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2466 Sección XVIII Toxicología

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313
INTOXICACIÓN AGUDA POR FÁRMACOS

Capítulo
I. Morán Chorro | L. Marruecos Sant

Los medicamentos son agentes terapéuticos muy accesibles para la Las benzodiazepinas circulan unidas a las proteínas plasmáticas en un
población, lo que explica la alta frecuencia de estas intoxicaciones. La 99% y su volumen de distribución aparente (Vd) es de 0,95-2 L/kg.
intencionalidad que predomina en el adulto es el intento de suicidio, La metabolización hepática genera metabolitos activos, excepto en
habitualmente en el contexto de un síndrome depresivo. el caso del triazolam y del midazolam, que se eliminan por vía renal
de forma lenta. La semivida de eliminación (t½) es variable y depende de
PSICOFÁRMACOS cada benzodiazepina y del estado del paciente.
Se considera que la ingesta de 15-20 dosis terapéuticas generará una
■■SEDANTES E HIPNÓTICOS depresión neurológica central en forma de somnolencia, disartria,
ataxia, diplopía, hiporreflexia y coma. Si se supera en 50 o más veces
La mayoría de las intoxicaciones medicamentosas se deben a la ingesta
la dosis terapéutica, se añaden efectos cardiovasculares, como la hipo-
de psicofármacos. Todos pueden producir una depresión generalizada
tensión. Pueden producir depresión del centro respiratorio, si bien
del sistema nervioso central (SNC) y del centro respiratorio, de modo
lo habitual es que no sea profunda. La asociación con el etanol es
que la observación de una focalidad neurológica debe hacer reconsiderar
frecuente y potencia los efectos neurológicos. Otro factor que se debe
el diagnóstico y/o descartar la existencia de otro problema neurológico.
considerar es la edad, ya que cuanto más elevada es esta, más lenta es
El grado de afección neurológica dependerá de la dosis ingerida y de la
la metabolización y mayor y más prolongado el efecto neurológico.
tolerancia del paciente al fármaco. Todos los medicamentos pueden ver
La tolerancia farmacológica, la existencia de metabolitos activos, la
aumentada su acción tóxica por un efecto sinérgico con otros psicofár-
acumulación en tejidos y la posibilidad de que existan otros tóxicos
macos o por la ingesta concomitante de etanol. Cuando la depresión
acompañantes imposibilitan la correlación entre las cifras plasmáticas
neurológica está presente, se producen con frecuencia alteraciones
y el estado clínico. Además, la cuantificación de la concentración del
respiratorias por broncoaspiración del contenido gástrico, atelectasias
fármaco en sangre no influye en el tratamiento.
por hipoventilación y, en ocasiones, edema pulmonar no cardiogénico.
Entre las medidas terapéuticas se incluye la vigilancia respiratoria,
En las intoxicaciones por estos fármacos se puede presentar hipotensión
neurológica y cardiocirculatoria, así como el tratamiento sintomático
arterial por reducción del tono simpático o, más infrecuentemente,
de las alteraciones observadas. El carbón activado debe indicarse sólo
por depresión miocárdica. La presencia de acidosis respiratoria o
en las dos primeras horas postingesta. La diuresis forzada y las técnicas
metabólica y la hipoxemia pueden generar arritmias. La inmovilización
dialíticas no están indicadas.
prolongada ocasionada por el coma profundo puede provocar lesiones
El flumazenilo es el antídoto específico, ya que actúa como un antago-
cutáneas en forma de ampollas o flictenas (epidermólisis, fig. 313-1),
nista competitivo con alta afinidad por los receptores de las benzodia-
neuropatía periférica por compresión y rabdomiólisis.
zepinas. Está indicado para revertir el coma, en bolos i.v. de 0,25 mg/
min. Con frecuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene una t½
Benzodiazepinas más corta que la mayoría de las benzodiazepinas. Si se obtiene res-
Son los medicamentos implicados con mayor frecuencia en la intoxi- puesta a los bolos y el enfermo se reseda, puede administrarse en
cación aguda farmacológica. Las benzodiazepinas potencian los efectos perfusión i.v. continua. Como efectos secundarios, el flumazenilo
inhibidores del neurotransmisor GABA, y sus efectos tóxicos suelen puede producir un síndrome de abstinencia en pacientes tomadores
ser moderados. Las intoxicaciones mortales son excepcionales, siempre crónicos o abusivos de benzodiazepinas; también puede desencadenar
y cuando no se asocien a otros tóxicos. un cuadro convulsivo en epilépticos o en enfermos que han ingerido

F
 igura 313-1   Áreas de epidermólisis
en diversos pacientes hallados en coma
profundo por intoxicación medicamentosa.
La epidermólisis se inicia con un halo
eritematoso (A), con mayor frecuencia en
puntos de presión y decúbito prolongado
como puede ser la cara interna del pie (B).
Horas más tarde se forma una vesícula o bulla
en la parte central (C) que unas 24 h más
tarde se rompe (D). (Imagen por cortesía del
Dr. Santiago Nogué.)

