ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

STIKES HANG TUAH SURABAYA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Initial klien : Ny. A Usia : 26 Th. Jenis kelamin : P Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2019
Alamat : Jl. Garuda Surabaya Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Nama orang tua/penanggungjawab : Tn. M Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
B. KELUHAN : Pasien mengeluh pusing karena semalaman tidak bisa tidur dan merasa cemas menghadapi kelahiran anak pertamanya
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
USIA TUMBUH KEMBANG *
KOMPONEN
INFANT TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT OLD
PENGKAJIAN
ADULT
BB : 61 Kg
TB : 161 cm
TD: 120/70
FISIK mmHg
N:120x/menit
RR:24x/menit
T: 36˚C
Dapat
menjalankan
PSIKOSEXUAL
aktvitas dan
fungsi
seksualitas

Asuhan keperawatan sehat jiwa 1

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Dapat
melaksanakan
PSIKOSOSIAL kegiatan di
dalam
maupun luar
lingkungan
Mampu
berfikir
KOGNITIF
secara positif

Mampu
menjaga
nama baik
dan sikap
MORAL
dalam
lingkungan
bermasyaraka
t
*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) Tidak ada
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal)
Riwayat imunisasi lengkap tidak lengkap Jelaskan : ________________________________________________________________________
v
Riwayat Paparan terhadap v Tidak Ya, jelaskan_______________________________________________________________________________________
gas dan racun,
Riwayat gangguan Tidak v ada, jelaskan: Pasien mengatakan pusing jadi tidak dapat tidur.
tidur/istirahat
Riwayat Status v baik cukup kurang Jelaskan : ___________________________________________________________________
Asuhan keperawatan sehat jiwa 2
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

gizi
Riwayat v Tidak Ya, Jelaskan:____________________________________________________________________________________________
hospitalisasi
Riwayat gangguan v Tidak ada Jelaskan _______________________________________________________________________________________
hormonal
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) : Dapat menjalankan aktivitas dan fungsi seksual dengan baik.
Riwayat penggunaan v Tidak Ya
zat
kafein tembakau Alkohol obat-obatan, Jelaskan : _________________________________
Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : Pasien mengatakan tidak pernah bekerja sebelumnya.
Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : G1P0A0.
Gaya hidup: Pasien mengatakan memiliki gaya hidup yang sederhana.

Faktor Psikologis
Motivasi tinggi v rendah Jelaskan: Pasien mengatakan merasa gelisah sebagai bentuk penantian lahirnya anaknya.
Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan: Pasien mengatakan menceritakan keluh kesah pada suaminya.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan.
Self kontrol: Pasien mengatakan selalu memiliki pikiran yang positif tentang kehamilannya.
Konsep diri dahulu: Pasien mengatakan bahwa dirinya penuh percaya diri dalam melakukan suatu hal.

Faktor-faktor Sosiobudaya
Riwayat Pendidikan: Pasien mengatakan riwayat pendidikannya sampai SMA.
Pendapatan v cukup kurang jelaskan ________________________________________________________________________________________________
Riwayat pekerjaan Jelaskan : Pasien mengatakan mulai bekerja pertama kali setelah lulus SMA.
Riwayat interaksi sosial : Keluarga: Harmonis Masyarakat: Damai dan tentram.
Riwayat Peran sosial : Keluarga: Ibu rumah tangga dan pekerja Masyarakat: Anggota PKK
Latar belakang Budaya : Pasien mengatakan mengikuti adat dan budaya Jawa.
Pertentangan nilai v tidak Ada, jelaskan _________________________________________________________________________________________________
budaya
Riwayat Agama dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang muslim.
Asuhan keperawatan sehat jiwa 3
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Pandangan dan nilai yang dianut : Pasien mengatakan bahwa dirinya mengikuti aturan sesuai agama dan tokoh masyarakat.
Kegiatan ibadah yang dilakukan: Pasien mengatakan menjalankan sholat lima waktu.
Konflik nilai / keyakinan / budaya: Tidak ada
Riwayat Keikutsertaan dalam v tidak ya Perannya apa ______________________________________________________________________________
politik :

