PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Información del trabajo a realizar

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio: Hora de finalización:

Nombre del sitio: Ubicación del sitio:

Descripción del proyecto o trabajo a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Empresa contratista:

Información de las personas que realizarán el trabajo

Trabajador Nombres y Apellidos
No. de identificación
1

Verificación del Equipo de Protección Personal y Equipo de Protección Contra Caídas

¿La cuadrilla cuenta con los siguientes elementos en el sitio de trabajo?

Casco de seguridad Botas de seguridad Guantes Ropa de Trabajo adecuada Arnés de 2 puntos
Trabajador 1 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 2 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 3 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 4 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 5 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □

Arnés de 4 puntos Arnés de suspensión Eslinga de anclaje posterior Eslinga resistente a choques Eslinga de posicionamiento
Trabajador 1 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 2 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 3 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 4 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 5 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □

Sistema anticaídas para

Sistema contra caídas/Trolley Línea de vida vertical temporal Sistema anticaídas retractil terrazas Línea de vida horizontal temporal
Trabajador 1 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 2 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 3 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 4 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 5 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □

Equipo de izaje Mosquetones Eslinga de anclaje Kit de rescate en torre Bolsa para trabajo en alturas
Trabajador 1 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
 Trabajador 2 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 3 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 4 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 5 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □

Gafas de seguridad Bloqueador solar

Trabajador 1 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 2 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 3 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 4 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □
Trabajador 5 Sí □ No □ N/A □ Sí □ No □ N/A □

Lista de verificación

SÍ NO N/A
1. ¿El área donde se puede presentar caída de objetos ha sido demarcada? (cinta, conos, señales).

2. ¿El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos personas?

3. ¿Los trabajadores están certificados en alturas (curso avanzado y/o re-entrenamiento vigente)?

4. ¿Los equipos de protección contra caídas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones?

5. ¿Los elementos de protección personal a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones?

6. ¿El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse?

7. ¿El MEDEVAC se encuentra actualizado y en el sitio de trabajo?

8. ¿El sitio cuenta con un punto ecológico?

9. ¿El botiquín de primeros auxilios y la camilla se encuentran disponibles?

10. ¿La afiliación a la seguridad social se encuentra vigente?

11. ¿Cuenta con el equipo de izaje adecuado según el peso de la carga?

Riesgos: Según el formato ANALISIS DE RIESGOS

Observaciones adicionales.

Personas que intervienen en las tareas:

Declaro comprender y haber participado en el diligenciamiento del permiso de trabajo en alturas antes de iniciar el trabajo que aquí se describe.

Nombre Cédula Firma

Como Coordinador de Trabajo en alturas, declaro haber revisado y verificado este permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores descritas.

Nombre Cédula Firma

CHARLA PRE-OPERACIONAL

Información del trabajo a realizar

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio: Hora de finalización

Nombre del sitio: Ubicación del sitio:

Descripción del proyecto o trabajo a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Empresa contratista:

Información de las personas que realizarán el trabajo

Trabajador Nombres y Apellidos
No. de iden
1

SÍ NO N/A Comen

1. ¿Todos los trabajadores se encuentran en condiciones, físicas, anímicas y de salud para

realizar el trabajo?

2. ¿Todos los trabajadores han sido entrenados para realizar el trabajo?

3. ¿La bolsa de herramientas reune los requisitos para trabajo en alturas? Es decir,
¿garantizan que las herramientas no caigan, tienen dispositivo que impidan su caída durante
el uso o manipulación?

4. ¿Todos los trabajadores se encuentran psicológicamente aptos para el trabajo?

5. ¿Alguno de los trabajadores tiene alguna lesión que le impida o dificulte realizar el trabajo
o se encuentra bajo incapacidad médica?

6. ¿Algún trabajador se encuentra bajo los efectos del alcohol o drogas prohibidas?

7. ¿Algún trabajador está bajo el efecto de un medicamento que cause somnolencia, le limite
su concentración o le impida realizar el trabajo?

8. ¿Los integrantes de la cuadrilla, son los autorizados para realizar el trabajo?

9.

Personas que intervienen en las tareas:

Declaro haber leído y comprendido las preguntas que se encuentran en este formato. Con mi firma doy fe de la veracidad de la
diligenciado antes de iniciar la labor.

