PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : I Made Eka Santosa

NIM : 1397210222
Program : FIK-UI B-Ektensi 1997
Tempat Praktek : R-Bougenville RSUP Persahabatan Jakarta
Tanggal Praktek : 10 –11 Mei 1999

A. Identitas Data
Nama : Nurul Hasanah
Umur : 4 Tahun
Nama Ayah/Ibu : Warsono
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu :-
Alamat : Jl. Raya Tugu No.2 RT.03 RW.04 Semper Cilincing
Kultur : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SD

B. Keluhan Utama
Panas dan kejang, rujukan dari RSI Jakarta

C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Prenatal
Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan 6 x di bidan, TT (+), emesis/hiperemesis (-),
tidak mengikuti senam hamil
2. Natal
Anak lahir di bidan swasta, lahir spontan langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram
3. Postnatal
Selama postnatal, tidak ada keluhan, anak minum ASI dan tidak diberikan makanan tambahan,
sakit berat selama periode ini tidak ada

D. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil
Anak tidak pernah sakit berat hanya batuk dan pilek biasa serta sering panas tinggi.
2. Pernah dirawat di rumah sakit
Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan
Bila anak sakit biasanya diberikan obat-obat bebas (seperti bodrexin, tempra dll).
4. Tindakan operasi
Tidak pernah
5. Alergi
Menurut ibu, tidak ada riwayat alergi.
6. Kecelakaan
Menurut ibu anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan (kecelakaan menurut ibu adalah
tertabrak motor atau mobil) tetapi anak sering jatuh di rumah saat bermain.
7. Imunisasi
Lengkap.
Made E.97Prod.Paseban.April 1999
E. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan penyakit
gangguan jiwa
Genogram :

F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Yang mengasuh anak adalah ibu sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh nenek klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Anak adalah anak keempat dari empat bersaudara dengan kakak berusia 9 tahun, 7 ½ tahun dan 6
tahun. Secara umum hubungan dengan anggota keluarga baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Klien biasa bermain dengan teman sebayanya
4. Pembawaan secara umum
Klien tampak lincah dan suka bermain dengan teman-temannya sampai kadang lupa makan

G. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Anak suka makan Chiki, Chitato dsb tetapi anak kurang suka dengan sayuran hijau
2. Pola tidur
Anak tidur 10 – 12 jam sehari
3. Mandi
Anak dimandikan dua kali sehari, memakai sabun dikeringkan dengan handuk dan bedak gatal
untuk mengobati biang keringat setelah mandi.
4. Aktifitas bermain
Anak sangat aktif bermain dan cepat bosan dengan satu jenis mainan.
5. Eliminasi
BAB 1 – 2 kali sehari, BAK 6 – 8 kali sehari, sudah tidak pernah ngompol lagi

H. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa Medis
Encephalitis
2. Tindakan operasi
(-)
3. Status Nutrisi
Berat badan klien 13 kg (40 per sentil), menurut ibu terjadi penurunan satu kilogram semenjak
sakit hingga sekarang, conjunctiva pucat dengan Hb 10,5 gr/dl (10 Mei 1999)
4. Status cairan
Oedema pada area muka, terpasang infus Dextrose 5%
5. Obat-obatan
Amoxicillin 3 x 500 mg, Chloro 4 x 400 mg, Kalmet 4 x 1 cc, PCT 3 x ½ tab, Luminal 2 x 30 mg
Made E.97Prod.Paseban.April 1999
 6. Aktifitas
Selama dirawat, klien tidak bisa beraktifitas karena dalam keadaan pre koma
7. Tindakan keperawatan
Penyuluhan tentang latihan ROM pasif, perubahan posisi dan pemberian nutrisi
8. Hasil Laboratorium
- Protein cairan otak 87,00 (n 15,00 – 40,00 mg/dl), Glukosa cairan otak 27,00 (n 50,00 –
80,00 mg/dl)
- RBC 4,14 m/Ul (4,20 – 6,30)
- HGB 10,5 g/DL (12,0 – 18,0)
- HCT 31,1% (37,0 – 51,0)
- MCV 75,0 fL (80,0 – 97,0)
- MCH 25,4 pq (26,0 – 32,0)
- RDW 14,7% (11,5 – 14,5%)
- PLT 442 K/UL (140 – 440)
9. X-Ray
Rontgen dada untuk melihat kerusakan paru akibat bronchopneumonia
10. Lain-lain
Klien dirawat sejak tanggal 5 Mei 1999 dan sampai sekarang belum sadar, terpasang NGT dan
terpasang oksigen 2 liter per menit, belum ada tanda gangguan integritas kulit tetapi sudah ada
tanda-tanda kontraktur karena kurangnya pelatihan ROM pasif pada klien.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum, kesadaran pre coma tampak sakit berat
2. Tinggi badan 121 cm
3. Lingkar kepala 60 cm
4. Berat badan 13 kg
5. Kulit, pada punggung dan area penekanan terlihat kemerahan dan panas
6. Tengkuk, kaku kuduk (+)
7. Mata, conjunctiva pucat, mata bengkak, tertutup.
8. Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)
9. Hidung, terpasang NGT dan oksigen.
10. Mulut, sulit dibuka, banyak sekret menumpuk.
11. Dada, simetris tidak tampak adanya chest indrawing
12. Paru-paru, ronchi(+), wheezing (-)
13. Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)
14. Perut, tidak distensi
15. Punggung, panas dan kemerahan
16. Genitalia, tidak dikaji
17. Ektremitas, simetris, kaku dan sudah ada tanda kontraktur
18. Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan
19. Tanda vital, S 38,3 C, N 90 x per menit, R 35 kali per menit, T 95/60 mmHg

J. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul
Tidak terkaji karena anak dalam keadaan pre koma
2. Motorik Halus : Tidak terkaji
3. Kognitif dan bahasa : Tidak terkaji
4. Motorik Kasar : Tidak terkaji
Made E.97Prod.Paseban.April 1999
K. Informasi Lain
Ibu tidak pernah memberikan latihan ROM pasif karena tidak pernah diinformasikan oleh perawat,
pergantian posisi hanya saat dimandikan saja.

L. Ringkasan riwayat keperawatan

Klien datang rujukan dari RSI Jakarta dengan keluhan panas dan kejang. Sebelumnya klien
didiagnosa bronchopneumonia tetapi setelah di RS Persahabatan didiagnosa Encephalitis. Selama
dirawat, berat badan klien turun 1 kilogram dari 14 kg menjadi 13 kg. Klien terpasang oksigen dan
infus Dektrose 5% dan sampai sekarang masih dalam keadaan pre koma. Menurut ibu, kaki atau
tangan anak sering kaku. Ibu tidak tahu tentang ROM pasif dan pergantian posisi untuk mencegah
dekubitus.

M. Masalah Keperawatan
1. Resiko gangguan perfusi jaringan
2. Gangguan bersihan jalan nafas
3. Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Gangguan mobilitas fisik
5. Kerusakan sensori persepsi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan
1 Gangguan perfusi Setelah diberikan - Pasien bed rest total Perubahan pada tekanan
jaringan tindakan keperawatan : dengan posisi tidur intrakranial akan dapat
berhubungan - Klien kembali pada terlentang tanpa bantal menyebabkan resiko
dengan keadaan status terjadinya herniasi otak
peningkatan neurologis seperti - Monitor tanda-tanda Dapat mengurangi resiko
tekanan intra sebelum sakit status neurologis dengan kerusakan otak lebih lanjut
kranial - Kesadaran klien GCS.
DS : menurut ibu meningkat dan - Monitor tanda-tanda vital Sebagai data untuk
klien belum fungsi sensoris seperti TD, Nadi, Suhu, menentukan tindakan lebih
pernah sadar meningkat Respirasi dan hati-hati cepat
sejak awal sakit pada hipertensi sistolik
DO : kesadaran - Monitor intake dan Hipertermi mengakibatkan
pre coma output peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko
dehidrasi
- Bantu pasien untuk Aktifitas muntah
membatasi muntah, meningkatkan valsava
batuk. manuver

Kolaborasi : Adanya kemungkinan

- Pertahankan pemberian asidosis disertai dengan
oksigen 2 liter per menit pelepasan oksigen pada
tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
iskemik cerebral

