Asuhan Keperawatan Pada Tn.

S dengan Gangguan Sistem

Pencernaan Diare
di Ruang Bangsal Mawar RS Wava Husada Kepanjen

Tanggal Masuk, Pukul : 4-04-2019 J.08.00 WIB

Tanggal Pengkajian, Pukul : 4-04-2019 J.08.00 WIB
No. Register :184395
Sumber Informasi : Kien, keluarga klien
Hubungan dengan pasien : Istri

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Katolik
Alamat : Arjosari, Kalipare, Malang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Diare
Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien: Istri
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual,muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu mengalami BAB cair 4-5 kali
perhari, warna kekuningan kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum
sembuh, dan pada tanggal 4 April 2019 oleh keluarga dibawa ke IGD RS
Wava Husada Kepanjen dengan keluhan mual, muntah, badan lemas,
diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna kekuningan. Pasien
dianjurkan rawat inap dan saat diperiksa oleh dokter diperoleh tanda-
tanda vital TD 130/80 mmHg, N 80 x/menit ,RR 22 x/menit, S 38 oC
dan saat ditimbang BB=56kg, TB=169 cm pasien dan dipasang infus 0,7
% sodium chlorida 20 tpm. Mukosa bibir pasien terlihat kering dan
 tidak ada sianosis,kulit pasien terlihat kering setelah itu pasien
dipindahkan di Bangsal Mawar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada bulan Juni 2009 dan
rirawat di Puskesmas Kalipare selama 4 hari.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis, dan penyakit menurun seperti
Hipertensi, DM dll.
: Pria
: Wanita
: Garispernikahan
: Garisketurunan
- - : Tinggal serumah
: Klien

6. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi

terhadap obat maupun makanan.

7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri: :klien menerima semua anggota tubuhnya saat ini
Harga Diri :klien tidak merasa malu akan penyakitnya saat ini
Identitas Diri :klien mengatakan bahwa dia dikeluarga sebagai kepala
keluarga
Peran Diri :klien mengatakan bahwa dia bekerja untuk menghidupi
anak dan istri
Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera cepat pulang
b. Hubungan Sosial
Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, perawat dan
keluarga
c. Spiritual
Klien mengatakan sering beribadah sebelum sakit
d. Kecemasan
Klien tidak cemas dengan penyakit yang dialami dan menerima
keadaan
e. Kehilangan (Kubbler-Ross)
Denial : ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
Anger : ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bargaining : ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
Depression : ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
Acceptance : Klien menerima penyakit yang diderita sekarang

8. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari: 1 porsi 3 x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: + 8 gelas ( + 2000 cc)/hari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayuran
Jenis minuman : air putih, kopi
Makanan kesukaan : tahu,ayam,pedas
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: tidak ada
Diet khusus, makanan pantang: tidak ada
Keterangan : ..............................................................................
.........................................................................................................................................
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari: 2-3 sendok dari porsi x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: + 4 gelas ( + 1000 cc)/hari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayuran
Jenis minuman : air putih
Makanan kesukaan : tahu,tempe
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: tidak ada
Diet khusus, makanan pantang: Diet BRAT, makanan pantang:
pedas,berminyak,berlemak,produk olahan susu
Status Gizi : BB=56kg, TB=169cm
Interpretasi status gizi : IMT 58/(1,69X1,69)= 20(ideal)
Keterangan lain : tidak ada masalah

b. Pola Eliminasi
 Di Rumah
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi <lebih 6 kali sehari <lebih 3-4 kali
sehari
2. Konsistensi cair Cair

3. Jumlah (tidak terkaji) (tidak terkaji)

4. Bau bau khas feses Berbau amonia

5. Warna
Kuning kecoklatan Kuning pekat

Di RS
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 4-5 x/hari 5-6 x/hari

2. Konsistensi cair cair

3. Jumlah Cukup banyak Cukup banyak

4. Bau bau khas feses bau urine seperti

obat

5. Warna Kuning Kuning pekat

c. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah
Mandi : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari
Gosok Gigi : Pasien mengatakan gosok gigi 2 x sehari
Keramas : Pasien mengatakan keramas 3 x seminggu
Gunting Kuku : Pasien mengatakan gunting kuku 1x seminggu
Keterangan : tidak ada masalah