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Intoxicación aguda por fármacos Capítulo 313 2467

simultáneamente tóxicos convulsivantes (antidepresivos cíclicos, tardías. La acidosis produce una mayor fracción libre del fármaco,
cocaína). La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar lo que incrementa la cardiotoxicidad. Pueden producirse arritmias
el diagnóstico de esta intoxicación o la posibilidad de asociación con auriculares, nodales y ventriculares, prolongación de los segmentos
otros tóxicos. PR, QRS y QT y depresión de la onda T. Una duración del QRS
superior a 100 ms se correlaciona con una mayor producción de
Barbitúricos arritmias y convulsiones. Se considera que el riesgo de mortalidad
La clasificación farmacocinética en barbitúricos de acción ultracorta es de un 2%-3% y está asociado a la cardiotoxicidad y la depresión
(tiopental), corta (pentobarbital), media (butalbital) y prolongada respiratoria. La determinación plasmática corrobora el diagnóstico,
(barbital, fenobarbital) es útil en toxicología, para matizar las posi- pero no se correlaciona con los cambios electrocardiográficos ni
bilidades terapéuticas y calificar la gravedad de la intoxicación, de influye en el tratamiento.
modo que los de acción corta producen situaciones de shock y fallo La indicación de descontaminación digestiva debe prolongarse incluso
respiratorio a menor dosis. más de 6 h después de la ingesta, por la lenta absorción. En los casos
Se considera potencialmente letal la ingesta de 2-3 g de butalbital y de graves está indicado el carbón activado en dosis repetidas. El ECG
6-10 g de fenobarbital. Hay que tener en cuenta que estos fármacos debe monitorizarse durante las primeras 24 h, han de aplicarse todas
generan tolerancia en tomadores habituales. El Vd de los barbitúricos las medidas de apoyo general y normalizar las alteraciones hidroelec-
oscila entre 0,6 y 2,6 L/kg. Los de acción corta se metabolizan en el trolíticas y del equilibrio ácido-base. Para corregir los trastornos electro-
hígado, y los de prolongada se eliminan mayormente por vía renal. cardiográficos y hemodinámicos, es útil el bicarbonato sódico i.v. La
Los barbitúricos deprimen el SNC. Las pupilas pueden ser normales, hipotensión se debe controlar con aporte de líquidos, intentando no
mióticas o midriáticas y con escasa respuesta a la luz. Los reflejos utilizar vasopresores que pueden inducir arritmias, aunque no existe
osteotendinosos pueden quedar abolidos. El mayor riesgo radica en una contraindicación absoluta. En las convulsiones están indicados las
la depresión del centro respiratorio, pudiendo determinar hipoven- benzodiazepinas, los barbitúricos o la fenitoína. Las arritmias pueden
tilación alveolar y apnea. Se puede asociar depresión miocárdica, tratarse con bicarbonato sódico, lidocaína o bretilio, estando con-
vasodilatación periférica, reducción del retorno venoso y, consecuen- traindicadas la procainamida, quinidina, disopiramida y digitálicos.
temente, hipotensión y shock. Además, tienen capacidad para inducir El propranolol también está contraindicado si hay alteraciones en
edema agudo de pulmón no cardiogénico. Disminuyen la motilidad la conducción. Si se produce un paro cardíaco, las maniobras de
gastrointestinal, prolongando el tiempo de absorción de la dosis inge- reanimación deben prolongarse, al haberse descrito recuperaciones
rida. En los casos graves son frecuentes la hipotermia, epidermólisis y tras 90 min de masaje cardíaco externo. La presencia de un sín-
rabdomiólisis. La barbituremia corrobora el diagnóstico y califica la drome anticolinérgico grave podría justificar el uso de fisostigmina en
gravedad de la intoxicación. bolos i.v. de 2 mg administrados en 2 min; este fármaco actúa como
El tratamiento comprende las medidas de vaciado gástrico o la inhibidor de la colinesterasa, atraviesa la barrera hematoencefálica
administración de carbón activado, junto con el soporte general, y y puede mejorar transitoriamente el nivel de conciencia, el delirio y
con ello sobreviven el 95% de los pacientes. En los intoxicados por las alucinaciones, pero su empleo debe reservarse para situaciones de
barbitúricos de acción prolongada, la diuresis forzada alcalina incre- difícil control, ya que pueden presentarse efectos secundarios graves
menta de 5 a 10 veces la eliminación renal del fármaco. En pacientes como bradicardia, broncoconstricción y convulsiones. Las técnicas
muy graves por la ingesta de fenobarbital, la hemodiálisis puede depurativas, como la diuresis forzada, hemodiálisis o hemoperfusión,
estar indicada. Los barbitúricos de acción media, corta y ultracorta son inefectivas.
pueden ser tributarios de hemoperfusión en casos muy graves. No se
dispone de antídoto. Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
■■ANTIDEPRESIVOS Las intoxicaciones por los inhibidores selectivos de la recaptación de
Los antidepresivos son el segundo grupo de fármacos implicados en serotonina (ISRS) son actualmente más frecuentes que las intoxica-
la intoxicación medicamentosa voluntaria. ciones por antidepresivos cíclicos.
Las dosis potencialmente mortales no están bien establecidas, pero

