BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NỘI HÔ HẤP – MIỄN DỊCH DỊ ỨNG

*****

I/ PHẦN HÀNH CHÍNH.

Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN DỆT
Giới : Nam Tuổi: 52
Nghề nghiệp: Đi biển
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Quận Sơn Trà, Tp. Đà Nẵng
Ngày vào viện: 11h ngày 29/10/2018
Ngày làm bệnh án: ngày 8/11/2018

II. BỆNH SỬ.

1. Lí do vào viện: Khó thở
2. Qúa trình bệnh lí:

Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện
vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột với tính chất: khó
thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau
đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở.
Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng. Mỗi lần lên
cơn khó thở, bệnh nhân phải kê cao 3 gối mới thở được, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều,
khạc đàm nhầy màu vàng, và cảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường.

Sáng 10h ngày 29/10/2018, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, ho và kèm theo đau
ngực dữ dội kiểu bóp nghẹt . Sau đó ngất đi và được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Đà Nẵng

-Tình trạng lúc nhập viện:

+Tại cấp cứu đa khoa:

Mạch: 90 lần/phút Tần số thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 160/70 mmHg

1
 Được xử trí với:
-Thở oxy
-Truyền dịch
-Tiêm thuốc
-Thở khí dung
Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm sau : Ghi điện tim cấp cứu tại giường, Định
lượng glucose máu, Điện giải đồ máu, Chụp X-Quang ngực thẳng, tổng phân tích tế bào
máu ngoại vi
Sau đó, bệnh nhân đỡ khó thở, huyết áp được cải thiện dần và được chuyển lên khoa nội
hô hấp –miễn dịch dị ứng.

+Tại khoa nội hô hấp - miễn dịch dị ứng:

Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 110/70 mmHg.
Nhiệt độ 37oC. Tần số thở: 22 lần /phút.
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng hào
Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bang hệ.
Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
Ho kèm theo khó thở, phổi đầy rale rít, rale ngáy ở 2 phế
trường
Bụng mềm, gan lách không lớn, không có cầu bàng quang
Chuẩn đoán tại bệnh phòng : + Bệnh chính : Hen phế quản cấp
+Bệnh kèm : Chưa có
+Biến chứng : Suy Hô Hấp I

Trong thời gian điều trị tại khoa đến ngày 8/11, bệnh nhân không lên cơn khó thở nào, còn
ho ít, khạc đàm nhầy màu xanh, không hôi, không có máu,lượng khoảng 100ml /ngày. Trong quá
trình điều trị tại bệnh viện, phát hiện bị tiểu đường , sút 10 kg trong vòng 10 ngày.

III. TIỀN SỬ.

1. Bản thân:
+ Theo ghi nhận từ phía người nhà bệnh nhân, bệnh có các cơn khó thở từ bé ( trước 10
tuổi),có lần lên cơn khó thở tại lớp học, với tính chất giống cơn hen, kéo dài không có giai đoạn
hết triệu chứng, cơn khó thở thường xảy ra khi thay đổi thời tiết.
+ Khoảng 40 – 50 tuổi, tần suất xuất hiện cơn khó thở ở bệnh nhân nhiều hơn, thường lên
cơn khó thở khi thay đổi thời tiết khoảng 4 -5 lần/tháng. Khi lên cơn,dùng thuốc Asmin.
+ 3-4 năm nay, bệnh nhân đi lên xuống cầu thang thấy mệt, khó thở
+Không dị ứng với bất kì đồ ăn hay thức uống nào
+Hút thuốc lá 30 năm loại con ngựa, mới bỏ được 1 năm nay
+Có uống bia rượu
+Cách đây 4 năm trước có tiền sử bị nhồi máu cơ tim.
+Không có tiền sử lao.
+ Có tiền sử tang huyết áp nhưng dung thuốc không thường xuyên
+ Viêm xoang đã 4 năm
2
2. Gia đình.
Không có ai mắc bệnh lý liên quan

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI.

1. Khám toàn thân.
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không có móng tay khum, không có ngón tay dùi trống.
- Tuyến giáp mềm, không lớn.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Mạch : 86lần/phút. Nhiệt độ: 370 C.
Huyết áp: 150/90mmHg Tần số thở: 26 lần/phút
Cân nặng: 60kg Chiều cao: 162 cm.
BMI: 22,8.

2. Khám cơ quan.
a. Hô hấp.
- Còn khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
- Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 -80 ml.Đàm xanh bọt, không hôi, không có
máu, phân lớp không rõ.
- Có co kéo cơ hô hấp phụ .
- Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải.
- Rung thanh giảm 2 phế trường.
- Gõ vang cả 2 phổi.
- Âm phế bào giảm ở 2/3 dưới cả 2 phổi.
- Rale ngáy và rale rít khắp 2 phế trường.
b. Tuần hoàn.
- Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5….
- Mạch quay bắt rõ.
- Hazer (-).
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
c. Tiêu hóa.
- Không buồn nôn, không nôn.
- Ăn uống được, đi cầu thường, phân vàng.
- Bụng mềm.

3
- Gan lách trong giới hạn bình thường. Bờ trên gan ở gian sườn 5, bờ dưới gan không sờ thấy.
d. Thận, tiết niệu, sinh dục.
- Tiểu thường, nước tiểu trong, lượng khoảng 1200ml/ngày.
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Thần kinh.
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Cứng cổ (-), dấu màng não(-).
- Không có dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ xương khớp.
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
g. Các cơ quan khác.
- Chưa phát hiện bất thường.

