Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela Nacional de Enfermería

Enfermería para el cuidado integral de la mujer

Ginecología
Estudio de caso

Lcda. Indira López

4to Semestre paralelo “2”

Integrantes:

 Sofía Simbaña

 Kevin Taipicaña

 Alejandro Toapanta

Octubre – Febrero

2017– 2017
Contenido

OBJETIVOS............................................................................................................................................ 3
General .................................................................................................................................................... 3
Específicos .......................................................................................................................................... 3
LEIOMIOMAS, FIBROMAS O MIOMAS UTERINOS ....................................................................... 6
Definición ............................................................................................................................................ 6
Etiología .............................................................................................................................................. 7
Clasificación De Los Leiomiomas Uterinos............................................................................................ 8
Factores De Riesgo................................................................................................................................ 10
Epidemiología ....................................................................................................................................... 14
Diagnósticos .......................................................................................................................................... 17
El tacto bimanual ...................................................................................................................... 17
Estudios de imagen................................................................................................................... 17
Manifestaciones Clínicas ....................................................................................................................... 18
Complicaciones ..................................................................................................................................... 21
Tratamiento ........................................................................................................................................... 22
Tratamiento farmacológico ............................................................................................................... 23
Tratamiento Quirúrgico ..................................................................................................................... 24
Rehabilitación........................................................................................................................................ 26
VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES ................................................................... 27
Conclusiones ......................................................................................................................................... 40
Recomendaciones .................................................................................................................................. 41
Glosario ................................................................................................................................................. 42
Bibliografía .......................................................................................................................................... 43
 INTRODUCCIÓN

Los leiomiomas, miomas o también conocidos como fibromas uterinos son tumores benignos

estrógeno-dependientes que se originan en el músculo liso uterino; contienen elementos de

tejido conectivo y fibroso. El peso de los miomas gigantes uterinos es de 11.4 kg (25 lb) o

más, su frecuencia es baja.

Los miomas uterinos son tumores benigno que se dan con más frecuente en la mujer en edad

fértil, entre los 35 y 49 años con mayor incidencia. Otros de los factores de riego están

asociados son la menarquia temprana antes de los 12 años de edad y el sobrepeso.

Alrededor del 50 % de los miomas son asintomáticos y no requieren ningún tratamiento.

Solamente deben tratarse los miomas dolorosos, molestos o los miomas que provocan

menorragias o metrorragias.

Representan la primera indicación de histerectomía en las mujeres premenopáusicas, existe

una predisposición familiar y étnica en el crecimiento de los miomas, estos se dan con mayor

frecuencia en mujeres de raza negra.

Los tratamientos progestágenos de los miomas uterinos están indicados únicamente en caso

de patologías uterinas funcionales endometriales asociadas con los miomas. La progesterona

ya no es objeto de ninguna indicación en la reducción del volumen de los miomas.

Los miomas submucosos sintomáticos se tratan mediante su extracción. Si la paciente desea

conservar su fertilidad, se indicará un tratamiento quirúrgico conservador. En los otros casos,

se propondrá un tratamiento quirúrgico radical realizado preferentemente por vía vaginal.

2
OBJETIVOS

General

 Investigar acerca de los miomas uterinos para lograr un análisis en la paciente

asignada.

Específicos

 Identificar factores que contribuyen a la formación de los miomas uterinos.

 Reconocer la incidencia de los miomas uterinos y su sintomatología en la población.

 Planificar acciones de enfermería en base a las necesidades o problemas de la

paciente.

3
 DATOS DE FILIACIÓN DE LA PACIENTE

Nombre del paciente: NN. NN.

Edad: 41 Años Estado civil: Soltera

Grado de instrucción: Media

Lugar de nacimiento: Cayambe Lugar de residencia: Cayambe

Tipo de sangre: O+

Ocupación: Chofer

Religión: Católica

Servicio: Ginecología

Antecedentes patológicos personales:

- Hepatitis A: a los 18 años

Antecedentes quirúrgicos:

- No existen antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes familiares:

- Madre: Cáncer de mama.

Antecedentes Ginecológicos:

Presentó su primera menstruación a los 14 años de edad, inicio su vida sexual a los 16

años, no tiene hijos debido a que no es fértil, no presentó ningún aborto. No se ha realizado

estudios ginecológicos con anterioridad.

