Asuhan Keperawatan Penurunan Kesadaran Stroke Non Hemoragik

Pada Ny.M. Di Ruang Intensive Care Unit (ICU)

RSD Idaman Banjarbaru
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pirdaus Gg. Mulia
No. Medical Record : 22-36-87-XX
Tanggal Masuk : 09 september 2018
Tanggal Pengkajian : 12 Septembers 2018
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran suep stroke non hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : . Pirdaus Gg. Mulia

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran.

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):
Pasien kiriman dari IGD dengan penurunan kesadaran. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 09 Septermber 2018 pasien mengalami
penurunan kesadaran, dari hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran
soporocoma, GCS: 5 (E2 V2 M4), TD: 180/102 mmHg, HR: 143 x/menit,
RR: 30 x/menit, S: 38,6ºC, SPO2 97%, terdengar suara nafas tambahan
ronkhi, terlihat retraksi dinding dada, terpasang OPA, terpasang NGT,
terpasang O2 nasal kanul 3 liter, IVFD Ns 25 tpm, diberikan inj santagesik
500 mg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah mengalami penyakit yang
sama (stroke) 5 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi,
tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Asma, dan penyakit menular
seperti HIV, TBC, Hepatitis dll.
5. Genogram:

Keterangan:
X = Laki-laki Meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

2
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit: Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain
Saat dikaji: Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan
dibantu oleh perawat
E. Data Sosial
Keluarga mengatakan hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga atau
tenaga kesehatan serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
F. Data Spiritual
Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan pasien dapat beribadah sholat 5
waktu.
Saat dikaji: Pasien hanya terbaring ditempat tidur tidak sadarkan diri dan
keluarga hanya berdoa untuk kesembuhannya.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran: Soporocoma, GCS= 5 (E1V1M3)
3. Vital Sign :
TD: 180/102mmHg
HR: 143 x/menit
R: 30x/menit
T: 38,6°C
SPO2: 97%
4. Kepala: Mesoschopal, tampak sedikit kotor
5. Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
6. Mata: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera anikterik, kedua
pupil miosis (2mm), reflek pupil +/-
7. Telinga: Simetris, terdapat serumen sedikit
8. Mulut: Bibir pucat dan kotor, terpasang OPA
9. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang

3
 Perkusi : Sonor
Auskultasi: Ronkhi
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC ke 5 medial linea midklavikularis
sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi: S1 dan S2 tidak terdapat suara jantung tambahan atau
abnormal.
 Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 22 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limfa
Perkusi : Timpani
10. Genetalia dan Rektum: Terpasang DC
11. Ekstremitas
Atas: Terpasang infus Ns di tangan kanan
Bawah: Tidak ada edema

H. Data Penunjang
1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN
TGL PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.4 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 18.600 4.00 – 10.5 ribu/ul

20-08-2018
Hematokrit 41.2 32.00 – 44.00 vol%

Trombosit 217 150 – 450 ribu/ul

4
2. Therapy
a. 20-08-2018
 IVFD Ns 0,9% 25 tpm
 IVFD Manitol125 cc / 6 jam
 Inj. Meropenem 1 gr / 12 jam
 Inj. Omeprazole40 mg / 12 jam
 Inj. Citicoline500 mg / 12 jam
 Inj. Ondancentron 8 mg / 8 jam
 Inj. Asam Traneksamat100 mg / 6 jam
 Inj. Santagesik 500 mg / 8 jam
PO:
 Sucrulfate syrup 15 cc / 6 jam
b. 21-08-2018
 IVFD Ns 0,9% 25 tpm
 IVFD Paracetamol 10 mg / 8 jam
 IVFD Manitol125 cc / 6 jam
 Inj. Meropenem 1 gr / 12 jam
 Inj. Omeprazole40 mg / 12 jam
 Inj. Citicoline500 mg / 12 jam
 Inj. Asam Traneksamat 100 mg / 6 jam
 Inj. Santagesik 500 mg / 8 jam
PO:
 Sucrulfate syrup 15 cc / 6 jam
 Allopurino100 mg / 24 jam

5
 II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: - Aliran darah ke otak Ketidakefektifan
DO: terhambat perfusi jaringan
 KU: Tampak sakit berat serebral
 Kesadaran : Soporocoma, GCS: 5
(E1V1M3)
 Pupil miosis (2 mm)
 Reaksi pupil terhadap cahaya +/-
 Tanda-tanda vital:
TD : 180/102mmHg
HR : 143 x/menit
RR : 30x/menit
T : 38,6 °C
 SPO2: 97%
2. DS: - Akumulasi secret yang Ketidakefektifan
DO: berlebih bersihan jalan nafas
 Pasien tampak sesak nafas
 RR: 30 x/menit
 Adanya sekret dihidung dan OPA
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
 Terdengar suara nafasronkhi

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sekret berlebih.

