PROTOCOLO PARA HIPERTENSIÓN

Registros: Los limites superiores para la normotensión son 130/80 mm Hg para la presión
de 24 horas, 135/85 mm Hg para la presión diurna y 120/70 mm Hg para la presión
nocturna.

Factores de riesgo para hipertensión arterial:

 Edad.
 Sexo (Masculino).
 Raza (Negra).
 Diábetes Mellitus.
 Enfermedad En Un Órgano "Blanco".
 Otra Enfermedad Cardiovascular Asociada.
 Estilo De Vida.
 Obesidad Y Dieta.
 Sedentarismo.
 Cigarrillo.
 Consumo De Alcohol.
 Depresión Y Stress.

Toma de la presión arterial: La presión sanguínea debe ser tomada en todos los
pacientes odontológicos que asisten por primera vez a la consulta. Lo mismo debe
hacerse en cada nueva cita. Más aún; muchos pacientes odontológicos que están
sistémicamente comprometidos se manejan de una manera más segura monitoreando
continuamente la presión sanguínea durante ciertos procedimientos como: cirugía bucal,
tratamientos restaurativos largos y complicados, colocación de implantes, y cirugía
periodontal.

Los medicamentos antihipertensivos se pueden clasificar como sigue:

 DIURÉTICOS: Tiazidas, Furosemide (Lasix®), Bumetadina (Bumex®), Ácido

etacrínico (edecrin®), Torsemida (Demadex®), Triamterene (Dyrenium®,
Maxzide®), Amiloride (Miramor®).

 INHIBIDORES ADRENÉRGICOS: Prazosin (Minipres®), Metildopa (Aldomet®),

Propanolol®, Atenolol (Atenoval®), Labetalol (Trandate®).

 VASODILATADORES DIRECTOS: Hidralazina (Apresolina®), Monoxidil

(Guayaten®), Ketanserina (Sufrexal®).

 ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipina (Adalat®), Nitrendipina (Baypress®),

Amlodipina (Norvasc®), Diltiazem (Corazem®).

 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:

Captopril®, Enalapril®.
  ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II: Losartán (Cozaar®, Cormac®),
Valasartán (Diovan®), Telmisartán (Micardis®).

 BLOQUEANTES DE LA ENDAZOLINA: Rilmenidina (Hyperium®).

Manejo odontológico de pacientes con hipertensión no controlada.

La conducta clínica ante un paciente hipertenso (especialmente los estadios 2 y 3) que no

esté recibiendo tratamiento médico es remitirlo y no realizar ningún tratamiento hasta que
cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con la instauración de un tratamiento
adecuado.
 Monitoreo constante de la presión arterial de todo paciente que acude al
consultorio, permite al odontólogo realizar hallazgos que muchas veces el paciente
no conoce, y así, contribuir de manera significativa a reducir el número de
pacientes no-diagnosticados.
 Una vez que el paciente es identificado como "no-colaborador" con el tratamiento,
el odontólogo debe hacer todo lo posible para que el paciente retorne al médico
tratante.
 Como profesionales de la salud el odontólogo tiene el deber de recurrir a todos los
medios para contribuir de alguna manera a que el paciente hipertenso reciba un
tratamiento adecuado. Esto incluye informarle acerca de las complicaciones
asociadas a la hipertensión: enfermedad cardíaca y renal, infartos retinopatías y
enfermedad arterial periférica. Debe quedarle claro al paciente que estos cambios
en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen estado.

Manejo odontológico de hipertensos controlados. El manejo odontológico de los

pacientes hipertensos controlados pasa por el control óptimo del dolor, la reducción del
stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de vasoconstrictores, el conocimiento
de las interacciones farmacológicas que tienen las drogas antihipertensivas que el
odontólogo puede recetar y el manejo de los efectos adversos de la medicación
antihipertensiva como lo son; la hipotensión ortostática y el síndrome de boca seca.

