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21/04/2019 Intolerance of uncertainty as a mediator of reductions in worry in a cognitive behavioral treatment program for generalized anxiety d…
J Ansiedade Distúrbio . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2016 1 de junho. PMCID: PMC4480197
Publicado na forma final editada como: NIHMSID: NIHMS693737
J Ansiedade Distúrbio. 2015 jun; 33: 90-94. PMID: 26037493
Publicado online em 21 de maio de 2015 doi: 10.1016 / j.janxdis.2015.05.004
Intolerância à incerteza como mediador de reduções de preocupação em um programa de

tratamento cognitivo-comportamental para transtorno de ansiedade generalizada
J. Bomyea , 1, * H. Ramsawh , 2 T.M. Bola , 3 C.T. Taylor , 1 M.P. Paulus , 1, 4 A.J. Lang , 1, 5 e MB Stein 1, 6
1University of California, San Diego, Department of Psychiatry
2Center for the Study of Traumatic Stress, Department of Psychiatry, Uniformed Services University of the Health Sciences
3SDSU/UCSD Joint Doctoral Program in Clinical Psychology
4Laureate Institute for Brain Research, Tulsa, OK
5VA San Diego Health Care System Center of Excellence for Stress and Mental Health, San Diego, California
6University of California, San Diego, Department of Family Medicine and Public Health
* Autor correspondente: Jessica Bomyea, 9500 Gilman Dr. MC 8505, La Jolla CA 92037, Telefone: (858) 534-6438, Fax: (858) 534-6464,
jbomyea@ucsd.edu
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Abstrato
Evidências crescentes sugerem que a intolerância à incerteza (IU) é uma vulnerabilidade cognitiva que é uma característica central em
diversos transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de ansiedade generalizada (GAD). Embora a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) tenha mostrado reduzir a UI, resta estabelecer se as reduções na UI medeiam ou não reduções na preocupação. Este estudo
examinou o processo de mudança na UI e se preocupou em uma amostra de 28 indivíduos com TAG que completaram TCC. Mudanças
na IU e preocupação, avaliadas quinzenalmente durante o tratamento, foram analisadas usando modelos de mediação multinível. Os
resultados revelaram que a mudança na IU mediada mudança na preocupação (ab = -0,20; 95% CI [-.35, -.09]), mas a mudança na
preocupação não mediou a mudança na IU (ab = -0,16; IC 95% [ -.06, .12]). Os resultados indicaram que as reduções na UI
representaram 59% das reduções na preocupação observadas ao longo do tratamento, sugerindo que as alterações na UI não são
simplesmente concomitantes de alterações na preocupação. Os resultados apóiam a ideia de que a IU é uma construção fundamental
subjacente ao GAD.
Palavras-chave: intolerância de incerteza, ansiedade, preocupação, GAD, tratamento
1. Introdução
A intolerância à incerteza (IU), tendência disposicional a experimentar o medo do desconhecido, é considerada um fator importante no
desenvolvimento e manutenção de transtornos de ansiedade ( Carleton, 2012 ). IU inclui crenças de que a incerteza é ameaçadora,
estressante e provocadora de ansiedade, assim como o desejo de evitar situações em que a incerteza e a ambigüidade possam estar
presentes ( Buhr & Dugas, 2002 ; Dugas, Gosselin & LaDoucuer, 2001 ). Embora IU provavelmente contribua para múltiplos transtornos
de ansiedade (por exemplo, Carleton, 2012 ), o modelo conceitual mais abrangente das relações entre IU e psicopatologia da ansiedade
foi projetado principalmente para explicar os sintomas do transtorno de ansiedade generalizada (TAG;Dugas, Gagnon, Ladouceur, &
Freeston, 1998 ). As características do TAG preocupam-se, definidas como “pensamentos repetitivos e incontroláveis sobre eventos
negativos da vida” ( Segerstrom, Tsao, Alden, & Craske, 2000 ), como um sintoma predominante ( American Psychiatric Association,
2013 ). Para aqueles com alto nível de UI, a possibilidade de resultados negativos é proposta para desencadear reatividade
comportamental e cognitiva mal adaptadas (por exemplo, interpretações preconceituosas da situação, aumento da necessidade de
informações durante a tomada de decisões) que aumentam a preocupação e a ansiedade ( Dugas et al. , 2005 ; Dugas & Robichaud, 2007
; Ladouceur, Gosselin, & Dugas, 2000). Além disso, a IU contribui para outros processos cognitivos problemáticos, incluindo a má
orientação para os problemas e a evitação cognitiva, que conjuntamente e paradoxalmente mantêm a preocupação e a ansiedade ( Dugas
& Robichaud, 2007 ).
Dados de vários estudos de resultados de tratamento indicam que as intervenções de ansiedade impactam a UI e sugerem que a UI pode
desempenhar um papel na manutenção da ansiedade. Dugas e colegas (por exemplo, Dugas et al., 2010 ; Dugas e Ladouceur, 2000 ;
Dugas et al., 2003 ) desenvolveram uma intervenção cognitivo-comportamental especificamente para abordar IU como parte de um
tratamento abrangente para o GAD, o que foi demonstrado para efetivamente diminuir IU e outros sintomas (por exemplo, preocupação,
depressão). Outros tipos de intervenções de TCC que não apresentam um foco explícito em IU também parecem reduzir IU no GAD (por
exemplo, Boswell, Thompson-Hollands, Farchione e Barlow, 2013 ; Hewitt, Egan, & Rees, 2009 ;van der Heiden, Muris e van der
Molen, 2012 ). Assim, evidências preliminares sugerem que a UI é maleável com intervenções de TCC em indivíduos com TAG.
Estabelecer IU como um processo relevante para a redução de sintomas é fundamental para validar teorias cognitivas e identificar
estratégias de tratamento para otimizar os resultados terapêuticos ( Kazdin, 2007 ; Smits, Julian, Rosenfield & Powers, 2012 ). Os
estudos de resultados de tratamento acima mencionados fornecem evidências de que as mudanças de UI do pré ao pós-tratamento, mas o
processo pelo qual as mudanças de UI em relação a outros sintomas não foi estabelecido empiricamente. Por exemplo, é possível que a
redução da UI diminua a preocupação, ou que os níveis de UI sejam menores no final do tratamento, porque os sintomas de ansiedade
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4480197/ 1/7
geral ou preocupação diminuíram. Um estudo controlado por casos sugere que as reduções na UI precedem as reduções de preocupação
no tratamento do TAG ( Dugas & Ladoceur, 2000).). Um estudo analógico de componentes de tratamento baseados na exposição
também sugeriu que as reduções na UI previram reduções subsequentes na preocupação ( Goldman, Dugas, Sexton, & Gervais, 2007 ).
Suporte adicional para uma relação causal entre IU e preocupação vem de estudos experimentais de psicopatologia indicando que a
manipulação de IU parece impactar a preocupação ( Ladoucoeur et al., 2000 ; Meeten, Dash, Scarlet, & Davey, 2012).). No entanto,
modelos demonstrando redução na IU como um mediador de reduções na preocupação longitudinal ao longo do tratamento ainda não
foram confirmados empiricamente. Avaliar se as mudanças na IU precedem e levam em conta a mudança de sintomas durante o
tratamento fornece um teste mais rigoroso da hipótese de que a IU é um elemento central que perpetua a preocupação e a ansiedade (
Kazdin, 2007 ).
O presente estudo examinou o processo de mudança na UI e se preocupou com uma amostra de indivíduos com TAG que completaram
um programa de TCC. O objetivo das análises era testar a relação mediacional proposta, delineada nos modelos de TAG, e preocupar -
especificamente, que reduções em UI contivessem reduções na preocupação ao longo do tratamento. Usando dados de um ensaio aberto
de um protocolo de tratamento transdiagnóstico da TCC para a ansiedade, as alterações na IU e preocupação avaliada no pré-tratamento
e quinzenal durante o tratamento foram analisadas usando procedimentos de mediação multinível. Nossa hipótese é que as reduções na
UI mediam as reduções subsequentes de preocupação nas sessões.
2. Método
2.1. desenhar
Os dados foram extraídos de um estudo que analisou as diferenças neurais entre indivíduos saudáveis e ansiosos e a relação entre a
atividade neural e a resposta ao tratamento a 10 sessões de terapia cognitivo-comportamental ( clinicaltrials.gov Identifier NCT00947570
). As análises utilizaram medidas de sintomas coletadas dos participantes durante o curso da TCC. Cada avaliação nos modelos de
mediação foi coletada no início e nas sessões 2, 4, 6, 8 e 10. A comissão de revisão institucional da Universidade da Califórnia em San
Diego aprovou todos os procedimentos e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.
2.2. Participantes
Os participantes foram 28 indivíduos com idades entre 18 e 55 anos recrutados na comunidade de San Diego, que preencheram os
critérios diagnósticos atuais para o TAG primário e tinham pelo menos um nível de ensino médio. Devido à ligação teórica específica
entre IU e GAD, os indivíduos foram selecionados com base no diagnóstico de TAG de uma amostra maior de indivíduos com
transtornos de ansiedade que foram incluídos no ensaio clínico. Os critérios de exclusão incluíram história diagnóstica de transtorno
psicótico, transtorno bipolar I, transtorno mental orgânico, dependência de substância (últimos 12 meses) ou abuso (último mês), uso de
medicação psicotrópica ou antiepiléptica (últimas 6 semanas), consumo de mais mais de 6 bebidas cafeinadas por dia ou uso de cigarro,
e falta de vontade ou contra-indicações para completar a ressonância magnética funcional (por exemplo, gravidez em potencial, história
de claustrofobia, metal no corpo).Rush et al., 2006 ). A elegibilidade para o estudo foi determinada com entrevista diagnóstica
estruturada usando o MINI Neuropsychiatric Interview (MINI) conduzido por entrevistadores de nível de mestrado e doutorado.
Potenciais participantes foram encaminhados para o estudo da Universidade da Califórnia, San Diego (UCSD) e UCSD-afiliadas
ambulatórios, outras instalações clínicas locais, e através de anúncios baseados na comunidade.
2.3. Intervenção
O programa de TCC consistiu em 10 sessões individuais de uma hora em pessoa entregues durante 10-12 semanas. A intervenção foi
adaptada do protocolo desenvolvido como parte de um estudo multi-site de tratamento baseado em evidências para ansiedade em
cuidados primários (Programa de Aprendizagem e Gestão de Ansiedade Coordenada [CALM]; para uma revisão detalhada dos
componentes do tratamento, ver Craske et al., 2009). A intervenção incluiu módulos genéricos de tratamento de ansiedade
(automonitoramento, psicoeducação, reeducação respiratória e prevenção de recaída). A intervenção também incluiu módulos
específicos da doença, abordando a exposição a sinais internos e externos (por exemplo, exposição imaginária a temas preocupantes) e
reestruturação cognitiva (por exemplo, gerando pensamentos alternativos em resposta a previsões negativas catastróficas). Os módulos
não visavam especificamente a IU alvo; no entanto, no decurso da terapia, os participantes completaram atividades ou discutiram
pensamentos que podem ter abordado preocupações sobre a incerteza (ver Mahoney & McEvoy, 2012 , e van der Heiden et al., 2012para
exemplos de efeitos gerais do CBT sobre IU). Os módulos foram apresentados em um formato de módulo interativo assistido por
computador que direcionava o clínico e o paciente. Os médicos do estudo eram psicólogos de nível Ph.D. com treinamento especializado
em tratamento cognitivo-comportamental da ansiedade. Para garantir a fidelidade do tratamento, todas as sessões foram gravadas (com
permissão dos pacientes), e para cada paciente uma sessão foi escolhida aleatoriamente para ser avaliada quanto à adesão ao protocolo e
competência clínica por um supervisor clínico licenciado (AJL). A maior classificação de aderência, 2 na escala 0-2, indicou que o
terapeuta apresentou todos os materiais de acordo com o programa CALM Tools; a classificação de competência mais alta, também 2 na
escala 0-2, indicou que o terapeuta facilitou a aplicação. dos materiais. Pacientes adequadamente tratados
2.4. Assessments
2.4.1. Variáveis demograficas A informação demográfica foi recolhida através de uma avaliação de auto-relato administrada no momento
do rastreio em pessoa para elegibilidade do estudo. Essa avaliação incluiu perguntas sobre etnia, gênero e status socioeconômico.
2.4.2. Status de diagnóstico Para determinar o status do diagnóstico e outros critérios iniciais de elegibilidade, um clínico do estudo
administrou o MINI ( Sheehan et al., 1998 ). Os entrevistadores eram indivíduos com experiência prévia em diagnóstico clínico (por
exemplo, psicólogos, conselheiros matrimoniais e familiares) e foram treinados para desenvolver proficiência na avaliação do MINI.
Procedimentos de garantia de qualidade estavam em vigor para garantir a precisão do diagnóstico (por exemplo, gravação e
reclassificação de avaliações por entrevistadores especialistas).
2.4.3. Preocupação
A preocupação foi avaliada usando o abreviado Penn State Worry Questionnaire (PSWQ-A; Hopko et al., 2003 ). O PSWQ-A é uma
avaliação de 8 itens da tendência a se preocupar. Possui propriedades psicométricas adequadas (ou seja, alta consistência interna,
confiabilidade teste-reteste, validade convergente-divergente) e se correlaciona fortemente com o PSWQ de comprimento total (
Crittendon & Hopko, 2006 ; Hopko et al., 2003 ). O α de Cronbach variou de 0,84 a 0,92.
2.4.4. Intolerância da incerteza A intolerância à incerteza foi avaliada usando a Intolerance of Uncertainty Scale (IUS; Buhr e Dugas,
2002 ). O IUS consiste em 27 itens que avaliam o grau em que o indivíduo tem crenças negativas e reações à incerteza. Esta medida
possui propriedades psicométricas adequadas ( Buhr & Dugas, 2002 , 2006; Carleton, Sharpe & Asmundson, 2007; Norton, 2005). Com
base na evidência de que a versão de 12 itens desta medida demonstra redundância reduzida em itens, mantendo propriedades
psicométricas sólidas em relação à versão completa de 27 itens ( Carleton, Norton, & Asmundson, 2007 ; Carleton, Thibodeau, Osborne,
i
& Asmundson, 2012) ; Gentes & Ruscio de 2011 ; Khawaja & Yu de 2010), analisamos os 12 itens IUS derivados deste questionário .
Os αs de Cronbach variaram de 0,92 a 0,94.
2.5 Estratégia analítica

Os dados formaram uma estrutura multinível com medidas repetidas coletadas ao longo do tempo (por exemplo, em 10 sessões de
tratamento) aninhadas nos participantes. Para todos os modelos, os dados de nível inferior (Nível 1) incluíram as medidas repetidas de
preocupação e IU coletadas quinzenalmente nas sessões de tratamento. Os participantes individuais foram as unidades de nível superior
(Nível 2). Todos os participantes do estudo foram analisados usando uma abordagem de intenção de tratar. Uma estrutura de modelagem
multinível, que efetivamente lida com dados perdidos e números variados de observações entre indivíduos, era, portanto, apropriada para
a estrutura de dados. Todas as análises foram concluídas usando o software SPSS versão 18.0.
Para determinar a presença de mediação, examinamos se a variável potencialmente mediadora (ou seja, IU) respondia parcial ou
totalmente pela relação entre a variável independente (ou seja, o tempo, operacionalizado por sessão) e o resultado de interesse (ou seja,
preocupação ). Originalmente descrito por Baron e Kenny (1986) , a mediação envolve tradicionalmente demonstração de que a relação
entre uma determinada variável independente eo desfecho de interesse é reduzida quando o mediador e variável independente são
modelados simultaneamente (ver também Mackinnon, Fairchild, e Fritz de 2007 para uma descrição atualizada dos efeitos mediados).
Os efeitos mediados também podem ser explorados no contexto de dados longitudinais, multiníveis, usando uma abordagem de
modelagem multinível (mediação de nível inferior);Bauer, Preacher, & Gil, 2006 ; Kenny, Korchmaros e Bolger, 2003 ).
Testamos dois modelos que explicam a relação entre UI e preocupação seguindo as diretrizes estabelecidas por Kenny et al. (2003) e
Bauer et al. (2006) . Primeiro, modelamos a mediação na direção prevista, de modo que as mudanças na IU precederam e mediaram
estatisticamente as mudanças na preocupação ao longo do tempo. Subseqüentemente, testamos um modelo de mediação reversa, no qual
mudanças na preocupação previam mudanças na UI ao longo do tempo. Avaliações repetidas nos permitiram incluir o mediador como
uma variável “defasada” com precedência temporal; isto é, examinamos se as mudanças no mediador no momento t influenciaram a
variável de resultado no momento t + 1 (ver, por exemplo , Aderka, Foa, Applebaum, Shafran e Gilboa-Schechtman, 2011 ;Donegan &
Dugas, 2012 ). Para cada modelo também indexamos a significância de potenciais efeitos mediados usando o programa Prodclin (
MacKinnon et al., 2007 ), que fornece intervalos de confiança para o efeito indireto, e calculamos a mediação percentual para cada
modelo usando os procedimentos descritos por Kenny e colegas (2003) .
3. Resultados
3.1. Variáveis demográficas e clínicas
A Tabela 1 apresenta dados sobre características demográficas e socioeconômicas dos participantes. Informações descritivas sobre
variáveis clínicas, incluindo os escores do PSWQ-A e IUS, também são apresentadas nesta tabela. O exame das sessões de mudança
indicou que as medidas de sintomas melhoraram com o tratamento (PSWQ-A: F (1, 122) = 8,23, p <0,01, η p 2 = 0,12; IUS: F (1, 114) =
51,69, p <0,001, η p 2 = 0,41).
tabela 1
Variáveis Demográficas e Clínicas
Variável
Idade Média ( SD ) 34,4 (10,8)
Gênero feminino) 71,4
Corrida (N por categoria)
hispânico 1
Asiáticos 3
Branco 22
Preto 0
Americano nativo 1
Outra raça ou mestiça 1
Média de anos de educação ( SD ) 15,5 (2,1)
Média do escore IUS
Linha de base 37,96 (10,4)
Sessão 2 39,36 (10,5)
Sessão 4 37,08 (11,0)
Sessão 6 32,72 (12,0)
Sessão 8 32,50 (9,8)
Sessão 10 31,60 (10,5)
Pontuação média do PSWQ-A
Pontuação de linha de base 18,0 (2,6)
Sessão 2 18,2 (2,4)
Sessão 4 18,3 (2,3)
Sessão 6 17,3 (2,1)
Sessão 8 17,7 (2,6)
Sessão 10 16,7 (2,7)
Abra em uma janela separada
Nota: IUS: escala de intolerância de incerteza de 12 itens; PSWQ-A: 8-item Questionário de Preocupação da Penn State
3.2. Intolerância à redução da incerteza como mediadora da redução da preocupação
Primeiro, testamos o modelo de mediação hipotético; ou seja, que as reduções na IU precederam e mediaram reduções subsequentes de
preocupação. Os resultados dos modelos de mediação são apresentados na Tabelas 2 e 3 . Examinamos se as reduções na UI resultaram
em redução da preocupação, conforme proposto em nosso modelo hipotético ( Tabela 2 ). Conforme observado na tabela, o modelo de
Nível 1 que regrediu a preocupação no tempo indicou que os sintomas de preocupação diminuíram significativamente durante o
tratamento ( B = -.34, p <.001, caminho c). A regressão da IU no tempo também indicou que os escores de IUS diminuíram ao longo do
tratamento ( B = -1,68, p<.001; caminho a). Ao introduzir tempo e IU simultaneamente para predizer preocupação, IU predisse
preocupação ( B = 0,12, p <0,001; caminho b), mas o tempo não era mais um preditor significativo ( B = -14, p = 0,23; ′). Os testes do
efeito indireto utilizando o programa Prodclin indicaram a presença de um efeito mediato significativo, pois os intervalos de confiança
para o efeito indireto não se cruzaram com zero (ab = -0,20; IC 95% [-35; -0,09]). Além disso, a mudança na UI representou 59% do
efeito do tempo na redução de preocupações.
mesa 2
Resumo das Análises de Regressão Multinível para o Modelo Mediacional (preocupação mediadora da IU)
Degrau Caminho Variável Predictora Variável de resultado B SE B T p

1 c Tempo Preocupação -0,34 0,10 -3,36 <0,01
2 uma Tempo IU -1,68 0,37 -4,57 <0,001

3 b IU Preocupação 0,12 0,03 4,56 <0,001
c′ Tempo Preocupação -0,14 0,11 -1,22 .23
Tabela 3
Resumo das Análises de Regressão de Múltiplos Níveis para o Modelo Mediacional Reverso (mediação preocupante de UI)
Degrau Caminho Variável Predictora Variável Outcom B SE B T p

1 c Tempo IU -2,17 .40 -5,35 <0,001
2 uma Tempo Preocupação -0,16 0,13 -0,92 37

3 b Preocupação IU -0,11 0,25 -0,46 .65
c′ Tempo IU -2,20 0,41 -5,32 <0,001
Em segundo lugar, o modelo de mediação reversa foi examinado ( Tabela 3 ). Quando a regressão da IU no tempo e na preocupação, o
efeito do tempo na IU permaneceu significativo e foi minimamente atenuado ( B = -2,20, p <0,001; caminho c ′). Não houve evidência
de mediação estatisticamente significativa (ab = -0,16; IC95% [-0,06; 0,12]) e a mudança na preocupação representou menos de 1% do
efeito do tempo na redução da UI.
4. Conclusões
Modelos cognitivos sugerem uma relação causal entre IU e preocupação, e a redução de IU tem sido proposta como um processo
potencial pelo qual os tratamentos psicológicos podem reduzir a preocupação. Procuramos examinar a relação entre a redução da
preocupação e IU ao longo da TCC para indivíduos com TAG. Coerente com a nossa hipótese, os resultados revelaram que UI e
preocupação melhoraram com o tempo, e que reduções na UI mediaram reduções subseqüentes na preocupação ao longo do tratamento.
O modelo de mediação reversa indicou que os padrões inversos de mediação não se mantinham; A mudança na IU não foi
significativamente mediada pela mudança de preocupação ao longo do tempo.
Modelos teóricos e dados empíricos sugerem que a IU é uma vulnerabilidade cognitiva à ansiedade ( Carleton, 2012 ). IU desempenha
um papel central no modelo do TAG delineado por Dugas e colegas (por exemplo, Dugas & Robichaud, 2007 ), que propõe que
indivíduos com altos níveis de IU exibem reações psicológicas negativas a situações incertas e tendem a responder a situações incertas
com preocupação. Os achados que indicam a mediação da redução da preocupação pela redução da UI complementam um corpo
crescente da literatura, sugerindo que a UI não está associada apenas à preocupação, mas pode estar relacionada a ela ( Ladouceur et al.,
2000 ; Meeten et al., 2012). ). Consistente com ensaios de TCC para ansiedade (por exemplo, Boswell et al., 2013 ;Dugas et al., 2003 ,
2010 ; Ladouceur et al., 2000 ; Mahoney & McEvoy, 2012 ), nossos dados sugerem que as intervenções baseadas na TCC reduzem
efetivamente as UI para indivíduos com TAG. Embora as reduções na UI tenham precedido as reduções na preocupação em exercícios
de exposição de curto prazo com altas preocupações ( Goldman et al., 2007 ), nossa análise dos dados do tratamento amplia o exame da
mudança ao longo do tempo para uma amostra de indivíduos clinicamente ansiosos completando TCC . Os dados não apenas sugerem
uma redução na UI com o tratamento, mas a observação longitudinal de mudanças entre os construtos estabelece precedência temporal
de mudança em um grupo de indivíduos que completaram o tratamento.
A redução da UI durante o tratamento pode promover reduções subsequentes na preocupação de várias maneiras. Primeiro, os
tratamentos cognitivos comportamentais que visam diminuir a ansiedade promovem a exposição comportamental a situações incertas, o
que provavelmente diminuiria a reatividade à incerteza. Se a ansiedade em torno das situações incertas diminuir (correspondendo a uma
maior tolerância à incerteza), uma diminuição concomitante nos comportamentos de evitação (isto é, preocupação) pode ser
razoavelmente esperada. Os componentes do tratamento também podem alterar as crenças sobre a incerteza. Por exemplo, após o
tratamento, os indivíduos podem ter menos probabilidade de acreditar que a preocupação é uma maneira eficaz ou necessária de planejar
resultados incertos ou não acreditar mais que a incerteza é inerentemente ruim.
Dado que a IU responde por reduções na preocupação ao longo do tempo, incorporar uma ênfase na IU pode ser útil nos protocolos de
tratamento para desordens caracterizadas pela preocupação. No presente protocolo de tratamento, a UI não foi um alvo explícito de
intervenção. Os indivíduos foram encorajados a completar os exercícios de exposição, nos quais confrontavam situações que geralmente
invocavam a ansiedade. No entanto, a exposição à incerteza esteve, sem dúvida, presente durante a exposição à ansiedade e a
reestruturação cognitiva associada pode ter tocado em crenças negativas sobre a incerteza de forma mais ampla. De fato, estudos
anteriores descobriram que programas de TCC reduzem IU (por exemplo, Mahoney e McEvoy, 2012 ) e, em alguns casos, IU pode
mudar mais durante intervenções que não são específicas de IU em comparação àquelas que visam diretamente a IU (van der Heiden, et
al., 2012 ). No entanto, incluir deliberadamente situações com altos níveis de incerteza dentro de uma estrutura de hierarquia de
exposição, ao mesmo tempo em que aborda crenças negativas sobre o potencial incerto de resultados negativos (por exemplo, tratamento
descrito por Dugas et al., 2010 ) pode ser ainda mais bem sucedido na produção de reduções de UI. Até o momento, nenhum estudo
comparou o processo de mudança entre abordagens de intervenção com respeito a reduções em UI. Além disso, continua a ser
estabelecido se as características de nível individual, como o nível de IU de um indivíduo ou outros fatores, o tornariam um candidato
mais ideal para um tipo específico de abordagem. Pesquisas futuras são necessárias para abordar formas de maximizar a eficácia do
tratamento e, ao mesmo tempo, personalizar os tratamentos (Kazdin, 2007 ; Smits et al., 2012 ).
Várias limitações do estudo devem ser observadas. Primeiro, a seleção de participantes com base em critérios de inclusão e exclusão de
neuroimagem limita a generalização (por exemplo, os participantes que utilizam certos medicamentos ou substâncias foram excluídos).
O tamanho do efeito observado para reduções no PSWQ-A também foi modesto. É possível que aspectos do programa de CAL de
transdiagnóstico (em oposição a programas de TCC específicos para GAD) não tenham como alvo ideal os sintomas relacionados à
preocupação. Alternativamente, a amostra particular tratada pode ter características que influenciaram negativamente a resposta ao
tratamento em comparação com estudos anteriores, ou o PSWQ abreviado pode ter sido menos sensível a mudanças do que a versão
completa. Futuros estudos idealmente incluiriam uma gama mais ampla de participantes com uma amostra maior e incorporariam
diferentes tipos de tratamento para abordar se tais padrões de mudança são ou não consistentes para outros indivíduos em outras
modalidades de intervenção. Além disso, evidências recentes apóiam o papel da IU e da preocupação em diversos transtornos de
ansiedade (por exemplo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico;Boswell et al., 2013 ; Carleton, 2012), e sugere que as
reduções na IU têm o potencial de mediar a mudança na preocupação e outros construtos relacionados à ansiedade em diferentes
condições. Mais pesquisas são necessárias para examinar como as mudanças IU ao longo do tempo em distúrbios diferentes e como as
reduções de UI podem influenciar a mudança na preocupação ou outras construções específicas do transtorno (por exemplo, obsessões
ou compulsões no TOC). O projeto não permitiu a comparação de processos de mediação com um grupo de controle. Assim, não se pode
concluir que as mudanças na preocupação e IU fossem diretamente atribuíveis aos componentes do tratamento em si, em oposição a
fatores não específicos ou à passagem do tempo. Finalmente, as avaliações foram realizadas todas as outras sessões apenas dentro da
fase aguda do tratamento. Padrões de mudança dentro das sessões medidas ou além da fase aguda do tratamento, portanto, não podem
ser determinados.
Em resumo, reduções na IU mediaram reduções subseqüentes na preocupação ao longo da TCC em uma amostra de indivíduos
diagnosticados com TAG. Os resultados são consistentes com modelos teóricos que descrevem a importância da IU como uma
vulnerabilidade cognitiva ao GAD que opera através de seu efeito sobre a preocupação. Assim, UI é maleável com tratamento e
direcionamento de UI durante o tratamento pode ser uma estratégia eficaz para reduzir a preocupação.
Detalhes
Destaques
A intolerância à incerteza (IU) é teorizada como um fator chave para a preocupação patológica
O efeito da TCC na IU e preocupação foi examinado durante o curso da TCC
Mudanças na IU mediaram mudanças subseqüentes na preocupação
Agradecimentos
Suportado pelo NIMH Concessões MH65413 e MH64122 ao Dr. Stein e F31MH088170 ao Dr. Bomyea.
Notas de rodapé
i As análises também foram realizadas com a versão completa do IUS. Essas análises produziram o mesmo padrão de resultados e, portanto,
apenas as análises do IUS-12 são relatadas aqui. Os resultados das análises com o IUS completo estão disponíveis no primeiro autor, mediante
solicitação.
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21/04/2019 Efeitos a Longo Prazo da Psicoterapia Fornecida por Telefone para o GAD de Vida Mais Recente
Am J Geriatr Psiquiatria . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2018 Nov 1. PMCID: PMC5654672
Publicado na forma final editada como: NIHMSID: NIHMS889929
Am J Geriatr Psiquiatria. 2017 nov; 25 (11): 1249-1257. PMID: 28673741
Publicado online em maio de 2016. doi: 10.1016 / j.jagp.2017.05.013
Efeitos a Longo Prazo da Psicoterapia Fornecida por Telefone para o GAD de Vida Mais
Recente
Gretchen A. Brenes , Ph.D., Suzanne C. Danhauer , Ph.D., Mary F. Lyles , MD, Andrea Anderson , MS e Michael E. Miller , Ph.D.
Department of Psychiatry and Behavioral Medicine (GAB); Department of Social Sciences and Health Policy (SCD); Department of Internal
Medicine-Geriatrics (MFL); and the Department of Biostatistical Sciences (AA, MEM), Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC
Send correspondence and reprint requests to Gretchen A. Brenes, Ph.D., Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Wake Forest School
of Medicine, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. gbrenes@wakehealth.edu
Copyright notice
Abstrato
Objetivo
Examinar os efeitos a longo prazo da terapia cognitivo-comportamental (TCC-T) fornecida por telefone em comparação com a terapia de
suporte não diretivo (TSN-T) em adultos idosos rurais com transtorno de ansiedade generalizada (TAG).
Métodos
141 adultos com 60 anos ou mais com diagnóstico principal / co-principal de TAG foram randomizados para CBT-T ou NST-T.TCT-T
consistiu de até 11 sessões (9 foram necessárias) focadas no reconhecimento de sintomas de ansiedade, relaxamento, reestruturação
cognitiva e uso de declarações de enfrentamento, solução de problemas, controle de preocupações, ativação comportamental, terapia de
exposição e prevenção de recaídas, com capítulos opcionais sobre o sono e a dor. O NST-T consistiu em 10 sessões focadas em
proporcionar uma atmosfera de apoio na qual os participantes pudessem compartilhar e discutir seus sentimentos e não forneceram
sugestões diretas. Os desfechos primários incluíram a gravidade da ansiedade avaliada pelo entrevistador e a gravidade da preocupação
de autorrelato medida aos 9 meses e 15 meses após a randomização. Desfechos secundários específicos para o humor incluíram auto-
relato de sintomas GAD e sintomas depressivos.
Resultados
Aos 15 meses, após o ajuste para múltiplos testes, houve um declínio significativamente maior nos sintomas gerais de ansiedade
(diferença na melhora: 3,31; IC 95%: 0,45-6,17; t = 2,29; df = 136; p = 0,024) e preocupação ( diferença na melhora: 3,13; IC 95%:
0,59-5,68; t = 2,43; df = 136; p = 0,016) entre os participantes do TCC-T em comparação com os do grupo NST-T. Não houve diferenças
significativas entre as condições em termos de sintomas depressivos (diferença na melhora: 2,88; 95% CI: 0,17-5,60; t = 2,10; df = 136;
p = 0,0376) e sintomas GAD (diferença na melhora: 1,65; IC 95%: -0,20 a 3,50; t = 1,76; df = 136; p = 0,080).
Conclusões
O CBT-T é superior ao NST-T na redução dos sintomas de preocupação e ansiedade 1 ano após o término do tratamento.
Palavras-chave: isolamento social, rede social, funcionamento cognitivo, demandas mentais, envelhecimento
Apesar dos altos índices de ansiedade e depressão entre os idosos, 70% dos que sofrem com essas condições não recebem tratamento. 1 -
3 Esforços recentes concentraram-se em métodos alternativos de prestação de tratamento, na tentativa de diminuir o efeito das barreiras
ao receber tratamento. Os idosos rurais são um grupo que poderia se beneficiar de tais esforços, pois enfrentam barreiras significativas
para receber tratamento de saúde mental, 4 tais como dificuldades de transporte e falta de provedores próximos. Um método para reduzir
as barreiras ao tratamento é a entrega do tratamento por telefone.
Em um estudo recente, Mohr et al. 5 compararam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) cara-a-cara com TCC (TCC-T) via telefone
no tratamento da depressão em pacientes de atenção primária urbana. Eles descobriram que tanto a TCC face a face quanto a telefone
entregaram efeitos semelhantes de curto prazo sobre os sintomas depressivos. Os participantes que receberam TCC entregue por
telefone, no entanto, foram menos propensos a manter esses ganhos 6 meses depois. Os autores sugeriram que estudos examinando os
efeitos da psicoterapia por telefone deveriam incluir dados de seguimento de longo prazo.
O foco do presente estudo é o acompanhamento a longo prazo do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) em idosos rurais. O TAG
caracteriza-se por preocupação e inquietação excessiva e incontrolável, fadiga, baixa concentração, irritabilidade, tensão muscular e / ou
distúrbios do sono. 6 Um punhado de estudos demonstrou a superioridade da TCC para comparadores menos ativos (por exemplo, maior
cuidado usual, grupo de discussão, lista de espera) para o tratamento do TAG na fase tardia da vida. 7 - 11 Nesses estudos, os efeitos da
TCC nos desfechos foram amplamente mantidos em 6 a 12 meses de acompanhamento. Apenas um estudo examinou os efeitos do TCC-
T para o tratamento de transtornos de ansiedade no final da vida (> 90% tinham TAG). Brenes et al. 12descobriram que o TCC-T era
superior à informação apenas na redução da ansiedade, preocupação e sensibilidade à ansiedade. Apenas a redução da preocupação foi
mantida no seguimento de seis meses, no entanto. Ninguém examinou os efeitos do TCC-T em desfechos de longo prazo avaliados 1 ano
após o término do tratamento.
Os dados para este estudo são de um ensaio clínico randomizado de CBT-T e terapia de suporte não diretiva entregue por telefone (NST-
T para o tratamento de TAG em idosos rurais. Demonstramos a superioridade do CBT-T para reduzir a preocupação, GAD sintomas e
sintomas depressivos 13 imediatamente após a conclusão do tratamento.O objetivo do presente estudo é determinar se os efeitos da
intervenção ainda estavam presentes 1 ano após a conclusão do tratamento.
MÉTODOS
Os participantes eram adultos com 60 anos ou mais com diagnóstico principal ou co-principal de TAG baseado no DSM-IV 6 e vivendo
em um dos 41 condados rurais da Carolina do Norte. Os critérios de exclusão incluíram psicoterapia atual, abuso ativo de álcool /
substâncias, demência, comprometimento cognitivo global com base na entrevista telefônica, 14 sintomas psicóticos, ideação suicida
ativa com plano e intenção, mudança nos medicamentos psicotrópicos nos 30 dias anteriores à triagem , transtorno bipolar e perda
auditiva que impediriam que um indivíduo participasse das sessões telefônicas. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão
institucional da Escola de Medicina de Wake Forest e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.
Procedimento
O procedimento de recrutamento é descrito em outro lugar. 15 Em resumo, uma empresa de correspondência comercial foi usada para
enviar panfletos de estudo para adultos com 60 anos ou mais vivendo na zona rural da Carolina do Norte. Os participantes interessados
contataram o pessoal do estudo e foram selecionados por telefone. Os participantes em potencial foram submetidos a uma avaliação
diagnóstica e entrevista de elegibilidade, também preenchida por telefone. Os participantes elegíveis foram randomizados para um dos
dois tratamentos (CBT-T ou NST-T) e um dos três terapeutas. A randomização foi estratificada pela presença de diagnóstico de
depressão e uso de medicação psicotrópica. A randomização foi realizada utilizando um algoritmo de blocos permutados e
comprimentos de blocos aleatórios por pessoal não envolvido nas avaliações.
Avaliação
Avaliações de autorrelato foram coletadas pelo correio. Medidas avaliadas pelo entrevistador foram coletadas por telefone pela equipe do
estudo cegada para a condição do participante. As avaliações foram realizadas no mês 0 (linha de base), mês 2 (intervenção média;
Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton, Questionário de Preocupação Penn State-Abreviado e Inventário de Depressão de Beck
apenas), mês 4 (imediatamente pós-intervenção), mês 9 (6 meses pós-intervenção) e 15 meses (1 ano pós-intervenção).
Resultados primários Os sintomas de ansiedade foram avaliados com o Guia de Entrevista Estruturada para a Escala de Avaliação da
Ansiedade de Hamilton (HAMA), 16 , 17 uma medida de ansiedade geral avaliada por entrevistador de 14 itens. As classificações foram
feitas em uma escala de 5 pontos variando de 0 (nenhum) a 4 (muito grave). Essa escala foi validada em amostras de idosos com TAG e
demonstra boa confiabilidade entre avaliadores (r = 0,81–0,85). 8 , 18 , 19 Dez por cento das entrevistas com o HAMA foram
selecionadas aleatoriamente e classificadas por um avaliador mascarado para se condicionar e, de outra forma, não envolvido no estudo
(coeficiente de correlação intraclasse: 0,95).
A preocupação foi avaliada com o Questionário de Preocupação do Estado de Penn - Abreviado (PSWQ-A), 20 , 21 uma medida de
autorrelato de oito itens da frequência e intensidade da preocupação. Os participantes avaliaram cada item em uma escala de 5 pontos e
as respostas foram somadas, com pontuações mais altas indicando maior preocupação. O PSWQ-A tem melhor confiabilidade teste-
reteste e validade comparável à versão completa. 20 , 22 A consistência interna do PSWQ-A em nosso estudo anterior foi de 0,86. 12
23
Resultados Secundários O GAD-7 é uma medida de autorrelato dos sintomas do TAG do DSM-IV. Os participantes classificaram sete
questões em uma escala Likert de 4 pontos e as respostas foram somadas para criar uma pontuação total. Tem boa consistência interna
(alfa = 0,89-0,92) e confiabilidade teste-reteste (coeficiente de correlação intraclasse: 0,83). 23 , 24
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) 25 é uma medida com 21 itens de sintomas depressivos. As respostas foram somadas, com
maiores pontuações indicando maiores sintomas depressivos. O BDI possui boas propriedades psicométricas em amostras de idosos com
TAG. 26
Intervenções
O TCC-T consistiu em até 11 sessões semanais focadas no reconhecimento de sintomas de ansiedade, relaxamento, reestruturação
cognitiva, uso de declarações de enfrentamento, resolução de problemas, controle de preocupação, ativação comportamental, terapia de
exposição e prevenção de recaída. Dois capítulos adicionais focados em dor e sono foram fornecidos aos participantes com problemas
nessas áreas. O NST-T consistiu em 10 sessões semanais focadas em proporcionar uma “relação terapêutica de alta qualidade que
proporciona uma atmosfera calorosa, genuína e receptiva através do uso de comunicações de apoio e reflexivas” (p. 9). 27 , 28A terapia
de apoio centrou-se na escuta reflexiva e nas afirmações de apoio, sem introduzir outras técnicas para processar emoções. Ambos os
tratamentos foram manualizados, e os terapeutas passaram por treinamento que incluiu casos práticos antes de ver os participantes do
estudo. Todas as sessões foram gravadas, e 10% foram revisados para adesão do terapeuta ao protocolo e competência na realização das
intervenções por dois avaliadores independentes. As avaliações médias para cada um foram acima de 6 em uma escala de 0 a 8. Todos os
participantes receberam sessões de reforço 2, 4, 8 e 12 semanas após a conclusão das sessões semanais.
Análise estatística
As características demográficas e de saúde foram resumidas com médias, desvios-padrão, contagens e porcentagens. A comparação dos
desfechos entre grupos de intervenção foi feita usando análise de covariância de medidas repetidas de modelo misto restrito com uma
matriz de covariância não estruturada para explicar o fato de que as medições múltiplas (no início, 2, 4, 9 e 15 meses pós-randomização)
dos participantes não são independentes. Os modelos continham termos para terapeuta (um fator para o qual os participantes foram
randomizados), presença de base / ausência de transtorno depressivo atual (usado para estratificar a randomização), uso de medicações
psicotrópicas no início (usado para estratificar a randomização) e efeitos de intervenção que eram específicos a cada tempo de
acompanhamento. Porque este foi um ensaio randomizado, nós constrangemos pré-randomização,29 Para estudos randomizados,
modelos mistos restritos podem fornecer estimativas mais eficientes de diferenças de tratamento pós-randomização quando faltam
medidas iniciais ou pós-randomização. 30 Um contraste foi usado para testar o efeito da intervenção na visita de 15 meses. Todas as
análises foram realizadas usando o SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).
Como esta é uma análise terciária de desfechos primários e secundários, para controlar a taxa de descoberta falsa no nível p = 0,05 para a
questão geral de um efeito de longo prazo, utilizamos o procedimento de comparação múltipla de Benjamini e Hochberg 31.através dos
quatro testes de hipóteses sobre diferentes resultados na visita de 15 meses. Este procedimento equivale a ordenar os quatro valores de p
e comparar o maior a 0,05. Se o maior valor de p for menor que 0,05, todos os testes são declarados significativos. Caso contrário, o
procedimento é repetido em ordem, usando os seguintes valores críticos para o segundo maior valor p (0,0375), o terceiro maior (0,025)
e o menor (0,0125). Esse procedimento é um pouco menos conservador do que controlar a taxa de erro da família com uma abordagem
como uma correção de Bonferroni, segundo a qual todos os valores de p seriam comparados a 0,0125.
Finalmente, realizamos análises para explorar as diferenças nas porcentagens de participantes em cada grupo que experimentaram
respostas clinicamente significativas ao tratamento. Os testes exatos de Fisher e valores nominais de p são relatados para essas análises.
RESULTADOS
Os participantes tinham idade entre 60 e 87 anos (M: 66,8 anos, DP: 6,2 anos). A amostra foi constituída predominantemente por
mulheres brancas, casadas e com boa escolaridade. A maioria dos participantes não era fumante. Os medicamentos psicotrópicos mais
utilizados foram antidepressivos e ansiolíticos. Quase dois terços da amostra tinham hipertensão e cerca de um quinto tinha diabetes.
Mais de um terço da amostra teve um diagnóstico de depressão comórbido e mais da metade teve um diagnóstico de ansiedade
comórbido. Veja a Tabela 1 para informação descritiva da variável de resultado demográfico, de saúde e de linha de base. A figura 1
mostra o fluxo de participantes através do estudo em um diagrama CONSORT.

