Vous êtes sur la page 1sur 25

MAKALAH PRESENTASI KASUS

Asma Bronkiale

DISUSUN OLEH:

dr. Anindita Tathya Jati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD KOTA


TANGERANG

PERIODE MEI 2018 – MEI 2019

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
BORANG PORTOFOLIO III

Nama Peserta : dr. Anindita Tathya Jati

Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang

Topik : Asma Bronkiale

Tanggal (kasus) : 21 Desember 2018


Nama Pasien : Ny. N 73 th 10 bl RM : 001826296
Tanggal Presentasi : - Nama Pendamping :
Tempat Presentasi : - dr. Tintin Supriatin
Obyektif Presentasi : -
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi
 Tujuan
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Bahasan Pustaka
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
: dan
Diskusi

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Dengan ini menyatakan telah menyelesaikan presentasi kasus sebagai salah satu
syarat memenuhi portofolio sesuai dengan Buku Pedoman kegiatan Internship Dokter
Indonesia.
Nama : dr. Anindita Tathya Jati
Status : dokter Internship RSUD Kota Tangerang
Rotas : Rawat Inap
Judul Kasus : Asma Bronkiale
Presentasi dihadiri oleh peserta dokter internship (IGD dan Rawat Inap):
1. dr. Gladya Utami
2. dr. Novia Nadhila
3. dr. Riyan Adi Hermawan
4. dr. Sayyid Affan Muadzi
5. dr. Junior Harris
6. dr. Anggi Saputri
7. dr. Lingkan Bimoro
8. dr. Rizka Rachmania
9. dr. Annisa Rizky Maulida
10. dr. Ghaysa Miara Bahar

Demikian surat ini saya lampirkan sebagai bukti telah menyelesaikan tugas saya sebagai
dokter internship. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Dokter Pembimbing Internship DPJP Kasus Presentasi
RSUD Kota Tangerang

dr. Tintin Supriatin dr. Hesti Setiastuti, Sp.P

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Data Pasien No. Registrasi :
Nama : Ny. N 73 th 10 bln 001826296
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Diagnosis
Asma Bronkiale
Sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Awalnya sesak dari pagi. Sesak dirasakan semakin
memberat. Batuk (+) demam (+) mual (-) muntah (-) kaki bengkak (-) PND (+)
DOE (+). Baru pertama kali seperti ini.
2. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan/penyakit
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Dibetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit paru (-)
Riwayat Pengotan OAT (-)
Riwayat Merokok (-)
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang memiliki gejala serupa dengan pasien.
5. Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan
Saat ini pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di lingkungan rumah padat
penduduk.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Daftar Pustaka
1. O’Byrne P, Bateman ED, Bousquet J, Clark T, Paggario P, Ohta K, dkk. Global
Initiative For Asthma. Medical Communications Resources, Inc ; 2006.

2. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru


Indonesia.2004

3. Direktorat Jenderal PPM & PLP, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.


Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Departemen Kesehatan RI ;2009; 5-11.

4. Suherman SK. Ascobat P. Adrenokortikotropin, Adrenokortikosteroid, Analog


Sintetik dan Antagonisnya. dalam: Gunawan SG, penyunting. Farmakologi dan
Terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008. h. 496-500.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Asma Bronkiale
2. Etiologi Asma Bronkiale
3. Komplikasi Asma Bronkiale
4. Tatalaksana pada pasien dengan Asma Bronkiale
5. Informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien dan perubahan gaya hidup
1. Subjektif Sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Awalnya sesak dari pagi. Sesak
dirasakan semakin memberat. Batuk (+) demam (+) mual (-) muntah (-)
kaki bengkak (-) PND (+) DOE (+). Baru pertama kali seperti ini.
2. Objektif  KU tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 HR 101x/menit
 RR 26x/menit
 T 37.0’c
 Spo2 : 91% memakai nasal canul 96 %
 Kepala : normocephal, kaku kuduk (-)
 Mata : konjungtiva anemi -/- sklera ikterik -/-
 Leher : JVP 3 + 0 cm
 Jantung : S1S2 reguler, murmur(-) gallop (-)
 Paru : vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing +/+

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Abdomen : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tungkai +/+
 Laboratorium :
Tanggal 21/12/2019
Hb 13.7 g/dL
HT 43 %
Leukosit 15900 /uL
Trombosit 254.000/uL
Eritrosit 5.11 jt
Hitung jenis :
Basofil 0 %
Eosinophil 0 %
Neutrophil segmen 84 %
Limfosit 10 %
Monosit 6 %

