiciones incluidas en
ticas y objeciones al manual, en el ámbito específico de el espectro autista; b) el abandono del término TGD y
los TEA se cree que la clasificación actual es superadora las categorías diagnósticas que se usaban en el DSM-IV-
en relación a la versión anterior, especialmente desde el TR (trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno
punto de vista clínico. desintegrativo infantil, trastorno de Rett, TGD no espe-
El DSM-5 establece los siguientes criterios diagnósti- cificado); c) combinación de las dificultades en la inte-
cos para el Trastorno del Espectro Autista (12): racción social y en la comunicación en un solo criterio
diagnóstico; d) la inclusión de las dificultades en el pro-
A. Déficits persistentes en comunicación social e cesamiento sensorial como sub-criterio diagnóstico; e) la
interacción social en múltiples contextos, manifestados necesidad de determinar el nivel de severidad, el nivel
actualmente o en el pasado, por los 3 siguientes: del lenguaje, el nivel cognitivo, el patrón de inicio, y
1. Déficits en reciprocidad socio-emocional (p. la edad percibida de inicio de la persona con TEA; f) la
ej., aproximación social, conversación, compartida de necesidad de identificar “especificadores” o “modifica-
intereses, emociones o afecto, iniciación o respuesta a dores” (p. ej., cuadros neurológicos, genéticos, médicos
interacciones sociales). relevantes); y g) la necesidad de especificar la severidad
2. Déficits en conductas de comunicación no global y los grados de apoyo necesarios.
verbal utilizadas en la interacción social (p. ej., contacto Las ventajas de la nueva clasificación son que se usa
visual, lenguaje corporal, expresiones faciales, gestos). un solo término (TEA) para la combinación de caracterís-
3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y com- ticas, lo que facilita el diagnóstico desde el punto de vis-
prensión de las relaciones sociales (p. ej., ajuste de conducta ta clínico; se brinda una descripción clínica mucho más
al contexto social, juego imaginativo, amistades). rica de la persona evaluada; y la aproximación dimen-
sional es útil en estudios de función cerebral, estudios
B. Patrones restringidos y repetitivos de conduc- genéticos, y medidas de efecto de tratamientos. Por otro
ta, intereses o actividades, actualmente o en el pasado, lado, esta clasificación está mucho más en sintonía con
manifestados por al menos 2 de los siguientes: la Convención Internacional sobre los Derechos de las
1. Lenguaje, movimientos o uso de objetos de Personas con Discapacidad y con la Clasificación Inter-
manera estereotipada/repetitiva (p. ej., estereotipias nacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
motoras simples, alinear juguetes, tirar juguetes, ecola- Salud (CIF) propuesta por la OMS, y utilizada actualmen-
lia, frases idiosincráticas). te por el Servicio Nacional de Rehabilitación en nuestro
2. Resistencia al cambio, adherencia inflexible país para certificar discapacidad.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 290-294


La importancia de la detección precoz y de la intervención temprana en niños con condiones del espectro autista 293

¿“Patologización” o diagnóstico integral La intervención intensiva temprana y las


interdisciplinario? intervenciones mediadas por padres

Los diagnósticos generalmente pueden ser vistos La intervención temprana en niños con TEA posibilita:
como “sentencias” u “oportunidades”. Según la postura
que uno tome variará la manera de comunicar un diag- 1. un mejor pronóstico para el niño: CI más alto,
nóstico y, consecuentemente, se activarán diferentes mejores habilidades socio-comunicacionales y adaptati-
emociones y creencias en los padres que lo reciben. Si vas, posibilidad de normalización de la actividad eléctri-
un profesional cree que el diagnóstico es una sentencia, ca cerebral, etc. (14, 15, 16);
es posible que comunique el mensaje como tal, dejan- 2. la prevención de las dificultades asociadas a una
do generalmente a los padres en un estado de shock, de trayectoria atípica de desarrollo (17);
angustia, de impotencia, de desesperanza y de tristeza. Si 3. una mejor calidad de vida para la familia (18);
en cambio un profesional cree que el diagnóstico es una 4. una mayor inclusión educativa, al favorecer la con-
oportunidad, comunicará el mensaje de manera de dejar currencia a la escuela común (19);
a los padres en un lugar de “empoderamiento”, de espe- 5. una reducción de los costos generales asociados al
ranza, de que se pueden hacer muchas cosas, y de que cuadro (20);
la participación de ellos puede cambiar la trayectoria de El rol de la neuroplasticidad en edades tempranas
desarrollo de su hijo. La manera en la que se comunica es esencial a la hora de pensar racionalmente en la
un diagnóstico incide en el pronóstico del niño e impac- intervención temprana. El potencial neuroplástico de
ta en la calidad de vida de los padres. un niño en sus primeros 5 años es el mayor que ten-
Cuando se habla de “patologización” de los niños, drá a lo largo de toda su vida. Por ende, si un niño
se habla generalmente desde un lugar que considera al con un TEA recibe una intervención intensiva tem-
diagnóstico como “sentencia”, como causante de daño prana, tiene posibilidades de cambiar la trayectoria de
tanto al niño como a su familia. Si en cambio uno cree su desarrollo (18, 19), y algunos autores hasta hablan
en el diagnóstico como una oportunidad, una oportu- de “recuperación”.
nidad de proveer al niño con los apoyos que necesita y Actualmente, existen múltiples de abordajes en el
de dar a los padres herramientas para poder brindar a su campo de los TEA. Sin embargo, escasean las revisiones
hijo un ambiente óptimo según su perfil individual de sistemáticas y los ensayos clínicos randomizados de la
fortalezas y debilidades, es más sencillo comprender la efectividad de tratamientos específicos, y los que exis-
importancia de un diagnóstico integral interdisciplina- ten, no están exentos de problemas metodológicos (21,
rio temprano y oportuno. 22). Ningún abordaje ha sido útil en todas las personas
Las reconocidas Guías de Práctica Clínica NICE, con TEA, y no existe hoy en día consenso sobre la mejor
recomiendan que la evaluación diagnóstica de los niños alternativa terapéutica. Sin embargo, existe evidencia a
en quienes se sospecha un TEA debe ser realizada por favor del inicio temprano del tratamiento y la modali-
un equipo interdisciplinario especialista en desarrollo dad intensiva (21, 22).
compuesto al menos por un pediatra o un psiquiatra Generalmente se recomienda un abordaje integral
infantil (o ambos), un psicólogo o un psicopedagogo multimodal personalizado según el perfil individual de
(o ambos), y un fonoaudiólogo, con la posibilidad de la persona con TEA, el perfil de la familia, y los recursos
acceder a interconsultas con otros profesionales. Men- profesionales y educativos disponibles en el lugar. Es de
cionan que la evaluación diagnóstica debe incluir una significativa importancia informar a los padres acerca de
historia evolutiva, una entrevista sobre síntomas de las alternativas terapéuticas disponibles, y que formen
TEA, una sesión interactiva con el niño para evaluar parte de la toma de decisiones en relación al tratamien-
sus habilidades socio-comunicativas y su conducta, y to. Asimismo, es sumamente importante que los padres
un examen físico completo para identificar condiciones estén informados de los derechos de sus hijos según la
médicas concomitantes. Asimismo, debe establecerse legislación vigente, como por ejemplo, que todo niño
no sólo el diagnóstico, sino un perfil del desarrollo del con diagnóstico de TEA debe recibir los abordajes que
niño, incluyendo factores que pueden afectar el fun- requiere, y que dichos abordajes deben ser cubiertos en
cionamiento cotidiano y la participación social, tales su totalidad, según corresponda, por el estado, la obra
como el nivel intelectual, las habilidades de lenguaje y social, o la prepaga.
comunicación, la conducta adaptativa, la salud física, Están creciendo en el mundo las intervencio-
el estado nutricional y la conducta (13). Esto es consis- nes mediadas por padres (23), y las intervenciones
tente con el marco de la CIF y es relevante a la hora de basadas en la comunidad, especialmente en aquellos
establecer prioridades para la intervención. Llamativa- lugares donde escasean especialistas. El racional de
mente, mencionan que el equipo especialista debería las intervenciones mediadas por padres es múltiple:
comunicar los hallazgos de la evaluación de una mane- por la cantidad de tiempo que pasan cerca de sus
ra clara y compasiva, asegurándose de que la familia hijos, por la efectividad de sus intervenciones cuando
esté informada acerca del TEA, sus implicancias en el están capacitados en técnicas específicas diseñadas
desarrollo y en el funcionamiento del niño, y las alter- según el perfil individual de sus hijos, y por la mejora
nativas para acceder a los apoyos y servicios clínicos de su calidad de vida a partir del efecto del “empode-
necesarios. ramiento”.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 290-294


294 Rattazzi, A.

Conclusiones cer su pronóstico y promover una mejor calidad de vida


familiar. Por otro lado, es muy importante seguir cons-
Como conclusión, se considera que es sumamente truyendo una sociedad más inclusiva, equitativa y com-
importante brindar a los niños con TEA los apoyos que prometida con ciertos valores como el respeto, el amor y
necesitan lo más tempranamente posible con el objetivo la ecuanimidad ■
de limitar sus desafíos, potenciar sus fortalezas, favore-

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Medidas integrales y coordinadas para gestionar
los trastornos del espectro autista

A continuación presentamos dos documentos que son de importancia en relación con las cuestiones puestas en
discusión en este dossier. En primer lugar, el pronunciamiento que la Asamblea Mundial de la Salud, órgano
rector de la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizó en mayo de 2013, y en segundo lugar, el texto
de un proyecto de ley nacional que desde el día 3 de julio de 2013 tiene media sanción de la Cámara de
Senadores, el cual aborda la problemática de las personas que presentan trastornos del espectro autista.

Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial


de la Salud
133a reunión | EB 133.R1.
30 de mayo de 2013

Punto 6.1 del orden del día


Medidas integrales y coordinadas para gestionar
los trastornos del espectro autista

El Consejo Ejecutivo, y coordinadas para el tratamiento de los trastornos del


Visto el informe sobre las medidas integrales y coordi- espectro del autismo y las discapacidades del desarro-
nadas para gestionar los trastornos del espectro autista,1 llo; la resolución EUR/RC61/R5 adoptada por el Comité
Regional para Europa sobre la Declaración Europea y el
RECOMIENDA a la 67.a Asamblea Mundial de la Salud Plan de Acción de la OMS sobre la salud de los niños y
que adopte la resolución siguiente: jóvenes con discapacidad intelectual y sus familias; y la
La 67.a Asamblea Mundial de la Salud, resolución EM/RC57/R.3 adop-tada por el Comité Regio-
nal para el Mediterráneo Oriental sobre la salud mental
Recordando la Declaración Universal de Derechos de la madre, el niño y el adolescente: desafíos y orienta-
Humanos de 1948; la Convención so-bre los Derechos ciones estratégicas 2010-2015, todas las cuales subra-yan
del Niño de 1989; la Convención sobre los derechos de la necesidad de responder vigorosamente a las necesida-
las personas con dis-capacidad de 2007; la resolución des de las personas con trastornos del desarrollo, en par-
62/139 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, ticular los del espectro del autismo;
en la que se declaró el día 2 de abril como Día Mundial
de Concienciación sobre el Autismo; y la re-solución Reiterando los compromisos adquiridos de salvaguar-
67/82 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, dar a los ciudadanos de la discrimi-nación y la exclu-
referente a la atención de las necesidades socioeconómi- sión social por causa de discapacidad, al margen de que
cas de las personas, las familias y las sociedades afectadas el trastorno subyacente sea físico, mental, intelectual o
por los trastornos del espectro autístico, los trastornos sensorial, de conformidad con la Convención sobre los
del desarrollo (TD) y las discapacidades aso-ciadas; derechos de las personas con discapacidad, y velando por
las necesidades básicas de todas las personas en cuanto a
Recordando además, si procede, la resolución la vida, la educación, la atención sanitaria y la seguridad
WHA65.4 sobre la carga mundial de tras-tornos menta- social, así como la atención a las personas vulnerables;
les y la necesidad de que el sector de la salud y el sector
social respondan de modo integral y coordinado a escala Observando que a escala mundial está aumentando el
de país, y la resolución WHA66.9 sobre discapacidad; la número de niños en quienes se detec-tan trastornos del
resolución SEA/RC65/R8 adoptada por el Comité Regio- espectro del autismo y otros trastornos del desarrollo, y
nal para Asia Sudoriental sobre las activida-des integrales que probablemente haya más niños que no han sido iden-

1
Documento EB133/4.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 295-298


296 Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud

tificados o que han sido mal diagnosticados en la sociedad formidad con lo dispuesto en la resolución WHA65.4, y
y en los establecimientos de asistencia sanitaria; prevean recursos humanos, financieros y técnicos sufi-
cientes con el fin de abordar cuestiones rela-cionadas
Haciendo hincapié en la inexistencia de cualquier con los trastornos del espectro autista y otros trastornos
prueba científica válida de que la vacuna-ción lleva a la del desarrollo, como parte de un enfoque integral para
aparición de trastornos del espectro del autismo; apoyar a todas las personas afectadas por problemas o
discapacidades de salud mental;
Sabiendo que los trastornos del espectro del autismo
son trastornos del desarrollo que duran toda la vida y 3) a que apoyen la investigación y las campañas de
se caracterizan por la presencia de un desarrollo clara- promoción, de sensibilización pú-blica y en contra la
mente anormal o alterado del desarrollo de la capacidad estigmatización, de conformidad con lo dispuesto en la
de interacción y comunicación sociales y un repertorio Convención sobre los derechos de las personas con dis-
muy limitado de actividades e intereses; y que las mani- capacidad;
festaciones de estos trastornos varían muchísimo según
el grado de desarrollo y la edad cronológica de la persona 4) a que aumenten la capacidad de los sistemas de
afectada; salud y de asistencia social, cuando proceda, para prestar
servicios a las personas y las familias afectadas por trastor-
Señalando además que las personas con trastornos nos del espectro autista u otros trastornos del desarrollo;
del espectro autista siguen encontrando barreras para
participar en condiciones de igualdad en la sociedad, y 5) a que integren la vigilancia y la promoción del
reiterando que la discrimi-nación contra cualquier per- desarrollo del niño y el adolescente en los servicios de
sona por razón de discapacidad es incompatible con la atención primaria de salud a fin de garantizar la detec-
dignidad hu-mana; ción y el trata-miento oportunos de los trastornos del
espectro autista y otros trastornos del desarrollo, en fun-
Profundamente preocupada por el creciente núme- ción de las circunstancias nacionales;
ro de personas a las que se les diagnos-tican trastornos
del espectro del autismo y otros trastornos del desarro- 6) a que reorienten sistemáticamente la atención de
llo, por el hecho de que estas personas y sus familias se salud, de modo que, en lugar de atender al paciente en
enfrentan a graves problemas, como el estigma social, centros de estancia prolongada, se privilegien los servi-
el aisla-miento y la discriminación, y porque los niños cios de base comunitaria no residenciales;
y las familias que precisan asistencia, especial-mente
en entornos de escasos recursos, suelen tener un acceso 7) a que, cuando proceda, refuercen los diferentes
deficiente a apoyo y servicios adecuados; niveles de infraestructura para una gestión integral de
los trastornos del espectro autista y otros trastornos del
Reconociendo que el plan de acción integral sobre desarrollo, que incluya atención, educación, apoyo,
salud mental 2013-2020 y, cuando pro-ceda, las medi- intervenciones, servicios y rehabilitación;
das de política recomendadas en la resolución WHA66.9
sobre discapacidad, que pueden tener una importancia 8) a que promuevan la difusión de prácticas óptimas
decisiva para los países en desarrollo a la hora de ampliar y conocimientos sobre los tras-tornos del espectro autis-
la aten-ción de salud de los trastornos del espectro autis- ta y otros trastornos del desarrollo;
ta y otros trastornos del desarrollo;
9) a que promuevan el intercambio de tecnología
Reconociendo la necesidad de crear o fortalecer, para ayudar a los países en desarrollo a diagnosticar y
según proceda, sistemas de salud que respalden a todas tratar los trastornos del espectro autista y otros trastor-
las personas con discapacidad, trastornos de salud men- nos del desarrollo;
tal y del desarrollo, sin ningún tipo de discriminación,
10) a que ofrezcan atención de salud y apoyo social
1. INSTA a los Estados Miembros: y psicológico a las familias afecta-das por trastornos del
espectro autista e incluyan a las personas con trastornos
1) a que reconozcan debidamente las necesidades del espec-tro autista y trastornos del desarrollo y a sus
especiales de las personas afectadas por trastornos del familias en los regímenes de prestaciones por discapaci-
espectro autista y otros trastornos del desarrollo en los dad, cuando existan y si procede;
programas y po-líticas relacionados con el desarrollo en 11) a que reconozcan la contribución de los adultos
la primera infancia y la adolescencia, como parte de un afectados por los trastornos del espectro autista a la fuer-
enfoque integral para abordar los problemas de salud za laboral, y a que sigan apoyando la participación de
mental y los trastornos del desarrollo en la infancia y la esos traba-jadores en colaboración con el sector privado;
adolescencia;
12) a que identifiquen y corrijan las disparidades en
2. a que elaboren o actualicen políticas, leyes y pla- el acceso a los servicios de las per-sonas con trastornos
nes multisectoriales pertinentes, según proceda, de con- del espectro autista y otros trastornos del desarrollo;