FIGURA 1
CONSORT diagrama do estudo.
Característica Total (N = 141) TCC (N = 70) NST (N = 71)

Sexo, N (%)
Masculino 26 (18,4) 12 (17,1) 14 (19,7)
Fêmea 115 (81,6) 58 (82,9) 57 (80,3)
Corrida, N (%)
Negro ou afro-americano 8 (5,7) 4 (5,7) 4 (5,6)
Caucasiano ou branco 128 (90,8) 64 (91,4) 64 (90,1)
De outros 5 (3,5) 2 (2,9) 3 (4,2)
Idade, N (%), anos
60–64 66 (46,8) 29 (41,4) 37 (52,1)
65–69 38 (27,0) 20 (28,6) 18 (25,4)
70–74 19 (13,5) 8 (11,4) 11 (15,5)
Mais de 75 18 (12,8) 13 (18,6) 5 (7,0)
Educação, N (%)
Menos do que o ensino médio 7 (5,0) 4 (5,7) 3 (4,2)
Graduado do ensino médio ou GED 18 (12,8) 9 (12,9) 9 (12,7)
Alguma faculdade 53 (37,6) 19 (27,1) 34 (47,9)
Grau académico 63 (44,7) 38 (54,3) 25 (35,2)
Renda, N (%)
Menos de US $ 24.999 33 (23,4) 12 (17,1) 21 (29,6)
US $ 25.000 a US $ 49.999 41 (29,1) 21 (30,0) 20 (28,2)
US $ 50.000 a US $ 74.999 19 (13,5) 10 (14,3) 9 (12,7)
Mais de US $ 75.000 16 (11,4) 7 (10,0) 9 (12,7)
Ausência de 32 (22,7) 20 (28,6) 12 (16,9)
Estado civil, N (%)
Nunca foi casado 1 (0,7) 1 (1,4) 0 (0,0)
Casado ou morando com alguém 75 (53,2) 37 (52,9) 38 (53,5)
Divorciado 27 (19,2) 13 (18,6) 14 (19,7)
Separado 9 (6,4) 4 (5,7) 5 (7,0)
Viúva 29 (20,6) 15 (21,4) 14 (19,7)
Atualmente empregado, N (%) 38 (27,0) 17 (24,3) 21 (29,6)
Estado de vida, N (%)
Com outros 87 (61,7) 41 (58,6) 46 (64,8)
Sozinho 54 (38,3) 29 (41,4) 25 (35,2)
Status de fumar, N (%)
Nunca 68 (48,2) 37 (52,9) 31 (43,7)
Atual 14 (9,9) 6 (8,6) 8 (11,3)
Antigo 59 (41,8) 27 (38,6) 32 (45,1)
Uso atual de medicação psicotrópica, N (%)
Ansiolíticos 38 (27,0) 22 (31,4) 16 (22,5)
Hipnóticos 12 (8,5) 5 (7,1) 7 (9,9)
Antidepressivos 54 (38,3) 29 (41,4) 25 (35,2)
Antipsicóticos / neurolépticos 3 (2,1) 1 (1,4) 2 (2,8)
Estimulantes 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (1,4)
História de problemas de saúde autorreferidos, N (%)
Hipertensão 92 (65,7) 43 (62,3) 49 (69,0)
Infarto do miocárdio 9 (6,4) 4 (5,8) 5 (7,0)
Notas: Reproduzido com permissão de Brenes et al. 13 Copyright © (2015) Associação Médica Americana. Todos os direitos reservados. TCC: terapia
cognitivo-comportamental; NST: terapia de suporte não diretiva.
Resultados primários
Figura 2exibe os resultados para os resultados principais. Houve um declínio significativo nos sintomas de ansiedade (HAMA) na
avaliação de 15 meses entre os participantes em ambos os tratamentos (CBT-T −7,60, IC 95%: −9,84 a -5,36; NST-T −4,29, IC 95%: -
6,32 a -2,27), mas o declínio foi significativamente maior entre os participantes que receberam TCC-T (diferença na melhora: 3,31; IC
95%: 0,45-6,17; t = 2,29; df = 136; p = 0,024 em comparação com Benjamini e Hochberg valor crítico de 0,025). Da mesma forma, aos
15 meses houve um declínio significativo na preocupação (PSWQ-A) entre os participantes em ambos os tratamentos (TCC-T −11,3, IC
95%: −13,30 a -9,41; NST-T −8,20, IC 95%: - 9,99 para -6,41), mas o declínio foi significativamente maior entre os participantes que
receberam TCC-T (diferença na melhoria: 3,13; IC 95%: 0,59-5,68; t = 2,43; df = 136; p = 0. 016 em comparação com o valor crítico de
Benjamin e Hochberg de 0,025). (Veja oTabela Suplementar S1 para as análises em todos os momentos do estudo.)
FIGURA 2
Escores médios ajustados do PSWQ-A [esquerda] e HAMA [direita] ao longo do tempo, por braço de intervenção.
Resultados Secundários
Figura 3exibe os resultados para os resultados secundários. Houve um declínio significativo na avaliação de 15 meses em sintomas
depressivos (BDI) entre os participantes em ambos os tratamentos (TCC-T −11,3, IC 95%: −13,3 a −9,19; NST-T −8,37, IC 95%: - 10,3
a −6,46), mas não houve diferença significativa nos sintomas depressivos entre as intervenções (diferença na melhora: 2,88; IC 95%:
0,17 a 5,60; t = 2,10; df = 136; p = 0,0376 em comparação com o valor crítico de Benjamini e Hochberg de 0,0375). Da mesma forma,
houve um declínio significativo nos sintomas GAD (GAD-7) em ambos os tratamentos (CBT-T -5,29, 95% CI: -6,75 a -3,83; NST-T-
3,64, IC 95%: -4,98 a -2,30 ), mas não houve efeito significativo do tratamento sobre os sintomas do TAG (diferença na melhora: 1,65;
IC 95%: -0,20 a 3,50; t = 1,76; gl = 136; p = 0,080 em comparação com o valor crítico de Benjamini e Hochberg de 0). 05). (Veja
oTabela Suplementar S1 para as análises em todos os momentos do estudo).
FIGURA 3
Escores médios ajustados de GAD-7 [esquerda] e BDI [direita] ao longo do tempo, por braço de intervenção.
Resposta ao Tratamento
Uma resposta significativa ao tratamento em relação à preocupação foi definida como uma redução de 5,5 pontos no PSWQ-A. 9 , 32 , 33
Um percentual significativamente maior de participantes na intervenção TCC (86,0%) demonstrou esse declínio em relação aos
participantes da intervenção TNT (66,1%; teste exato de Fisher; probabilidade da tabela = 0,0094; p = 0,0172). Para os sintomas de
ansiedade, uma resposta significativa ao tratamento é uma redução de 50% ou mais nos escores HAMA, e a remissão foi definida como
um escore de HAMA menor ou igual a 7. 34 , 35Uma porcentagem maior de participantes na condição TCC apresentou uma redução de
50% ou mais nos escores HAMA (39,6% versus 27,4%), embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (teste exato
de Fisher; probabilidade da tabela = 0,0661; p = 0,2202) . Além disso, uma porcentagem significativamente maior de participantes na
condição CBT-T (31,3%) tinha um escore HAMA de 7 ou menos do que os participantes na condição NST-T (14,5%; teste exato de
Fisher; probabilidade de tabela = 0,0210; p = 0,0397 ).
DISCUSSÃO
Brenes e colegas demonstraram anteriormente a superioridade do CBT-T para NST-T na redução dos sintomas do humor em idosos com
TAG após a conclusão da intervenção. 13 Os achados atuais demonstram a superioridade do TCC-T em reduzir os sintomas de ansiedade
e ansiedade geral medidos 12 meses após a cessação da intervenção. O efeito sobre os sintomas depressivos foi limítrofe (p = 0,0376
versus um valor crítico de 0,0375) e o efeito não foi mantido nos sintomas de TAG, que foi um pouco reduzido (p = 0,088) na avaliação
de acompanhamento de 1 ano. Nossos achados acrescentam à literatura que sugere que há efeitos a longo prazo da TCC no TAG tardio.
Stanley et al. Descobriram que os efeitos da TCC individual nos desfechos de humor são mantidos até 1 ano após o término do
tratamento. 7 ,9 No entanto, esses estudos utilizaram grupos de cuidados habituais aprimorados e controle mínimo de contato como
comparadores. O presente estudo descobriu que a superioridade do TCC-T para NST-T na preocupação e ansiedade estava presente um
ano após a conclusão do tratamento.
Nossos achados contrastam com os de Mohr et al. 5 , que compararam TCC face a face com TCC administrada por telefone para o
tratamento de sintomas depressivos. Embora Mohr et al. descobriram que a psicoterapia presencial e por telefone produziu reduções
similares nos sintomas depressivos no término do tratamento, eles descobriram que os efeitos do TCC-T não foram mantidos no
seguimento de 6 meses. Além disso, eles descobriram que o TCC-T foi menos eficaz para os participantes com ansiedade comórbida. 36
Em contraste, descobrimos que os efeitos do CBT-T sobre a preocupação eram comparáveis aos de outros estudos de TCC face a face
para o TAG de vida tardia, 7 , 8 , 37 - 39e os efeitos foram mantidos até 1 ano após o término do tratamento. Uma razão para os achados
inconsistentes pode ser que o estudo atual também incluiu terapia de exposição como um componente do tratamento com TCC,
aumentando as oportunidades de contato social em comparação com os participantes de Mohr et al. Alternativamente, uma população
urbana mais jovem (conforme amostrada em Mohr et al. 5 ) pode ter diferentes razões para buscar psicoterapia por telefone do que
adultos rurais, como horários de trabalho e cuidados com crianças, enquanto que pessoas mais velhas, rurais, podem ser mais
constrangidas. falta de transporte ou falta de fornecedores locais.
Um achado interessante é que diferenças significativas surgiram entre os grupos CBT-T e NST-T no HAMA na avaliação de 15 meses.
Houve uma redução nos escores de ansiedade desde o início até o seguimento de 15 meses, mas os participantes do grupo TCC-T
relataram um declínio significativamente maior do que os participantes do grupo NST-T. Isso não é provável devido à baixa
confiabilidade do HAMA, pois 10% das entrevistas do HAMA foram selecionadas aleatoriamente para serem pontuadas por uma
segunda pessoa mascarada para que a confiabilidade da condição e entre os avaliadores fosse alta (coeficiente de correlação intraclasse:
0,95). Este resultado é inesperado, e mais estudos são necessários para confirmar este achado.
A principal limitação deste estudo é a generalização limitada dos resultados, uma vez que a amostra consistiu predominantemente em
mulheres brancas. No entanto, os resultados deste estudo demonstram que uma abordagem relativamente de curto prazo tem benefícios
aparentemente a longo prazo na redução da preocupação. No seguimento de um ano, 86% dos participantes que receberam TCC-T
tiveram uma redução clinicamente significativa nos sintomas de preocupação. Além disso, o efeito de um ano de tratamento na
preocupação foi grande (tamanho do efeito = 0,56), e os efeitos na ansiedade, depressão e sintomas do TAG foram médios (tamanhos de
efeito = 0,43, 0,32 e 0,38, respectivamente). A relação custo-eficácia do TCC-T em relação aos medicamentos psicotrópicos e, em
particular, aos medicamentos ansiolíticos, precisa ser examinada. Dada a brevidade da intervenção, satisfação do cliente, segurança e
eficácia,
CONCLUSÕES
Entre os idosos residentes na zona rural, tanto o CBT-T quanto o NST-T produziram melhorias nos sintomas de ansiedade, preocupação,
sintomas de TAG e sintomas depressivos que foram mantidos um ano após o tratamento. A superioridade do TCC-T para reduzir os
sintomas de preocupação e ansiedade estava presente um ano após o tratamento.
Material suplementar
Clique aqui para ver. (20k, docx)
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pela bolsa R01 MH083664 do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) para o Dr. Brenes. O NIMH não
estava envolvido no projeto e na condução do estudo; coleta, gerenciamento, análise e interpretação dos dados; preparação, revisão ou
aprovação do manuscrito; e decisão de submeter o manuscrito para publicação. O conteúdo desta publicação é de responsabilidade
exclusiva dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais do NIMH.
Agradecemos aos que serviram no DSMB: Patricia Arean, Ph.D. (Universidade da Califórnia na Escola de Medicina de São Francisco),
John Preisser, Ph.D. (Escola de Saúde Pública Global da Universidade da Carolina do Norte Gillings) e Julie Wetherell, Ph.D.
(Presidente da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em San Diego). Todos os contribuintes receberam uma compensação
pelo seu trabalho.
APÊNDICE: MATERIAL SUPLEMENTAR

Dados suplementares para este artigo podem ser encontrados online em doi: 10.1016 / j.jagp.2017.05.013.
Notas de rodapé
Registro de Avaliação: www.clinicaltrials.gov Identificador NCT01259596 .
Os autores não têm divulgações para relatar.
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21/04/2019 Cognición y creencias metacognitivas en el trastorno de ansiedad generalizada a la luz de un caso clínico
Clínica e Saúde Meu SciELO

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RESUMO
O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma preocupação excessiva

(antecipação de apreensão) e incontrolável, que causa altos níveis de ansiedade e sofrimento
emocional. Nos últimos anos, o modelo metacognitivo (Wells, 1999) tem forte apoio empírico e
estuda esse transtorno com foco no processamento cognitivo subjacente envolvido. Apresentamos
o caso clínico de um homem de 33 anos com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada
F41.1 [300.02], de acordo com os critérios do DSM-V (APA, 2013). Com base na terapia cognitivo-
comportamental e com ênfase especial no modelo supracitado, detalha-se o processo de
intervenção terapêutica, bem como os resultados da avaliação pré e pós-tratamento que mostram
sua eficiência e efetividade.
Palavras-chave: Transtorno de ansiedade generalizada. Cognição Metacognição Tratamento

comportamental cognitivo. Caso clínico.
RESUMO
O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma preocupação excessiva e

irreprimível (antecipação apreensiva) que causa altos níveis de ansiedade e sofrimento emocional.
Nos últimos anos, o modelo metacognitivo (Wells, 1999) teve um forte apoio empírico e estudou a
desordem com foco no processamento cognitivo subjacente envolvido. Em seguida, será
apresentado o caso clínico de um homem de 33 anos com diagnóstico de F41.1, Transtorno de
Ansiedade Generalizada [300.02], segundo os critérios do DSM-V (APA, 2013). Com base na
terapia cognitivo-comportamental e com particular ênfase no modelo citado acima, o processo de
intervenção terapêutica é conduzido, bem como os resultados da avaliação pré e pós-tratamento
que mostram sua eficiência e eficácia.
Palavras-chave: Transtorno de ansiedade generalizada. Cognição Metacognição Tratamento

comportamental cognitivo. Caso clínico
O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) tem sido descrito como um dos transtornos de
ansiedade mais relevantes devido a sua alta prevalência e comorbidade com transtornos de humor
e outros transtornos de ansiedade (Roemer, Orsillo e Barlow, 2002). Segundo Barlow (2002), é o
transtorno de ansiedade mais frequente e suas características centrais representam as comuns a
todos os transtornos de ansiedade. Os resultados no caso do TAG mostram um aumento em sua
prevalência, passando de 8,4% antes de 2006, para 11,7% em 2006-2007, e para 19,7% no
período 2010-2011 (Gili, Roca, Basu, McKee e Stuckler, 2012).
O GAD é caracterizado, de acordo com o DSM-V (APA, 2013), pela presença de ansiedade
excessiva e preocupação (antecipação apreensão), ocorrendo em mais dias do que esteve ausente
durante um mínimo de seis meses, em relação com vários eventos ou atividades. Além disso,
sintomas como tremores, dificuldade de concentração, inquietação persistente, tensão muscular
excessiva, dores musculares frequentes, fadiga, irritabilidade ou distúrbios do sono são
scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742015000300005&lng=es&nrm=iso&tlng=es 1/11
adicionados (Bados e Sanz, 2005). Um dos aspectos fundamentais da doença é a percepção por
indivíduos, preocupações excessivas e incontroláveis, entendendo estes como alguma atividade
negativa cognitiva, repetitivo e predominantemente verbal (Borkovec, Robinson, Pruzinsky e
DePree, 1983). Considera-se que não há diferenças quanto ao conteúdo das preocupações dos
indivíduos com TAG em relação ao restante dos indivíduos. No entanto, Dugas e Ladouceur (1997)
apontam que os últimos se preocupam com uma maior variedade de situações com menor
relevância, as preocupações têm maior frequência, duração e intensidade e são mais difíceis de
controlar. Além disso, essas preocupações estão associadas a uma hipervigilância em relação a
estímulos ameaçadores e a uma sensação de incontrolabilidade sobre eles.
A eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para esse transtorno apresenta resultados

moderados, sendo próxima de 50% (Fisher e Durham, 1999). Portanto, novas propostas com base
nas variações do TCC (Wells, 1999) estudam a desordem dos processos cognitivos subjacentes
envolvidos eo papel da preocupação em sua manutenção têm surgido nos últimos anos. Nessa
linha, a terapia metacognitiva é baseada em um modelo de processamento de informações sobre
os fatores que operam na gênese e manutenção do distúrbio psicológico (Wells, 2000).
Especificamente, o modelo de metacognitive TAG proposto por Wells (1999), que tem um forte
apoio empírica (Cartwright-Hatton et al, 2004;. Cartwright-Hatton e Wells, 1997; Wells e Carter,
1999; Wells e Papageorgiou, 1998) , concentra-se no componente metacognitivo, isto é, no
processamento da própria atividade cognitiva e não em seu conteúdo proposicional. Segundo o
modelo, os pacientes com TAG usam a preocupação como estilo de enfrentamento dos problemas.
Assim, um estímulo ativa gatilho "crenças metacognitivas positivos" (p. Ex., "A preocupação me
ajuda a lidar") que ativam transformar esses "Tipo 1" preocupações sobre eventos externos e / ou
sintomas físicos ( por exemplo, "e se eles me expulsarem do trabalho?"). Estes ativam "crenças
metacognitivas negativas" (por exemplo, "não serei capaz de controlar minha preocupação"), o
que põe em movimento as "preocupações do tipo 2 ou meta-preocupações".
De acordo com Wells (1999), as pessoas são apanhadas em um distúrbio emocional porque suas
metacognições ativam um padrão de resposta a suas experiências internas que mantém idéias
negativas. O padrão é chamado por Wells como CAS (síndrome de atenção cognitiva), que consiste
de uma preocupação, ruminação, ambiente de cuidados e estratégias de auto-regulação ou
comportamentos de enfrentamento inútil (Wells, 2009). Assim, pacientes com TAG apresentam
preocupações variadas e uma intolerância à incerteza que gera altos níveis de ansiedade antes de
eventos menores. Isto se origina, por sua vez, seguindo a Teoria dos Quatro Fatores de Eysenck
(1997),
Portanto, este modelo mostra que o sucesso do tratamento de GAD deve se concentrar em
modificar os componentes metacognitivas como atenção, crenças errôneas sobre a
incontrolabilidade de preocupação e essas crenças metacognitivas negativas e positivas, entre
outros, mediar a origem e manutenção do distúrbio (Wells, 2006).
O que se segue é o processo de avaliação e intervenção terapêutica de um paciente com

diagnóstico de TAG, de acordo com as diretrizes de tratamentos bem estabelecidos e adaptados à
idiossincrasia do caso clínico.
Método
Identificação do paciente
No presente artigo, analisaremos o caso de um homem de 33 anos, solteiro, jardineiro de

profissão, sem filhos e de nível sócio-cultural mediano. A família nuclear consiste de um irmão
mais velho que ele e seus pais. Ela refere um bom relacionamento com seu pai e irmão e um
relacionamento de co-dependência com sua mãe. Ele mantém um relacionamento estável há dez
anos, com o qual compartilha uma residência particular.
Razão para consulta e histórico do problema
O paciente chegou a consulta em setembro de 2013 referindo-se a cerca de um ano atrás "com
muitas preocupações, muito nervosa e com muito medo" em situações da vida cotidiana como
manter o emprego, cumprir o pagamento da hipoteca, etc. Na época da primeira exploração, ela
apresentou um estado generalizado de ansiedade e também de emotividade negativa, referindo-
se, por sua vez, a duas tentativas de suicídio no último ano, através da ingestão de um produto de
limpeza, para o qual recebeu assistência médica. Ele acredita que essa sintomatologia se origina
quando a empresa para a qual ele trabalha sofre alguma instabilidade e entra em um arquivo
temporário de regulamentação de empregos (ERTE). Há um agravamento da sintomatologia
ansiosa e depressiva em agosto de 2013,
Atualmente, o paciente tem preocupações excessivas, sentimentos de incontrolabilidade diante de

tais preocupações, ruminações e ansiedade antecipatória associadas a sentimentos de tristeza e
apatia.
Sua aparência física e comportamento geral são adequados. Ele é colaborativo, motivado e com
expectativas positivas antes da intervenção psicológica.
Avaliação
A avaliação psicológica, voltada principalmente para os problemas comportamentais apresentados

pelo paciente, permitiu a elaboração de um modelo explicativo, bem como a programação de um
tratamento composto por diferentes objetivos terapêuticos. A principal técnica utilizada durante
esse processo foi uma entrevista individual semiestruturada, bem como a autoadministração de
um questionário biográfico. Com o primeiro, as principais áreas foram exploradas e a topografia
dos principais problemas comportamentais, bem como os fatores pessoais e ambientais que
poderiam estar mediando sua manutenção, foram determinados. O questionário biográfico foi
utilizado para aprofundar os primeiros dados obtidos através da entrevista clínica e para
especificar a história de algumas situações problemáticas específicas.
Para ter medidas pré e pós-tratamento, as seguintes medidas de autorrelato foram administradas:
1. Inventário de Situações de Ansiedade Abreviada e Respostas - ISRA-B (Miguel-Tobal
e Cano-Vindel, 2002). Auto - medida relatório baseado no modelo multidimensional da
ansiedade (Endler, 1975) e o modelo de sistema de resposta triplo (Lang, 1968), avalia
o nível de ansiedade geral (traço), o sistema de resposta tripla (cognitivo, fisiológico e
motor), bem como quatro áreas específicas ou apresenta ansiedade situacional, estes
FI-estar (ansiedade de avaliação), FII (ansiedade interpessoal), FIII (ansiedade fóbica) e
FIV (ansiedade em situações da vida cotidiana). Consiste em 24 respostas e 22
situações, que somam um total de 46 itens. Apresenta propriedades psicométricas
adequadas, sendo sensível à mudança terapêutica.
A pontuação obtida pelo paciente no nível total ou traço de ansiedade foi de 97 o que
corresponde a um percentil 95. Ambas as respostas cognitivas e motoras apresenta um
nível de ansiedade grave, de acordo com os critérios do instrumento com as contagens
directas 25 para a subescala cognitiva e 12 para a subescala motora (99 e 85 centis,
respectivamente). Os escores descem para uma pontuação direta de 6, correspondendo
a 50 centavos no sistema fisiológico. Relativamente às áreas ou características
específicas situacionais, as pontuações são: FI (avaliação ansiedade) Um percentil 99
(pontuação directa de 26) é obtida, o que corresponde a um nível de extrema ansiedade
em F-II ( ansiedade interpessoal) o nível de ansiedade é moderado, com uma pontuação
direta de 4 (40 centilitro),
2. Exame Internacional de Transtornos da Personalidade - IPDE (López-Ibor, Pérez-

Urdáñiz e Rubio-Larrosa, 1996). Voltada para a população adulta e composta por 77
itens com questões verdadeiras / falsas, essa entrevista clínica semiestruturada tem
como objetivo avaliar os transtornos de personalidade de acordo com os critérios do
DSM-IV. O paciente pontua com uma ligeira tendência para características evitativas e
obsessivas.
3. Questionário de Depressão Tridimensional - CTD (Jiménez-García, Miguel-Tobal e

Cano-Vindel, 2003). Inventory oferece uma pontuação total do nível geral de tristeza e
medidas no cognitivo, fisiológico, motor e ideação suicida por 34 itens que o assunto
deve ser avaliada em uma escala de 0 a 4 subescalas, onde 0 é quase nunca e 4 é
quase sempre . Em relação à sua validade, os estudos realizados mostram uma
correlação entre o DTC total e o instrumento de depressão de Beck - IDB. de r = 0,89 e
uma elevada capacidade para discriminar entre os grupos na população em geral e os
pacientes deprimidos, obtendo-se para todas as subescalas e total de um p<.000. Em
relação à confiabilidade teste-reteste, calculada com um período temporário de seis
semanas, os valores oscilam entre 0,63 para a escala motora e 0,85 para o total do
teste. A consistência interna medida pelo coeficiente alfa dá valores que variam de 0,88
para a escala motora a 0,96 para o teste total (Jiménez-García et al., 2003).
Com base nas escalas da população geral do questionário, o paciente obtém uma pontuação bruta
de 67 do nível global de tristeza que corresponde a uma 99 centil Em subescala cognitiva
pontuação directa é 29, ou seja, é a uma centil 99. na subescala fisiológico obtém uma pontuação
directa de 11 (percentil 84) ascendente suas pontuações para um percentil 99 (pontuação directa
de 24) para a subescala de motor. Quanto à escala que indica a ideação suicida, você obtém uma
pontuação direta de 3, correspondendo a um percentil de 90.
Análise e descrição de comportamentos problemáticos
os seguintes comportamentos problemáticos definir: (1) preocupações excessivas, (2) dificuldade

em controlar preocupações, (3) ansiedade antecipatória, (4) pensamentos ruminativo
desadaptativo, (5) estirpe e dores musculares, (6) a insónia, (7) pensamentos automáticos
negativos sobre si mesmo, o mundo eo futuro (tríade cognitiva), (8) humor negativo, (9) perda
progressiva de atividades prazerosas, solução de problemas (10) déficit e tomada de decisão, (11)
diminuição da concentração (o que, por sua vez, leva a uma diminuição do desempenho no
trabalho) e (12) baixa autoestima.
Modelo explicativo
O problema do paciente acionado quando a empresa que ele trabalha sofre um processo de
regulamentação do emprego (ERTE) (variável trigger), o que, combinado com os traços de
personalidade (traços de esquiva, obsessivo e alta ansiedade) e uma estilo desadaptativo
cognitivo, dá origem ao começo da problemática emocional. Iniciando os mecanismos cognitivos
desadaptativos, ocorre um aumento na atividade fisiológica. Secundariamente, devido à redução
das atividades gratificantes causadas pelos sintomas ansiosos, são geradas respostas emocionais
negativas, como tristeza e apatia. Além disso, há uma diminuição no desempenho do trabalho e
um déficit na resolução de problemas e na tomada de decisões que, por sua vez,figura 1 ).
Figura 1. Modelo explicativo do caso.
Diagnóstico diferencial
De acordo com as informações recolhidas na entrevista clínica, o questionário autobiográfico e

auto-relatório administrado mede a presença de um diagnóstico é determinado, de acordo com o
DSM-V (APA, 2013) de F41.1: transtorno de ansiedade generalizada [300.02 ] Juntamente com
esse transtorno, o paciente apresenta sintomas de emocionalidade negativa, sendo os sintomas
secundários ao TAG, segundo a avaliação e a hipótese explicativa.
Os atuais níveis de adaptação do paciente, assim como seu ajustamento nas diferentes áreas de
sua vida (família, casal e social), significam que a presença de qualquer outro transtorno mental
não pode ser determinada no eixo I ou no restante os eixos da avaliação multiaxial.
Objetivos terapêuticos da intervenção
O objetivo prioritário da intervenção é melhorar o controle emocional e reduzir os níveis de

ansiedade excessiva, bem como reduzir o estado mental negativo, a fim de alcançar uma ótima
qualidade de vida. Para alcançar este objetivo, objetivos específicos são estabelecidos:
1. Obter informações sobre a natureza e o funcionamento do problema do ponto de

vista científico.
2. Reduza os níveis de ativação fisiológica.
3. Melhoria do sono.
4. Aprenda padrões de redução do estresse.
5. Aumento gradual do nível de atividades de reforço (ativação comportamental).
6. Identifique e modifique pensamentos desadaptativos para que os mais adaptativos

produzam uma mudança no estado emocional.
7. Desenvolvimento de cognições adequadas (modificação de crenças, vieses e estilo

atributivo mal-adaptativo).
8. Diminuir a intensidade, frequência e duração de preocupações excessivas.
9. Reduzir o viés atencional e interpretativo envolvido na gênese e manutenção da

ansiedade patológica.
10. Identifique e modifique as crenças metacognitivas presentes no TAG (por exemplo,