Glukosa Sewaktu 120 mg/dL

A : Asma Bronkiale
P:
Nebu combivent 6x
Ceftriaxone 1 x 2 gr
TSA 3 x 1
Metilprednisolon 2 x 62.5 IV
Ranitidin 2 x 1 IV
OBH 3 x C 1
3. 1.1. DEFINISI
Asma adalah penyakit paru obstruktif, difus dengan
hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan dan tingginya
tingkat reversibilitas proses obstruktif, yang dapat terjadi secara spontan
atau sebagai akibat pengobatan. Juga dikenal sebagai penyakit jalan
napas reaktif, kompleks asma mungkin mencakup bronkitis mengi,

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
mengi akibat virus, dan asma terkait atopik. Disamping bronkokonstriksi,
radang merupakan faktor patofisiologi yang penting; ia melibatkan
eosinofil, monosit dan mediator imun dan telah menimbulkan tanda
alternatif bronkitis eosinofilik deskuamasi kronis.1,3

1.2. ETIOLOGI
Sampai saat ini penyebab penyakit asma belum diketahui secara
pasti meski telah banyak penelitian oleh para ahli di dunia kesehatan.
Namun demikian yang dapat disimpulkan adalah bahwa pada penderita
asma saluran pernapasannya memiliki sifat yang khas yaitu sangat peka
terhadap berbagai rangsangan (bronchial hyperreactivity =
hipereaktivitas saluran napas) seperti polusi udara (asap, debu, zat
kimia), serbuk sari, udara dingin, makanan, hewan berbulu, tekanan jiwa,
bau/aroma menyengat (misalnya; parfum) dan olahraga.1,5

1.3. PATOFISIOLOGI
Asma ditandai 3 kelainan utama pada bronkus yaitu
bronkokonstriksi otot bronkus, inflamasi mukosa dan bertambahnya
sekret yang berada di jalan nafas. Pada stadium permulaan terlihat
mukosa jalan nafas pucat, terdapat edema dan sekresi lendir bertambah.
Lumen bronkus dan bronkiolus menyempit akibat spasme. Terlihat
kongesti pembuluh darah, infiltrasi sel eosinofil bahkan juga dalam
sekret di dalam lumen saluran nafas. Bila serangan terjadi sering dan
lama atau dalam stadium lanjut, akan terlihat deskuamasi epitel,
penebalan membran hialin basal, hiperplasi serat elastin, hiperplasi dan
hipertrofi otot bronkus dan jumlah sel goblet bertambah. Kadang-kadang
pada asma menahun atau pada serangan yang berat terdapat penyumbatan
bronkus oleh mukus yang kental yang mengandung eosinofil.1
Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme
otot bronkus, sumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus.
Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisiologis
saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan
udara distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu, kapasitas residu
fungsional (KRF) dan pasien akan bernapas pada volume yang tinggi
mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan
agar saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar.
Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot-otot bantu napas.
Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara
obyektif dengan VEP1 (Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau
APE (Arus Puncak Ekspirasi) sedangkan penurunan KVP (Kapasitas
Vital Paru) menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan
saluran napas dapat terjadi baik pada saluran napas yang besar, sedang
maupun kecil. Gejala mengi menandakan ada penyempitan di saluran
napas besar, sedangkan pada saluran napas yang kecil gejala batuk dan
sesak lebih dominan dibanding mengi.7
Penyempitan saluran napas ternyata tidak merata di seluruh
bagian paru. Ada daerah-daerah yang kurang mendapat ventilasi,
sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami
hipoksemia. Penurunan PaO2 mungkin merupakan kelainan pada asma
sub-klinis. Untuk mengatasi kekurangan oksigen, tubuh melakukan
hiperventilasi, agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Tetapi akibatnya
pengeluaran CO2 menjadi berlebihan sehingga PaCO2 menurun yang
kemudian menimbulkan alkalosis respiratorik. Pada serangan asma yang
lebih berat lagi banyak saluran napas dan alveolus tertutup oleh mukus
sehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya pertukaran gas. Hal ini
menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-otot pernapasan bertambah berat
serta terjadi peningkatan produksi CO2. Peningkatan produksi CO2 yang
disertai dengan penurunan ventilasi alveolus menyebabkan retensi CO2
(hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik atau gagal napas.
Hipoksemia yang berlangsung lama menyebabkan asidosis metabolik dan
konstriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunting
yaitu peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang baik, yang
akibatnya memperburuk hiperkapnia. Dengan demikian penyempitan
saluran napas pada asma akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut : 1).

