Vous êtes sur la page 1sur 5

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang


Kota Bitung
Alamat : Jln. W. Monginsidi No. 68 Wangurer Kec. Madidir
Instansi Induk : Kantor Walikota Bitung
Bendaharawan/Pembuat Gaji : FITRIA DJUBEDI,SE

I. Data Pegawai :
1. Nama Lengkap : Silta.M.Mananeke
2. NIP : 19690901 200312 2 006
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tkt I/IId
4. T.M.T./Gol. Ruang : 2 Tahun 2 Bulan
5. Tempat/ Tgl. Lahir : Bitung 01 September 1969
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Kr Protestan
8. Alamat Lengkap : Kel.Kakenturan I

9. T.M.T Capeg : 1 Desember 2003


10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Peg Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP NO.30 Tahun 2015
Gaji Pokok : Rp 2,752,300
13. Besar Peghasilan : RP 2,724,500
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. BERKALA
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 02
Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Bitung, Februari 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan


KEPALA DINAS PUPR KOTA BITUNG

IGN. RUDY THENO, ST, MT SILTA M MANANEKE


NIP. 19740822 200012 1 003 NIP.19690901 200312 2 006
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

Tanggal
No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK / NIP Pekerjaan Istri / Suami PENGHASILAN
Perkawinan
-
Nelson Tumbilung Siau 27 Jan 1958 - - 4 Des 1986 -

Anak – anak yang menjadi tanggungan


Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Putusan
Tempat Tanggal Status Dari / Istri Dapat / Sudah / Masih / Tidak
No Nama Anak Jenis Kelamin Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Tidak Tunj. Belum Kawin Sek / Kuliah
( Khusus AA )
- - - - - - - - -

Vous aimerez peut-être aussi