4
La fecha de su última menstruación es el 6 de octubre de 2017.

Situación actual:

Hace un año la paciente la paciente acudió al centro de salud tipo C en Tabacundo a consulta

hace un año, donde se le realiza un ECO; al no ser diagnosticada de la manera correcta y por

un fuerte dolor a nivel de cuadrante inferior derecho acude a una clínica donde recibe un mal

diagnóstico de apendicitis, por lo que le refieren al hospital Pablo Arturo Suarez, en donde le

dicen que no tiene nada. Al seguir presentando dolor en el abdomen y una bola a nivel del

cuadrante inferior derecho, acude a un médico particular el cual le Diagnostica Miomas

grandes, con esto regresa al Hospital de Tabacundo a sacar turno para ginecología, le

manifiestan que deben sacarle el útero y es transferida al Hospital Gineco Obstetrico Isidro

Ayora, le realizan una colposcopia, es diagnosticada con Miomatosis Uterina de grandes

elementos, por lo que se le programa una cirugía de Histerectomía abdominal total

extrafascial.

Ingresa al servicio de ginecología el lunes 16 de octubre del 2017, con cirugía programada

para el 19 de octubre de 2017, se mantiene en ayunas durante estos días.

La paciente refiere dolor abdominal 6/10 y presenta una masa pélvica, a nivel del cuadrante

inferior derecho.

5
 LEIOMIOMAS, FIBROMAS O MIOMAS UTERINOS

Definición

Los leiomiomas son los tumores pélvicos más frecuentes de la mujer; son neoplasias

benignas que se forman a partir de células musculares lisas del miometrio, además “su

consistencia es fibrosa dado su abundante contenido de colágeno razón por la cual se les ha

denominado de manera inapropiada fibromas” (1) el colágeno que abunda en estos tumores

son tipo I y II; el colágeno tipo 1 se encuentra en los tejidos conectivos, laxos y densos y

dan la capacidad de resistecia y elasticidad, por otro lado el colágeno tipo 2 se encuentra en

el cartílago hialino y elástico y este da la capacidad de resistencia a la presión. (2)

Estos tumores se caracterizan por presentar las siguientes características: presentan

apariencia redondeada, dura y de color blanco perla, además presenta un patrón en espiral.

Es común que en el útero con este tipo de lesiones llegue a presentar entre 6 y 7

leiomiomas de distinto tamaño.

Histológicamente las células del músculo liso estan dispuestas en haces; comprimidas

estas células dan la apariencia false de una cápsula que envuelve a los fibromas, pero éstos

no tienen una cápsula celular verdadera. “Pocos vasos sanguíneos y linfáticos atraviesan la

psuedocápsula, lo que produce cambios degenerativos conforme el tumor crece” (3), a

pesar de estar irrigados, es frecuente encontrar zonas de necrosis puesto que su irrigación

es menor que en el miometrio.

6
 Imagen N° 1 Histología del leiomioma

Fuente: Schaffer et al. (1).

Etiología

- Genética Los miomas son monoclonales y cerca del 40% presentan anomalías

cromosómicas, como translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, deleciones del

cromosoma 7 y trisomía del cromosoma 12. Es más probable que los miomas celulares,

atípicos y de gran tamaño muestren anomalías cromosómicas. (4)

Imagen N° 2 Translocación

Fuente: (Stanford childrens, 2017)

Como dice Berek et al. (4): Se han encontrado más de 100 genes regulados, al alza o a la

baja, en las células de los miomas. Se cree que muchos de estos genes regulan el crecimiento

celular, la diferenciación, la proliferación y la mitogenia. Las fibras de colágeno tipo I y III

son abundantes, pero están desorganizadas, como el colágeno que se encuentra en las

formaciones queloides.

7
 - Hormonas

Tanto el estrógeno como la progesterona parecen promover el desarrollo de miomas. Rara

vez se observan antes de la pubertad, son más prevalentes durante los años reproductivos e

involucionan en la menopausia. Los factores que aumentan la exposición a estrógenos a lo

largo de la vida, como la obesidad y la menarquia temprana, incrementan su incidencia. (4)

Como dice Berek et al. (4): Las concentraciones séricas de estrógenos y progesterona son

similares en mujeres con y sin miomas detectables clínicamente. Sin embargo, como resultado

del aumento de las concentraciones de aromatasa en los miomas, la producción de estradiol de

novo es mayor que en el miometrio normal. La progesterona es importante en la patogenia de

los miomas, durante el valor máximo de producción de progesterona, se presentan recuentos

mitóticos más elevados en los miomas.

Clasificación De Los Leiomiomas Uterinos

Se clasifican según el sitio en el que están y la dirección de su crecimiento.

- Los subserosos nacen de miocitos localizados muy cerca de la serosa uterina y

proliferan hacia fuera cuando ellos están unidos solo por un pedículo al miometrio de

origen, reciben el nombre pediculados. (1)

- Los leiomiomas parásitos son variantes subserosas que se fijan por si misma a

estructuras pélvicas vecinas, de las cuales obtienen sangre para su nutrición; en esos

casos pueden desprenderse o no del miometrio original. (1)

- Los leiomiomas intramurales son aquellos cuyo crecimiento se ´´centra´´ dentro de las

pareces del útero. (1)

- Los submucosos están muy cerca del endometrio, crecen hacia la cavidad endometrial

y sobresalen en ella.