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gangguan ventilasi berupa hipoventilasi. 2). Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi di mana distribusi ventilasi tidak setara dengan sirkulasi
darah paru. 3). Gangguan difusi gas di tingkat alveoli. Ketiga faktor
tersebut akan mengakibatkan : hipoksemia, hiperkapnia, asidosis
respiratorik pada tahap yang sangat lanjut.7

1.4. MANIFESTASI KLINIS


Secara umum gejala asma adalah sesak napas, batuk berdahak
dan suara napas yang berbunyi ngik-ngik dimana seringnya gejala ini
timbul pada pagi hari menjelang waktu subuh, hal ini karena pengaruh
keseimbangan hormon kortisol yang kadarnya rendah ketika pagi dan
berbagai faktor lainnya. Penderita asma akan mengeluhkan sesak nafas
karena udara pada waktu bernafas tidak dapat mengalir dengan lancar
pada saluran nafas yang sempit dan hal ini juga yang menyebabkan
timbulnya bunyi ngik-ngik pada saat bernafas. Pada penderita asma,
penyempitan saluran pernafasan yang terjadi dapat berupa pengerutan
dan tertutupnya saluran oleh dahak yang diproduksi secara berlebihan
dan menimbulkan batuk sebagai respon untuk mengeluarkan dahak
tersebut. Gambar dibawah ini adalah gambar penampang paru dalam
keadaan normal dan saat serangan asma.8

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gambar 3. Sebelum dan sesudah serangan asma8
Salah satu ciri asma adalah hilangnya keluhan di luar serangan.
Artinya, pada saat serangan, penderita asma bisa kelihatan amat
menderita (banyak batuk, sesak napas hebat dan bahkan sampai seperti
tercekik), tetapi di luar serangan dia sehat-sehat saja (bisa main tenis 2
set, bisa jalan-jalan keliling taman, dan lain-lain). Inilah salah satu hal
yang membedakannya dengan penyakit lain (keluhan sesak pada asma
adalah revesibel, bisa baik kembali di luar serangan).8

1.5. KLASIFIKASI
Parameter Asma Episodik Asma Asma Persisten
klinis, Jarang Episodik
kebutuhan Sering
obat, dan faal
paru
1. Frekuensi <1x/bulan >1x/bulan sering
serangan
2. Lama <1 minggu >1 minggu Hampir
serangan sepanjang tahun,
tidak ada periode
bebas serangan
3. Intensitas biasanya ringan biasanya biasanya berat
serangan sedang
4. Di antara tanpa gejala sering ada gejala siang dan
serangan gejala malam
5. Tidur dan Tidak terganggu sering sangat terganggu
aktivitas terganggu
6. Pemeriksaan normal (tidak mungkin tidak pernah
fisik di luar ditemukan terganggu normal
serangan kelainan) (ditemukan
kelainan)
7. Obat Tidak perlu perlu perlu
pengendali
(anti
inflamasi)
8. Uji faal PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 PEF/FEV1<60%
paru (di 60-80%
luar variabilitas 20-
serangan) 30%

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
9. Variabilitas variabilitas variabilitas variabilitas
faal paru (bila >15% >30% >50%
ada serangan)

Keterangan:

PEF : peak expiratory flow (aliran ekspirasi/saat membuang napas


puncak)

FEV1 : forced expiratory volume in 1 second (volum ekspirasi paksa


dalam 1 detik).9

Dalam penatalaksanaan serangan asma perlu diketahui lebih


dahulu derajat beratnya serangan asma baik berdasarkan cara bicara,
aktivitas, tanda-tanda fisis, nilai APE, dan bila mungkin analisis gas
darah.7

