TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA

TIPO A

Eu, _______________________________________________________________________________, portador(a) do

R.G. nº ______________________________, C.P.F. nº ______________________________, telefone residencial
(___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________,
e-mail__________________________________________________________. Declaro que o profissional responsável
me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a)
antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim
como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico,
publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários fatores,
entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o sol, poluição,
alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante atividade muscular
necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as linhas de expressão ou
rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam evidentes são: a região periocular (para
tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de
influenciarem negativamente na aparência, as rugas de expressão quando localizadas na região frontal e
glabelar, conferem a pessoa um ar zangado ou preocupado.

2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo A é um
produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisticação para controle
da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de purificação e liofilização,
resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio, albumina sérica e esterilizada. Essa
substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a liberação da Acetilcolina (neurotransmissor
que conduz o estímulo de um nervo para o músculo). Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as
rugas.

3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/frasco.
Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local por um profissional
especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessidade de sedação e/ou
anestesia injetável (apenas tópica).

4. Procedimento:
Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com Toxina
Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico
local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto. Utiliza-se uma seringa e
agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intramuscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia
de 10 a 20 unidades por área, totalizando, no máximo 50 UI por paciente.

5. Indicações:
A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.

6. Contra Indicações:
 Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albumina/ Ovo e a
própria Toxina) ou ao anestésico local;
 Paciente com intolerância a agulhas;
 Mulheres grávidas ou amamentando;
 Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras drogas que
interfiram com a transmissão neuromuscular;
 Pacientes com enfermidades neuromusculares;
 Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;
 Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.

7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):

 Dor no local de aplicação
 Edema;
  Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;
 Inflamação;
 Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com analgésico geral;
 Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a ptose se resolve
em 2 a 6 semanas.
 Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza muscular,
dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.
 Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da injeção.
 Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.

8. Orientações após aplicação:

 Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
 Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
 É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação
(há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
 Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de
aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente
do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de
tratamento específico.
 Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de
intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade
antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente.
 Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
 Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são
observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);
 Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
 Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum tempo;
 Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também pode ser
impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos definitivos da
toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.
 Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área tratada e
perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;
 É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem não ter
resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no organismo que impedem a
ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais anticorpos. Se você já fez uso da
substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que você possua anticorpos: sendo assim é
obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal evento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e
seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado.
Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade
com todo o exposto, assino o presente termo.

São Paulo, ________ de _______________________ de _________

Assinatura:______________________________________________________________