Uno de los aspectos más importantes que el odontólogo debe tomar en cuenta es el
control óptimo del dolor a la hora de minimizar la elevación de la presión sanguínea en
aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirúrgicos,
periodontales, y otros procedimientos odontológicos deben realizarse con todas las
medidas que sean necesarias para prevenir el dolor.
Está claro que la epinefrina puede usarse con precaución en pacientes hipertensos
controlados. Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la
presión sanguínea en algunos pacientes. Pero la mayoría de los hipertensos controlados
pueden recibir una dosis de 2 carpúles de lidocaína al 2% con 1: 100,000 de epinefrina
(0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deben recibir ni
siquiera una pequeña dosis de anestésico que contenga epinefrina.

Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en

pacientes con hipertensión estos pacientes causan elevación de presión arterial debido a
que se facilita la estimulación de los receptores alfa.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN ODONTOLOGÍA

CONDICIONES PARA EL MANEJO ODONTOLÓGICO GENERAL

El paciente con diabetes Mellitus que es conocido y maneja su patología puede enfrentar
dos situaciones:
1- es controlado con hipo glicemiantes Orales y /o dieta y ejercicios.
2- es controlado con Insulina o una combinación de esta e hipoglicemiantes Orales
pero para el efecto se asimila a tratamiento con Insulina.

El paciente por su patología Bucal, por la cual consulta o es remitido, puede presentar una
o varias de las patologías bucales que caracterizan a éste tipo de pacientes y una o varias
patologías buco dentales independientes pero que requieren algún tipo de intervención,
por parte del Odontólogo General o Especialista. 11 A su vez para el paciente con DM,
por su patología Bucal los procedimientos pueden estratificarse según su nivel de
complejidad en procedimientos menores, moderados y mayores, siendo estos últimos los
de mayor complejidad en el accionar para evitar las complicaciones. Por último éste tipo
de pacientes estará sometido a diferentes tipos de fármacos tanto para la analgesia, la
anestesia y la sedación cuando son requeridos. De esta forma se conjugan: El tipo de
tratamiento y diabetes que padezca el paciente, las patologías bucales que deban
intervenirse, el grado de complejidad de su tratamiento y los fármacos empleados.
Partiendo de esta base podemos decir que no hay algún tipo de Paciente que no pueda
ser tratado desde la perspectiva Odontológica o de la salud bucal. También podemos
mencionar que todos los tratamientos podrían ser instaurados en los pacientes diabéticos
y que si éste se encuentra controlado o compensado se considera que se aproxima a las
características de un paciente normal no diabético, sin embargo algunos estudios reportan
para cada caso y patología en particular porcentajes de fracaso o éxito, según sean las
circunstancias. La historia clínica de un paciente cualquiera que sea ante la consulta
Odontológica debe contemplar algunos aspectos que son capaces de notificar por si la
probabilidad de estar ante un paciente diabético de algún tipo. La referencia del paciente
de algún episodio de Diabetes Mellitus como un coma hipoglucemico o un coma
Diabético, de padecer DM tipo I ó DM tipo. Ante estos pacientes se obliga a ordenar
pruebas de tamizaje para descartar o para confirmar lo descrito, lo cual descubre nuevos
pacientes y confirma los descompensados. Al examen clínico general son pacientes con
síntomas de obesidad algunos, otros refieren microangiopatías, neuropatías, infecciones
cutáneas recurrentes. Como hallazgos al examen clínico intraoral son pacientes que
padecen periodontitis de rápido progreso o de efectos devastadores aun en pacientes
jóvenes si no han tenido un autocuidado suficiente, además de la xerostomía, el índice de
caries alto.

Procedimientos Intraorales menores.