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 295-298


Medidas integrales y coordinadas para gestionar los trastornos del espectro autista 297

13) a que mejoren los sistemas de información y vigi- en particular en los países con pocos recursos, en con-
lancia sanitarias a fin de recabar datos sobre los trastor- sonancia con el presupuesto por programas aprobado,
nos del espectro autista y otros trastornos del desarrollo para atender los trastornos del espectro autis-ta y otros
y a que co-mo parte de ese proceso evalúen las necesida- trastornos del desarrollo;
des a nivel nacional;
4) que aplique la resolución WHA66.8 acerca del plan
14) a que promuevan investigaciones específicas para de acción integral sobre salud mental 2013-2020, así
cada contexto sobre aspectos relacionados con la salud como la resolución WHA66.9 sobre discapacidad, a fin
pública y la prestación de servicios en relación con los de ampliar la atención de salud a las personas con tras-
trastornos del espectro autista y otros trastornos del tornos del espectro autista y otros trastornos del desarro-
desarrollo, reforzando la colaboración inter-nacional en llo, cuando proceda y como componente integrado de la
materia de investigación para identificar las causas y los ampliación de la aten-ción para todas las necesidades de
tratamientos; salud mental;

2. SOLICITA a la Directora General: 5) que realice un seguimiento de la situación mun-


dial en lo que respecta a los trastor-nos del espectro
1) que colabore con los Estados Miembros y los orga- autista y otros trastornos del desarrollo y evalúe los pro-
nismos asociados para brindar apoyo y reforzar la capa- gresos realizados en los diferentes programas e iniciati-
cidad nacional para atender los trastornos del espectro vas en colaboración con los asociados internaciona-les,
autista y otros trastornos del desarrollo como parte de como parte de las actividades de vigilancia emprendi-
un enfoque bien equilibrado, que fortalezca los sistemas, das ya incorporadas en planes de acción e iniciativas
para hacer frente a los problemas y discapacidades de conexos;
salud mental, en con-sonancia con los planes de acción
e iniciativas conexos; 6) que informe a la 68.a, la 71.a y la 74.a Asambleas
Mundiales de la Salud acerca de los progresos realiza-
2) que participe en las actividades de las redes sobre el dos en relación con los trastornos del espectro autista,
autismo, así como en otras iniciativas regionales, según de manera sincroni-zada con el ciclo de presentación de
proceda, y que promueva la creación de redes con las informes acerca del plan de acción integral sobre salud
dife-rentes partes interesadas internacionales que se ocu- mental 2013-2020.
pan de los trastornos del espectro au-tista y otros trastor-
nos del desarrollo;

3) que colabore con los Estados Miembros para facili-


tar la movilización de recursos en las distintas regiones, (Tercera sesión, 30 de mayo de 2013)

Proyecto de Ley de Trastornos del Espectro Autista

El día 3 de julio de 2013 el Senado de la Nación dio go las siguientes acciones, sin perjuicio de aquellas que
media sanción por unanimidad a un proyecto de ley que fije la reglamentación:
aborda la problemática de las personas que presentan
Trastornos del Espectro Autista a) Entender en todo lo referente a la investigación,
docencia, pesquisa, detección temprana, diagnóstico y
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista (TEA),
reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: tomando como premisa la necesidad de un abordaje
integral e interdisciplinario;
ARTICULO 1o.- Declárase de interés nacional el abor-
daje integral e interdisciplinario de las personas que pre- b) Coordinar con las autoridades sanitarias y educati-
sentan Trastornos del Espectro Autista (TEA); la investi- vas de las provincias que adhieran a la presente y, en su
gación clínica y epidemiológica en la materia, así como caso, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, campa-
también, la formación profesional en su pesquisa, detec- ñas de concientización sobre los Trastornos del Espectro
ción temprana, diagnóstico y tratamiento; su difusión y Autista (TEA);
el acceso a las prestaciones.
c) Establecer los procedimientos de pesquisa, detección
ARTÍCULO 2°.- La autoridad de aplicación que deter- temprana y diagnóstico de los Trastornos del Espectro
mine el PODER EJECUTIVO NACIONAL tendrá a su car- Autista (TEA) acorde al avance de la ciencia y tecnología;

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298 Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud

d) Planificar la formación del recurso humano en las ARTÍCULO 3°.- Sin perjuicio de lo establecido en el
prácticas de pesquisa, detección temprana, diagnóstico artículo precedente, deberá preverse la participación de
y tratamiento; la Comisión Nacional Asesora para la Integración de las
Personas con Discapacidad en la formulación de cual-
e) Determinar las prestaciones necesarias para el abor- quier política pública vinculada a los Trastornos del
daje integral e interdisciplinario en las personas que pre- Espectro Autista (TEA).
sentan Trastornos del Espectro Autista (TEA), que se actua-
lizarán toda vez que el avance de la ciencia lo amerite; ARTICULO 4o.- Los agentes de salud comprendidos
en las leyes Nros. 23.660 y 23.661; las organizaciones de
f) Realizar estudios epidemiológicos con el objetivo seguridad social; las entidades de medicina prepaga; la
de conocer la prevalencia de los Trastornos del Espectro obra social del Poder Judicial, de las universidades nacio-
Autista (TEA) en las diferentes regiones y provincias; nales, personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de
Seguridad, de Policía Federal Argentina; la Dirección de
g) Realizar estudios estadísticos que abarquen a todo Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación
el país con el fin de evaluar el impacto de la aplicación y los agentes de salud que brinden servicios médico-asis-
de la presente ley; tenciales, independientemente de la figura jurídica que
tuvieren, tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, las
h) Impulsar, a través del Consejo Federal de Salud, la prestaciones necesarias para la pesquisa, detección tem-
implementación progresiva y uniforme en las diferentes prana, diagnóstico y tratamiento de los Trastornos del
jurisdicciones de un abordaje integral e interdisciplina- Espectro Autista (TEA), de acuerdo a lo establecido en los
rio de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) acorde a incisos c), e) y j) del artículo 2°.
lo establecido en la presente, mediante los efectores de Las prestaciones citadas en los incisos c) y e) del artí-
salud pública; culo 2° quedan incorporadas de pleno derecho al Progra-
ma Médico Obligatorio (P.M.O).
i) Establecer, a través del Programa Nacional de Garan-
tía de Calidad de la Atención Médica, los protocolos de ARTICULO 5o.- Los gastos que demande el cumpli-
pesquisa, detección temprana, diagnóstico y tratamiento miento de la presente ley, con excepción de los que que-
para los Trastornos del Espectro Autista (TEA); dan a cargo de las entidades mencionadas en el artículo
4o, se financiarán con los créditos que asigne el Poder
j) Coordinar con las autoridades en materia sanitaria, Ejecutivo Nacional en el Presupuesto de la Administra-
educativa, laboral y de desarrollo social de las provincias ción Pública Nacional.
que adhieran a la presente y, en su caso, de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, las acciones necesarias a los ARTICULO 6o.- Invítase a las Provincias y a la Ciudad
fines de la completa inclusión de las personas que pre- Autónoma de Buenos Aires a adherir a los lineamientos
sentan Trastornos del Espectro Autista (TEA) a los dife- de la presente ley.
rentes niveles educativos, laborales y sociales, de acuer-
do a lo establecido por la Convención sobre Derechos ARTICULO 7o.- Comuníquese al PODER EJECUTIVO.
de las Personas con Discapacidad, aprobada por la Ley
N° 26.378.

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Entrevista a Débora Feinmann

Ernesto Whalberg
Juan Costa

Débora Feinmann es la madre de una niña de 14 años con Autismo. Co-fundadora de TGD padres y directora de la
fundación VI.DI.TEA. Vida Digna para Personas con TEA (VI.DI.TEA) es una ONG en formación con un año de
funcionamiento. Su objetivo principal, como sus siglas lo indican, es la lucha militante y responsable por una vida digna
para las personas con TEA. Esto implica tomar partido, armar proyectos, exigir el cumplimiento efectivo de cualquier
derecho que sea vulnerado dentro de este colectivo. Pero además, viene a cubrir un espacio aún vacío que tiene que
ver con la defensa de derechos, la asistencia y la formación profesional dedicados al abordaje de un grupo etario de
personas con autismo que siguen siendo invisibles en nuestro país y gran parte del mundo. “Los eternos olvidados del
autismo”. Concretamente nos estamos refiriendo a los adolescentes, jóvenes y adultos que no entran en el autismo de alto
funcionamiento, a los más comprometidos dentro del espectro. Se intenta, desde la fundación, dar formación profesional,
capacitación, talleres, jornadas, etc. orientados a esta franja etaria y promover la creación de servicios tales como centros
de día y viviendas tuteladas. Siempre con una mirada puesta en la inclusión social más allá del grado de compromiso que
cada persona tenga dentro del espectro. Desarrollar autonomía, autovalimiento y la autodeterminación en las personas
de esta franja son las principales motivaciones que guían gran parte de nuestro accionar. Resumiendo, podríamos decir
que VI.DI.TEA está fuertemente comprometida en la lucha por una Vida Digna de todas las personas con TEA y dedicará
parte de su tiempo y lucha al colectivo “olvidado” dentro del autismo.

quería o podía dar como favor, sino lo que me debe dar y


Vertex: Cuéntenos, como fundadora de TGD Padres y todavía no me está dando y que los derechos no se piden,
actualmente directora de la Fundación VI.DI.TEA cómo sur- se exigen. Fue, al principio, todo un trabajo de empode-
gieron ambos espacios, TGD Padres y la Fundación. Uno ramiento a los papás, de mostrarles cuáles eran las herra-
de los puntos que serán trabajados en el dossier es el del mientas que sí tenían para ayudar a sus hijos y a quién
diagnóstico y queríamos conocer tu punto de vista. o quiénes había que dirigirse para garantizarles, a todos
ellos, los servicios y profesionales que estaban necesitan-
do para mejorar su condición. Entonces, empezaron a
conocer la existencia de la ley de discapacidad y la posibi-
Débora Feinmann: Yo entiendo el diagnóstico aso- lidad de reclamar las prestaciones denegadas por los pres-
ciado a los derechos. El diagnóstico asociado a la dis- tadores de servicios de salud por la vía judicial, mediante
capacidad y la discapacidad asociada al derecho de las el recurso de amparo. Luego se aprueba en el Congreso
personas con discapacidad. Muchas mamás cuando se de la Nación la adhesión del Estado Argentino a la Con-
acercaron decían: “Yo no sabía que mi hijo tenía derechos”, vención Internacional sobre los Derechos de las Personas
y a partir de ahí, esto de nuclearse, pelear y exigir por las con Discapacidad. La agrupación TGD-PADRES-TEA tam-
cosas que faltan hacer; el tema del incumplimiento de las bién se encarga de difundir y explicar entre los papás este
obras sociales respecto de las prestaciones a cubrir, el tema tratado internacional de derechos que intenta reparar y
de la detección temprana obligatoria, el tema de que los evitar la sistemática vulneración de derechos hacia todo
tratamientos estén dentro del nomenclador, o las escue- el colectivo de personas con discapacidad. Volviendo al
las que no integraban a los chicos. Las madres hasta ese diagnóstico, todo esto, que parece estigmatizante y parali-
momento tenían el diagnóstico pero se sentían solitarias, zante, lo que hace es poder vehiculizar el camino hacia la
y tampoco sabían qué podían exigir. Estaban siempre más recuperación del hijo de cada uno. Sabiendo ahora qué es
o menos con una postura de caridad, de por favor denme lo que tiene, por donde es el camino de los tratamientos
algo. Es más, la obra social les decía: “nosotros le podemos que debe hacer, y qué se debe exigir que se les dé. Todo
dar tal cosa” y ellos se quedaban dando las gracias por eso eso hizo la reunión de TGD Padres, además de que cada
o resignándose a las prestaciones o cantidad de sesiones uno, en su localidad, en su provincia, pudiera nuclearse y
que le “podía” dar la obra social o prepaga. pelear por cuestiones locales, problemáticas que, en algu-
Cuando empezamos a nuclearnos, muchas mamás nos casos, no son las mismas que en Capital. En Capital
empezaron a entender que no era lo que la obra social les uno se queja pero tiene más cuestiones resueltas que en

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300 Whalberg, E.; Costa, J.

las provincias. La oferta de servicios y profesionales es alta- íbamos a reclamar y cómo. De este encuentro surgió la
mente insuficiente en todo el país. Aunque en los últimos necesidad de presentar un proyecto de ley nacional. O sea
años fueron aumentando, en gran parte por la ardua tarea que fue a partir de la propuesta de presentar este proyecto
de concientización que los padres venimos desarrollando de ley que fuimos convocando a los papás. Básicamente
desde los comienzos mismos de TGD Padres. Pero la falta porque en el proyecto veíamos reflejadas gran parte de
de servicios y profesionales especializados en autismo, y las necesidades de nuestros hijos, otorgándoles, a todos
ni que hablar de la falta de detección temprana, es mucho ellos, un marco legal que garantizara sus derechos. Por
más alarmante en el interior del país que en la Capital. eso, con estos escasos recursos de redes sociales nos fui-
Pero bueno, la fuerza y la sinergia que va tomando esto, mos encontrando y nucleando. El boca a boca; una mamá
es que justamente los grupos van surgiendo en el interior que conocía a otra porque sus hijos iban al mismo con-
pero con apoyatura de Capital, entonces las acciones que se sultorio o CET; hacíamos cadenas de e-mails. Viviana y
van haciendo en un lado van repercutiendo en el otro. yo nos pasábamos noches enteras sin dormir mandando
Un ejemplo que hasta puede ser de color y emblemá- y recibiendo e-mails de cada vez más papás que querían
tico: cuando la Casa Rosada decide iluminarse de azul el 2 sumarse a TGD Padres y otros tantos que pedían asesora-
de abril, de repente todos los intendentes y gobernadores miento de todo tipo. Al principio éramos poquitos pero
a quienes se les golpeaba la puerta y nunca se abría, se nuestras cadenas de e-mails eran, a su vez, reenviadas por
empezaron a abrir, todos empezaron a iluminar, porque los destinatarios a sus respectivos contactos. De repente,
ninguno quería quedarse fuera de la cuestión. Lamenta- el e-mail le había llegado a alguien de Chile, ese de Chile
blemente en muchas cosas seguimos siendo muy poco se comunicaba, y pedía también enterarse y colaborar de
federales, seguimos siendo unitarios. Pero bueno, si en alguna manera. De España, una persona argentina, resi-
algo sirvió que el grupo fuerte apareciera en Capital, bien- dente allí, nos decía: “los apoyo en la lucha”. Todo muy
venido sea. Pero ahora cada grupo tiene autonomía pro- artesanal, hasta que se habilitó la página web. Apareció
pia en el interior, y está creciendo, por suerte, cada vez un papá que tenía una página inactiva y la puso al servicio
más; en las localidades inclusive más pequeñas, no sola- de la agrupación, la habilitó y nos manejábamos todos
mente en las grandes ciudades del interior. Eso está muy a través de la página de TGD Padres. Todos entraban, y
bueno, porque además, todos los papás hacen docencia, las novedades se ponían ahí, y se ponía justamente el
por ejemplo, en los colegios. Entonces los colegios empie- e-mail de la página para que todos se suscribieran ahí y
zan a integrar a los chicos. No entienden de qué se trata la recibieran todas las novedades. Entonces así empezó.
cosa pero dicen: “che, hay que tenerlo”. Suena horrible “hay Antes de tener la página éramos una mamá y yo. Vivia-
que tenerlo”, pero antes no se hacían estas cosas. Cuando na, que lamentablemente por razones personales se retiró,
uno escuchaba, y yo personalmente lo escuché: “no, no, estuvo muy poquito. Buscando legislación de Autismo en
no podemos tenerla lamentablemente”, con cara compungi- Argentina y en el mundo, me encontré con un proyecto
da, que no podían tener a mi hija, “es que ya tenemos dos de ley; estamos hablando del 2008. Ese proyecto había
casitos acá”. El tema del vocabulario, el tema del respeto, perdido estado parlamentario. Me fijo quiénes eran los
no son casitos, son niños, son personas, esto también está firmantes y de los firmantes cotejo quiénes eran los legis-
empezando a cambiar, en la misma educación. Todo esto ladores que estaban aún en actividad. Había en actividad
es a fuerza del movimiento de padres. un diputado que se llamaba Santander, de La Rioja. Le
fuimos a golpear la puerta, mandamos mail.

Vertex: ¿En qué año comenzaron?


Vertex: ¿Era un proyecto interesante?

DF: Comenzó en el 2008.


DF: Era un proyecto de Ley Integral de Autismo. Cla-
ro que a las cuestiones que uno pide ahora, le faltaban
Vertex: ¿El recurso de las redes sociales facilitó la tarea? cosas, pero para ese momento era revolucionario, era un
paso muy importante.