Made E.97Prod.Paseban.April 1999

2 Gangguan Setelah tindakan - Kaji adanya sekret pada Jalan nafas yang tersumbat
bersihan jalan perawatan, jalan nafas area paru dan jalan nafas sekret tidak dapat berfungsi
nafas klien bersih dan klien efektif
berhubungan dapat bernafas dengan - Kaji pola, frekeunsi atau Untuk menentukan tindakan
dengan baik kesulitan pernafasan lebih lanjut
penumpukan klien
sekret pada - Berikan inhalasi NaCl Mengencerkan sekret yang
saluran nafas pada klien kental
DS : - - Lakukan suctoning pada Mengeluarkan sekret yang
DO : ronchi +, klien menumpuk pada saluran
tampak sekret nafas
banyak pada - Lakukan clapping dan Melepaskan sekret yang
mulut klien prinsip gravitasi menempel pada area paru
- Ajarkan ibu tehnik Melatih ibu untuk dapat
clapping yang benar memberikan perawatan yang
adekuat pada anak
3 Resiko injury b/d Setelah diberikan - Monitor kejang pada Gambaran tribalitas sistem
kejang, tindakan keperawatan, tangan, kaki, mulut dan saraf memerlukan evaluasi
perubahan status injury tidak terjadi otot-otot muka lainnya yang sesuai dengan
mental dan intervensi yang tepat untuk
penurunan mencegah terjadinya
kesadaran komplikasi
DS : menurut ibu - Persiapkan lingkungan Melindungi klien bila terjadi
kaki atau tangan yang aman seperti kejang
anak sering batasan ranjang, papan
kejang pengaman dan alat
DO : kaki kiri suction yang dekat
dan tangan kiri - Pertahankan bedrest total Mengurangi resiko
kaku selama fase akut jatuh/terluka jika vertigo,
sincope dan ataksia
Kolaborasi :
- Berikan therapi sesuai Mencegah dan mengurangi
advis dokter seperti kejang
diazepam, phenobarbital
dll
4 Kerusakan Setelah diberikan - Evaluasi secara teratur Sejalan proses
sensori persepsi tindakan keperawatan, perubahan orientasi klien penyembuhan, lesi area otak
berhubungan kesadaran klien dan tingkat kesadaran akan membaik sehingga
dengan kerusakan membaik dan persepsi klien diperlukan kajian yang
penerima sensori dapat kembali sesuai dengan kondisi klien
rangsang sensori, seperti sebelumnya
transmisi sensori - Kaji kemampuan klien Informasi ini penting untuk
dan itegrasi menterjemahkan menentukan tindak lanjut
sensori rangsang pada klien
DS : ibu
mengatakan - Batasi suara bising dan Menurunkan kecemasan dan
bahwa anaknya pertahnkan situasi yang mencegah kebingungan
belum pernah tenang akibat rangsang sensori
sadar berlebihan
DO : kesadaran
pre coma, anak - Tetap berikan stimulus Rangsang sensori tetap
tidak bereaksi pada klien dengan tetap diberikan untuk memacu

Made E.97Prod.Paseban.April 1999

 terhadap bicara dan menganjurkan memori sensori persepsi
rangsang suara ibu untuk tetap klien
atau cahaya. berkomunikasi dengan
anaknya

5 Resiko gangguan Setelah diberikan - Kaji kemampuan klien Faktor-faktor tersebut

pemenuhan tindakan perawatan, dalam menelan, batuk menentukan kemampuan
nutrisi : kurang nutrisi klien terpenuhi dan adanya sekret klien dan klien terlindung
dari kebutuhan dengan tidak adanya dari resiko aspirasi
tubuh tanda malnutrisi dan - Auskultasi bowel sounds, Fungsi GI tergantung pula
berhubungan nilai laboratorium amati penurunan atau pada lesi otak, bowel sounds
dengan ketidak dalam batas normal peningkatan suara bowell menentukan respon feeding
mampuan atau terjadinya komplikasi
menelan, keadaan (misalnya ileus)
hipermetabolik - Timbang BB sesuai Untuk mengevaluasi
Faktor resiko : indikasi efektifitas dari asupan
- Klien tidak makanan
sadar - Berikan makanan dengan Menurunkan resiko
- Klien tidak cara meninggikan kepala regurgitasi atau aspirasi
bisa menelan - Pertahankan lingkungan Membuat klien merasa aman
- Klien tidak yang tenang dan anjurkan sehingga asupan dapat
bisa keluarga atau orang dipertahankan
mengunyah terdekat untuk memberi
makanan pada klien
6 Gangguan Setelah diberikan - Review kemampuan fisik Mengidentifikasi kersakan
mobilitas fisik tindakan perawatan, dan kerusakan yang fungsi dan menentukan
berhubungan gangguan mobilitas terjadi pilihan intervensi
dengan kerusakan fisik tidak terjadi
neoromuskular, dengan kriteria tidak - Kaji tingkat imobilisasi, Kemungkinan tingkat
penurunan terjadi kontraktur, gunakan skala ketergantungan (0) hanya
kekuatan otot, gangguan integritas ketergantungan dari 0 – 4 memerlukan bantuan
penurunan kulit, optimalnya fungsi minimal (1)Memerlukan
kesadaran, bowell dan bladder bantuan moderate (3)
kerusakan serta peningkatan Memerlukan bantuan
persepsi/kognitif kemampuan fisik komplit dari perawat
(4)Klien yang memerlukan
pengawasan khusus karena
resiko injury yang tinggi

- Berikan perubahan posisi Perubahan posisi teratur

yang teratur pada klien dapat mendistribusikan berat
badan secara meneyluruh
dan memfasilitasi peredaran
darah serta mencegah
dekubitus

