Cirugía Clases 1 (Solemne 1) 22 de marzo de 2019

Técnicas quirúrgicas básicas

Objetivos

• Conocer las bases de la cirugía.

• Comprender los conceptos de hemostasia, trepanación, cicatrización y síntesis.
• Comprender que todos nosotros somos responsables por el acto quirúrgico. Desde el
momento que ustedes ponen reparos reparo en un paciente ustedes ya son
responsables de esto.

Entonces con eso el paciente llego usted se hace responsable de él, de la anestesia, la cirugía,
las complicaciones, el post operatorio y las complicaciones que nosotros vamos a tener en
durante el procedimiento o después del procedimiento.

Introducción

1. Diéresis.
2. Hemostasia.
3. Exéresis.
4. Síntesis.

A modo de introducción todas las cirugías del ámbito medico siguen una secuencia, la primera
es la diéresis o sea es la apertura del campo, ustedes necesitan abrir para acceder al lugar donde
tienen que operar, en ese mismo momento nosotros vamos hacer la hemostasia por lo tanto
vamos a ir cortando vasos y se va a ir produciendo sangrado, en el mismo momento voy
haciendo la hemostasia, de ahí viene la exéresis o la cirugía propiamente tal, para nosotros es
exéresis porque nosotros estamos sacando algo, la exodoncia es considerada una exéresis.
Posteriormente la exéresis hay otros paso de hemostasia y acondicionamiento del sitio
quirúrgico y la síntesis que es cuando yo repongo el tejido a su posición a través de técnicas de
sutura.

*Hemostasia: detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del

organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o
quirúrgicos.
Cirugía bucal

1. Incisión o diéresis.
2. Decolamiento mucosa o mucoperióstio para preparar un colgajo.
3. Osteotomía de un colgajo.
4. Osteotomía / odontosección.
5. Cirugía propiamente tal.
6. Aseo y lavado.
7. Sutura.

En cirugía nosotros aumentamos aún más la cantidad de pasos, siempre partimos por incisión o
diéresis, incisión es cuando yo diseño un colgajo, diseño un corte y yo después voy a ir abrir ese
corte para acceder a la zona que voy a trabajas y después viene el decolamiento mucoso o
mucoperiótico, entonces yo hago las incisiones y voy con mi instrumental y decolo todo eso
para que se vea el hueso del paciente. Después tengo la osteotomía que significa sacar hueso
de la zona donde yo voy a trabajar y eso puede estar acompañado o no de una odontosección,
la odontosección es cuando yo secciono el diente o sea corto el diente de acuerdo con la furca
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en las tres raíces o dos raíces para sacar raíz por raíz y siempre la odontosección está asociada a
una osteotomía pero para que yo haga una odontosección yo necesito ver la furca, entonces
hago ese desgaste, en ese momento si yo puedo hacer la exodoncia con elevador trato de
hacerlo si no puedo voy y hago la odontosección y separo las raíces.

Una vez que hice la exodoncia que sería la cirugía propiamente tal, luego viene el aseo y lavado
de la región sin embargo entremedio de estos dos últimos hay otra etapa que nosotros hablamos
en cirugía de tercer año que es la regularización de rebordes, si yo trabajo en el hueso del
paciente y este se queda con espículas óseas o con tejidos blandos que queden por ahí dando
vuelta yo tengo que regularizar y acondicionar ese caso y de eso yo voy hacer el aseo y lavado,
eso significa que yo voy a cucheretear y voy a sacar todo los desecho que quedaron de la cirugía
para que yo después yo pueda suturar y la sutura es la simple.

Pregunta/respuesta: diéresis es el corte, la incisión y el colgajo o decolamiento es cuando yo

aprovecho ese corte y empiezo a sacar algo de tejido.

Diéresis

• Es la división o separación de partes mutuamente unidas con el fin de abrir camino para
llegar a los planos profundos.
• Tipos:
o Punción.
o Divulsión roma.
o Incisión.

La diéresis que es la primera etapa que es la división o separación de partes que están
mutuamente unida en forma intencional con el objetivo de abrir camino para llegar a los planos
o espacio profundos.

La incisión que estoy haciendo acá es un tipo de diéresis, yo abro un corte para poder acceder
al alveolo del paciente.

Tenemos diferentes tipos, la punción que ustedes ocupan mucho para hacer biopsias en
patologías y diagnostico oral, es donde yo introduzco una aguja fina en un espacio para aspirar.
Divulsión roma es donde nosotros hacemos un corte, hago una incisión y yo voy con el
instrumento en esa incisión abro y cierro el instrumento para llegar al espacio.