SECCIÓN XVIII
Antidepresivos cíclicos en general son superiores a 2 g. Con ingestas inferiores a los 300 mg
los intoxicados pueden estar asintomáticos. En intoxicaciones mode-
Son fármacos prescritos para el tratamiento de la depresión, lo que radas (300-1000 mg), la sintomatología consiste en somnolencia,
determina que sean utilizados con frecuencia en los intentos de sui- náuseas, vómitos, taquicardia, hipertensión y temblores, siendo más
cidio. Se clasifican en tres grupos: tricíclicos (imipramina y otros), excepcionales la depresión del nivel de conciencia, las convulsiones, el
tetracíclicos (maprotilina y otros) y bicíclicos (viloxazina y otros). síndrome anticolinérgico o los trastornos electrocardiográficos. Tam-
Su acción antidepresiva es por inhibición de la recaptación de aminas bién pueden producir un síndrome serotoninérgico leve (temblores,
biógenas, pero también son estabilizantes de membrana (miocardioto- confusión, midriasis y movimientos extrapiramidales), moderado
xicidad), antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos de la (agitación, hiperreflexia, ataxia, diaforesis y eritrodermia) o grave
acetilcolina (anticolinérgicos) y de los receptores histamínicos H1 y H2. (delirio, rigidez, fiebre, mioclonías y diarreas), siendo su presentación
En dosis terapéuticas tienen una absorción rápida, pero se enlentece en más frecuente si la intoxicación se asocia a la ingesta de antidepresivos
dosis tóxicas. Su Vd es superior a 11 L/kg y tienen una amplia unión cíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).
a las proteínas plasmáticas. La desintoxicación es predominantemente No existe una correlación entre la clínica y las concentraciones plas-
hepática. Una mínima cantidad (5%) se elimina por la vía gástrica y máticas. Se recomienda la descontaminación digestiva precoz. No
biliar. Los metabolitos inactivos se eliminan por el riñón.
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hay tratamiento específico ni están indicadas las técnicas extractivas.


La ingesta de 10-20 mg/kg es tóxica y la superior a 20 mg/kg se
considera muy tóxica. Los antidepresivos cíclicos producen acción
anticolinérgica en forma de midriasis, visión borrosa, sequedad de Inhibidores de la monoaminooxidasa
mucosas, taquicardia, estreñimiento, retención urinaria y temblores. Estos fármacos inhiben la MAO y reducen la desaminación de las
A altas dosis inducen disartria, hiperreflexia, rigidez extrapiramidal, aminas biógenas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de
mioclonías, ataxia, liberación de reflejos plantares, coma y convul- ser metabolizados en el hígado y tener una t½ corta (3,5 h), sus efectos
siones. Los casos muy graves pueden acompañarse de insuficiencia biológicos pueden persistir durante unas 2 semanas. Son graves las
respiratoria. Si no se han combinado otros psicofármacos, el coma ingestas superiores a 2 mg/kg.
suele durar menos de 8 h. Con un retraso de 12-18 h respecto a la ingesta pueden aparecer
Las arritmias y alteraciones electrocardiográficas son frecuentes (57%- ansiedad, temblores, sudación, palpitaciones, enrojecimiento facial,
80%) y determinantes de la gravedad. Suelen producirse dentro de taquicardia y taquipnea. También pueden producirse una depresión del
las 12 h posteriores a la ingesta, pero se han descrito arritmias más sensorio, temblores, mioclonías, convulsiones e hipertermia. En casos
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2468 Sección XVIII Toxicología