"a preocupação me ajuda a lidar", "não posso controlar minha preocupação", etc.).
11. Melhoria do processo de controle de atenção executiva.
12. Aprender a tomar decisões e resolver problemas.
13. Melhoria do autoconceito.
Plano de tratamento
O tratamento consistiu de 27 sessões, incluindo o processo de avaliação pré e pós-tratamento,

com duração de uma hora e com periodicidade semanal inicial. Como o paciente conseguiu manter
os resultados, as sessões foram separadas quinzenalmente.
As técnicas utilizadas, seguindo a ordem temporal de aplicação foram: psicoeducação, a formação

em respiração abdominal (Labrador, de la Puente e Crespo, 1999), programa gradual de atividades
agradáveis (ativação comportamental), reestruturação cognitiva e metacognitiva ( Wells, 1999),
técnicas de distração / renovação e formação de atenção (Papageorgiou e Wells, 1998), a
formação na resolução de problemas (D'Zurilla e Goldfried, 1971) e técnicas de tomada de decisão
e auto-estima.
Após a realização da avaliação psicológica pré-tratamento e a correspondente sessão de retorno

das informações (explicando ao paciente o modelo explicativo e o plano de tratamento), as
primeiras sessões foram dedicadas a facilitar uma explicação do ponto de vista científico da
natureza e o funcionamento do problema, isto é, os modelos teóricos do TAG.
Dados os níveis de alta ativação fisiológica que produzem insônia para o paciente, eles aprendem
as diretrizes de higiene do sono. Da mesma forma, são fornecidas diretrizes para a redução do
estresse com o objetivo de ensinar ao paciente as variáveis sobre as quais as pessoas podem
influenciar, como manter uma dieta balanceada, descansar o suficiente, realizar exercícios físicos
moderados, planejar e organizar o tempo, entre outros, para prevenir ou reduzir os níveis de
ansiedade e estresse.
A fim de alcançar uma diminuição no controle de excitação fisiológica, a formação em respiração

abdominal (Labrador et al., 1999) começou com as primeiras sessões de reestruturação cognitiva,
de modo que a maior parte da sessão foi dedicada para este e os últimos minutos para a técnica
de desativação fisiológica. Além disso, trabalhando de forma transversal, o programa gradual de
aumento de atividades (ativação comportamental) foi progressivamente iniciado.
Nas primeiras sessões de reestruturação cognitiva foram realizadas propostas Ellis e Beck (Beck,
Rusch, Shaw e Emery, 1979; Ellis e Grieger, 1977). O objetivo é ensinar a relação pensamento-
emoção-comportamento para que então a pessoa capaz de identificar conteúdos cognitivos
desajustado, ou seja, os erros mais comuns cognitivas (crenças irracionais e pensamentos
automáticos comprometidos e envolvidos na resposta emocional) para substituí-los mais
pensamentos adaptativos. Esse processo foi concluído com o uso de auto-relatos de pensamentos,
cujo principal objectivo é ajudar o paciente a modificar suas crenças ou pensamentos irracionais,
substituindo pensamentos alternativos adaptativas que conduzem finalmente a reavaliar pensar e
recebendo reduzir o estresse emocional.
Uma vez que o paciente tenha trabalhado com o conteúdo de seus pensamentos, ele passa para o
processamento da informação, ou seja, como o paciente conceitua e processa sua atividade
cognitiva. Neste momento, começamos a trabalhar com o modelo de Wells para o TAG (Wells,
1999). Um trabalho é feito sobre as crenças metacognitivas e o papel que elas desempenham na
origem e manutenção da ansiedade. O paciente é ensinado a diferenciar entre cognições simples e
crenças ou avaliações sobre sua atividade cognitiva (metacognição). O paciente é explicado de
maneira didática e adaptou o modelo teórico proposto pelo autor com exemplos particulares de
seu funcionamento cognitivo.
A fim de reforçar o controlo executivo e reorientar a atenção em situações de indução de

ansiedade, a técnicas de distração paciente / renovação e formação de atenção foi ensinado (para
uma revisão ver Papageorgiou e Wells, 1998). De uma maneira consecutiva, ele aprendeu a
técnica de parar o pensamento e o treinamento de auto-instrução de Meichenbaum (1977). Foi
explicado que nos problemas emocionais, espontaneamente, surgem pensamentos automáticos e
negativos que desencadeiam uma possível reação de ansiedade. Trata-se de aprender a parar
cadeias de pensamentos negativos que podem desencadear um episódio de ansiedade indesejada.
Além disso, a fim de desenvolver um estilo de enfrentamento baseado na solução dos problemas e
não no paciente, foi trabalhado o treinamento em resolução de problemas (D'Zurilla e Goldfried,
1971). Ele foi explicado a relação entre as manifestações de ansiedade e um estilo cognitivo
baseado na evitação e preocupação e não na tomada de decisão e resolução de problemas. As
cinco fases da técnica foram explicadas de forma didática (orientação para o problema, definição
do problema, geração de soluções alternativas, tomada de decisão, execução e verificação). Então,
levando em consideração um exemplo concreto de sua vida cotidiana, uma solução razoável foi
alcançada entre terapeuta e paciente seguindo os passos estabelecidos.
A melhoria da autoestima também é estabelecida como um objetivo específico. Tem como objetivo
ensinar o paciente qual é a importância da auto-estima e auto-estima e que o paciente
compreenda que a baixa auto-estima está associada em grande parte com uma distorção do
pensamento. Nós trabalhamos sobre os seguintes aspectos: transformar o negativo em adaptativa,
não generalizar, focar no positivo, estar ciente das realizações ou sucessos, não comparar, confiar
em nós mesmos, aceitar a nós mesmos, se esforçar para melhorar e ter uma visão justa entre
coisas positivo e negativo. Além disso, trabalhar com estilos de atribuição (Weiner, 1974),
explicando o paciente adaptado de modo como as pessoas podem atribuir a ocorrência de um
evento ser diferente faz com que estes interno / externo, estável / instável e global / específico. A
tendência relativamente estável para explicar situações ou falhas negativas através de causas
internas, estáveis e globais e o oposto de eventos positivos, está relacionada à baixa autoestima.
O paciente aprendeu a detectar como ele atribuía a ocorrência de eventos em seu cotidiano por
meio do uso de autorregistros, para aprender e automatizar a prática.
Ao longo das últimas 3 sessões, as medidas da avaliação pós-tratamento foram realizadas com os
mesmos instrumentos administrados no início do mesmo e o feedback correspondente da
informação. Por sua vez, eles se dedicam a consolidar os ganhos e evitar possíveis recaídas
resumindo as questões levantadas na psicoeducação, e as variáveis que afetam o início,
desenvolvimento e manutenção do problema e estratégias e habilidades adquiridas durante a
intervenção.
A manutenção das mudanças terapêuticas alcançadas tem sido alcançada, durante os

acompanhamentos aos 3, 6 e 12 meses, após a realização do tratamento quantitativa e
qualitativamente.
Na Tabela 1 , um quadro de síntese do conjunto plano de tratamento é mostrado, incluindo

técnicas seleccionadas e a sua ordem de aplicação.
Tabela 1. Plano de tratamento
Resultados
Após o processo de intervenção terapêutica e levando em conta as evidências científicas atuais, os

resultados refletem a adequação da inclusão de variáveis metacognitivas na abordagem cognitiva
clássica da ansiedade generalizada.
Analisando os resultados quantitativamente inventário de situações e respostas de Ansiedade

abreviado - ISRA-B (Miguel-Tobal e Cano-Vindel, 2002), pode-se observar uma redução síncrona
em todas as escalas do instrumento, no qual fazem -se as respostas triplos sistema e áreas
situacionais ou traços específicos, que avalia o instrumento, o mais importante mudança nível
cognitivo, em linha com a ênfase do tratamento neste componente e os da área situacional
situações da vida ansiedade diariamente (ver figura 2 ).
Figura 2. Resultados da ISRA. C = cognitivo; F = fisiológico; M = motor; TR = respostas totais;

FI = ansiedade de avaliação; FII = ansiedade interpessoal, FIII = ansiedade fóbica; FIV =
ansiedade
diária; TS = Situações Totais; T = total
Em relação ao nível de preocupação que o paciente apresentava no início do tratamento, ele

atualmente relata que praticamente não há preocupações preocupantes. De uma perspectiva
metacognitiva e tomando como referência o modelo metacognitivo Wells (1999), o paciente
eliminou suas crenças metacognitivas positivas ( "preocupação me ajuda a lidar"), seu tipo diz
respeito a 1 ( "E se eu ficar chutou trabalho ? " ), suas crenças metacognitivas negativos da
incontrolabilidade ( "Eu não vou ser capaz de controlar a minha preocupação") e tipo 2 ou meta-
preocupação preocupações ( "Eu me preocupo com a minha falta de controle sobre as coisas", "Eu
me preocupo preocupação ").
Considerando os sintomas depressivos que o paciente na linha de base, normalmente com

perturbações de ansiedade de comorbidade, o paciente apresenta uma redução significativa de tais
sintomas da depressão Questionário tridimensional - CTD (Jimenez-Garci¿a et al. , 2003). Há uma
diminuição síncrona nos níveis de tristeza em todas as escalas, com o nível geral de tristeza-
depressão em 5 centil após a intervenção (ver figura 3 ).
Figura 3. Resultados do Questionário de Depressão Tridimensional (DTC).
Atualmente, o paciente não apresenta sintomas ansiosos ou depressivos e refere-se a apresentar

um alto grau de satisfação com os resultados obtidos. Suas estratégias de enfrentamento são
adequadas, passando de um estilo de enfrentamento baseado na preocupação e ruminação para
ocupação e resolução de problemas. Da mesma forma, ele não menciona preocupações com
aspectos de sua vida cotidiana e não manifesta emotividade negativa do ponto de vista
psicopatológico. O paciente apresenta um ótimo funcionamento geral nas áreas pessoal, familiar,
social e de trabalho.
Conclusões e discussão
Ao longo do presente artigo, fica evidente, em um caso clínico real, a importância do trabalho dos
componentes metacognitivos na abordagem cognitiva clássica para o transtorno de ansiedade
generalizada.
Neste caso particular, o tratamento além de abordar estilo de enfrentamento preocupação paciente
e ruminação, comportamentos observáveis e resposta fisiológica base usando estratégias clássicas
de modificação de comportamento, principalmente focada na componente metacognitive que
mantiveram os comportamentos-problema, conforme proposto por Wells e Papageorgiou (1998),
conferindo um papel essencial ao componente preocupação e às crenças metacognitivas que
mantêm a resposta excessiva à ansiedade.
Como em qualquer processo terapêutico, um aspecto que influenciou o sucesso da intervenção tem
sido a grande adesão do paciente às recomendações recomendadas, realizando um trabalho ativo
e comprometido durante todo o tratamento.
Consideramos importante, à luz dos resultados apresentados e da literatura científica, o trabalho

sobre a alteração do contador de estratégias metacognitivas controle do pensamento, crenças
errôneas sobre incontrolabilidade e danos sobre a preocupação e crenças positivas que apoiam a
dependência excessiva do cuidado como uma estratégia de enfrentamento eficaz para o
tratamento do TAG (Wells, 2006).
Em relação às limitações deste trabalho, podemos citar as dos estudos de caso único, ou seja,
devemos ser prudentes na interpretação dos resultados obtidos, permitindo-nos um poder limitado
de generalização para outros casos que compartilham o mesmo diagnóstico, mas com diferenças
em certas variáveis definidoras como idade, sexo, cronicidade, topografia do problema, etc.
A título de conclusão, consideramos importante ressaltar a utilização, pelos profissionais de saúde,

de tratamentos bem estabelecidos e validados empiricamente que demonstrem sua eficácia
terapêutica, com o intuito de oferecer à população as soluções mais eficazes e eficazes para o seu
desenvolvimento. problemas psicológicos, e, neste caso, em particular, para o transtorno de
ansiedade generalizada.
Resumo estendido
GAD é caracterizado, de acordo com o DSM-V (APA, 2013), pela presença de ansiedade e
preocupação excessiva (antecipação apreensiva), que ocorre por mais dias do que tem-se
ausentado por um período mínimo de seis meses, em relação a vários eventos ou atividades. Um
dos aspectos-chave da desordem ESTA é a percepção de preocupações excessivas e incontroláveis
por indivíduos, entendendo como algum tipo de Estas atividade negativa, repetitivo,
predominantemente verbal e cognitivo (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, e DePree, 1983).
O modelo metacognitivo proposto por Wells (1999), que tem forte apoio empírico (Cartwright-
Hatton et al, 2004;. Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Wells & Carter, 1999; Wells & Papageorgiou,
1998) Foca o metacognitive componente, isto é, as avaliações da atividade cognitiva do próprio
sujeito. De acordo com o modelo, os pacientes com TAG empregam suas preocupações como
forma de lidar com seus problemas. Assim, um gatilho ativa estímulo a 'crenças metacognitive
positivo' (por exemplo, 'Preocupar-se Ajuda a lidar mim '), que também ativa Esses' tipo 1
Preocupações em relação a eventos externos e / ou sintomas físicos (por exemplo,' E se eu perder
o meu trabalho? '). Estas ativam as “crenças metacognitivas negativas” (por exemplo, “não serei
capaz de controlar minhas preocupações”), o que implementa
Apresentamos o processo de avaliação e a intervenção terapêutica de um paciente com diagnóstico

de TAG, de acordo com as diretrizes de tratamento bem estabelecidas e adaptadas à idiossincrasia
do caso clínico.
Método
Identificação de um paciente
Neste artigo analisaremos o caso de um homem de 33 anos, solteiro, jardineiro de profissão, sem
filhos e com um nível médio de conhecimento sociocultural. Sua família nuclear é composta por um
irmão mais velho e seus pais. Eu me refiro ao bom relacionamento com seu pai e irmão e um
relacionamento co-dependente com sua mãe. Mantive um relacionamento estável com um parceiro
por dez anos com quem tenho ações.
Razão para Consulta e História do Problema
O paciente vem para consulta referente a um ano com muitas preocupações, muito nervoso e
muito assustado com as situações da vida cotidiana. No momento da primeira exploração, há um
estado generalizado de ansiedade e também de emotividade negativa, referindo-se ao mesmo
tempo em que foram feitas duas tentativas autolíticas no último ano. Segundo ele, a
sintomatologia referida é causada quando a empresa trabalha por sofrer alguma instabilidade e
entra em registro regulamentar de emprego temporário.
Neste momento, o paciente mostra preocupações excessivas, sensação de incontrolabilidade para

com essas preocupações, ruminações e ansiedade antecipatória associada a sentimentos de
tristeza e apatia, de modo que o paciente decide se mudar para a casa dos pais com seu parceiro.
Ele parece motivado e tem expectativas positivas em relação à intervenção psicológica.
Avaliação
A avaliação psicológica possibilitou o desenvolvimento de um modelo explicativo e um plano de

tratamento de diferentes objetivos terapêuticos. A principal técnica utilizada foi uma entrevista
individual semiestruturada, bem como a autoadministração de um questionário biográfico.
Para a realização de medidas pré e pós-tratamento, foram realizadas as seguintes medidas de

autorrelato:
1. Inventário Abreviado de Situações e Respostas da Ansiedade - ISRA-B (Miguel-Tobal

& Cano-Vindel, 2002). A pontuação obtida pelo paciente no total do instrumento
corresponde a percentil 95. Eu tenho um nível de ansiedade grave nas respostas
motoras e cognitivas (percentil 85 e 99, respectivamente). A pontuação desce para 50
por cento no sistema fisiológico.
Relativamente às áreas situacionais, em FI (ansiedade geral) tem pontuações percentil

99, que corresponde a um nível extremo de ansiedade, em M-II (ansiedade
interpessoal) o nível de ansiedade é moderada com um percentil 40 em marcar F-III
(fóbica ansiedade) com um percentil marcar 63 moderada a ansiedade marcada Indica,
e na F-IV (ansiedade em situações da vida cotidiana) obtém uma pontuação
correspondente a 97 percentil, ou seja, I apresenta um nível grave de ansiedade.
2. O Exame Internacional de Transtorno da Personalidade - IPDE (López-Ibor Aliño,

Pérez Urdániz e Rubio Larrosa, 1996). O paciente apresenta taxas com leve tendência a
traços evitativos e obsessivos.
3. Questionário de Depressão Tridimensional - CTD (Jiménez-García, Miguel Tobal e

Cano-Vindel, 2003). De acordo com a escala da população total do questionário, o
paciente obtém um percentil marcar 99 sobre o nível global de tristeza, e na subescala
cognitiva Sua pontuação é um percentil 99. Na subescala fisiológica, ele obtém uma
pontuação percentil de 84, elevando sua pontuação para 99 percentil na subescala
motora. Na escala de ideação suicida, seu índice percentual é 90.
Análise e Descrição de Comportamentos Problemáticos
Os seguintes comportamentos problemáticos são delimitados: (1) As preocupações excessivas, (2)

dificuldade no controlo de Preocupações Said, (3) ansiedade antecipatória, (4) pensamentos
ruminativos-adaptativos, (5) estirpe e dores musculares, (6) a insónia, (7) pensamentos
automáticos negativos sobre si mesmo, o mundo eo futuro (tríade cognitiva), (8) humor negativo,
(9) perda progressiva de atividades prazerosas, (10) resolução de problemas e déficit de tomada
de decisão, (11) concentração diminuída (que por sua vez causa diminuição no desempenho do
trabalho) e (12) baixa autoestima.
Modelo explicativo
A questão é acionada quando a empresa trabalha para passar por um processo de regulação do
emprego (gatilho variável) que, além de traços de personalidade e de um estilo cognitivo
desadaptativo, resulta no surgimento de problemas emocionais. Uma vez que os mecanismos
cognitivos desadaptativos estão em movimento, ocorre um aumento na atividade fisiológica.
Secundariamente, devido às reduzidas atividades de recompensa causadas pelos sintomas de
ansiedade, surgem respostas emocionais negativas, como tristeza e apatia. Além disso, há uma
diminuição no desempenho no trabalho e também déficits na resolução de problemas e na tomada
de decisões, o que desencadeia um feedback de variáveis cognitivas mal-adaptativas que medeiam
a iniciação e manutenção do presente problema.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico determina a presença, segundo o critério DSM-V (APA, 2013) da F41.1, Transtorno
de Ansiedade Generalizada [300.02]. Junto com esse transtorno, o paciente apresenta sintomas de
emocionalidade negativa, sintomatologia secundária ao TAG, de acordo com a avaliação e a
hipótese explicativa.
Alvos de Intervenção Terapêutica
O objetivo geral é melhorar o controle emocional e reduzir os níveis excessivos de ansiedade, bem
como diminuir o estado emocional negativo, a fim de alcançar uma ótima qualidade de vida. Além
disso, os objetivos específicos são:
1. Aprender sobre a natureza e os problemas de funcionamento do ponto de vista

científico.
2. Reduzir os níveis de excitação fisiológica.
3. Para melhorar os padrões de sono.
4. Aprender diretrizes de redução de estresse.
5. Aumento gradual dos níveis de atividades de reforço (ativação comportamental).
6. Identificar e ajustar pensamentos desadaptativos por outros mais adaptativos para

produzir uma mudança no estado emocional.
7. Desenvolvimento de cognições apropriadas (mudança de crenças, vieses e estilo de

atribuição mal-adaptativo).
8. Reduzir a intensidade, frequência e continuidade das preocupações excessivas.
9. Reduzir os vieses atencionais e interpretativos envolvidos na gênese e manutenção

da ansiedade patológica.
10. Para identificar e modificar as crenças metacognitivas presentes no TAG (por

exemplo, "a preocupação me ajuda a lidar", "não serei capaz de controlar minhas
preocupações".
11. Melhorar o processo de controle executivo atencional.
12. Aprender habilidades de decisão e resolução de problemas.
13. Para melhorar o autoconceito.
Plano de tratamento
O tratamento consiste em 27 sessões de duração de uma hora e uma periodicidade inicial

semanal, incluindo a avaliação pré e pós-tratamento.
As técnicas utilizadas, seguindo a ordem temporal de aplicação foram: psico-educação, formação

técnica de respiração abdominal (Labrador, de la Puente, e Crespo, 1999), o progresso gradual de
atividades agradáveis (ativação comportamental), reestruturação cognitiva e metacognitiva (Wells
, 1999), a distração / renovação e formação de atenção técnicas (Papageorgiou & Wells, 1998),
técnicas de resolução de problemas de formação (D'Zurilla & Goldfried, 1971) e de tomada de
decisão, e as técnicas de auto-estima.
Resultados
Uma vez concluída a intervenção terapêutica e de acordo com as evidências científicas atuais, os
resultados refletem a adequação quanto à inclusão de variáveis metacognitivas na abordagem
cognitiva clássica da ansiedade generalizada.
Ao analisar os resultados em um nível quantitativo do Inventário Abreviado de situações e

respostas de ansiedade - ISRA-B (Miguel-Tobal & Cano-Vindel, 2002), observa-se uma redução
sincronizada em todas as escalas do instrumento, sendo ESTA A mais mudança importante em um
nível cognitivo, em linha com a ênfase do tratamento no componente ESTA e na ansiedade
situacional sobre área de situações da vida cotidiana (ver Figura 1 ).
Em relação ao nível de preocupação do paciente, no presente, refere-se a ter quase todas as

preocupações incapacitantes. Referenciando o Modelo Metacognitive de Wells (1999), o paciente
foi removido Suas crenças metacognitivas positivos ( 'Preocupar ajuda Cope me'), seu tipo 1
Preocupações ( 'o que se eu perder meu emprego?') Seus negativos crenças metacognitivas de
incontrolabilidade ( 'Eu não serei capaz de controlar minhas preocupações') e suas preocupações
ou metaconectos do tipo 2 ('Preocupa-me em me preocupar').
Considerando os sintomas depressivos que são freqüentemente comórbidos com transtornos de

ansiedade, o paciente mostra uma depleção significativa na referida sintomatologia no
Questionário de Depressão Tridimensional - DTC (Jiménez-García et al., 2003). Um nível síncrono
de tristeza diminuído em todas as escalas ocorre no nível geral de tristeza - depressão no percentil
5 após a intervenção (ver Figura 2 ).
No momento, o paciente não apresenta sintomatologia ansiosa ou depressiva e apresenta alto

grau de satisfação com os resultados obtidos. Suas estratégias de enfrentamento são adequadas,
provenientes de um estilo de enfrentamento baseado na preocupação e ruminação, para a
ocupação e resolução de problemas.
Além disso, ele não tem preocupações com relação à sua vida cotidiana e não exibe
emocionalidade negativa do ponto de vista psicopatológico. O paciente apresenta um ótimo
desempenho geral nas áreas pessoal, familiar, social e de trabalho.
Conclusões e Discussão
Ao longo deste artigo, em um caso clínico real, é mostrada a importância do trabalho dos
componentes metacognitivos na abordagem cognitiva clássica para o Transtorno de Ansiedade
Generalizada.
Em particular, caso ESTA, o tratamento não só dirigida estilo de enfrentamento do paciente com
base na preocupação e ruminação, os comportamentos observáveis e resposta fisiológica usando
clássica modificação estratégias de comportamento, mas focado principalmente na problemas de
comportamento de componentes metacognitivos mantidos como proposto por Wells e
Papageorgiou ( 1998), conferindo um papel essencial ao componente e crenças metacognitivas
preocupação que mantêm a resposta excessiva à ansiedade.
Consideramos de grande importância, à luz dos resultados apresentados, o trabalho em mudar as

estratégias metacognitivas contraproducentes no controle dos pensamentos, as crenças errôneas
sobre incontrolabilidade e danos preocupações e as crenças positivas que suportam a dependência
excessiva de preocupar-se como um eficaz estratégia de enfrentamento para o tratamento do TAG
(Wells, 2006).
Em relação às limitações deste trabalho, que fazem alusão às características dos estudos de casos
individuais, isto é, devemos ser cautelosos na interpretação dos resultados, possibilitando uma
generalização escassa a outros casos que podem compartilhar o mesmo diagnóstico, mas diferem
em variáveis que definem como a idade sexo, cronicidade, etc.
Em conclusão, consideramos importante para destacar o uso de tratamentos bem estabelecidos e

empiricamente validados que comprovem a eficiência terapêutica, por profissionais de saúde, a fim
de oferecer às pessoas as soluções mais eficientes e eficazes para seus problemas psicológicos, em
this caso Generalizada Transtorno particularmente Ansiedade .
Conflito de interesses
Os autores deste artigo declaram que não têm conflitos de interesse.
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20/04/2019 Com o código cognitivo comportamental para pacientes com transtorno de ansiedade generalizada
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artigo
Temas psicol. vol.25 no.3 Ribeirão Preto set. 2017
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Adaptação de um protocolo cognitivo-
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transtorno de ansiedade generalizada com Acessos
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pacientes com transtorno de ansiedade generalizada Permalink
Adaptação de um protocolo cognitivo-condutivo de trastornos de ansiedad

generalizada para pacientes com bajo nivel educativo
I II III
Fernanda Correa Coutinho ; Gisele Pereira Dias ; Roberta Sá Fortes Marques ;
IV V V
Bernard Pimentel Rangé ; Marco Antonio Alves Brasil ; Antonio Filpi ; Antonio
VI
Egidio Nardi
I
Laboratório de Pânico e Respiração, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Instituto Nacional de Medicina Translacional, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
II
Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
III
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IV
Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
V
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VI
Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Instituto Nacional de Medicina Translacional, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
Endereço de correspondência
ABSTRATO
Este artigo relata a experiência do tratamento de pacientes de baixa renda com diagnóstico
primário de transtorno de ansiedade generalizada (TAG) em um hospital público no Rio de Janeiro,
Brasil. No início do projeto de tratamento ambulatorial, que incluiu a aplicação de um modelo
cognitivo para o tratamento do TAG, observou-se que a maioria dos pacientes apresentou baixo
nível educacional, o que dificultou a compreensão dos aspectos-chave do cognitivo-
comportamental. tratamento oferecido. Portanto, importantes adaptações ao protocolo de
tratamento foram necessárias, incluindo a forma como as técnicas foram apresentadas e aplicadas,
a abordagem terapêutica utilizada e até mesmo a duração das sessões. Como as variações da
terapia cognitiva estão sendo cada vez mais aplicadas em ambulatórios hospitalares em países do
mundo todo, O objetivo deste artigo é apresentar as adaptações realizadas e promover uma
discussão sobre as possíveis soluções para as dificuldades enfrentadas na aplicação da prática da
psicologia clínica em pacientes com baixos níveis educacionais e socioeconômicos. Este é um
estudo clínico que apresenta um caso ilustrativo, onde as adaptações ao protocolo de tratamento
foram essenciais para o resultado positivo do caso. Conclui-se que, com o objetivo do tratamento
em mente, o terapeuta deve estar atento às demandas e particularidades do cliente para alcançar
o sucesso terapêutico. onde adaptações ao protocolo de tratamento foram essenciais para o
resultado positivo do caso. Conclui-se que, com o objetivo do tratamento em mente, o terapeuta
pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-389X2017000300022 1/11
deve estar atento às demandas e particularidades do cliente para alcançar o sucesso terapêutico.
onde adaptações ao protocolo de tratamento foram essenciais para o resultado positivo do caso.
Conclui-se que, com o objetivo do tratamento em mente, o terapeuta deve estar atento às
demandas e particularidades do cliente para alcançar o sucesso terapêutico.
Palavras-chave: Transtorno de ansiedade generalizada, terapia cognitivo-comportamental, baixa

escolaridade / baixa renda, relato de caso.
RESUMO
Este artigo relata uma experiência de tratamento de pacientes com diagnóstico primário de
transtorno de ansiedade generalizada (TAG) no hospital público no Rio de Janeiro, Brasil. Uma
ideia inicial do projeto era tratamento ambulatorial, com a aplicação de um modelo cognitivo para
o tratamento de TAG; No entanto, os principais componentes do ensino de alto nível educacional,
o que dificultou a compreensão dos principais aspectos do tratamento cognitivo-comportamental
oferecido. Assim, foram adaptadas sem um protocolo de tratamento, incluindo uma forma de
atenção e aplicação. Ter que as unidades de terapia cognitivas são cada vez mais aplicadas em
ambulatórios hospitalares em todo o mundo, o presente artigo é apresentado como adaptações
ocorridas e as questões podem ser aplicadas na prática clínica com pacientes com nível
educacional e socioeconômico. Trata-se de um estudo clínico, com apresentação de um caso
ilustrativo. Os resultados foram positivos e alterados conforme adaptações não foram considerados
significativos para o sucesso terapêutico. Conclui-se, tendo em mente o escopo do tratamento, o
terapeuta deve estar atento às demandas e particularidades do cliente e a fim de obter sucesso
terapêutico. Os resultados foram positivos e alterados conforme adaptações não foram
considerados significativos para o sucesso terapêutico. Conclui-se, tendo em mente o escopo do
tratamento, o terapeuta deve estar atento às demandas e particularidades do cliente e a fim de
obter sucesso terapêutico. Os resultados foram positivos e alterados conforme adaptações não
foram considerados significativos para o sucesso terapêutico. Conclui-se, tendo em mente o
escopo do tratamento, o terapeuta deve estar atento às demandas e particularidades do cliente e a
fim de obter sucesso terapêutico.
Palavras-chave: Transtorno de ansiedade generalizada, terapia cognitivo-comportamental, baixo

nível educacional / econômico, relato de caso.
RESUMEN
Este artigo foi publicado sobre a experiência do tratamento de doentes com medicações de
recursos com o diagnóstico primário de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) em hospitais do
Rio de Janeiro, Brasil. A ideia original era o tratamento ambulatorial com aplicação de um modelo
cognitivo para o TAG. No obstante, o nível de educação educativo é apresentado pela maioria dos
pacientes que têm a difícil compreensão da compreensão dos aspectos do tratamento cognitivo-
comportamental ofrecido. A adaptação das funções introduziu o protocolo de tratamento, incluindo
as técnicas de introdução e execução, o enfoque terapêutico utilizado e a duração das sessões.
Dado que a variante da terapia é cognitiva sonora cada vez mais aplicada na atenção ambulatoria
hospitalaria de todo o mundo, O objetivo deste artigo é apresentar as adaptações realizadas e
analisar as soluções para as dificuldades encontradas na prática da psicologia clínica com o
tratamento médico e socioeconômico, a partir de um caso ilustrativo. Resultados comparativos,
positivos, indicanos, adaptativos, fundamentais para o tratamento da terapia. Podemos concluir
que o cliente deve estar atento às necessidades e particularidades do cliente, uma vez que o mar
exitosa. indican que adapta as forças fundamentais para o éxito da terapia. Podemos concluir que
o cliente deve estar atento às necessidades e particularidades do cliente, uma vez que o mar
exitosa. indican que adapta as forças fundamentais para o éxito da terapia. Podemos concluir que
o cliente deve estar atento às necessidades e particularidades do cliente, uma vez que o mar
exitosa.
Palavras-chave: Trastorno de Ansiedad Generalizada, terapia cognitivo-conductiva, bajo nivel

educativo y socioeconómico, estudio de caso.
As principais características do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são a preocupação

invasiva, incontrolável e excessiva e sintomas somáticos relacionados (American Psychiatric
Association [APA], 2013). É uma condição crônica e incapacitante, comum em muitos cenários
médicos, que causa sofrimento clínico significativo e prejudica aspectos importantes da vida dos
pacientes. Esse comprometimento está associado aos aspectos sociais e ocupacionais e degrada a
qualidade de vida geral. Vários estudos (Henning, Turk, Mennin, Fresco e Heimberg, 2007;
Hoffmam, Dukes e Wittchen, 2008) indicam que os indivíduos com TAG diminuem as relações
sociais e de trabalho, e que a situação é agravada pela presença de comorbidade, para que o
transtorno seja considerado um ônus econômico significativo para a sociedade (Clark & Beck,
2010).
É uma condição altamente prevalente, e após o tratamento, apenas cerca de metade dos pacientes
conseguem funcionar no seu melhor (Holaway, Rodebaugh, & Heimberg, 2006). Além disso, as
taxas de recaída são altas, chegando a 50% (Hayes, Orsillo & Roemer, 2010). Portanto, a busca
por melhorias nos métodos de tratamento do TAG é frequentemente discutida entre os
profissionais de saúde mental. Os métodos de tratamento mais comuns e empiricamente
suportados para essa condição incluem terapias cognitivas e comportamentais e suas derivações
(Hanrahan, Field, Jones, & Davey, 2013).
Em geral, o tratamento clínico tem foco na preocupação crônica e grave e ansiedade associada
(Coutinho, 2011). Além disso, é dada atenção a esquemas desadaptativos relacionados a
pressentimentos gerais (incluindo crenças sobre a probabilidade e consequências de ameaças à
segurança física e psicológica), vulnerabilidade pessoal (incluindo crenças sobre inadequação e
falta de apoio externo e recursos pessoais para lidar com ansiedade). situações de produção),
intolerância à incerteza (incluindo crenças sobre a frequência, consequências, evitação e não
aceitação de eventos negativos incertos ou ambíguos) e preocupação metacognitiva (incluindo
crenças sobre os efeitos positivos e negativos da preocupação e seu controle; Clark & Beck, 2010).
Dugas e colaboradores (por exemplo, Dugas & Koerner, 2005) desenvolveram um modelo
cognitivo para TAG no qual a intolerância da incerteza (UI) - uma característica que resulta em um
conjunto de crenças negativas sobre a incerteza e suas implicações - é um componente central
(Dugas & Robichaud, 2007). Na prática clínica, o protocolo de tratamento sugerido por Dugas e
Robichaud (2007) é dividido em seis módulos ( Tabela 1 ).
O primeiro módulo de tratamento inclui a psicoeducação da TCC e do distúrbio. A ideia é garantir

que os clientes compreendam a base das sessões e, assim, desenvolvam expectativas realistas de
tratamento. O segundo módulo tem como alvo o IU. Neste módulo, os pacientes aprendem a
entender a relação entre IU e preocupação excessiva. Eles são instruídos a reconhecer que
situações de incerteza são geralmente inevitáveis e são encorajadas a experimentá-las (Dugas &
Robichaud, 2007). O módulo a seguir inclui questionamento e reavaliação de crenças positivas
sobre os benefícios da preocupação. Um elemento único deste tratamento é que os clientes são
ensinados a separar sua preocupação em duas categorias: aquelas que são capazes de resolver
problemas e aquelas que não são. Portanto, no quarto módulo eles trabalham com problemas
solucionáveis da técnica de resolução de problemas. O quinto módulo se concentra no problema
hipotético, que é muito comum em pacientes com TAG. A técnica usada para esses casos é a
exposição imaginária. Por fim, o sexto módulo de tratamento prioriza a preservação dos ganhos
alcançados e a prevenção da recaída (Dugas & Robichaud, 2007).
O modelo de intolerância à incerteza (IUM), juntamente com o modelo de Borkovec e colegas