8
 Imagen N° 3 Clasificación de los leiomioma

Fuente: Schaffer et al. (1).

El sistema de clasificación de los miomas de la FIGO los agrupa en submucosos,

intramurales, subserosos y transmurales.

Cuadro N° 1 Clasificación de los miomas según la FIGO

Tipo 0: intracavitarios pediculados.

Tipo 1: menos del 50% del diámetro del mioma en el miometrio.

Tipo 2: un 50% o más del diámetro del mioma en el miometrio.

Tipo 3: en contacto con el endometrio, sin un componente intracavitario.

Tipo 4: intramural y completamente dentro del miometrio, sin extensión a la superficie

endometrial o a la serosa.

Tipo 5: subseroso, al menos un 50% intramural.

Tipo 6: subseroso, menos del 50% intramural.

Tipo 7: subseroso, unido a la serosa por un tallo.

Tipo 8: sin involucrar el miometrio; incluye lesiones en el cuello uterino, aquellas de los

ligamentos redondos o anchos sin unión directa con el útero y los miomas <<parasitos>>.

Fuente: Berek et al. (4).

9
PACIENTE: la paciente presenta un útero miomatoso con 3 miomas intramurales gigantes,

es decir el crecimiento de los miomas se dio dentro de las paredes del útero.

Los objetivos generales de la FIGO:

 Mejorar la salud y el bienestar de las mujeres y los recién nacidos en todo el

mundo.

 Elevar la condición de las mujeres y permitir su participación activa para alcanzar

sus derechos sexuales y de la reproducción, con acceso a una educación y servicios

eficientes durante toda la vida.

 Mejorar las prácticas de la obstetricia y ginecología a través de la educación, la

capacitación y la investigación para mantener un alto nivel de profesionalismo y

cumplimiento ético.

Factores De Riesgo

Muchas variables tienen que ver cuando de factores de riesgo se habla (Ver cuadro

N° 1), uno de los principales factores es que los leiomiomas son sensibles a los

estrógenos y progesterona, es decir, “los esteroides sexuales ováricos son importantes

para su crecimiento” (3), por lo tanto, es más frecuente que en la etapa reproductiva se

desarrollen. Estas tumoraciones son raras antes de la menarquia y muy pocas veces

logran desarrollarse después de la menopausia, ya que los niveles hormonales han

disminuido y se contraen; a pesar de no ser muy común después de la menopausia, el

riesgo de desarrollar un cáncer incrementa. (5)

- Edad: la edad es un factor sumamente importante ya que su mayor incidencia se

da en mujeres en edad reproductiva, es así que se manifiesta que “4,3 por cada

1000 mujeres al año de los 25 a los 29 años y 22,5 de los 40 a los 44 años” (4).

10
- Etnia: existe mayor prevalencia en el desarrollo de leiomiomas en mujeres afro

descendiente, en comparación con las mujeres caucásicas; esta mayor incidencia

no se tiene tan claro “si estas manifestaciones son diferencias genéticas o si son

resultado de diferencias conocidas en las concentraciones circulantes de

estrógenos, en su metabolismo, en la dieta o en factores ambientales”. (4).

- Factores hormonales endógenos: la exposición prolongada a estrógenos, como se

da en la menarquia temprana, incrementa la incidencia a desarrollar leiomiomas,

puesto que los leiomiomas tienen una gran afinidad por los estrógenos.

- Peso: las mujeres que presentan obesidad tienden a presentar mayor cantidad de

leiomiomas pues como señala Botero et al. (5) “[…] la obesidad se asocian con la

conversión periférica del tejido adiposo de andrógenos en estrógenos y mayor

producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales”. Esto se

debe ya que el tejido adiposo se encarga de secretar “enzimas que participan en la

regulación hormonal, activando o inactivando hormonas, como la aromatasa a los

andrógenos” (6).

- Embarazo: El aumento de la paridad disminuye la incidencia y el número de

miomas clínicamente aparentes. El proceso de remodelación del miometrio en el

posparto, resultado de la apoptosis y la de diferenciación, puede ser responsable de

la involución de los miomas. Otra teoría postula que los vasos que irrigan los

miomas involucionan con el útero, privándolos de su aporte nutricio. (4)

- Historia familiar: Los familiares en primer grado de mujeres con miomas tienen

un riesgo de 2,5 veces mayor de desarrollarlos. Se ha comunicado que las gemelas

monocigotas se hospitalizan de modo más frecuente para el tratamiento de los

miomas que las heterocigotas. (4)

11
 - Dieta: Como menciona Berek et al. (4): una dieta rica en carne de res, otras carnes

rojas y jamón aumenta la incidencia de miomas, mientras que una dieta rica en

hortalizas la disminuye.