Los procedimientos menores quirúrgicos incluyen:
 extracciones simples,
 biopsias,
 colocación de implantes con anestesia local exclusivamente o con sedación y
analgesia.
Puede ser realizada en una unidad quirúrgica menor, para pacientes bien controlados en
su DM, con dietas controladas, o que usen hipoglucemiantes orales o Insulina. Sin
embargo, si el paciente diabético es sintomático y o ha tenido niveles de glucosa por
encima de 140 mg/dl es mejor diferir el procedimiento (si es electivo) hasta cuando la
condición metabólica sea optima. Los pacientes que se controlan con Dieta balanceada,
hipoglicemiantes orales, o los pacientes que usan insulina, pueden ingerir sus alimentos y
cantidades usuales, en la mañana, así como también la dosis usual del hipoglicemiante
oral o de la insulina que emplean.

Procedimientos Intraorales Moderados.

Los procedimientos quirúrgicos moderados, en los cuales factores como la extensión del
acto como tal o los tejidos comprometidos es mayor tales como:

 la remoción de dientes incluidos e impactados, que requieren sedación

intravenosa o anestesia general ambulatoria, no son siempre bien asumidos por el
paciente.

Los anestésicos pueden alterar el metabolismo de los carbohidratos, y cuando se

combinan con el stress quirúrgico, la anestesia tiene definitivamente un efecto
hiperglucemiante. No hay un agente específicamente contraindicado para pacientes con
Diabetes Mellitus ni tampoco un agente específicamente benéfico para ellos. La
Neuropatía Autonómica, puede causar hipotensión ortostática, riesgo alto de arritmia,
retención urinaria, y gastroparesis. Las complicaciones renales pueden manifestarse
como alteraciones de líquidos y electrolitos, hipokalemia, esta última durante la intubación
para la anestesia puede ser un factor mayor responsable del desarrollo de arritmias
cardiacas. Puede ser difícil para el cirujano manejar las necesidades quirúrgicas y
fisiológicas simultáneamente. Debe considerarse el manejo de los requerimientos de
insulina del paciente con DM en el quirófano como un procedimiento de cirugía mayor. Se
suspenden los hipoglucemientes orales el día previo al procedimiento y se inicia protocolo
de manejo de insulina e infusiones de Dextrosa al 5% normal según consideración de
medicina Interna y anestesiología. Los niveles de concentración de glucosa deben ser
idealmente inferiores a 140 mg/dl. Post-quirúrgicamente estos pacientes vuelven a su
hipoglucemiante oral. La dieta controlada del paciente con DM no requiere
consideraciones especificas de manejo, salvo que un paciente con cirugía oral o
maxilofacial podría tener serias dificultades para la ingesta de sus alimentos de rutina en
las consistencias que usualmente aceptaba, lo cual podría repercutir en una reducción del
volumen de ingesta (esto no es deseable si se requiere mantener normo glucemico) y se
debe pensar en un planteamiento dietético que tome en cuenta este factor de alteración.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ODONTOLOGICO DE PACIENTES CON
HEMOFILIA

La hemofilia es un trastorno de la coagulación, vinculado al cromosoma X, relacionado

con mutaciones del gen del factor de coagulación, que genera una disminución o
ausencia de actividad funcional de los factores llamada hemofilia. Existen dos tipos de
Hemofilia: cuando hay disminución o ausencia de factor VIII se llama HEMOFILIA y la
deficiencia o ausencia de factor IX llamada HEMOFILIA B. Alrededor de un tercio de
dichas mutaciones genéticas son espontáneas, sin antecedentes familiares. Su
consecuencia son hemorragias internas y/o externas en diversas localizaciones del
organismo.

Laboratorio:

Muchos exámenes de la coagulación de la sangre se llevan a cabo si la persona bajo

estudio es la primera en la familia con un trastorno de sangrado. Una vez que se ha
identificado el defecto, los otros miembros de la familia requerirán menor cantidad de
exámenes para el diagnóstico. Los exámenes incluyen:

 Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT)

 Tiempo de protrombina (TP)
 Dosaje de Factor VIII
 Dosaje de Factor IX
 Hemograma completo
 Recuento de plaquetas

Tratamiento:

Debido a que la hemofilia es el resultado de una deficiencia o ausencia de ciertos factores

de la coagulación, el tratamiento consiste en aportar el factor ausente mediante su
administración intravenosa. El tratamiento de reemplazo de factores es adecuado para la
mayoría de los pacientes a menos que ellos desarrollen inhibidores (anticuerpos) de los
factores de la sangre.
Existen tres tipos de concentrados antihemofílicos: derivados del plasma humano,
productos purificados con el uso de anticuerpos monoclonales y recombinantes. Todos
estos productos están fabricados con técnicas de inactivación viral. No deben usarse
crioprecipitados, ni plasmafresco congelado, a menos que no exista alternativa de uso de
concentrados anti hemofílicos.
La profilaxis es el tratamiento con concentrado de factor deficitario (2 o 3 veces a la
semana), que se aplica por vía intravenosa a fin de prevenir posibles hemorragias.
La profilaxis previene las hemorragias y la destrucción de las articulaciones y es el
objetivo de los tratamientos destinados a preservar las funciones músculo-esqueléticas
normales. La profilaxis no revierte el daño articular establecido; no obstante, disminuye la
frecuencia de las hemorragias y puede retrasar la progresión de la enfermedad articular y
mejorar la calidad de vida. Administración y plan de aplicación de dosis: 25 UI/kg por
dosis administrada 3 veces por semana a los pacientes con hemofilia A y 2 veces por
semana a los pacientes con hemofilia B. Es aconsejable la administración profiláctica de
concentrados de factor de coagulación antes de participar en actividades con alto riesgo
de lesiones.
El tratamiento más frecuentemente utilizado para la enfermedad de von Willebrand tipo 1
es un medicamento denominado desmopresina. Este medicamento provoca un
incremento temporal en la concentración del factor von Willebrand en sangre. Se puede
administrar mediante inyección o intranasalmente (por la nariz)o en comprimidos. La
desmopresina puede o no ser útil paratratar la enfermedad de vonWillebrand tipo 2. Los
pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 3 (y algunos de los que tienen el tipo 2)
necesitan tratarse con un medicamento que contiene tanto el factor VIII como el factor von
Willebrand. Este medicamento se administra por vía intravenosa.
Los pacientes con la enfermedad de von Willebrand tipo 1 pueden necesitar medicarse en
determinadas situaciones, como después de sufrir un traumatismo o de una intervención
quirúrgica mayor, aunque generalmente pueden tratarse con desmopresina. Hay
situaciones en donde el uso descontrolado de la desmopresina, lleva a que el organismo
se vuelva refractario a la misma,y es ahí donde estos pacientes deben empezar a tratarse
con concentrados de factor de von Willebrand derivados del plasma. No existen
recombinantes. No deben usarse crioprecipitados, ni plasmafresco congelado, a menos
que no exista alternativa de uso de concentrados anti hemofílicos.
ANESTESIA

 No hay restricciones en cuanto al tipo de agente anestésico local utilizado,aunque

los vasoconstrictores pueden proporcionar hemostasia local adicional.
 Es importante informar a los pacientes y a padres de niños sobre los riesgos de
un traumatismo oral local antes de que desaparezca el efecto de la anestesia.

Anestesia infiltrativa: Es la técnica anestésica de elección en un paciente con hemofilia

y enfermedad de von Willebrand. Esta puede ser perióstica, intrapulpar, intraligamentosa
o papilar, en forma lenta, con mucho cuidado y haciendo movimientos suaves.
Anestesia troncular al nervio dentario inferior: Sólo debe aplicarse si fuera
absolutamente necesario y después de incrementar los niveles de factor de coagulación
deficiente al 50 % mediante la terapia de reemplazo adecuada debido a que hay riesgo de
hemorragia muscular, junto con probable compromiso de las vías aéreas debido a
hematoma en la región retromolar o pterigoide. Se recomienda utilizar agujas calibre 30.
Nunca se debe hacer aspirado. Es importante dejar transcurrir de 5 a 10 minutos antes de
iniciar cualquier tratamiento en el paciente a fin de lograr el efecto anestésico adecuado.