Di RS
Mandi : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari (diseka)
Gosok Gigi : Pasien mengatakan gosok gigi 2 x sehari
Keramas : Pasien mengatakan belum keramas
Gunting Kuku : pasien mengatakan belum dapat
Keterangan : dibantu oleh perawat
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Di Rumah:
Pasien mengatakan dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain

Di RS :
Selama sakit pasien tidak dapat bergerak bebas karena kelemahan fisik,
pola pemeliharaan postur tubuh sebelum sakit pasien dapat berjalan,
lari, berolahraga, selama sakit pasien hanya berada di tempat tidur
dengan berganti posisi duduk dan berbaring

e. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang : berapa jam 2 ; jam berapa biasa tidur 11.00 -12.00
Tidur Malam : berapa jam 8 ; jam berapa biasa tidur 21.00-05.00
Masalah Tidur : tidak ada masalah tidur
Keterangan : tidak ada masalah

Di RS
Tidur Siang : berapa jam 1; jam berapa biasa tidur 12.00-13.00
Tidur Malam : berapa jam 4; jam berapa biasa tidur 23.00-03.00
Masalah Tidur : selama sakit pasien tidak tidur nyenyak karena
terganggu dengan lingkungan sekitar terlalu gaduh / ramai pada saat
jam kunjung pasien serta karena kebutuhan pasien untuk BAB yang
sering
Keterangan : ........................................................................................................

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: pasien lemas dan pucat
Kesadaran : composmentis
GCS : E4-V5-M6
Tanda-tanda vital:
TD :130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu: 38 °C Respirasi: 22 x/menit
b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : sawo matang, persebaran warna kulit merata,tidak ada
lesi,kuku tampak pendek dan bersih
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Kondisi Kulit: kering dan teraba panas
Turgor Kulit : jelek
 CRT : >2 detik
Keterangan : ada masalah akral kulit teraba panas
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala: mesochephal,
Rambut :warna rambut hitam pendek,persebaran rambut merata.
Kondisi kepala bersih,tidak terdapat lesi, tidak ada rambut yang rontok
Massa : tidak berketombe atau tidak ada massa
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Kepala: tidak ada benjolan di kepala dan tidak ada nyeri tekan
Keterangan: tidak ada masalah
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : persebaran bulu alis merata, simetris
Mata : mata simetris kanan dan kiri, persebaran bulu mata
merata,mata sedikit cowong
Bola Mata : bulat, gerakan mata bola mata saat 8 arah normal
Sklera : berwarna putih susu
Pupil : isokor kanan dan kiri (+/+)
Konjungtiva: anemis
Keterangan : ada masalah mata sedikit cowong
Palpasi
Mata : bola mata teraba kenyal kanan kiri,tidak terdapat nyeri
tekan, dapat membedakan warna, dapat melihat dengan jelas dalam
jarak + 6 m.
Keterangan : tidak ada masalah
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : simetris, tidak ada lesi, lubang hidung bersih, tidak ada
secret tidak ada pendarahan,tidak nampak polip
Hidung : tepat berada ditengah, klien tidak mengalami masalah
indra pembau
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Sinus Hidung : tidak ada nyeri tekan
Keterangan : tidak ada masalah
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris kiri dan kanan
Kondisi lubang Telinga:, tidak ada serumen, bersih, membran timpani
utuh bila ditanya dapat menjawab dengan jelas,
 Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Telinga : tidak ada nyeri tekan pada trangus
Keterangan : tidak ada masalah
g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : simetris, mukosa bibir terlihat kering dan tidak ada
sianosis
Gigi : gigi atas dan bawah lengkap,tidak terdapat karies
gigi,tidak ada lubang ,tidak menggunakan gigi palsu
Gusi : berwarna merah muda,tidak ada pendarahan
Lidah : warna putih
Uvula : berada tepat ditengah
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
Keterangan : ada masalah pada lidah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibawah lidah saat pasien diminta
mengatakan(el)
Keterangan : tidak ada masalah
h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : sama dengan kondisi kulit sekitarnya,bersih tidak ada
lesi
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Vena jugularis : tidak teraba distensi vena jugularis
Trakea : tidak ada deviasi trakea
Kelenjar Limfe :tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Keterangan : tidak ada masalah
i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : simetris kanan dan kiri,pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat bekas luka,tidak ada kelainan bentuk dada. palpasi : tidak ada
nyeri tekan, perkusi : sonor, auskultasi:vesikuler
Kondisi kulit : sama dengan kondisi kulit sekitarnya
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Pada Dada : getaran suara teraba sama dikedua sisi,tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Ronchi,whezing
 Suara Nafas :