(Covin, Ouimet, Seeds, & Dozois, 2008) está entre os dois modelos mais empiricamente testados
para o GAD. Diversas investigações empíricas na última década indicaram a forte relação entre
GAD e IU (Treanor, Erisman, Salters-Pedneault, Roemer, & Orsillo, 2011), e mostram que os
ganhos de qualidade de vida dos clientes estão associados a um aumento da capacidade. lidar com
as incertezas da vida e a capacidade de distinguir e resolver problemas como resultado desse
modelo de tratamento (Dugas et al., 2003; Ladouceur et al., 2000).
Ensaios clínicos randomizados avaliaram o tratamento baseado no IUM para TAG em ambos os
formatos (Dugas & Robichaud, 2007; Gosselin, Ladouceur, Morin, Dugas e Baillargeon, 2006;
Ladouceur et al., 2000), bem como em grupos (Dugas et al., 2000). al., 2003), com resultados
que apoiam a eficácia clínica de ambas as formas de tratamento quando comparados com listas de
espera e condições de controle (Dugas et al., 2003; Dugas e Robichaud, 2007; Ladouceur et al.,
2000).
Os desafios da aplicação da TCC em populações de baixa escolaridade e

socioeconômicas
Um número crescente de estudos indica a necessidade de mudanças nos protocolos de tratamento,
a fim de aumentar a adesão entre os pacientes em países de baixa e média renda (LMIC; Patel,
Simon, Chowdhary, Kaaya, & Araya, 2009). Outros estudos, independentemente do país de
origem, apontam para o fato de que pessoas empobrecidas com transtornos de ansiedade têm
demonstrado resultados clínicos ruins (Mukherjee et al., 2006). É possível que,
independentemente do país de origem, a baixa adesão esteja relacionada a uma maior prevalência
de fatores de estresse e questões psicossociais (Patel et al., 2009) que, juntamente com outros
fatores, influenciam diretamente o assunto. Um estudo longitudinal (Weich & Lewis, 1998) em
domicílios particulares na Inglaterra, no País de Gales e na Escócia, associaram o desemprego e a
pobreza à manutenção de episódios de transtornos depressivos e ansiosos,
O modelo cognitivo de ansiedade considera que as pessoas que têm uma percepção de si mesmas
como estando sujeitas a riscos internos ou externos sobre os quais há pouco controle
proporcionam uma sensação de segurança mais suscetível a distúrbios psicológicos. Acredita-se
também que a vulnerabilidade está relacionada a uma tendência duradoura de interpretar
erroneamente certas situações ameaçadoras ou novas como perigosas (Clark & Beck, 2010).
Portanto, é possível que as pessoas que passam por dificuldades financeiras e suas conseqüências
(por exemplo, vivendo em áreas de risco) tenham maior probabilidade de estarem sujeitas a esses
fatores desencadeantes para o desenvolvimento ou manutenção de um transtorno de ansiedade.
Embora um número significativo de pacientes com TAG busque tratamento psicológico dentro dos
centros de atenção primária, há uma grande porcentagem de abandono, além da baixa eficiência
terapêutica nas avaliações pós-tratamento. Tradicionalmente, há uma tendência a colocar no
paciente o ônus da responsabilidade pela adesão a qualquer tipo de tratamento (Forman, 1993).
No entanto, a adesão ao tratamento deve estar relacionada, entre outros fatores, à relação
terapêutica (Mukherjee et al., 2006). A fim de oferecer o melhor cuidado possível, os terapeutas
precisam se esforçar para compreender as decisões dos pacientes sobre a adesão no contexto de
suas crenças, atitudes e percepções de bem-estar. Em outras palavras, a necessidade de
compreender a
O contexto do nosso estudo
Um programa de tratamento utilizando o protocolo IU (por exemplo, Dugas & Koerner, 2005) foi
iniciado entre pacientes com diagnóstico primário de TAG em um hospital público associado à
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Uma característica comum dos pacientes da nossa
amostra foram os baixos níveis socioeconômicos e de escolaridade, o que dificultou o progresso do
tratamento psicoterapêutico. Como os ensaios clínicos aleatórios entre pacientes que sofrem de
TAG apresentam altas taxas de recaída, no início do trabalho com esses pacientes, levantou-se a
hipótese de que o tratamento poderia ter pouca eficácia, especialmente devido a taxas
potencialmente altas de abandono. Considerando as características da população participante de
nosso estudo,
Há consenso sobre a importância de ensaios clínicos aleatórios para demonstrar a eficácia dos
protocolos de tratamento, mas também é importante lembrar que a maioria dos relatos desses
ensaios não ilustram respostas diárias a protocolos entre pacientes com problemas psicológicos,
como as dificuldades e os desafios. enfrentados pelos terapeutas quando realizam sessões de
terapia cognitivo-comportamental (TCC). Para pacientes com diagnóstico primário de TAG de
comunidades de baixa renda, há necessidade de adaptar as informações que lhes são transmitidas,
para que possam se beneficiar mais efetivamente do trabalho terapêutico e para que a TCC possa
ser um instrumento acessível a todos.
Como está acontecendo em muitas outras partes do mundo, o uso da TCC está crescendo no
Brasil. O presente estudo, de um caso clínico tratado em um hospital universitário brasileiro,
ilustra algumas modificações que foram necessárias não apenas para tratar o caso específico
discutido, mas também para vários outros pacientes de baixa escolaridade / baixa renda durante
os quatro anos do estudo clínico realizado com pacientes com TAG pelo nosso grupo. Este relato de
caso pode levar a uma reavaliação da maneira como os cuidadores de psicologia realizam sua
prática clínica ambulatorial com pacientes ansiosos em hospitais públicos entre as populações de
baixa escolaridade e socioeconômicas em todo o mundo.
Método
Este estudo de caso teve sua avaliação antes (baseline), imediatamente após, trinta e sessenta
dias após o tratamento para acompanhamento.
Avaliação
Como com todos os pacientes enviados pelo serviço de psiquiatria, a Sra. M. foi inicialmente
solicitada a responder a Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI.), Que é considerada a
4ª
ferramenta mais apropriada para diagnosticar o TAG como definido pela edição do Diagnóstico.
e Manual Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV; Sheehan et al., 1998), e pelo qual os
diagnósticos de TAG foram confirmados. Como os critérios para participar do estudo foram
atendidos, o paciente foi convidado a participar de um protocolo de tratamento baseado no modelo
cognitivo da IU. Os pacientes foram tratados individualmente e receberam 19 sessões de 50
minutos cada. Depois de explicar o programa e seus objetivos, o paciente assinou o termo de
consentimento.
Na sessão seguinte, a Sra. M. preencheu os questionários de autorrelato que incluíam medidas de

ansiedade, preocupação e depressão e as medidas foram administradas novamente após o término
do tratamento (19 sessões) e no acompanhamento de 1 a 6 meses. Medidas individuais são
descritas abaixo.
Medidas de resultados auto-relatados
• Inventário de Ansiedade Beck (BAI; Beck, Epstein, Brown e Steer, 1988), que é uma
medida de 21 itens que avalia a ansiedade, com foco em sintomas somáticos;
• Inventário de Depressão de Beck (BDI; Beck, Steer, & Brown, 1996), uma escala de
autorrelato de 21 itens que avalia a gravidade dos componentes afetivos, cognitivos,
motivacionais, vegetativos e psicomotores da depressão, amplamente utilizada em
estudos de resultados de tratamento de ansiedade;
• Questionário de Preocupação de Penn State (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger, &

Borkovec, 1990), uma medida de 16 itens de intensidade de preocupação que tem boas
propriedades psicométricas e é amplamente usada em pesquisas para medir
preocupação patológica e mudança com tratamento; e
• Escala de Intolerância à Incerteza (IUS; Freeston, Rhéaume, Letarte e Dugas, 1994),

uma medida de autoavaliação de 27 itens avaliando respostas cognitivas,
comportamentais e emocionais à incerteza na vida cotidiana.
A Sra. M. apresentou escore 9 no BDI, 12 no BAI, 53 no PSWQ e 71 no IUS, indicando depressão

mínima (BDI), baixa ansiedade (BAI), alta preocupação (PSWQ) e dificuldade de lidar com a
implicação comportamental de situações incertas (IUS).
Antes da sessão 1 (isto é, antes do início da aplicação do protocolo IU), o terapeuta encontrou o
paciente para entender melhor o papel da preocupação e da ansiedade em sua vida, avaliar os
fatores contextuais que poderiam afetar os sintomas e o curso da doença. terapia (por exemplo,
assuntos financeiros ou familiares) e também explorar brevemente o uso de medicação e história
de terapias anteriores.
Após análise do seu histórico clínico e aplicação do questionário MINI, que confirmou o diagnóstico
de TAG sem comorbidades, seu tratamento iniciou-se com o protocolo de UI (Dugas & Robichaud,
2007).
Introdução ao caso
A Sra. M., uma mulher branca de 65 anos, casada, não completou o ensino primário. Ela se
identificou como uma cristã forte. Ela vivia com o marido, duas filhas e uma neta em uma
comunidade de baixa renda na cidade do Rio de Janeiro, Brasil, e estava sob tratamento
psiquiátrico em nosso hospital público universitário desde 2008. Entre seus serviços, o hospital
oferece tratamento psiquiátrico e psicológico ambulatorial. A Sra. M. estava regularmente tomando
alprazolam e citalopram. Em 2013, ela foi encaminhada pelo psiquiatra assistente ao serviço
psicológico para tratamento da TCC. No momento em que ela chegou ao serviço psicológico, a Sra.
M. tinha sido inicialmente diagnosticada com transtorno depressivo e era suspeita de TAG
comórbido. Sra M. foi então enviado para avaliação psicológica pela pessoa responsável pelo
estudo clínico com pacientes com diagnóstico primário de TAG. A área no Rio de Janeiro onde a
Sra. M. vive é conhecida por seus altos índices de violência urbana, incluindo contrabando
recorrente e tiroteio.
A Sra. M. veio ao serviço de psicologia enviado por seu psiquiatra para o tratamento de sintomas
de ansiedade que aumentaram muito desde o último tiroteio que ocorreu perto de sua casa. Na
entrevista inicial, a Sra. M. relatou que seus pensamentos negativos estavam constantemente
relacionados aos seus medos e que ela se sentia sem espírito para qualquer outra coisa. Ela
passou horas pensando na violência em sua cidade e em todas as situações hipotéticas que
poderiam acontecer com suas filhas e neta. Ela relatou que piorou significativamente quando sua
filha conseguiu um novo emprego, porque se sentia muito preocupada com a integridade física de
sua filha quando voltava para casa tarde da noite. Outro grande motivo de angústia era o futuro
de sua única neta. Além do medo dela ficar doente, a Sra. M. Temia que ela não vivesse tempo
suficiente para ajudá-la com o que precisasse. Quando questionada, a Sra. M. relatou que
acreditava que todas essas preocupações eram válidas, pois mostravam seu amor por sua família.
A Sra. M. também relatou sintomas de depressão, incluindo humor deprimido, perda de interesse,
dificuldade em iniciar tarefas, fadiga, insônia precoce, dificuldades de concentração, ansiedade,
isolamento social, sentimentos de desesperança, desamparo e inutilidade, que geraram forte
sensação de depressão. culpado por pensar que o significado de tudo aquilo era que ela duvidava
de Deus.
A Sra. M. é a terceira filha de uma família de cinco irmãos, com duas irmãs mais velhas e dois
irmãos mais novos. Ela relatou que nunca sentiu afeição de seus pais, que nenhum deles
conversou com seus filhos e que eles nunca demonstrariam seus sentimentos. Ela relatou uma
história de alcoolismo na família do pai e distúrbios de humor em sua mãe. Seu pai costumava
beber muito quando era jovem, mas desde que se casou, ele se demitiu ou pelo menos a sra. M.
não se lembrava de ele estar bêbado. Morreu de enfisema e, a partir daí, a mãe adquiriu profunda
depressão, mas a sra. M. só sabia do diagnóstico da mãe após a morte. Ela relatou que
constantemente ouvia sua mãe dizer que queria morrer porque já havia completado sua trajetória
na Terra e a Sra. M. Também lembrava que costumava passar o dia dormindo e que quase nunca
falava ou comia. Um dia ela levou a mãe ao hospital porque parou de comer. Ela foi hospitalizada e
morreu dias depois.
Ela começou a trabalhar quando tinha 14 anos de idade ensinando crianças em casa e quando
tinha 15 anos, foi convidada para ensinar na escola onde estudou. Naquela época, ela parou de
estudar e começou a trabalhar como professora, que durou três anos. Depois disso, ela foi
assistente administrativa em uma empresa onde permaneceu por 13 anos. Quando ela se casou,
ela parou de trabalhar e foi apoiada pelo marido, que trabalhava como pintor de carros
independente.
Ela procurou tratamento neurológico há 10 anos por causa de uma forte e constante dor de cabeça
e quando relatou sentir "algo estranho que veio do coração e foi para a boca", o médico disse que
era ansiedade e lembrou de médicos dizendo à mãe ela teve o mesmo diagnóstico. Ela foi
aconselhada por um neurologista a consultar um psiquiatra e manteve-se estável por medicação
durante cinco anos. Ela até fez terapia em grupo, mas disse que não gostou, já que não estava
disposta a falar sobre sua vida pessoal com estranhos. Embora não gostasse muito, permaneceu
em tratamento até que a filha tivesse problemas durante a gravidez e precisasse de seu apoio.
A Sra. M. relatou que aceitou participar do tratamento porque era individual e porque sabia que
precisava de ajuda para controlar suas preocupações. Ela relatou que até mesmo suas filhas
reclamavam que ela estava preocupada demais e que isso as sufocava. Ela também relatou que
seu relacionamento familiar era muito bom, apesar de suas reclamações sobre esse sentimento de
sufocamento e que ela sabia que não estava feliz porque não tinha tempo suficiente para sua
família, pois passava o dia pensando e tentando controlar possíveis eventos negativos. .
Conceituação de Caso
A conceituação do caso seguiu o modelo tradicional da TCC de Aaron Beck, no qual experiências
pessoais, influenciadas pelos pais e pela sociedade, resultam em três níveis de cognição e moldam
a personalidade juntamente com fatores biológicos e ambientais ( Figura 1). Seus pais sempre
foram muito fechados e ela não se lembrava de ter um diálogo familiar. Ela relatou que aprendeu
cedo a ser reservada e não expor seus sentimentos. Ela disse que sua mãe costumava dizer que o
mundo era muito perigoso, que a qualquer momento algo de ruim poderia acontecer e que a Sra.
M. seria responsável se não fosse capaz de prever o que estava por vir. A Sra. M. tinha uma
história familiar materna de doença mental, que pode tê-la predisposto à psicopatologia por razões
biológicas e / ou ambientais. Sua mãe sempre foi muito ansiosa e desenvolveu depressão severa
após a morte do marido.
A Sra. M. veio de uma família em que "a vida de uma mulher deveria girar em torno de cuidar dos
filhos enquanto o marido trabalhava". A crença de que as mulheres eram o sexo frágil e que ela
deveria proteger seus filhos a qualquer custo levou-a a deixar o emprego assim que se casou e a
se tornar a única responsável por cuidar da casa. Assim, a Sra. M. relatou que sua ansiedade subiu
para um nível clinicamente significativo após o casamento, pois 'construir e manter uma família
requeria muito cuidado e dedicação'. Para ela, a preocupação era sinônimo de afeto e dedicação, o
que contribuiu para a manutenção do transtorno. Como ela não conseguia controlar a violência da
cidade grande, ela começou a passar horas do dia com pensamentos hipotéticos de "e se" algo de
ruim acontecesse com uma de minhas filhas ou neta, e como ela não aprendeu maneiras
habilidosas de lidar com essas emoções, ela costumava orar como uma maneira de se distrair, mas
naquela época não funcionava mais como antes. O significado de preocupação como afeto entrava
em conflito com a culpa por não confiar em Deus como deveria e por manter seus pensamentos
em potencial tragédia, e tudo isso a fez aceitar iniciar a terapia.
Quando ela veio para a terapia, além de se sentir culpada, a Sra. M. já estava nesse ciclo de
ansiedade e oração há 30 anos, e ela não podia mais fazer nenhuma outra atividade em sua vida
diária. Isso reforçou sua crença em sua vulnerabilidade ao lidar com situações incertas, o que por
sua vez aumentou seu sentimento crônico de infelicidade.
Curso de Tratamento e Avaliação do Progresso
O primeiro tema abordado foi a psicoeducação e a consciência das preocupações. Essas primeiras
sessões foram mais devagar devido à dificuldade da sra. M. em assimilar os conceitos da terapia.
Essa dificuldade já havia sido demonstrada ao preencher os questionários de autorrelato antes do
tratamento. Apesar dessas dificuldades, ela trabalhou muito e realizou todas as atividades
propostas como lição de casa, permitindo-lhe superar os obstáculos iniciais e se beneficiar da
terapia. Uma dificuldade recorrente foi a compreensão e diferenciação de "pensamento",
"sentimento" e "comportamento". A tarefa foi dada várias vezes e exigiu flexibilidade do terapeuta
em relação à dinâmica das sessões. Um erro comum foi para a sra. M. trazer como exemplo de
pensamento "eu estava nervoso, ansioso". Um ponto importante durante todos os módulos foi a
modificação / ajuste dos termos utilizados na TCC, como cognição, distorção cognitiva e IU, que
foram substituídos, respectivamente, por pensamentos, erros de pensamento e "não suporto
dúvidas". Outro exemplo, também no primeiro módulo, foi a categorização das situações
desencadeando preocupação e ansiedade. Dugas e Robichaud (2007) sugerem situações reais e
hipotéticas, mas o paciente preferiu nomeá-las como "situações reais" e "situações inventadas".
Nesse caso, era fundamental que o terapeuta se ajustasse ao modo como o paciente se referia aos
conceitos abordados, para assegurar sua compreensão, independentemente da mudança na
terminologia. que foram substituídos, respectivamente, por pensar, pensar erros e "não suporto
terminologia. que foram substituídos, respectivamente, por pensar, pensar erros e "não suporto
terminologia. mas o paciente preferiu nomeá-los "situações verdadeiras" e "situações inventadas".
terminologia. mas o paciente preferiu nomeá-los "situações verdadeiras" e "situações inventadas".
terminologia.
O primeiro módulo de tratamento durou mais tempo para esse paciente porque era essencial que
ela se familiarizasse com os conceitos da terapia. Somente após a quarta sessão foi possível iniciar
o módulo 2 do protocolo, o que significa que o primeiro módulo levou o dobro de sessões (4 em
vez de 2) quando comparado com o protocolo original. Neste módulo, o tema abordado foi
"reconhecimento da incerteza e exposição comportamental". Nessa etapa, o terapeuta se deparou
com uma particularidade do contexto social dos pacientes de baixa escolaridade / baixa renda: a
alta prevalência de violência e a falta de recursos e apoio nessas comunidades. Um exemplo disso
foi o exercício proposto de exposição comportamental, em que a paciente deveria vivenciar uma
situação na qual ela tinha que lidar com sentimentos de incerteza. Assim sendo, foi proposto que
ela pensasse em situações em que se sentia ansiosa como resultado de IU, para que pudéssemos
trabalhar em sua exposição imaginária. Na maioria das vezes isso não representa dificuldades,
mas com a Sra.
M. foi diferente. Ao ser questionada sobre situações em que se sentia assim, sugeriu: "Tenho
medo e me sinto insegura quando minha filha volta do trabalho sozinha à noite e passa por uma
rua abandonada; eu poderia ir encontrá-la e voltar com ela, mas eu não acho que posso
administrar isso ", e" eu poderia sair para brincar com minha neta na rua perto de onde eu moro,
mas há muitos assaltos por lá e eu tenho medo ". Nestas duas situações, não era aconselhável
fazer o exercício de exposição com o paciente, porque isso poderia realmente ter colocado seus
riscos reais à sua integridade física e psicológica. Era importante entender o contexto do paciente e
definir qual era o problema real, sua solução ou se era um problema sem solução. Às vezes em
situações ameaçadoras, os pacientes não têm mais possibilidades do que eles podem ver. O
treinamento de resolução de problemas foi usado para os problemas que poderiam ser resolvidos.
Os módulos 3 e 4 ("reavaliação das vantagens ou preocupações" e "treinamento em solução de

problemas") foram mais tranqüilizadores para o paciente. Não foi necessário gastar tempo extra
nisso, e as sessões se tornaram mais dinâmicas. Um ponto interessante é a associação que a Sra.
M. fez entre se preocupar com alguém e cuidar de alguém. Ela relatou várias crenças positivas em
se preocupar com as pessoas, principalmente suas filhas e neta. Desde que ela era uma paciente
dedicada, ela rapidamente percebeu suas distorções e se esforçou para corrigi-las. A técnica de
resolução de problemas foi uma ferramenta que ela apreendeu sem muita dificuldade. Neste caso,
como em qualquer outro relacionado ao dever de casa, foi de fundamental importância que o
terapeuta se concentrasse em pedir feedback tanto durante as sessões como no final de cada um,
bem como ter uma atitude de compreensão em relação às dificuldades do paciente com as tarefas
solicitadas. Com isso, a Sra. M. se sentiu à vontade para pedir esclarecimentos sobre suas dúvidas
e melhor absorver o objetivo dos exercícios propostos.
O Módulo 5 foi o momento de maior dificuldade no tratamento da Sra. M. Como no módulo 1, as

sessões tiveram que ser ampliadas um pouco e o paciente enfrentou um grande obstáculo. É
comum que os pacientes de baixa escolaridade / baixa renda no Brasil tenham uma forte rede de
apoio religioso, que pode ser uma faca de dois gumes. Em outras palavras, enquanto a religião
pode ser um fator de proteção, atuando como aliada na prática dos profissionais de saúde, às
vezes também pode representar um obstáculo ao progresso do tratamento. O paciente estava
muito envolvido em atividades religiosas e isso se tornou uma questão que dificultou a realização
dessa parte do protocolo. O módulo 5 inclui a exposição imaginária, na qual um cenário é criado
com grande peso emocional e a exposição é realizada até que seja notada uma redução da
ansiedade relacionada a ele. Esse exercício entrava em conflito com algumas das crenças do
paciente, como "Não consigo pensar sobre isso, porque Deus não vai gostar disso. Ele vai pensar
que eu quero que isso aconteça"; "Isso está errado, eu não posso pensar em coisas ruins, eu
tenho que acreditar que isso não vai acontecer, Deus não permitirá isso!" Nesse momento, o bom
relacionamento estabelecido entre o terapeuta e o paciente possibilitou a conclusão dessa tarefa.
Foi uma situação difícil que foi muito emocionalmente desgastante para o paciente e ela pediu para
terminar a sessão. Mais uma vez, a postura empática e compreensiva do terapeuta foi
fundamental. Foi necessária uma sessão para discutir os pensamentos do cliente em relação a essa
exposição e reafirmar a importância desse módulo para o tratamento. A discussão de questões
religiosas pela Sra. M com seus amigos da igreja era outro ponto importante de tratamento. A Sra.
M. relatou na terapia que os amigos que não confiavam em seus terapeutas acabaram não
obtendo a melhora desejada e desistindo do tratamento. Como resultado do questionamento
socrático e análise de vantagens e desvantagens, a Sra. M. decidiu continuar com o exercício
sugerido pelo terapeuta. A Sra. M. aceitou continuar por todo o progresso que já havia feito. No
final deste passo, a Sra. M. disse ao terapeuta: "Eu não tinha coragem para fazer esta atividade,
mas desde que você disse que eu poderia fazer isso, eu acreditei em você e fiz isso! Eu me sinto
melhor por isso!". Em geral, essa técnica é realizada com o uso de um gravador, pois é
considerado importante a utilização de outros sistemas sensoriais na integração de estímulos para
a geração de respostas mais adaptativas. Neste caso, para o paciente ouvir sua própria voz
relatando seus medos. A esse respeito, outra adaptação necessária foi substituir o gravador pela
leitura em voz alta, uma vez que o paciente não podia adquirir tal dispositivo.
Além das alterações no número de sessões ( Tabela 2 ), durante todo o período de tratamento foi
necessário para o terapeuta para ser flexível, ou seja, manter uma atitude compreensivo,
valorizando o paciente, adaptando terminologia, utilizando diversos exemplos práticos e de betão e
estar atento à realidade do paciente.
Resultados
Os escores de pré-tratamento, pós-tratamento e acompanhamento são fornecidos na Tabela 3 . É
importante observar que, diferentemente do relato de melhora significativa do paciente, os escores
na maioria dos questionários indicam pior condição logo após o tratamento e um mês depois. A
melhora do tratamento, no entanto, foi observada tanto no relato do paciente quanto nas escalas /
questionários padronizados, conforme refletido nos escores de acompanhamento de seis meses.
Na primeira consulta de acompanhamento, que ocorreu uma semana após a última sessão de TCC,
a paciente foi deixada na sala e incentivada a dedicar seu tempo ao preenchimento dos
questionários por conta própria. Antes de começar, a Sra. M. fez questão de encontrar a psicóloga
que a atendia e relatou que se sentia muito melhor após o tratamento e que estava muito
agradecida por tudo o que havia sido feito nos últimos meses. No entanto, é interessante notar
que, com a exceção do BAI, todas as outras pontuações aumentaram. O BAI é um inventário de
autorrelato de 21 perguntas de múltipla escolha usado para medir a gravidade da ansiedade em
crianças e adultos. O paciente responde a uma lista de sintomas comuns de ansiedade, como
sensação de calor e agitação nas pernas. Acredita-se que não há maior dificuldade em responder a
este questionário.
As outras avaliações requerem interpretação, embora sejam também inventários de múltipla

escolha. É importante mencionar que a paciente saiu da sala dizendo que tinha dificuldade em
responder aos questionários e revelou dúvidas em entender as perguntas.
Nas avaliações seguintes (acompanhamento de 1 e 6 meses) foi escolhido um avaliador

independente (que não teve contato com o paciente durante todo o processo terapêutico) para
permanecer na sala e ajudar quando solicitado. A Sra. M. relatou alívio ao saber que teria apoio e
usou quase todo o tempo em que esteve lá. Os resultados dos questionários foram mais
adequados ao relato clínico. Isso sugere que, embora sejam consideradas medidas de autorrelato,
o PSWQ, o IUS e o BDI exigem um nível de educação mais alto do entrevistado para fazê-lo por
conta própria.
Discussão
O tratamento com GAD em pacientes com baixa renda e vivendo em áreas perigosas
possivelmente exigirá um trabalho mais longo e mais árduo de psicoterapia tanto para o psicólogo
quanto para o paciente. O GAD é definido como preocupação excessiva e crônica e, embora o
conteúdo das preocupações possa variar, ele tende a ser grande e abrangente e pode incluir várias
áreas, como relacionamentos interpessoais, saúde física, finanças e questões globais e / ou
menores. (como cuidar da casa ou dos filhos; APA, 2013). Uma falta real de recursos financeiros,
vivendo em áreas potencialmente violentas e a falta de conhecimento podem aumentar as
preocupações e devem estar na mente do psicólogo que trabalhará com esse paciente
potencialmente mais vulnerável (Kim & Cardemil, 2012). De fato,
Alguns fatores complicadores para a aplicação de um protocolo cognitivo-comportamental

direcionado a IU (Robichaud, 2013) tornaram necessário que ocorram ajustes durante o
tratamento. A exposição comportamental teve que ser adaptada ao contexto em que ela vivia.
Uma de suas temidas hipóteses era de ser agredida enquanto brincava com a neta na rua ao lado
de sua casa, o que a levou a nunca sair de casa com a neta. Sabendo que essa era uma
possibilidade real e frequente, a opção era explorar outras possibilidades. A sra. M. descobriu um
espaço comunitário não tão próximo quanto o anterior, mas ainda a uma curta distância e ela
concordou em levar sua neta para lá.
Outro fator problemático foi o tempo durante as sessões para preparar a maior quantidade de
material escrito que a Sra. M. costumava levar para casa. Os registros sempre foram uma
dificuldade extra e, como solução, o terapeuta precisou usar um tempo muito mais longo para
explicar e preencher os formulários durante as sessões com exemplos que o cliente trouxe. Esses
formulários preenchidos foram preenchidos pelo terapeuta ou pela Sra. M. e ela os levou para casa
e os usou como exemplos para completar as tarefas da semana. Para um perfil de paciente com
baixa escolaridade, é importante ter em mente a inevitabilidade da flexibilidade de tempo e a
maneira de implementar as técnicas (sendo ainda mais didático e explicativo, tomando cuidado
para não ser paternalista). Quanto aos pacientes que vivem em áreas vulneráveis, entendendo seu
contexto e sabendo quais são os riscos ou a falta de recursos,
No caso particular da Sra. M., já com mais de 60 anos, ela não teria que pagar pelo transporte
para chegar à terapia, mesmo que não participasse do estudo clínico. Nos casos em que os
pacientes participantes tinham menos de 60 anos, no entanto, foi oferecido um subsídio de
transporte. No entanto, nem todos os pacientes que procuram cuidados de saúde tornam-se
voluntários em estudos clínicos e, portanto, podem estar em posição de não poder pagar o
transporte para receber tratamento semanal. No contexto da saúde pública, o abandono dos
pacientes parece ser maior do que na prática privada, e um erro comum é colocar a
responsabilidade do tratamento somente no paciente (Mukherjee et al., 2006). É importante
observar os sinais que o paciente está exibindo. Pode ser que a ausência deles ocorra devido à
falta de dinheiro para pagar o transporte para o hospital / clínica, e que a chegada tardia às
sessões pode ser devido a problemas com o transporte público ineficiente. O abandono do
tratamento também poderia estar relacionado ao fato de o paciente ter pensado que ele não havia
completado o dever de casa e, por ter vergonha disso, perdeu algum ponto importante da sessão.
Ou ainda, ele / ela não se sentiu compreendido em relação ao contexto em que vive. O esforço do
profissional de saúde para entender os fatores complicadores e fornecer o melhor tratamento deve
incluir a compreensão das atitudes dos clientes dentro do ambiente em que vivem e as crenças
que os movem. O abandono do tratamento também poderia estar relacionado ao fato de o
paciente ter pensado que ele não havia completado o dever de casa e, por ter vergonha disso,
perdeu algum ponto importante da sessão. Ou ainda, ele / ela não se sentiu compreendido em
relação ao contexto em que vive. O esforço do profissional de saúde para entender os fatores
complicadores e fornecer o melhor tratamento deve incluir a compreensão das atitudes dos
clientes dentro do ambiente em que vivem e as crenças que os movem. O abandono do
tratamento também poderia estar relacionado ao fato de o paciente ter pensado que ele não havia
completado o dever de casa e, por ter vergonha disso, perdeu algum ponto importante da sessão.
Ou ainda, ele / ela não se sentiu compreendido em relação ao contexto em que vive. O esforço do
profissional de saúde para entender os fatores complicadores e fornecer o melhor tratamento deve
incluir a compreensão das atitudes dos clientes dentro do ambiente em que vivem e as crenças
que os movem.
Por fazer parte de uma pesquisa, a terapia foi financiada pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sem a qual o tratamento da Sra. M. não teria
sido possível. Além disso, o fato de a paciente ser idosa garante gratuidade no transporte público,
mesmo que ela não estivesse participando de nosso estudo e encontrasse tratamento em outro
hospital que oferecesse atendimento psicológico. A Sra. M. rapidamente desenvolveu um
relacionamento com seu terapeuta e estava aberta a fornecer feedback contínuo sobre a terapia e
seu progresso.
Outro ponto importante em relação ao acesso ao tratamento foi relacionado ao tratamento

farmacológico da Sra. M., iniciado em 2008. Naquela época, ela estava constantemente
reclamando e esperando que algo desastroso acontecesse a ela ou a suas filhas. Nas consultas, ela
também relatou medo de ser diagnosticada com uma doença terminal. Como conseqüência desses
problemas, ela passou a ter crises de ansiedade em que o principal sintoma era a taquicardia.
Desde a primeira consulta, foi tomada a decisão de medicá-la com a droga diazepina alprazolam
(dois comprimidos de 1 mg por dia) e citalopram, um antidepressivo da classe dos inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (20 mg por dia). Essa escolha baseou-se no caráter
depressivo dos sintomas habitualmente associados a essas situações (Shatzberg & Nemeroff,
2009). No caso do hospital em que o tratamento foi realizado, os medicamentos não são entregues
aos pacientes no ambulatório. Em vez disso, o paciente deve levar a receita a uma farmácia para
obtê-lo. Isso é facilitado financeiramente pelo programa Farmácia Popular no estado do Rio de
Janeiro, segundo o qual certas drogas são vendidas a preços fortemente subsidiados, junto com a
promoção pelo governo federal de medicamentos genéricos, que além de não estarem
patenteados, recebem também impostos quebra, tornando-os mais acessíveis aos pobres.
Segundo Kazantzis, Cronin, Dattilio e Dobson (2013), conhecimentos, teorias, técnicas e

estratégias não têm utilidade prática, a menos que os terapeutas sejam capazes de se relacionar
com seus clientes. Uma característica do Sistema Único de Saúde do Brasil é a diversidade dos
pacientes, portanto, antes de começar a usar qualquer técnica em particular, é necessário
entender onde e como esses pacientes estão situados na sociedade e qual a sua visão deles
mesmos e do seu entorno. Isso, no entanto, não se restringe ao contexto brasileiro, mas a
qualquer contexto - tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento - em
que intervenções cognitivamente exigentes são aplicadas a populações com baixo nível
educacional. Na abordagem da TCC, a psicoeducação é o primeiro passo no tratamento do
distúrbio psicológico e deve ser introduzida no contexto do paciente,
Depois que a Sra. M. passou pela avaliação inicial e foi aceita para tratamento, o terapeuta
conduziu uma entrevista clínica onde o foco estava em escutar e tentar entender suas
necessidades e demandas. Essa entrevista foi crucial para estabelecer a aliança terapêutica. A
princípio, o terapeuta assumiu uma postura de maior responsabilidade, para transmitir a sensação
de segurança de que o paciente necessitava e, em seguida, gradualmente convidou a sra. M. a se
tornar mais participativa e responsável por seu próprio processo terapêutico. A realidade é que
muitos pacientes de baixa renda têm noções preconcebidas quanto ao tratamento psicológico e
duvidam da utilidade da terapia. Consequentemente, por exemplo, Levy e O'Hara (2010)
importantes pesquisas descobriram que indivíduos de baixa renda têm menor probabilidade de
buscar serviços formais de saúde mental.
Como sugestão clínica, baseada na análise de todos os pacientes tratados no programa e aqui
ilustrada com o caso da Sra. M., podemos ressaltar a importância de mostrar a compreensão das
situações enfrentadas pelos pacientes, utilizando sua linguagem e substituindo o padrão
expressões psicológicas com mais vernáculos (por exemplo, "situação hipotética" com situação
"inventada" ou "imaginada"). Flexibilidade em relação ao número e duração das sessões também é
um fator importante. Cardemil (2010) sugere que grupos culturais específicos (por exemplo:
caucasianos, afro-americanos, latino-americanos e asiáticos-americanos) precisam de adaptações
específicas projetadas para melhorar a aceitabilidade e a adesão ao tratamento.
Outro ponto importante é as tarefas de casa. No caso da Sra. M., ela era muito dedicada, algo que
é comum entre essa amostra da população. Em geral, eles sentem gratidão e apreço pelo
terapeuta e também sabem que o tratamento tem uma duração predeterminada, então eles
querem tirar o máximo proveito disso. Por outro lado, muitos pacientes sentem-se inseguros em
cometer erros no dever de casa. É importante que o terapeuta forneça vários exemplos para
garantir que o paciente compreenda a tarefa antes de pedir que ela faça por conta própria. Se o
paciente ainda realizar a tarefa de forma diferente do que foi solicitado, é importante revisá-lo
novamente. Ao longo do processo, no entanto, uma atitude não paternalista, mas compassiva, do
terapeuta é essencial.
Como mencionado, é muito comum que pessoas de baixa renda no Brasil tenham uma rede de
apoio religioso muito forte, que pode ser uma faca de dois gumes. Embora a religião possa ser um
fator de proteção e atuar como aliada à terapia, ela também pode representar um obstáculo ao
progresso do tratamento (Kersting, 2003). O paciente foco aqui estava intimamente envolvido com
sua igreja e isso de certa forma dificultou a realização do protocolo como originalmente proposto,
um obstáculo apenas superado com a ajuda de uma forte aliança terapêutica.
Em relação aos resultados dos questionários de autorrelato e suas discrepâncias com o discurso do
paciente, isso também ocorreu com outros sujeitos que participaram do estudo. Analisando os
escores obtidos em função do número de anos de escolaridade, constatamos que quanto menor o
tempo de estudo, maior a discrepância dos resultados dos escores autorreferidos e a avaliação
clínica da melhora. Levantamos várias hipóteses, sendo a principal delas que os questionários da
linha de base foram preenchidos pelos participantes juntamente com o terapeuta e os seguintes
foram preenchidos pelos pacientes por conta própria. Portanto, no seguimento de 6 meses,
optamos por ter um terapeuta explicando o procedimento novamente, incluindo a escala Likert,
comumente utilizada em questionários autoaplicados. Além disso, o terapeuta também estava
disponível para esclarecer dúvidas. Usando esses recursos, as pontuações obtidas após seis meses
foram melhores. Isso dá algum suporte à hipótese de que os questionários são geralmente difíceis
de serem totalmente compreendidos por pacientes com baixos níveis de escolaridade, embora essa
hipótese deva ser testada especificamente para que seja totalmente confirmada.
Acreditamos que este relato de caso nos permitiu fornecer mais detalhes das principais questões
que devem ser levadas em conta por psicólogos que trabalham no contexto dos serviços públicos
de saúde. Além disso, o caso descrito foi em muitos aspectos semelhante ao de outros pacientes
que procuram tratamento em ambulatórios públicos, permitindo um grau cuidadoso de
generalização não apenas para pacientes com TAG, mas também para aqueles com outros
distúrbios psicológicos tratados com problemas cognitivo-comportamentais. protocolos.
Os principais pontos de convergência são inicialmente transmitir um sentimento de segurança aos

pacientes de que eles serão ouvidos e apoiados sem qualquer tipo de preconceito, e que o
terapeuta está presente para ajudá-los a se sentir melhor consigo mesmos e melhorar seus
relacionamentos e qualidade de vida. . O terapeuta deve assumir a responsabilidade inicial pelo
tratamento antes de compartilhá-lo com o paciente. Logo em seguida, antes do início do próprio
protocolo, deve-se ter o cuidado de compreender o contexto do paciente e permitir que ele
expresse suas dúvidas e preocupações ao seguir a estrutura proposta pelo protocolo a ser
reproduzido. A ideia é ser flexível e compreender o contexto dos pacientes para permitir que o
terapeuta responda a eles de forma a maximizar a probabilidade de um resultado terapêutico bem-
sucedido.
Durante o tratamento, deve-se ter em mente que a estrutura de cada sessão pode ser modificada
e, o mais importante, seguir as necessidades do paciente o máximo possível. É comum que, na
ansiedade de aplicar uma técnica específica, o terapeuta desapareça do paciente, após o que a
eficácia da terapia será seriamente prejudicada. O gerenciamento do tempo durante as sessões é
outra habilidade essencial para o psicoterapeuta que trabalha com populações de baixa
escolaridade. Encontrar um bom equilíbrio entre manter o foco e acompanhar a sessão e, ao
mesmo tempo, entender que as sessões com esses pacientes podem ter uma duração maior é uma
habilidade essencial para aumentar a probabilidade de adesão e sucesso no tratamento. Como
proposto por Kim e Cardemil (2012) no estudo da eficácia terapêutica para pacientes de baixa
renda,
Finalmente, a prática da terapia cognitiva é claramente relacional (Beck, Rush, Shaw, & Emery,
1979) e, no contexto do trabalho clínico com populações desfavorecidas, isso não pode ser
negligenciado. Portanto, em geral, uma estrutura de sessão maleável ajuda o terapeuta a
trabalhar de forma mais eficaz e contribui para uma forte aliança terapêutica em um
relacionamento de colaboração com o cliente. Embora este trabalho se refira a pacientes com TAG,
as considerações aqui levantadas podem se aplicar a outros protocolos de tratamento utilizados
com pacientes com diversos distúrbios psicológicos inseridos em um mesmo contexto. A relevância
de tal empreendimento é confirmada pela American Psychological Association (APA, 2001), que
apontou como prioridade a melhoria do tratamento em saúde mental para minorias étnicas e
grupos de baixa renda.
Referências
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. Obtido de http://www.apa.org/pi/urban/tanfreg.html
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th
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2ª
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publicações de Guilford.
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propriedades psicométricas. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 56 (6), 893-897. doi:
10.1037 / 0022-006X.56.6.893
Beck, AT, Rush, AJ, Shaw, BF e Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva da Depressão . Nova Iorque:
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pesquisa. A revisão científica da prática de saúde mental, 7 , 8-21.
Clark, DA, & Beck, AT (2010). Terapia Cognitiva do Transtorno de Ansiedade: Ciência e prática .
Nova York: as publicações de Guilford.
Coutinho, FC (2011). Efetividade da abordagem cognitiva-comportamental em grupo para o

transtorno de transtorno generalizado: Um teste transcultural (dissertação de Mestrado, Instituto
de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
Covin, R., Ouimet, AJ, Seeds, PM e Dozois, DJA (2008). Uma meta-análise da TCC para
preocupação patológica entre clientes com TAG. Journal of Anxiety Disorders, 22 (1), 108-116.
iii
Coutinho, Fernanda C
Estudo randomizado comparando a eficácia da terapia comportamental
baseada em aceitação e da terapia cognitivo-comportamental com foco na
intolerância à incerteza para o transtorno de ansiedade generalizada
/Fernanda Corrêa Coutinho. –
Rio de Janeiro: UFRJ, 2015. 146p.
Inclui bibliografia.
Orientador: Antonio Egidio Nardi.