1. Punción:
a. Diagnostico / terapéutico.
b. Ventajas:
i. Inocuo.
ii. Económico.
iii. Bien tolerado.

Tiene como fundamento ser diagnóstico, donde yo aspiro ese tipo de contenido para yo saber
la patología del paciente y muchas veces es terapéutico porque yo logro sacar todo. En ventajas
es que es bastante sencilla y es inocuo para el paciente, tiene muy pocas complicaciones uno
porque podemos ocupar anestesia local, es económica y es muy bien tolerado por el paciente
ya que este está anestesiado.

Este es un paciente que tiene un absceso subcutáneo y para que yo pueda hacer este diagnóstico
yo voy y anestesio al paciente e introduzco la aguja y le hago la aparición y puedo hacer hipótesis
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diagnostica. Otro paciente con aumento de volumen, antes de pedir una biopsia excisional o
incisional yo voy a hacer una punción de la zona para poder llegar al diagnóstico y lo envió a
análisis.

2. Divulsión roma:
a. Separación de los tejidos por medio de tijeras o pinzas romas sin realizar su
sección.
b. Ejemplo: drenaje de absceso colectado.

La divulsión romas es la separación de tejidos por medio de tijeras o pinzas romas sin realizar
sus sección, ustedes van a tener tijeras, tiene las messebau y pinzas ¿hemostáticas? todas estas
tiene las puntas romas o sea no tiene la capacidad de corte. Normalmente ustedes van a poder
usarlas para hacer drenajes de abscesos colectado ¿cómo? Primero yo hago una incisión con
hoja de bisturí, después yo voy a introducir tijera cerrada y dentro de esa incisión la abro y retiro,
cierro, entro, abro, retiró y eso me permite entrar por los tejidos sin dañarlos.

Entonces aquí nosotros hicimos la divulsión en la zona submentoniana a esa altura porque el
paciente tenía un aumento de volumen compatible con un absceso submentoniano y para hacer
el primer tratamiento que es la inspección en drenaje y la oxigenación yo hago la incisión y hago
el drenaje.

3. Incisión:
a. Es el corte neutro de los tejidos…
b. Piel. Mucosa, fibromucosa.
c. Lo menos traumático posible.

Es el corte dentro de los tejidos, para nosotros en cirugía oral maxilofacial normalmente
nosotros hacemos incisión en piel, aponeurosis, músculos, todo lo que sea pero ustedes en
cirugía bucal como dentistas van hacer piel, mucosa y fibromucosa. La idea de la incisión es que
sea lo menos traumática posible por eso ocupamos hojas específicas que son delgadas para cada
tipo de procedimiento y entrenamos su mano para que sea suave y saber el peso de sus manos.

Principios

• Conocimiento de la anatomía.
• Realización en un solo trazo, lineales, sin repasar en varias oportunidades.
• Tener el largo suficiente.
• Ser perpendicular al tejido a incidir.
• En caso de requerir descargas debe tener base ancha (doble).
• Respetar y conocer los vasos sanguíneos de las zonas.
• Descargas deben ser divergentes y nunca convergentes.
• Diseño debe abarcar todo el campo operatorio y debe estar sobre tejido óseo integro.
(sutura siempre tiene que sanar en hueso sano)
• Bisturí debe tomarse con firmeza en forma de lápiz (o lanza) y manejarse con suavidad
con la mano hábil.
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Conocimiento de la anatomía ustedes tiene que saber dónde cortan, si yo no sé qué estructuras
pasan acá yo podría estar dañando áreas nobles y llevando a complicaciones al paciente. Tiene
que ser realizadas en un solo trazo, o sea yo hago solo un corte después no puedo volver a hacer
otro corte ahí mismo porque existirán problemas de cicatrización. Tener largo suficiente,
cuando yo planifico hacer una cirugía esa cirugía yo tengo que ver la longitud de trabajo, yo no
voy a estar haciendo cortes adicionales si ya voy planificada, por ejemplo si yo calculo que voy a
trabajar desde la papila hasta la papila, siempre tengo que abrir pensando que yo necesito ver
lo máximo posible. Ser perpendicular al tejido a incidir o sea cuando yo corto el bisturí tiene
que ir perpendicular si yo lo llego hacer diagonal después cuando yo vaya a reponer ese tejido
no voy a poder suturar bien me quedara un tejido sobre el otro y eso va hacer que el paciente
tenga problemas de cicatrización.