Ringan Sedang Berat


Aktivitas Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalan

Dapat Lebih suka Duduk


berbaring duduk membungkuk
ke depan
Bicara Beberapa Kalimat Kata demi kata
kalimat terbatas
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya
terganggu terganggu terganggu
Frekuensi Meningkat Meningkat Sering > 30
napas kali/menit
Retraksi otot- Umumnya Kadang kala Ada
otot bantu tidak ada ada
napas
Mengi Lemah sampai Keras Keras
sedang
Frekuensi < 100 100-120 > 120
nadi
Pulsus Tidak ada (< Mungkin ada Sering ada (>
paradoksus 10 mmHg) (10-25 25 mmHg)
mmHg)

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
APE sesudah > 80% 60-80% < 60%
bronkodilator
(% prediksi)
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg
SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Keterangan : Dalam menentukan klasifikasi tidak seluruh parameter


harus dipenuhi.7

1.6. DIAGNOSA
Mengi/wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang
merupakan titik awal untuk menegakkan diagnosis. Termasuk yang perlu
dipertimbangkan kemungkinan asma adalah anak-anak yang hanya
menunjukkan batuk sebagai satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa
tanda wheezing, sesak dan lain-lain sedang tidak timbul. Asma sulit
didiagnosis pada anak di bawah 3 tahun. Untuk anak yang sudah besar
(>6 tahun) pemeriksaan faal/fungsi paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi
paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap
dengan spirometer. Lainnya bisa melalui uji provokasi bronkus dengan
histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin, atau
dengan NaCl hipertonis. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung
diagnosis asma anak melalui 3 cara, yaitu didapatkannya :1,3,8
 Variabilitas pada PFR (peak flow rate) atau FEV1 (forced
expiratory volume in 1 second) ≥15%
Variabilitas harian adalah perbedaan nilai
(peningkatan/penurunan) hasil PFR dalam satu hari. Penilaian yang baik
dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang pemeriksaannya
berlangsung ≥ 2 minggu.
 Reversibilitas pada PFR atau FEV1 ≥15%
Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PFR atau
FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator.
 Penurunan ≥20% pada FEV1 (PD20 atau PC20) setelah provokasi

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
bronkus dengan metakolin atau histamin.
Penggunaan peak flow meter merupakan hal penting dan perlu
diupayakan, karena selain mendukung diagnosis, juga mengetahui
keberhasilan tata laksana asma. Pada anak dengan tanda dan gejala asma
yang jelas, serta respon terhadap pemberian obat asma baik sekali, maka
tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih lanjut.1,3,8

1.7. TATALAKSANA

Tata laksana asma jangka panjang


Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk
menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal.
Secara lebih rinci, tujuan yang ingin dicapai adalah :
 Anak dapat menjalani aktivitas normalnya, termasuk bermain dan
berolahraga.
 Sesedikit mungkin angka absensi sekolah.
 Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari.
 Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (dalam
24 jam) yang mencolok.
 Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan.
 Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin
timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.
Apabila tujuan ini belum tercapai, maka perlu reevaluasi tata
laksananya.9
Tata laksana medikamentosa (dengan obat-obatan)
Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat
pereda (reliever) dan obat pengendali (controller).
Reliever, sering disebut obat serangan, digunakan untuk meredakan
serangan atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah
teratasi dan sudah tidak ada gejala lagi, maka obat ini tidak digunakan
lagi.
Controller, sering disebut obat pencegah, digunakan untuk mengatasi
masalah dasar asma, yaitu inflamasi respiratorik kronik (peradangan

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
saluran napas menahun). Dengan demikian pemakaian obat ini terus-
menerus dalam jangka waktu relatif lama, tergantung derajat penyakit
asma, dan responnya terhadap pengobatan/penanggulangan. Controller
diberikan pada asma episodik sering dan asma persisten.7,9

Asma Episodik Jarang


Asma episodik jarang cukup diobati dengan reliever berupa
bronkodilator beta agonis hirupan (inhaler/spray) kerja pendek (short
acting β2-agonist, SABA) atau golongan xantin kerja cepat, bila terjadi
gejala/serangan. Kendala penggunaan spray ini adalah harganya yang
mahal dan tidak tersedia di semua tempat. Selain itu pemakaian inhaler
(Metered Dose Inhaler/MDI atau Dry Powder Inhaler/DPI) ini
memerlukan teknik penggunaan yang benar (untuk anak besar), dan
memerlukan alat bantu (untuk anak kecil/bayi). Bila obat hirupan tidak
ada, maka beta agonis diberikan per oral (obat minum). Penggunaan
xantin kerja cepat (teofilin) sebagai bronkodilator makin kurang
perannya dalam tata laksana asma, karena batas keamanannya (margin of
safety) sempit. Namun mengingat di Indonesia obat beta agonis oral tidak
selalu ada, maka dapat menggunakan teofilin dengan memperhatikan
kemungkinan timbulnya efek samping.7,9