V. CẬN LÂM SÀNG.

1. Huyết học (29/10/2018):
*Công thức máu
BC 7.1 (4 – 10) G/l
NEU% 86.5 (50 – 75) %
LYM% 6.3 (20 – 45) %
MONO% 7.1 (00 – 9.0) %
EOS% 0.1 (00 – 6.0) %
HC 4.88 (4 – 5.0) T/l
HGB 149 (120 – 160) g/l
HCT 45.9 (33-55) %
MCV 94.1 (85 – 95) fl
MCH 30.5 (28 – 32) pg
MCHC 325 (300 – 360) g/l
RDW 12.8 (11-16) %
PLT 222 (150 – 450) G/l
MPV 8.5 (5 – 10) fl

2. Khí máu động mạch (ngày 29/10):

pH 7.38 (7.35 – 7.45)
pCO2 46.8 (35 – 45) mmHg
pO2 74.2 (80 – 100) mmHg
BE 1.2 (-2 đến +3) mmol/l

4
 HCO3- 27 (21 – 26) mmol/l
BB 49.6 (45) mmol/l
SaO2 95 (90 – 100) %

3. Sinh hóa máu (ngày 29/11):

Glucose 22.07 3.9-6.7 mmol/l
CKMB 46.2 0-24 U/L
Ure 7.9 (2.5-7.5) mmol/l
Creatinin 67 (62 – 120) µmol/l
SGOT 27 (0 – 37) U/l
SGPT 57.2 (0 – 40) U/l
*Điện giải đồ
Na+ 134 (135 – 145) mmol/l
K+ 3.97 (3.5 – 5.0) mmol/l
Chloride 199 (99-110) mmol/l

4. X Quang (ngày 29/11):

- Hình ảnh tim phổi bình thường.

5. Điện tâm đồ (ngày 29/10):

Nhịp xoang

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN.

1. Tóm tắt.
Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện vì khó thở, có tiền sử cá nhân hen phế quản từ nhỏ , nhồi
máu cơ tim 4 năm. Qua hỏi bệnh sử kết hợp với thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng
em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a. Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt.

- Khó thở từng cơn.
- Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thì thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả 2 thì, bệnh nhân
phải ngồi dậy há miệng để thở.
- Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở.
- Có rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường.
- Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
b. Các dấu chứng có giá trị .
- Tăng huyết áp 180/190 mmHg ngày 1/11
- Hút thuốc lá 30 năm, có uống rượu bia.
- Không có tiền sử tăng huyết áp hay bệnh lý tim mạch.
- Không có tiền sử lao.
- BK đàm âm tính, BC (++)
- Tiền sử có cơn khó thở lặp đi lặp lại từ nhỏ, cơn khó thở xuất hiện khi thay đổi thời tiết,
khi gặp lạnh.
10
*Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính : Hen phế quản
Bệnh kèm : ???
Biến chứng : Suy hô hấp I

2. Biện luận.
a. Về bệnh chính:
 Về hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt.
Biểu hiện của hội chứng này trên bệnh nhân khá rõ ràng, có cơn khó thở từ bé và cơn khó thở
cũng khá điển hình , bệnh có khó thở đột ngột, khó thở thì thở ra, há miệng gắng sức để thở, vã
mồ hôi trong cơn, sau cơn bệnh nhân ho khạc đàm nhiều và dễ chịu, đặc biệt là có đáp ứng với
thuốc giãn phế quản, ngoài cơn bệnh nhân sống khỏe.
 Tăng tính phản ứng phế quản.
Trên bệnh nhân này lại có tăng tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn hen xảy ra đột ngột
khi tiếp xúc không khí lạnh, lặp đi lặp lại nhiều lần nên điều này thể hiện nguyên nhân không dị
ứng của hen.
 Bội nhiễm phổi trong cơn hen.
Bệnh nhân không sốt nhưng có tăng bạch cầu trong máu, lâm sàng không phát hiện dấu hiệu
nhiễm trùng ở cơ quan khác, vì vậy nên em nghĩ bệnh nhân có bội nhiễm ở phổi.

Như vậy hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt mang tính hồi quy, đáp ứng với thuốc giãn
phế quản giúp chẩn đoán đây là bệnh nhân hen bội nhiễm phổi
b. Chẩn đoán phân biệt:
 Phân biệt với hen tim.
Mặc dù hen phế quản ở đây là rõ ràng song với một người có tuổi nhập viện với tình trạng
khó thở nhanh (22 lần/phút) và tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp (160/70) thì ta cần phân biết
với trường hợp hen tim. Thì ở bệnh nhân này có tiền sử bệnh lý tim mạch, nhưng ECG bình
thường nên chẩn đoán vẫn nghiêng về hen phế quản, điều đó được khẳng định khi bệnh nhân
được xử trí tại cấp cứu đa khoa với chủ yếu là corticoid và giãn phế quản cùng với cho thở O2 thì
tình trạng bệnh nhân ổn định, huyết áp trở về giới hạn bình thường và duy trì từ đó tới nay, vì
vậy đây không phải là hen tim, theo em nghĩ chính độ nặng của cơn hen lần này làm gây ra tình
trạng tăng huyết áp khẩn cấp lúc đó cho bệnh nhân.
 Phân biệt với COPD.
Bệnh nhân gần đây có ho nhiều lên, ho có đàm, cộng với bệnh nhân có tiền căn hút
thuốc,nhưng có tiền sử với các biểu hiện gợi ý hen phế quản hơn là COPD,cũng như không có
các biểu hiện mạn tính của COPD như móng tay khum mặt kính đồng hồ hay ngón tay dùi trống,
tổng trạng của bệnh nhân cũng không gợi ý cho người bị COPD, đặc biệt trên bệnh nhân có đáp
ứng thuốc giãn phế quản, vì vậy chúng em vẫn thiên về chẩn đoán hen phế quản.
c. Bệnh kèm:
d. Biến chứng:
 Đợt cấp của suy hô hấp mạn.

11