j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis : tampak pada ICS 5midclavicula sinistra
Kondisi kulit : persebaran warna merata, tidak ada lesi atau bekas
operasi
Keterangan : tidak ada masalah
Palpasi
Ictus Cordis : tidak lebih dari 1 cm
Perkusi : pada ICS 3-5 terdengar pekak
Auskultasi :
BJ I : bunyi jantung 1 terdengar (lup) tunggal
BJ II : bunyi jantung 2 terdengan (dup) tunggal
BJ III : tidak ada bunyi jantung tambahan (normal)
Keterangan : tidak ada masalah

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : pergerakan dinding perut simetris, tidak terdapat
kelainan bentuk, tidak terdapat lesi maupun massa, tidak terdapat
bekas operasi.
Auskultasi : bising usus terdengan 26 x / menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
Perkusi : timpani pada kuadran 3 dan 4
Keterangan : .........................................................................................................
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : simetris ekstermitas atas dan bawah, tidak ada kelainan
bentuk,tidak terdapat lesi, tidak ada polidaktil dan sindaktil pada
ekstermitas atas dan bawah, Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas
karena terpasang infus 0,7 % sodium chlorida 20 tpm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4 4
Kekuatan Otot
4 4
Keterangan : tidak ada masalah
m. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : bersih, tidak terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Keterangan : tidak ada masalah
10. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,0-16,0
13,2
Lekosit 4000-11.000
10.000
Trombosit 150000-450000
243.000
Hematokrit 35-47
39,9
Hitung jenis 0-5 %
1,2 %
Eosinofil 0-2 %
1,4 %
Basofil 22-40 %
15,9 %
limfosit 2-8 %
5,3 %
monosit
52 mm/jam
Laju endap darah 0-20
4,57 juta/AL
Eritrosit 3,6-5,8
87 FL
MCV 80-100
29 pg
MCH 26-33
33 %
MCHC 32-36

Kimia klinik 48 10-50

Ureum 1,0 0,6-1,13
Kreatinin
Elektrolit 3,0 3,5-5,3
Kalium(ka) 135 135-148
Natrium(Na) 105 95-108
Clorida( cl) 8,5 8,6-10,3
Calcium
11. Terapi
Nama & Dosis Rute Pemberian Fungsi Obat
Obat
Cefriaxone 2 x 500 mg Membunuh bakteri
didalam tubuh

Sanmol 3 x 110 mg Digunakan untuk

menurunkan demam

Ondansentron 3 x 1 mg Digunakan untuk

mengatasi atau mencegah
mual muntah

Lakto-B 1 x 1 sach Digunakan untuk

mempercepat
penyembuhan diare

RL (Ringer laktat 70 cc/kg BB/3 jam Untuk mengganti cairan

yang hilang karena
dehidrasi

WIDA HSD 100 cc/24 jam Digunakan untuk

(1/2 darrow dan mengatasi dehidrasi,
glukosa 2,5 %) menambah kalori,
mengembalikan
keseimbangan elektrolit
 B. Analisa Data
Nama : Tn. S No Register :184395
Umur : 41 tahun Diagnosa Medis :Diare
Tgl. Data Masalah Etiologi
4/0419 DS : Gangguan Out put
Pk. keseimbangan Berlebihan
 Pasien cairan dan
08.00 mengatakan minum elektrolit
air putih habis + 4
gelas (+ 1000 ) / hari
 Pasien mengatakan
diare 4-5x1hari,
konsistensi cair,
warna kekuningan.

