Planteamiento por problemas

1. Preeclampsia grave
1.1 Monoparesia del III nervio craneal

Se plantea problema en contexto de paciente femenina de 39 años de edad, quien

presenta como factor de riesgo hipertension arterial cronica no controlada durante 8
años, diez años o mas de su ultimo embarazo y la edad de la paciente, los cuales
predisponen a la paciente a desarrollar preeclapsia grave. De acuerdo a los estudios
expuestos por Tihtonen et al, se concluye que las mujeres con hipertension cronica
tienen una resistencia vascular incrementada de manera persistente y el volumen
vascular mas reducido , lo cual se exacerba durante el embarazo cuando en la etapa
inicial, o placentaria, ocurre el desarrollo anormal de la placenta con el fracaso de
invasión trofoblástica y la transformación de las arterias espirales. Así, la disminución
del flujo sanguíneo uteroplacentario conduce a la hipoxia/isquemia y a la liberación
en cantidades excesivas de productos placentarios hacia la circulación materna. En
la placenta lesionada, se produce un desequilibrio en la formación de sustancias
reguladoras de la angiogénesis, donde predomina la liberación de sustancias
antiangiogénicas sobre las proangiogénicas (factor de crecimiento del endotelio
vascular) La segunda etapa, marterna, es consecuencia de la anterior. El paso de
sustancias formadas por la placenta activa la respuesta inflamatoria materna y
aparece la lesión endotelial. La gestante desarrolla hipertensión arterial y proteinuria
aumentando aun mas la hipertension arterial cronica previa cuadro coparado con el
de la paciente la cual presento cifras de presion arterial mayor de 160/110mmhg,
proteinuria 3 cruces y alteraciones visuales como escotomas, hallazgos
caracteristicos de la preclampsia grave, la cual de acuerdo a lo anterior expuesto
segun el Protocolo de Atencion, cuidados prenatales y atencion obstetrica de
emergencia de venezuela, se clasifica como preeclampsia sobre agregada a
hipertension cronica

Una de las complicaciones que se pueden dar en la preeclampsia grave es la

coagulacion intravascular diseminada, la cual es una enfermedad caracterizada por
la produccion de una excesiva cantidad de diminutos microtrombos intravasculares
dado por la produccion anormal de trombina y fibrina en la sangre, por la reparacion
del daño endotelial previo y asi generando el trombo de acuerdo a la triada de virchow.
Posteriormente dichos microtrombos pudieran obstruir el nervio craneal afectado en
la paciente causando asi la monoparesia del mismo. Tomando en cuenta lo anterior
descrito por lo cual sustento mi plateamiento.

Plan diagnostico:
● Anamnesis
● Historia clinica
● Hematologia Completa
● Urea, Creatinina
● Uroanalisis, Cuantificacion de orina en 24 horas
 ● PT
● PTT
● Bilirrubina total y Fraccionada
● Evaluacion del bienestar fetal

Plan Terapeutico:
● Hospitalizacion en UCI
● Reposo en cama en decubito lateral izquierdo
● Dieta absoluta
● Medicion y registro diario de la presion arterial
● Cateterizacion vesical con sonda de foley y control horario de la diuresis
● Evaluacion del bienestar fetal
● HP 1000ml en 24 horas a razon de 14 gotas por min alternando con
solucion ringer y glucofisiologica
● Ranitidina 50mg VEV C/8 horas
● Sulfato de magnesio 6gr en 500ml de solucion 45% a razon de 28 gotas
por min
● Tratamiento antihipertensivo: Nifedipina 10mg VSL repetir cada 20min
previa toma de TA hasta un maximo de 40mg
● Nifedipina 10 a 30mg VO cada 6 a 8 horas, dosis maxima 120mg diario.

Plan diagnostico:
● RM cerebral

2. VDRL reactivo (8 Dils)

Se plantea problema en contexto de paciente femenina de 39 años de edad, la cual

presenta VDRL reactivo en 8 Diluciones, teniendo en cuenta factores de riesgo para
contraer sifilis, los numeros de parejas sexuales. Por otra parte recordamos que el
VDRL es una prueba de microfloculacion la cual detecta anticuerpos
heterologos (anticuerpos inespecificos) y utiliza un antigeno de origen no
treponemico. El antigeno al unirse a los anticuerpos en el suero o liquido
cefalorraquideo de pacientes con sifilis produce el fenomeno de floculacion. El
resultado es dado en formas de dilución, o sea, un resultado 1/8 significa que
el anticuerpo fue identificado hasta 8 diluciones y un resultado de 1/64
muestra que podemos detectar anticuerpos inclusive despues de diluir la
sangre 64 veces. El VDRL puede estar reactivo en otras enfermedades por
dicha inespecificidad de los anticuerpos utilizados, lo tanto es considerado que
el 90% de los VDRL reactivos con 8 Dils son falsos positivos, por lo cual se
sugiere realizar FTA-ABS ya que su ventana inmunologica es mas corta.
3. Sindrome Antifosfolipidico

