BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas/ data demografi
Identitas yang dikaji meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan
yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal
sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan
lain mengenai identitas pasien. Keluhan UtamaNyeri pada kulit dan
perubahan bentuk pada kulit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit kulit yang diderita, apakah
ada keluhan yang paling dominan seperti sering gatal/ menggaruk pada
area mana, ada lesi pada kulit penyebab terjadinya penyakit, apa yang
dirasakan klien dan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya
sampai pasien bertemu perawat yang mengkaji.
c. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat penyakit kulit akibat infeksi jamur, virus, atau bakteri
d. Riwayat psikososial
Perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan Fisik Integumen
a. Warna
Pemeriksaan fisik pada infeksi bakteri, ditemukan karakteristik lesi
adalah vesikel yang berkembang menjadi sebuah bula kurang dari 1 cm
pada kulit normal, dengan sedikit atau tidak ada kemerahan
disekitarnya. Awalnya vesikel berisi cairan bening yang menjadi
keruh.bula akan pecah, pabila bula pecah akan meninggalkan jaringan
parut di pinggiran.
b. Kelembapan
Kelembapan kulit yang dikaji adalah tingkat hidrasi kulit terhadap
basah dan minyak. Kelembapan biasa dipengaruhi oleh usia. Semakin
tua usia seseorang, kelembapan akan semakin menurun. Apabila ada
infeksi bakteri, virus, dan jamur maka kelembapan akan cenderung
mengering atau basah disekitar lesi.
c. Suhu
Suhu dikaji menggunakan dorsal tangan secara keseluruhan. Dalam
keadaan normal permukaan kulit akan terasa hangat secara keseluruhan.
Apabila ada infeksi biasanya akan memyebabkan hipertermi.
d. Turgor
Turgor adalah elastisitas kulit. Pengkajian fisik bisa dilihat dengan
cara mencubit kulit, berapa lama kulit dan jaringan dibawahnya
kembali ke bentuk semula. Angka normal turgor < 3 detik.
e. Texture
Texture bisa dilihat dengan menekankan ibu jari secara lembut ke
daerah kulit.Normal terasa halus, lembut dan kenyal.Abnormal terasa
bengkak atau atrofi.
f. Lesi
Lesi dilihat dimana lokasinya, distribusi, ukuran, warna, adanya
drainase.
g. Edema
Edema adalah penumpukan cairan yang berlebih pada
jaringan.Pemeriksaan pitting edema dilakukan pada tibia dan kaki.Yang
perlu dikaji dari edema adalah konsistensi, temperature, bentuk,
mobilisasi.
h. Odor
Odor atau bau ditemui apabila ada bakteri pada kulit, infeksi,
hygine tidak adekuat.
i. Kuku
Inpeksi : ketebalan, waran, bentuk, tekstur
Palpasi : CRT 3-5 detik.
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan saraf perifer (D.0077)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi (D.0130)
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan struktur
lapisan dermis (D.0129)
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan lesi dan perubahan struktur kulit
(D.0083)
5. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit (D.0080)

C. Intervensi dan Rasional

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan kenyamanan (D.0077)
Ditandai dengan :
a. Keluhan nyeri pada pasien
b. Perilaku melindungi/distraksi, gelisah, merintih, focus pada diri sendiri,
nyeri wajah,tegangan otot.
c. Respon otonomik.
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam nyeri dapat berkurang/hilang atau
teradaptasi
Kriteria Hasil :
1) Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi.
Skala nyeri skala 0-5
2) Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri
3) Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol, Pasien
tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat.
 Intervensi Rasional
Mandiri
1. Catat lokasi, lamanya 1. Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan
intensitas (skala 0-10) dan kemajuan gerakan kalkulus. Nyeri panggul sering
penyebaran. Perhatikan tanda menyebar ke punggung, lipatan paha, genitalia
non-verbal, contoh sehubungan dengan proksimitas saraf pleksus dan
peningkatan TD dan nadi, pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-
gelisah, merintih, tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah,
menggelepar. ansietas berat.
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas 2. Nafas dalam dapat meningkatkan asupan O2 sehingga
dalam dan distraksi menurunkan sensasi nyeri, sedangkan pengalihan
3. Lakukan perawatan kulit perhatian dapat menurunkan stimulus nyeri
dengan tepat dan baik 3. Perawatan kulit dengan baik akan membuat px nyaman
4. Jelaskan penyebab nyeri sehingga mempercepat penyembuhan dan mengurangi
5. Kolaborasi berikan obat resiko infeksi
analgesik 4. Pengetahuan pasien terhadap nyeri dapat membuat
pasien lebih patuh pada pengobatan.
5. Membantu mengurangi nyeri, Analgesik memblok
stimulus rasa nyeri

2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi (D.0130)