Tese de Doutorado - Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Instituto de Psiquiatria, 2015.
1. Transtorno de ansiedade generalizada. 2. Terapia Cognitivo-

Comportamental. 3. Terapia comportamental com base em aceitação e
mindfulness. 4. Ansiedade I. Nardi, Antônio Egidio. II. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria. III. Título.
viii
RESUMO
COUTINHO, Fernanda C. Estudo randomizado comparando a eficácia da

terapia comportamental baseada em aceitação e da terapia cognitivo-
comportamental com foco na intolerância à incerteza para o transtorno de ansiedade
generalizada. Rio de Janeiro, 2015. Tese (Doutorado em Saúde Mental) – Instituto
de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é um transtorno mental altamente

prevalente, crônico e incapacitante. É definido pela preocupação excessiva e
incontrolável, as intervenções terapêuticas focam na preocupação patológica e na
redução da mesma para uma escala normativa. As terapias cognitivo-
comportamentais (TCCs) são consideras o padrão ouro no tratamento psicoterápico,
ainda que as taxas de recaídas sejam altas, principalmente quando comparadas
com outros transtornos de ansiedade. A partir da necessidade de refinamento das
abordagens existentes, novos modelos teóricos estão despontando como
promissores no tratamento do TAG, dentre eles a terapia comportamental baseada
em aceitação (TCBA) combinada com mindfulness. A TCBA é uma abordagem
recente que visa ajudar os clientes a expandirem o foco (da ameaça) para uma
consciência plena, compassiva (sem julgamento) e descentralizada (de sentimentos
e pensamentos enraizados) em relação às experiências internas. Acredita-se que
estas novas competências contribuam para a redução da esquiva experiencial,
assim como promove uma postura de aceitação e disposição em direção a novas
experiências internas. Apesar dos resultados em estudos anteriores serem
promissores, os mesmos são limitados pela carência de condições de grupo controle
ativo. O presente estudo teve como objetivo avaliar e comparar uma amostra piloto
randomizada de pacientes com TAG utilizando a TCBA e a TCC baseada no modelo
de intolerância à incerteza. Setenta e duas pessoas foram avaliadas, 36 não
preencheram os critérios e 6 não tiveram interesse em participar do tratamento.
Trinta pacientes ambulatoriais (64% do sexo feminino e 36% do sexo masculino,
com idade média de 45,8 anos) que preencheram os critérios para TAG como
diagnóstico principal no DSM-IV-TR foram avaliados antes do tratamento e após o
tratamento nas seguintes medidas de auto-relato: Questionário de preocupação e
ansiedade do estado da Pensilvania (PSWQ), Inventário Beck de Ansiedade (BAI) e
ix
o Questionário de preocupação e ansiedade (WAQ). A avaliação segundária incluiu

o Inventário Beck de Depressão (BDI), devido à grande comorbidade com o
transtorno depressivo maior (77,8%). Os pacientes foram alocados nos dois grupos
de tratamento e receberam terapia individual em 14 sessões semanais e 2
quinzenais. Houve abandono de um paciente (6,7%) na TCC e de quatro pacientes
(26,7). No pós-tratamento e em ambos os seguimentos os resultados foram
semelhantes, os escores reduziram 53,7% (BAI); 29,7% (PSWQ); 37% (WAQ) e
40,7% (BDI) da TCBA contra 43,0% (BAI), 29,2% (PSWQ), 25,0% (WAQ) e 49,0%
(BDI) na TCC. Apesar da melhora quantitativa, não houve resultados
estatisticamente significativos entre os grupos, o que pode estar relacionado ao
tamanho da amostra e ao fato do grupo controle também receber tratamento.
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP Comitê de Ética e Pesquisa

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
fMRI Ressonância Magnética Funcional
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina e
IRSN ou SNRIs
Noradrenalina
IRSS ou SSRIs Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina
LABPR Laboratório de Pânico e Respiração
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview
PUC-Rio Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
RA Relaxamento Aplicado
SCID-II Structured Clinical Interview for DSM Disorders
TAC Terapia de aceitação e compromisso
TAG Transtorno de Ansiedade Generalizada
TCBA Terapia Comportamental Baseada em Aceitação
TCC Terapia Cognitivo-Comportamental
TCD Terapia comportamental dialética
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
xv
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA .......................................................................................................... v
AGRADECIMENTOS ................................................................................................ vi
RESUMO ................................................................................................................. viii
ABSTRACT ................................................................................................................ x
LISTA DE ILUSTRAÇÃO ..........................................................................................xii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.................................................................... xiv

APRESENTAÇÃO.................................................................................................... 17
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 22
1.1 O medo e a ansiedade na terapia cognitiva ................................................... 22
1.1.1 Aspectos biológicos da ansiedade ................................................................. 23
1.2 O transtorno de ansiedade genealizada ........................................................ 25
1.3 Quadro atual da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de
ansiedade generalizada ................................................................................. 28
1.4 Modelo cognitivo de intolerância à incerteza para pacientes com transtorno de
ansiedade generalizada ................................................................................. 32
1.5 Comparação e associação da terapia cognitivo-comportamental com outras
formas de tratamento ..................................................................................... 36
1.6 Modelo de terapia comportamental baseada em aceitação e mindfulness para
pacientes com transtorno de ansiedade generalizada ................................... 38
2 OBJETIVOS E HIPÓTESES .......................................................................... 45

2.1 Objetivo geral: ............................................................................................... 45
2.2 Objetivos específicos: .................................................................................... 45
2.3 Hipóteses ...................................................................................................... 45
3 MÉTODO....................................................................................................... 46
3.1 Participantes e local....................................................................................... 46
3.1.1 Critérios de inclusão ...................................................................................... 46
3.1.2 Critérios de exclusão ..................................................................................... 47
3.2 Aspectos éticos ............................................................................................. 48
3.3 Material e instrumentos ................................................................................. 49
3.4 Procedimentos ............................................................................................... 50
17
APRESENTAÇÃO
No ano de 1997, iniciei minha graduação em Psicologia na Pontifícia

Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) e, logo no princípio, interessei-
me pela terapia cognitivo-comportamental (TCC). Em 1999, pela primeira vez,
participei de um congresso neste campo de conhecimento, o VI Latine Dies e II
Congresso Brasileiro de Psicoterapias Cognitivas, organizado pelo Prof. Dr. Bernard
Pimentel Rangé. Desde então, minha vida profissional foi levada, por muitos
congressos, à formação em TCC, uma especialização na área.
A abordagem cognitivo-comportamental e seu compromisso com a efetividade
dos resultados e com a experimentação, em prol do bem-estar do paciente, além do
seu compromisso com o método científico através de uma metodologia replicável,
reforçaram em mim a certeza de que a pesquisa seria um campo de atuação que me
traria realização pessoal e profissional.
A escolha do TAG veio embasada nos anos de experiência na clínica em
TCC. A observação do alto índice de pacientes que procuravam o meu consultório
com um discurso de preocupação excessiva e ansiedade “incontrolável”, o qual, na
maioria das vezes, confirmava o diagnóstico do transtorno, bem como pacientes que
procuravam tratamento por outras questões, mas traziam o TAG como comorbidade,
me intrigou e motivou a começar a pesquisar mais profundamente esse transtorno.
No ano de 2009 ingressei no mestrado, quando avaliei o modelo de tolerância
à incerteza para pacientes com TAG e comparei com um grupo de relaxamento
aplicado. Contudo, o número pequeno da amostra sugeriu novas pesquisas que
pudessem ser mais consistentes e apresentassem um maior impacto na avaliação
de protocolos de tratamento para o TAG. Hoje a TCC, apesar de eficaz, tem menor
tamanho de efeito para o TAG quando comparada a outros transtornos1, o que
requer uma maior atenção e suscita a necessidade de desenvolvimento de novas
abordagens para o tratamento do transtorno.
Com isso, surgiu a idéia de, dando continuidade aos estudos com pacientes
com TAG, avaliar formas novas de tratamento. Optei por uma abordagem
contemporânea, a terapia comportamental baseada em aceitação e mindfulness
(TCBA), que ainda possui poucos estudos no campo internacional, mas que vem se
mostrando promissora. Aproveitei a oportunidade para compara-la com a já bem
18
estabelecida terapia cognitiva com base no modelo de intolerância à incerteza.

Assim a pesquisa incluiu uma abordagem cognitivo-comportamental e outra
comportamental, esta incluída na terceira onda das abordagens comportamentais.
A proposta foi continuar a pesquisar esse transtorno tão intrigante, com alta
taxa de prevalência e índices de recaída após o tratamento ainda altos, quando
comparados a outros transtornos de ansiedade. Esse projeto de doutorado incluiu
estudos empíricos e de revisão sobre a efetividade do modelo de intolerância à
incerteza, agora na versão individual, e do modelo cognitivo-comportamental
baseado em aceitação e técnicas de mindfulness.
A revisão do TAG possibilitou publicar um primeiro artigo (anexo 1), no qual
está descrita a história da ansiedade e do TAG no Manual Diagnóstico e Estatísitico
de Transtornos Mentais (DSM), além das perspecitvas futuras para o entendimento
do transtorno. Ao longo do estudo houve a necessidade de adequar os protocolos de
tratamentos ao perfil de pacientes que a pesquisa contemplou. O segundo artigo
(anexo 2) está submetido a uma revista internacional e é possível encontrar nele as
necessidades de adequação de um protocolo de pesquisa sem que haja alteração
de conteúdo. O terceiro artigo (anexo 3) traz os resultados dessa pesquisa e está em
fase de conclusão para ser submetido a uma outra revista internacional.
Além dos artigos descritos acima, os anos de pesquisa no tema possibilitaram
a publicação de 4 capítulos de livros em coautoria com profissionais da área.
A pesquisa atual permitiu o trabalho num ambiente novo, o Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da Universiade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), além do atendimento ambulatorial, o convite para supervisionar alunos da
pós-graduação em psicologia hospitalar e da residência multidisciplinar enriqueceu
os anos de pesquisa. Esse trabalho permitui ampliar as linhas de atuação para
outras áreas, como o estudo das TCCs para os transtornos alimentares.
19
JUSTIFICATIVA
O TAG é um dos transtornos de ansiedade mais comuns vistos nos cuidados

primários, com taxa de prevalência atual que varia de 3,7% a 8,0% e taxa de
prevalência de 12 meses de 10,3%2. É uma condição difusa e crônica, com
pacientes frequentemente relatando uma duração de mais de 20 anos. É associado
com taxas significativas de prejuízo funcional3 e de custos com saúde pública4. Os
custos médicos para o tratamento do TAG colocam-o entre os transtornos de
ansiedade mais caros, atrás apenas do transtorno de estresse pós-traumático5, nos
Estados Unidos da América.
Embora as abordagens cognitivo-comportamentais produzirem uma melhora
significativa nos sintomas do TAG em comparação com placebo e condições de não
tratamento6, apenas metade dos pacientes conseguem funcionar na sua melhor
forma7 e, além disso, as taxas de recaída são elevadas, atingindo mais de 50% 2.
Ainda assim, o interesse em pesquisá-lo continua reduzido em comparação a outros
transtornos de ansiedade8.
Um dos medidores independentes de interesse de pesquisa em um
determinado assunto é o número de publicações sobre um tema. Dugas e
colaboradores8 fizeram uma pesquisa refinada, entre os anos de 1998 e 2008, com
o objetivo de examinar as taxas de publicações para os transtornos de ansiedade e,
mais especificamente, para investigar a frequência das publicações dedicadas ao
TAG. Constataram que, supreendentemente, não obstante a alta prevalência, o alto
custo para a sociedade e a angústia que gera no indivíduo, há uma relativa falta de
interesse em se pesquisar o transtorno.
O TAG foi - e continua sendo - um dos transtornos de ansiedade a respeito do
qual há poucas publicações. Na última década, embora as taxas de publicações
relacionadas ao TAG tenham aumentado em termos absolutos (o número efetivo de
publicações), não houve aumento em termos relativos (os números de publicações
em relação aos outros transtornos de ansiedade)8. As proporções entre prevalência
do transtorno e número de estudos se mostram conflitantes. Isto é, no mesmo
período da pesquisa, o TAG já estava bem estabelecido em termos de diagnóstico e
tinha uma alta taxa de prevalência, o que justificaria um número maior de estudos
sobre o tema. Todavia, não foi o que se configurou.
20
No que se refere ao tratamento propriamente dito, a TCC aparece como uma

intervenção substancial e com suporte empírico para o TAG 9. Ela está entre as
formas mais amplamente empregadas e avaliadas no tratamento psicológico do
TAG10, porém as taxas reais de resposta são modestas quando comparadas com
outros transtornos de ansiedade11,12 , varindo entre 36% e 50%13,14. Além disso, na
maioria das amostras tratadas com TCC, o estado de funcionamento atingido após o
tratamento não é o total, ou seja, os clientes não retornam aos níveis normativos nas
medidas de resultados de avaliação dos sintomas chaves do transtorno12.
Ainda assim, partindo do quadro atual, alguns modelos cognitivos e
comportamentais são vistos como consolidados e eficazes no tratamento de
pacientes com TAG. Além disso, outros mais recentes despontam como
promissores, oferecendo uma melhor compreensão dos processos psicológicos que
sustentam os sintomas desse transtorno crônico. Segundo Behar e colaboradores 15
a conceituação teórica do TAG continua a passar por análise e refinamento, o que
torna esse um momento oportuno para que as pesquisas investiguem as causas e
os fatores que mantem essa condição.
Duas meta-análises recentes9,16, que investigaram os efeitos dos
tratamentos psicológicos para o TAG, concluiram que também há necessidade de
novos estudos radomizados testarem a eficácia das diversas formas de TCC. Apesar
da terapia comportamental baseada em aceitação com técnicas de mindfulness
(TCBA) vir mostrando resultados promissores nas avaliações clinícas, nas medidas
de autorelato para ansiedade e depressão, assim como uma melhora na qualidade
de vida, em grande parte, os estudos são limitados pela ausência de uma condição
de controle ativa17. Isso torna necessária a realização de estudos randomizados
comparando a TCBA com formas de intervenções ativas, eficazes e amplamente
utilizadas.
Sendo assim, o presente estudo avaliou a eficácia da TCBA com técnicas de
mindfulness em uma amostra ambulatorial e comparou com a TCC tradicional
utilizando o modelo cognitivo de intolerância à incerteza. A opção de comparação
com a TCC baseada no modelo de intolerância à incerteza se deu por este modelo
ser um tratamento empiricamente validado, para o qual existe manual e dados
substanciais de melhora significativa em todas as medidas de efeito na avaliação
dos sintomas de ansiedade e de depressão relacionados ao TAG. Além disso, a
21
autora da tese é treinada nesse método. Esse estudo parte de duas hipóteses: a
primeira de que as duas abordagens, tanto TCBA quanto a TCC, levarão a uma
melhora significativa do ponto de vista estatístico e clínico no pós-tratamento, a
segunda é a de que quando comparados entre si, os resultados terapêuticos serão
diferentes intragrupos.
22
INTRODUÇÃO
1.1 O medo e a ansiedade na terapia cognitiva
O medo é considerado uma emoção básica, que ocorre como uma resposta
adaptativa saudável a uma ameaça ou perigo percebido. Essa resposta foi descrita
em animais superiores e parece ser parte de um mecanismo universal de adaptação
às condições adversas18 por alertar para a necessidade de defesa. Todavia, nos
seres humanos, o medo pode ser maladaptativo quando é interpretado de forma
distorcida, em uma situação não ameaçadora, como perigo em potencial.
Clark e Beck19, afirmam que diferenciar o medo da ansiedade é fundamental
para a pesquisa e o tratamento da ansiedade. Segundo os autores o medo é um
alarme primitivo em reposta a uma ameaça presente. Por outro lado, a ansiedade é
vista como uma emoção orientada para o futuro, uma resposta emocional provocada
pelo medo. A ansiedade ainda inclui um complexo sistema de resposta cognitiva,
afetiva, fisiológica e comportamental que é ativado em situações percebidas como
imprevisíveis ou incontroláveis e interpretadas como uma ameaça pelo indivíduo.
Gross e Hen18 afirmam que a ansiedade é um estado mental que ocorre em
antecipação à ameaça ou potencial ameaça. Sensações de ansiedade são uma
parte normal da experiência humana20, mas a ansiedade excessiva ou inadequada
pode se tornar uma doença. No processo central de todos os transtornos de
ansiedade está o medo, como uma avaliação automática básica de perigo 19.
Em um paciente específico com TAG, por exemplo, o medo da perda do
emprego e a idéia de posteriormente não ter condições financeiras de sobreviver, faz
com que o individuo fique hipervigilante no trabalho, o que aumenta as chances dele
interpretar uma simples reunião com o chefe como algo ameaçador, o que pode
paralisá-lo e deixá-lo nervoso e apreensivo. Esse estado contínuo de hipervigilância,
as posteriores reações cognitivas, emocionais, fisiológicas e os comportamentos
relacionados, quando causam prejuízos em alguma esfera da vida do indivíduo,
caracterizam a ansiedade patológica.
Assim, a ansiedade pode se tornar disfuncional a ponto de ser necessária
uma intervenção profissional. Isto ocorre quando há uma cognição distorcida aliada
ao funcionamento prejudicado, a elaboração de falsos alarmes de perigo e uma
23
hipersensibilidade aos estímulos. Teorias cognitivas postulam que os transtornos de

ansiedade estão relacionados com excessivas associações de memória de medo.
No caso específico dos pacientes com TAG, eles avaliam de forma negativa
expressões claramente relacionadas à preocupação como, por exemplo, a palavra
câncer, e também fazem uma generalização do efeito dessas palavras para termos
neutros, como quando escutam a palavra diagnóstico. O estudo que avaliou a
sensibilidade desse viés interpretou como um indicador da patologia a assimilação
do medo de forma ampliada21.
A generalização da percepção do medo é comumente estudada em
laboratório, estudos com animais mostram que um estímulo neutro pode evocar a
memória de um resultado aversivo quando compartilha elementos comuns com outro
estímulo que já está associado ao medo22. A ansiedade patologica inclui tanto a
generalização do medo23 quanto uma tendência aumentada para avaliar estímulos
ambíguos como ameaçadores24.
Ou seja, numa situação de ameaça leve ou mesmo sem qualquer ameaça
aparente o individuo ativa um sistema de crenças disfuncionais que, através de
associações, o faz crer estar em perigo, deixando-o hipervigilante. Adicionalmente, a
desvalorização de sua capacidade de lidar com a situação o faz operar de forma
disfuncional, o que pode ser prejudicial para sua vida. Em suma, nos trantornos de
ansiedade o sujeito superestima a ameaça externa e subestima a sua capacidade
de lidar com ela.
Em pacientes com TAG, quaisquer eventos estressantes ou preocupações
pessoais podem ser vistas como estímulo ameaçador, isso devido ao medo de
possíveis futuros desfechos adversos ou ameaçadores, que fazem parte da
avaliação central desses indivíduos.
1.1.1 Aspectos biológicos da ansiedade
A susceptibilidade a transtornos psiquiátricos, como os transtornos do humor

e de ansiedade, pode ser determinada no início da vida. Mecanismos de
desenvolvimento, que estão tanto sob controle genético quanto ambiental, podem
levar o organismo a apresentar uma tendência para expressar ansiedade em
24
resposta a estímulos de ameaça. Estudos em macacos e roedores apoiam o

importante papel das interações gene-ambiente na etiologia da ansiedade20.
Hudson e Rapee25, afirmam que a etiologia dos transtornos de ansiedade
inclui fatores genéticos, temperamento e as influências do meio. A American
Psychiatric Association (APA)26 afirma que estudos recentes com gêmeos confirmam
a contribuição genética no desenvolvimento dos transtornos de ansiedade26. As
evidências de estudos com gêmeos27, 28
tendem a sugerir que o herdado é uma
predisposição geral à ansiedade e à depressão, ao invés de uma característica
genética específica.
Por outro lado, é importante ressaltar que apenas 5% da população de
gêmeos é acometida pelos transtornos de ansiedade18. Assim, pode se constar que
1) a magnitude da contribuição genética para transtornos de ansiedade é
relativamente moderada e menor do que para transtornos psiquiátricos, tais como a
esquizofrenia ou distúrbios neurológicos e doença de Huntington, que apresentam
uma maior carga hereditária; 2) as aparentes baixas contribuições da genética e do
meio compartilhado, no caso de estudos com gêmeos, incidem para o fato de que
mais importante que o meio em que se está inserido é a forma como esse ambiente
é vivenciado.
Nas últimas décadas, técnicas de neuroimagem estão contribuindo para o
mapeamento de estruturas-chave envolvidas no processamento das informações
emocionais no cérebro. No que se refere à etiologia e ao desenvolvimento da
ansiedade patológica, sugere-se que haja um funcionamento disruptivo de diferentes
áreas do cérebro29. As principais regiões do cérebro superativadas são córtex visual,
córtex auditivo, córtex sensório-motor e o tálamo, que tem o papel de transmitir as
informações à amígdala. Sabe-se que a amígdala dispara as sensações e o
comportamento ansioso, além de aumentar a intensidade das respostas
autossômicas como suor, coração acelerado e tremor30.
Fato é que nas últimas décadas o avanço no entendimento neurobiológico do
medo e da ansiedade despontou para a amígdala como tendo um papel central no
processamento emocional e na memória31. As pesquisas a colocam como parte do
processo de modulação emocional da memória, da avaliação de estímulos com
significado afetivo e da avaliação de sinais sociais relacionados a perigo.
25
Especificamente em pacientes com TAG, pouco se sabe sobre suas

alterações neurais32, as causas são diversas, entre elas estão os poucos estudos
publicados na área e a falta de uma convergência metodológica, que dificulta
comparações33. Um estudo de revisão utilizando pesquisas com ressonância
magnética funcional (fMRI) apontou para uma ligação entre a desregulação
emocional presente nos pacientes com TAG e o córtex pré-frontal (PFC), além de
observar uma hipofunção do córtex cingulado anterior (ACC) e uma deficiência na
ligação funcional córtex-amígdala33.
1.2 O transtorno de ansiedade genealizada
TAG34 é definido pela preocupação excessiva e crônica. Embora o conteúdo

das preocupações possa variar, ela tende a ser ampla e penetrante e pode incluir
uma gama de domínios, tais como as relações interpessoais, saúde física, escola/
trabalho, finanças, questões mundiais e/ou questões menores (tais como
compromissos diários com a casa ou com os filhos), e até mesmo preocupar-se por
estar preocupado35.
Segundo a APA34, os indivíduos com TAG são definidos com constante
tensão que interfere de forma grave no funcionamento diário. A preocupação pode
acarretar problemas para dormir, dores ou tensão muscular, sensação de
insegurança, vulnerabilidade e dores de cabeça. Pessoas com TAG podem ser
facilmente irritáveis e muitas vezes apresentam problemas no trabalho e dificuldade
de concentração. A figura 1 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-5 para TAG.
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva),

ocorrendo mais dias do que não por no mínimo 6 meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como trabalho ou desempenho escolar)
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas a três (ou mais) dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos
dias nos últimos 6 meses).
Nota: Apenas um item é exigido para as crianças.
26
(1) Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele

(2) Sensação de fadiga fácil
(3) Dificuldade em concentrar-se ou sensações de ¨branco¨ na mente
(4) Irritabilidade
(5) Tensão muscular
(6) Distúrbio do sono (dificuldades em adormecer ou manter o sono, ou
sono insatisfatório)
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p.ex.
hipertireodismo).
F. O transtorno não pode ser mais bem explicado por outro transtorno
mental (ex. ansiedade ou preocupação por ter um ataque de pânico, avaliação
negativa como no transtorno de ansiedade social [Fobia Social], ser contaminado ou
outra obsessão como no transtorno obsessivo-compulsivo, ficar afastado parentes
próximos como no transtorno de ansiedade de separação, ganhar peso na anorexia
nervosa, ter múltiplas queixas físicas no transtorno somatoforme, ou perceber seu
corpo com falhas como no transtorno disformico corporal, ou ter uma doença grave
como na hipocondria, ou conteúdos de crenças delirantes como na esquizofrenia ou
transtorno delirante).
Figura 1 Critérios Diagnósticos para o TAG (DSM-534)
Preocupação (expectativa apreensiva) e ansiedade excessiva são as

características que definem o TAG e o diagnóstico é dado quando envolve dois ou
mais domínios de atividades - devem ocorrer em mais dias do que não, por 6 meses
ou mais (DSM-534). No transtorno a preocupação também é percebida como difícil
de controlar e está associada a desconforto emocional36,26,37. Consequentemente,
intervenções terapêuticas focam na preocupação patológica e na redução da mesma
para uma escala normativa.
27
Os critérios diagnósticos do TAG mudaram substancialmente ao longo do

29
tempo , com isso as conceituações teóricas do transtorno continuam a passar por
análise e refinamento, o que torna esse um momento importante para as pesquisas
investigarem as causas e manutenções dessa condição15, que apresenta baixa taxa
de efetividade do tratamento quando comparada a de outros transtornos de
ansiedade38,39,40. Além da maioria dos estudos apontarem que menos de 65% dos
clientes satisfazem os critérios esperados para funcionamento no pós-tratamento41,
38
e apresentam elevadas taxas de recaída2.
A baixa confiabilidade diagnóstica é um ponto importante que acaba por
influenciar a conduta clínica42. Das pessoas, com diagnóstico de TAG, que procuram
ajuda profissional de um clínico geral relatando os sintomas do transtorno, apenas
50% a 65% são identificadas como tendo uma questão psiquiátrica, e apenas 34%
destas são reconhecidas como pacientes com TAG43. Uma hipótese é a de que os
pacientes com TAG muitas vezes não procuram um profissional de saúde com a
queixa de “preocupação em execesso” ou por uma apreensão ansiosa44, que são as
principais caracteristicas do transtorno, mas sim por queixas somáticas vagas e
inespecíficas, tais como problemas de sono, fadiga, nervosismo, ou tensões nos
ombros45, 46.
Um agravante no diagnóstico do TAG é a elevada taxa de comorbidade com
outros transtornos psiquiátricos, bem como com outras condições médicas gerais, as
quais conduzem a uma apresentação clínica complexa. As taxas de comorbidade do
TAG com outros transtornos psicológicos variam de 45% a 98% 47. O TAG é
comumente associado à depressão, a outros transtornos de ansiedade, além de
estar fortemente associado com dor crônica e distúrbios do sono48, sendo a
comorbidade mais frequente a depressão49.
As explicações para alta comorbidade entre o TAG e a depressão incluem
alguns critérios diagnósticos em comum49, como por exemplo, fadigabilidade,
agitação psicomotora e dificuldade de concentração e sono, fatores genéticos e
processos cognitivos semelhantes, tais como ruminação50 e preocupação51, 52.
Por um longo período, as elevadas taxas de comorbidade levaram ao
questionamento de se o TAG seria um transtorno independente, ou ainda, um
pródromo, um marcador residual ou de gravidade para outros transtornos de
ansiedade ou de humor53. No entanto, por várias razões, esse questionamento não
28
se apresenta mais consistente. O TAG hoje é bem estabelecido como um

diagnóstico de confiabilidade e validade próprio54, um dos fatores que levam a essa
constatação é a confirmação clínica da ocorrência do TAG sem comorbidade com
significativa frequência46.
1.3 Quadro atual da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de

ansiedade generalizada
A TCC é o tratamento "padrão ouro" para TAG55. Estudos controlados sobre

os resultados do tratamento do TAG concluíram que as diversas abordagens
cognitivo-comportamentais produzem mudanças significativas (com grandes
tamanhos de efeito) que são mantidas ou melhoradas nos seguimentos 56. Os
tratamentos cognitivo-comportamentais também são mais eficazes quando
comparados com lista de espera ou outras formas não específicas de tratamento57,
58
.
Além disso, vários estudos que comparam técnicas soltas de TCC com
protocolos estruturados na mesma abordagem mostraram que os protocolos
produzem efeitos maiores59. Por exemplo, um tratamento com restruturação
cognitiva, relaxamento, e a exposição ao vivo mostrou-se mais eficaz do que
relaxamento e exposição ao vivo separadamente60. No entanto, alguns estudos que
compararam protocolos de TCC com relaxamento aplicado (RA) isoladamente
mostraram que ambos são eficazes61,62,63,64. Na verdade, quando se trata de
relaxamento aplicado, o que os estudos e a prática clínica mostram é que há uma
relação bidirecional entre a preocupação e ansiedade somática61. Ou seja, uma
reestruturação cognitiva considerável ocorre quando indivíduos ansiosos começam a
aplicar técnicas de relaxamento e vice e versa. Destarte, encontra-se na literatura
um único estudo com 57 pacientes com TAG que, após ambas as intervenções,
constatou que a mudança na preocupação representa uma posterior alteração na
ansiedade somática em maior medida na TCC do que no RA65.
Assim, ainda não está claro se determinados elementos do pacote cognitivo-
comportamental são ingredientes necessários no tratamento eficaz do TAG. Os
tratamentos que se mostram mais eficazes variam em alguns detalhes específicos,
mas geralmente incluem os seguintes componentes: psicoeducação,
29
automonitoramento dos sinais de ansiedade, diferenciação da preocupação

patológica e da preocupação produtiva, RA, alguma forma de exposição imaginária,
dessensibilização ou habilidades de enfrentamento (por ex. treino em solução de
problemas) e reestruturação cognitiva59.
O modelo cognitivo (Esquema 1) elaborado por Clark e Beck 19 e baseado em
outros estudos de pesquisadores como Borkovec, Wells e Dugas contribuíram para
o avanço do entendimento cognitivo dos pacientes com TAG e elaboração posterior
de novas formas de tratamento. A partir desse modelo acredita-se que as
preocupações não ocorrem no vácuo, e sim são ativadas pelo contexto das
experiências diárias além dos valores e metas do indivíduo. Além disso, há
esquemas duradouros de baixa confiança (inabilidade) e ameaça que contribuem
para uma predisposição para a preocupação crônica e ansiedade generalizada19.
Ilustração 1 Modelo cognitivo do transtorno de ansiedade generalizada 19 (p 401).