graves se puede asociar hipertensión o shock, bradicardia y asistolia. El senta en torno a las 2 semanas de inicio del tratamiento. Son factores
diagnóstico es clínico y el tratamiento se dirige a reducir la absorción de riesgo la edad joven, la deshidratación, el aumento de las dosis
digestiva y aplicar medidas sintomáticas. y/o el tratamiento concomitante con litio u otros psicofármacos. El
SNM se caracteriza por la presencia de rigidez muscular generalizada,
■■ANTIPSICÓTICOS rabdomiólisis, hipertermia, taquicardia, taquipnea, letargo y coma. Se
Este grupo de fármacos producen toxicidad directamente relacionada deberá diferenciar del síndrome anticolinérgico y del serotoninérgico.
con la dosis, que depende de su efecto farmacológico, o por reacciones El tratamiento consiste en medidas sintomáticas (asistencia ventilato-
idiosincrásicas. Los antipsicóticos típicos o de primera generación ria, reducción activa de la temperatura y reposición de la volemia) y
(butirofenonas y fenotiazinas) causan actualmente menos intoxicacio- en reducir la contractura muscular con benzodiazepinas (de elección),
nes que los atípicos o de segunda generación (amisulprida, clozapina, dantroleno o bromocriptina.
olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol, aripiprazol). Tienen
Vd variables (la mayoría, > 10 L/kg) y unión a proteínas plasmáticas ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
alta (90%-99%). Se metabolizan en el hígado y en un 1% se eliminan
inalterados por vía renal. ■■ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Su toxicidad aguda está unida a los efectos sobre el SNC y el aparato Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un conjunto de
cardiovascular. Las manifestaciones clínicas dependerán de la selecti- principios activos con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinfla-
vidad de bloqueo de los receptores dopaminérgicos, histamínicos, a1 matorias y sus intoxicaciones son frecuentes y potencialmente graves.
y a2 adrenérgicos, muscarínicos y serotonínicos. La toxicidad sobre la Su acción farmacológica se debe a la inhibición de la actividad de las
conducción cardíaca bloqueando los canales rápidos de sodio (ensan- ciclooxigenasas con la correspondiente repercusión en la síntesis de
chamiento del QRS, depresión miocárdica) y la repolarización potasio prostaglandinas y tromboxanos. La mayoría de los AINE son ácidos
dependiente (prolongación del intervalo QT, torcida de puntas) son débiles, con Vd bajos (0,1-0,2 L/kg) y elevada unión a proteínas
características de la intoxicación por antipsicóticos típicos, siendo plasmáticas (> 90%). Su absorción vía oral es rápida y tienen una
menos frecuentes en los atípicos. biodisponibilidad superior al 80%. La mayoría tiene metabolismo
La toxicidad aguda grave en el adulto produce depresión neurológica hepático y excreción renal.
central: sedación, desorientación, agitación paradójica y coma. Puede Las manifestaciones clínicas en la intoxicación aguda por AINE ocu-
haber signo de Babinski, discinesias y opistótonos, palidez, estreñi- rren, mayoritariamente, dentro de las primeras 4 h tras la ingesta. Los
miento, retención urinaria, hipotensión por vasodilatación periférica, intoxicados suelen presentar clínica leve que incluye manifestaciones
hipotermia y broncoespasmo. También se han descrito taquiarritmias y gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y neurológicas
trastornos de la conducción auriculoventricular (AV), ensanchamiento (cefalea, tinnitus, visión borrosa o doble e inestabilidad). La clínica
del QRS, prolongación del intervalo QT y del segmento PR y depre- moderada o grave puede comprender diferentes grados de sangra-
sión de la onda T en el ECG, depresión miocárdica, inhibición de los do digestivo, alteraciones neurológicas, rabdomiólisis, hipotermia,
reflejos presores y paro cardíaco. En las intoxicaciones graves puede shock, acidosis metabólica con hueco aniónico aumentado, trastornos
haber depresión respiratoria asociada. No existe correlación entre su cardiorrespiratorios y fallo renal oligoanúrico. Se puede presentar
concentración plasmática y la gravedad clínica. hepatotoxicidad idiosincrásica con alteraciones de la coagulación por
El tratamiento fundamental es de soporte general. A los pacientes depleción de los factores vitamina K dependiente y, en casos de ingesta
sintomáticos se les debe monitorizar el ECG un mínimo de 24 h; a los masiva, fallo multiorgánico. Ante una intoxicación por AINE, siempre
asintomáticos con ECG normal se les podrá retirar la monitorización se debería descartar la ingesta concomitante de paracetamol.
tras 6-8 h. Están indicados el vaciado gástrico y el carbón activado La concentración plasmática de AINE no se correlaciona con la toxi-
en dosis única en intoxicaciones graves, incluso tras un intervalo cidad clínica. Se deberá realizar analítica completa con equilibrio
prolongado de asistencia por su efecto antimuscarínico. Hay que evitar ácido-base en pacientes sintomáticos. El tratamiento irá encaminado
los fármacos vasopresores y, si es necesario, emplear preferentemente a aplicar las medidas de soporte que sean necesarias. La indicación de
norepinefrina y fenilefrina (alfamiméticos). El bicarbonato sódico carbón activado se hará en los pacientes que ingieran dosis tóxicas y se
(1-2 mEq/kg; incluso bolos repetidos o infusión) es el tratamiento podrá usar de forma repetida en las ingestas por sustancias de liberación
de elección en el caso de presentarse arritmias ventriculares y se debe retardada. Las técnicas de depuración no son efectivas como méto-
considerar en todos los pacientes con QRS mayor de 120 ms. La do de extracción, pero se indicará hemodiálisis o hemodiafiltración
alcalosis metabólica (mantener pH en torno a 7,50) disminuye la venovenosa continua en casos de acidosis refractaria o necesidad de
unión de los antipsicóticos a los canales rápidos de sodio. El aporte sustitución renal.
de sodio en forma de cloruro sódico al 0,9% se ha mostrado útil.
La lidocaína (1-2 mg/kg i.v. seguidos de infusión) será el tratamien­
to de los casos que no respondan al bicarbonato. Los antiarrítmicos ■■SALICILATOS
de clase IA, IC y III están contraindicados. La hipopotasemia y la En el adulto, las ingestas de salicilatos representan menos del 5% de
hipomagnesemia aumentan la probabilidad de desencadenar torcida las intoxicaciones agudas farmacológicas y se asocian a una mortalidad
de puntas en presencia de QT largo, por lo que se deberán corregir. de entre el 1% y el 7%. Los salicilatos desacoplan la fosforilación
La quetiapina y la olanzapina son muy lipofílicos, por lo que se puede oxidativa mitocondrial, aumentando el consumo de oxígeno y glucosa
plantear el uso de altas dosis de emulsión lipídica como tratamiento y la producción de piruvato, lactato y cuerpos cetónicos. Estimulan
antidótico de rescate (emulsión lipídica al 20%; bolos i.v. de 1,5 mL/kg directamente el centro respiratorio de forma precoz (alcalosis res-
seguidos de infusión de 0,25 mL/kg/min durante 1 h). Las crisis piratoria inicial), mientras que de forma tardía producen depresión
comiciales deben hacer pensar en una intoxicación concomitante con respiratoria.
proconvulsivantes, obligarán a descartar la hipoglicemia y se tratarán La metabolización es hepática, con una t½ de 2-4,5 h, que asciende a
con benzodiazepinas como fármaco de primera elección. Las dis- 18-36 h en las intoxicaciones. El Vd es de 0,1-0,2 L/kg. Se considera
tonías y contracturas pueden tratarse con difenhidramina (2 mg/kg i.v. grave la ingesta superior a 0,2-0,5 g/kg. Están descritas intoxicaciones
administrados en varios minutos) o biperideno. La fisostigmina está por absorción cutánea al utilizar linimentos que contienen metilsalici-
indicada, como último recurso, ante manifestaciones anticolinérgicas lato. El cuadro clínico es común al del resto de los AINE. La alcalosis
graves, si no hay trastornos de la conducción cardíaca. Las técnicas de respiratoria produce un incremento de la eliminación urinaria de
depuración renal y extrarrenal no son de utilidad. bicarbonato, sodio, potasio y agua, que provoca deshidratación. En
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) se presenta en el 1% de niños es frecuente una hipoglucemia asociada.
los pacientes tratados con antipsicóticos y está causado por una brus- La salicilemia ayuda a corroborar el diagnóstico y a indicar el trata-
ca depleción central de dopamina a nivel del núcleo estriado y el miento depurador. El lavado gástrico o el carbón pueden utilizarse,
hipotálamo, causando desregulación de la temperatura. Se asocia a incluso pasadas más de 6 h de la ingesta en intoxicaciones graves con
una mortalidad de hasta el 30%. En la mayoría de los casos se pre- preparados micronizados, ya que se producen conglomerados gástricos
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Intoxicación aguda por fármacos Capítulo 313 2469