E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan)

1. Faktor biologis
Imunisasi v lengkap tidak lengkap jelaskan : _____________________________________________________________________________
Nutrisi v seimbang tidak seimbang jelaskan :
_______________________________________________________________________________
Latihan motorik v cukup Kurang jelaskan : _______________________________________________________________________________
kasar
Latihan motorik v cukup kurang jelaskan : _______________________________________________________________________________
halus
Nutrisi v seimbang tidak seimbang jelaskan :
_______________________________________________________________________________

2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
 (0-1,5 th) Pemenuhan ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)_________________
kepuasan fase oral
 (1,5-3 th) Pemenuhan toilet traning tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan : ______
kepuasan fase anal (bladder & bowel)
 (3-6 th) Pemenuhan kepuasan pengenalan ASI PASI Alat bantu lain jelaskan : ___________
fase phalik identitas kelamin
 (6-12 th) Pemenuhan diberi kesempatan bergaul dengan tidak ya jelaskan : ___________________
kepuasan fase laten teman sebaya/orang lain

Asuhan keperawatan sehat jiwa 4

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

 (> 12 th) Pemenuhan diberikan kesempatan bergaul dengan tidak ya jelaskan : ___________________
kepuasan fase genital lawan jenis
Psikososial
 (0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu dilakukan menyuruh orang membiarkan sering mengajak
anak bila minta pertolongan sendiri lain bicara
 (1,5-3 th) Meningkatkan memberi kesempatan anak tidak menggendong anak terus
otonomi mengeksplorasi lingkungan
 (3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi ya tidak membiarkan ikut pekerjaan tidak,
respon pertanyaan anak sederhana Overprotektif
 (6-12 th) mengikut sertakan anak dalam dilatih
Mengembangkan percaya perlombaan ketrampilan
diri baru
 (12-20 th) Pembentukan identitas : memiliki ya tida punya tokoh idola membangun solidaritas
cita-cita yang jelas dan realistis k
 (20-30 th) Membangun hubungan intim : memiliki v ya belum berkarir
calon/pasangan hidup
komunikasi dengan v ya tidak melakukan kegiatan bersama ya tidak
teman intim orang lain
 (30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah ya belum
mapan
Memberi kesempatan membimbing orang lebih ya belum
muda

Kognitif
 (0-2 th ) Merangsang sensori melihatkan benda bergerak, mengajak membedakan rasa
berwana bicara/bercanda/
 (2-7 th) Mengembangkan warna anggota benda Melatih membaca, menulis, menggambar,
persepsi/intuisi : Mengenalkan tubuh berhitung
memberi kesempatan anak berbicara
dan bercerita
Asuhan keperawatan sehat jiwa 5
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

 (7-11 th) Melatih menyelesaikan melatih beberapa ketrampilan baru Memberi tugas/perintah sederhana
masalah konkrit (rumah,sekolah)
 (> 11 th ) Melatih berfikir abstrak : v melatih hubungan sebab akibat setiap melatih menyelesaikan masalah yang lebih
kejadian kompleks
moral
 (4-9 th) melatih dan agama sosial, Memberikan reinforcement terhadap Hukuman thd
mengajarkan nilai-nilai budaya ketaatan pelanggaran
 (9-12 th) melatih dan agama sosial, Memberikan dukungan Hukuman thd
mengajarkan nlai-nilai : budaya pelanggaran
 (>12 th) melatih dan agama sosial, v Melatih evaluasi diri terhadap perbuatan Hukuman thd
mengajarkan nilai-nilai budaya yang dilakukan pelanggaran

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Respon Kognitif v tantangan mengancam Membahayakan jelaskan : -
Respon Afektif v senang sedih Marah lain-lain sebutkan
Respon fisiologi : Tanda B P R T
Vital: P R
Gejala fisik tremor v berdebar berkeringat Lain-lain sebutkan
Perilaku yang tampak : Resah
Respon sosial
Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap
permasalahan
v Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
berakibat buruk