Asma Episodik Sering


Jika penggunaan beta agonis hirupan sudah lebih dari 3x per
minggu (tanpa menghitung penggunaan sebelum aktivitas fisik), atau
serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka
penggunaan anti inflamasi sebagai pengendali (controller) diperlukan,
yakni steroid hirupan dosis rendah. Obat steroid yang sering digunakan
pada anak adalah budesonid, sehingga digunakan sebagai standar. Dosis
rendah steroid hirupan adalah setara dengan 100-200 g/hari budesonid
(50-100 g/hari flutikason) untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan
200-400 g/hari budesonid untuk anak berusia di atas 12 tahun. Pada
penggunaan dosis 100-200 g/hari belum dilaporkan adanya efek

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
samping jangka panjang.7,9
Sesuai dengan mekanisme dasar asma yaitu inflamasi/peradangan
kronik, controller berupa anti inflamasi membutuhkan waktu untuk
menimbulkan efek terapi. Penilaian dilakukan setelah 6-8 minggu, yaitu
waktu yang diperlukan untuk mengendalikan inflamasinya. Apabila
masih tidak respons (masih terdapat gejala asma atau gangguan tidur atau
aktivitas sehari-hari), maka dilanjutkan dengan tahap kedua, yaitu
menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan 400 g/hari, yang
termasuk dalam tata laksana asma persisten.7,9
Prinsip pengobatan adalah: jika tata laksana suatu derajat
penyakit asma sudah sesuai dengan panduan, namun respon tetap tidak
baik dalam 6-8 minggu, maka derajat tata laksana berpindah ke yang
lebih berat (step-up). Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8
minggu, maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan (step-down).
Bila memungkinkan, steroid hirupan dihentikan penggunaannya.9
Catatan: sebelum melakukan step-up, perlu dievaluasi (1)
pelaksanaan penghindaran pencetus, (2) cara penggunaan obat, dan
(3) penyakit penyerta yang mempersulit pengendalian asma (seperti
rinitis dan sinusitis).9

Asma Persisten
Cara pemberian steroid hirupan apakah dimulai dari dosis tinggi
ke rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dimulai dari
dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada
kasusnya. Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit
berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid
oral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya dosis steroid hirupan
diturunkan sampai dosis terkecil yang masih optimal. Setelah pemberian
steroid hirupan dosis rendah tidak mempunyai respons yang baik,
diperlukan terapi alternatif pengganti, yaitu meningkatkan steroid
menjadi dosis medium atau tetap steroid hirupan dosis rendah ditambah
dengan LABA (long acting beta-2 agonist) atau ditambahkan teophylline
slow release (TSR) atau ditambahkan anti-leukotriene receptor (ALTR).
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Dosis medium adalah setara dengan 200-400 µg/hari budosenid (100-200
µg/hari flutikason) untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan 400-600
µg/hari budosenid (200-300 µg/hari flutikason) untuk anak berusia di
atas 12 tahun. Apabila dengan pengobatan lapis kedua selama 6-8
minggu tetap terdapat gejala asma, maka dapat diberikan alternatif lapis
ketiga, yaitu dapat meningkatkan dosis kortikosteroid sampai dengan
dosis tinggi, atau tetap dosis medium ditambahkan dengan LABA, atau
TSR, atau ALTR. Yang dimaksud dosis tinggi adalah setara dengan >
400 µg/hari budesonid (> 200 µg/hari flutikason), untuk anak berusia
kurang dari 12 tahun, dan > 600 µg/hari budesonid (> 300 µg/hari
flutikason) untuk anak berusia di atas 12 tahun.7,9
Penambahan LABA pada steroid hirupan dibuktikan dapat
memperbaiki FEV1, menurunkan gejala asma, dan memperbaiki kualitas
hidup. Apabila dosis steroid hirupan sudah mencapai > 800 g/hari
namun tidak mencapai respon, maka baru menggunakan steroid oral
(sistemik). Jadi penggunaan kortikosteroid oral sebagai controller
(pengendali) adalah jalan terakhir. Langkah ini diambil hanya bila
bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat.
Sebagai dosis awal, steroid oral dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis
kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari
pada pagi hari.7,9
Pemberian antileukotrien (zafirlukas) dikontraindikasikan pada
kelainan hati. Pemberian obat anti histamin generasi baru non sedatif
(misalnya setirizin dan ketotifen), dipertimbangkan pada anak dengan
asma yang disertai rinitis.9