DF: Si, claro. Pero en un momento posterior, porque


no había tal recurso cuando se inició TGD Padres. Para- Vertex: Hace un rato comentaba que la cuestión tie-
dójicamente, cuando comienza TGD Padres, en agosto ne que ver con derechos, prestaciones o abordajes del
de 2008, no estaba el furor de Facebook, no había llegado lado de salud y la integración escolar. ¿Qué cosas vienen
acá. Se armó a pulmón. Habían empezado a funcionar los trabajando ustedes en relación a esto, a pedidos o exi-
primeros foros de distintas temáticas. Había uno de dis- gencias desde el lado de la salud y educación respecto
capacidad, y era allí donde nos empezamos a encontrar de las problemáticas de los chicos?
muchos papás con hijos con autismo. Ese fue un sitio de
encuentro. De hecho, a través de ese foro conozco a una
mamá, Viviana D’Ipolito, que junto conmigo fundamos
TGD Padres. Nos reunimos en un bar y delineamos qué DF: Todos los puntos. Desde lo legislativo, cuesta

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 299-303


Entrebvista a Débora Feinmann 301

mucho sacar una ley nacional, pero sí se lograron leyes pro- ción de aquellas áreas que están en déficit o que han sufrido
vinciales. Se movió la gente de las provincias y más allá de algún desvío. No es lo mismo trabajar sobre una cuestión
esperar la ley nacional, empezaron a tener sus leyes. Hoy afectiva que trabajar sobre una cuestión de déficit en algún
tienen Chubut, Corrientes, que la acaban de reglamentar área cerebral. Entonces la Ley de Salud Mental no tiene
en el 2013, La Rioja, Provincia de Buenos Aires, Entre Ríos, cabida. ¿Y por qué la ley específica y no conformarse, por
donde se está por reglamentar. Esto es lo que se logró, está así decirlo, o no sentirse abarcado plenamente por la Ley de
buenísimo. La de Chubut en realidad ya estaba aprobada y Discapacidad? Justamente por eso, porque es tan abarcativa
pasaron 11 años para que se reglamentara. que, otra vez, no contempla la especificidad del autismo.
Los padres venimos reclamando, además de la detección ¿Por qué? Porque si nosotros seguimos con la Ley de Dis-
temprana del trastorno de manera obligatoria y con instru- capacidad vamos a seguir sin tener profesionales prepara-
mentos avalados científicamente, que se garantice el acceso dos, suficientes, digamos. Nosotros necesitamos que en las
a la salud y a la educación de todos nuestros hijos a lo largo currículas de grado figure el autismo. Porque si no aparece
de todo el ciclo vital. Pero este reclamo va de la mano de la en las currículas de grado, en las currículas de las facultades
exigencia de contar con abordajes terapéuticos y educativos relacionadas con la salud y educación, no van a saber que
que estén en consonancia con los avances que las neuro- existe el cuadro y no van a saber nada de ese trastorno, y
ciencias han aportado en el campo del autismo en los últi- muchos menos van a poder decir, “Ah, me resultó interesante,
mos tiempos. Y del surgimiento de nuevas aportaciones que la verdad que me voy a especializar en esto”. No se van a espe-
mejoren y/o amplíen los abordajes ya existentes y que pue- cializar en algo que se desconoce. Entonces hay que dar a
dan demostrar su eficacia en la mejora de la calidad de vida conocer, independientemente que cada profesional lo elija
integral de nuestros hijos con autismo. Estamos hablando o no, pero hay que dar a conocer el autismo. A los pedia-
de abordajes interdisciplinarios, centrados exclusivamente tras hay que enseñarles a hacer la pesquisa. Y acá también,
en la persona: sus necesidades, características, deseos, grado este grupo que se opone, a la detección temprana, porque la
de autismo y de funciones afectadas. Ley Integral de Autismo propone la detección temprana. Se
manejan con un argumento engañoso. Porque se hizo un
proyecto de detección temprana primero, después se hizo
Vertex: Retomando el tema de la legislación y la la Ley Integral de Autismo, donde estaba contemplada la
demora en la sanción y reglamentación de leyes, ¿qué detección temprana. En ningún momento se dijo que la
cuestiones están en juego aquí? pesquisa es diagnóstica, los signos o el M-CHAT, que debe-
ría suministrar el pediatra, o algún instrumento superador,
no hacen diagnóstico. Se dice que eso es una pesquisa, una
sospecha, y que a partir de una sospecha el pediatra debe
DF: Los proyectos de ley específicos de autismo, tanto derivar a quien corresponda, al profesional correspondien-
provinciales como el que se presentó a nivel nacional, han te, idóneo, para que siga las evaluaciones correspondientes,
encontrado fuertes trabas para su tratamiento en el con- para luego determinar si ese niño tiene o no ese trastorno,
greso, en las distintas legislaturas, o bien para su posterior puede tener otro, puede tener un Trastorno del Lenguaje.
reglamentación. No son trabas burocráticas precisamente Pero nadie dijo que esto hace diagnóstico, y estos argumen-
las que dejan a nuestros hijos con autismo sin un marco tos se están esgrimiendo. A nosotros, los papás, nos enoja
legal que los proteja integralmente en sus derechos. Los pro- muchísimo. Hay muchos papás que perdieron mucho tiem-
yectos son fuertemente resistidos fundamentalmente, por po con el tema del diagnóstico, con todo lo que eso implica,
una corriente psicológica hegemónica en nuestro país, el en el chico y en la familia. Hoy por hoy, no podemos con-
psicoanálisis, que tiene una fuerte incidencia en las políticas cebir que no exista la obligatoriedad de hacer esa pesquisa
públicas que tienen que ver con la salud y la educación en para luego hacer un diagnóstico temprano. No entiendo
gran parte de nuestro territorio, que no quiere sacar leyes dónde están los derechos humanos a la salud, como dice
por patologías. Entonces si está la Ley de Discapacidad, pues la Convención, al máximo nivel de salud, dejándolo a la
tiene que estar contemplado ahí, y además opinan que la buena de Dios, librado a lo peor del autismo, porque cuan-
Ley de Salud Mental, que acaba de salir, abarcaría el TGD o to más se tarda en hacer el diagnóstico, menos chance de
el autismo, y nosotros decimos que no, que la Ley de Salud recuperar o de mejorar su calidad de vida. O sea que la falta
Mental no ampara a nuestros hijos, no es suficiente, porque o la demora en el diagnóstico empeoran el pronóstico con-
es una ley que habla del tema de las internaciones, de los siderablemente. Nosotros, mi marido y yo, como el pediatra
enfermeros, acompañantes terapéuticos, no habla nada de relativizaba todo lo que le decíamos, que veíamos en nuestra
la especificidad del autismo, de las necesidades específicas hija, dijimos: “Bueno, vamos al neurólogo, vamos directamente
del autismo. Subyace una concepción de qué es el autismo. nosotros”. Hay otros padres que empiezan con un derrotero
Si se considera al autismo como una psicosis infantil enton- de profesionales, porque el chico no va bien y no va bien, y
ces en la Ley de Salud Mental cabría bárbaro. Pero como no el pediatra dice que está bien, hasta que dan finalmente. O
es una cuestión de psicosis infantil, es una cuestión neu- algunos sí ven que algo le está pasando al niño, pero le dan
rológica, una cuestión de déficits en ciertas habilidades o el diagnóstico equivocado, le dicen que tiene Retraso Madu-
en ciertas funciones cerebrales, entonces lo que nosotros rativo, a otro le dicen que tiene cualquier otro trastorno,
decimos es que más que abordar un problema emocional, y el chico va haciendo terapias que no son las adecuadas,
de trauma, o vincular, acá lo que hay que abordar es un pro- va perdiendo el tiempo, los padres desgastándose. Sabiendo
blema neurológico. Lo que hay que hacer es una estimula- que existen estas herramientas, ¿por qué todavía no toman

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 299-303


302 Whalberg, E.; Costa, J.

el toro por las astas? Es un abandono total. Todo esto ade- chico estaba bastante bien, de lo que era el autismo, tenía
más de la resistencia de las obras sociales y las prepagas. quizás un autismo muy leve, estaba haciendo algún taller
de algo, la convivencia era armónica. Entonces esa mamá
también ayudaba y colaboraba. Pero me fui dando cuenta
Vertex: ¿Cómo está compuesta la asociación en que los papás que tenían chicos más comprometidos, y más
relación a las edades de los chicos? ¿Quiénes se fueron grandes, no estaban en estas asociaciones. Ni siquiera los
acercando al colectivo y que problemáticas de los chicos encontrabas en Facebook ni en otras redes sociales. Es un
y las familias detectan, y comparten? colectivo de papás que no está visibilizado, y son más de
lo que uno cree. No están visibilizados porque no tienen
el tiempo, ni la energía, ni la fuerza, para ponerse a postear
algo en un Facebook y a veces no tienen ánimo de ir a la
DF: A TGD Padres, inicialmente, se fueron acercando plaza a ponerse una remera o un cartelito con alguna fra-
padres de hijos de 3 a 7 u 8 años de edad, aproximadamen- se sobre el autismo para concientizar sobre el trastorno. Yo
te. Todos perseguíamos y perseguimos el mismo objetivo: había hecho un video a pedido de Juan Carr, para concien-
mejorar la calidad de vida, presente y futura, de nuestros tizar en navidad. En él se explicaban, básicamente, cuáles
hijos con autismo. Para ello se exigía, y se exige, un marco eran las señales de alarma y la importancia de la detección
legal que proteja integralmente todos sus derechos, que se temprana del trastorno para mejorar considerablemente el
garantice el acceso a la salud y a la educación de manera pronóstico de aquellos niños diagnosticados con Autismo.
inmediata. Concretamente, se exigía una ley integral de Claro que es un tema crucial hacer una detección temprana
autismo a nivel nacional, el cumplimiento de la cobertura y no menos importante que toda la población pueda iden-
del ciento por ciento de los tratamientos a las obras socia- tificar si su hijo, sobrino, nieto, alumno, etc., pueda tener
les y prepagas y la incorporación de los niños con autismo, el trastorno y acudir a la consulta con el profesional. Esto
junto a sus maestras integradoras, en los establecimientos no implica que los padres “diagnostiquemos” a nuestros
educativos comunes, entre otros reclamos. Todos los papás hijos, implica que no demoremos una consulta profesional
estábamos dispuestos a luchar con fuerza y sin pausa para cuando nos encontramos con determinadas conductas en
que nuestros hijos cuenten con todos los recursos existentes nuestros niños.
para mejorar de su condición. A dos meses de existencia de Volviendo al tema del video, todas las campañas que se
la agrupación, los papás ya habíamos presentado un pro- están llevando a cabo desde las distintas agrupaciones de
yecto de ley nacional de autismo y habíamos emprendido padres están enfocadas hacia la visibilización del trastorno,
dos movilizaciones hacia el Congreso de la Nación. Las dos la detección temprana, la inclusión escolar y laboral de las
con un impacto mediático muy importante que permitió personas con autismo.
sacar a nuestros hijos de la invisibilidad. La primera movi- A partir de este video un papá me escribe, de Entre Ríos.
lización, el 4 de septiembre de 2008, fue para empujar el Me preguntaba: “¿Qué hago? ¿Mi hija qué hace con eso?” Tie-
tratamiento del proyecto de ley porque nunca era puesto ne una hija de 30 años, con un autismo severo y está en la
en agenda para su tratamiento efectivo en las comisiones. casa todo el día, con grandes problema de conducta, y no
La segunda movilización, el 16 de septiembre de 2008, para hay centros de día que la reciban o algún servicio que la
impedir que la Comisión de Salud de diputados incorporara contenga, la ayude en sus crisis. Ya no está pidiendo una
al TGD dentro del proyecto de Ley de Salud Mental en el viviendo tutelada, como en España, está pidiendo que por
que se estaba trabajando en ese momento, la actual Ley de favor alguien se haga cargo de contener a su hija. Como
Salud Mental. Por ende, no se daba tratamiento al proyecto funcionan en España los llamados “Centros de Respiro”. Res-
de ley específica de TGD a nivel Nacional porque se pre- piro en España se le llama a los recesos vacacionales. Porque
tendía que el TGD estuviera incluido en el proyecto de Ley no puede más, ni él ni su mujer, y no le dan respuesta. Lo
Nacional de Salud Mental. mismo me pasó con otra mamá. A ella sí la encontrás en
Los padres de hijos con autismo, vivíamos, y vivimos, en Facebook, y también está muy mal, tiene un muchachito
una lucha constante: peleamos para conseguir una escuela de unos 26 años con un grado importante de autismo y,
común que los integre, por conseguir los tratamientos ade- a veces, contesta muy mal porque no se hacen campañas
cuados y la cobertura de los mismos, empezamos a aprender de concientización que también contemplen las necesida-
sobre los recursos de amparo, todas estas cosas empiezan a des de esta franja etaria y con un grado de afectación del
formar parte de nuestra cotidianeidad, nos vemos forzados trastorno mayor a las personas con autismo leve. El des-
a convivir con ello. Peleando con el colegio, peleando con amparo y la desprotección que sufren estas personas con
la obra social, buscando un abogado para nuestros hijos autismo y sus familias son totales y están totalmente invi-
y tratando de conseguir el dinero para pagar el recurso de sibilizados. Sin embargo, hay un grupo bastante grande de
amparo. Y el que no tiene dinero, ¿qué hace, a dónde se papás de hijos en esta situación. Cuando vos me preguntas
dirige? Entonces las edades fueron esas. Después este movi- quienes son los que se van asociando, agrupando, son los
miento fue creciendo, los chicos también, pero siempre chi- que pueden tener algo de energía para pelearla. El tema es
cos en edad escolar. Yo fui viendo y detectando, a medida que a veces nos cuesta, y es una autocrítica que también me
que mi hija fue creciendo, que ahora cumplió 14 años, que hago, pero nos cuesta ver el problema ajeno. Está muy bien
había toda una franja de papás que no estaban en esas agru- pedir por la detección temprana, está muy bien pedir por
paciones. Hay papás de chicos adolescentes y adultos, y si la inclusión escolar, pero también pidamos por las vivien-
había alguno que fuese un poquito más grande, cuando el das, por los centros de día para jóvenes. Para algunos que

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 299-303


Entrebvista a Débora Feinmann 303

pueden continuar un secundario, algún terciario, bárbaro. DF: No, en el grupo nuestro no. Obviamente a nadie
Pero también pensemos en la otra parte. Todavía nos cuesta le gusta que su hijo reciba un carnet de discapacidad.
abrirnos del caso propio, o nos juntamos “con el mismo Primero y principal porque con esta credencial se le está
caso”. En definitiva, la idea es ampliar el abanico. Yo no me certificando que su hijo tiene una discapacidad y esto,
voy a olvidar de la detección temprana, seguiremos pelean- no deja de ser un golpe muy fuerte para los papás, por
do por ahí, seguiremos peleando por la inclusión escolar, más amor que les tengamos a nuestros hijos, ya que se
aunque mi hija ya lo perdió. Es más, está pronto a salir un aleja del hijo esperado, soñado. Segundo, porque mucha
video, lo están editando ahora, con el tema de la inclusión gente confunde tener un carnet de discapacidad con la
escolar, que tiene que ver con la historia de mi hija, un poco estigmatización, con el “cartelito de discapacitado”: “Sos
ficcionada, reducida a 10 minutos de video. Trabajar sobre un discapacitado”, con toda una connotación peyorativa
los centros de día y las viviendas tuteladas, respetando toda hacia la discapacidad. Pero el problema de la estigma-
esta cuestión de la autonomía, el autovalimiento, la autode- tización no está en el certificado de discapacidad ni en
terminación, la inclusión en la sociedad, etc. Para algunos los diagnósticos tempranos de autismo. Está en la gente
es poco seductor, también lo entiendo, cada uno sabe has- misma, en la sociedad. El certificado y los diagnósticos
ta dónde quiere y puede cargar con cierta mochila o qué han sido pensados para otra cosa. En el primer caso para
poner en su mochila. Hay muchos papás que a lo mejor identificar a las personas que tienen alguna discapaci-
ahora se comunicaron conmigo, que quieren trabajar sobre dad y procurarles la atención y los servicios que necesi-
este tema, porque están implicados, porque se la ven venir, ten para que puedan estar en un plano de igualdad de
y eso también está bueno. Una de las cosas que se omitió derechos con respecto al resto de la población. O sea, el
poner en este proyecto de ley que tiene media sanción son certificado de discapacidad, muy lejos de estigmatizar,
las viviendas tuteladas, que ahora pedí que lo agregaran, “habilita” a la persona a ejercer sus derechos y estar en
porque en la ley de discapacidad figura hogares, residencias, “igualdad” de oportunidades con el resto de las personas
medios hogares, pequeños hogares, y nada de eso tiene que sin discapacidad, nada más lejos que una estigmatiza-
ver con la figura de vivienda tutelada. De todas maneras se ción. Con los diagnósticos pasa exactamente lo mismo,
va a hacer ahora por suerte una revisión de toda la 24901. identifica el trastorno, la problemática o la enfermedad
Ya está pedido eso, así que vamos a poder participar para que alguien tiene para, a partir de ahí, emprender los
poner las cosas de TGD otra vez. tratamientos adecuados que le permita a la persona
mejorar su situación o lograr la curación. A la mayoría
de los papás, ambas cuestiones, en la práctica nos ha
Vertex: Las discusiones que viene describiendo, que demostrado que contar con un diagnóstico temprano y
se vienen dando en este último tiempo tiene que ver con un certificado de discapacidad para nuestros hijos fue de
redireccionar las cuestiones de prestaciones en términos una utilidad sustancial para poder mejorar su calidad de
de derechos, y cuestiones sociales y menos en relación a vida porque, paradójicamente a lo que se suele pensar,
un abordaje exclusivamente médico, ¿no es cierto? ni el certificado ni el diagnóstico representa para quien
lo porta una condena a la “inacción”, a lo “estático” a
lo “invariable”. Más bien es un facilitador para poner
en marcha todo un “dinamismo”, un encadenamiento
DF: Exacto. Yo hice una carta que está en el Facebook de acciones a seguir con los dispositivos necesarios para
de VI.DI.TEA, dice “Carta abierta para la concientización sobre que la persona mejore o salga de su condición. No veo
el Autismo” (https://www.facebook.com/notes/vi-ditea/car- nada de estigmatizante en ello. Más bien, la cuestión,
ta-abierta-para-la-concientizaci%C3%B3n-sobre-el-autis- a mi entender, habría que plantearla desde la mirada
mo/507813392660967), y ahí doy mi parecer sobre la social que se tiene sobre la discapacidad y no “desviarse”
concientización, sobre lo qué habría que concientizar, y se en los instrumentos antes mencionados. Porque es esa
hacen explícitas las principales barreras sociales que tienen mirada la que “estigmatiza”, prejuzga, condena y dis-
que ver con el autismo específicamente. crimina más allá del certificado de discapacidad y los
diagnósticos.
Pero si ese es el pasaporte para poder recibir las pres-
Vertex: Entendemos a la discapacidad como la situa- taciones yo ya lo dejo de ver como un estigma, lo veo
ción de aquellas personas que necesitan una mayor can- como un derecho. Es la carta de derecho de mi hija. Si
tidad de apoyos que el promedio de la sociedad. La ley instrumentaran alguna otra cuestión, para que no se
de discapacidad brinda apoyos. necesite, perfecto. Pero mientras eso sea usado como una
carta de derecho, no me molesta más. Me enorgullece
que tenga ese derecho. Todos tenemos carnet, de con-
ducir, DNI, que te acredita y habilita para algo en esta
DF: Claro, pero ellos dicen que no tienen discapacidad en sociedad. Por eso digo, hablando de acreditación, para
el sentido este de que es una manera distinta de ver la vida. mí el carnet de discapacidad me acredita o le acredita a
mi hija a acceder a sus derechos ■

Vertex: ¿Se da una discusión al interior del grupo de ustedes


respecto del instrumento de la certificación de la discapacidad?