Asuhan keperawatan sehat jiwa 6

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

G. SUMBER KOPING
GENOGRAM
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill v baik Kurang jelaskan ……………

Status Kesehatan/energi v baik cukup rendah

Sosial skill v baik cukup urang

Intelegensia Geniu superi v Rata-

s or rata
Pengetahuan
Tumbuh kembang baik cukup kurang

v Sistem pendukung v baik cukup kurang

v Koping baik v cukup kurang

Pola asuh baik cukup kurang

Konsep diri positif negatif

(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)

H. DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat : Keluarga mendukung tentang proses kehamilan anaknya.
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,): Seluruh teman kerja ikut mendukung dan mendoakan yang terbaik untuk pasien.
3. Stabilitas Budaya ________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan v kurang v cukup lebih

2. kekayaan yang dimiliki kurang v cukup kaya

3. Pelayanan kesehatan v terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada

Asuhan keperawatan sehat jiwa 7
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan sehat jiwa 8

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

J. KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai: Pasien mengatakan bahwa dirinya yakin untuk lahir dengan normal dan bayi sehat.
2. Motivasi: Pasien mengatakan mendapatkan motivasi dari suaminya agar jangan merasa cemas dan stres menghadapi proses persalinan.
3. Orientasi kesehatan: Pasien mengatakan bahwa dirinya senantiasa menjaga diri dan janinnya agar terhindar dari suatu hal yang tidak
diinginkan.

H. MEKANISME KOPING
v Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Membandingkan negosiasi
Mekanisme pertahanan ego : __________________ Lainnya ____________________________________

__________________________________

Mahasiswa

__________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa 9

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Pasien mengatakan bahwa dirinya gelisah menjelang persalinan anak Ansietas
pertamanya.

DO: - Wajah pasien tampak tegang

- Berbicara cepat

2. DS: Pasien mengatakan dirinya sulit tidur Gangguan Pola Tidur

DO: -Mata bengkak
-Lemas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas

2. Gangguan Pola Tidur

Asuhan keperawatan sehat jiwa 10

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A

Umur :26 Th.
NO DIAGNOSA
TGL TUJUAN INTERVENSI TT
DX KEPERAWATAN
17 1 Ansietas 1. Pasien mampu mengenal 1. Lakuan BHSP
Maret kecemasan 2. Jelaskan kepada pasien apa itu kecemasan
2019 2. Pasien mampu mengatasi 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
kecemasan 4. Evaluasi tindakan nafas dalam
3. Pasien mampu
mempratekkan cara kerja yang
dijelaskan untuk mengatasi
kecemasannya.

2 Gangguan Pola 1. Lakukan persiapan

Tidur 1. Pasien mampu tidur sesuai dengan pola tidur klien
istirahat dengan cukup 2. Berikan susu
2. Pasien tidak hangat sebelum tidur
merasakan pusing 3. Tingkatkan
aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas
sebelum tidur.

Asuhan keperawatan sehat jiwa 11

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny. A

Umur : 26 Th.

TANGGAL/ NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL DX. KEP.
17-03-2019 1 1. Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya. S: Pasien mengatakan merasa lebih tenang
09.00 2. Menjelaskan kepada pasien apa itu kecemasan. O: Pasien mengingat cara teknik nafas dalam
09.10 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. A: Masalah teratasi sebagian
09.30 4. Melakukan evaluasi teknik nafas dalam. P: Intervensi dilanjutkan no. 3
09.40

10.00 2 1. S: Pasien mengatakan sedikit tidur dengan nyenyak

Melakuka
10.15 n persiapan tidur sesuai pola tidur pasien. O: Kondisi mata pasien sedikit berkurang pada area
10.30 2. Menganjur warna hitam
an klien untuk mengonsumsi susu hangat sebelum A: Masalah teratasi sebagian
tidur. P: Intervensi dilanjutkan no. 2 dan 3
3. Melaksana
kan sedikit aktivitas rumah tangga dan mengurangi
aktivitas sebelum tidur.

Asuhan keperawatan sehat jiwa 12