Se plantea problema en contexto de paciente femenina de 39 años de edad, quien

presenta como factor de riesgo la edad, la ingesta de anticonceptivos orales durante
10 años que puede relacionarse con un aumento de la síntesis hepática de factores
de la coagulación, con reducción de la síntesis de antitrombina III, llevando un estado
de hipercoagulabilidad que predispone a una trombosis, recordando que la misma se
determina por la denominada triada de virchow :1) lesión endotelial; 2) estasis o flujo
turbulento de la sangre, y 3) hipercoagulabilidad de la sangre.

La hipercoagulabilidad se define de modo laxo como cualquier alteración de las vías

de la coagulación que predispone a las personas afectadas a presentar trombosis,
esta se puede clasificar en primaria (genética) o secundaria (adquirida). La
hipercoagulabilidad primaria se suele deber a mutaciones en los genes del factor V y
la protrombina, Entre los estados de trombofilia adquirida, uno de ellos representa un
problema clínico especialmente importante:

Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos. Este síndrome tiene unas

manifestaciones variadas, entre las que se encuentran trombosis de repetición, ictus
o accidente isquemico transitorio, pre- eclampsia, eclampsia, abortos reiterados, entre
otros, sientos estos los relacionados con la paciente la cual presento 3 abortos
seguidos y pre-eclampsia en su ultimo embarazo. Este siendrome se asocia a
autoanticuerpos frente a los fosfolípidos aniónicos (p. ej., cardiolipina) o frente a
antígenos de las proteínas plasmáticas que quedan expuestos tras la unión a estos
fosfolípidos (p. ej., protrombina). Estos anticuerpos inducen un estado
hipercoagulable, por inducción de lesión endotelial, por activación directa de las
plaquetas o del complemento, o por interacción con los dominios catalíticos de
algunos factores de la coagulación. (cuando no existen plaquetas o endotelio), estos
anticuerpos interfieren en la formación de complejos de fosfolípidos, de modo que
inhiben la coagulación (de ahí su denominación de anticoagulantes lúpicos). En los
pacientes con anticuerpos anticardiolipina, las pruebas serológicas para la sífilis
obtienen falsos resultados positivos, dado que el antígeno empleado en la prueba
convencional está inmerso en la cardiolipina, dado es el caso de la paciente que
presenta un VDRL reactivo con 8 diluciones, tomando en cuenta que el 90% de los
falsos positivos están por debajo de 8 dils. por lo cual tomando en cuenta lo anterior
descrito sustento mi planteamiento.

Plan diagnostico:

● Anamnesis
● Historia clínica
 ● Anticardiolipina IgM IgG
● Anti beta2 glucoproteina I
● Anticoagulante lupico
● FTA - ABS
● PT, PTT
● TAC de craneo

Plan Terapeutico

● Bem iparina (H ibor*) 3.500 Ul (0,2 mi)

● D alterparina (Fragmin®, Boxol*) 5.000 Ul (0,2 mi)
● Enoxaparina (Clexane®, Decipar*) 4.000 Ul (40 mg)
● N adroparina (Fraxiparina*): - 50-70Kg: 3.800 Ul (0,4m l) - 70kg: 5.700 Ul (0,6m
l) •
● Tinzaparina (Innohep*) - 50-70kg: 3.500 Ul (0,35m l) - 70kg: 4.500 Ul (0,45m

4. Condicion post RUBA

Se plantea problema en contexto de paciente femenina de 39 años de edad quien

estuvo en un estado de condicion post RUBA por presentar endometritis puerperal
por retencion de restos ovulares, posteriormente se realizo un dia despues, una
segunda intervencion por persistir sangrado proveniente de restos ovulares.

5. Puerperio tardio

Se plantea problema en contexto de paciente femenina de 39 años de edad quien se

encuentra en puerperio tardio,siendo este el periodo que incluye las pri,eras semanas
despues del parto, donde ocurre el retorno del organismo femenino a su estado
normal pregravidico. Segun su clasificacion son: Puerperio Inmediato comprende al
finalizar el periodo de alumbramiento hasta las primeras 24 horas, Puerperio mediato
comprende desde las 24 horas hasta 7 dias y puerperio tardio despues de 7 dias
hasta los 40 dias siendo este el caso de nuestra paciente que tiene 24 dias del parto.