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 299-303


¿Estamos (los psiquiatras infantiles)
patologizando la infancia?

Gabriel Kunst

Especialista en Psiquiatría infantojuvenil.


Psiquiatra del Servicio de Niños, Dpto. Psiquiatría CEMIC
(Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas).

Resumen
La psiquiatría infantil es una disciplina joven y con mucho potencial. Al comparar los recursos actuales con los que contábamos
algunas décadas atrás el contraste es marcado. Nuestra disciplina ha tenido un gran desarrollo. El pensamiento psiquiátrico
actual no puede ser definido en base a una sola teoría principal a la cual todos los psiquiatras adhieren. Existe un pluralismo a
nivel teórico donde diferentes modelos conviven en tensión. El psiquiatra de niños necesita del diagnóstico sea cual fuere su
marco de referencia sin necesidad de polarizar el campo ya que no sólo se requiere realizar un diagnóstico psiquiátrico, sino
también se requiere de la comprensión de la problemática singular del paciente y de sus circunstancias vitales individuales y
familiares. Actualmente contamos con dos métodos para evaluación y diagnóstico de niños con trastornos psiquiátricos: 1) el
método fenomenológico (derivado del DSM), y 2) el método tradicional (dinámico). El profesional que se forme de manera in-
tegral es el que mejor utilización podrá hacer de todos los recursos y herramientas clínicas disponibles. El uso de psicofármacos
con fines clínicos en niños y adolescentes se ha instalado como tema polémico en nuestra sociedad. En algunos de estos debates
se han podido observar algunos callejones sin salida al entrecruzarse argumentaciones ideológicas y argumentaciones clínicas.
Resulta oportuno poner en debate el uso de los fármacos. Es indudable el potencial terapéutico del recurso farmacológico pero
no debemos perder de vista el gran entorno de negocios que subyace a nuestra práctica.
Palabras clave: Psiquiatría infantil - Psiquiatría infantojuvenil.

ARE WE (CHILD PSYCHIATRISTS) PATHOLOGIZING CHILDHOOD?

Abstract
Child psychiatry is a young discipline with great potential. Comparing the current resources that we had a few decades ago the
contrast is marked. Our discipline has had a great development. The current psychiatric thinking cannot be defined based on
one main theory to which all psychiatrists adhere. There is a theoretical pluralism where different models coexist in tension.
The child psychiatrist requires conducting diagnostic regardless of their frame of reference without polarizing the field because
not only is required to make a psychiatric diagnosis but also requires an understanding of the unique problems of the patient.
Currently we have two methods of assessment and diagnosis of children with psychiatric disorders: 1) the phenomenological
method (derived from DSM), and 2) the traditional method (dynamic). The best is to make use of all available resources and
clinical tools. The use of psychotropic drugs in clinical practice in children and adolescents has been installed as a controversial
issue in our society. These debates have great difficulty crossing ideological and clinical arguments. It is appropriate to put in
discussion the use of drugs. It is remarkable the therapeutic potential of psychotropics but we must also keep in mind the great
business environment underlying our practice.
Key words: Child psychiatry - Child adolescent psychiatry.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 304-307


¿Estamos (los psiquiatras infantiles) patologizando la infancia? 305

La tarea del psiquiatra de niños es fundamentalmen- para el tratamiento de muchos trastornos representan
te clínica: la atención de niños y adolescentes con pro- un gran avance en términos de seguridad y efectividad.
blemáticas psicológicas. También algunos psiquiatras La vieja psiquiatría se basaba en teorías, la nueva en evi-
complementan sus tareas asistenciales con actividades dencias empíricas. Algunos, de manera sobredimensio-
de docencia e investigación. nada, llegaron a designar a esta nueva etapa “victoria de
Las consultas al psiquiatra infanto-juvenil involu- la ciencia sobre la ideología”.
cran no sólo al niño o adolescente sino también a sus El tema de la patologización de la infancia es una
cuidadores. Se procura llegar a un diagnóstico y a una interesante invitación a pensar sobre la relación que exis-
recomendación terapéutica. te entre dos campos (el neurobiológico y el psicológico)
La psiquiatría infantil es una disciplina joven y con que muchas veces se describen, equivocadamente, como
mucho potencial. Al comparar los recursos actuales con enfrentados. Se necesita un espacio de colaboración entre
los que contábamos algunas décadas atrás el contraste es todas las corrientes clínicas que muchas veces se descri-
marcado. Nuestra disciplina ha tenido un gran desarro- ben en tensión u oposición. Pero para ello es necesario
llo. En el presente se cuenta con mayor cantidad de recur- correr la mirada desde los contenidos hacia los criterios
sos tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. de evidencia que los sostienen. Se debiera procurar poner
Existen un mayor número de herramientas diagnósticas mayor énfasis no tanto en lo que se dice o en quién lo
validadas y disponemos de una amplia variedad de alter- dice sino en cómo se lo ha obtenido. Si bien se ha instala-
nativas terapéuticas farmacológicas y psicosociales. do una fuerte polémica en torno al riesgo de patologizar
Hace algunos años los lugares de atención hospitala- la infancia con clasificaciones y medicaciones no hay que
ria se llamaban servicios de psicopatología. Eran épocas olvidar que venimos de un largo período de hegemonía
de predominio de la psiquiatría dinámica. La influencia y predominio de lo opuesto. “No tapar los síntomas” fue
freudiana era muy importante y el paradigma de aquel una frase muy difundida con la que desde una argumen-
momento eran las estructuras psicopatológicas. Había tación teórica se desaconsejaban, no sólo los tratamien-
una concepción psicopatológica de la asistencia con un tos psicofarmcológicos, sino también, otros tratamientos
modelo clínico organizado alrededor de 3 categorías diag- psicosociales diferentes al abordaje psicoanalítico.
nósticas: neurosis, psicosis y perversiones. Los cuadros El pensamiento psiquiátrico actual no puede ser defi-
clínicos tenían una explicación etiológica. Con el correr nido en base a una sola teoría principal a la cual todos
de los años las estructuras psicopatológicas entraron en los psiquiatras adhieren. En psiquiatría infantil existe
declinación y dieron lugar a otras corrientes (1). Los ser- un pluralismo a nivel teórico donde diferentes modelos
vicios de atención hospitalaria cambiaron de nombre y (modelo biomédico y modelo psicosocial) conviven en
pasaron a denominarse servicios de salud mental o servi- tensión. A nivel clínico, en contraste, es posible observar
cios de psiquiatría. ¿Por qué se llamaron así? Eran nuevas posiciones más coincidentes. En muchas ocasiones se
épocas, con un incipiente auge de los psicofármacos y han podido comprobar acuerdos clínicos sorprendentes
una transformación de la psiquiatría en algo más vin- a pesar de irreconciliables discusiones teóricas; aún tra-
culado a lo médico. Sobrevinieron tiempos en los que tándose de cuestiones farmacoterapéuticas.
toda consideración que no fuera comprobable era puesta
en duda. Aparecieron las nuevas nosografías, los manua- Consideraciones sobre el diagnóstico en
les diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales psiquiatría infantil
(DSM) y los de clasificación internacional de enfermeda-
des (ICD) y declinó la predominancia del paradigma de El cambio más importante ocurrido en la historia de
las estructuras psicopatológicas. En su lugar aparecieron las nomenclaturas psiquiátricas fue con la tercera versión
los nuevos protagonistas: las evidencias y los consensos. del DSM. Significó la conceptualización de los trastornos
Surgieron también las corrientes sistémicas y cognitivo mentales como entidades definidas de manera categorial,
conductuales en el ámbito psicoterapéutico. al estilo de la medicina. Una batería de medidas de eva-
El diagnóstico de estructuras psicopatológicas dejó de luación nacieron a la luz del DSM-III que introdujo una
servir a la psiquiatría de las evidencias y se hizo necesario serie de importantes innovaciones metodológicas como
recurrir a la noción de trastornos mentales, nombre más criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y
neutro en cuanto a consideraciones etiológicas. un enfoque descriptivo que pretendió ser neutral respecto
En aquellos tiempos decir que se era psiquiatra no a las teorías etiológicas (2). Es una realidad que el diagnós-
resultaba sencillo, ya que tenía muy mala prensa. Se pre- tico en psiquiatría está trabado en un nivel descriptivo y
fería la denominación de psicopatólogo. Eran tiempos que los diagnósticos en base a criterios distan mucho del
en los que los críticos se referían a los psiquiatras como ideal; pero también es una realidad que, por el momento,
profesionales que actuaban sobre los síntomas sin escu- es lo único y lo mejor que tenemos y que nos ha permi-
char a sus pacientes, y que administraban medicamen- tido, a todos los psiquiatras, “mirar la misma página” o “el
tos muy sedativos con severos efectos adversos. Las cosas mismo canal” (3). Es lo que permite que los conocimientos
fueron cambiando, en el presente tenemos versiones más producidos por un investigador puedan ser aprovechados
modernas y aceptables de psiquiatras de niños y adoles- por el clínico y es lo que permite también que se pueda
centes, y contamos con más y mejores recursos terapéu- realizar trabajo epidemiológico.
ticos. La psicofarmacología ha avanzado enormemente En las primeras consultas de un niño o un adoles-
desde aquel entonces y las moléculas que hoy se utilizan cente con algún padecimiento psicológico, en ocasiones,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 304-307


306 Kunst, G.

no resulta sencillo saber si reúne los criterios suficientes dicar apresuradamente diagnósticos. La adolescencia es
para corresponderle algún diagnóstico psiquiátrico. Las una etapa de comienzo de patología pero también es un
preguntas suelen subsistir aún luego de realizar una com- momento evolutivo y un lugar donde se expresa la cul-
pleta evaluación que incluya una entrevista con padres, tura. La adolescencia misma está asociada a la noción de
la administración de una entrevista semiestructurada, crisis y este es un término que no divide entre normali-
un análisis de los antecedentes del padecimiento y de dad y patología sino que admite en el terreno de lo nor-
la historia evolutiva del paciente. También se suele rea- mal conductas y estados que en otras etapas merecerían
lizar sistemáticamente una hora de juego con los niños el calificativo de patológicas. En la adolescencia la depre-
o entrevista libre con adolescentes y, si el tiempo y los sión más común es la reactiva que expresa los conflictos
recursos lo permiten, una entrevista familiar. específicos de esta etapa (cambios corporales, identidad
Toda la consulta infantojuvenil en salud mental es sexual y cambios en modelos identificatorios).
compleja. Al igual que el trastorno por déficit de aten- En esencia establecer un diagnóstico implica definir
ción e hiperactividad (TDAH) los otros cuadros clínicos los límites de un trastorno. Habrá entonces, diagnósticos
de consulta más frecuente tienen alta dimensionalidad. falsos positivos tanto como falsos negativos. En la tarea
Esto significa la existencia de un espectro que va de lo de diagnosticar la duda no es si habrá o no errores, sino,
normal a lo patológico sin una clara y sencilla delimita- más bien, que tipo de estos predominará y cuál sería la
ción. En líneas generales las diferencias son cuantitativas posible repercusión que podría tener. La consecuencia de
entre la salud y la enfermedad e involucran decisiones un diagnóstico falso positivo posiblemente sea más dura-
clínicas que deberían tomarse en función de 3 cuestio- dera que la de un falso negativo. Aunque el diagnóstico
nes: malestar subjetivo, duración y grado de déficit o puede ser un proceso dinámico y fluido que se revalora
deterioro. Un niño o adolescente puede estar triste como permanentemente, resulta más sencillo añadir un diag-
una reacción esperable (¡es cierto que la infelicidad no nóstico (sea cual fuera) que descartarlo (4). Todo esto es
es patológica!), pero se podrían considerar alternativas especialmente importante en la consulta de niños.
terapéuticas en la medida que dicho estado se prolongue Pero el psiquiatra de niños necesita del diagnóstico
en el tiempo o afecte su rendimiento escolar y social o sea cual fuere su marco de referencia sin necesidad de
involucre un alto grado de sufrimiento. polarizar el campo ya que no solo se requiere realizar un
El TDAH suele cargar con todo el peso de la polé- diagnóstico psiquiátrico sino también se requiere de la
mica. Es sabido que la hiperactividad, la impulsividad y comprensión de la problemática singular del paciente y
la disatención pueden formar parte de muchos estados de sus circunstancias vitales individuales y familiares.
infantiles. Lo mismo podríamos decir de los miedos, las En psiquiatría infantil existen actualmente 2 méto-
tristezas y los malhumores. dos para evaluación y diagnóstico de niños con trastor-
La adolescencia también representa un buen ejemplo nos psiquiátricos: 1) el método fenomenológico (deriva-
de la necesidad de sostener una duda razonable sin adju- do del DSM), y 2) el método tradicional (dinámico).

Tabla 1. Métodos diagnósticos.


Método fenomenológico Método dinámico
Cuantitativo Cualitativo
Procura precisión Procura significado
Entrevistas estructuradas Entrevistas abiertas
Escalas y cuestionarios Uso de test proyectivos
Basado en evidencias Uso del juego
Basado en síntomas Basado en juicio clínico

Es importante destacar que cada tipo de abordaje estrategias de evaluación cualitativas basadas en el jui-
diagnóstico requiere de una modalidad y una metodo- cio clínico; lo mismo que lo inverso, realizar un abor-
logía específica (ver Tabla 1). Si lo que se requiere es un daje comprensivo utilizando escalas y cuestionarios.
diagnóstico fenomenológico (estilo DSM) se deberán En definitiva, el profesional que se forme de manera
utilizar entrevistas estructuradas y cuestionarios. Pero integral es el que mejor utilización podrá hacer de
si, en cambio, se procurara comprensión y significados todos los recursos y herramientas clínicas disponibles.
subjetivos se deberían utilizar entrevistas abiertas, hora Más aún, la formación y capacitación de psiquiatras
de juego libre y técnicas proyectivas. Es cierto que lo infantiles en un único método no sólo representa un
que suele provocar malentendidos entre colegas es el aspecto profesional deficitario sino que también con-
hecho de realizar diagnósticos fenomenológicos con lleva un riesgo.