al precipitar por el pH ácido, pudiendo requerir extracción mediante plasmática y la gravedad. En 24-72 h se puede generar hipoxemia por
gastroscopia. Aplicar medidas sintomáticas. La diuresis forzada alcalina edema pulmonar no cardiogénico, confusión, delirio, edema cerebral,
está indicada en situaciones clínicas graves con salicilemia por encima coma, depresión de la médula ósea, anemia hemolítica, coagulación
de 50-80 mg/dL; se considera que la alcalinización urinaria es la que intravascular diseminada, shock cardiogénico y rabdomiólisis. Es típi-
determina el mayor incremento en la eliminación renal. La hemo- ca la alopecia a las pocas semanas de la intoxicación y hay descritos
diálisis o la hemoperfusión están indicadas si la salicilemia supera los casos de shock séptico y fallecimiento en contexto de leucopenia. El
80-100 mg/dL, aunque es preferible la hemodiálisis, ya que permite tratamiento consiste en la administración precoz de carbón activado
la normalización del medio interno. y medidas generales de apoyo. La potencial mortalidad de esta into-
xicación, incluso en dosis bajas, obliga a una valoración cuidadosa de
■■PARACETAMOL todos los pacientes sintomáticos.
En España tiene menos importancia epidemiológica que en países anglo-
sajones, pero posee un elevado potencial tóxico. Su absorción digestiva es ANTIEPILÉPTICOS
rápida, se metaboliza en el hígado y sólo el 4% se elimina por vía renal. Es un grupo heterogéneo de fármacos que actúan por inhibición
La principal metabolización es por sulfato y glucuronoconjugación, de los canales de sodio o de calcio, agonismo GABA o inhibición de
generando metabolitos atóxicos; una pequeña porción es oxidada por aminas excitatorias. Con frecuencia un principio activo tiene varias
el citocromo P450 con producción de N-acetil-p-benzoquinoneimina acciones y son habituales las interacciones farmacológicas entre
(metabolito intermedio), que es citotóxico en dosis altas, pero que sí y con otras familias de fármacos con las que comparten vías de
en dosis terapéuticas de paracetamol se conjuga con el glutatión para metabolización.
formar ácido mercaptopurínico, que es inocuo. En caso de sobredosis
se produce un elevado consumo de glutatión que, al agotarse, permite la
acumulación del metabolito tóxico con capacidad para producir necrosis
■■CARBAMAZEPINA
centrolobulillar hepática. También puede producirse necrosis tubular Se relaciona estructuralmente con los antidepresivos tricíclicos. Su Vd
renal y, excepcionalmente, pancreatitis. es bajo (0,8-1,8 L/kg) y alcanza su pico de concentración plasmático
Tiene un Vd de 0,7-1 L/kg y se une a las proteínas plasmáticas en un entre las 12 y las 24 h tras su ingesta. Tiene efecto anticolinérgico, por
25%-50%. La t½ es de 2-3 h, pero cuando supera las 4 h constituye lo que puede retrasar su propia absorción. Se metaboliza en el hígado a
un factor pronóstico de hepatotoxicidad. En un adulto se considera un epóxido activo. Su metabolización se autoinduce durante el primer
grave la ingesta superior a 0,2 g/kg. Los inductores enzimáticos mes de tratamiento. Las dosis diarias terapéuticas en el adulto son de
(barbitúricos, etilismo crónico) incrementan la toxicidad, mientras 10-20 mg/kg y en niños de 20-70 mg/kg y las concentraciones plas-
que cualquier descenso en la velocidad de oxidación del paracetamol máticas habituales son de 4-12 mg/L.
(p. ej., etilismo agudo) ejerce un efecto protector. La depleción de Las principales manifestaciones de toxicidad son neurológicas, pudien-
glutatión (desnutrición) es un factor de riesgo. En la bibliografía do presentarse también alteraciones cardiovasculares. El debut clínico
anglosajona se considera que el 15% de las intoxicaciones alcanzan es con nistagmo, ataxia y disartria, mientras que en dosis altas puede
dosis tóxicas; el 8% desarrollan lesión hepática; y el 1%-2%, insu- observarse alteración del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
ficiencia hepatocelular. Altas concentraciones afectan la conducción cardíaca por bloqueo de los
El cuadro clínico inicial puede pasar inadvertido o ser leve y fundamen- canales de sodio y alteración de la despolarización precoz, pudiéndose
talmente digestivo (náuseas, vómitos y dolor abdominal). Su presencia observar prolongación del QRS y QT. En comparación con los adultos,
no se considera un criterio de gravedad. La toxicidad hepática se puede los niños presentan con mayor frecuencia distonías y convulsiones que
manifestar, clínica y analíticamente, a partir de las 36 h de la ingesta y arritmias. La incidencia de hiponatremia es variable (5%-40%).
ser progresiva. A grandes dosis pueden aparecer taquicardia, arritmias, Se monitorizará electrocardiográficamente a los pacientes en los que se
vasodilatación periférica, hipotensión y shock cardiogénico. detecten anormalidades en el QRS o el QT. En los casos en los que
Es necesario conocer la concentración plasmática de paracetamol, el QRS > 100 ms, el bicarbonato sódico está indicado. Las convul-
entre 4 y 24 h posteriores a la ingesta, para determinar la gravedad e siones se tratarán con benzodiazepinas. El carbón activado reduce la
instaurar el tratamiento. Está indicado el carbón activado adminis- recirculación enterohepática, por lo que en las intoxicaciones graves