30
A relação entre esses esquemas e as situações cotidianas pode contribuir

para o disparo de pensamentos ou imagens intrusivos relacionados à ameaça. Essa
intercessão ocorre de forma automática e, nos indivíduos vulneráveis ao TAG, a
interpretação da informação é feita de forma distorcida e ameaçadora.
Ainda segundo esse modelo, a fundamentação cognitiva do TAG está no
centro do processamento elaborativo e é onde a terapia vai intervir. A preocupação
é vista como uma atividade mental consciente e elaborada que tenta reavaliar
possibilidades negativas de uma maneira menos ameaçadora. Ela funciona como
uma esquiva cognitiva que visa inibir a excitação emocional66.
Em estados normativos, a preocupação funciona como um alarme de aviso de
perigo em potencial, a qual prepara o indivíduo para lidar com ameaças possíveis e
ajuda a manter a consciência dos problemas a serem resolvidos 67. No TAG a
reavaliação da ameaça está relacionada a uma série de processos cognitivos
distorcidos e à subestimação da capacidade interna de lidar com eventos externos, o
que acarreta em tentativas frustradas de controlar ou extinguir a preocupação. Essas
tentativas em longo prazo acabam por aumentar o nível de ansiedade e vigilância do
indivíduo.
Sendo assim, a base cognitiva do TAG é vista como um ciclo vicioso e
autoperpetuador que só cessa após intervenção nos níveis de reavaliação
automática e elaborativa19. O principal objetivo da terapia cognitiva para o TAG é a
diminuição da frequência, intensidade e duração dos episódios de preocupação.
Acredita-se que assim haverá uma diminuição dos pensamentos automáticos
intrusivos ansiosos e da ansiedade generalizada.
O estado atual da investigação do resultado do tratamento sugere que as
atuais técnicas cognitivo-comportamentais são eficazes, mas que um número
significativo de indivíduos que recebem essas intervenções continua a relatar
dificuldades após o tratamento. Segundo Clark e Beck 19 há um senso comum de que
muito mais pode ser feito pelo tratamento dos pacientes com TAG. Os resultados
sugerem que é necessário explorar elementos de tratamento que possam aumentar
a eficácia das intervenções existentes. Além disso, é preciso atingir resultados mais
abrangentes, dado que TAG está associado ao comprometimento funcional.
Alguns protocolos, com base na TCC, se estruturaram na tentativa de
entender e melhorar a preocupação excessiva. Cada um desses modelos de
31
tratamento tenta capturar aspectos importantes das crenças, atitudes e padrões de

pensamento associados à preocupação patológica no TAG, mas diferem ao dar
ênfase a diferentes determinantes cognitivos da preocupação9. Alguns enfatizam o
papel da preocupação na evitação cognitiva68, enquanto outros se concentram na
função de crenças metacognitivas da preocupação 69, realçam o papel da
desregulação das emoções70 ou até mesmo afirmam que a dificuldade em tolerar e
lidar com as incertezas da vida cotidiana contribuem para a manutenção da
patologia71. Mais recentemente, uma abordagem apontou a preocupação como
estratégia de esquiva experiencial e contribuinte do estreitamento do foco da
atenção para a ameaça17.
Os aspectos emocionais do transtorno estão em evidência e os últimos
estudos mostraram que embora a preocupação impeça o processamento emocional,
ela não impede o indivíduo de experimentá-la emocionalmente. Assim, este reage
psicofisiologicamente à ansiedade, sem reavaliar ou reestruturar os pensamentos
ansiogênicos, mantendo o ciclo vicioso. A literatura recente traz a disfunção
emocional como um dos fortes fatores de desenvolvimento e sustentação do
TAG38,72.
O fato das intervenções cognitivo-comportamentais serem eficazes, mas
ainda haver um número substancial de indivíduos com relatos de dificuldades
significativas após o tratamento faz com que ainda seja ncessário explorar novos
elementos de tratamento que possam aumentar a eficácia das intervenções
existentes. Os conhecimentos acumulados desde a pesquisa básica passando pelas
teorias do TAG convergem para o desenvolvimento de novas intervenções a serem
integradas às já bem estabelecidas técnicas de TCC59.
Por fim, entre os modelos cognitivo-comportamentais contemporâneos do
TAG estão o modelo de intolerância à incerteza e o modelo baseado em aceitação e
mindfulness. O primeiro é considerado dentro do subgrupo cognitivo e o segundo é
tido como emocional/experiencial. São modelos que a partir de suas peculiaridades
apresentam formas promissoras de tratamento para o transtorno. Para fins didáticos
optamos por abreviar o modelo de intolerância à incerteza de TCC e o modelo
comportamental de aceitação e mindfulness de TCBA. Essas escolhas tiveram como
base diversos artigos que os denominaram dessa forma65, 73.
32
A escolha desses dois modelos para comparação em estudo empírico

randomizado permite uma série de interessantes questionamentos a respeito do
tratamento desse transtorno, que ainda é um dos mais intrigantes no que se refere à
eficácia terapêutica.
1.4 Modelo cognitivo de intolerância à incerteza para pacientes com

transtorno de ansiedade generalizada
Dugas e colaboradores74 desenvolveram um modelo cognitivo para o TAG, no

qual a intolerância à incerteza é o componente central que pode ser entendido como
uma característica que resulta de um conjunto de crenças negativas sobre a
incerteza e suas implicações71.
Mais especificamente, indivíduos que são intolerantes à incerteza acreditam
que a incerteza é estressante, perturbadora e deve ser evitada75. Além disso, eles
têm dificuldade em funcionar em situações incertas75. Pesquisas mostram que a
intolerância à incerteza é especificamente relacionada ao desenvolvimento da
preocupação e a sintomas somáticos do TAG em populações não clínicas e
clínicas76,77 e distinguem pacientes com TAG de pacientes com outros transtornos
de ansiedade78.
Os indivíduos que são intolerantes à incerteza tendem a ver a incerteza como

ameaçadora, inaceitável, e esmagadora79 e quando comparados aos indivíduos que
são tolerantes à incerteza, mostram-se mais rápidos em dar atenção a estímulos
incertos e são mais tentenciosos a catastrofizar. Ou seja, a interpretar situações
ambíguas como perigosas74, o que aumenta o nível de ansiedade desses sujeitos.
Quando avaliados os processos cognitivos que compõem o modelo de
intolerância à incerteza80 demostraram relação entre os diferentes indicadores de
gravidade (severidade do diagnóstico, da preocupação e do sintoma somático) e
constataram que a intolerância a incerteza é o que melhor prediz a presença de
TAG. A intolerância à incerteza e a orientação negativa para os problemas (outra
construção deste modelo) diferencia significativamente indivíduos com TAG
moderado e grave daqueles considerados leves80.
33
Outro ponto importante desse modelo são as crenças positivas, relacionadas

à preocupação, vistas com papel de destaque nos estágios iniciais do transtorno e
crenças negativas que desempenham um papel mais importante na manutenção do
transtorno. O que é consistente com a teoria metacognitiva do TAG69, que postula
que as crenças positivas sobre a preocupação contribuem na preocupação inicial
não patológica e que são as crenças negativas sobre preocupação que definem o
transtorno.
A intolerância à incerteza pode levar a comportamentos excessivamente
vigilantes que se referem à detecção e interpretação de situações ambíguas. No
entanto, os indivíduos com TAG, que geralmente são intolerantes à incerteza,
acreditam que esta deve ser evitada77. Para tanto, pode ser que os indivíduos com
TAG utilizem estratégias de enfrentamento baseadas em comportamentos vigilantes
e evitativos, que, em última análise, servem para potencializar a preocupação e a
ansiedade.
A manipulação experimental da intolerância à incerteza acarreta o aumento
nos níveis de preocupação79. Os resultados demonstram que a intolerância à
incerteza é um fator de vulnerabilidade cognitiva envolvida com altos níveis de
preocupação e ao TAG81. Uma das maneiras que a intolerância à incerteza promove
a preocupação e a ansiedade é através da evitação cognitiva (esquema 2). Em
outras palavras, indivíduos com alta intolerância à incerteza são motivados a se
engajar em evitação cognitiva para combater a extrema ansiedade que
experimentam em situações de resultado incerto e temido76.
A evitação cognitiva consiste, principalmente, em uma série de estratégias
internas com o fim de evitar pensamentos angustiantes e imagens mentais
concretas, incluindo os resultados temidos76. Estas estratégias de prevenção podem
ser automáticas ou intencionalmente utilizadas pelo indivíduo82.
34
Ilustração 2 Modelo Conceitual do TAG77 (p. 216)
Dado que a intolerância à incerteza e a evitação cognitiva são dois

componentes importantes do modelo do TAG, o tratamento baseado neste modelo
inclui módulos de segmentação desses dois componentes e tem mostrado
resultados promissores74. Tais módulos são destinados a melhorar a habilidade dos
clientes para enfrentar a incerteza e ajudá-los no processo de lidar com a mesma no
dia a dia.
Para ser mais detalhado, o protocolo de tratamento sugerido por Dugas e
Robichaud71 se divide em 6 módulos: 1) psicoeducação e treinamento de
conscientização da preocupação; 2) reconhecimento da incerteza e exposição
35
comportamental; 3) reavaliação da exposição à preocupação; 4) treinamento de

resolução de problemas; 5) exposição imaginária e, por último, 6) prevenção de
recaída.
A exposição imaginária (ou cognitiva), que é a evocação vívida e repetitiva da
imagem mental ameaçadora, é usada para ajudar o cliente a evocar imagens
mentais de resultados temidos, ativar sua estrutura do medo e processar
emocionalmente seus medos74. A exposição imaginária atinge tanto a evitação
cognitiva quanto a intolerância à incerteza, pois os clientes aprendem a se
concentrar em imagens mentais concretas de acontecimentos negativos e incertos
no futuro.
Uma análise41 com 26 pacientes com TAG aplicando a TCC individualmente
obteve como resultado a diminuição da preocupação auto-relatada, dos sintomas
somáticos, da ansiedade e da depressão. Após o tratamento, 77% dos participantes
não preenchiam mais critérios diagnósticos para TAG.
Em outro ensaio clínico83 para avaliar este modelo de TCC em pequenos
grupos, os participantes foram distribuídos aleatoriamente para o tratamento ou lista
de espera. O tratamento consistiu em avaliar os sintomas do TAG, intolerância à
incerteza, ansiedade, depressão e ajustamento social. Os participantes na condição
de tratamento, em comparação com aqueles na lista de espera, mostraram melhora
significativa no pós-teste em todas as medidas e os ganhos foram mantidos em 6, 12
e 24 meses de seguimento.
As pesquisas41,83 mostram como resultado desse modelo de tratamento que
os clientes ganham na qualidade de vida atrelada a uma maior capacidade de lidar
com as incertezas da vida e a capacidade de distinguir e resolver problemas.
Todavia, estudos atuais84 sugerem que a intolerância à incerteza pode estar mais
bem relacionada a tratamentos transdiagnóstico para sujeitos com ansiedade
patológica. Baseados no fato das medidas de intolerância à incerteza também
estarem fortemente relacionadas a outros transtornos de ansiedade, mais
especificamente ao transtorno obsessivo compulsivo e a depressão maior 85,
Anderson e colaboradores86 sugerem novas pesquisas que se beneficiem da
investigação das crenças específicas sobre a incerteza para pacientes com TAG.
36
1.5 Comparação e associação da terapia cognitivo-comportamental com

outras formas de tratamento
O TAG tem uma baixa probabilidade de remissão espontânea109, um alto

índice de comorbidades e um alto custo para a sociedade, o que faz com que o
tratamento seja primordial. Junto com a introdução do TAG no DSM, em 1980,
iniciaram-se as pesquisas a respeito do tema. Nesse caminho, vários estudos
randomizados e meta-análises mostraram que a farmacoterapia pode ser eficaz no
tratamento do transtorno110, 111.
A maioria das diretrizes atuais de tratamentos farmacológicos para o TAG
enfatiza o uso dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS ou SSRI)
e inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN ou SNRI).
Os SSRI atualmente disponíveis para uso clínico são Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina. Dentre os SNRI, a Venlafaxina e a
Duloxetina são os mais frequentemente utilizados 112. Ensaios clínicos randomizados
dão suporte para a utilização dos SSRI e dos SNRI no tratamento em curto prazo,
sendo os SSRI a opção de tratamento mais eficaz para redução dos sintomas de
ansiedade, com efeitos colaterais geralmente leves para pacientes com TAG. A
Fluoxetina foi classificada em primeiro lugar quanto à resposta e remissão dos
sintomas, já a Sertralina se destaca no critério tolerabilidade113.
Existem relativamente poucos estudos sobre a manutenção dos SSRI e dos
SNRI no tratamento a longo prazo para o TAG. No entanto, os ensaios clínicos
indicam de forma consistente que a interrupção precoce desses agentes estão
associados com elevados riscos de recaídas. Assim, a maioria das diretrizes de
tratamento sugere que, após uma boa resposta à farmacoterapia, o tratamento deve
ser mantido entre seis meses e um ano e a suspensão deve ser gradual113, 114. Já
para os que não respondem ao tratamento famarcológico de primeira linha, não há
resultados robustos, mas alguns pacientes podem se beneficiar dos antidepressivos
tricíclicos, como a Buspirona ou a Pregabalina110.
Uma meta-análise114 que incluiu 403 estudos randomizados que avaliaram
diversos tipos de tratamentos para os transtornos do pânico/agorafobia, TAG, fobia
social e fobias específicas concluiu que os transtornos de ansiedade devem ser
tratados com psicoterapia, psicofármacos, ou ambos. Como se sabe, as taxas de
respostas aos tratamentos iniciais em pacientes com TAG variam de 45% a 65% o
37
que sugere um tratamento combinado de psicoterapia e farmacoterapia, sendo a

TCC a primeira opção entre as psicoterapias e a terapia psicodinâmica115 um
tratamento de segunda linha.
Outros tipos de psicoterapias para TAG também foram desenvolvidos, como
terapia de suporte não diretiva116 e terapia espiritual117, porém há poucos estudos
relacionados ao TAG. A maioria das terapias são propostas como tratamentos
individuais e presenciais, apesar de uma série de estudos avaliarem tratamentos em
grupo para o TAG83.
A despeito dos últimos anos, quando foi possível observar uma quase
duplicação do número de estudos que examinaram os efeitos das psicoterapias para
pacientes adultos com TAG, a maioria analisou os efeitos da TCC e a comparou com
listas de espera como condição controle e apontaram para resultados
significativamente favoráveis para as abordagens cognitivo-comportamentais.
Estudos comparativos entre os tratamentos farmacológicos e os efeitos dos
diferentes tipos de psicoterapias são escassos, o que dificulta a comparação118.
Todavia, ao que parece, o tratamento psicológico pode ser pelo menos tão eficaz
quanto o medicamentoso16.
Nos últimos anos, foram desenvolvidos e testados tratamentos cognitivo-
comportamentais utilizando a internet119, 120,121. Embora seja relativamente pequeno
o número de estudos a respeito deste tipo de tratamento, os resultados apontaram
para tamanhos de efeito comparáveis com aqueles encontrados para terapias
presenciais, inclusive nos seguimentos de dois meses122 e seis meses123.
As psicoterapias cogntivo-comportamentais estão se desenvolvento a partir
de estudos sobre a natureza do TAG e sua caracteristica definidora, a preocupação
crônica. Os tratamentos psicológicos são geralmente os preferidos dos clínicos, bem
como dos pacientes124. Dentre a gama de possibilidades psicoterápicas, uma
mistura de uma ou mais técnicas específicas, tais como reestruturação cognitiva;
exposição; solução de problemas; RA e biofeedback são as mais comumente
utilizadas16.
Com tantos esforços, as taxas reais de recuperação ainda são modestas
quando compradas com outros transtornos de ansiedade125, 12
; elas variam entre
36% e 50%13. Na prática, após o tratamento, apenas metade dos pacientes
conseguem funcionar na sua melhor forma7 e, além disso, as taxas de recaída são
38
elevadas, atingindo mais de 50%2,37. O fato é que os esforços recentes para

melhorar a TCC não conduziram a um aumento da sua eficácia126.
Uma possível hipótese para o baixo índice de eficácia no pós-tratamento é a de
que os processos psicológicos que sustentam os sintomas do TAG ainda não
estejam totalmente compreendidos e, em consequência, não existe um consenso,
isto é um modelo único de entendimento do transtorno. Com isso, os protocolos de
tratamento para o TAG são baseados em diferentes modelos teóricos, o que dificulta
uma análise mais generalista, ou mesmo a possibilidade de se dizer de forma
determinante que a TCC é ou não efetiva. Outro fator seria o número limitado de
sessões de prevenção de recaídas; a maioria dos estudos relatam 2 sessões com
intervalo de 15 dias. Talvez, aumentar o número e o intervalo de sessões com esse
perfil de interveção possa contribuir para resultados mais favoráveis na mautenção
dos ganhos terapêuticos.
1.6 Modelo de terapia comportamental baseada em aceitação e mindfulness

para pacientes com transtorno de ansiedade generalizada
Mindfulness tem origem em práticas orientais de meditação. É descrita como

uma forma de manter a atenção no momento presente, sem qualquer tipo de
julgamento87, elaboração ou tentativas de fixar ou alterar a experiência. Inclui uma
curiosidade e uma aceitação que permite a auto-observação intensa88. A capacidade
de direcionar a atenção desta forma pode ser desenvolvida por meio da prática da
meditação mindfulness, que é definida como uma forma intencional de
autorregulação da atenção89, 90
. A atenção pode ser voltada às experiências
internas, como sensações corporais, pensamentos e emoções ou às experiências
externas, tais como imagens e sons91. Sugere-se que essa forma de atenção seja
praticada com uma atitude de aceitação sem julgamento. Ou seja, a atenção é vista
como uma observação imparcial do fluxo contínuo de estímulos internos e externos
que possam surgir87.
O universo do mindfulness tem o potencial de contribuir profundamente para o
desenvolvimento no campo da psicologia clínica e suas disciplinas, quais sejam,
medicina comportamental, medicina psicossomática e psicologia da saúde, tanto
através da ampliação de pesquisas que abordem interações entre a mente e o corpo
quanto a partir do desenvolvimento de novas classes de intervenções clínicas 92. Nos
39
últimos 20 anos, houve um considerável aumento de atenção para práticas de

mindfulness nos consultórios de psicologia clínica e, em menor grau, nas pesquisas
empíricas93.
A psicologia contemporânea adota o mindfulness com o intuito de aumentar a
consciência nas próprias experiências e assim, fornecer uma resposta habilidosa
aos processos mentais que podem contribuir com a manutenção da desregulação
emocional e comportamentos maladaptativos nos transtornos psiquiátricos93. Muito
do interesse clínico na aplicação de mindfulness iniciou-se a partir do programa de
redução de estresse baseado em mindfulness (Mindfulness-Based Stress Reduction;
MBSR) desenvolvido para o tratamento da dor crônica90, 94
, que contribuiu para o
aumento da popularidade das intervenções, mesmo na ausência de uma avaliação
rigorosa95.
É importante distinguir que apesar de alguns autores96 apontarem a prática de
mindfulness e a técnica de descentralização como construtos teoricamente
semelhantes, Hoge e colaboradores97 salientam que mindfulness envolve uma maior
consciência juntamente com uma atitude de não julgamento, enquanto
descentralizar refere-se mais especificamente à capacidade de adotar uma postura
psicologicamente distanciada.
A popularidade das intervenções baseadas em mindfulness tem aumentado
nos últimos anos e alguns de seus principais componentes foram integrados a uma
variedade de intervenções comportamentais 97 incluindo terapia de aceitação e
compromisso98 (TAC), a terapia comportamental dialética99 (TCD) e a terapia
cognitiva baseada em mindfulness100 (TCBM). Os resultados dos estudos
controlados e não controlados demonstraram a eficácia das intervenções à base de
mindfulness para ansiedade em uma variedade de populações de pacientes 101.
Um estudo com pacientes deprimidos102 relacionou o processamento de
informações e prevenção de recaída e sugeriu que as intervenções preventivas
deveriam operar a partir de habilidades de controle da atenção e mindfulness. Esta
análise serviu de base para o desenvolvimento de um modelo de controle da
atenção baseado em midfulness, que se tornou um novo método de prevenção de
recaída para esses pacientes. Neste modelo, os indivíduos deprimidos aprendiam a
observar seus pensamentos e sentimentos sem julgar e passavam a vê-los
simplesmente como eventos mentais passageiros, ao invés de aspectos de si
40
mesmos ou reflexos precisos da realidade. Esta nova atitude em relação às

cognições depressivas ajudaram a prevenir padrões ruminativos de pensamentos
negativos.
As intervenções baseadas em mindfulness incluem uma abordagem às
experiências internas com curiosidade e aceitação, permitindo a auto-observação
sem julgamento ou elaboração o que pode parecer simples, porém requer uma
prática contínua, resultando em uma mudança fundamental na maneira como as
emoções são percebidas. Os indivíduos que se atém às sensações intensas e
ameaçadoras são mais suscetíveis a apresentar dificuldades em estar em contato e
aceitar as emoções, e requerem uma preparação e uma construção de novas
habilidades com o intuito de ajudá-los a manter o equilíbrio ao vivenciar os
sentimentos mais fortes. Por essas razões, as práticas de mindfulness devem fazer
parte de um pacote de estratégias no tratamento dos transtornos psiquiátricos 88 e
não serem vistas somente como um modelo de prevenção de recaídas.
Pacientes com TAG têm como característica focar a atenção sobre potenciais
catástrofes, levando à diminuição da consciência no momento presente 103. Além
disso, esses indivíduos parecem julgar ou avaliar suas experiências internas de
forma negativa,104, 105
criando dificuldades de regulação emocional72. Redução da
consciência do momento presente e uma postura julgadora para experiências
internas podem interferir na aprendizagem adaptativa e ampliar as respostas
emocionais distorcidas, perpetuando, assim, a evitação comportamental88 comum
nesse perfil de pacientes.
Roemer, Lee, Salters-Pedneault e colaboradores72 investigaram as relações
entre níveis de mindfulness e regulação emocional em amostras clínicas e não
clínicas de pacientes com TAG. Os resultados sugeriram que tanto a redução da
consciência do momento presente quanto uma diminuição na aceitação/resposta
afetiva para a sua própria experiência estão relacionadas com a gravidade dos
sintomas no TAG. Assim, é interessante refletir sobre a possibilidade de viver o
momento presente de forma consciente, acarretar num aumento da regulação
emocional88. Adicionalmente, uma regulação eficaz das emoções também pode
ajudar a reduzir o julgamento e as críticas às experiências internas e, com isso,
aumentar a possibilidade da atenção plena.
41
Roemer e Orsillo59 concentraram seus esforços em pesquisas inter-

relacionando mindfulness e elementos de aceitação em tratamentos cognitivo-
comportamentais já existentes para o TAG, o que é possível ver nos estudos
relacionados ao tema. As pesquisadoras apontaram para o fato de o TAG ser
caracterizado por uma ampla gama de resultados temidos, geralmente orientados
para o futuro e em grande parte elaborados internamente106. Segundo esse
modelo15, as ameaças externas são percebidas pelos pacientes com TAG a partir de
suas experiências internas. Essas experiências internas, por sua vez, são
problemáticas por trazerem uma gama de reações negativas (p. ex., julgamento
negativo das respostas emocionais) ou uma fusão das reações emocionais
negativas com as experiências internas, dando ao indivíduo uma falsa conotação de
perpetuidade. A partir daí, os indivíduos com TAG passam a evitar as experiências
internas percebidas como ameaçadoras, o que os mantêm no estado preocupado e,
consequentemente, restringem os comportamentos valorizados (esquema 03).
Em suma, este modelo enfatiza que o indivíduo com TAG tem tendência a
estreitar o foco de sua atenção para as situações orientadas para o futuro ou
ameaçadoras e a responder de forma negativa ou através de evitação às
experiências internas (como pensamentos e emoções relacionadas à ansiedade).
Tais atitudes afastam o indivíduo de áreas importantes da vida ou o mantém
parcialmente engajados. Por exemplo, quando um sujeito com TAG se envolve em
uma atividade valorizada, frequentemente relata não estar totalmente "presente", ou
seja, o foco de sua atenção costuma ser a preocupação e a ameaça orientada para
o futuro e não a atividade em si105.
42
Ameaça externa
percebida
Experiências internas
Aumento da ansiedade
Relacionamento problemático
com experiências internas
Evitação da experiência Restrição

(ex: Preocupação) comportamental
Ilustração 3 Modelo conceitual do TAG na TCBA15 (p. 1119)
A fim de solucionar estas dificuldades, a TCBA105 usa uma variedade de

exercícios de mindfulness para ajudar a modificar o relacionamento indesejado com
as experiências internas e para promover a aceitação, em vez de esforços para
controlar ou evitar experiências internas. Além disso, partindo da postura de não
aceitação das experiências emocionais internas, os clientes são incentivados a
perceber a natureza adaptável e funcional das respostas emocionais com compaixão
e sem julgamento. Finalmente, os clientes são incentivados a se envolver em
atividades específicas que eles avaliam como importante para eles,
independentemente de qualquer desconforto que possa sentir55.
43
O modelo comportamental baseado em aceitação e mindfulness enfatiza que

a aceitação experêncial, bem como ação intencional, podem levar tanto à redução
da sintomatologia quanto à melhora da qualidade de vida nos indivíduos com TAG.
Por ser um modelo ainda em construção, descreve-se como uma potencial eficácia
terapêutica a partir da integração de mindfulness, elementos de aceitação (por
exemplo, promover o foco no momento presente sem julgamento das experiências
internas) e técnicas comportamentais tradicionais12.
O modelo de tratamento é individual e segue um protocolo de 14 sessões
semanais, seguidas de duas sessões quinzenais. As quatro primeiras são mais
longas, com 90 minutos de duração, seguidas de sessões com duração de 50 a 60
minutos107. O tratamento concentra-se em três objetivos principais. O primeiro é
modificar o relacionamento do paciente com suas experiências internas, neste ponto
o paciente é incentivado a, de uma forma consciente, curiosa e compassiva, ver os
eventos internos de forma transitória. O segundo objetivo é diminuir a evitação
experimental e aumentar as possibilidades de escolha e a capacidade de flexibilizar.
Acredita-se que nesse estágio o paciente já não se sinta mais tão ameaçado por
suas experiências internas e, a partir desse ponto, são incentivados a assumir uma
postura curiosa diante de seus pensamentos, sentimentos e sensações. Por fim, o
paciente deve engajar-se em ações valorizadas107, o que significa manter
comportamentos flexíveis e congruentes com o que é significativo para o próprio
cliente108 (Ilustração 4).
44
a) Expandir a consciência do momento presente;

b) Incentivar a aceitação (que inclui ter boa vontade para responder às
experiências internas participando ativamente de uma ressignificação das
mesmas) em vez de julga-las e evita-las e
c) Promover ações em áreas importantes (valorizadas) para o indivíduo
Ilustração 4 Objetivos da TCBA
Por ter base nos modelos de terapia cognitivo-comportamentais tradicionais,

as situações são avaliadas a partir da relação entre os pensamentos, sentimentos,
sensações e comportamentos e os pacientes são orientados a automonitorar e auto-
observar essas inter-relações. O modelo de tratamento para pacientes como TAG
inclui psicoeducação e a integração de exercícios de mindfulness, aceitação,
mudança no comportamento e ações valorizadas.
Por fim, é importante salientar que embora esse enfoque apresente
resultados significativamente promissores no tratamento do TAG 73, ele ainda é visto
como uma nova abordagem terapêutica17. Assim, há muitas questões sobre o
tratamento que ainda são pouco abordadas. Por exemplo, estudos em diferentes
culturas, com perfis variados de pacientes, com variação de quantidade de prática
de mindfulness, além de serem necessários mais trabalhos que comparem essa
nova abordagem a outros modelos de tratamento já consagrados para pacientes
com TAG17.
45
2 OBJETIVOS E HIPÓTESES
2.1 Objetivo geral:
Avaliar e comparar dois protocolos de tratamento: um baseado na abordagem

cognitivo-comportamental e outro na abordagem comportamental baseada em
aceitação e compromisso com técnicas de mindfulness para pacientes com TAG.
2.2 Objetivos específicos:
a) Analisar os efeitos dois protocolos de tratamento para o TAG.

b) Analisar qualitativamente o resultado dos tratamentos através do uso de
questionários a serem respondidos pelos pacientes.
c) Investigar quais conjuntos de técnicas utilizadas foram mais eficazes para os
pacientes manejarem seus sintomas de ansiedade em ambas as abordagens.
2.3 Hipóteses
Espera-se que ambos os protocolos de tratamento baseados no modelo de

intolerância à incerteza e no modelo de aceitação e mindfulness irão apresentar
significativas melhoras quando comparados ao baseline. Quando comparados entre
si, espera-se que por causa das idiossincrasias cada paciente os resultados
terapêuticos serão diferentes não só entre os grupos, mas intragrupo.
46
3 MÉTODO
Ensaio clínico randomizado.
3.1 Participantes e local
Os sujeitos que procuraram atendimento no Laboratório de Pânico e

Respiração (LABPR) do Instituto de Psiquiatria da UFRJ para o tratamento de
transtorno de ansiedade de janeiro de 2012 a janeiro de 2015 foram avaliados e,
quando diagnosticados com TAG como transtorno principal foram incluidos na
pesquisa. Pacientes com comorbidade com outros transtornos do Eixo I, para serem
envolvidos na pesquisa, deveriam apresentar os sintomas do TAG mais graves e
uma maior necessidade de intervenção. Os participantes entraram na pesquisa
independentemente do histórico de tratamento anterior, não podendo estar em
tratamento psicoterápico durante a pesquisa.
Além disso, houve uma seleção de pacientes, com os mesmos critérios acima
descritos, no HUCFF. Os pacientes eram encaminhados pelo ambulatório de
psiquiatria e clínica médica e passaram pela avaliação diagnóstica da psicóloga
responsável pela pesquisa ou uma psicóloga assistente.
Além do diagnóstico principal de TAG, os seguintes critérios foram aplicados:
3.1.1 Critérios de inclusão
a) Pessoas com idade entre 18 e 65 anos, de sexo masculino ou feminino

e alfabetizadas.
b) Ter recebido um diagnóstico principal de transtorno de ansiedade
generalizada (DSM-IV-TR – que segue o no DSM-V)
c) Disposição para manter a medicação estável enquanto participava do
estudo (a medicação deveria estar estável a no mínimo 3 meses).
47
3.1.2 Critérios de exclusão
a) Presença de quadro psicótico de qualquer natureza.

b) Presença de abuso ou dependência química.
c) Presença de depressão grave.
d) Presença de ideação suicida.
e) Presença de transtorno de personalidade grave.
Ao todo, 72 pessoas foram avaliadas pelo Mini International Neuropsychiatric

Interview (MINI) e, quando julgado necessário, pelo Structured Clinical Interview for
DSM Disorders (SCID-II) (ver item 3.3, p 49). Trinta e seis preencheram os critérios,
das quais inicialmente 30 se propuseram a participar do tratamento e 2 foram
recrutadas mais tarde, fora do tempo hábil para entrarem nos dados dessa pesquisa.
Houve uma divisão aleatória dos 30 sujeitos iniciais entre os grupos de tratamento
baseado no modelo de intolerância à incerteza e no modelo comportamental de
aceitação e compromisso (15 sujeitos no protocolo de intolerância à incerteza e 15
no protocolo de aceitação e mindfulness). Dentre os 30 iniciais, um paciente do
protocolo de intolerância para pacientes com transtorno de ansiedade generalizada
à incerteza, desistiu durante a metade do tratamento por ter começado um emprego
novo e quatro pacientes do protocolo de aceitação e mindfulness desistiram nas
primeiras sessões. Desta forma, a amostra final foi composta por 25 sujeitos (Figura
2). Apesar de pequeno, este tamanho de amostra permitiu a detecção de grandes
tamanhos de efeito.
48
72 potenciais pacientes
20 não tinham interesse no

tratamento;
22 não preenchiam os critérios de
inclusão
30 pacientes foram randomizados
15 alocados para TCC 15 alocados para TCBA
1 desistiu durante a TCC 4 desistiram durante a TCBA
14 avaliados em TCC 11 avaliados em TCBA
Figura 2 Fluxograma de participantes através das várias fases deste ensaio clínico
3.2 Aspectos éticos
De acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, os aspectos

éticos foram considerados através da obtenção do Consentimento Livre e
Esclarecido dos participantes (anexo 1). O projeto foi aprovado pelos Comitês de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto de Psiquiatria da Universidade
de Brasil (IPUB) e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), ambos
pertencentes à UFRJ  parecer 86 Liv3-11 e parecer 104/11 respectivamente.
49
3.3 Material e instrumentos
Além da entrevista clínica, dois questionários foram utilizados na elaboração

do diagnóstico do TAG: o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e,
quando necessário, a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de
Personalidade (SCID-II).
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

O MINI é uma entrevista diagnóstica padronizada compatível com os critérios
do DSM-IV para o Eixo I, desenvolvida por Sheehan e colaboradores127 e validado
no Brasil por Amorim128. Inclui módulos para os transtornos de ansiedade,
transtornos do humor, abuso de substância, transtornos alimentares e transtornos
psicóticos. Os clientes devem dar respostas do tipo sim ou não e a duração da
entrevista é curta, com cerca de trinta minutos.
Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de Personalidade (SCID-

II)
Desenvolvido por First, Gibbon, Spitzer e Williams129, o SCID-II é uma
entrevista estruturada, amplamente utilizada em estudos clínicos, que permite
diagnosticar transtornos de personalidade segundo os critérios do DSM-IV.
Para avaliação pré e pós-tratamento foram utilizados os questionários de

autorrelatos que incluiram medidas de ansiedade, preocupação e depressão
descritas abaixo. Todos os inventários apresentam medidas com propriedades
psicométricas bem estabelecidas.
Inventário Beck de Ansiedade (BAI)

Originalmente desenvolvido por Beck, Epstein, Brown e Steer 130 e validado
para o Brasil por Cunha131, trata-se de uma escala destinada a medir a gravidade
dos sintomas da ansiedade, composta por 21 itens, com quatro opções de respostas
(absolutamente não; levemente; moderadamente e gravemente). Os níveis de
ansiedade podem variar de mínimo (0 a 10 pontos) a grave (31 a 63 pontos) (anexo
2).
50
Inventário Beck de Depressão (BDI)

O BDI é um dos instrumentos mais utilizados na literatura para avaliar a
depressão nas diversas populações132. O BDI foi desenvolvido originariamente por
Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh133. A escala é de auto-relato e possui 21
itens que incluem sintomas e atitudes cuja intensidade varia de zero a três. Os itens
da escala referem-se à: humor, pessimismo, sensação de fracasso, falta de
satisfação, sentimentos de culpa, punição, descontentamento pessoal,
autoacusação, tendências suicidas, choro, irritabilidade, afastamento social,
indecisão, distúrbios do sono, cansaço, perda do apetite, perda de peso,
preocupações somáticas e perda da libido. Os níveis de depressão podem ser
divididos em: mínimo (0-11 pontos), leve (12-19 pontos), moderado (20-35 pontos) e
grave (36-63 pontos). Esse instrumento foi validado para o português, tendo
demonstrado características psicométricas satisfatórias 131 (anexo 3).
Questionário de Preocupação do Estado da Pensilvânia (PSWQ)

Desenvolvido por Meyer, Miller, Metzger e Borkovec134 e traduzido para o
português por Castillo e Landeira-Fernandez135, é composto por 16 afirmações que
medem a tendência que uma pessoa tem para se preocupar. Para cada item do
questionário, a pessoa deve assinalar o quanto cada um deles se adéqua a seu
comportamento, numa escala dividida em cinco níveis: 1 – Não me adéquo, 2 –
Adéquo-me pouco, 3 – Adequado, 4 – Muito adequado, 5 – Extremamente
adequado (anexo 4).
Questionário de Preocupação e Ansiedade (WAQ)

O WAQ foi desenvolvido por Dugas, Freeston, Provencher e colaboradores136.
Consiste em 6 itens que avaliam como o sujeito lida com a preocupação e seus
sintomas motores. O primeiro item é discursivo e questiona a frequência e o
conteúdo da preocupação. As outras 5 questões devem ser respondidas numa
escala Likert de 8 pontos. Os itens da escala variam entre “nada” ou “nenhuma” a
“completamente” e “muito grave” (anexo 5).
3.4 Procedimentos
51
Foi entregue a cada participante um termo de consentimento livre e

esclarecido (anexo 1) descrevendo o intuito da pesquisa. A psicoterapeuta também
ficou com uma cópia deste termo, que foi assinado pelo participante e pela aluna da
pós-graduação que é a responsável técnica pela pesquisa. Antes do início do
tratamento, foram entregues também os inventários de avaliação que foram
utilizados como um pré-teste.
Com a confirmação do diagnóstico, os participantes foram alocados
aleatoriamente em um dos dois protocolos de tratamento e iniciaram a terapia de
forma individual. A randomização ocorreu de acordo com a ordem de
encaminhamento dos pacientes. O primeiro recebeu TCC, o segundo TCBA, o
terceiro TCC, o quarto TCBA, e assim sucessivamente.
Os tratamentos eram compostos por dezesseis sessões semanais, em um
formato individual, e com uma duração de sessenta minutos. Na última sessão eram
entregues novamente os inventários de avaliação para que fossem utilizados como
um pós-teste. Com o fim do tratamento, os pacientes foram instruídos que
precisariam retornar em 30 dias para seguimento.
3.4.1 Os Tratamentos
3.4.1.1.Terapia cognitivo-comportamental baseada no modelo de intolerância à

incerteza (TCC)
O protocolo de tratamento seguindo o modelo de intolerância à incerteza (II;

2007) se divide em 6 módulos: 1) psicoeducação e treinamento de conscientização
da preocupação; 2) reconhecimento da incerteza e exposição comportamental; 3)
reavaliação da exposição à preocupação; 4) treinamento de resolução de
problemas; 5) exposição imaginária e, por último, 6) prevenção de recaída.
Especificamente, o primeiro módulo é de psicoeducação do transtorno e da
abordagem terapêutica, além de treinamento de conscientização da preocupação. O
módulo 2 enfoca a intolerância à incerteza diretamente ajudando os clientes não só
a reconhecê-la, mas também a se familiarizarem com as suas reações. Além de
serem encorajados a procurar, em vez de evitar, as situações que levem à incerteza,
e a se coibirem de repetir muitos dos comportamentos padrões que normalmente
52
tem, para reduzir ou controlar a incerteza (por exemplo, necessidade de

reasseguramento). Os módulos 3, 4 e 5 enfocam indiretamente à intolerância à
incerteza quando abordam os componentes específicos, que são impactados pela
mesma e servem para manter ou exacerbar a preocupação excessiva. O foco do
módulo 3 é ajudar os clientes a tomarem consciência que muitas vezes eles
continuam mantendo as crenças positivas sobre as preocupações, já que a incerteza
pode ser evitada através do ato de se preocupar. O Módulo 4 ensina como lidar com
os seus problemas dedicando a atenção em realmente resolver os problemas. Esse
módulo aborda indiretamente a intolerância à incerteza através da técnica de
resolução dos problemas. Partindo da ideia de que, de qualquer forma, um problema
é incerto, encorajar os clientes a observarem os seus problemas e resolvê-los,
apesar da incerteza, pode reduzir ainda mais a intolerância à incerteza. Por fim, o
módulo 5 indiretamente foca a intolerância à incerteza fazendo com que os clientes
encarem os seus piores medos, usando a exposição imaginária.
A Figura 3 apresenta a estrutura das sessões baseada no modelo de

intolerância à incerteza.
53
Sessões Objetivos das sessões Exercícios entre sessões
Introduzir os princípios da TCC • Explicar o diagnóstico

Formulário de monitoramento das preocupações • Reconhecer
01.02 do TAG • Apresentar o modelo inicial de II • Formar a
e identificar os tipos de preocupação: reais e hipotéticas
consciência da preocupação
Introduzir o papel da intolerância à incerteza • Auto-monitorização dos comportamentos de segurança •

03.06 Discutir as manifestações da incerteza • Desafiar Concluir experimentos comportamentais: testar os resultados
crenças sobre a incerteza e enfrentar temidos e reais e enfrentá-los
Introdução ao papel das crenças positivas sobre a Identificar exemplos pessoais de crenças sobre a
07.08 preocupação • Desafiar as crenças positivas sobre a preocupação • Praticar desafiar as crenças sobre as
função da preocupação preocupações
Explicar a orientação negativa para o problema •

Desenvolver uma lista de problemas em curso • Identificar
Visualizar os problemas em um continuum: desfio X
09.11 oportunidades nos problemas pessoais • Praticar habilidade
ameaça • Identificar problemas reais • Treino de
de resolução de problemas através de exemplos pessoais
resolução de problemas
Introduzir os princípios da exposição • Justificar a

