MONITORAÇÃO CARDÍACA

Quando o pct para em assistolia ou AESP não há nada, além de procurar uma
causa reversível, que possa ser feito, somente compressão. Mas no pct que para
num ritmo passível de terapia elétrica a administração da terapia elétrica é
fundamental! Além de um melhor prognóstico. (FV e TVSP)

Para identificar o ritmo de parada é necessário monitorar o paciente.

A monitoração cardíaca permite identificar o ritmo cardíaco, se há alguma

arritmia ou no caso dos pcts em PCR se o ritmo é chocável ou não.
↳ para isso se utiliza os monitores que, diferente do ECG que é uma monitorização
estática, os monitores permitem uma monitoração dinâmica e contínua.

Como eu escolho as derivações pra aparecer no monitor?

↳ no ECG padrão de repouso eu tenho 12 derivações, nos monitores tenho que
escolher derivações que me permitem distinguir com mais facilidade o ritmo
normal do coração (ritmo sinusal) de arritmias. → D2, pois é melhor para avaliar
onda P (D2 e V1)

Na hora que eu escolho D2 se o ritmo for sinusal eu vejo claramente a onda P, para
o ritmo ser sinusal eu avalio que características da onda P? POLARIDADE: onda P
deve está positiva em D1 e D2 obrigatoriamente!
Se eu monitoro o pct com ritmo regular em D2 com onda p positiva precedendo o
complexo QRS eu vou achar que o ritmo é sinusal. D2 É A MELHOR DERIVAÇÃO
PARA AVALIAR RITMO, se tiver de escolher A derivação, puder escolher só uma
eu escolho D2, se puder escolher mais de uma eu vou para a derivação precordial
modificada 1 (DPM1) que equivale a V1 porque ela também me permite uma fácil
visualização a onda P, e quando eu quero diferenciar bloqueio de ramo esquerdo
de bloqueio de ramo direito a derivação que eu olho primeiro é V1, pois é lá que a
morfologia no complexo QRS vai me dizer se eu estou diante de que bloqueio, e isso
é fundamental para eu diferenciar taquicardias supraventriculares de
taquicardias ventriculares. Se tiver mais uma derivação a acrescentar podemos
acrescentar a derivação precordial modificada 6 (DPM6) que equivale a V6 que
também auxilia nesse diagnóstico diferencial . Então essas são as derivações que
a gente deve escolher para ter no monitor do nosso paciente pois ela permite a
identificação rápida se o ritmo é sinusal ou não, se estou diante de um bloqueio de
ramo direito ou esquerdo o que vai me auxiliar na diferenciação de arritmias
supraventriculares e ventriculares.

E onde coloco os eletrodos? Raiz dos membros superiores D e E, 5ºEIC E ou D e um

eletrodo no hemitórax D, bem na transição entre o corpo do esterno e o apêndice
xifoide. A interação entre esses 2 eletrodos é que me da a DPM1 e entre esses dois
a DPM6, e os traçados são bem parecidos com v1 e v6. Agora se tem um monitor
que só tem 3 cabos, ele te dá um numero menor de derivações, ai todo monitor
costuma ter no próprio local onde saem os cabos a identificação do local onde você
posiciona cada um desses cabos, e no monitor tem o botão seletor que permite você
escolher a derivação que você quer. Importante checar antes no local de trabalho,
conhecer o local e equipamentos existentes para saber manusear e não passar
sufoco.

Aí você vai ter no monitor as mesmas formas de onda e complexos e seguimentos

que você vai observar no ECG (onda P, complexo QRS, seguimento ST...)

Se tratando de PCR eu quero monitorizar meu paciente para identificar o ritmo de

parada.

RECONHECIMENTO DO RITMO DE PCR

Inadmissível conduzir uma RCP sem identificar o ritmo, principalmente no
ambiente hospitalar.
Monitorar com um monitor se tiver disponível, seja com as pás do desfibrilador
ou com o DEA (no extra-hospitalar)
4 ritmos possíveis de PCR: assistolia, AESP (atividade elétrica sem pulso), TVSP
(taquicardia ventricular sem pulso) e FV (fibrilação ventricular). Os chocáveis
são FV e TVSP.