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¿Estamos (los psiquiatras infantiles) patologizando la infancia? 307

Consideraciones sobre el tratamiento en el TDAH (5) y para los antipsicóticos en esquizofrenia,


psiquiatría infantil y poco significativos para el tratamiento farmacológico
de la depresión con los antidepresivos (6). Sin embargo,
¿Qué es lo que medicamos los psiquiatras infanti- con respecto a estos últimos, una serie de estudios obser-
les? ¿Se medican trastornos o se medican síntomas? Dos vacionales realizados tanto en Europa como en Estados
cuestiones centrales para comprender la utilización de Unidos dan cuenta de la importancia epidemiológica
psicofármacos en el tratamiento de un niño son: a) se que han mostrado los antidepresivos en la prevención
indica una medicación psicofarmacológica cuando el de suicidios en los menores de 18 años (7).
tratamiento psicoterapéutico no resultara suficiente;
y b) se medican síntomas fenomenológicamente diag- Conclusiones
nosticados. El concepto más importante para explicar
la indicación de un tratamiento psicofarmacológico es En los últimos años han surgido voces críticas hacia
que debería estar siempre incluido en el contexto de un cuestiones diagnósticas y terapéuticas muy vinculadas a
tratamiento global en combinación con psicoterapia. El las tareas de los psiquiatras de niños y adolescentes (8).
tratamiento debe ser una estrategia integral y abarcadora Resulta oportuno poner en debate el uso de los fár-
de múltiples aspectos del paciente. macos. Es indudable el potencial terapéutico del recurso
El uso de psicofármacos con fines clínicos en niños farmacológico pero no debemos perder de vista el gran
y adolescentes se ha instalado como tema polémico en entorno de negocios (industria de los psicofármacos) que
nuestra sociedad. Se han observado fuertes debates tanto subyace a nuestra práctica.
en medios gráficos como en la televisión y escasas discu- Han ocurrido muchos cambios durante las últimas
siones en ámbitos profesionales. décadas. Han cambiado los paradigmas, las corrientes y
En algunos de estos debates se han podido observar teorías y, aún así, parece ir quedando claro que la men-
algunos callejones sin salida al entrecruzarse argumenta- te humana no decide dejarse revelar tan fácilmente sus
ciones ideológicas y argumentaciones clínicas. Las pos- secretos. Todas las corrientes, de manera sucesiva, han
turas antagónicas deberían poder establecer verdadero llegado a puntos muertos en el intento de dar respuesta
contacto y generar debates integradores. a todo el espectro de problemáticas psicológicas. Por el
¿Pero sabemos realmente si el medicamento que lado de los medicamentos y por el lado de los tratamien-
administramos suma curación al dispositivo terapéuti- tos no farmacológicos, todos terminaron encontrándose
co? ¿Cuál es la diferencia entre medicar y no medicar? con límites difíciles de atravesar.
Los ensayos clínicos controlados (ECC) son el gold stan- Pero mientras se van dilucidando todos estos temas
dard de los diseños metodológicos que la comunidad deberíamos prepararnos para sortear algunas trampas
científica ha adoptado para poder dar respuesta a estas que podrían estar tendiéndonos las ideologías, los per-
cuestiones. En líneas generales los ECC vienen demos- sonalismos, las certezas y quizás también los fanatismos.
trando cifras que reflejan diferencias importantes entre Será importante que nos pongamos a trabajar en funda-
los grupos tratados con la medicación y los controles. mentos empíricos, en demostraciones, en argumentos y
Si bien con diferentes matices han sido muy significati- en la búsqueda de consensos ■
vos los resultados terapéuticos para el metilfenidato en

Referencias bibliográficas
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Abordajes reduccionistas de problemáticas
complejas: una reflexión
epistemológica y ética

Silvia Rivera

Profesora de Filosofía.
Prof. Asociada Regular de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Nacional de Lanús.
Asesora del Comité de Ética del CeSAC 24
y del Instituto de Fertilización Asistida “Fecunditas”.
Coordinadora del área de Ética en Pediatría Ambulatoria de la SAP.
Ex-miembro titular del Comité de Ética del Htal. Garrahan y del Htal. Teodoro Álvarez.
E-mail: silviarivera@ar.inter.net

Resumen
El reduccionismo es un rasgo constitutivo de la concepción heredada en filosofía de la ciencia, tal como afirma Enrique Marí
en su libro Elementos de epistemología comparada. Considerando que la “concepción heredada” constituye uno de los ejes ar-
ticuladores del cientificismo -posición epistemológica hegemónica en los contextos de enseñanza, innovación, evaluación y
aplicación del conocimiento tecnocientífico- se impone un análisis de este concepto como condición necesaria para su supe-
ración. El presente artículo se propone delimitar el significado y alcance del reduccionismo epistemológico en el marco de las
ciencias biomédicas, partiendo de su genealogía, y avanzando luego en la explicitación de los múltiples sentidos que lo invisten
para, por fin, dar cuenta de las consecuencias de su aceptación ingenua -o quizás francamente cómplice- por tanto parte de
gran parte de la comunidad científica. Las consecuencias se presentan en el campo de la teoría, pero muy especialmente en el
campo de la praxis. Establecer las implicancias éticas del reduccionismo epistemológico en el campo de las ciencias biomédicas
es el objetivo de este trabajo.
Palabras clave: Epistemologías comparadas - Prácticas científicas - Axiología - Lenguaje - Política.

REDUCTIONIST APPROACHES OF COMPLEX PROBLEMS: AN EPISTEMOLOGICAL AND ETHICAL REFLECTION

Abstract
Reductionism is a constitutive feature of the “standard view” or inherited conception in philosophy of science, such as Enrique
Marí says in his book Elements of comparative epistemology. Whereas the “standard view” is one of the articulators of scientism
- epistemological hegemonic position in the contexts of education, innovation, evaluation and application of techno-scientific
knowledge - imposed an analysis of this concept as a necessary condition for its overcoming. This article intends to define the
meaning and scope of the epistemological reductionism within the framework of the biomedical sciences, on the basis of their
genealogy, and then moving in the explicitation of the multiple ways that invest for, finally, realize the consequences of his
naive acceptance - or perhaps downright accomplice, of a great part of the scientific community. The consequences are presen-
ted in the field of theory, but very particularly in the field of praxis. Establishing the ethical implications of the epistemological
reductionism in the theory and practice of Biomedical Sciences is the objective of this work.
Key words: Comparative epistemology - Scientific practices - Axiology - Language - Politics.

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Abordajes reduccionistas de problemáticas complejas: una reflexión epistemológica y ética 309

La posición cientificista es en la teoría una de las más típicas posiciones


dogmáticas que se consuma en dos pasos:
la asimilación del pensamiento racional
con el pensamiento científico, y la posterior asimilación del pensamiento
científico con las teorías físico-naturales. (1)

Introducción

La palabra “epistemología” ha adquirido en las últi- más privilegiada de la reflexión filosófica. Definida a
mas décadas una centralidad creciente, que trasciende través de manifiestos programáticos -como el conocido
los círculos expertos para desplegarse en discursos proce- Manifiesto científico universal. El círculo de Viena1-, insiste
dentes de diferentes ámbitos científicos y profesionales. en su caracterización de la ciencia como conocimiento.
Esta centralidad no garantiza, sin embargo, una adecua- De este modo la ciencia resulta ubicada en el espacio de
da comprensión de su significado y menos aún garantiza la meramente intelectual o teórico. La palabra elegida
la posibilidad de identificar alternativas epistemológicas para identificar esta reflexión filosófica sobre la ciencia
a la tradición hegemónica que cuenta ya casi con un es “epistemología” construida a partir del vocablo griego
siglo de existencia. episteme. En el contexto de la teórica platónica, episteme,
Considero se siguen de aquí interesantes y paradójicas hace referencia a un conocimiento verdadero, universal
consecuencias: en primer lugar, la existencia de una rela- y necesario. Y si bien tal episteme no parece tener mucho
ción inversamente proporcional entre la gran presencia que ver con la ciencia experimental moderna, la persis-
de la epistemología -en publicaciones, congresos, currícu- tencia de ejes centrales entre ambas se manifiesta tan
la de carreras de grado y posgrado, citas en bibliografía pronto como agudizamos la mirada.
científica- y la relativamente escasa reflexión acerca de los Pero antes aún, una reflexión a mi juicio relevan-
alcances y límites de su significado. En segundo lugar, otra te. El hecho de que la palabra elegida para rotular esta
relación también inversamente proporcional, esta vez nueva rama de la reflexión filosófica dedicada al estudio
entre esa relativamente escasa reflexión sistemática y la de la ciencia sea “epistemología” indica que, en nuestra
mayoritaria adhesión acrítica a la posición epistemológica contemporaneidad, la ciencia es investida con los atri-
que se conoce con el nombre de “cientificismo”. El cienti- butos de verdad, necesidad y universalidad de la antigua
ficismo está presente como parte del sentido común, tan- episteme griega. La ciencia, es pues, el conocimiento que
to de legos como de expertos, sostenido en las prácticas expresa de modo eminente la verdad necesaria y univer-
científicas profesionales y también en el discurso de los sal. Y considerando que lo universal y necesario trascien-
medios masivos de comunicación. Un ejemplo de esto lo de lo particular y subjetivo, la ciencia será también el
constituye la afirmación “la ciencia progresa”, convertida conocimiento objetivo por excelencia.
en una especie de lugar común, en la expresión de algo Precisamente es el método aquello que garantiza a la
que ha devenido obvio, pero cuyo sentido último dista ciencia moderna los atributos señalados. Es decir que,
mucho de serlo. Porque para nada está claro si el progreso si bien el énfasis en el método experimental es propio
es acumulación de conocimientos, perfeccionamiento del de la modernidad, los atributos que el método científico
poder de manipulación sobre la naturaleza y sobre otros garantiza al conocimiento -universalidad y necesidad-
seres humanos, elevación del estándar de vida de unos marcan la continuidad entre la ciencia moderna y la epis-
pocos o, por el contrario, aumento de la equidad en la teme clásica. A estos atributos se suma la neutralidad.
distribución de bienes y recursos, o aún la construcción Las señaladas notas de necesidad y universalidad que
de formas más justas de organización social. La pregunta caracterizan a la ciencia resguardan a este conocimiento
acerca del sentido del cambio en la ciencia es una típica de todo avatar que la acerque a la labilidad de la esfe-
pregunta epistemológica, sin embargo la respuesta que ra subjetiva y también de la peligrosa intromisión de la
identifica cambio con progreso nos ubica en una de las esfera ético-política en el terreno de la ciencia. De este
diversas tradiciones epistemológicas posible, aquella que modo se salva la objetividad de la ciencia, entendida
se ha convertido en hegemónica para nuestra cultura: la ante todo como neutralidad -o mejor aún neutralización
tradición positivista o cientificista. forzada- de todo elemento normativo y valorativo.
Rigidez del logos que todo lo define, lo ubica y clasi-
El cientificismo: breve reconstrucción genealógica fica, lo estereotipa en un intento de preservar un espacio
de conocimiento “puro”, es decir, neutral. Una nueva
La filosofía de la ciencia se consolida a principios del paradoja: el adjetivo “puro” implica ya una calificación,
siglo XX como rama no sólo independiente, sino ade abre un juicio de valor sobre esa supuesta neutralidad

1
Manifiesto científico universal. El círculo de Viena. Publicado en 1929 en alemán y reproducido luego en inglés. En: Neurath O. Empirismo y
sociología. Dordrecht; 1973.

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310 Rivera, S.

que acompaña, le otorga un signo positivo. Lo que no es cedimiento que crea las condiciones para el cotejo, esto
neutral es entonces impuro, contaminado, poco conve- es para la comparación entre lo que decimos y lo que
niente para el conocimiento más excelente en función ocurre, siempre que nuestro decir se estructure en base
de los parámetros del logos: la ciencia. a categorías formales. Porque lo formal en su vacía frial-
Por “cientificismo” -o también “positivismo”- se dad, se asocia a lo objetivo y neutral.
entiende pues la posición que presenta a la ciencia del Para la semántica -que podemos resumir en el slo-
modo señalado y que refuerza tanto la complejidad gan “el significado de un término es su referencia”, es decir,
como la falta de transparencia del vínculo entre ciencia, aquello que en el mundo le corresponde- las palabras son
ética y política. Posición que se basa en francos reduc- rótulos que se aplican sobre las cosas. Lo curioso es que
cionismos que voy a puntualizar, comenzando por algu- la relación de significado que se establece sobre esta base
nos más generales que destaca Enrique Marí en su libro elide no sólo todo factor contextual sino también elide
Elementos de epistemología comparada -como consta en el al sujeto, que si está bien entrenado, se convierte en un
epígrafe- para proseguir con otros más específicos. mero momento de aplicación del método. Es el método
El prestigio de las ciencias naturales, que comienza el que decide, el que define significados y verdades que
a consolidarse en los albores de la Modernidad, las con- trascienden a los sujetos involucrados en el proceso.
vierte en paradigma de cientificidad. A partir de aquí, la Pero como bien nos enseña Wittgenstein, las palabras
racionalidad se circunscribe a la lógica científica y la lógi- no son rótulos sino más bien modelos (Bilden) o moldes
ca científica se entrelaza con los métodos propios de una en los que intentamos que “encaje” aquello que hay en
clase de ciencias: las ciencias físico-naturales. A partir de el mundo. Ludwig Wittgenstein, filósofo austríaco que
aquí, y hasta nuestros días, la epistemología limita su nació en Viena en 1889 y murió en Cambridge en 1951,
tarea al estudio de los métodos de las ciencias naturales y opera un cambio radical en el modelo epistemológico
al intento de aplicarlos, con la menor modificación posi- del positivismo o cientificismo a partir de una aguda
ble, a las ciencias sociales. La metodología ha sido desde crítica del lenguaje. Recordemos que señalamos al cien-
entonces el capítulo central de la epistemología, ya que tificismo como ideología que refuerza la escisión entre
es el método aquello que garantiza la cientificidad de un ciencia y ética.
saber y también la objetividad de sus proposiciones. ¿Cómo muestra Wittgenstein los límites del cientifi-
cismo? Apuntando a sus supuestos, esto es a la concep-
Lenguaje y objetividad ción semántica del significado y la verdad. En un pri-
mer momento o etapa de su pensamiento, Wittgenstein
Ahora bien, ¿cómo se sostiene esta pretensión de deconstruye la semántica, pero desde el interior de esta
objetividad? Se sostiene sobre la creencia en la existencia posición. Esto quiere decir que se mueve aún en el hori-
de un vínculo privilegiado y directo del investigador con zonte de la semántica, utiliza sus palabras (proposición,
los hechos del mundo. Vínculo que en nuestro siglo pasa hecho, lenguaje, mundo, verdad) pero invierte los térmi-
indefectiblemente por el lenguaje2 (2). Será cuestión, nos de la relación. En este sentido, leemos en la propo-
pues, de crear un lenguaje lo suficientemente técnico y sición 4.05 del Tractatus logico-philosophicus que para
formal, capaz de dar cuenta de los hechos en su aspecto establecer la verdad de una afirmación, podríamos decir
estructural. Un lenguaje que sólo el investigador mane- también de una hipótesis científica, lo que hacemos es
ja y sobre el que funda su poder. Poder de nombrar, de comparar la realidad con la proposición (3).
clasificar, de explicar y de predecir. Y finalmente, sobre La diferencia puede parecer en extremo sutil, pero
la base de estas predicciones, operar sobre el mundo a sin embargo opera un cambio sustantivo. Porque nues-
través de intervenciones que rozan en muchos casos la tro lenguaje -a través de su unidad significativa, la pro-
franca manipulación. posición- se convierte en la “regla de medir”. Ya no es
Regresando a las condiciones lingüísticas de posibili- la realidad aquello contra lo que contrastamos nuestras
dad tanto de experimentos como de pruebas diagnósti- hipótesis o creencias, sino que son nuestras formas de
cas en el caso de la medicina y la psicología, advertimos representación aquello que aplicamos a la realidad para
que estas nos ubican en el plano de la semántica. El for- hacerla formulable, es decir, predecible y manipulable.
malismo del método o de la técnica empleada despoja Formas de representación que en todos los casos son
al investigador de sus condicionamientos históricos, “nuestras”, es decir, son la propiedad de un grupo, de
aproximándolo a una subjetividad trascendental de tipo una comunidad. En el campo de la epistemología adver-
kantiano. En el límite de su expansión el investigador timos que son la propiedad de la comunidad científica -
desaparece convirtiéndose en un punto inextenso, en un ubicados en la máxima pretensión de universalidad de la
mero facilitador del contacto entre proposiciones cientí- ciencia- o, en caso contrario, de comunidades, escuelas y
ficas y hechos del mundo. corrientes de pensamiento.
Ubicados en el plano de la semántica, la verdad se Importantes consecuencias se siguen de este recono-
presenta como adecuación o correspondencia entre cimiento, tanto para la epistemología, en el plano teóri-
lenguaje y mundo. El experimento o prueba es el pro- co, como para la actividad cotidiana de los científicos,

2
La preeminencia del lenguaje en el campo de la reflexión filosófica del siglo XX se manifiesta en el hecho de que este se convierte en privilegiada
clave de acceso para el abordaje de todos los problemas filosóficos. Cf. Rorty R. El giro lingüístico. Barcelona: Paidós; 1990.