En caso de requerir descargas son cortes que van hacia el lado de la incisión principal en esta
horizontal tengo que acordar que este diseño la base siempre tiene que ser mayor que el primer
corte, entonces hago una incisión cervicular y voy siguiendo la curvatura de los dientes y de ahí
hago un corte hacia distal y un corte hacia mesial y esos cortes tienen que ser divergentes nunca
convergentes, o sea perpendicular.

Respetar y conocer los vasos sanguíneos de las zonas, ya si yo voy hacer estas descargas
siempre me tengo que acordar donde pasan las ramas porque si yo calculo mal yo voy a pasar
por encima de los troncos anchos o sea de la parte ancha de los vasos sanguíneos y voy a cortar
la irrigación de este otro lado, ahora ustedes me pueden decir si hago este colgajo trapezoidal?
también lo corto pero si yo calculo que la base es ancha y siempre la corto más superior yo no
debería estar cortando los vasos sanguíneos, piensen que en maxilar superior los vasos para
llegar a la mucosa van desde arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante entonces es más
factible que la base sea más ancha y nunca corten ese sector.

Descargas deben ser divergentes y nunca convergentes, máximo que vamos a aceptar es que
sea paralelo, jamás convergentes porque van a tener una base corta y el proceso de cicatrización
del paciente va a ser malo.

El diseño debe abarcar todo el campo operatorio entonces si ustedes tienen que hacer una
exodoncia de un diente 2.4 y necesitan de la osteotomía para poder sacar ese diente calculen
que las incisiones no pueden pasar por el espacio donde ustedes van hacer la osteotomía o por
donde está el alveolo, siempre la incisión de descarga tiene que estar diseñada de tal manera
que no pase por el espacio vacíos porque cuando después usted suture quede así, la sutura
siempre tiene que reposar en hueso sano, si esto queda van a quedar espacios vacíos y esos
sectores servirán para acumulo de placa bacteriana y se forman hematomas y estos hematomas
se colectan y pasan a un proceso infeccioso.

¿Cómo tomar el bisturí? Con firmeza en forma de lápiz o de lanza esa son las dos formas pero el
consejo es que partan como toman sus lápices.

Tipos de incisiones
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1. Lineales.
2. Creviculares.
3. Triangulares.
4. Trapezoidales.
5. Semicirculares.

Estas son todas la incisiones que ustedes van aprende.

INCISIÓN LINEAL

Es la más sencilla. Es un trazo lineal de espesor total. Entonces yo llego y apoyo hasta llegar al
hueso y hago el corte.

Si necesito hacer una exodoncia de un ápice que está en calidad de resto radicular mucoso, no
necesitamos abrir un tremendo colgajo para sacarlo, sino que por encima de él hago una incisión
ideal y lo saco.

INCISIÓN CREVICULAR

Después viene la incisión crevicular.

• En el surco gingival de la encía marginal, incidiendo la encía hasta el tejido subgingival y

la papila interdentaria.
• Vestibular (posibilidad de hacer descargas)
• Palatino (desde premolar hasta premolar)

Es una incisión donde parto desde el surco gingival, de la encía marginal y voy a incidir en toda
la encía, en todo el tejido subgingival y vamos a romper la papila interproximal, es la única
manera en que podamos acceder en pacientes que no tengan enfermedad periodontal, ni
corona ni prótesis fija en dientes anteriores que comprometan su estética, si el paciente tiene
problemas periodontales en esos dientes o tiene prótesis fijas vamos a ver cual es el otro tipo
de incisión que podemos hacer.

Pregunta/Respuesta: Por eso es tan importante la sutura, y es importante que cuando hagan las
incisiones sea ese trazo único, que corten solo de una vez, si ustedes van haciendo múltiples
cortes en el mismo espacio el epitelio de unión y todo se (creo que dice muere), o sea no hay
necrosis, pero si hay un desgarro.

Cuando trabajamos en la zona vestibular tenemos la posibilidad de hacer descargas, por palatino
NO se hacen descargas, JAMÁS, porque tenemos las dos arterias cruzando por palatino. Por
palatino podemos abrir un gran colgajo crevicular que vaya de premolar a premolar en el caso
que necesite trabajar en premaxila o en el caso que necesite trabajar en otro sector tenemos
que diseñar que vaya por ejemplo de 1°PM hasta 1°M o de canino hasta 2°M de acuerdo a donde
ustedes van a trabajar, pero jamás hagan una incisión en el paladar, porque primero van a tener
una tremenda hemorragia o se les va a necrosar. Recuerden INCISIONES CON DESCARGAS sean
en el MAXILAR SUPERIOR O INFERIOR SOLO POR VESTIBULAR.

Esto es un colgajo de espesor total en el paladar, de hecho esto en posición para trabajar es una
lata porque el paciente tiene que estar acostado con hiper extensión de cuello y con la boca
abierta, pero es el colgajo más fácil de abrir ya que el tejido es mucho más queratinizado
entonces uno hace la incisión crevicular y sale despejando todo, al nervio nasopalatino no le
pasa nada porque este nervio va pegado al colgajo, si el paciente queda con una parestesia
nasopalatina no pasa nada, simplemente no va a sentir esa zona.
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INCISIÓN TRIANGULAR

• Colgajo triangular o semi Newmann.

• Incisión crevicular horizontal unida a una sola incisión de descargas verticales.
• Oblicua a la primera.
• Ángulo de 25° a 45° (divergente).

También es conocido como colgajo semi Newmann (fue el personaje que lo creo). A veces no
hablamos de colgajo triangular sino de semi Newmann y ustedes tienen que saber que es el
triangular. En este colgajo partimos con una incisión crevicular, separo toda esta región de los
cuellos y de las papilas, y una vez que ya sabemos el tamaño de la cirugía que vamos a trabajar
la PRIMERA descarga es MESIAL, jamás distal, porque si posiblemente hacemos un gran colgajo
crevicular con una sola descarga por mesial me da para trabajar sin problemas, y con eso
garantizo que llegue toda la boca desde distal hacia mesial. Si no nos gusta trabajar con este tipo
de colgajo porque creo que habrá un desgarro hago un cortecito por acá. Sin embargo, ese
segundo cortecito acá nunca puede ir en la región de tuberosidad, porque el tema de los vasos
sanguíneos entonces es más peligroso suturar.

El corte NUNCA tiene que ir de la papila, si cortan la papila en la mitad sonó la papila. SIEMPRE
la descarga parte en la curva de la región cervical, entre medio de la región de la papila hasta el
inicio de la región cervical, ahí ustedes van a tener que hacer el corte, porque si lo hacen de la
mitad de la papila cuesta mucho suturar, siempre queda malo, pueden quedar lados
superpuestos, etc.

Acordarse de que esta descarga que dice oblicua a la crevicular y el ángulo va de 25° a 45°
divergente.

INCISIÓN TRAPEZOIDAL

Ahí Newmann creo el colgajo trapezoidal, también llamado Newmann.

Es cuando hacemos una incisión crevicular y después hacemos 2 descargas, normalmente es

cuando trabajamos en una región acotada y necesitamos trabajar más en largo que en ancho,
entonces trabajo aquí sin ningún problema. O lo otro sería hacer un semi Newmann y extender
el primer corte que sería la incisión crevicular fuera hasta el segundo molar y hago este corecito
acá y despejo todo para arriba, eso queda a criterio del cirujano y de lo que se va a hacer.
Acuérdense que las líneas deben ser oblicuo, pero entre 25° a 45°, yo puedo trabajar paralelo,
pero ojo que a veces vemos paralelo, pero después que lo diseño no está paralelo. Entonces
traten siempre que se divergente.

Esa fue una incisión del mismo colgajo que yo hago, no paso por
la region crevicular del paciente, es decir, voy por encima de la
encía adherida del paciente, esa incisión y ese colgajo se llama
Wassmun, y esto está indicado cuando el paciente enfermedad
periodontal o prótesis fija en los dientes anteriores, o sea que el
paciente tenga compromiso en su estética. También existe el
Wassmunn modificado, solo lo mencionaré porque ya es más avanzado. Wassmunn pensó que
podía hacer esa incisión siguiendo la anatomía de la encía adherida del paciente, entonces hacia
todo festoneado por encima del cuello, siempre sobre encía adherida, esto es complejo y casi
no se usa porque la reposicion es compleja, porque no puede trabajar en la región cervical de
los dientes, para no comprometer la región cervical.
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INCISIÓN SEMILUNAR

• Semi circular o incisión de Partsch.

• Similar a la trapezoidal.
• Forma arciforme.
• Concavidad hacia las raíces.

Tambien es conocida como semi circular, o incisión de Partsch.

Normalmente la usamos para cirugía periapical, la idea es la misma como una trapezoidal pero
no es lo mismo, porque simplemente es un corte en U, nada más. La trapezoidal en cambio,
hago un corte horizontal y 2 oblicuas, en la semilunar hacemos una curva. La indicación de este
tipo de cirugía está relacionado a cirugía periapical y nada más. La concavidad tiene que estar
relacionada con las raíces, si hay que hacer una cirugía periapical, la apertura tiene que estar
bajo el ápice dentario porque cuando suturemos recuerden que no puede estar suturado bajo
un espacio vacío (no se entiende bien, creo que dice eso).