Nombre Cédula Firma

 Hora de finalización:

tratista:

No. de identificación

Comentarios
y fe de la veracidad de las respuestas y que fue

Firma
ANALISIS DE RIESGOS

Coordinador de trabajo en alturas

Información del trabajo a realizar

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio: Hora de finalización:

Nombre del sitio: Ubicación del sitio:

Descripción del proyecto o trabajo a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Empresa contratista:

Información de las personas que realizarán el trabajo

Trabajador Nombres y Apellidos No. de identificación
1

SI NO N/A COMENTARIOS

1.¿El entorno del sitio de trabajo cuenta con las condiciones adecuadas para el ingreso seguro al mismo por parte
de los trabajadores?

2. ¿El área interna del sitio de trabajo (pisos, paredes, rejas, cerramientos, otros) cuenta con las condiciones
mínimas para realizar un trabajo de manera segura?

3.¿Las instalaciones eléctricas se encuentran en buenas condiciones de mantenimiento, no hay cables o

componentes eléctricos que puedan originar cortos circuitos, descargas electrostáticas o similares?

4.¿La torre/poste/estructura, cuenta con todos sus anclajes en correctas condiciones de mantenimiento y
conservación, incluyendo el polo a tierra?

5. ¿Las condiciones climáticas, son adecuadas para el desarrollo del trabajo de manera segura?

6. ¿La torre/poste cuenta con una línea de vida en buenas condiciones de mantenimiento, anclaje en buen estado y
con la tensión adecuada?

7. ¿La torre se encuentra estable en toda su estructura incluyendo la escalerilla de acceso, el deterioro causado por
condiciones climáticas no representa riesgo para realizar la labor de manera segura?

8. ¿Los integrantes de la cuadrilla cuentan con su EPP y EPCC según las normas vigentes? (todos los integrantes)

9. ¿Se identifican riesgos de la naturaleza y el entorno, tales como, abejas, aves, serpientes, otros, que impidan la
realización de un trabajo de manera segura?

10. ¿Se identifican riesgos biológicos, tales como, excrementos, animales muertos, otros, que impidan la realización
de un trabajo de manera segura?

11. ¿El sitio cuenta con señales de advertencia para restringir el acceso a personas ajenas a la operación y prevenir
daños a terceros, incluyendo señales de regulación de tránsito cuando realice trabajos en vías vehiculares?

12. ¿Se identifican otros peligros en el sitio donde se realiza la labor, que impidan la realización de un trabajo de
manera segura? Descríbalos

Nota (Resolución 3368 de 2014): El Coordinador de trabajo en alturas tiene como una de sus funciones, identificar peligros en el sitio en donde se realiza trabajo en alturas, relacionados con el ambiente o
condiciones de trabajo y que tiene su autorización para aplicar medidas correctivas inmediatas para controlar los riesgos asociados a dichos peligros.
El Coordinador de Trabajo en alturas debe suspender o no autorizar el inicio de las tareas ante el riesgo inminente reconocido, informar al jefe inmediato y registrarlo según procedimientos de la empresa y
normativa vigente.

Autorizo realizar el trabajo, considerando que no se identificaron peligros ni riesgos que afecten a las personas que realizarán las labores. Marcar sin borrones ni tachones. □

No autorizo el inicio de las tarea ante el riesgo inminente reconocido en este registro. Marcar sin borrones ni tachones. □

Declaro haber realizado personalmente y en forma completa el análisis de riesgos, en el sitio de trabajo, en la fecha autorizada y antes de iniciar la labor. Estoy capacitado para realizar el análisis de riesgos
según las normas vigentes; he leído y comprendido las preguntas que se encuentran en este formato. Con mi firma doy fe de la veracidad de las respuestas.

Nombre del Coordinador de Trabajo en Alturas Cédula/Documento de identidad Firma

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
(ATS)

Información del trabajo a realizar

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio: Hora de finalización:

Nombre del sitio: Ubicación del sitio:

Descripción del proyecto o trabajo a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Empresa contratista:

Información de las personas que realizarán el trabajo

Trabajador Nombres y Apellidos No. de identificación
1

Secuencia de las tareas a realizar Peligros identificados Controles para eliminar o reducir el riesgo
1.1
1.
1.2

2.1
Paso 1 2.
2.2

3.1
3.
3.2

1.1
1.
1.2

2.1
Paso 2 2.
2.2
3.1
3.
3.2

1.1
1.
1.2

2.1
Paso 3 2.
2.2

3.1
3.
3.2

Otros peligros identificados y sus controles

Peligros. Controles.

Comentarios o novedades:

Personas que intervienen en las tareas:

Declaro haber leído y comprendido los peligros identificados y los controles que se implementarán para reducir el riesgo de un accidente. Fue diligenciado en el sitio
de trabajo antes de iniciar las actividades.

Nombre Cédula Firma