Escrever o rascunho de um cenário de exposição • Praticar
12.14 exposição imaginária para situações hipotéticas
diariamente a exposição imaginária
temidas
Prevenção de recaídas: sinais de alerta, lapso X recaída Identificar sinal de alerta pessoal para possíveis recaídas • O
15.16
• Consolidação dos ganhos cliente define suas tarefas de casa
Figura 3 Estrutura das sessões de TCC

54
3.4.1.2. Terapia comportamental baseada em aceitação e mindfulness (TCBA)
O modelo de tratamento é individual e segue um protocolo de 14 sessões

semanais, seguida de duas sessões quinzenais. As quatro primeiras são mais
longas, com 90 minutos de duração, seguidas de sessões com duração de 50 a 60
minutos107. Antes da Sessão 1, o terapeuta reune-se com o paciente para
compreender melhor sobre o papel da preocupação e da ansiedade na sua vida,
avaliar os fatores contextuais que podem afetar os sintomas e curso da terapia (por
exemplo, questões financeiras ou familiares), além de explorar brevemente o uso de
medicação e experiências com terapias anteriores. Por fim, quaisquer potenciais
obstáculos ao tratamento devem ser resolvidos e o paciente é incentivado a ter
esperança em relação ao tratamento.
O tratamento concentra-se em três objetivos principais. O primeiro é modificar
o relacionamento do paciente com suas experiências internas e neste ponto o
paciente é incentivado a, de uma forma consciente, curiosa e compassiva, ver os
eventos internos de forma transitória. O segundo objetivo é diminuir a evitação
experimental e aumentar as possibilidades de escolha e a capacidade de flexibilizar.
Acredita-se que nesse estágio o paciente já não se sinta mais tão ameaçado por
suas experiências internas e, a partir desse ponto, é incentivado a assumir uma
postura curiosa diante de seus pensamentos, sentimentos e sensações. Por fim, o
paciente é instruido a agir de acordo o que ele valoriza107, denominada na TCBA de
ações valorizadas, as mesmas estão relacionadas a manter comportamentos
flexíveis e congruentes com o que é significativo para o próprio cliente108, como por
exemplo, praticar uma atividade fisica, caso valorize o cuidado com a saúde. A figura
4 apresenta a estrutura das sessões.
55
Sessão Objetivos Psicoeducação Exercícios experenciais Atividades entre as sessões
• Estabelecer rapport • Entender

as experiências relacionadas a
• Ler sobre o modelo de ansiedade •
ansiedade, os pontos fortes, a
Inicial Automonitoramento das preocupações •
história de tratamento, o suporte
Auto-avaliação dos valores
atual, e o que o cliente espera do
tratamento
• Função da ansiedade e da • Experiência imaginária da

• Provável conceituação do caso e • Automonitoramento das preocupações •
1 preocupação • Base lógica da ansiedade • Mindfulness da
plano de tratamento Prática de mindfulness da respiração
aceitação e mindfulness respiração
• Mindfulness da respiração • Automonitoramento das preocupações •

• Definir mindfulness como
• Introduzir o cliente ao • E xercício da "uva passa" • RMP • Prática de mindfulness informal •
2 processo • Habilidades de
mindfulness Relaxamento muscular Tarefa escrita - como a ansiedade
mindfulness
progressivo (RMP) interfere nos seus valores de vida
• Automonitoramento das preocupações e

• Começar a mudar a relação do • Função da emoção • emoções • Prática formal e informal de
3 • Mindfulness dos sons
cliente com a emoção Emoçoes claras e turvas mindfulness • Tarefa escrita - como você
gostaria de agir em cada área da sua vida
• Consciência das
sensações físicas • • Automonitoramento das emoções e
• Custos dos esforços para
Mindfulness das emoções • esforços de controle • Prática de
• Destacar o custo do controle e da evitar/controlar experiências
4 Metáfora da máquina mindfulness formal e informal • Tarefa
evitação internas • Valores vesus
explodindo • Metáfora do escrita - articular os valores 1 e 2 em cada
objetivos
cabo de guerra • Metáfora do domínio.
esqui
• Automonitoramento das primeiras

• Definir disponibilidade • O convidado da casa • reações (pensamentos, emoções,
• Introduzir a aceitação e
("disposição de se Exercício de observar • sensações), segundas reações (esforços
5 disponibilidade como uma
comprometer") • Valores das Metáfora do pântano • para controlar, confundir, aceitar) e ações
alternativa ao controle e evitação
escolhas Metáfora do vizinho irritante • Prática de mindfulness formal e informal •
Tarefa escrita - revisão se necessário
• Automonitoramento das reações

(primeira e segunda) e ações • Prática
• Introduzir o conceito de se • Exercício da nuvem • formal e informal mindfulness • Tarefa
• Comprometimento como
6 comprometer com ações Convidado a dificuldade à • escrita: assumir um compromisso •
processo
valorizadas na vida 3 minutos para respirar Monitoramento atento das ações
valorizadas realizadas e oportunidades
perdidas

(primeira e segunda) e ações • Prática
• Compreender os
• Destacar como mindfulness e • Meditação Montanha • formal e informal mindfulness • Tarefa
pensamentos como
7 defusão podem facilitar a Metáfora dos passageiros do escrita: assumir um compromisso •
pensamentos e explorar suas
aceitação e a disposição ônibus Monitoramento atento das ações
limitações
valorizadas realizadas e oportunidades
perdidas
56
Sessão Objetivos Psicoeducação Exercícios experenciais Atividades entre as sessões

• Folhas em um riacho •
• Incentivar o cliente a praticar (primeira e segunda) e ações • Prática
Terapeuta e cliente escolhem
aceitação e mindfulness enquanto formal e informal mindfulness • Tarefa
exercícios de
08 - .10 se envolve em ações valorizadas escrita: assumir um compromisso •
conscientização, no início de
na vida • Identificar e eliminar os Monitoramento atento das ações
cada sessão e durante a
obstáculos valorizadas realizadas e oportunidades
sessão, conforme necessário
perdidas

• Incentivar o cliente a praticar • Terapeuta e cliente (primeira e segunda) e ações • Prática
aceitação e mindfulness enquanto escolhem exercícios de formal e informal mindfulness • Tarefa
11 se envolve em ações valorizadas conscientização, no início de escrita: assumir um compromisso •
na vida • Identificar e eliminar os cada sessão e durante a Monitoramento atento das ações
obstáculos sessão, conforme necessário valorizadas realizadas e oportunidades
perdidas • Tarefa escrita - reflexão

• Incentivar o cliente a praticar • Terapeuta e cliente (primeira e segunda) e ações • Prática
aceitação e mindfulness enquanto escolhem exercícios de formal e informal mindfulness • Tarefa
12 se envolve em ações valorizadas conscientização, no início de escrita: assumir um compromisso •
na vida • Identificar e eliminar os cada sessão e durante a Monitoramento atento das ações
obstáculos sessão, conforme necessário valorizadas realizadas e oportunidades
perdidas
• Incentivar o cliente a praticar • Revisão do tratamento e • Automonitoramento das reações

aceitação e mindfulness enquanto identificação de objetivos para • Terapeuta e cliente (primeira e segunda) e ações • Prática
se envolve em ações valorizadas o fim do tratamento • escolhem exercícios de formal e informal mindfulness • Tarefa
13 - 16 na vida • Identificar e eliminar os Identificar estratégias para conscientização, no início de escrita: assumir um compromisso •
obstáculos • Preparar para utilizar na manutenção e cada sessão e durante a Monitoramento atento das ações
conservar as habilidades de pós- prevenção de recaídas, sessão, conforme necessário valorizadas realizadas e oportunidades
tratamento distiguir entre lapso e recaída perdidas
Figura 4 Estrutura das sessões de TCBA137 (p. 269-271)
Terapeutas
A pesquisa foi realizada pela terapeuta e aluna do Programa de Pós-
Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental da Universidade Federal do Rio de
Janeiro Fernanda Coutinho que tem treze anos de experiência profissional como
psicóloga atuando na abordagem cognitivo-comportamental; por duas psicólogas,
alunas de pós-graduação em psicologia hospitalar e uma psicóloga residente em
saúde mental todas do HUCFF, as três foram treinadas e orientadas pela autora da
tese durante todo o processo de atendimento.

57
4 ANÁLISE DOS DADOS
Análises estatísticas descritivas e exploratórias foram realizadas por meio da

construção de figuras e gráficos, além de medidas-resumo apropriadas às escalas
de mensuração das variáveis de interesse. Para o escore total do BDI, BAI, PSWQ,
WAQ foram calculadas médias e desvio-padrão. A normalidade das variáveis foi
verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov.
Para a análise das significâncias estatísticas das variações temporais dentro
de cada grupo foi utilizado o teste t pareado. Para a comparação entre os escores
totais dos grupos TCC e TCBA utilizou-se o teste t e para comparação com e sem
comorbidade e uso de medicação utilizou-se o teste exato de Fisher.
Adicionalmente, foram calculados os coeficientes de corelação de Pearson entre o
BAI e os subitens do item 5 da escala WAQ.
58
5 RESULTADOS
A amostra foi composta por 25 participantes, sendo 16 mulheres (64%) e 9

homens (36%), com média de idade de 45,8 anos, dos quais 40% completaram o
ensino superior, como é possível observar na figura 5. As análises garantiram que a
amostra inicial apresentava distribuição normal aos aspectos avaliados. Os
resultados das variáveis sociodemográficas demonstraram não haver diferenças
entre os grupos.
Características Total Protocolo

(n=25) TCC (n=14) TCBA (n=11)
n % n % n %
Sexo
Feminino 16 64,0 11 78,6 5 45,5
Masculino 9 36,0 3 21,4 6 54,5
Idade*
23 a 49 anos 14 56,0 8 57,1 6 54,5
50 a 68 anos 11 44,0 6 42,9 5 45,5
Escolaridade
Superior completo 10 40,0 5 35,7 5 45,5
Ensino médio completo 11 44,0 5 35,7 6 54,5
Menos que ensino médio 4 16,0 4 28,6 0 0,0
completo
Estado civil
Casado(a) 11 44,0 6 42,9 5 45,5
Solteiro(a)/Divorciado(a)/Viúvo(a) 14 56,0 8 57,1 6 54,5
*Idades médias: Total = 45,8 anos; TCC = 45,0 anos; TCBM = 46,8 anos.
Figura 5 Dados sociodemográficos do total de pacientes da pesquisa
Duas variáveis importantes foram o uso de medicação e comorbidades. Do

total da amostra, 9 (36%) apresentaram comorbidades, sendo 37,7% no grupo de
TCC e 36,4% no TCBA. A comorbidade de maior prevalência foi à depressão
(77,77%), seguida de agorafobia (22,22) e fobia social. Quanto à comorbidade, a
comparação entre grupos mostrou que não há diferença estatística significativa,
sendo p = 1,000 (Figura 6).
59
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Com
40%
comorbidade
30%
20% Sem
10% comorbidade
0%
TCC TCBA
Figura 6 Pacientes por presença de comorbidade nos grupos TCC e TCBA
Com relação à medicação (figura 7), 60% do total da amostra fazia uso de
algum tipo de medicação, em sua maioria ISRS, seguido dos benzodiazepínicos e
dos antidepressivos tricíclicos. Sendo 50% no grupo de TCC e 72,7% no grupo
TCBA, o que mostrou uma diferença qualitativa, porém após o teste exato de Fisher
observou-se que não há significância estatística (p = 0.414).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% Com medicação
30%
20% Sem medicação
10%
0%
TCC TCBA
Figura 7 Pacientes por uso de medicação nos grupos TCC e TCBA

60
A figura 8 caracteriza estatisticamente os quatro instrumentos utilizados no

pré-tratamento, com o intuito de saber como seria a distribuição e quais futuras
análises estatísticas seriam feitas. Além disso, a figura apresenta o teste de
normalidade das variáveis em uso. O teste realizado para normalidade foi o
Kolmogorov-Smirnov e para todos os indicadores, o P>0.05, o que caracteriza uma
distribuição normal, sendo assim as análises estatísticas utilizadas na pesquisa
foram paramétricas.
Estatísticas descritivas e teste de normalidade das variáveis de estudo pré-protocolos

(TCC ou TCBA) em 25 pacientes com TAG
Estatísticas descritivas
Variáveis pré- P-valor*
M DP Mínimo 1º quartil Mediana 3º quartil Máximo
tratamento
Ansiedade (BAI) 22,2 8,7 7,0 15,0 24,0 26,0 38,0 0,962
Depressão (BDI) 16,8 6,9 0,0 13,0 17,0 20,0 31,0 0,996
PSQW 68,0 16,6 43,0 59,0 67,0 74,0 80,0 0,294
WAQ total 61,8 13,4 25,0 54,0 64,0 69,0 80,0 0,661
*P-valor pelo teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov
**Soma dos escores atribuídos a 6 sensações (inquieto, facilmente cansado, dificuldade de concentrar,
irritabilidade, tensão muscular e problemas de sono)
Figura 8 Estatísticas descritivas e teste de normalidade das variáveis do estudo pré-

tratamentos na amostra total
61
BAI
No BAI (figura 9 e 10), a variação (∆) pré e pós-tratamento dentro dos grupos
foi em média de -10,8; sendo - 8,1 na TCC e – 14,3 no TCBA, o que mostra que
houve um efeito altamente significativo em ambos os tratamentos (p = 0.003 e p =
0.004 respectivamente), porém não houve uma significância estatística quando a
comparação foi entre os protocolos (p = 0.162).
Grupos (Protocolos) Comparação entre os grupos

Total (n=25)
Ansiedade TCC (n=14) TCBA (n=11) (TCC -TCBA)
(BAI) Média Desvio- Média Desvio- Média Desvio- Diferença entre P-valor
padrão padrão padrão as médias do teste t
Pré-tratamento 22,2 8,7 18,8 7,8 26,6 7,9 -7,9 0,021
Pós-tratamento 11,4 7,2 10,6 6,1 12,4 8,7 -1,7 0,586
Variação (D) -10,8 10,8 -8,1 8,3 -14,3 12,8 6,1 0,162
P-valor do teste t
< 0,001 0,003 0,004
pareado
Figura 9 BAI pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA
30
25
BAI médio
20
15
10
0
TCC Pré TCC Pós TCBA Pré TCBA pós
Figura 10 BAI pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA
62
BDI
No BDI (figuras11 e 12), a variação (∆) pré e pós-tratamento dentro dos

grupos foi em média de -7,5; sendo - 7,4 na TCC e – 7,7 no TCBM, o que mostra
que houve um efeito altamente significativo em ambos os tratamentos (p < 0.001 e p
= 0.035 respectivamente), porém não houve uma significância estatística quando a
comparação foi realizada entre os protocolos.

Total (n=25)
Depressão TCC (n=14) TCBA (n=11) (TCC - TCBA)
(BDI) Desvio- Desvio- Desvio- Diferença entre P-valor
Média Média Média
Pré-tratamento 16,8 6,9 15,1 5,2 18,9 8,4 -3,8 0,182

Pós-tratamento 9,3 7,0 7,8 5,8 11,2 8,2 -3,4 0,235
Variação (D) -7,5 7,8 -7,4 5,2 -7,7 10,5 0,4 0,909
P-valor do teste t
< 0,001 < 0,001 0,035
pareado
Figura 11 BDI pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA
20
18
16
BDI médio
14
12
10
8
6
4
2
0
Figura 12 BDI pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA
63
PSWQ
Quanto ao PSWQ (figura 13 e 14), os tratamentos obtiveram efeito com a

mesma magnitude em ambos os protocolos, sendo a média entre os grupos de -
20,0, e no grupo de TCC -20,3 e no TCBM -19,6. Não houve diferença entre os dois
protocolos (p = 0,922).

Total (n=25)
TCC (n=14) TCBA (n=11) (TCC - TCBA)
PSWQ
Desvio- Desvio- Desvio- Diferença entre P-valor
Pré-tratamento 68,0 16,6 69,6 20,3 66,0 10,9 3,6 0,597

Pós-tratamento 48,0 10,6 49,4 12,9 46,4 6,9 3,0 0,496
Variação (D) -20,0 15,9 -20,3 17,3 -19,6 14,7 -0,6 0,922
P-valor do teste t
< 0,001 0,001 0,001
pareado
Figura 13 PSWQ pré e pós-tratamento e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA
80
70
60
PSWQ médio
50
40
30
20
10
0
Figura 14 PSWQ pré e pós-tratamento e variação, segundo os protocolos TCC e TCBA

64
WAQ
No WAQ (figura 15 e 16) não houve diferença significativa quando avaliada a

soma dos resultados de todos os itens do questionário entre os grupos, mas houve
diferença pré e pós-tratamento.
Total (n=25) Grupos (Protocolos) Comparação entre os grupos

WAQ total
Pré-tratamento 61,8 13,4 62,8 11,0 60,5 16,5 2,2 0,687

Pós-tratamento 43,2 17,2 47,1 14,6 38,2 19,7 8,9 0,207
Variação (D) -18,6 19,6 -15,7 15,9 -22,4 23,7 6,6 0,410
P-valor do teste t
< 0,001 0,003 0,011
pareado
Figura 15 WAQ total pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC ou
TCBA
Figura 16 WAQ-som pré e pós-tratamento nos protocolos TCC e TCBA para pacientes com
TAG
65
Ao desmembrar o WAQ e avaliar a subescala somática (WAQ-som), foi

possível observar significância estatística em ambos os protocolos (p < 0,001),
porém não houve diferença entre os tratamentos (figura 17 e 18).

Total (n=25)
WAQ Item 5 (soma)
Pré-tratamento 37,4 9,2 38,1 7,0 36,5 11,6 1,6 0,671
Pós-tratamento 23,0 11,6 26,4 9,5 18,7 13,0 7,7 0,100
Variação (D) -14,3 14,1 -11,6 10,0 -17,7 17,9 6,1 0,292
P-valor do teste t pareado < 0,001 0,001 0,008

Figura 17 WAQ-som pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC ou
TCBA
Figura 18 WAQ total pré e pós-tratamento para TAG e variação, segundo os protocolos TCC ou
TCBA
66
6 DISCUSSÃO
A pesquisa propôs examinar e comparar os dois tratamentos derivados das

terapias cognitivo-comportamentais, quais sejam a TCBA, que utiliza estratégias
baseadas nas abordagens comportamentais de aceitação e mindfulness e a TCC
com foco na intolerância à incerteza, que é baseada na ideia de que os pacientes
com TAG sentem-se angustiados e perturbados quando confrontados com situações
incertas ou ambíguas e, assim, acabam entrando num modo de preocupação
persistente em resposta a tais eventos. A hipótese inicial de que ambos os
tratamentos seriam benéficos foi sustentada, o que é possível observar nas escalas
de autorrelato de mensuração dos sintomas ansiosos, de preocupação e
depressivos nos pós-tratamentos.
A amostra foi composta predominantemente por mulheres (64%), o que
corrobora com as estatísticas mundiais de prevalência do transtorno. Além disso, as
medicações utilizadas eram as comumente vistas nos ensaios clínicos com
pacientes com TAG17, sendo a porcentagem maior de ISRS, seguido dos
benzodiazepínicos e dos antidepressivos tricíclicos. Importante salientar que ao
longo do tratamento as medicações foram mantidas.
A TCC é a abordagem terapêutica indicada tanto para o tratamento conjunto
quanto para os não respondedores a farmacoterapia. Uma revisão recente afirmou,
a partir de 17 estudos, a eficácia da TCC como uma estratégia de potencialização
para pacientes com transtornos de ansiedade não respondedores de farmacoterapia
incluindo o TAG143 e sugeriu, em relação ao TAG, o desenvolvimento de estudos
controlados randomizados com amostras maiores de pacientes para adicionar às já
bem estabelecidas evidências de eficácia da TCC.
A partir da análise dos dados desta pesquisa, é interessante observar que os
pacientes chegaram para o tratamento com relato de alta preocupação, seguido de
sintomas moderados de ansiedade e leves de depressão. Entre os sintomas
somáticos, os que mostraram maior desconforto foram irritabilidade e inquietude e os
que causavam menor desconforto eram tensão muscular e dificuldades com o sono.
A literatura a respeito desse perfil de paciente afirma que as queixas mais comuns
nos cuidados primários são os sintomas somáticos (48%), dor (35%), distúrbios do
sono (33%) e, por fim, sintomas de depressão (16%)46. Partindo da premissa de que
ao procurar o consultório médico esses pacientes queixam-se mais de sintomas
67
orgânicos do que com o tempo gasto se preocupando e as consequências desse

fato, é possível apontar para uma semelhança no que se refere ao maior incomodo
sendo os sintomas somáticos em detrimento dos depressivos e numa divergência
em relação aos distúrbios de sono.
As análises estatísticas, no grupo que recebeu TCBA, demostraram melhora
significativa para os pacientes com TAG nas medidas de preocupação, ansiedade e
sintomas depressivos após a intervenção em todas as escalas avaliadas. No BAI
provavelmente numa amostra maior seria possível observar um resultado estatístico
favorável para a TCBA em detrimento da TCC com foco na intolerância à incerteza,
tendo em vista que a variação das médias pré e pós-tratamento foi bem superior na
TCBA. Algumas hipóteses podem ser levantadas, dentre elas o nível da ansiedade
inicial. A média pré-tratamento na TCBA apontou para uma ansiedade grave, a
maior na escala, caindo para leve no pós-tratamento, enquanto que a TCC
apresentou no início do tratamento uma ansiedade média moderada passando para
leve após 16 semanas. Além disso, esse protocolo avalia a ansiedade a partir das
sensações, por exemplo, palpitação ou aceleração do coração, tremor nas pernas e
nas mãos e sensações de calor e a abordagem baseada em aceitação foca
constantemente num trabalho experiencial de aceitação e não julgamento das
emoções. Assim, os pacientes podem ter aprendido de forma mais enfática a não
valorizar tais sensações, o que também pode ter influenciado no resultado pós-
tratamento.
Ainda no que se refere às sensações somáticas, no subitem WAQ-som,
ambos os protocolos apresentaram melhora estatisticamente significativa nos pós-
testes sendo que não houve uma diferença significativa entre os grupos. É
importante ponderar que, mais uma vez, numericamente a TCBA obteve resultado
melhor, o que vai ao encontro dos resultados do BAI. O mesmo subitem foi avaliado
em um estudo randomizado comparando o pré e pós-tratamento da TCC com foco
na intolerância à incerteza e RA, no qual houve uma resposta semelhante em ambos
os tratamentos144.
As pesquisas comparando TCC e RA costumam apontar para um efeito
semelhante nos resultados pós-tratamento61,62,63,64 tanto para medidas de gravidade
geral, quanto as avaliações referentes à preocupação patológica e os sintomas
somáticos do TAG. A hipótese mais debatida é a de que há uma interrelação entre
68
os três subsistemas: cognitivo, comportamental e fisiológico e, qual seja o foco da

terapia, ela irá contribuir para uma modificação de forma indireta, porém efetiva nos
outros subsistemas.
Com isso, alguns modelos teóricos, como por exemplo, o baseado na
intolerância à incerteza79 sugerem não ser necessária a aplicação de técnicas que
foquem diretamente nos sintomas somáticos do transtorno, alegando que os
resultados de estudos com tratamento cognitivo-comportamental que centram
exclusivamente na preocupação excessiva conseguem atingir uma mudança
estatística e clínica dos sintomas somáticos do TAG. Todavia, o estudo atual
pondera que apesar de haver resultados positivos nos tratamentos com base
exclusiva na preocupação, os que focam nos sintomas somáticos podem obter
resultados mais robustos.
No PSWQ, em ambos os grupos de pacientes as médias pré-tratamentos
pontuaram alta preocupação e os resultados demostraram uma queda
estatisticamente significativamente tanto na TCBA quanto na TCC com foco na
intolerância à incerteza. Os resultados das análises dos escores do PSWQ no pós-
tratamento estão em consonância com estudos anteriores que fornecem evidência
de que a TCC é o tratamento mais eficaz para a preocupação em pacientes com
TAG quando comparados com lista de espera9. Pesquisas em pacientes com TAG e
TCBA utilizando o mesmo instrumento de avaliação pontuaram uma diferença
semelhante na queda das médias nos pós-testes17, 73, assim como as pesquisas que
utilizaram a TCC com foco na intolerância à incerteza79.
O transtorno depressivo maior e o TAG compartilham muitos fatores comuns,
sendo eles biológicos, ambientais e de temperamento (neuroticismo23, 145
), bem
como os processos cognitivos, comportamentais e emocionais semelhantes que
mantêm os transtornos. Por esta razão, os protocolos de TCC para ambos os
transtornos possuem muitos elementos comuns (por exemplo, reestruturação
cognitiva) e habitualmente as avaliações dos protocolos de tratamento incluem
medidas de autorrelato para os sintomas de ambos os transtornos. O BDI é um dos
questionários mais replicados em estudos com pacientes com TAG. A amostra total
dessa pesquisa apresentou uma média de depressão leve, sendo os escores de
ambos os grupos aproximados tanto nos resultados pré-tratamento quanto no pós-
69
teste, no qual os sintomas dos dois grupos de pacientes caiu para depressão
mínima.
É importante ressaltar que nenhuma mudança foi considerada significativa a
ponto de alterar a estrutura ou os materias propostos nas sessões originais, ao
contrário de um estudo randomizado146 numa população de mulheres iranianas que
optou por, com autorização das autoras do protocolo, reduzir o número de sessões
de 16 para 12 e aumentar o tempo em cada sessão. Nesse estudo, das 12
participantes iniciais, 3 (25%) desistiram até a 4ª sessão por motivos diferentes e os
resultados apontaram para uma diminuição significativa na severidade dos sintomas
do TAG, mas não na gravidade da preocupação quando comparados com grupo
controle em lista de espera.
A primeira hipótese, segundo a qual ambos os protocolos de tratamento

baseados no modelo de intolerância à incerteza e no modelo de aceitação e
mindfulness iriam apresentar significativas melhoras quando comparados ao
baseline, foi confirmada. Como esperado, ambos os tratamentos foram eficazes para
diminuir a preocupação, os sintomas somáticos relacionados à ansiedade geral e os
sintomas depressivos autorreferidos. Vale ressaltar que do pré para o pós-
tratamento houve uma diminuição estatisticamente significativa em todas as quatro
medidas nos dois grupos de tratamentos. Além disso, para todos os 25 participantes,
as pontuações médias no pós-tratamento estão dentro do considerado não clínico
em todas as medidas avaliadas.
A segunda hipótese, de que quando comparados entre si, por causa das
idiossincrasias de cada paciente, os resultados terapêuticos seriam diferentes não
só entre os grupos, mas intragrupo foi em parte confirmada. Em ambos os
tratamentos os resultados foram mais semelhantes do que o esperado. A diferença
numericamente mais significativa foi no BAI, contudo estatisticamente os resultados
foram semelhantes para todas as escalas avaliadas.
Dado que o TAG apresenta frequentemente transtornos comórbidos, o efeito
do tratamento em condições de comorbidade é uma questão clínica importante 41. No
presente estudo, o número de sintomas comórbidos relativos à depressão
diminuíram significamente e a avaliação clínica dos sintomas demostrou uma
70
melhora considerável em relação às comorbidades. A relação de melhora dos

transtornos comórbidos certamente necessita de estudos mais aprofundados.
Este estudo é o primeiro a mostrar uma comparação randomizada da TCC
com foco na intolerância à incerteza com a TCBA e técnicas de mindfulness; os
resultados são promissores, apesar da clara necessidade de replicação com uma
amostra maior. Uma série de limitações do presente estudo devem ser observadas e
algumas estão comentadas no item a seguir.
71
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Algumas limitações significativas ocorreram no presente projeto. A maior

delas refere-se ao número limitado da amostra: com um n maior, poderiam ser
obtidos resultados com maior significância estatística.
Por ser tratar de pesquisa com seres humanos, há a necessidade da
aprovação do comitê de ética e pesquisa (CEP) da instituição onde serão recrutados
e tratados os pacientes. No caso específico desta pesquisa, foi necessária a
aprovação do CEP nas duas instituições onde os pacientes foram recrutados e
atendidos (IPUB e HUCFF), o que demandou mais tempo e adiou o início do
recrutamento dos pacientes.
Após a aprovação dos CEPs e apesar da enorme divulgação do tratamento,
poucos sujeitos procuraram o Laboratório de Pânico e Respiração (LABPR) na
busca por auxílio terapêutico. A hipótese é de que pacientes com TAG
desconhecem o transtorno e acreditam que a sua ansiedade e preocupação
excessiva são frutos da sua personalidade e do meio em que estão inseridos e,
assim, não buscam por tratamento especializado. Entre os sujeitos que procuraram
o LABPR, também foram encontradas limitações e a primeira foi o diagnóstico.
Alguns pacientes que preencheram o diagnóstico primário do TAG apresentavam
quadro depressivo grave com risco de suicídio e, com isso, não puderam ser
incluídos na pesquisa.
No que se refere aos pacientes oriundos do HUCFF foi possível detectar
outros tipos de limitações. Os pacientes vinham encaminhados pelos setores
psiquiátrico e de clínica médica. No geral, não estavam interessados no tratamento
psicológico, mas por receio de desagradar o médico e perder a vaga no tratamento,
acabavam aceitando participar da triagem. Além disso, um dos critérios de exclusão
era o analfabetismo e, infelizmente, um número significativo de pacientes que
passaram pela triagem preenchiam esse critério.
O número pequeno de sujeitos impossibilitou uma análise estatística mais
consistente. Provavelmente, para alguns dos resultados que apontaram tendência
para diferenças quantitativas entre os grupos de tratamento, seria possível encontrar
significância estatística em uma amostra maior. Além disso, não é possível fazer
uma análise estatística para cada membro de cada grupo individualmente, pois o
princípio básico da estatística é a descrição de um grupo de dados e a inferência
72
que é possível ser feita a partir desses dados em uma amostra, em função de uma
população.
Por ser recente e trazer uma abordagem bastante diferenciada dos
protocolos usuais em TCC, o protocolo de tratamento baseado na abordagem
comportamental baseada em aceitação e mindfulness trouxe um desafio a mais à
psicóloga responsável pelo estudo. Com formação nas abordagens tradicionais da
TCC, replicar um protocolo de tratamento experiencial, originalmente criado e
testado em uma população inserida em uma cultura bastante diferente da
encontrada nesta pesquisa, foi um grande desafio.
A expectativa inicial era seguir o modelo exatamente como proposto por
Hayes-Skelton, Orsillo e Roemer137 para fins de comparação com as pesquisas
internacionais. Contudo, o abandono inicial foi alto e apesar de os pacientes
justificarem as desistências com falta de tempo ou pela longa distância de suas
casas ao local de tratamento, algumas questões relacionados ao uso do protocolo
na sua forma original foram levantadas. O fato de ser uma abordadem experencial,
com uma demanda muito grande nas primeiras sessões e com uso de metáforas
que não estão inseridas no contexto dos pacientes dessa pesquisa (por ex. metáfora
do esqui) levou a uma série de dificultades, que acarretaram em sutis mudanças na
forma como o protocolo seria ministrado a partir daquele momento.
Por fim, dado que os pacientes foram recrutados entre os anos de 2012 e
2015, alguns ainda não completaram o prazo de seis meses para o cálculo do
seguimento que será realizado em breve e será discutido nos resultados de um
posterior artigo utilizando os dados dessa pesquisa. Além disso, dois clientes que
entraram recentemente no grupo de TCBA não terminaram o tratamento em tempo
hábil para serem computados nos resultados pós-testes.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pesquisas futuras com enfoque na TCBA são consideradas necessárias

para determinar a especificidade, a generalização e mecanismos de mudança
subjacentes aos efeitos observados nesta pesquisa. Além de ser necessária a
comparação com populações com o mesmo perfil sociocultural. A já consolidada
TCC com foco na intolerancia à incerteza mostrou-se eficaz e de mais facíl
replicação. Para efeito de análise estatística o aumento no número da amostra é
73
fundamental. Entretanto, estes resultados fornecem um suporte inicial para a eficácia

potencial das abordagens TCBA com técnicas de mindfulness e TCC com foco na
intolerância à incerteza para tratar uma população ambulatorial brasileira.
143
Anexo 02
BAI
Nome: _____________________ Estado Civil:____________ Idade:_______ Sexo: _____
Ocupação: __________________ Escolaridade: __________________________________
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o
quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “X” no
espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
Absolutamente Levemente Moderadamente

Não me Gravemente
incomodou Foi muito desagra-
Não Dificilmente
muito dável mas pude
pude suportar
suportar
1. Dormência ou formigamento.
2. Sensação de calor.
3. Tremores nas pernas.
4. Incapaz de relaxar.
5. Medo que aconteça o pior.
6. Atordoado ou tonto
7. Palpitação ou aceleração do coração.
8. Sem equilíbrio.
9. Aterrorizado
10. Nervoso
11. Sensação de sufocação.
12. Tremores nas mãos.
13. Trêmulo.
14. Medo de perder o controle.
15. Dificuldade de respirar.
16. Medo de morrer.
17. Assustado.
18. Indigestão ou desconforto no abdômen.
19. Sensação de desmaio.
20. Rosto afogueado.
21. Suor (não devido ao calor).
Dat a:
144
Anexo 03
Data:
BDI
Nome: _____________________ Estado Civil:____________ Idade:_______ Sexo: _____
Ocupação: __________________ Escolaridade: __________________________________
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em
torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se
sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça
um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1 0 Não me sinto triste. 12 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas.

1 Eu me sinto triste. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que
2 Estou sempre triste e não consigo sair disto. costumava estar.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
2 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 3 Perdi todo o interesse pelas outras pessoas.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 13 0 Tomo decisões tão bem quanto antes.
2 Acho que nada tenho a esperar. 1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão 2 Tenho mais dificuldades de tomar decisões do que antes.
de que as coisas não podem melhorar. 3 Absolutamente não consigo mais tomar decisões.
3 0 Não me sinto um fracasso. 14 0 Não acho que de qualquer modo pareço pior do que antes.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 1 Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que 2 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência,
posso ver é um monte de fracassos. que me fazem parecer sem atrativo.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso. 3 Acredito que pareço feio.
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. 15 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes. 1 É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa.
2 Não encontro um prazer real em mais nada. 2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 3 Não consigo mais fazer qualquer trabalho.
5 0 Não me sinto especialmente culpado. 16 0 Consigo dormir tão bem como o habitual.
1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo. 1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. 2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que habitualmente e acho
3 Eu me sinto sempre culpado. difícil voltar a dormir.
6 0 Não acho que esteja sendo punido. 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não
1 Acho que posso ser punido. consigo voltar a dormir.
2 Creio que vou ser punido. 17 0 Não fico mais cansado do que o habitual.
3 Acho que estou sendo punido. 1 Fico cansado mais facilmente do que costumava.
7 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo. 2 Fico cansado em fazer qualquer coisa.
1 Estou decepcionado comigo mesmo. 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
2 Estou enojado de mim. 18 0 O meu apetite não está pior do que o habitual.
3 Eu me odeio. 1 Meu apetite não é tão bom como costumava ser.
8 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros. 2 Meu apetite é muito pior agora.
1 Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou 3 Absolutamente não tenho mais apetite.
erros. 19 0 Não tenho perdido muito peso se é que perdi algum
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. recentemente.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece. 1 Perdi mais do que 2 quilos e meio.
9 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar. 2 Perdi mais do que 5 quilos.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria. 3 Perdi mais do que 7 quilos.
2 Gostaria de me matar. Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos:
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade. Sim ____ Não ____
10 0 Não choro mais que o habitual. 20 0 Não estou mais preocupado com a minha saúde do que o
1 Choro mais agora do que costumava. habitual.
2 Agora, choro o tempo todo 1 Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores,
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, indisposição do estômago ou constipação.
mesmo que o queira. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil
pensar em outras coisa.
11 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que consigo pensar em qualquer outra coisa.
costumava.
2 Agora, eu me sinto irritado o tempo todo. 21 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por
3 Não me irrito mais com as coisas que costumavam me sexo.
irritar. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava.
2 Estou muito menos interessado por sexo agora.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
145
Anexo 04
Anexo 04
PSW Q Dat a:
Nome: ___________________________ Estado Civil:_________________ Idade:_______ Sexo: ______

Ocupação: ________________________ Escolaridade: __________________________________
Medicação: __________________________________ Tempo de medicação: ________________
Escolha em cada alternativa o que melhor lhe defina como característico de si, assinalando o número, dentre
as alternativas abaixo, no espaço correspondente.
5 - Muito característico em mim.