Luego de la incisión viene el decolado.

DECOLADO

• Separación roma de la encía adherida, mucosa libre, periostio.

• Acceso al sitio operatorio.
• Colgajo.

Significa que separamos de manera roma la encía adherida, la mucosa libre y el periostio, o sea
tenemos que llegar hasta ahí, por eso hablamos de colgajo de espesor total, porque tenemos
las 3 capas. La idea de esto es que lleguemos al sitio operatorio donde necesito trabajar, y es lo
que nosotros llamamos el colgajo.

Entonces tenemos un colgajo de tipo triangular o semi Newmann, trapezoidal o Newmann, uno
semi circular, normalmente los colgajos van asociados a los nombres de las incisiones.

Voy con el instrumento romo, tomo el ángulo de la incisión y me apoyo en el hueso y empiezo
a decolar.

Instrumentos para decolar:

✓ Decoladores.
✓ Legras.
✓ Sindesmotomo.

Cualquiera de esos 3 me sirve para hacer un decolamiento.

HEMOSTASIA

• Conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y

detener al mínimo.

Luego de decolar y seguramente vamos a pasar a llevar vasos sanguíneos o puede que hicimos
todo el procedimiento, la incisión, el colgajo, la exodoncia de la pieza y partió sangrando. Si pasa
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esto primero que todo debemos pensar que nosotros tenemos un conjunto de mecanismos para
poder controlar ese sangrado. Existe de manera espontánea en donde no podemos usar ninguna
sustancia química o actividad física para detener ese sangrado o sea empezó sangrando y por sí
solo se formó el coagulo y paró, y hay otro método que son maniobras terapéuticas, que están
divididas en físicas, químicas, y biológicas.

MEDIDAS FÍSICAS

1. Mecánicas:
- Compresión: Tomo una gasa y aprieto mantengo compresión manual o pido
que el paciente muerda.
- Taponamiento: Con gasa o con cera para hueso, pero ahora en clínica
usamos gasa. Introducimos esa gasa y espero.
- Ligaduras y suturas: Si ustedes hacen control de la hemorragia a través de
la sutura del alveolo para la formación del coagulo, eso es una medida
hemostática.
- Cera para hueso: No la usarán, y normalmente en casos muy excepcionales
las usamos en cirugía maxilofacial. Cuando nos damos cuenta que hay un
sangrado en el hueso del paciente hacemos un taponamiento de cera en
esa zona, la mayoría de las veces la dejamos ahí porque si la sacamos vuelve
a sangrar.

2. Electrocauterio:
- Ej.: Electro bisturí: Para cortar la mucosa del paciente, también me sirve
para hacer coagulación, podemos hacer coagulación de pequeños vasos
sanguíneos que están ahí, algunas veces se meten en el alveolo y hacen
coagulación de un vaso sanguíneo que sale del alveolo. No lo indicamos
porque ustedes podrían dejar una necrosis ósea. Esta técnica cuando se usa
para coagulación ojalá solo sea para vasos sanguíneos y tejido blando.

MEDIDAS QUÍMICAS

1. Soluciones acuosas de sales pesadas.

- Cloruro de zinc.
- Cloruro de aluminio.
- Sulfato férrico (astringente, lo usarán mucho).

2. Ácido tranexámico (Ej. Espercil), este o usamos mucho en cirugía, principalmente los
que vienen en amopollas.

Sirven para hacer la coagulación de la sangre o la orden para hacer con quien la sangre sale, la
sangre se deposite y se ¿? Y ahí se hace un proceso de coagulación.

Lo que hacemos es que, si el paciente tiene un sangrado abundante, tiene discrasias sanguíneas
o toma algún anticoagulante, vamos a mojar una gasa y pido que el paciente muerda, y el
espercil va a escurrir por el alveolo y va a empezar a hacer un proceso de coagulación. Al
paciente le pasamos que se enjuague con eso en la casa y el mismo procedimiento.

MEDIDAS BIOLOGICAS
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1. Tampones absorbibles.
- Esponjas de celulosa.
- Gelatina.
- Colágeno microfibrillas.
- Esponja de fibrina.
2. Factores de la coagulación.
- Sistema adhesivo.

Dentro de los tampones absorbibles esta la gelita, eso nos sirve para estabilizar el coagulo, nada
más, la gelita absorbe la sangre del paciente y estabiliza el coagulo.

Cuando uno necesita un gran control de la hemostasia, por ejemplos pacientes con hemofilia,
etc. Nosotros pedimos factor de la coagulación por separado para que el paciente no tenga
riesgo de hemorragia durante la cirugía.