DO :
 TTV pasien :
- TD 130/80 mmHg
- N 80 x/menit
- RR 22x/menit
- S 38 oC
 Turgor kulit jelek,
kulit kering
 Mukosa bibir kering
 Feses konsistensi
cair
warna kekuningan
Ureum2,5mg/dl
Creatinin4,1mg/dl
Kalium5,1 mmol / L

4/0419 DS :
Defisit nutrisi Intake
Pk.
 Pasien tidak Adekuat
08.00
mengatakan
mual, muntah
 Pasien
mengatakan hanya
habis 2 – 3
sendok dari porsi
RS
 DO :
 TTV pasien :
- TD 130/80 mmHg
- N 80 x/menit
- RR 22x/menit
- S 38 oC
 Wajah tampak pucat
 Konjungtiva anemis

4/0419 DS : Gangguan Pola Hambatan

Pk.
 Pasien mengatakan tidur lingkungan
08.00 tidur + 3-4 jam/hari rumah sakit
(Hospitalisasi)
DO :
 Wajah tampak
pucat
 Mata tampak
besar- besar, mata
kemerahan.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :Tn. S No Register : 184395
Umur :41 tahun Diagnosa Medis:Diare
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. 4 /04 19 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Pk. 08.00 berhubungan dengan output berlebihan
dibuktikan dengan diare

2. 4/0419 Defisit nutrisi berhubungan dengan intake

Pk. 08.00 tidak adekuat dibuktikan dengan nafsu
makan pasien kurang
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan
3. 4/0419
lingkungan rumah sakit dibuktikan waktu tidur pasien
Pk. 08.00
berkurang hanya 4 jam
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama :Tn. S No Register : 184395
Umur :41 tahun Diagnosa Medis :Diare
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1. Kebutuhan  Kriteria  pantau tanda dan
cairan dan hasil gejala
elektrolit turgor dehidrasi(kulit,memb
terpenuhi kulit ran mukosa kering,
setelah elastis berat jenis urine,
dilakukan mukosa haus)
tindakan bibir  Pantau masukan dan
keperawatan lembab keluaran urine
selama  feses  Observasi TTV
1x24jam konsistens  Jelaskan pentingnya
i cairan untuk tubuh
lembek/pa  Lanjutkan terapi dari
dat dokter untuk obat
anti diare dan anti
biotik.

2. Klien dapat  Makan

memenuhi habis  Observasi intakae dan
kebutuhan dalam 1 output makanan
nutrisi porsi
setelah sesuai
diberikan  Anjurkan keluarga
dengan
asuhan untuk memberikan
kebutuhan
keperawatan makan sedikit tapi
nutrisi
selama 1x24 sering dalam keadaan
yang
jam hangat
dibutuhka
n oleh
tubuh.  Batasi pemberian
makanan yang
 Perut
berserat tinggi
dalam
keadaan
normal  Ciptakan lingkungan
yang optimal pada
 Tidak
saat mengkonsumsi
mual
makanan
muntah
 Tanda-
 Pantau keadaan atau
tanda vital
 dalam Observasi bising usu selama
batas 6 jam
normal  Observasi distensi
TD : 120/80 abdomen
mmhg  Kolaborsi dengan
S : 36,5-37,5o C dokter dalam
pemberian cairan
atau obat diare

3. Kebutuhan  Pasien
istirahat bisa tidur  Ciptakan lingkungan
tidur +8 jam/ yang tenang
terpenuhi hari  Batasi jumlah
setelah  Wajah pengunjung
dilakukan tampak  Kaji kebiasaan pasien
tindakan segar sebelum tidur
keperawatan  Anjurkan pada
1x24 jam pasien untuk
memilih posisi tidur
senyaman mungkin
 Anjurkan pasien
bersikap rileks.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :Tn.S No Register : 184395
Umur :41 tahun Diagnosa Medis: Diare
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
 Memantau tanda dan
4/0419 08.00 1 gejala dehidrasi
(kulit,membran
mukosa kering, berat
jenis urine, haus)
 Memantau masukan
dan keluaran urine
 Melakukan observasi
TTV
 Menjelaskan
08.30 pentingnya cairan
untuk tubuh
 09.00  Melanjutkan terapi
dari dokter untuk
obat anti diare dan
anti biotik.