Cara Pemberian Obat


Cara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak,
karena perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Perlu
dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali.9

Jenis alat inhalasi disesuaikan dengan usia9


BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Umur Alat inhalasi
< 2 tahun Nebuliser (alat uap)
MDI (Metered Dose Inhaler) dengan spacer
Aerochamber, Babyhaler
5-8 tahun Nebuliser
MDI dengan spacer
DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler
> 8 tahun Nebuliser
MDI dengan spacer
DPI
MDI tanpa spacer

Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi deposisi


(penumpukan) obat dalam mulut (orofaring), sehingga mengurangi
jumlah obat yang tertelan, dan mengurangi efek sistemik. Deposisi
(penyimpanan) dalam paru pun lebih baik, sehingga didapatkan efek
terapetik (pengobatan) yang baik. Obat hirupan dalam bentuk bubuk
kering (DPI = Dry Powder Inhaler) seperti Spinhaler, Diskhaler,
Rotahaler, Turbuhaler, Easyhaler, Twisthaler memerlukan inspirasi
(upaya menarik/menghirup napas) yang kuat. Umumnya bentuk ini
dianjurkan untuk anak usia sekolah.9

Pencegahan dan Intervensi Dini


Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi tujuan utama dalam
menangani anak asma. Pengendalian lingkungan, pemberian ASI ekslusif
minimal 6 bulan, penghindaran makanan berpotensi alergenik (mampu
mencetuskan alergi), pengurangan pajanan terhadap tungau debu rumah
dan rontokan bulu binatang, terbukti mengurangi manifestasi alergi
makanan, dan khususnya dermatitis atopik pada bayi, juga asma.
Penggunaan antihistamin non sedatif (tidak menyebabkan kantuk) seperti
ketotifen dan setirizin jangka panjang dilaporkan dapat mencegah
terjadinya asma pada anak dengan dermatitis atopik. Namun obat-obat ini
tidak bermanfaat sebagai obat pengendali asma (controller).9

Faktor Alergi dan Lingkungan (Menghindari Pencetus)


Saat ini telah banyak bukti bahwa alergi merupakan salah satu
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
faktor penting berkembangnya asma. Paling tidak 75-90% anak asma
balita terbukti mengidap alergi, baik di negara berkembang maupun
negara maju. Atopi (kecenderungan mempunyai satu atau beberapa jenis
dari kelompok besar alergi) merupakan faktor risiko yang nyata untuk
menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Terdapat
hubungan antara pajanan alergen (pencetus alergi) dengan sensitisasi.
Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala asma pada
anak.1,9
Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak
asma. Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi
penting. Keluarga dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara
binatang berbulu, seperti kucing, anjing, burung. Perbaikan ventilasi
ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang
sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya. Perlu ditekankan bahwa
anak asma seringkali menderita rinitis alergi dan/atau sinusitis yang
membuat asmanya sukar dikendalikan. Deteksi dan diagnosis kedua
kelainan itu yang diikuti dengan terapi adekuat akan memperbaiki gejala
asmanya. Beberapa penelitian menemukan bahwa banyak bayi dengan
wheezing tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya.
Adanya asma pada orangtua, dan dermatitis (penyakit kulit eksim) atopik
pada anak dengan mengi merupakan salah satu indikator terjadinya asma
di kemudian hari. Apabila terdapat kedua hal tersebut, maka
kemungkinan menjadi asma lebih besar.1,9

Tata Laksana Serangan Asma


GINA (Global Initiative for Asthma) membagi tata laksana
serangan asma menjadi dua, tata laksana di rumah dan di rumah sakit.
Tata laksana di rumah dilakukan oleh anak asma (atau orangtuanya)
sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan oleh mereka yang sebelumnya
telah menjalani terapi dengan teratur, dan mempunyai pendidikan yang
cukup. Terapi awal berupa inhalasi beta agonis kerja pendek hingga tiga
kali dalam satu jam. Kemudian anak atau keluarganya diminta
melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan, untuk

