CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señor (a) _____________________________________________, mayor de edad, con domicilio en

_________________________, cédula de identidad y electoral número _____________________

MANIFIESTA

Que consiente en la participación en el proceso terapéutico psicológico, llevado a cabo por (el) (la)
licenciado(a), psicólogo(a) clínico(a)______________________________________________________,
exequátur número _________ y colegiatura del CODOPSI número _____________________.

Que he sido informado de que la información aportada a la psicóloga durante el proceso terapéutico está
sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin mi
consentimiento expreso.

Que he sido informado que la psicóloga está obligada a revelar ante las instancias oportunas información
confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para mi o terceras
personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija
la revelación de alguna información, la psicóloga estará obligada a proporcionar solo aquella que sea relevante
para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

Que he sido informado que asistiremos a __________sesiones semanales de 45 minutos de duración, las
cuales inician puntualmente y para lo que se requiere asistencia continua. Los honorarios de las sesiones serán
abonados al inicio de cada una3. El número de sesiones puede ser ajustada según la evolución del proceso
terapéutico.

Las citas se confirman con 24 horas de anticipación, cualquier cancelación posterior genera un cargo del 50%
del costo de la sesión. En caso de tardanza, el paciente recibirá el tiempo de terapia restante, manteniendo la
hora de finalización para no afectar al próximo turno.

En el caso que la psicóloga lo estime necesario, consentimos que se registre la sesión mediante audiovisuales
para su revisión profesional, garantizando la confidencialidad de este.

Dado en Santo Domingo, a los __________ del mes de __________________________del 20________

Firma del paciente Firma de la terapeuta