SECCIÓN XVIII
trado precozmente. El tratamiento antidótico es la N-acetilcisteína, se indica en dosis repetidas. Tanto la hemodiálisis (preferiblemente a
que actúa como precursor del glutatión y restaura sus niveles. Si flujos altos) como la hemoperfusión son efectivas para su eliminación
la concentración plasmática de paracetamol es superior a 150 mg/L extracorpórea; pero estas técnicas se aplicaran sólo en los casos con
a las 4 h de la ingesta o de 30 mg/L a las 12 h y/o la t½ es superior a 4 h, riesgo vital.
está indicado el antídoto. En pacientes con enolismo crónico, desnutridos
o en tratamiento con fármacos inductores enzimáticos, se consideran ■■ÁCIDO VALPROICO
tóxicas las concentraciones superiores a 100 mg/L a las 4 h o 15 mg/L
a las 14 h. Cuando la administración del antídoto se inicia 12 h o más La biodisponibilidad por vía oral es cercana al 100% y su pico plas-
tarde desde la ingesta, tiene una menor efectividad, mientras que a partir mático se alcanza a las 6 h (24 h para preparaciones de liberación
de las 24 h probablemente es inefectivo. Si no se conocen el tiempo de retardada). En dosis terapéuticas circula unido en un 90% a proteínas,
ingesta, ni la dosis ni la t½, debe instaurarse el tratamiento antidótico, para pero a concentraciones elevadas su unión puede estar por debajo del
el que se han propuesto varias pautas. En una de ellas se administran i.v. 35%. Tiene un Vd de 0,1-0,4 L/kg. El 80% se metaboliza por glu-
300 mg/kg de N-acetilcisteína en 21 h (150 mg/kg en 1 h, 50 mg/kg en coronoconjugación hepática y el resto por b-oxidación mitocondrial
4 h y 100 mg/kg en 16 h), disueltos en solución de dextrosa al 5%. La vía (15%) o por w-oxidación citosólica (5%). La b-oxidación depleciona
las reservas de acetil-CoA y de l-carnitina. Su t½ es de 6-18 h.
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oral también puede utilizarse, pero está dificultada por la sintomatología