Traçado de uma assistolia: nesse exemplo tem pequenas ondas P, nem sempre
aparece uma linha reta, então atenção! Se observar uma linha totalmente reta,
provavelmente os cabos estão soltos. Tem oscilação na linha de base, pode ter
ondas P e até eventuais complexos QRS. DIANTE DE UM TRAÇADO DE
ASSISTOLIA A PRIMEIRA COISA A SE FAZER É O PROTOCOLO DA LINHA RETA:
1) checar os cabos para ver se estão conectados no paciente e no monitor; 2)
aumentar o ganho (todo monitor tem o botão do ganho) com o objetivo de
diferenciar assistolia de FV fina, pois logo que o paciente para, as mitocôndrias
estão cheias de ATP então a fibrilação é grossa, com o passar do tempo depleta o
estoque de ATP e a FV fica fininha e pode simular uma linha de assistolia, se
aumentar o ganho e for FV vai aparecer o traçado, se for assistolia não tem
mudança; e 3) trocar a derivação: estava em D2, bota em D1, por exemplo, se
continua a linha reta, é assistolia. “Protocolo CA GA D”
Monitorizou, acho que é assistolia, protocolo da linha reta, inicia compressões.
AESP: qualquer ritmo que não TV, na ausência de pulso. O pct pode se apresentar
com uma taquicardia, com uma bradicardia, pode parecer que é sinusal, pode ser
qualquer ritmo, exceto uma TV (se identificar uma TVSP o protocolo é o mesmo
da FV; o protocolo da assistolia e da AESP são os mesmos, consiste basicamente
em compressão, ventilação e administração de vasopressor e enquanto isso tenta
identificar um causa reversível 5Hs e 5Ts).

Os ritmos chocáveis são TVSP e FV. As TV são taquicardias com QRS largo.
Duração normal do QRS são 0,08 s, 2 quadradinhos. Ou seja, sempre que o QRS
estiver acima disso é largo, sobretudo acima de 0,12, se vc se depara com um
ritmo em existe QRS largo com atividade elétrica organizada, QRS largo, estarei
diante de um TV. Se todos QRS tiver a mesma morfologia eu digo que é TV
monomórfica, se tiverem morfologias diferentes eu digo uma TV polimórfica. Se o
pct se apresenta com esses traçados e não respira, não responde e não tem pulso,
estamos diante de uma PCR, na qual a conduta deve ser uma desfibrilação mais

precoce possível.

E na FV não existe atividade elétrica organizada, podendo ser grossa e fina (e

cuidado para não confundir com assistolia, protocolo CA GA D).
TERAPIAS ELÉTRICAS

Desfibrilação!! Única terapia que cabe no cenário de RCP.

O que é desfibrilação? É a aplicação de corrente elétrica no miocárdio com o
objetivo de promover às células miocárdica uma eletromiogênese, promovendo
uma despolarização simultânea de todas as células, para que haja a possibilidade
de uma vez despolarizado todo o mm cardíaco atinja um potencial de ação
necessário para que retome um ritmo normal, sinusal = Despolarização
simultânea do miocárdio na tentativa de fazer com que o ritmo sinusal retome o
comando. Pode utilizar o DEA ou o desfibrilador manual.
Para que isso dê certo, se for o desfibrilador manual, coisas que sabidamente
interferem na qualidade e consequentemente no resultado das desfibrilação:
tamanho da pá - não se pode usar pá pediátrica para desfibrilar um adulto, então
usar pá adequada ao tamanho do pct; posicionamento das pás - as pás devem ser
colocadas o mais afastado possível uma da outra de modo que eu tenha certeza
que a corrente elétrica vai passar realmente pelo coração, então a pá esternal
deve ser posiciona no HTD, abaixo da clavícula e a pá apical (não é no ápice) deve
ser posicionada no HTE lateralmente, mais ou menos entre a linha axilar anterior
e média, quanto mais próxima eu colocar as pás, menor vai ser a superfície de
músculo cardíaco exposta à corrente elétrica; obviamente que devo colocar o gel
condutor, pois a pá por si só não conduz corrente elétrica, então preciso do gel,
coloco uma camada bem fina, apenas para cobrir a superfície metálica das pás, em
hipótese nenhuma esfrego a pá na outra! Aplicar em uma pá e depois aplicar na
outra pá, uma quantidade pequena, se entupir de gel, na hora que entregar as pás
para oferecer o choque a corrente elétrica vai se dissipar devido o excesso de gel
condutor no tórax do pct, alem de que assim que desfibrilo devo reiniciar as
compressões e fazê-las no tórax todo cheio de gel é horrível, então é falha grave
exagerar no gel condutor. Resumo: escolher tamanho correto das pás, posicionar
corretamente e aplicar a quantidade adequada de gel condutor.
E não basta só encostar as pás no pct, tem que fazer uma pressão, colocar um peso
de 8 a 13 kg, e a não ser que a maca seja muito baixa ou o medico muito alto, ele
vai conseguir realizar essa força em pé, precisa da escada, por isso passa-se as pás
para quem está comprimindo e a pessoa pega, se posiciona, joga o peso do corpo
sobre o tórax do paciente e desfibrila. Se usar eletrodos, não tem essas
preocupações, alguns serviços oferecem eletrodos descartáveis no lugar das pás.