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Abordajes reduccionistas de problemáticas complejas: una reflexión epistemológica y ética 311

si nos ubicamos en el plano de la praxis. Consecuencias exterior complementario del conocimiento científico,
de la deconstrucción de la relación semántica de signifi- sino como algo que está presente ya en su comienzo, y
cado que opera Wittgenstein, y también de su posterior que como tal lo determina.
apertura a la dimensión pragmática, tal como se presen- El giro pragmático que inicia Wittgenstein nos mues-
ta en sus últimas épocas, entre las que destacamos las tra que la ciencia no es en primer término conocimiento,
Investigaciones filosóficas (4). En este libro Wittgenstein sino actividad. En realidad se trata de un “juego de len-
nos acerca nuevas categorías para pensar el lenguaje, que guaje” especial, con sus reglas y criterios de corrección,
resultan en extremo fértiles para reformular el objeto, los sin superioridad sobre los otros. Y un juego de lenguaje
métodos y los objetivos de las ciencias en general y de las hace referencia a una práctica social institucionalizada
ciencias biomédicas en particular. Porque la pragmática que entrelaza palabras y acciones en el marco de una for-
lingüística nos abre al campo de la praxis, nos remite ma de vida dada (4).
a las prácticas cotidianas que en cada caso sostienen el La ciencia no es entonces primeramente conocimiento
significado de las palabras que usamos. sino actividad. Actividad social pautada a través de reglas,
De este modo, las palabras dejan de ser consideradas que se despliega en determinados contextos instituciona-
rótulos para pensarse como herramientas a ser usadas. les que van gestando un tipo de saber que llamamos “cien-
Herramientas que fabricamos y usamos en el marco de tífico”. Recordemos que las reglas son instancias prácticas
nuestras formas de vida comunitaria. Y son las reglas de que funcionan como orientadoras de la acción.
uso las que van a definir el significado de un término. Tal
como afirma Witttgenstein en el parágrafo de 43 de las Educación y normalización
Investigaciones filosóficas: “Y el significado de una palabra
es su uso en el lenguaje” (4). El proceso práctico de producción del conocimiento
Los usuarios del lenguaje pasan a primer plano, y tam- comienza, pues, con la educación o normalización de
bién las circunstancias particulares de uso. Porque el uso sujetos en el manejo de las reglas de un grupo. Formar
es siempre un uso social, el que una comunidad o forma científicos o investigadores quiere decir adiestrarlos en
de vida prescribe para sus integrantes. Se trata de prescrip- el manejo de herramientas, y las herramientas básicas
ciones pautadas por reglas, que introducen un elemento son siempre lingüísticas. Aprender las reglas de uso de
normativo en la base misma de toda descripción. un lenguaje implica hacer propio un modo de ver el
mundo. Mundo que es inescindible de los mecanismos
Cientificismo, reduccionismo y dogmatismo de descripción que usamos para hablar de él. Y si bien los
contextos del proceso de producción del conocimiento
Pero antes de continuar, recordemos una vez más la que presenta el epistemólogo español Javier Echeverría
serie de reducciones presentes en la posición positivista son cuatro (5), ya en el primero -el de educación- encon-
o cientificista, es decir la posición que define la ideolo- tramos con claridad pautas para revertir los reduccio-
gía de la corriente epistemológica dominante, esa que nismos señalados. Los contextos que se despliegan en
se complace en separar la ciencia, de la ética y la políti- espacios institucionales diversos y fortalecen el proceso
ca, al menos en los momentos de ciencia pura, teórica o de adiestramiento que se implementa en las aulas de
básica. A las reducciones presentadas por Enrique Marí escuelas y universidades. Por eso el proceso de produc-
-reducción del pensamiento racional al científico y de la ción del conocimiento continúa en otras instituciones,
racionalidad científica a la que es propia de las ciencias tales como laboratorios -con financiamiento nacional,
naturales- sumamos la reducción de la epistemología al privado o mixto- hospitales, fundaciones, empresas. En
estudio de los métodos, la reducción del lenguaje a su espacios de evaluación de proyectos de investigación,
dimensión semántica, la reducción de los enunciados de tales como oficinas de ciencia y técnica y otras institu-
la ciencia a proposiciones descriptivas y, por último, la ciones que gestionan becas y subsidios, y que pueden ser
reducción de los predicados aplicables a estas proposicio- nacionales o internacionales. También en instituciones
nes al par verdadero-falso. que se ocupan de la transferencia o aplicación del cono-
Ahora bien, si seguimos el camino iniciado por Witt- cimiento. El lugar que el contexto de aplicación ocupa
genstein encontramos herramientas para desarticular en esta enumeración no debe confundirnos en relación a
cada uno de estos reduccionismos y avanzar en una su rol, que no es necesariamente el de instancia final del
revinculación entre ciencia, ética y política. Wittgens- proceso. Porque los contextos -educación, innovación,
tein no nos deja un sistema alternativo, no construye evaluación y aplicación- interactúan entre sí y por eso la
una posición epistemológica diversa. Pero sí nos deja formación de investigadores se define ya en función de
herramientas -un conjunto de nuevas categorías con- aplicaciones posibles, de tecnologías que sirven a intere-
ceptuales tales como “juegos de lenguaje”, “formas de ses diversos. Intereses y valores, que establecen preferen-
vida”, “parecidos de familia”, “criterios” y “reglas” entre cias y prioridades presentes en todos los momentos de
otros- para que avancemos en este camino de reflexión producción del conocimiento.
sobre una práctica científica integradora, que incluya las Entender a la ciencia como proceso práctico de pro-
dimensiones tradicionalmente relegadas, la dimensión ducción de conocimiento supone reconocer que el resul-
ética, la axiológica -esto la que se ocupa específicamente tado de ese proceso no es ni puede ser neutral, porque
de los valores- y también la dimensión política. Pero aún en el producto están necesariamente las huellas o mar-
más, ya que no se trata de integrarlas a la manera de un cas del proceso de producción. Porque el conocimiento

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científico no es el resultado inmaculado de la inspira- Ubicados en el horizonte de la pragmática, la ciencia


ción de una subjetividad trascendental, sino la actividad se revela como práctica. Práctica social y lingüística que
institucional de una comunidad que se estructura como nos remite a un sujeto comunitario y ya no individual.
grupo de poder. Este sujeto colectivo es la comunidad científica, que rara
Si las palabras no son rótulos sino herramientas con vez se presenta como un grupo monolítico en su inclu-
las que modelamos y organizamos un mundo para des- sión de tendencias, movimientos, escuelas, posiciones
pués trabajar sobre él, entonces no hay garantía universal hegemónicas y subordinadas, fracciones que luchan por
o necesaria del significado. Porque nosotros construimos conservar el poder y otras por conquistarlo.
esas herramientas de acuerdo a necesidades colectivas. Es ¿Cómo se vinculan entonces ciencia y ética? No como
decir que fuera de un sistema de referencia que se estructu- con frecuencia se pretende, en el momento final del pro-
ra en base a reglas sociales de uso de las palabras, el lengua- ceso de producción del conocimiento, en el momento de
je no alcanza a designar. Por lo tanto no tiene ya sentido aplicación de tecnologías varias. Si nos limitamos a este
preguntar por el significado de una palabra sin referirlo, en momento, salvamos la pureza de un origen casi mítico,
cada caso, a un contexto histórico determinado. ubicado en la ciencia teórica o básica a la que sólo impul-
El carácter fundante de la pragmática está claro. La rela- sa el deseo de verdad. Sin embargo, ya en la ciencia lla-
ción de significado tal como la concibe la semántica en su mada “básica”, “teórica” y hasta “pura” hay impurezas.
producción de descripciones del mundo, y la pretensión Impurezas que no se limitan a las presiones de grupos
de verdad de estas descripciones, sólo puede concretarse con intereses económicos, si bien no las descartamos. Ni
sobre una base de reglas previas que definen significados e siquiera se limitan a la definición que estos grupos hacen
identifican objetos, es decir, reglas que establecen las con- de temas y métodos, a la definición de la agenda de la
diciones de posibilidad de la correspondencia. Estas reglas llamada “ciencia pura”. Porque estas impurezas mues-
son reglas de uso y de ellas se ocupa la pragmática. Reglas tran ante todo que la ciencia no comienza con eviden-
que tejen la trama de un marco prescriptivo que nos dice cias sino con decisiones. Decisiones que tienen que ver
en qué términos debemos hablar del mundo, describirlo. con el marco teórico elegido, con el sistema de categorías
De esa descripción resultarán hechos que consideramos conceptuales que en cada caso construimos o aceptamos
posibles y otros que ni siquiera podemos pensar. “Sólo lo para describir y explicar el mundo.
que se puede describir, también puede ocurrir”. Dice Wittgens- Es en este sentido que afirma Ernesto Laclau que la
tein en el parágrafo 6.362 del Tractatus (3), invirtiendo verdadera lucha política es aquella que se propone fijar
una vez más el condicional en un estilo que nos recuerda el significado de ciertos términos básicos, aquellos que
a Hume, de modo tal que la praxis, en este caso la praxis funcionan como orientadores de nuestra vida social: jus-
lingüística, pasa a primer plano3 (6). ticia, democracia, progreso científico, salud, normalidad,
entre otros (8). Reconocer esto permite expandir la ética
El pragmatismo y la revinculación entre ciencia, e integrarla de un modo interno y sustantivo -no mera-
ética y política mente accidental- al trabajo cotidiano del científico, en
cualquier área del conocimiento. Entender que en cada
Las reglas prescriben, pues, los términos de toda des- caso somos responsables del significado que otorgamos
cripción posible. Y sólo lo que puede ser descripto en los -o aceptamos como heredado- a ciertos términos, produ-
términos establecidos, puede acontecer para nosotros. ce efectos concretos, impacta directamente sobre la vida
Es en el interior de estos hechos modelados por propo- comunitaria. Ejemplos de democracia, paciente, progre-
siciones que se forman en el marco de un juego de len- so científico, entre otros.
guaje, que pueden emergen objetos y sujetos, a los que La pragmática nos permite entonces superar las iden-
luego atribuimos comportamientos específicos, esperados tificaciones reduccionistas de la epistemología tradicional.
o posibles, en función de lo que la gramática prescribe Si la ciencia es práctica de construcción social de la reali-
para la palabra que los identifican. O mejor aún, en fun- dad -que incluye el proceso de construcción de herramien-
ción de las reglas gramaticales que fundan su identidad. tas linguísticas a ser usadas para organizar nuestra vida
Es importante advertir de qué modo Wittgenstein señala comunitaria y sostenidas por instituciones que fortalecen
esto, en su libro Observaciones a los fundamentos de la mate- y reproducen el modelo adiestrando a sujetos en su mane-
mática, cuando nos recuerda que no es la preexistencia de jo acrítico- entonces no es ético pretender que se base en
un objeto aquello que da unidad y coherencia al uso de evidencias incuestionables que fundan su poder en una
un vocablo, sino que es nuestra regularidad en el uso de preestablecida correspondencia con los hechos. Todo len-
una palabra aquello que recorta y define la identidad de guaje tiene límites y la honestidad del científico consiste en
un objeto (7). Y también de un sujeto. Porque los usuarios reconocerlos, afirmarlos, quererlos -como diría Nietzsche
del lenguaje no preexisten al uso, sino que conforman su (9)- pero no ocultarlos bajo pretendidas universalidades.
subjetividad en su hacer cotidiano, en la concreción del Si no hay marco teórico privilegiado, entonces la
trabajo lingüístico para el que fueron entrenados. ética sustantiva que reclama la práctica científica tiene

3
Saúl Kripke señala este vínculo, al recordar la inversión que realiza Hume en relación a la causalidad: no decimos que el efecto sigue a la causa
porque la causa lo produce o determina, sino que decimos que la causa produce o determina al efecto porque vemos que este último sigue a la cau-
sa. Del mismo modo, Wittgenstein afirma que no seguimos las reglas porque las interpretamos o entendemos, sino que decimos entenderlas porque
aprendemos a seguirlas. Cf. Kripke S. Wittgenstein: reglas y lenguaje privado. México: UNAM; 1989.

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Abordajes reduccionistas de problemáticas complejas: una reflexión epistemológica y ética 313

que ver con el reconocimiento de la responsabilidad que los patrones de normalidad que en cada caso correspon-
todos tenemos en la elección, construcción o reproduc- den, y que por lo general funcionan retroalimentando el
ción de un marco teórico determinado. Pero como médi- sistema. Está claro que estos reconocimientos potencian
cos o psicólogos, que trabajamos con el lenguaje, sobre la responsabilidad social de los profesionales.
un mundo significativo que es sin duda lingüístico, la En el caso del llamado “trastorno por déficit de aten-
ética se extiende aún más. Porque si entendemos que no ción”, por ejemplo, nos enfrentamos con una situación
sólo el lenguaje científico tiene límites, sino que todo compleja, en la que se cruzan variables múltiples, no
lenguaje lo tiene, debemos entender también que somos siempre independientes o nítidas. Se trata antes bien de
responsables del modo como -desde nuestra tarea profe- una serie de rasgos que se entrelazan configurando iden-
sional cotidiana- colaboramos con su aceptación acríti- tidades insertas en tramas que incluyen vínculos familia-
ca, reproduciendo el modelo y normalizando sujetos, o res, inserciones sociales, condiciones neurológicas gené-
por el contrario propiciamos una revisión que expanda ticas o adquiridas. Entre las inserciones sociales destacan
la participación efectiva y creadora de las personas. factores de clase, y de acceso a tecnologías que impulsan
En el caso de métodos de diagnóstico y aún trata- la realización de múltiples tareas simultáneas. Sin embar-
miento de enfermedades físicas o psíquicas, debemos go, en nombre del rigor científico y quizás otros intereses
entender que se trata de baterías de pruebas, tablas, pro- asociados, surge en un determinado momento la nece-
tocolos, o en general herramientas diseñadas sobre la sidad de rotular a los individuos que concentra varios
base de un corpus teórico que maneja supuestos: concep- de esos rasgos, imponiendo así un significante nuevo a
ción general de la ciencia, vínculo eminente entre len- una situación no tan nueva, pero que ha adquirido una
guaje y mundo, caracterización de la labor profesional inédita visibilidad. Se forma así una clase en función del
y su modalidad de intervención específica, conjuntos de poder configurador del lenguaje, del rigor epistemológi-
conceptos para clasificar sujetos, opciones terapéuticas co y de la presión de intereses económicos y políticos.
que se derivan de los diagnósticos realizados, objetivos Cabe recordar que las personas que caen en el rótulo
últimos de la tarea del profesional, entre otros. Corpus abreviado por la sigla DDA o ADD son personas inte-
téorico que es el resultado de una praxis histórica y que gradas a la sociedad consumista e hiperconectada en la
por lo tanto no logra nunca independizarse del juego de que vivimos; personas que son impulsadas por el sistema
fuerzas sociales que ha permitido su producción. a realizar tareas múltiples al mismo tiempo, que sufren
Es por esto que considero imprescindible la forma- presiones fuertes en un escenario altamente competiti-
ción en una epistemología amplia y aún alternativa de vo y que de pronto ese mismo sistema decide segregar y
los profesionales que realizan diagnósticos y tratamien- medicalizar, modificando su estatus: dejan de ser norma-
tos en el campo biomédico y también psicofísico. For- les para aproximarse a lo patológico, en tanto se supone
mación epistemológica amplia, es decir integradora de la padecen un malestar, un trastorno, una enfermedad.
ética, la axiología y la dimensión política de la ciencia; ¿Qué se sigue de aquí? En primer lugar, la relación
por lo tanto alternativa al cientificismo hegemónico. entre malestar y enfermedad y, en segundo lugar, la rela-
Porque no se trata de entrenarse en la aplicación de téc- ción entre enfermedad y medicación. Se trata de rela-
nicas, de identificar variables o prever márgenes de error. ciones fuertemente ancladas en la gramática de nuestro
Se trata de entender que las técnicas de diagnóstico, por lenguaje que instauran imperativos a la hora de rotular y
ejemplo, son reglas de medir que aplicamos a los suje- clasificar sujetos y también de actuar sobre ellos. Recor-
tos para clasificarlos, ubicarlos, fijarlos en un dispositivo demos que la gramática se articula en reglas cuyo conte-
terapéutico que medicaliza, psicologiza e institucionali- nido es contingente e histórico, y que resulta establecido
za rasgos y tendencias. Rasgos y tendencias que podrían en cada forma de vida por redes de poder, ya económi-
ser conceptualizados desde otro marco teórico, con con- co, ya epistémico. Poderes que necesitan simplificar lo
secuencias diferentes en la vida de las personas. complejo en la injusticia de un lenguaje mínimo que
Y no sólo la identidad de los sujetos a diagnosticar no alcanza para hacer justicia a la diversidad de la vida
se modela cuando se los mide a través de un sistema de en todas sus manifestaciones. El dogmatismo es injus-
reglas dado. También la identidad de los profesionales to porque domestica lo diverso a través de un lenguaje
se modela en función de la tarea reiterada, a través del único, del que se sigue sin duda un método único y un
cotidiano seguimiento de reglas. Reglas que nos llevan pensamiento único a la medida de un modelo político-
a identificar ciertos objetos, sujetos y acciones posibles económico que también se pretende único.
en el mundo, y a descartar otras, o aún ubicarlas en el ¿Cómo escapar a tendencias dogmáticas y sin duda
campo de lo impensable. injustas? Reconociendo que no hay lenguaje perfecto,
Los instrumentos diagnósticos, así como las teo- que pueda reproducir de modo eminente la estructura
rías que los sostienen, son históricos. Y sus conceptos- del mundo. Las reglas que fijan los significados no son
eje también lo son. No podemos hablar de neuróticos, naturales, sino que surgen de decisiones colectivas y la
psicóticos, personas con trastorno bipolar o niños con honestidad del científico consiste en explicitar siempre
déficit de atención sin tener en cuenta nuestra decisión las características y límites de su elección conceptual así
de adherir, no sólo a un sistema conceptual dado, sino como las razones que lo inclinan a ella. Entre estas razo-
a una red de relaciones de poder que se materializa en nes no podemos alegar “verdad” o “falsedad”, porque
intereses de sectores sociales y económicos diversos. Así no son estos los predicados que convienen a las reglas.
como también ocurre con las alternativas terapéuticas y Debemos buscar otros, tales como justicia, pertinencia,