digestiva y el uso del carbón. Aunque son infrecuentes, pueden producir La clínica predominante es la disminución del nivel de conciencia,
reacciones anafilactoides al administrar el antídoto por vía i.v. pudiendo observar depresión respiratoria e hipotensión. Las alteracio-
nes metabólicas predominantes son la acidosis metabólica con hueco
aniónico aumentado, hipernatremia, hipocalcemia e hiperamoniemia,
■■COLQUICINA la cual puede contribuir a la depresión de conciencia. Se puede presen-
La colquicina, o colchicina, es un inhibidor de la mitosis celular al tar pancitopenia a los 3-5 días de una ingesta masiva. Es importante
bloquear la formación de los microtúbulos, lo que afecta a las células disponer de analítica toxicológica, ionograma, equilibrio ácido-base,
con alto recambio. Dosis inferiores a 0,4 mg/kg ya inducen síntomas amoniemia, función hepática y renal.
gastrointestinales, mientras que ingestas mayores de 0,8 mg/kg pue- El tratamiento es el de mantenimiento con corrección de los desór-
den desencadenar un fallo multiorgánico. Tiene un Vd de 2-3 L/kg, denes metabólicos. El carbón activado reduce la absorción y en las
se desacetila en el hígado, el 20% se elimina por vía renal y tiene intoxicaciones graves por preparaciones de liberación retardada se
circulación enterohepática. No hay correlación entre la concentración utiliza en dosis repetidas.
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2470 Sección XVIII Toxicología