- Pertahankan body Mencegah terjadinya

aligment adekuat, kontraktur atau foot drop
berikan latihan ROM serta dapat mempercepat
pasif jika klien sudah pengembalian fungsi tubuh
bebas panas dan kejang nantinya

Made E.97Prod.Paseban.April 1999

- Berikan perawatan kulit Memfasilitasi sirkulais dan
secara adekuat, lakukan mencegah gangguan
masasse, ganti pakaian integritas kulit
klien dengan bahan linen
dan pertahankan tempat
tidur dalam keadaan
kering
- Berikan perawatan mata, Melindungi mata dari
bersihkan mata dan tutup kerusakan akibat terbukanya
dengan kapas yang basah mata terus menerus
sesekali
- Kaji adanya nyeri, Indikasi adanya kerusakan
kemerahan, bengkak kulit
pada area kulit

Made E.97Prod.Paseban.April 1999

IMPLEMENTASI
Tgl. No.Dx.Kep Implementasi Evaluasi
10/5 1. - Mempertahankan posisi bedrest klien S:-
/99 - Memonitor status GCS klien O : Klien masih dalam keadaan pre coma,
- Memonitor tanda-tanda vital S 38,5 C, N 92 x /menit, R 35 x/menit, T
- Mempertahankan pemberian oksigen 95/55 mmHg.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana intervensi
10/5 2. - Mengkaji adanya sekret pada area paru S:-
99 dan jalan nafas O : Ronchi +, sekret pada mulut banyak,
- Mengkaji pola, frekuensi dan kesulitan sekret kental dan sulit keluar
pernafasan klien A : Masalah belum teratasi
- Melakukan clapping pada klien P : Lanjutkan rencana intervensi

10/5 4. - Mengkaji kemampuan klien S : Ibu mangatakan mengerti informasi

/99 menterjemahkan rangsang perawat
- Menganjurkan ibu untuk tetap O : klien precoma dan belum bersepon
memberikan stimulus pada klien terhadap rangsang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana intervensi
10/5 5. - Mengkaji kemampuan klien menelan S : Ortu mengerti terhadap penjelasan
/99 - Melakukan auskultasi bowell sounds klien
- Menimbang berat badan klien O : Klien tidak bisa menelan
- Memberikan makanan dengan kepala A : Masalah belum teratasi
ditinggikan P : Lanjutkan rencana
- Menganjurkan pada orangtua untuk
membatasi pengunjung
10/5 6. - Memberikan perubahan posisi setiap dua S : Ibu mengatakan mengerti tentang guna
/99 jam sekali perubahan posisi
- Memberikan penyuluhan pada ibu O : -
tentang perubahan posisi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana
11/5 1. - Memonitor status GCS klien S:-
/99 - Memonitor tanda-tanda vital O : Klien masih dalam keadaan pre coma,
- Mempertahankan pemberian oksigen S 38,5 C, N 92 x /menit, R 35 x/menit, T
95/55 mmHg.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana intervensi
11/5 2. - Mengkaji adanya sekret pada area paru S : Ibu mengatakan mengerti tentang cara
/99 dan jalan nafas clapping
- Mengkaji pola, frekuensi dan kesulitan O : Ronchi +, sekret pada mulut banyak,
pernafasan klien sekret kental dan sulit keluar
- Melakukan clapping pada klien A : Masalah belum teratasi
- Mengajarkan pada ibu tentang cara P : Lanjutkan rencana intervensi
clapping yang benar
11/5 3. - Memonitor adanya kejang pada klien S : Ibu mengatakan anaknya sempat
/99 - Mempertahankan bed rest kejang tadi siang
- Meminta ibu untuk menjaga anaknya O : ektremitas kiri kaku
dan melaporkan bila kejang terjadi lagi A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan rencana

Made E.97Prod.Paseban.April 1999

11/5 4. - Mengevaluasi kemampuan ibu S : ibu mengatakan sudah berbicara pada
/99 memberikan stimulus rangsang kepada anaknya
anaknya O : Klien tidak bersepon terhadap
- Mengkaji kemampuan klien rangsang suara dan taktil
menterjemahkan rangsang A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana
11/5 - Memberikan makanan dengan kepala S : Ortu mengerti tentang pembatasan
/99 ditinggikan pengunjung
- Menganjurkan pada orangtua untuk O:-
membatasi pengunjung A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana intervensi
11/5 6. - Memberikan latihan ROM pasif pada S:-
/99 klien O : ektremitas klien sudah menunjukkan
- Mengevaluasi kemampuan ibu dalam kondisi kontraktur, ibu mampu
memberikan ROM pasif pada klien melaksanakan ROM pasif pada klien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana intervensi

Made E.97Prod.Paseban.April 1999