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conveniencia u otros que se relacionan directamente ble en una corrección metodológica que lo neutraliza.
con la ética. Dice Wittgenstein en el parágrafo 131 de Tampoco en la temida intromisión de la subjetividad
las Investigaciones filosóficas: “Sólo podemos, pues, salir del investigador, que debe sofocar en su aspiración a
al paso de la injusticia o vaciedad de nuestras aserciones, una objetividad entendida no ya como imprecisión sino
exponiendo al modelo como lo que es, como objeto de compa- como absoluta imparcialidad; o en las modificaciones
ración -como, por así decirlo, una regla de medir; y no como que la situación de observación y prueba produce en los
prejuicio al que la realidad tiene que corresponder” (4). sujetos estudiados y que pueden ser minimizadas a tra-
En sentido fuerte, ciencia y ética se relacionan cuan- vés de estrategias diversas.
do reconocemos la estructura normativa de la ciencia. Los límites de la objetividad científica se ubican en el
Estructura normativa que se consolida sobre la base de reconocimiento de que la objetividad no es un dato sino
decisiones. Decisiones que nos desbordan, que no son un producto. Es el resultado de prácticas institucionales
personales y que encontramos consolidadas en una red de adiestramiento en el manejo de signos de los que no
institucional que las sostiene, pero que suponen prefe- nos es lícito dudar. Es en espacio propio de las prácticas -
rencias, es decir juicios de valor que no deben ser encu- entre las que incluimos también las prácticas profesiona-
biertos en una supuesta objetividad y universalidad. Sin les- donde debemos buscar los límites de la objetividad.
embargo, y aunque no sean personales, requieren de Y en el hecho de que, finalmente, tanto nuestro mundo
nosotros para imponerse y persistir. como nuestro pensamiento tienen límites. Estos límites
Queda claro entonces que la ciencia es ante todo prác- son los de nuestro lenguaje, que rotula, clasifica, ordena,
tica, entonces el saber que la estudia -tradicionalmente estigmatiza, pero que sin duda posee también el poten-
la epistemología- ya no puede ubicarse como rama de la cial para liberar, deconstruir e impulsar el dinamismo
filosofía teórica, sino que se incluye en el campo de la creativo y afirmativo de la diversidad.
filosofía práctica, esa que contiene también la ética y la En el caso de las prácticas profesionales, el hecho de
política. De este modo, el vínculo entre ciencia y ética se ubicar los límites de la objetividad científica en el len-
vuelve interno y sustancial. guaje nos permite aceptar que las preguntas que formu-
lamos suponen ya certezas. Y que estas certezas no sur-
Conclusión gen de evidencias sino de decisiones. El problema no está
pues en las dudas que se nos plantean. Porque el hecho
Considerando que los interrogantes han articulado de poder plantear una pregunta indica que nuestro len-
esta exposición, una última pregunta: ¿dónde se ubican guaje nos posibilitará también la construcción de una
entonces los límites de la objetividad científica? Cierta- respuesta. Por el contrario, la ética se manifiesta cuan-
mente no en la inevitable imprecisión de todo método o do entendemos que debemos orientar nuestra práctica
técnica, ese reconocido “margen de error” que identifi- sabiendo que hay interrogantes que nuestro lenguaje no
cado y analizado puede y debe ser incluido como varia- nos deja ni siquiera formular (3) ■

Referencias bibliográficas

1. Mari E. Elementos de epistemología comparada. Buenos 6. Kripke S. Wittgenstein: Reglas y lenguaje privado. México:
Aires: Puntosur; 1990. UNAM; 1989.
2. Rorty R. El giro lingüístico. Barcelona: Paidós; 1990. 7. Wittgenstein L. Observaciones a los fundamentos de la
3. Wittgenstein L. Tractatus logico-philosphicus. Madrid: matemática. Madrid: Alianza; 1997.
Alianza; 1979. 8. Laclau E. Emancipación y diferencia. Buenos Aires: Ariel;
4. Wittgenstein L. Investigaciones filosóficas. Barcelona: Críti- 1996.
ca; 1988. 9. Nietzsche F. Así habló Zaratustra. Madrid: Alianza; 1995.
5. Echeverria J. Filosofía de la ciencia. Barcelona: Akal; 1995.

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el rescate y la memoria

Contribución a la
Psicopatología Sexual Infantil

Lanfranco Ciampi

Lanfranco Ciampi (1885-1968) se graduó en 1913 en la Real Universidad


de Roma; en su formación influyó la enseñanza de Sante De Sanctis
particularmente en lo referido a la psicopedagogía y a la psicología experimental.
Llegó a Rosario, contratado en 1922 por Agudo Ávila, para organizar una
escuela para niños “retardados” y creó, en esa ciudad, la primera Cátedra de
Psiquiatría Infantil en el mundo.

Es opinión corriente que las anomalías o psicopatías Datos suministrados por la madre: Se trata de una
sexuales y, en general, todas las manifestaciones eróticas, niña, hija natural, nacida de madre muy joven (13 a 15
no pueden verificarse antes que la explosión puberal no años) substraída a los cuidados maternos en seguida de
haya transformado el organismo a su madurez. El mis- nacer y confiada a una familia del campo, cuyo paraje la
mo Freud decía que “solo, excepcionalmente una niñita madre ignoró por 9 y 1/2 años. A esa edad la niña volvió
corrompida puede llegar a otro acto que no sea la mas- al lado de la madre la cual convivía con un hombre que
turbación clitorídea”. no era el padre de la niña ni el marido legal de la madre.
Sin embargo, ya autores de la importancia de Stan- Pronto se advirtió que la niña se masturbaba extraordi-
ley Hall, de Bleuler, de Moll, de Hug-Hellmuth, habían nariamente. Fué reprimida primero y aconsejada luego
puesto de relieve las manifestaciones somatopsíquicas continuamente y sin resultado. Un día queriéndose jus-
de la sexualidad infantil durante el desarrollo mental y tificar confesó llorando lo que le había pasado. Hasta
moral del niño. El que más que todos los otros, llamó la cumplido los siete años se mantuvo bien y buena. A los
atención de psicólogos, de educadores, de psiquiatras fué ocho, un joven de la familia donde ella vivía, de 16 a
Freud con su bien conocida doctrina sobre la sexualidad 17 años, comenzó a acariciarla y más tarde a tocarle las
como causa de psicosis o neurosis. partes genitales que luego también lamía.
Aparte de esta y de todas las discusiones surgidas Sintió repulsión y comunicó dice la niña, el hecho a
sobre este argumento, aquí y allá en todos los países del la persona mayor de la casa; pero no fué creída. El joven
mundo, subsiste el hecho, de que hay casos de niños en insistió y terminó por consumar el coito anal. Después,
los cuales la aparición de los trastornos psíquicos se rela- previo múltiples tactos y tocamientos, logró también
cionan directamente con el aparecer de manifestaciones realizar el coito fisiológico. El dolor experimentado fué
evidentemente sexuales. Es sobre uno de estos casos a grandísimo, pero luego el placer lo reemplazó. El joven
que se refiere el presente trabajo, del cual paso a detallar solía también hacerle presenciar un coito con una sobri-
la historia clínica. na de 14 o 15 años y la amaestró más tarde a lamer las

1
Revista del Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas, Año 1, No 2, septiembre de 1923.

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partes genitales de esta última después de realizado el Durante toda la visita se comporta correctamente;
acto sexual. Estas maniobras producían a la niña delei- presenta fisionomía triste y preocupada. La madre dice
te progresivamente intenso y cuando no tenía cerca al que también en su casa está siempre seria que nunca ha
joven ni a la sobrina para acariciar sentía un deseo inde- podido sorprenderle una sonrisa, como si un pensamien-
cible de masturbarse. Con el andar del tiempo cuando to doloroso la dominara constantemente. A su vez, la
el contacto con el hombre o la sobrina no podía verifi- niña dice que a pesar de poseer muchos juguetes, revis-
carse, la masturbación no le bastó y pensó entonces en tas, etc., nunca siente el deseo de emplearlas; que cuando
amaestrar –y lo hizo con éxito– un perrito de la casa a la le daban clase, no podía atender la lección, que duerme
práctica del coito. Le excitaba manualmente el pene, que muy poco, que no puede dormir sino se masturba antes,
luego introducía ya en su vagina ya en su ano. y que cuando se duerme sueña escenas libidinosas con el
La práctica libidinosa la dominó completamente con padre o con la madre, sobre todo con el primero.
el andar del tiempo tanto que no podía pasar un sólo Examen practicado el mismo día: Estatura 134 ctms.
día sin masturbarse varias veces o tener contactos con el Peso 32 kilos. Labios pálidos y bien adherentes, como un
hombre, la sobrina o con el perro. No pasaba un minuto espasmo; el inferior más bien grueso. Leves atipias auri-
sin que su espíritu estuviese ocupado por la idea lasciva. culares. Axilas desnudas. Mamas infantiles. Muy poco
Alejada del ambiente, la privación del placer a que estaba vello en el labio superior. Cabellera de implantación
acostumbrada la exacerbó. En el nuevo medio, casi inme- baja, Algunos vellos sobre la piel que recubre los grandes
diatamente surge el deseo impulsivo, continuo de prac- labios. Monte de Venus notablemente desarrollado,
ticar los mismos actos con la madre primero y después Examen neurológico negativo. El examen psíquico
con el padre. No encuentra medios por hacer compren- revela nivel mental normal.
der su deseo. Entre tanto se conforma con repartir gene- Como tratamiento me limité a aconsejar el aleja-
rosamente sus caricias, espiar desnudeces, aprovechando miento inmediato de la niña del ambiente familiar y el
todos los pretextos, empleando todos los medios, y con internado en una casa especial de educación.
entregarse desenfrenadamente a la masturbación. Pero la Estado de la niña el 24 de marzo de 1921: Volví a
continuación de su abstinencia enciende más su pasión. visitar a la niña en un Colegio dirigido por hermanas,
Puesta un día a dormir al lado de un niño de dos años en el que fué internada en Enero de 1921. :se acerca a
lo masturba hasta provocar la erección de su pene, que lue- mí, sonriente, diciendo que está contenta u satisfecha,
go introduce con el explicable trabajo, en su vagina. Otra que no piensa más en el pasado ni en las cosas pasadas,
vez durmiendo con una sobrinita de 5 años trató de practi- que no hace ya cosas malas, que no tiene pensamientos
car actos libidinosos con la misma; pero como la reprimie- libidinosos, que “ya no tiene tentaciones”. Ha recon-
ra, le cobra un odio mortal. Refiere también haber tenido quistado el sueño, cree que ya no sueña y en todo caso
relaciones labiales y manuales con una mucama. Pero el no sueña asuntos eróticos. Trabaja y aprende con placer.
deseo de las caricias maternas y paterna, que no pudo rea- Espera que así podrá ser “una buena señorita”.
lizar la atormenta tan preferentemente que un día sintió Refieren las hermanas de caridad que al llegar al Cole-
nacer un sentimiento violento de celos y de odio contra la gio estaba seria, pensativa, mustia, nada comunicativa;
madre y concibió la idea del homicidio (matar a la madre y que después de algunos días bajo la influencia de con-
para poder vivir maritalmente con el hombre que ella creía tinuas exortaciones, consejos y consideraciones sobre el
su padre). Más tarde, en vista de la conducta de su supues- pecado, el perdón de Dios, la perdición del alma. etc.,
to padre le hizo alcanzar su odio. Entonces, de la idea confesó llorando toda su vida e insistió en que quería
pasó al hecho: puso un polvo blanco que creía venenoso recibir la confesión ritual.
en la leche (una vez ácido bórico, otra vez probablemen- La confesión fue retardada y este retardo encendía en
te lavandina. Pero como los padres se dieron cuenta, ella la niña, cada vez más, el deseo de pedir perdón a Dios (es
los amenazó de tal manera que decidieron desde entonces de notarse que no había recibido hasta aquel momento,
encerrarse para pasar la noche. Lo cual era aprovechado ninguna educación religiosa ni confesional).
por ella para espiar por el agujero de la llave, situaciones La idea del posible perdón divino se posesionó poco a
más libres y masturbarse luego más a su gusto. poco de la niña y fué sustituyendo la idea libidinosa.
Estado de la niña el 12 de Enero de 1921: La niña Llegada la confesión y la comunión consiguiente, la
me confirma con detalles todo lo que acabo de exponer, niña cambió de humor, mejoraron sus condiciones físi-
confiesa odiar a la madre y al padre a pesar de lo bien cas y se aplicó al trabajo. Desde entonces el comporta-
que la tratan y solo porque “no consienten en hacer lo miento de nuestra enferma es de los más correcto que
que ella desea». Asegura que todos los pensamientos, de pueda imaginarse. Más aún parece que una compañera
día y de noche, giran sobre la misma cosa; que no puede intentó, en cierta ocasión, practicar con ella un acto libi-
pasar sin masturbarse y que la masturbación es asimismo dinoso y que ella llevó con enérgica protesta la respecti-
insuficiente para satisfacer su orgasmo pasional va denuncia ante las hermanas.
Confiesa también que para ella es igual entretenerse Estado de la niña el 9 de julio de 1923. He vuelto a
libidinosamente con un hombre o con una mujer, con ver a la niña; se mantiene en las mismas condiciones.
un niño, con un joven, o con un viejo. A las considera- Me contesta que no piensa más en el pasado del cual
ciones éticas que se la hacen contesta que reconoce la solo una parte de culpa le corresponde; que no siente ya
razón que querría enmendarse, pero que su voluntad es aquellos deseos que antes no pudiera dominar; que solo
demasiado débil ante la prepotencia del deseo. una que otra vez ha sentido durante este largo período

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Contribución a la Psicopatología Sexual Infantil 317

de tiempo la voluntad de masturbarse pero que asimis- sivamente contraria a la función genética”. Es también
mo ha podido dominarse. Agrega que no desea salir del opinión general, que no se debe hablar de verdadera per-
Colegio porque es aún demasiado joven y el mundo está versión cuando el orgasmo instintivo invencible hace
lleno de peligros. Que quiere mucho a su mamá, pero recurrir temporariamente –y a falta de mejor– a otros
sólo “como una hija quede querer a su madre”. sustitutivos y cuando, como en el período puberal, la
Manifiestan las Hermanas de caridad que la niña se ignorancia del adolescente encuentra momentáneamen-
ha portado siempre como una correcta señorita. te la satisfacción erótica fuera de la heterosexualidad. En
Hace un año que menstrua y su menstruación es otras palabras, el verdadero pervertido tendría ya trazado
regular y normal. Ningún trastorno físico ni psíquico un rumbo definitivo, estable, incoercible.
durante el período pre o post menstrual. Se aplica con En nuestro caso, nos encontramos frente a un sujeto
empeño a las diversas labores. Se confirma la integridad que para tener la satisfacción erótica incoercible, acep-
de su capacidad intelectual. ta cualquier maniobra: el coito completo, la masturba-
Algunas consideraciones sobre el diagnóstico de este ción; el coito con animales como el coito anal; el lamer
caso: Me parece que la historia que terminamos de resu- de genitales femeninos como de los masculinos. El deseo
mir nos impone la necesidad de precisar si estamos en erótico es universal: hacia la sirvienta como hacia los ani-
presencia de una forma de criminalidad o de un sindro- males; hacia el padre como hacia la madre; hacia el niño
me neuropático o psicopático. o la niña como hacia el anciano o la anciana, etc.
a) ¿Nos encontramos con un sujeto afecto de la llama- Ciertamente, sería un caso en el cual la teoría del
da inmoralidad constitucional con integridad mental? hermafroditismo psíquico, de la bisexualidad infantil,
Anticipamos que algunos autores –por ejemplo Mendel parecería encontrar consistencia. Es conocida la opinión
y Bingswanger– niegan que la inmoralidad constitucio- de Freud por la cual, las perversiones sexuales no serían
nal, pueda albergar en un sujeto contemporáneamente síntoma de degeneración, sino solamente derivados de
no afecto de debilidad mental. Pero hoy se ha probado , la bisexualidad originaria que normalmente evolucionan
que si bien poco numerosos, existen casos con evolución hacia la homosexualidad; Krafft Ebing considera que la
intelectual completamente normal, los cuales presentan predisposición bisexual consiste no solo en la coexistencia
anomalías graves en su organización ética. de órganos bisexuales, sino también de centros bisexua-
Otros objetan que en la infancia y en la niñez, no les( masculinos y femeninos). Block considera de hecho
se puede ni se debe hablar del desarrollo, de anomalías, que la inversión sexual es un fenómeno biológico.
de deficiencias de moralidad, porque ésta no ha tenido La precocidad de tal anomalía en nuestra enfermita
tiempos de constituirse y no se constituirá sino después se podría explicar bien con la teoría admitida por varios
de la pubertad. Tal opinión, según nosotros, no merece autores (Feré, Garnier, Binet, etc.) además de Freud, según
ser tomada en serio, dado también que el niño tiene su la cual, el origen de la aberración se debería a incidentes
moral, como tiene su lógica. Tanto esta como aquella no de corrupción provocados por adultos en sujetos inex-
serán parangonables, dado el relativo grado de desarro- pertos, en períodos prepuberes o puberales. Se trataría de
llo, con la lógica y la moral de los adultos, pero no por una canalización de las tendencias eróticas no aún bien
esto, tenemos el derecho de negar su existencia. Recuer- fuertes, hacia caminos nuevos que sería recorridos con
do a este propósito que De Sanctis, opinaba que las ten- perseverancia sin tentar otros: los normales. Pero admiti-
dencias morales e inmorales se vislumbraban desde la do esto no encontramos el modo de explicarnos el com-
primera infancia. portamiento de la niña, el estado de orgasmo continua-
En conclusión, creemos que en nuestro caso, no se do, la necesidad infrenable, los trastornos psíquicos tan
trata de inmoralidad constitucional, no ya porque el evidentes dado que la mayoría de los casos de perversio-
nivel intelectual es absolutamente normal o porque pen- nes sexuales se presentan sin este cortejo de síntomas.
samos que dada la edad, no pueda hablarse ni de inmo- b) Lo que más me ha sorprendido en el primer exa-
ralidad ni de moralidad, sino por el decurso constatado men de la niña fué el estado de orgasmo, de ansiedad,
durante largo tiempo. de angustia en que se encontraba. ¿Fué este estado de
En nuestro caso no se notó ninguna anomalía ética antes ansiedad y de angustia, que determinaron un verdadero
de los 8 años ni después de los 11 años y medio. Las anoma- estrechamiento del campo de su conciencia, que provo-
lías de que hemos hablado se iniciaron después del trauma- caron una verdadera pérdida de su autonorma psíquica,
tismo psicosexual que hipertrofió o despertó la psico-sexua- que le hicieron concebir la idea del crimen? En realidad,
lidad, según se admita o no una sexualidad infantil. los trastornos a tipo incoercible y obsesivos, la emoción
Si se quiere contar el caso entre los amorales se pare- dolorosa persistente, la conciencia de los impulsos, que
cerá más apropiado el diagnóstico de la llamada “atrofia la enfermita reconoce como monstruosos, pero que con-
ética” en el sentido de Ziehen, es decir, una anormalidad fiesa no alcanzar a dominar, la facies particular presen-
adquirida por causas mesológicas. tada... me hicieron pensar en un sindrome de obsesión
Entrando más detalladamente en el asunto, esto es, sexual impulsiva, o uno de los casos que Freud llama
en la especificación de la amoralidad, se podría invo- efectos de Angstneurose o psiconeurosis de angustia.
car la perversión sexual, si no faltase la característica de Casos de obsesión sexual impulsiva, son bien conoci-
esta, en el presente caso. En efecto, la verdadera perver- dos en la literatura. Basta recordar dos trabajos recientes
sión implica, además de aparecer tarde (en la época de (1921) sobre este argumento: el uno de Claude y Biancani
la pubertad), al decir de Tanzi, “una orientación deci- y el otro de Barbé y De Laulerie. Como síntoma, además,