La l-carnitina i.v. está indicada en los casos con hepatotoxicidad o bloqueos AV y deprimir el miocardio. Las bradiarritmias graves pueden
hiperamoniemia. Se administrará una dosis de carga de 100 mg/kg ser tributarias de atropina y marcapasos. No son útiles las técnicas
durante 30 min (≤ 6 g), seguida de perfusión de 15 mg/kg en 30 min depurativas, por el elevado volumen de distribución (5-7 L/kg).
cada 4 h hasta que el intoxicado mejore. El empleo de técnicas de En casos graves (miocardiopatía dilatada, hiperpotasemia > 6 mEq/L,
depuración extrarrenal sólo está indicado como tratamiento de soporte bloqueo AV avanzado, arritmia ventricular, concentración plasmática 
para la acidosis refractaria, la hiperamoniemia o el fracaso renal. > 10 ng/mL) y sin respuesta a los tratamientos expuestos, está indicada
la administración de anticuerpos antidigital (fragmentos Fab). El
■■DIFENILHIDANTOÍNA/FENITOÍNA complejo digoxina-anticuerpo se elimina por vía renal. Se considera
que 40 mg de anticuerpo específico neutralizan 1 mg de digoxina. Se
Se absorbe bien por vía oral, pero en dosis muy elevadas la absorción se recomiendan dosis de hasta 480 mg si la dosis tomada de digoxina no
puede retrasar durante horas o días por formarse aglomerados en el tracto es conocida, aunque 40-80 mg suele ser una dosis eficaz.
digestivo. Su Vd es de 0,6 L/kg y su unión a proteínas es mayor al 90%. Su
metabolización es hepática mediante hidroxilación (que se puede saturar) ■■LITIO
y no tiene metabolitos activos. Por ello, su t½ puede variar entre 6 y 60 h.
Las manifestaciones típicas de la intoxicación aguda son cerebelosas El carbonato de litio, utilizado en el tratamiento de las psicosis mania-
y vestibulares. Orientativamente, con concentraciones de 15 mg/L codepresivas, tiene un margen terapéutico muy estrecho (concen-
aparece nistagmo; a 30 mg/L, incoordinación y ataxia; y por encima traciones terapéuticas de 0,7-1,3 mEq/L). No se une a las proteínas
de los 50 mg/L, letargia, discurso incomprensible y clínica piramidal y plasmáticas. Su Vd es de 0,6 L/kg y su eliminación, renal. Suele existir
extrapiramidal. En los casos de sobredosificación i.v. se puede presentar poca correlación entre el cuadro clínico y los valores plasmáticos.
hipotensión, depresión de la contractilidad miocárdica y arritmias, Provoca ataxia, disartria, rigidez, hiperreflexia, depresión del nivel
parcialmente debido también a los diluyentes alcohólicos de la prepara- de conciencia, convulsiones y poliuria por falta de respuesta renal a
ción. Los pacientes en edad infantil, hepatópatas, hipoalbuminémicos la hormona antidiurética. En el ECG simula una hipopotasemia con
o en tratamiento con valproato, salicilatos o sulfonamidas (desplazan depresión de la onda T y del segmento ST y presencia de onda U.
la unión proteica) son potencialmente más graves. La decisión terapéutica dependerá de la gravedad clínica, de si la
El tratamiento es el mantenimiento general con corrección del medio intoxicación es en un tomador crónico (más grave a igualdad de niveles
interno. Está indicado el carbón activado en dosis repetidas si las que en un no tomador), de la diuresis espontánea y de la litemia.
concentraciones plasmáticas de fenitoína están en aumento o no Además de las medidas generales de soporte y corrección de los tras-
disminuyen. La monitorización neurológica es primordial para evitar tornos hidroelectrolíticos, se incluirá el vaciado gástrico, pero no la
complicaciones respiratorias. En las intoxicaciones por vía i.v. con administración de carbón, que se puede sustituir por una solución de
repercusión cardiocirculatoria, esta suele ser transitoria, con lo que polietilenglicol de cadena larga. El mantenimiento de una correcta
puede ser suficiente parar la infusión y reponer la volemia. Si es nece- diuresis es importante; en casos graves, la hemodiálisis es la técnica
sario, se recomienda reiniciar el tratamiento a la mitad de velocidad. extractiva de elección.
En caso de paro cardíaco, la reanimación deberá ser prolongada.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
OTROS FÁRMACOS Bunchorntavakul C, Reddy KR. Acetaminophen-related hepatotoxicity. Clin
Liver Dis 2013;17:587-607.
■■DIGOXINA
Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment
Las concentraciones terapéuticas son de 0,5-2 ng/mL. La ingesta of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2014;52:824-36.
superior a 2 mg puede causar una grave intoxicación, con vómitos,
agitación, visión borrosa, escotomas, fotofobia e hiperpotasemia. Dosi R, Ambaliya A, Joshi H, Patell R. Serotonin syndrome versus neuroleptic
malignant syndrome: a challenging clinical quandary. BMJ Case Rep 2014.
Puede desencadenar cualquier tipo de arritmias, entre las cuales la bra-
doi: 10.1136/bcr-2014-204154.
dicardia, los bloqueos de conducción, el bigeminismo, las taquicardias
ventriculares y las alteraciones de la conducción son las más frecuentes. Hedge MW. Miscellaneous central nervous system intoxicants. Crit Care Clin
El tratamiento consiste en corregir las diselectrolitemias acompañantes, 2012;28:587-600.
administrar carbón oral y tratar las arritmias (lidocaína y amiodarona). Levine M, Ruha AM. Overdose of atypical antipsychotics: clinical presentation,
La procainamida, la quinidina y el propranolol pueden potenciar mechanisms of toxicity and management. CNS Drugs 2012;26:601-11.

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314
INTOXICACIÓN AGUDA POR DROGAS DE ABUSO
Capítulo

M. Galicia Paredes | A. Dueñas Laita

El consumo de drogas de abuso es una práctica habitual en amplios Este consumo genera muchos problemas de salud y consultas en
sectores de nuestra sociedad. Según el informe de 2013 del Observa- diversos dispositivos asistenciales, como los servicios de urgencias
torio Europeo de las Drogas y Toxicomanías, 85 millones de europeos donde representan hasta el 1% de todas las asistencias.
adultos han consumido al menos una droga ilegal en algún momento
de su vida. El cannabis es la sustancia más utilizada (77 millones), se­ COCAÍNA
guido de la cocaína (14,5 millones) y las anfetaminas (12,7 millones).
Por otra parte, además de las drogas tradicionales como la heroína, hay ■■CONCEPTO
una oferta constante de nuevas sustancias psicotrópicas no controladas La cocaína es un alcaloide natural que se extrae de las hojas de la planta
por la legislación vigente y sintetizadas para imitar a otras ya existentes Erythroxylon coca, originaria de América del Sur. Tradicionalmente
pero prohibidas. En este sentido, el Sistema de Alerta Temprana de la las hojas se mascaban para evitar la sensación de fatiga y facilitar la
Unión Europea notificó sólo en el año 2012 la aparición de 73 nuevas adaptación a la altura. En 1859, Niemann consiguió extraer la cocaína
sustancias no controladas previamente. de las hojas de coca y desde entonces se utiliza como estimulante,
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