4/0419 08.00 2  Mengobservasi

intake dan output
makanan

 Menganjurkan
08.05 keluarga untuk
memberikan makan
sedikit tapi sering
dalam keadaan
hangat
11.00  Membatasi
pemberian makanan
yang berserat tinggi

 Menciptakan
11.05 lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi
makanan

 Memantau keadaan
11.30
atau Observasi
bising usus selama 6
jam
 Mengobservasi
distensi abdomen
 Melakukan kolaborsi
11.38
dengan dokter dalam
pemberian obat
oralit diencerkan
dengan 200cc air
diminum 100cc
setiap diare,
pemberian injeksi
 ceftriaxone 2x500
mg

 Menciptakan
4/0419 11.30 3 lingkungan yang
tenang
 Membatasi jumlah
11.30 pengunjung
 Mengkaji kebiasaan
pasien sebelum
12.10 tidur
 Menganjurkan pada
pasien untuk
12.15 memilih posisi tidur
senyaman mungkin
 Menganjurkan
pasien bersikap
rileks.

F. EVALUASI
Nama : Tn.S No Register : 184395
Umur : 41 tahun Diagnosa Medis: Diare
Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
5/0419 07.00 1 S:
 Pasien mengatakan
minum air putih
habis 8 gelas dalam
sehari
 Pasien mengatakan
konsistensi fases
normal
 Pasien mengatakan
kebutuhanan
eliminasi alvi normal
dalam sehari 1 kali
 O:
 Turgor kulit elatastis
 Mukosa bibir lembab
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

5/0419 08.00 2
S:
 Pasien mengatakan
makannya habis ¼
porsi dari RS (+4
sendok) masih
merasa sedikit mual.
O:
 Pasien makan habis
¼ porsi.
A:
 Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan
point 2,3,4 dan 7
 Anjurkan keluarga
untuk memberikan
makan sedikit tapi
sering dalam
keadaan hangat

 Batasi pemberian
makanan yang
berserat tinggi

 Ciptakan lingkungan
yang optimal pada
saat mengkonsumsi
makanan
  Kolaborsi dengan
dokter dalam
pemberian cairan
atau obat diare
I:
 Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan makan
sedikit tapi sering
dalam keadaan
hangat

 Membatasi
pemberian makanan
yang berserat tinggi

 Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi
makanan
 Melakukan kolaborsi
dengan dokter dalam
pemberian obat
oralit diencerkan
dengan 200cc air
diminum 100cc
setiap diare,
pemberian injeksi
ceftriaxone 2x500
mg
E:
 Pasien makannya
habis ¼ porsi dari
RS (+4 sendok)
masih merasa sedikit
mual.
S:
 Pasien mengatakan
tidur nyenyak
 O:
5/0419 08.00 3  Pasien tidur + 8
jam/hari.
A: Masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan

S:
 Pasien mengatakan
6/0419 10.00 minum air putih
1 habis 8 gelas dalam
sehari
 Pasien mengatakan
konsistensi fases
normal
 Pasien mengatakan
kebutuhanan
eliminasi alvi normal
dalam sehari 1 kali
O:
 Turgor kulit elatastis
 Mukosa bibir lembab
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
pasien disiapkan pulang
dianjurkan kontrol pada
tanggal 12 April 2019

S:
6/0419 2  Pasien mengatakan
10.00
makannya habis 1
porsi dari RS
 Pasien mengatakan
sudah tidak mual
muntah
 O:
 Pasien makan habis
1 porsi.
A:
 Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Intervensi dihentikan
pasien disiapkan pulang
dianjurkan kontrol pada
tanggal 12 April 2019

S:
10.00  Pasien mengatakan
6/0419 3 tidur nyenyak
O:
 Pasien tidur + 8
jam/hari.
A: Masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan
Intervensi dihentikan
pasien disiapkan pulang
dianjurkan kontrol pada
tanggal 12 April 2019