Ditandai dengan:
a. Suhu lebih tinggi dari 37,80C per oral atau 38,80C per rectal.
b. Kulit hangat.
c. Takikardia.
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam suhu tubuh dapat normal kembali
Kriteria Hasil :
1) Suhu tubuh normal (36-37 C)
2) Individu mempertahankan suhu tubuh.dalam rentan normal
 Intervensi Rasional
1. Monitor suhu tubuh pasien 1. Peningkatan suhu tubuh yang berkelanjutan pada
2. Ajarkan klien pentingnya pasien akan memberikan komplikasi pada kondisi
mempertahankan asupan penyakit yang lebih parah dimana efek dari
cairan yang adekuat (> 2000 peningkatan tingakat metabolisme umum dan
ml/hari kecuali terdapat dehidrasi akibat hipertermi.
kontraindikasi penyakit 2. Selain sebagai pemenuhan hidrasi tubuh, juga akan
jantung atau ginjal) meningkatkan pengeluaran panas tubuh melalui
3. Pantau asupan dan haluaran sistem perkemihan, maka panas tubuh juga dapat
pasien. dikeluarkan melalui urine
4. Kolaborasi pemberian 3. Untuk menjaga asupan cairan tubuh supaya tidak
analgesik-antipiretik terjadi dehidrasi. Dehidrasi salah satu pencetus
hipertermi
4. Analgesik diperlukan untuk penurunan rasa nyeri
dan antipiretik digunakan untuk menurunkan panas
tubuh dan memberi rasa nyaman pada pasien.

3. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit (D.0080)

Ditandai dengan:
a. Peningkatan frekuensi jantung
b. Insomnia
c. Gelisah
d. Ketakutan
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam ansietas dapat berkurang/hilang atau
teradaptas
Kriteria Hasil : Pasien menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis
dan fisiologis.
 Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat ansietas: 1. Untuk menentukan tingkat keparahan ansietas
ringan, sedang, berat. supaya dapat ditentukan penanganan yang tepat
2. Beri kenyamanan dan 2. Supaya pasien lebih tenang karena
ketentraman hati pendampingan perawat dan ketika pasien
3. Dampingi pasien mengetahui tentang proses penyakitnya, pasien
4. Jelaskan tentang akan bisa lebih tenang
penyakitnya.
5. Berbicara dengan
perlahan dan tenang.
6. Jangan membuat tuntutan.
7. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
rasa cemasnya.

4. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan struktur

lapisan dermis (D.0129)
Ditandai dengan:
a. Gangguan jaringan epidermis dan dermis.
b. Adanya lesi (primer, skunder)
c. Eritema
d. Pruritus.
Tujuan : dalam waktu 3x24 jam, kulit pasien dapat mengalami
penyembuhan
Kriteria Hasil :
1) Individu menunjukkan penyembuhan jaringan progresif
2) Berkurangnya gangguan jaringan epidermis, lesi, eritema, dan
pruritis
 Intervensi Rasional
1. Kaji kondisi luka klien (area, 1. Untuk memperlancar sirkulasi
warna, bau, kelembaban, 2. Penanganan dan pemberian obat yang sesuai dengan
turgor). kondisi kulit pasien dapat mempercepat penyembuhan
2. Tingkatkan asupan protein dan jaringan
karbohidrat untuk 3. Menjadi informasi dasar untuk memberikan informasi
mempertahankan keseimbangan intervensi perawatan luka selanjutnya.
nitrogen positif. 4. Dengan asupan nutrisi yang cukup membuat proses
3. Masase dengan lembut kulit penyembuhan semakin cepat
sehat disekitar area yang sakit.
4. Lakukan perawatan intensif
terhadap kulit dengan
perawatan dan obat yang sesuai
dengan lesi/luka yang dialami
klien.

5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur kulit

(D.0083)
Ditandai dengan:
a. Respon negatif verbal atau nonverbal
b. Tidak melihat bagian tubuh tertentu.
c. Perubahan dalam keterlibatan social
Tujuan : dalam waktu 1x24 pasien dapat menerima keadaan tubuhnya
Kriteria Hasil :
1) Pasien mengungkapkan dan mendemonstrasikan penerimaan
penampilan (kerapian, pakaian, postur, pola makan, kehadiran diri).
2) Pasien mengimplementasikan pola penanganan baru
 Intervensi Rasional
1. Dorong individu untuk 1. Membuat pasien dan percaya diri
mengekspresikan perasaan, 2. Informasi dapat membuat pasien lebih lebih tahu
khususnya mengenai pikiran, tentang permasalahannya
perasaan, pandangan dirinya. 3. Orang terdekat mempunyai pengaruh lebih dominan
2. Dorong individu untuk ntuk membantu pasien menerima keaadaannya
bertanya mengenai masalah, sekarang ketika sudah di masyarakat.
penanganan, perkembangan, 4. Untuk membuat pasien bisa menerima keaadaannya
prognosis kesehatan. sekarang
3. Beri informasi yang dapat 5. Mengungkapkan perasaannya membuat pasien
dipercaya dan perkuat merasa lebih nyaman setelah.
informasi yang telah
diberikan.
4. Anjurkan orang terdekat untuk
memberikan support system
terhadap perubahan fisik dan
emosional.
5. Dorong kunjungan teman
sebaya dan orang terdekat.