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
ditindaklanjuti sesuai derajatnya. Namun untuk kondisi di negara kita,
pemberian terapi awal di rumah seperti di atas cukup riskan, dan
kemampuan melakukan penilaian juga masih dipertanyakan. Dengan
alasan demikian, maka apabila setelah dilakukan inhalasi satu kali tidak
mempunyai respons yang baik, maka dianjurkan mencari pertolongan
dokter.9

Obat Lain untuk Serangan Asma7,9


 Magnesium Sulfat
Pada penelitian multisenter, pemberian magnesium sulfat intravena
(infus) di rumah sakit mempunyai efektivitas sama dengan pemberian
beta agonis.
 Mukolitik (pengencer dahak)
Pemberian mukolitik (misalnya Bisolvon sirup) pada serangan asma
dapat saja diberikan, tetapi harus berhati-hati pada anak dengan
refleks batuk yang tidak optimal. Pemberian mukolitik secara inhalasi
(hirupan) tidak mempunyai efek yang signifikan, tetapi harus berhati-
hati pada serangan asma berat.
 Antibiotika
Pemberian antibiotika pada asma tidak dianjurkan, karena sebagian
besar pencetusnya bukan infeksi bakteri, melainkan infeksi virus.
Pada keadaan tertentu, antibiotika dapat diberikan, yaitu pada infeksi
saluran napas yang dicurigai karena bakteri, atau dugaan sinusitis
yang menyertai asma.
 Obat sedasi (mempunyai efek membuat kantuk)
Pemberian obat sedasi pada serangan asma sangat tidak dianjurkan,
karena menekan pernapasan.
 Anti histamin (anti alergi)
Anti histamin jangan diberikan pada serangan asma, karena tidak
mempunyai efek yang bermakna, bahkan dapat memperburuk
keadaan.

TERAPI INHALASI
Pengobatan asma bertujuan untuk menghentikan serangan asma

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
secepat mungkin, serta mencegah serangan berikutnya, ataupun bila
timbul serangan kembali, serangannya tidak berat. Untuk mencapai
tujuan tersebut, perlu diberi obat bronkodilator pada saat serangan, dan
obat anti inflamasi sebagai obat pengendali untuk menurunkan inflamasi
yang timbul. Pemberian obat pada asma dapat melalui berbagai macam
cara, yaitu parenteral (melalui infus), per oral (tablet diminum), atau per
inhalasi. Pemberian per inhalasi adalah pemberian obat secara langsung
ke dalam saluran napas melalui hirupan. Pada asma, penggunaan obat
secara inhalasi dapat mengurangi efek samping yang sering terjadi pada
pemberian parenteral atau per oral, karena dosis yang sangat kecil
dibandingkan jenis lainnya.9
Untuk mendapatkan manfaat obat yang optimal, obat yang
diberikan per inhalasi harus dapat mencapai tempat kerjanya di dalam
saluran napas. Obat yang digunakan biasanya dalam bentuk aerosol, yaitu
suspensi partikel dalam gas.9

Jenis Terapi Inhalasi


Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yang sederhana,
mudah dibawa, tidak mahal, secara selektif mencapai saluran napas
bawah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas atas, serta dapat
digunakan oleh anak, orang cacat, dan orang tua. Namun keadaan ideal
tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai. Berikut beberapa alat terapi
inhalasi:9
 MDI (Metered Dose Inhaler ) tanpa Spacer

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gambar 4. MDI tanpa spacer9

 MDI (Metered Dose Inhaler) dengan Spacer

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gambar 5. MDI dengan spacer9
Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antara alat
dengan mulut, sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi
berkurang. Hal ini mengurangi pengendapan di orofaring (saluran napas
atas). Spacer ini berupa tabung (dapat bervolume 80 ml) dengan panjang
sekitar 10-20 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume 700-
1000 ml. Penggunaan spacer ini sangat menguntungkan pada anak.9

Dry Powder Inhaler (DPI)


Penggunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI
memerlukan hirupan yang cukup kuat. Pada anak yang kecil, hal ini sulit
dilakukan. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat
lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan MDI.
Deposisi (penyimpanan) obat pada paru lebih tinggi dibandingkan MDI
dan lebih konstan. Sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5
tahun.9