IV. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing

Keperawatan Intervention
Clasification)
1. Ketidakefektfan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan selama 2x24 jam diharapkan masalah 2. Observasi keadaan
serebral berhubungan keperawatan ketidakefektifan perfusi umum dan tingkat
dengan aliran darah ke jaringan serebral teratasi dengan kriteria kesadaran pasien
otak terhambat. hasil: 3. Posisikan pasien
supinasi

6
 Indikator IR ER 4. Monitor adanya tanda-
tanda PTIK
 Tidak ada tanda – 3 4
5. Berikan obat sesuai
tanda peningkatan dengan advis dokter
TIK
 Tanda – tanda vital 3 4
dalam batas normal
 Tidak adanya
penurunan kesadaran 3 4

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak Ada keluhan

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV

bersihan jalan nafas selama 2x24 jam diharapkan masalah 2. Observasi adanya
berhubungan dengan keperawatan ketidakefektifan bersihan akumulasi sekret dan
akumulasi sekret jalan nafas teratasi, dengan kriteria hasil: warnanya di jalan
berlebih. Indikator IR ER napas (OPA, hidung)
3. Lakukan suction
 Frekuensi 3 4 dihidung dan OPA
4. Auskultasi suara nafas
napas sesuai
5. Berikan O2 sesuai
yang indikasi
6. Monitor status O2
diharapakan 3 4 pasien
 Irama
sesuai yang 3 4
diharapkan 3 4
 Bernapas
mudah 3 4

 Pengeluaran
sputum
pada jalan
napas

7
  Tidak
didapatkan
penggunaan
otot2
tambahan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak Ada keluhan

IV. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektfan perfusi 20-08-2018 S: -

jaringan serebral 1. Memonitor TTV O:
berhubungan dengan 2. Mengobservasi keadaan  KU: Tampak sakit berat
aliran darah ke otak umum dan tingkat  Kesadaran: Soporocoma, GCS: 5
terhambat. kesadaran pasien (E1V1M3)
3. Memposisikan pasien  TTV:
supinasi TD: 180/102 mmHg
4. Memonitor adanya HR: 143 x/menit
tanda-tanda PTIK RR: 30 x/menit
5. Memberikan obat sesuai T: 38,6 ºC
dengan advis dokter  Pasien posisi supinasi
(terlentang)
 Tidak ada tanda-tanda PTIK
 Inj. Santagesik500 mg
A: Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi
Indikator IR ER

8
  Tidak ada tanda 3 4
– tanda
peningkatan TIK
 Tanda – tanda 3 4
vital dalam batas
normal
 Tidak adanya 3 4
penurunan
kesadaran

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak Ada keluhan

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor hemodinamik
 Monitor tingkat kesadaran
2. Ketidakefektifan bersihan 21-08-2018 S: -
jalan nafas berhubungan 1. Memonitor TTV O:
dengan akumulasi sekret 2. Mengobservasi adanya  TTV:
berlebih. akumulasi sekret dan TD: 177/106 mmHg
warnanya di jalan napas HR: 140 x/menit
(hidung, OPA) RR: 35 x/menit
3. Melakukan suction di T: 39,2 ºC
hidung dan OPA  Sekret berwarna kuning kental
4. Auskultasi suara nafas  Sekret dihidung dan OPA
5. Berikan O2 sesuai berkurang
indikasi  Suara nafas tambahan ronkhi
6. Monitor status O2 berkurang
pasien  Terpasang O2 simple face mask 8
lpm
 SPO2: 97%
A: Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian
Indikator IR ER
 Frekuensi napas 3 4
sesuai yang

9
 diharapakan
 Irama sesuai 3 4
yang diharapkan
 Bernapas mudah 3 4
 Pengeluaran 3 4
sputum pada
jalan napas
 Tidak didapatkan 3 4

penggunaan
otot2 tambahan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak Ada keluhan

P:Lanjutkan intervensi
 Management airway
 Suction
 Monitor SPO2 pasien

10