4 - Bastante característico em mim.
3 - Medianamente característico em mim.
2 - Pouco característico em mim.
1 - Nunca característico em mim.
1 2 3 4 5
1. A falta de tempo para fazer todas as minhas coisas não me preocupa.
2. Minhas preocupações me angustiam.
3. Não costumo me preocupar com as coisas.
4. Muitas situações me causam preocupação.
5. Eu sei que não deveria me preocupar com as coisas, mas não consigo me controlar.
6. Quando me encontro sob pressão fico muito preocupado.
7. Estou sempre preocupado (a) com algo.
8. Desligo-me facilmente das minhas preocupações.
9. Ao terminar uma tarefa, começo a me preocupar com as outras coisas que tenho
para fazer.
10. Nunca me preocupo com nada.
11. Não me preocupo com algo, quando já não há mais nada a fazer.
12. Tenho tido preocupações durante toda a minha vida.
13. Noto que ando preocupado com as coisas.
14. Uma vez que começo a me preocupar, não consigo parar.
15. Fico preocupado o tempo todo.
16. Preocupo-me com as coisas até que elas estejam concluídas.
M éd ia
(Versão: Castillo, Macrini, Cheniaux, Landeira-Fernandez, 2010)
Diagnóstico MINI: _______________________________________

146
Anexo 05
Questionário de Preocupação e Ansiedade (WAQ)
1. Quais são os assuntos com que você se preocupa com maior freqüência?
a. __________________________ d. _________________________
b. __________________________ e. _________________________
c. __________________________ f. _________________________
2. Suas preocupações parecem a você excessivas ou exageradas? (Circule o número

correspondente).
0 ... ... ... ... 1 ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 3 ... ... ... ... 4 ... ... ... ... 5 ... ... ... ... 6 ... ... ... . .. 7 ... ... ... ... ... 8
Nada Moderadamente Completamente
excessivas excessivas excessivas
3. Durante os últimos seis meses, quantos dias você foi perturbado por preocupações
excessivas? (Circule o número correspondente).
0 ... ... ... ... 1 ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 3 ... ... ... ... 4 ... ... ... ... 5 ... ... ... ... 6 ... ... ... ... 7 ... ... ... ... ... 8
Nenhum 1 dia em 2 Todos os dias
4. Você tem dificuldade em controlar suas preocupações? Por exemplo, quando você
começar a se preocupar com alguma coisa, você tem dificuldade de parar? (Circule o
número correspondente).
0 ... ... ... ... 1 ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 3 ... ... ... ... 4 ... ... ... ... 5 . .. ... ... ... 6 ... ... ... ... 7 ... ... ... ... ... 8
Nenhuma Dificuldade Dificuldade
dificuldade moderada extrema
5. Durante os últimos seis meses, você freqüentemente foi perturbado por alguma das
sensações seguintes quando você estava preocupado ou ansioso? (Avalie cada sensação
com a ajuda da escala).
0 ... ... ... ... 1 ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 3 ... ... ... ... 4 ... ... ... ... 5 ... ... ... ... 6 ... ... ... . .. 7 ... ... ... ... ... 8
Nada Moderadamente Muito
Gravemente
 Inquieto (a), agitado (a) ou com os nervos à flor da pele

 Facilmente cansado (a)
 Dificuldade de concentração ou brancos de memória.
 Irritabilidade
 Tensões musculares
 Perturbação no sono (dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto)
6. Até que ponto a preocupação ou ansiedade interferir na sua vida? Por exemplo, no seu
trabalho, atividades sociais, família, etc. ? (Circule o número correspondente).
0 ... ... ... ... 1 ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 3 ... ... ... ... 4 ... ... ... ... 5 ... ... ... ... 6 ... ... ... ... 7 ... ... ... ... ... 8
Nada Moderadamente Muito
Gravemente
17/04/2019 Terapia cognitivo-comportamental para transtorno de ansiedade generalizada no final da vida, ministrada por profissionais leigos e …
Revista Internacional de Psiquiatria Geriátrica / Volume 31, Issue 11
Artigo de Pesquisa  Acesso Total
Terapia comportamental cognitiva para transtorno de ansiedade generalizada no nal da vida, ministrada por
pro ssionais leigos e especialistas, tem benefícios duradouros
Jessica S. Freshour  , Amber B. Amspoker , Misung Yi , Mark E. Kunik , Nancy Wilson , Cynthia Kraus-Schuman , Je rey A. Cully , Ellen Teng ,
Susan Williams … Veja todos os autores 
Publicado pela primeira vez em: 28 fevereiro 2016

https://doi.org/10.1002/gps.4431
Citado por: 3
Abstrato
Objetivo
A Vida Pací ca, um tratamento cognitivo-comportamental (TCC) para transtorno de ansiedade generalizada no nal da vida (TAG),
produziu resultados positivos em gravidade do GAD, ansiedade, depressão, insônia e qualidade de vida em saúde mental em
relação aos cuidados habituais com tratamento administrado por provedores leigos de nível de bacharel (BLPs) ou provedores
especialistas de nível de PhD (PLPs). Examinamos a manutenção de ganhos de longo prazo durante 12 meses após a TCC para os
pacientes deste estudo que receberam a intervenção fornecida pelos BLPs e PLPs e concluíram as avaliações pós-tratamento.
Métodos
Os participantes foram 112 idosos (média de idade de 66,83 anos) com TAG recrutados da atenção primária que receberam TCC a
partir de BLPs ( n = 52) ou PLPs ( n = 60) e completaram avaliações pós-tratamento. As avaliações foram dadas no pós-tratamento
e aos 6 e 12 meses de acompanhamento. Os desfechos primários avaliaram a manutenção a longo prazo dos ganhos de
preocupação (Escala de Gravidade de Transtorno de Ansiedade Generalizada) e ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado,
Guia de Entrevista Estruturada para a Escala de Ansiedade de Hamilton). Os desfechos secundários avaliaram a depressão (Patient
Health Questionnaire), a qualidade de vida em saúde mental (Medical Short Study Shortform - escala de bem-estar mental) e o
sono (Insomnia Severity Index).
Resultados
Aos 6 e 12 meses de acompanhamento, reduções pós-tratamento na gravidade do TAG, ansiedade, depressão e melhorias na
qualidade de vida e no sono da saúde mental foram mantidas para os pacientes em ambos os grupos. Não foram encontradas
diferenças, com base no grupo de fornecedores.
Conclusão
O tratamento da ansiedade de m de vida prestada por pro ssionais leigos não especializados que trabalham sob supervisão de
prestadores licenciados tem benefícios duradouros. Essas descobertas apóiam o potencial de novos modelos de atenção para
idosos que possam ampliar o alcance dos serviços de saúde mental. Direitos autorais © 2016 John Wiley & Sons, Ltd.
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) geralmente permanece sem tratamento tardio, apesar da alta prevalência (Kessler et al ., 2005 ;
Wolitzky-Taylor et al ., 2010 ) e impacto adverso na qualidade de vida, sono, desfechos de saúde e mortalidade (Bourland et al ., 2000 , Stanley
et al ., 2003 , Wetherell et al ., 2004 , Mantella et al ., 2007 , Martens et al ., 2010 , Carriere et al ., 2013). Tratamentos e cazes para o TAG no
nal da vida incluem intervenções comportamentais, cognitivas e comportamentais e farmacoterapia (Ayers et al ., 2007 ; Goncalves e Byrne,
2012 ). No entanto, os transtornos de ansiedade, muitas vezes, passam despercebidos e não são tratados nos serviços de saúde (Roundy et al
., 2005 ; Calleo et al ., 2009 ). Um recente relatório do Institute of Medicine ( 2012 ) destacou a necessidade de expandir, alcançar e reduzir as
barreiras aos cuidados de saúde mental para a crescente população de idosos.
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) entregue por especialistas é o modelo mais estudado de tratamento psicossocial para a ansiedade
de vida tardia. Embora a farmacoterapia também seja e caz, muitos idosos preferem o tratamento psicossocial (Wetherell et al ., 2004 ; Gum
et al ., 2006 ). O TCC fornecido na atenção primária para o TAG no nal da vida reduz a preocupação e os sintomas depressivos associados,
com ganhos mantidos por 12 meses após as avaliações pós-tratamento (Stanley et al ., 2009).). No entanto, o alcance é limitado por um
modelo de entrega que requer reuniões em pessoa com um especialista em tratamento de ansiedade. O programa Peaceful Living foi
desenvolvido para reduzir as barreiras ao acesso examinando opções alternativas de entrega (por exemplo, entrega por telefone e
tratamento modular) e comparando os resultados quando o tratamento foi realizado por pro ssionais treinados em nível leigo (BLPs)
trabalhando sob a supervisão de um psicólogo licenciado , ou especialistas em nível de PhD (PLPs), que eram bolsistas de pós-doutorado com
treinamento formal e experiência em TCC para ansiedade de vida tardia (Stanley et al ., 2014). No pós-tratamento, melhorias signi cativas na
gravidade do GAD, ansiedade, depressão, insônia e qualidade de vida em saúde mental foram observadas em pacientes que receberam TCC
entregue por BLPs ou PLPs em comparação com os cuidados habituais (Stanley et al ., 2014 ). Como previsto, as comparações pós-tratamento
não indicaram diferenças em qualquer resultado entre pacientes tratados por BLPs e PLPs. Os tamanhos globais de efeito no pós-tratamento
foram de pequeno a médio (Eta 2 variou de 0,023 a 0,034); e, como previsto, post hoc efeitos para as diferenças entre PLP e condições BLP
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/gps.4431 1/10
eram muito pequenas (de Cohen g variou de 0,03 a 0,13), com a excepção de qualidade de vida de saúde mental, que foi pequena a
moderada (MCS: g = 0,42) (Stanley et al ., 2014 ).
Os efeitos a longo prazo do tratamento de saúde mental baseado em evidências não estão bem estabelecidos para os cuidados prestados
pelos provedores leigos. A maioria dos estudos que fornecem suporte a provedores leigos que realizam tratamentos para ansiedade e
depressão não examinaram a manutenção de ganhos ao longo do tempo (den Boer et al ., 2005 ; Montgomery et al ., 2010 ). Para resolver este
problema, os pacientes do programa Vida Pací ca que completaram as avaliações pós-tratamento após a TCC realizada por BLPs e PLPs
foram avaliados novamente aos 6 e 12 meses após o término do tratamento. Os resultados pós-tratamento foram apresentados em um
relatório anterior (Stanley et al ., 2014). Aqui, as análises abordaram a manutenção de longo prazo dos ganhos e potenciais padrões
diferenciais de resposta de longo prazo nos dois grupos de tratamento (BLP e PLP) do pós-tratamento até o seguimento de 12 meses.
Esperávamos que ganhos equivalentes nos dois grupos demonstrados no pós-tratamento fossem mantidos durante o intervalo de
acompanhamento.
Métodos
Participantes
Detalhes do estudo são fornecidos em Stanley et al . ( 2014 ). Os comitês de revisão institucional do Baylor College of Medicine (BCM) e do
Centro Médico de Assuntos de Veteranos Michael E. DeBakey (MEDVAMC) aprovaram o estudo. Os participantes tinham 60 anos ou mais e
foram recrutados por meio de medicina interna, prática familiar e clínicas geriátricas no MEDVAMC e no BCM. Os participantes preencheram
os critérios diagnósticos para o principal ou para o principal TAG e foram excluídos por condições que ameaçavam a segurança do paciente
ou impossibilitavam a participação: intenção suicida ativa; psicose atual ou transtorno bipolar; abuso de substâncias no último mês; e
comprometimento cognitivo, de nido como três ou mais itens perdidos no item 6-item Cognitive Screener (Callahan et al ., 2002). O estudo
completo envolveu 223 participantes; aqui, incluímos apenas os participantes que foram designados para CBT ( n = 150) e completaram as
avaliações pós-tratamento ( n = 112).
Descrição breve do tratamento

Conforme observado no relatório original do tratamento (Stanley et al ., 2014 ), o CBT foi administrado por cinco BLPs e cinco PLPs. Os BLPs
não tiveram treinamento prévio em saúde mental ou experiência em ansiedade de vida tardia. Os BLPs foram treinados e supervisionados
por um psicólogo licenciado (C. K. S .; ver detalhes de treinamento e supervisão em Kraus-Schuman et al ., 2015). Os PLPs eram bolsistas de
pós-doutorado com treinamento formal e experiência em TCC para ansiedade no nal da vida. TCC ocorreu durante 6 meses. Durante os
primeiros 3 meses, os pacientes receberam até 10 sessões baseadas em habilidades, incluindo núcleo (educação, treinamento de
conscientização e entrevista motivacional; respiração profunda; autodefesa de enfrentamento) e habilidades eletivas (ativação
comportamental, exposição, gerenciamento do sono, resolução de problemas , relaxamento muscular progressivo, interrupção do
pensamento e reestruturação cognitiva). Sessões 1 e 2 foram em pessoa; mas as sessões subseqüentes ocorreram pessoalmente ou por
telefone, dependendo da preferência do paciente. Durante os segundos 3 meses, os pacientes foram chamados semanalmente por 4
semanas e depois quinzenalmente por 8 semanas para rever habilidades e fornecer suporte para a prática continuada e uso de habilidades.
Desfechos primários
Como os objetivos do estudo eram examinar a manutenção dos ganhos pós-tratamento após o tratamento por BLPs e PLPs, os resultados
primários do estudo original que demonstraram melhora signi cativa no pós-tratamento foram selecionados para análise aqui (Stanley et al .,
2014 ). O Penn State Worry Questionnaire - abreviado foi o único resultado primário do estudo original não incluído aqui, porque não
demonstrou ganhos signi cativos no estudo original. Como tal, a preocupação foi avaliada aqui com a Escala de Gravidade do Transtorno de
Ansiedade Generalizada (GADSS) (Shear et al ., 2006 ). O GADSS é uma escala clínica de 6 itens que avalia o Manual Diagnóstico e Estatístico, a
Quarta Revisão.critérios e propriedades psicométricas adequadas entre os idosos (Andreescu et al ., 2008 ). Ansiedade foi avaliada com a
subescala característica do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI-T; Spielberger et al ., 1970 ) e o Guia de Entrevista Estruturada para a
Escala de Ansiedade de Hamilton (SIGH-A; Shear et al ., 2001 ). O IDATE é uma medida de auto-relato de 20 itens de ansiedade geral (alfa de
Cronbach no estudo atual = 0,92). O SIGH-A é uma medida de avaliação clínica desenvolvida para aumentar a con abilidade da Hamilton
Anxiety Scale. Ambas as medidas demonstraram sensibilidade à mudança em ensaios clínicos de ansiedade de vida tardia (Stanley et al .,
2003; Brenes et al ., 2012 ).
Resultados secundários
Os desfechos secundários também foram aqueles que demonstraram melhora signi cativa após a TCC em relação aos cuidados habituais no
pós-tratamento no relatório original (Stanley et al ., 2014 ). Os sintomas depressivos foram avaliados com o Patient Health Questionnaire ‐ 8
(PHQ ‐ 8) (Razykov et al ., 2012 ). O PHQ ‐ 8 é validado para avaliação da gravidade da depressão em estudos populacionais que incluam
adultos mais velhos (Kroenke et al ., 2001 ; Li et al ., 2008), e o alfa de Cronbach no presente estudo foi de 0,88. A qualidade de vida em saúde
mental foi medida com a subescala bem-estar mental (MCS) dos 12 itens do item Medical Outcomes Study Short Form (SF ‐ 12) (Jenkinson et al
., 1997 ). O SF ‐ 12 produz dois escores compostos: um para MCS e outro para bem-estar físico (PCS). O PCS não é relatado aqui, pois não
demonstrou ganhos signi cativos no pós-tratamento (Stanley et al ., 2014 ). A con abilidade e a validade dessas duas pontuações compostas
foram demonstradas em adultos mais velhos (McHorney, 1996 ). O Índice de Gravidade da Insônia (ISI) (Bastien et al ., 2001 ) é uma medida de
auto-relato de 7 itens projetada para medirManual Diagnóstico e Estatístico, quarto critério de Revisão para insônia. Tem boa validade
concorrente e é sensível à mudança após o tratamento. O alfa de Cronbach no presente estudo foi de 0,92.
Aleatorização e procedimentos
Os participantes foram distribuídos aleatoriamente igualmente dentro de blocos de nove para BLP, PLP, ou cuidados habituais dentro de cada
um dos dois locais de estudo (MEDVAMC e BCM) e com o uso de um gerador de números aleatórios (Stanley et al ., 2014 ). Todas as medidas
de desfechos foram administradas por telefone por avaliadores independentes (IE), desconhecendo as atribuições de tratamento no pós-
tratamento e 6 e 12 meses de acompanhamento. Todas as avaliações foram agendadas dentro de 2 semanas das datas-alvo para cada um
desses períodos de estudo. Os IEs eram estudantes de mestrado em psicologia clínica, supervisionados por um psicólogo licenciado (J.A.C.),
que também avaliaram aleatoriamente 10% da medida clínica. Como observado anteriormente (Stanley et al ., 2014), concordância
interavaliador foi excelente nas medidas classi cadas pelo clínico (coe cientes de correlação intraclasse: SIGH ‐ A = 0,92; GADSS = 0,87). Quase
75% ( n = 112) dos 150 participantes do CBT completaram a avaliação pós-tratamento.
Análise de dados
Os pacientes visto por BLPs e PLP foram comparados em variáveis demográ cas, características clínicas, e o uso de medicação psicotrópica
no pós-tratamento com amostras independentes t -Testes e análise de qui-quadrado.
Para examinar os principais efeitos do tempo (isto é, pós-tratamento e acompanhamento de 6 e 12 meses) e grupo de tratamento (isto é, BLP
e PLP), bem como a interação entre o tempo e o grupo de tratamento, dois crescimentos individuais modelos de curva (usando SAS Proc
Mixed) foram conduzidos para cada resultado primário e secundário. Interceptação e tempo foram tratados como efeitos aleatórios, e um
tipo de estrutura de covariância autoregressiva foi especi cado. Para cada resultado, o primeiro modelo incluiu a pontuação na variável de
desfecho como a variável dependente e o tempo e o grupo de tratamento como preditores. O segundo modelo incluiu esses efeitos principais
e a interação entre o tempo e o grupo de tratamento como um preditor adicional. Todos os modelos incluíram a respectiva pontuação na
variável de desfecho no início e no local (MEDVAMC ou BCM) como covariáveis (Barrera et al., 2015 ).
Estimou-se a priori que um tamanho de amostra de 42 pacientes por grupo (BLP e PLP) teria 80% de poder no nível de signi cância de 0,05
para detectar uma diferença signi cativa de 0,5 unidades de desvio padrão (efeito médio), assumindo um assunto correlação de 0,5 (Twisk,
2003 ). O uso de cálculos de poder post hoc para justi car descobertas não signi cativas é controverso (por exemplo, Lenth, 2001 ; Yuan e
Maxwell, 2005 ). No entanto, embora não esperássemos diferenças no grupo de tratamento, queríamos garantir poder su ciente para
detectar tais diferenças, caso estivessem presentes. Dado um tamanho de amostra de 112 participantes, post hoccálculos de potência com um
alfa de 0,05 de duas caudas indicaram 97% de poder para detectar um tamanho de efeito médio (delta = 0,75) para diferenças entre grupos
ao longo dos três pontos de tempo. Os cálculos de energia post hoc eram consistentes com os cálculos de potência estimados a priori . A
in ação alfa foi controlada usando uma correção de Bonferroni em todo o estudo. Todos os desfechos foram avaliados contra um alfa
ajustado de p < 0,008 (0,05 por seis desfechos). As análises foram realizadas no SAS versão 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Resultados
Os pacientes atendidos por BLPs e PLPs não diferiram em quaisquer variáveis demográ cas, características clínicas ou uso de medicação
psicotrópica no pós-tratamento (Tabela 1 ). Atrito foi de 12,5% ( n = 14) em cada uma das avaliações de acompanhamento de 6 e 12 meses.
Pacientes atendidos por BLPs e PLPs tiveram a mesma probabilidade de concluir as avaliações de seguimento (BLPs: n = 47, 90,38% e PLPs: n
= 51, 85,00%), X 2 (1) = 0,739, p = 0,39.
Tabela 1. Características demográ cas e clínicas no pós-tratamento por grupo de tratamento
Total ( N = 112) PLP ( n = 60) BLP ( n = 52) p −value
Idade, média (SD) 66,83 (6,38) 67,70 (6,47) 65,83 (6,19) 0,12
Macho, n (%) 52 (46,43) 24 (40,00) 28 (53,85) 0,14
Educação, média (SD) 15,40 (3,11) 15,37 (3,01) 15,44 (3,24) 0,90
Corrida, n (%)
Branco 93 (83,04) 49 (81,67) 44 (84,62) 0,68
Preto 14 (12,50) 8 (13,33) 6 (11,54)
Asiáticos 3 (2,68) 1 (1,67) 2 (3,85)
Índio americano / nativo do Alasca 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00)
Multirracial 2 (1,79) 2 (3,33) 0 (0,00)
Hispânico / Latino, n (%) 14 (12,50) 7 (11,67) 7 (13,46) 0,77
Estado civil, n (%)
Casado ou coabitando 60 (53,57) 31 (51,67) 29 (55,77) 0,66
Viúva 12 (10,71) 5 (8,33) 7 (14,00)
Separado / divorciado 34 (30,36) 21 (35,00) 13 (26,00)
Nunca se casou 6 (5,36) 3 (5,00) 3 (6,00)
Total ( N = 112) PLP ( n = 60) BLP ( n = 52) p −value
Status de emprego, n (%)
Empregado a tempo inteiro ou a tempo parcial 45 (40,18) 21 (35,00) 24 (46,15) 0,18
Dona de casa 5 (4,46) 2 (3,33) 3 (5,77)
Aposentado 56 (50,00) 32 (53,33) 24 (46,15)
Desempregado 6 (5,36) 5 (8,33) 1 (1,92)
BCM, n (%) 65 (58,04) 35 (58,33) 30 (57,69) 0,95
Escores de avaliação imediatamente pós-tratamento, média (DP)
SIGH-A 14,94 (10,04) 15,25 (10,03) 14,58 (10,14) 0,73
GADSS 8,96 (4,37) 8,78 (4,16) 9,15 (4,63) 0,66
STAI ‐ T 40,83 (10,71) 39,70 (10,22) 42,13 (11,20) 0,23
PHQ ‐ 8 6,45 (5,66) 6,18 (5,77) 6,75 (5,57) 0,60
SF-12 MCS 48,41 (10,59) 49,85 (10,26) 46,77 (10,81) 0,13
ISI 7,93 (7,00) 7,88 (7,06) 7,98 (6,99) 0,94
Uso de medicação psicotrópica imediatamente pós-tratamento, n (%)
Qualquer medicação psicotrópica 5 (4,50) 2 (3,33) 3 (5,88) 0,52
Medicação anti-ansiedade 16 (14,41) 6 (10,00) 10 (19,61) 0,15
Antidepressivo 66 (59,46) 36 (60,00) 30 (58,82) 0,90
Medicação de ajuda do sono 14 (12,61) 9 (15,00) 5 (9,80) 0,41
Estudo completer, n (%) 98 (87,50) 51 (85,00) 47 (90,38) 0,39
Nota: a comparação de raças é branca versus não branca; comparação de estado civil é casado / cohab versus outros; a comparação do status de
emprego é empregada (em tempo integral ou em meio período) versus não empregada (cinco donas de casa não foram incluídas na análise).
BCM, Baylor College of Medicine; SIGH ‐ A, Guia de Entrevista Estruturada para a Escala de Ansiedade de Hamilton; GADSS, Escala de Gravidade de
Desordem de Ansiedade Generalizada; Inventário de Ansiedade de IDATE-Estado; PHQ ‐ 8, Questionário de Saúde do Paciente ‐ 8; SF-12 MCS, 12-
item Medical Outcomes Study Forma Curta; ISI, índice de gravidade da insônia.
Desfechos primários
Os participantes do MEDVAMC tiveram maior gravidade no GADSS e no STAI-T em relação aos do BCM durante o período de
acompanhamento (GADSS: F (1,108) = 10,93, p = 0,001; STAI-T: F (1,108) = 12,67, p = 0,001). O tempo e o grupo de tratamento não foram
preditores únicos signi cativos de GADSS, STAI ‐ T ou SIGH ‐ A (todos p s> 0,05; Tabela 2 ), indicando que melhorias em cada preocupação
(GADSS) e medida de desfecho de ansiedade (STAI ‐ T e SIGH ‐ A) foram mantidos ao longo do tempo e que as pontuações nos grupos BLP e
PLP foram equivalentes ao longo do período de acompanhamento. Importante, como seria de esperar, as interacções entre a condição e o
tempo de tratamento não foi signi cativa (todos ps> 0,05), indicando que a mudança na preocupação e ansiedade durante o período de
seguimento não diferiu entre os BLPs e os PLPs.
Tabela 2. Médias observadas nos desfechos primários e secundários e resultados de modelos de curvas de crescimento linear
individuais em cada resultado (efeitos do grupo de tratamento, tempo e sua interação)
Meios (SD) Etapa 1: Resultados dos principais modelos de efeitos Etapa 2:

resultados de
modelos de
interação
Condição Pós- UF 6 meses FU de 12 Covariável Covariate site Condição Tempo * CBT Tmt
CBT Tmt tratamento ( n ( n = 98) meses ( n = linha de base CBT Tmt condição ×
= 112) 98) tempo
F P F p F p F p F p
GADSS PLP 8,78 (4,16) 9,44 (4,85) 8,27 (3,78) 31,81 <0,001 10,93 0,001 0,19 0,66 0,95 0,39 0,34 0,72
Meios (SD) Etapa 1: Resultados dos principais modelos de efeitos Etapa 2:

resultados de
modelos de
interação
Condição Pós- UF 6 meses FU de 12 Covariável Covariate site Condição Tempo * CBT Tmt
CBT Tmt tratamento ( n ( n = 98) meses ( n = linha de base CBT Tmt condição ×
= 112) 98) tempo
BLP 9,15 (4,63) 9,39 (4,84) 9,51 (5,23)
STAI ‐ PLP 39,70 (10,22) 39,65 (11,11) 38,98 (10,49) 80,46 <0,001 12,67 0,001 0,20 0,66 0,49 0,62 0,20 0,82
T
BLP 42,13 (11,20) 42,88 (10,58) 42,94 (10,46)
SIGH-A PLP 15,25 (10,03) 15,19 (9,71) 14,41 (8,90) 52,78 <0,001 6,42 0,013 0,00 0,98 0,84 0,44 0,49 0,61
BLP 14,58 (10,14) 15,46 (9,18) 14,72 (10,28)
PHQ ‐ PLP 6,18 (5,77) 5,88 (5,29) 5,86 (5,30) 42,90 <0,001 7,86 0,006 0,87 0,35 0,09 0,91 0,16 0,85
8
BLP 6,75 (5,57) 6,49 (5,05) 7,13 (5,67)
MCS PLP 49,85 (10,26) 48,36 (10,42) 49,82 (10,05) 36,12 <0,001 14,55 <0,001 3,22 0,08 1,09 0,34 0,42 0,66
BLP 46,77 (10,81) 45,29 (8,68) 45,26 (10,27)
ISI PLP 7,88 (7,06) 7,35 (6,80) 7,26 (7,00) 42,24 <0,001 10,67 0,002 0,02 0,88 0,54 0,58 0,39 0,68
BLP 7,98 (6,99) 7,27 (7,20) 7,28 (7,28)
TCC, terapia cognitivo-comportamental; GADSS, Escala de Gravidade de Desordem de Ansiedade Generalizada; Inventário de Ansiedade de IDATE-
Estado; SIGH ‐ A, Guia de Entrevista Estruturada para a Escala de Ansiedade de Hamilton; PHQ ‐ 8, Questionário de Saúde do Paciente ‐ 8; SF-12 MCS,
12-item Medical Outcomes Study Forma Curta; ISI, índice de gravidade da insônia; PLP, especialista em nível de PhD; BLP, provedor leigo nível
solteirão.
* O tempo consiste em três avaliações: pós-tratamento, 6 meses de acompanhamento (UF) e UF 12 meses.
Resultados secundários
Em relação aos do BCM, os participantes do MEDVAMC tiveram escores mais altos no PHQ ‐ 8 ( F (1, 108) = 7,86, p = 0,006) e o ISI ( F (1, 107) =
10,67, p = 0,002) e menor pontuações no MCS ( F (1, 107) = 14,55, p <0,0001) durante o período de acompanhamento. O tempo e o grupo de
tratamento não foram preditores únicos signi cativos do QH-8, do SF-12 MCS ou do ISI (todos os p s> 0,05; Tabela 2), indicando que
melhorias na depressão, qualidade de vida em saúde mental e insônia foram mantidas ao longo do tempo e que os escores nos grupos BLP e
PLP foram equivalentes ao longo do período de acompanhamento. Além disso, como esperado, as interações entre a condição de tratamento
e o tempo não foram signi cativas (todas p s> 0,05), indicando que mudanças na depressão, qualidade de vida relacionada à saúde mental e
insônia durante o período de acompanhamento não diferiram entre aqueles tratados por BLPs e aqueles tratados por PLPs.
Discussão
O Peaceful Living, um TCC para o TAG da vida tardia, produziu melhorias de longo prazo, estendendo-se 12 meses além do término do
tratamento, na gravidade do GAD, ansiedade, depressão, qualidade de vida em saúde mental e sono quando os BLPs ou PLPs prestaram
atendimento. O estudo contribui para a evidência do benefício sustentado da TCC entre os idosos com TAG (Stanley et al ., 2009 ) e fornece
suporte adicional para novos modelos de atenção para expandir o acesso ao tratamento de saúde mental baseado em evidências para idosos
(Institute of Medicine , 2012 ).
A intervenção Peaceful Living incorporou novas opções de atendimento, incluindo tratamento modular baseado em habilidades e sessões
telefônicas, que proporcionam maior acesso e reduzem as barreiras ao atendimento (Wetherell et al ., 2009 ; Brenes et al ., 2012 ; Choi et al . ,
2014 ). Mais importante, no entanto, os dados demonstram a e cácia sustentada dos cuidados prestados pelos conselheiros leigos como uma
forma adicional de expandir o alcance e reduzir os custos dos serviços de saúde mental para idosos (Institute of Medicine, 2012). Dada a
escassez de especialistas em saúde mental geriátrica, esse novo modelo pode fornecer uma maneira mais sustentável de aumentar o alcance
e o acesso a tratamentos de saúde mental, com a con ança em provedores leigos para prestar cuidados e especialistas em saúde mental
geriátrica para determinar a adequação do paciente à intervenção. fornecer treinamento e supervisão para BLPs (Kraus-Schuman et al ., 2015
).
Durante o período de acompanhamento, os ganhos de tratamento dos veteranos foram mantidos, mas eles consistentemente endossaram
sintomas mais graves do que os pacientes de uma clínica de pagamento privada. Estudos recentes sugeriram uma maior complexidade dos
sintomas e piores resultados de tratamento entre os veteranos (Barrera et al , 2015 ; Mohr et al ., 2011 ). É necessário mais trabalho para
identi car modi cações de tratamento que melhorem os resultados para os veteranos. Este estudo fornece suporte que os ganhos que são
feitos podem ser mantidos ao longo de um ano após o tratamento.
Como os pacientes em tratamento habitual receberam tratamento após a avaliação pós-tratamento, este estudo de resultados de longo
prazo após a TCC é limitado pela falta de um grupo controle sem tratamento. No entanto, dado o curso crônico do TAG, é improvável que os
pacientes em tratamento habitual tenham melhorado nos próximos 12 meses (Lenze et al ., 2005 ). Outras limitações do estudo incluem
principalmente participantes brancos e planejaram um poder a priori para detectar apenas tamanhos médios de efeito entre os grupos de
tratamento.
No geral, esses dados sugerem a robustez dos resultados após a TCC para o TAG no nal da vida, no contexto de um modelo de entrega que
inclui BLPs trabalhando sob a supervisão de provedores de saúde mental licenciados. Os principais passos seguintes incluem o
desenvolvimento de diretrizes de implementação e modelos de reembolso para apoiar a integração da intervenção Peaceful Living na atenção
primária. Como destacado em uma edição recente do Milbank Memorial Fund (Collins et al ., 2010 ), integrar a atenção às necessidades de
saúde mental é um esforço complexo que requer o apoio de um sistema reforçado de atenção primária e um compromisso de longo prazo
dos formuladores de políticas federais. , estado e níveis privados. Além disso, um modelo modi cado de atendimento pode ser necessário
para melhorar os resultados para os veteranos.
O modelo Peaceful Living alinha-se bem com os princípios associados a abordagens bem-sucedidas de assistência integrada, que são
amplamente defendidas como essenciais para a atenção integral à saúde (Collins et al ., 2010). Os resultados do estudo adicionam à base de
evidências sobre a importância de realizar mudanças culturais e políticas para implementar modelos bem-sucedidos que possibilitem que
indivíduos com condições como ansiedade tenham melhores resultados em ambientes onde recebem cuidados rotineiramente, isto é, clínicas
de cuidados primários. O buy-in dos principais interessados é necessário para promover a implementação de modelos como o Peaceful
Living, incluindo associações pro ssionais de saúde, líderes do sistema de saúde comportamental e de saúde e formuladores de políticas em
vários níveis. Muitos líderes reconheceram que os modelos de pagamento mais recentes se concentram na melhoria dos resultados e a
redução dos gastos pode promover as mudanças necessárias para re nar os métodos de pagamento atuais e melhorar a colaboração (Klein e
Hostetter, 2014 ).
Con ito de interesses

Nenhum declarado.
Pontos chave
O tratamento da ansiedade de m de vida prestada por pro ssionais leigos não especializados que trabalham sob supervisão de
prestadores licenciados tem benefícios duradouros.
Ter provedores não-especializados prestando assistência pode fornecer uma maneira sustentável de aumentar o alcance e o
acesso ao tratamento de saúde mental para idosos.
Terapia cognitivo-comportamental está associada a resultados robustos, mesmo quando fornecidos por pro ssionais leigos.
O tratamento do transtorno de ansiedade generalizada no nal da vida prolongou a melhora em longo prazo após a terapia
cognitivo-comportamental.
Agradecimentos
Esta pesquisa foi apoiada por um subsídio do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) (R01-MH53932 para Melinda A. Stanley e pelas
instalações e recursos do Centro de Inovação em Qualidade, E cácia e Segurança do Houston VA HSR & D (CIN-13). O conteúdo é de
responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente as visões o ciais do NIMH, dos Institutos Nacionais de Saúde, da
Administração de Veteranos, do governo dos EUA ou do Baylor College of Medicine. na concepção e realização do estudo, a coleta, gestão,
análise e interpretação dos dados, ou a preparação, revisão ou aprovação do manuscrito.
Registro de ensaio clínico

ClinicalTrials.gov. NCT00765219, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00765219?term=Melinda+Stanley&rank=5
Referências 
Andreescu, C , Belnap, BH , Rollman, BL , et al. 2008 . Validação da Escala de Severidade de Transtorno de Ansiedade Generalizada em idosos . Am
J Geriatr Psychiatry 6 : 813 - 818 .
Crossref Web of Science® Google Acadêmico | |
Ayers, CR , Sorrell, JT , Thorp, SR , Wetherell, JL . 2007 . Tratamentos psicológicos baseados em evidências para a ansiedade no nal da vida .
Psychol Aging 22 : 8 - 17 .
Crossref PubMed Web of Science Google Scholar | | |

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21/04/2019 Intolerance of uncertainty as a mediator of reductions in worry in a cognitive behavioral treatment program for generalized anxiety d…

Intolerância à incerteza como mediador de reduções de preocupação em um programa de

Aviso de direitos autorais

Isenção de responsabilidade do editor

Palavras-chave: intolerância de incerteza, ansiedade, preocupação, GAD, tratamento

2.5 Estratégia analítica

3.1. Variáveis demográficas e clínicas

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3.2. Intolerância à redução da incerteza como mediadora da redução da preocupação

Degrau Caminho Variável Predictora Variável de resultado B SE B T p

2 uma Tempo IU -1,68 0,37 -4,57 <0,001

Degrau Caminho Variável Predictora Variável Outcom B SE B T p

2 uma Tempo Preocupação -0,16 0,13 -0,92 37

O efeito da TCC na IU e preocupação foi examinado durante o curso da TCC

Mudanças na IU mediaram mudanças subseqüentes na preocupação

Abra em uma janela separada

CONSORT diagrama do estudo.

Característica Total (N = 141) TCC (N = 70) NST (N = 71)

Abra em uma janela separada

Clique aqui para ver. (20k, docx)

APÊNDICE: MATERIAL SUPLEMENTAR

Os autores não têm divulgações para relatar.

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Cognição e crenças metacognitivas no Artigo

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