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se puede encontrar en la epilepsia, en el alcoholismo, en de rivación en el sentimiento religioso; cosa que no se


la histeria, en la vesania, en la parálisis progresiva, en la verifica tan fácilmente en los amorales constituciona-
psicastenia (Pitres y Regis) enfermedades que podemos les o en los ansioso constitucionales, y que demuestra,
excluir en nuestro caso. a mi modo de ver, el mecanismo de producción de los
Pitres y Régis dicen que hay una obsesión constitu- trastornos presentados por la niña; mecanismo por otra
cional y una obsesión accidental. Devaux y Logre con- parte, ya descripto por Lowenfeld. Según este autor, las
sideran una constitución ansiosa, una psicosis ansiosa y obsesiones ansiosas tienen habitualmente por causa pre-
una crisis ansiosa. Estos dos últimos autores reprochan disponente la herencia, y por causa ocasional un choque
a Freud haber confundido un desequilibrio primitivo emotivo accidental.
constitucional con un desequilibro secundario, reacti- Antes de terminar, nos parece conveniente, dada la difu-
vo. En efecto, Freud cree que la neurosis y psiconeurosis sión del psicoanálisis en el arte, en la pedagogía, en medici-
ansiosa sea una reacción secundaria a una perturbación na, intentar la explicación en términos psicoanalíticos.
de la vida psico-sexual, mientras los autores franceses La sexualidad infantil de la niña se hipertrofia y se
consideran como factor patogenético esencial de la psi- canaliza por las enseñanzas del joven de 17 años. La mas-
co-neurosis ansiosa a la constitución emotiva. turbación, la heterosexualidad, la homosexualidad pro-
¿Quién podría negar que todas las neurosis o psicosis vocan la llamada condensación, es decir, la amalgama de
afectivas tengan un substratum, una predisposición en ideas del mismo tinte afectivo (Verdichtung, de Freud).
la dinámica instintivo-emotiva? Si se considera bien que Una primera represión determinada por la imposi-
esa dinámica instintivo-emotiva, sobre la cual recien- bilidad material de practicar el coito o actos sexuales
temente ha insistido el doctor Steke1, debe presentarse derivados, provocan la perversión (coito con animales).
más prepotente en la época infantil dada la imperfecta Una ulterior represión, verificada cuando fuera retirada
organización de los poderes inhibitorios, podemos pen- del seno de la familia que la crió, determinó el complejo
sar que un traumatismo psico-sexual de la importancia materno y paterno y más tarde el estado psicopático.
del que sufriera nuestro sujeto a la edad de siete u ocho Por último, nos encontramos ante el fenómeno lla-
años, es suficiente, por sí solo, para provocar el sindro- mado de la conversión o sublimación (Sublimierung de
me psicopático. El mismo Freud ha descripto un estado Freud). Es una derivación mística, benéfica, satisfactoria
ansioso particular observado en los adolescentes, que para la niña. Con ella no se ha anulado la prepotencia
denominó virginale angut. sexual sino que se ha sublimizado en el amor a Dios.
No obstante todo esto, y dejando de lado las discu- Podemos preguntar: ¿Durará este estado? Hace más
siones doctrinales, nos inclinamos a creer que en nuestra de 16 meses que se mantiene invariable. Es un signo de
enfermita se tata de una crisis ansiosa con obsesiones garantía el hecho de que la conversión se refiere sobre
sexuales impulsivas, favorecidas en su desarrollo por dos todo al sentimiento y no a la inteligencia, que toda la
factores: a) Una predisposición hereditaria. b) El violento energía afectiva se ha transferido en la dirección mística;
precoz traumatismo psico-sexual. En efecto, los deseos no se trata de la convicción intelectual convertida que
sexuales cuya violencia llegó hasta hacerle tentar el cri- puede ser poco duradera, sino de sentimiento converti-
men para podemos satisfacer, encontraron rápidamente, do, que aferra, domina y mantiene también conviccio-
al desaparecer de la influencia del traumatismo psico- nes débiles ■
sexual y bajo la fuerza de la persuasión educativa, una

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Lecturas y señales

El DSM en cuestión.
Una crítica de la categoría de stress postraumático
Daniel Matusevich

tes para tratar de recalibrar las ideas a través de discusio-


nes e intercambios, evitando el riesgo de incomunicarnos
y caer en la esterilidad, el desasosiego y la desesperanza.
La presentación de un libro siempre es una gran noticia.
A veces tengo la sensación de que nuestros tiempos se pare-
cen mucho a los descriptos por Ray Bradbury en su novela
Farenheit 451: pantallas de televisión gigantes, auricula-
res que transmiten música hipnótica las 24 horas, curiosa
igualdad entre casi todos los seres humanos y lectura de
libros prohibida con bomberos que rastrean a los disiden-
tes que aún los conservan y los leen para quemarlos. Más
adelante, aparece en la novela que los libros estaban ocultos
en la cabeza de las personas, que los habían memorizado. A
veces me entra la sensación de que aquellos que nos segui-
mos preocupando por las lecturas somos como miembros
de una espacie de secta o cofradía en vías de extinción, con
claves secretas, despertando hasta sospechas por parte del
resto, que duda de la utilidad práctica de las lecturas y de
Autor: Elena Levi Yeyati reuniones como las de hoy –una de mis hijas me miraba
Polemos, 2014 medio sorprendida y me preguntaba: ¿los libros se presen-
tan?; también surgen preguntas como para qué sirve leer,
por qué leer si en Internet está todo resumido, ¿comprás
Este comentario corresponde a la presentación del libro de libros?; si se pueden fotocopiar, ¿estudias con libros?–.
Elena Levy Yeyati llevada adelante en el Centro Descartes en El libro que nos convoca esta noche tiene tres patas muy
el mes de julio del corriente año. firmes, a saber: la clínica, lo social y las lecturas de la autora,
tanto las que la precedieron como las que la acompañan.
Alberto Manguel sostiene que en tiempos de crisis los Transcribo más o menos textualmente tres frases de las pági-
lectores se refugian en la seguridad de sus bibliotecas, nas 163, 165 y 20 que van a hacer las veces de hoja de ruta
pero deberían tomar la previsión de que las mismas sean de esta presentación: “... es un hecho que si la psiquiatría no
bibliotecas con grandes ventanales abiertos al mundo elucida los conceptos que maneja a partir de la historia de
para evitar el riesgo de aislarse, como les sucedió a algu- los mismos, se presta al recitado ciego de lugares comunes,
nos de los más grandes intelectuales de todas las épocas. ineficaces para un razonamiento que oriente la práctica”.
La psiquiatría está atravesando una etapa de crisis para- Casi en el comienzo del libro encontramos lo siguien-
digmática: no existen puertos seguros donde recalar, la te: “... mientras tanto, esa clase de investigaciones ocupa
clínica, la lectura, la escritura y la formación se encuen- y oculta el lugar que dejó vacante el declive de una lite-
tran en entredicho; las señales son confusas, los puntos ratura dedicada a la psicopatología clínica (...) se trata
de referencia son borrosos, los cantos de sirena de la de investigaciones sobre epistemología, historia y cons-
industria farmacéutica cada vez se escuchan más fuerte; trucción social de los trastornos mentales (...) todos estos
una nueva ley de salud mental nos aísla y nos desprote- trabajos constituyen alternativas a la corriente principal
ge, llegando a extremos inéditos en nuestro país. de la psiquiatría biomédica que se expresa a través...”.
Aguas procelosas son las que nos ha tocado navegar, la Por ultimo: “... la clínica, a diferencia de otras dis-
brújula de las certezas definitivas se ha averiado. En este ciplinas teóricas puras, se encuentra entre los saberes
contexto surgen reuniones como las de hoy en el Descar- que combinan ciencia y arte. No solo busca descubrir

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320 Matusevich, D.
lo general en lo particular sino que trata con situaciones buceo en los orígenes, constituirá uno de los caminos que
siempre particulares, de una multiplicidad ilimitada”. recorrerá esta publicación.
Considero que estos breves fragmentos condensan de Hace mucho que venimos sosteniendo –y producien-
manera clara y sucinta la gran batalla cultural que se está do en ese sentido– que no existe epistemología sin histo-
librando en estos momentos en el mundo psiquiátrico. ria. De hecho, en nombre de nuestra sección en APSA es
Sé que suena fuerte pero no se me ocurre otra manera de Historia y Epistemología; el capítulo V está dedicado a la
decirlo, la batalla se relaciona con la gran discusión en recepción de lo traumático en la Argentina, incluyendo
referencia al modelo de psiquiatría que tendrá relevancia tanto algunas experiencias sociales que se dieron en nues-
en los tiempos por venir: antes dijimos crisis paradig- tro país –los atentados a la AMIA, a la embajada de Israel y
mática, ahora nos preguntamos si el modelo será uno la explosión en Rio Tercero– como también analizando la
basado en la evidencia, la matemática, las escalas, las primera (y única) tesis referida al tema. El recorrido es eru-
categorías, los algoritmos –los residentes de nuestra espe- dito y vale la pena señalar que no desdeña ningún aporte,
cialidad tendrán que acreditar profundos conocimientos rescatando incluso algunas contribuciones del mundo de
en matemática y física, ya no es tan importante el análi- la psiquiatría biológica. De todas formas, el punteo que
sis o la supervisión– o será uno basado en los valores (Bill más nos interesó en este segmento es el referido a los
Fulford), donde la intrasubjetividad de nuestros pacien- aportes de Hugo Vezzetti en relación a los modos sociales
tes sea la regla y donde las historia y las narraciones sean de recordar determinados acontecimientos.
la clave del intercambio entre los colegas. Para terminar, y abriendo la puerta a la discusión y
Con gran preocupación y bastante desasosiego asistimos al intercambio, dos últimas cuestiones. En primer lugar,
a un cambio de paradigma en el seno de nuestra especialidad: permítanme justificar por qué sostengo que estamos fren-
en la página 67 dice que “la psiquiatría está más emparentada te a un verdadero manual de epistemología psiquiátrica,
con las ciencias humanas que con las ciencias duras...”. La y en segundo, brindaré una clave para la lectura. Para lo
psiquiatría –la más humanística de las especialidades médi- primero, simplemente sobrevolemos de manera rápida y
cas–, que siempre estuvo llamada a ser el puente entre las breve algunos de los temas y señalamientos que pueden
ciencias sociales y la medicina, ha abandonado ese lugar casi ser rastreados en el libro:
sin dar pelea. Hoy no encontramos diferencias entre un resi- - Medicalización de las emociones.
dente de traumatología y uno de psiquiatría, el puente está - Dimensión intersubjetiva, histórica y estructural en
roto y creo que ya no es correcto seguir sosteniendo que en psicopatología.
nuestra especialidad el humanismo es la clave; son otras las - Fracaso de la década del cerebro.
ramas de la medicina que cada vez más abrevan en las fuen- - Categoría vs. dimensión.
tes de la filosofía, la antropología y el psicoanálisis. - Naturaleza de las categorías diagnósticas.
Por un lado, la literatura canónica de la especialidad, - Interacción entre el objeto de estudio y los discursos
cuyos buques insignias son el British Journal of Psychia- que lo abordan.
try y el American Journal of Psychiatry, además de todos - Despejar prejuicios e ideologías cientificistas.
los libros y publicaciones que se desprenden de sus edi- - Trauma vs. fantasía o trauma y fantasía.
toriales; millones de dólares respaldan la publicación de - En el establecimiento de un trastorno mental actúan
estos compendios y es imposible sustraerse de la con- factores científicos, políticos, culturales y sociales.
vicción de que nos encontramos frente a un formidable - Los trastornos mentales son entidades intersubjeti-
negocio, en el que confluyen intereses económicos muy vas e históricas.
profundos, como queda de manifiesto en la historia de - La comprensión clínica de los profesionales que diagnos-
los sucesivos DSM y sus influencias. tican es parte constituyente del objeto que deben abordar.
Por el otro, encontramos pequeños grupos de psiquia- Para lo segundo, propongo pensar críticamente dos
tras, psicoanalistas y psicólogos –en España, el grupo de citas fundamentales en la estructura teórica de la autora y
Frenia; en Argentina, el capítulo de Historia y Epistemolo- que valen la pena profundizarlas al máximo. Una cita está
gía de APSA; en Inglaterra, el grupo de Cambridge, lidera- constituida por Ian Hacking, autor complejo si los hay y
do por German Berrios y su revista History of Psychiatry, que está muy bien explicado en el libro. La otra cita tiene
Bracken y Thomas con su libro de la post psiquiatría; en que ver con lo que yo llamo “la otra psiquiatría america-
Estados Unidos, John Sadler y sus numerosas contribucio- na” que está constituida por autores como los ya mencio-
nes expresadas tanto en libros como en artículos–. nados Zadler, Fulford, Ghaemi y otros que realmente hace
El libro de Elena se inscribe en la tradición de este segun- muchos años que vienen publicando y predicando en el
do grupo, superando ampliamente la temática del estrés desierto cuestiones que tienen muchísima resonancia con
postraumático para instalarse de lleno en el ámbito de la lo que estamos pensando nosotros esta noche.
epistemología de la psiquiatría. Considero que esta asevera- Termino con un pequeño aporte: en un editorial del AJP
ción no es caprichosa, ya que en las primeras páginas nos de 2008 se pide que en el DSM-5 se preste especial cuidado
enteramos de que la tesis que dio origen a este texto fue en relación con los temas filosóficos, sugiriendo la constitu-
dirigida por el profesor Juan Carlos Stagnaro, director de ción de un grupo de trabajo que se ocupe de esas cuestiones.
Vertex, de Temas de Historia de la Psiquiatría Argentina y Con aclaraciones como estas, las incertidumbres y las dudas
autor de numerosos trabajos que desde hace muchos años con relación al futuro de nuestra especialidad son cada vez
intentan despertar las mentes dormidas de gran parte del mayores, mientras que la cantidad de libros de clínica psi-
colectivo psiquiátrico vernáculo. La presencia de Stagnaro quiátrica es cada vez menor. Es por esto que damos la bien-
garantiza que la problematización de los conceptos utiliza- venida al nuevo libro de la doctora Levi Yeyati, una luz de
dos, junto con el rigor en la aplicación de los mismos y el esperanza en un contexto bastante oscuro ■
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