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gambar 6. Dry powder inhaler9
Nebulizer
Alat nebulizer dapat mengubah obat yang berbentuk larutan
menjadi aerosol secara terus-menerus, dengan tenaga yang berasal dari
udara yang dipadatkan, atau gelombang ultrasonik. Aerosol yang
terbentuk dihirup penderita melalui mouth piece atau sungkup.
Bronkodilator yang diberikan dengan nebulizer memberikan efek
bronkodilatasi yang bermakna tanpa menimbulkan efek samping. Hasil
pengobatan dengan nebulizer lebih banyak bergantung pada jenis
nebulizer yang digunakan. Ada nebulizer yang menghasilkan partikel
aerosol terus-menerus, ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya
timbul pada saat penderita melakukan inhalasi, sehingga obat tidak
banyak terbuang.9

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Gambar 7. Nebulizer9

A. Status Asmatikus
Jika penderita berlanjut menderita distress pernapasan yang
berarti walaupun dengan pemberian obat-obat simpatomimetis dengan
atau tanpa teofilin, diagnosis status asmatikus harus dipikirkan. Status
asmatikus merupakan diagnosis klinik yang ditentukan oleh semakin
beratnya asma yang tidak responsif terhadap obat-obat yang biasanya
efektif. Penderita dengan diagnosis status asmatikus yang berat harus
dimasukkan ke rumah sakit, lebih baik pada unit perawatan intensif,
dimana keadaan ini dapat dipantau secara teliti. Para penderita status
asmatikus adalah orang-orang yang kekurangan oksigen (hipoksemik).
Oleh karenanya oksigen dengan kadar yang dikendalikan dengan teliti
selalu terindikasi, untuk mempertahankan oksigenasi jaringan. Oksigen
dapat diberikan dengan sangat efektif melalui pipa hidung bercabang.
Atau masker dengan kecepatan aliran 2-3 L/menit. Kadar oksigen yang
cukup untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri parsial 70-90
mmHg atau saturasi oksigen lebih besar daripada 92% adalah optimal.
Jangan digunakan tenda kabut, air ini tidak mencapai jalan napas bawah

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
yang sedikit banyak mempunyai arti, dan kabut mempunyai pengaruh
iritan pada jalan napas banyak penderita asmatis, menimbulkan batuk dan
memperburuk mengi. Harus diperhatikan agar jangan memberikan cairan
yang berlebihan kepada penderita, karena akan terjadi kenaikan sekresi
hormon antidiuretik selama status asmatikus, menambah retensi cairan,
dan karena tekanan pleura puncak ekspirasi yang sangat negatif, yang
terjadi pada anak-anak, membantu pengumpulan cairan dalam sela
interstisial di sekeliling jalan napas kecil. Biasanya harus diberikan tidak
lebih daripada 1-1,5 kali batas rumatan.1,3
Natrium bikarbonat, 1,5-2 mEq/kg dapat diberikan jika pH arteri
kurang dari 7,3, ada asidosis metabolik, dan natrium serum kurang dari
145 mEq/L. Karena agen adrenergik-2 dapat menyebabkan
hipokalemia, kalium harus ditambahkan pada larutan intravena sesudah
penderita kencing. Terapi aerosol simpatomimetik bronkodilator yang
dimulai di kamar gawat darurat harus diteruskan. Aminofilin 4-5 mg/kg
dapat diberikan secara intravena selama 20 menit setiap 6 jam.
Pengobatan dengan antimuskarinik seperti atropin sulfat yang diberikan
bersama dengan nebulisasi agonis- mungkin lebih efektif daripada
dengan pengobatan salah satunya saja, walaupun puncak bronkodilatasi
dengan atropin dicapai lebih lambat daripada puncak bronkodilatasi
dengan agonis-. Nebulisasi atropin sulfat dengan dosis 0,05-0,1 mg/kg
aman untuk kebanyakan anak. Inhalasi atropin yang dinebulisasi
biasanya aman pada interval 4 jam. Kortikosteroid seperti
metilprednisolon 1-2 mg/kg setiap 6 jam harus diberikan. Steroid
memperbaiki oksigenasi, mengurangi penyumbatan jalan napas, dan
memperpendek waktu yang diperlukan untuk penyembuhan. Pengobatan
dibimbing melalui pengukuran gas dan pH darah secara serial setiap
beberapa jam, atau lebih sering jika ada indikasi.1,3

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati