PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan di rawat : As-Salam A

No.RM : 071867

INFORMASI UMUM

Nama : Tn “M”

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Tanggal Masuk RS : 26 Juli 2018

Tanggal Pengkajian : 2 Agustus 2018

Diagnosa Medis : Deep Vein Trombosis

Keluhan Utama : Nyeri kaki kanan

Riwayat Keluhan Utama : Nyeri kaki kanan dirasakan ±1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul.

24
POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif

Riwayat jatuh  Riwayat penyakit kronik : Diabetes Melitus dan Asma

-

- Riwayat trauma  Merokok

Tidak patuh pada : Diet aktivitas/latihan Pengobatan

- - -

- kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetapkan

 keinginan untuk mengatasinya penyakitnya

Objektif

- penggunaan alat bantu

Hb : 11.0 g/dl Trombosit : 320.000 sel/ul darah

Leukosit : 9.360 sel/ul darah

25
 INSTRUMEN MORSE FAAL SCALE

PARAMETER STATUS/KEADAAN SKOR

Riwayat jatuh (baru-baru ini/dalam 3 Tidak pernah 0
bulan terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosa sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu,tidak dapat 0
jalan,kursi roda
Tongkat, walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20 
Tidak 0
Cara berjalan Nomal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10 
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
Total skor : 30 (risiko sedang) 30

POLA NUTRSI DAN METABOLIK

Subjektif

 Mual  muntah - kesulitan mengunyah - kesulitan menelan

Anoreksia haus kram abdomen nyeri epigastrium

 - - -
kurang minat pada makan cepat kenyang
 -
kurang patuh terhadap rencana tindakan penurunanan BB : -
-

26
Objektif

Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 55 kg

IMT : 24,4 GDS : 346 mg/dl

 edema Turgor kulit : baik  menurun

Membran mukosa : lembab kering pucat


tersedak muntahan di bantal ngiler asites
- - - -

distensi vena jugularis Bising usus : 5 x/m Albumin : -

-

SKALA NORTON Total

skor
Kondisi Status Aktivitas Mobilitas Inkontinen
Baik mental sia
Baik 4 Alert 4 Aktif 4 Penuh 4 Tidak ada 4
berjalan
Cukup 3 Apatis 3 Jalan 3 Sedikit 3 Kadang 3
baik dengan terbatas kala
bantuan
Buruk 2 Kacau 2 Dengan 2 Sangat 2 Biasanya 2
kursi roda terbatas urine
Sangat 1 Stupor 1 Selalu 1 Immobilitas 1 Urine 1
buruk ditempat dan feses
tidur
14 (risiko sedang) 14

27
Luka di : tibialis kaki kanan dan jari telunjuk kaki kanan

Kondisi luka : tibialis kaki kanan : tampak kemerahan, edema

jari telunjuk kaki kanan : kering

POLA ELIMINASI

Subjektif

BAK : - disuria - nokturia - retensi -

sering berkemih

inkontinensia
-

Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari

BAB : frekuensi : belum BAB selama 3 hari - nyeri saat defekasi

 defekasi tidak teratur - mengabaikan keinginan untuk defekasi

diare konstipasi darah dalam feses intake serat kurang

- - - 

intake cairan kurang

-
Objektif

distensi kandung kemih , perubahan penampilan urine : -

-

darah merah pada feses feses keras dan berbentuk bau feses
- - -
warna feses pada pakaian dan tempat tidur bising usus : 5 x/menit
-
Laboratorium : feses : - urine : -

28
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif

Aktivitas sehari-hari : mandiri dibantu merasa lelah

 -
kurang energi nyeri saat aktivitas sesak setelah aktivitas
  -

 keterbatasan, karena : nyeri  kesulitan merubah posisi dari baring ke

duduk sesak batuk

- 

Objektif

Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 80 x/m, Suhu : 38°C, Pernapasan : 24 x/m

 rentang gerak terbatas tonus otot : normal  menurun

- meningkat kekuatan otot : 4 4

4 4

penampilan : tidak rapi kondisi kulit kepala : kotor bau badan : tidak ada

karakterisitik sputum : putih dan encer

respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : tekanan darah dan denyut nadi normal

respon pernapasan terhadap aktvitas : pola pernapasan efektif

- otot aksesoris pernapasan - napas cuping hidung

fremitus : getaran yang dirasakan sama bunyi napas : vesikuler

sianosis clubbing finger Ph darah : - PO2 : - PCO2 : -

- -
HCO3 : - X-ray : - EKG : Daignosis Infromation : -Sinus Tachycardia

-Low T Wave (V5)

29
 FORMAT BARTHEL INDEX

BAB 2
0 : Tidak dapat mengontrol
1 : Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 : Dapat mengontrol air besar
BAK 2
0 : Tidak dapat mengontrol
1 : Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 : Dapat mengontrol air besar
Merawat diri 0
0 : Memerlukan bantuan
1: Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan toilet 0
0 : Memerlukan bantuan
1 : Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 : Mandiri
Makan 1
0 : Tidak dapat makan
1 : Butuh beberapa bantuan
2 : Mandiri
Mobilitas 0
0 : Immobilitas
1 : Mandiri dengan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian 0
0 : Tidak mampu mandiri
1 : Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 : Mandiri
Menggunakan tangga 0
0 : Tidak dapat menggunakan tangga
1 : Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
Mandi 0
0 : Tidak mampu mandiri
1 : Mandiri
Total : 5 (kemandirian rendah) 5

30
POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif

Tidur jam : jam tidur tidak menentu

- sulit tidur nyenyak - sulit tidur setelah bangun - sering terjaga

sensasi melayang tidak mampu berkonsentrasi

- -

- mengantuk di siang hari - merasa tidak cukup istirahat

Objektif

- lesu - respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNOTIF

Subjektif

 nyeri lokasi : kaki kanan

Intensitas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Faktor presipitasi : saat beraktivitas Faktor pereda : -

Radiasi : ya  tidak waktu : - durasi : -

pusing sakit kepala penurunan penglihatan

- - -

31
 gangguan pendengaran
-

Objektif

status mental : composmentis orientasi : waktu tempat

 
orang

memori saat ini : pasien mampu mengingat dengan baik

memori yang lalu : pasien tidak mampu mengingat dengan baik

 gelisah - kooperatif ekspresi wajah : cemas

reaksi pupil Ka/Ki : merenspon normal saat diberi rangsang cahaya

POLA KONSEP DIRI – PERSEPSI DIRI

Subjektif
- merasa kurang dihargai - menerima keterbatasan

puas dengan citra tubuh ekspresi tidak berguna : -

-
ekspresi rasa bersalah : -

Objektif

 kontak mata kurang - perilaku tidak asertif - pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
- laporan keluarga tentang perubahan interaksi

Objektif

 tidak ada kontak mata - tidak ada dukungan - tidak komunikatif

32
POLA KOPING STRES

Subjektif

 khawatir - sedih mendalam - gugup - jantung berdebar-debar

melaporkan rasa takut percaya diri menurun

- -

Objektif

 gelisah wajah tegang gemetar

- -

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif

- sakit/dirawat menganggu praktik keagamaan

- kurang pasrah

- kurang motivasi

- kurang harapan

kurangnya kedamaian
-
percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah


Objektif

- menolak berinteraksi dengan tokoh agama

perubahan praktik spiritual

-

33
TERAPI

a. Oral : - captropil 6,25 mg 1 tablet

- cilostazol 1 tablet

- miniaspin 80 mg

- pregabalin 1 tablet

- amitriptyline

- levemir

b. Intravena : - novorapid 6 IU

- ketorolac

- lanzoprazole

- heparin

c. Cairan : - NaCl 0,9 %

34
FOKUS PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

1. Sistem Kardiovaskuler

a. kongjuntiva : pucat
b. suara jantung : lub dup
c. clubbing finger : tidak terdapat clubbing finger
d. arteri radialis : teraba cepat
e. tekanan darah : 100/80 mmHg
f. nadi : 80 x/m

2. Sistem Muskuloskeletal
a. kaki : terdapat nyeri pada kaki kanan, terdapat luka pada os
tibialias kanan, luka pada jari telunjuk kaki kanan,
tampak edema
b. tangan : tidak terdapat edema, tangan kanan terpasang infus

3. Sistem Integumen
a. rambut : berwarna putih, terlihat kusam
b. kulit : warna kulit sawao matang, temperature hangat, kulit
sekitar luka pada kaki kanan yang nyeri tampak pucat,
tampak vena terlihat dengan mudah di bawah
permukaan kulit (seperti varises) pada kaki kanan yang
nyeri
c. kuku : pendek, kurang bersih, pengisian kapiler lambat

35
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 31 Juli 2018
Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Leukosit 9.360
Lymph 19
Mon 5
Neut 68
Eritrosit 4.010.000
HB 11.0
Hematrokrit 37.8
Trombosit 320.000
EOS 8
Bas 1
PT 13.2
INR 1.06
APTT 33.4

36

USG DOPLER VASKULER
EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA
Vena :
- Common femoral vein
- Politeal vein
Tanggal : 31 Juli 2018
: flow lancer, comprosibble vein (+), refluks (+),
tidak tampak thrombus
: flow lancar, comprosibble vein (+), refluks (+),
tidak tampak thrombus

Arteri :
- Common femoral : flow lancar, trifasik, tidak tampak plak, tidak
tampak thrombus
- Profunda femoral : flow lancar, trifasik, tidak tampak plak, tidak
tampak thrombus
- Superfisial femoral : flow lancar, trifasik, tidak tampak plak, tidak
tampak thrombus
- Propiteal : flow kurang lancar, bifasik, tidak tampak plak,
tidak tampak thrombus
- Tibialis anterior : flow tidak lancar, monofasik, tampak plak,
tidak tampak thrombus
- Tibialis posterior : tidak tampak flow pada a.tibialis posterior,
kesan tampak flow collateral
- Dorsalis pedis : tidak tampak flow pada a.dorsalis pedis, kesan
tampak flow collateral

Kesimpulan : - Aliran darah arteri sepanjang ekstremitas

inferior dextra tidak lancar dari arteri tibialis
anterior sampai arteri dorsalis pedis dextra

37
 Tanggal : 28 Juli 2018
Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Gula Darah Puasa 187
Glukosa Darah 2 jam PP 103

Tanggal : 27 Juli 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL
PT 16.9
INR 1.46
APTT 46.9

Tanggal : 27 Juli 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Gula Darah Sewaktu 346

Tanggal : 26 Juli 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Gula Darah Sewaktu 353
Ureum 23
Kreatinin 0.6
SGOT 17
SGPT 11

38
 Tanggal : 26 Juli 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Leukosit 7.500
Lymph 21
Mon 13
Neut 65
Eritrosit 4.710.000
HB 12.3
Hematrokrit 40.5
MCV 86.0
MCH 26.1
MCHC 30.4
Trombosit 412.000

39
 KLASIFIKASI DATA

Nama pasien : Tn “M” Ruangan : As-Salam A

Diagnosa medis : Deep Vein Trombosis No.RM : 071867
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Nyeri kaki kanan - P : Timbul saat beraktivitas
- Nyeri dirasakan ± 1 bulan yang lalu - Q : Tertusuk-tusuk
- Merasa lemas - R : Kaki kanan
- Tidak mampu beraktivitas dengan - S:6
mandiri - T : Hilang timbul
- BAB dan BAK ditempat tidur - tampak meringis
- Kesulitan merubah posisi dari baring - HB : 11.0 g/dl
ke duduk - Trombosit : 320.000 sel/ul
- mual darah
- muntah - Leukosit : 9.360 sel/ul
- kurang minat pada makanan darah
- PT : 13.2
- INR : 1.06
- APTT : 33.4
- USG DOPLER
VASKULER
EKSTREMITAS
INFERIOR DEXTRA
Kesimpulan : Aliran darah
arteri sepanjang ekstremitas
inferior dextra tidak lancar
dari arteri tibialis anterior
sampai arteri dorsalis pedis

40
 dextra
- tampak luka pada os tibialis
dextra
- tampak edema
- kulit sekitar luka tampak
pucat, teraba hangat
- tampak vena terlihat dengan
mudah di bawah permukaan
kulit (seperti varises) pada
kaki kanan yang nyeri
- TD : 100/80 mmHg
- N : 80 x/m
- S : 38°C
- P : 24 x/m
- tampak aktivitas dibantu
oleh keluarga
- tampak lemah
- rentang gerak terbatas
- kekuatan otot : 4 4
4 4
- Morse Fall Scale : 30, risiko
sedang
- Skala Norton : 14, risiko
sedang
- Barthel Index : 5,
kemandirian rendah

inferior dextra tidak

41
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn “M” Ruangan : As-Salam A

Diagnosa medis : Deep Vein Trombosis No.RM : 071867

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Trombosis vena Nyeri

- Nyeri kaki kanan
- Nyeri dirasakan ± 1 Rekanalisa vena
bulan yang lalu
DO : Katup rusak
- P : Timbul saat
beraktivitas Infusiensi vena kronis
- Q : Tertusuk-tusuk
- R : Kaki kanan Tekanan vena distal
- S:6
- T : Hilang timbul Penurunan sirkulasi
- tampak meringis arteri
- HB : 11.0 g/dl
- Trombosit : 320.000 Nyeri
sel/ul darah
- Leukosit : 9.360
sel/ul darah
- PT : 13.2
- INR : 1.06
- APTT : 33.4
- USG DOPLER
VASKULER
EKSTREMITAS

42
 INFERIOR DEXTRA
Kesimpulan : Aliran
darah arteri sepanjang
ekstremitas inferior
dextra tidak lancar
dari arteri tibialis
anterior sampai arteri
dorsalis pedis dextra
2. DS : Trombosis vena Gangguan perfusi
- Nyeri kaki kanan
jaringan
- Nyeri dirasakan ± 1
Vena mengalami
bulan yang lalu
obstruksi
DO :
- tampak luka pada os
Edema
tibialis dextra
- tampak edema
Nadi perifer
- kulit sekitar luka
tampak pucat, teraba
Pucat
hangat
- tampak vena terlihat
Gangguan perfusi
dengan mudah di
jaringan
bawah permukaan
kulit (seperti varises)
pada kaki kanan yang
nyeri
- TD : 100/80 mmHg
- N : 80 x/m
- S : 38°C
- P : 24 x/m

43
3. DS : Mual, muntah Intoleransi
- Merasa lemas aktivitas
- Tidak mampu
Anoreksia
beraktivitas dengan
mandiri
Intake kurang
- BAB dan BAK
ditempat tidur
Kelemahan
- Kesulitan merubah
posisi dari baring ke
Intoleransi aktivitas
duduk
- mual
- muntah
- kurang minat pada
makanan
DO :
- tampak aktivitas
dibantu oleh keluarga
- tampak lemah
- rentang gerak terbatas
- kekuatan otot :
- 4 4
4 4
- Morse Fall Scale : 30,
risiko sedang
- Skala Norton : 14,
risiko sedang
- Barthel Index : 5,
kemandirian rendah

44
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “M” Ruangan : As-Salam A

Diagnosa medis : Deep Vein Trombosis No.RM : 071867
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi
jaringan dengan produksi/akumulasi asam laktat pada jaringan atau
inflamasi, ditandai dengan :
DS :
- Nyeri kaki kanan
- Nyeri dirasakan ± 1 bulan yang lalu
DO :
- P : Timbul saat beraktivitas
- Q : Tertusuk-tusuk
- R : Kaki kanan
- S:6
- T : Hilang timbul
- tampak meringis
- HB : 11.0 g/dl
- Trombosit : 320.000 sel/ul darah
- Leukosit : 9.360 sel/ul darah
- PT : 13.2
- INR : 1.06
- APTT : 33.4
- USG DOPLER VASKULER EKSTREMITAS INFERIOR
DEXTRA
Kesimpulan : Aliran darah arteri sepanjang ekstremitas inferior
dextra tidak lancar dari arteri tibialis anterior sampai arteri dorsalis

45
 pedis dextra
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran
darah/statisenit vena (obstruksi vena sebagian/penuh), ditandai dengan :
DS :
- Nyeri kaki kanan
- Nyeri dirasakan ± 1 bulan yang lalu
DO :
- tampak luka pada os tibialis dextra
- tampak edema
- kulit sekitar luka tampak pucat, teraba hangat
- tampak vena terlihat dengan mudah di bawah permukaan kulit
(seperti varises) pada kaki kanan yang nyeri
- TD : 100/80 mmHg
- N : 80 x/m
- S : 38°C
- P : 24 x/m
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :
DS :
- Merasa lemas
- Tidak mampu beraktivitas dengan mandiri
- BAB dan BAK ditempat tidur
- Kesulitan merubah posisi dari baring ke duduk
- mual
- muntah
- kurang minat pada makanan

46
DO :
- tampak aktivitas dibantu oleh keluarga
- tampak lemah
- rentang gerak terbatas
- kekuatan otot : 4 4

4 4
- Morse Fall Scale : 30, risiko sedang
- Skala Norton : 14, risiko sedang
- Barthel Index : 5, kemandirian rendah

47