A cada 6 segundos que se perde de desfibrilação 1% menos de sobrevida. A cada

60s sem desfibrilador são 10% menos de sobrevida. A cada 3 minutos sem
desfibrilar um paciente que deveria ser desfibrilado, já era. Quando se fala em
desfibrilação precoce, é precoce mesmo! E só vou fazer desfibrilação precoce se
eu identificar precocemente o ritmo. Não se justifica em ambiente hospitalar o
retardo na identificação do ritmo de parada.

Os desfibriladores podem ser de corrente monofásica ou bifásica, saber isso no

local que trabalha, pois um outro fator que contribui de forma definitiva para o
sucesso é a correta seleção da energia e isso vai depender do tipo de desfibrilador,
se eu estou com um desfibrilador monofásico significa que a corrente elétrica vai
sempre numa direção, eu tenho que utilizar sempre 360 J, começa e termina com
360J. Quando o desfibrilador é bifásico significa que a corrente vai em dois
sentidos, em alguns trabalhos dizem que a energia bifásica traz melhores
resultados que o monofásico, no caso dos bifásicos o correto é ler o manual e
aplicar a energia indicada pelo manual pois varia de aparelho para aparelho,
alguns são de 120J, outros de 150J, outros 200J, então o correto é checar no

manual do fabricante, se isso não for possível, fazer 200J.

Então se o ritmo for chocável: aplicar as pás na posição correta, com o gel condutor
aplicado, lançar mão da força adequada, carregar o equipamento com a energia
adequada (isso quem faz é a pessoa que está preparando o desfibrilador, enquanto
isso a compressão está acontecendo, e só para na hora correta para receber as pás
e posicionar e pedir para desligar o fluxo de oxigênio; quem aplica o choque é
responsável por dizer em alto e bom som para quem está na ventilação desligar o
fluxo de oxigênio, se afastar do pct e checar se todos se afastaram da maca,
inclusive ele mesmo, antes de aplicar o choque).
O DEA é mais simples, liga o equipamento e ele mesmo dá todas as instruções para
qualquer indivíduo, inclusive para que o leigo possa usar.

O atendimento na PCR depende fundamentalmente do desempenho da equipe que

está ali, e a figura central na equipe é o líder , e passa muito longe de ser um bom
líder características como arrogância, narcisismo, falar alto, berrar, gritar; o
papel do líder é fundamental para manter a equipe coesa, organizada, tranquila
para que se consiga o melhor atendimento possível para o paciente, ele tem que
ser um exemplo de como trabalhar e equipe. LEU SLIDE:

Conhecendo a equipe e os papeis que cada membro na equipe é capaz de

desempenhar a função que por ele é delegada, ele tem a tranquilidade suficiente
para ao mesmo tempo em que coordena a equipe, pensar nos possíveis
diagnósticos, definir investigação complementar e conduta terapêutica no
paciente, pois é ele que vai tomar essas decisões .
O membros das equipe: LEU SLIDE:
Comunicação em alça fechada: FUNDAMENTAL, tudo deve ser dito em alto e bom
som e a pessoa que faz o que foi solicitado tem que dar o retorno para quem pediu,
ex: ADMINISTRAR ADRENALINA - ADRENALINA ADMINISTRADA, para que não
aja dúvidas entre os membros da equipe do que já foi feito.

Na simulação entra 5 pessoas: 1 pessoa responsável pela via aérea do paciente; 1

pessoa é responsável pelas compressões; 1 pessoas responsável pelo
desfibrilador; a troca é entre quem faz as compressões com quem esta no
desfibrilador, a cada 5 ciclos ou 2 minutos o compressor alterna com quem está
no desfibrilador. Quando falamos em 2 minutos significa que alguém vai fazer esse
controle de 2 minutos; 1 pessoa como líder que vai observar se a ventilação está
correta, se a compressão está eficaz, se a entrega do desfibrador está sendo em
tempo hábil, está conversando com o acompanhante e colhendo historia, esta
pensando nos exames que vai pedir, pensando em outros medicamentos a
administrar se for o caso, tem que ter a visão geral do atendimento; 1 pessoa para
administrar medicamentos e fazer controle de tempo.

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