HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: AUGUSTO HERNANDEZ
SERVICIO: HOSPITALIZACION
HISTORIA CLINICA: 02
CAMA: 340C

I.ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
● Nombre : ESPINO PALOMINO VICTOR.
● Edad : 56 años.
● Sexo : masculino
● Fecha de nacimiento : 07/02/1963
● DNI : 21408492
● Estado civil : casado
● Religión : Católica
● Grado de instrucción : superior
● Ocupación : Magister en gestión
pública y derecho penal.
● Reside : Ica
● Procedencia : Ica
● Tipo de HC : directa
● Persona responsable : MARLENI SANTANA MARKEZ
● FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 27/03/2019
● FECHA DE REALIZACIÓN HC : 01/04/2019

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Motivo de consulta: POLIDIPSIA, POLIURIA, POLIFAGIA,
CALAMBRES EN MIENBROS INFERIORES.
● Tiempo de enfermedad: 7 días
● Forma de inicio: INSIDIOSO
● Curso de la enfermedad: PROGRESIVO
● Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 7 días presenta incremento de la sed,
bebiendo un promedio de 5 litros al día y orinando 13 veces al día.
Se incrementa el hambre comiendo en exceso y a cualquier hora;
también manifiesta que los calambres que le daban en los
miembros inferiores se incrementaron en el número de veces he
intensidad, un promedio de 4 a 5 veces a cualquier hora del día;
el señor manifiesta que la sensación de sed iba incrementándose,
llego a beber en el día un promedio de 7 a 8 litros y orinado más
 de 20 veces por lo que el día 27-03-19 ingresa por emergencia al
hospital Augusto Hernández.

Funciones biológica:
a) Hambre: incrementado.
b) Sed: incrementado
c) Orina: promedio 20 veces por día color cristalino.
d) Deposiciones: 3 ves al día, consistencia blanda.
e) Sueño: interrumpido.

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: De material noble, cuenta con servicios básicos,
viven 3 personas.
- Alimentación: desbalanceada a base de carbohidratos y
chatarras.
- Vestimenta: Acorde a edad, sexo y estación
- Crianza de animales: 2 perros.
- Higiene: adecuada
- Hábitos nocivos: alcohol

2. PERSONALES FISIOLÓGICOS
o Natales: No refieren más datos.
o Post-natales: No refieren más datos
3. PATOLÓGICOS:
- ENFERMEDADES:
-asma hace 4 años
-apendicitis hace 19 años
-chalazion
-diabetes mellitus Dx hace 3 años

INTERVENCIONES QX:
- Operaron de la apéndice
ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
Niega
- TRASFUSIONES:
- no refiere.
HOSPITALIZACIÓN:
o 4 veces
 4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIJOS: 3 aparentemente sanos.
HERMANOS: 3 aparentemente sano
PADRES: madre con diabetes y padre falleció (sufría de Alzheimer)

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino de 56 años de edad en aparente regular
estado general orientado en tiempo, espacio y persona. , mal estado
de nutrición, buen estado de hidratación, Glasgow 15/15, facie no
característica, posición cubito dorsal activo, marcha eubasica,
colabora con la anamnesis.

SIGNOS VITALES:
● Frecuencia cardiaca : 72 x min
● Frecuencia respiratoria : 19 x min
● Presión arterial : 110/70mmHg
● Pulso :70
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: tibia, hidratada, presencia de
oscurecimiento del cuello, lunares y manchas cutáneas en
la espalda y pecho, cicatriz en fosa iliaca derecha.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas rosadas.
- Escleras: Blancas
- Cabello: poca cantidad, poca implantación con canas

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: conservado
- Músculos:, Tono conservado
-

6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: Simétricos, Motilidad conservada.
- Miembros inferiores: Simétrico

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 1. CABEZA: Normocéfalo
● Cara: simetría facial.
● Cejas: poco Pobladas.
● Ojos: Pupilas isocóricas fotoreactivas.
● Párpados: conservado.
● Orejas: De implantación normal, conducto auditivo
permeable.
● Nariz: Fosas nasales permeables.
● Boca: hidratada.
● Orofaringe: hidratada.

2. CUELLO: Central, móvil, no adenopatías palpables, no

ingurgitación yugular.

3. TÓRAX:

 Inspección: simétrico, sin presencia de tirajes

 Palpación: amplexación conservada
 Percusión: sonoro normal
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa disminuido en base de
hemitorax derecho, no ruidos agregados.

4. REGION PRECORDIAL:
● INSPECCION: No se observa choque de punta
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta, no doloroso a la
palpación.
● PERCUSION: matidez conservada
● AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular
intensidad. No soplos

5. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Simétrico, distendido, no circulación abdominal
● PALPACIÓN: Blando no doloroso a la palpación.
● PERCUSIÓN: Timpanismo conservado
● AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.

6. APARATO GÉNITO-URINARIO:
● PRU (-), PPL (-).

IV. Examen regional neurológico:

 Estado de conciencia: despierto orientado en tiempo, espacio y

persona.
 Glasgow: 15/15
 Apertura ocular: 4
 Respuesta verbal: 5
  Respuesta motora: 6
 Actitud: decúbito dorsal activo.
 Fascia: no característica.
 Motilidad activa y fuerza muscular: todos los movimientos en
MMSS, cabeza y cuello están conservados, MMII manifiesta dolor
en cadera y musculo
 Fuerza muscular: conservada.
 Motilidad pasiva y tono muscular: conservada.
 Reflejos: normorreflexia en todos.
 Sensibilidad: táctil y dolorosa conservada.
 Pares craneales: conservados todos.
 Signos meníngeos: Kerning(-) Brudzinski(-)

-
SINTOMAS SIGNOS

-
● POLIDIPSIA
● POLIURIA,
● POLIFAGIA,
● CALAMBRES EN MIENBROS INFERIORES.

V.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

VI. PLAN DE TRABAJO:

 Glucosa sérica
 Hemoglobina glucosilada
 Aga electrolitos
 Osmolaridad en sangre
 Dieta blanda sin azúcar hipokalórica
 Uso de antidiabéticos (Orales o Insulina)
 Control de funciones vitales