- Ejercicio y anticonceptivos orales: Como dice Berek et al. (4): las mujeres que

realizan ejercicio físico unas 7 h a la semana son menos propensas a presentar

miomas que las que realizan ejercicio 2 h a la semana.

Los anticonceptivos orales no tienen relación con la presencia de miomas.

- Tabaquismo: Fumar reduce la incidencia de miomas. La disminución en la

conversión de andrógenos a estrona, causada por inhibición de la aromatasa por la

nicotina, el aumento de la 2-hidroxilación del estradiol y el estímulo en la

producción de concentraciones más altas de globulina fijadora de hormonas

sexuales disminuyen la biodisponibilidad de estrógenos. (4)

- Lesión tisular: La lesión tisular o la inflamación, resultado de un agente

ambiental, la infección o la hipoxia, han sido propuestas como mecanismos de

inicio en la formación de miomas. Esta lesión repetida en el endometrio y en el

endotelio podría promover el desarrollo de proliferaciones monoclonales de

musculo liso en la pared muscular. La lesión mucosa frecuente con reparación

estromal (menstruación) puede liberar factores de crecimiento que promuevan la

elevada frecuencia de los miomas. (4)

Como menciona Berek et al. (4): no se evidencio incidencia en mujeres con antecedentes

de enfermedades de transmisión sexual, uso de DIU o exposición al talco.

12
 Cuadro N° 1 Factores de riesgo de leiomiomas

Fuente: Schaffer et al. (1)

Análisis de la paciente:

Factores de riesgo Descripción

Edad 41 años

Peso IMC: 30,1

Reproducción Nuliparidad

La edad es un factor de riesgo potencial en nuestra paciente debido a que tiene 41 años, los

miomas uterinos aumentan con la edad, ya que se ha encontrado expuesta a las hormonas

como estrógenos, durante su vida; el sobrepeso representa un alto riesgo de presentar miomas,

pues el tejido adiposo actúa como una glándula endócrina, secretando enzimas que regulan la

actividad de hormonas como la aromatasa a los andrógenos. Por ende si se da un incremento

del IMC, debido a que la obesidad aumenta la conversión de andrógenos adrenales a estroma

13
y disminuye los valores de globulina fijadora de hormonas sexuales, llegando al crecimiento

de los miomas.

La nuliparidad representa un riesgo potencial, ya que dentro del proceso de posparto se da

un remodelamiento del miometrio, lo que nuestra paciente no ha ocurrido.

Epidemiología
Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes en las mujeres. En

Ecuador en el año 2012 fue la causa N° 10 de morbilidad.

Imagen N° 3 Principales causas de morbilidad femenina en 2012

Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos. (7).

En Ecuador, la provincia con mayor incidencia de padecer miomas uterinos es en

Pichincha.

Imagen N° 4 Prevalencia de los miomas uterinos por Provincias en el Ecuador.

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. (7).

14
 Como dice Berek et al. (4): De 100 úteros de histerectomía en pacientes consecutivos se

reveló la presencia de miomas en el 77%, algunos de 2mm.

Un muestreo al azar en mujeres de 35 a 49 años, seleccionadas por el diagnostico que refiere

el paciente, la revisión de la historia clínica y la ecografía.

Tabla N° 1 Incidencia en mujeres afrodescendientes

Incidencia de miomas en mujeres

de raza negra

80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Mujeres de raza Mujeres de raza
negra de 35 años negra de 50 años
de edad de edad
Series1 60% 80%

Elaborado por: Integrantes del Grupo Fuente: Berek et al. (4)

Tabla N° 2 Incidencia en mujeres caucásicas

Incidencia de miomas en
mujeres de raza caucásica
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Mujeres de Mujeres de
raza caucásica raza caucásica
de 35 años de de 50 años de
edad edad
Series1 40% 70%

Elaborado por: Integrantes del Grupo. Fuente: Berek et al. (4)

15
Tabla N° 2: Porcentaje de la incidencia de la sintomatología por los miomas.

Fuente: Revista oficial de la sociedad española de ginecología y obstetricia, 2014

Análisis de la paciente: según la incidencia de miomas la paciente por grupo de edad

tiene 41 años lo que nos hace referencia a que está en el rango de las posibilidades más

altas de desarrollar miomas uterinos los cuales afectan principalmente a las mujeres entre

los 35 y 49 años, esto debido a la producción de estrógenos y progesterona.

Los miomas uterinos tienen menor incidencia en la población de raza caucásica, la

paciente está ubicada en este grupo poblacional pues es de raza caucásica mayor a los 35

años de edad, con riesgo del 40% de presentar miomas.

Debido a los hábitos alimenticios y el ritmo de vida, las mujeres son propensas a tener

miomas, la mala alimentación de nuestra paciente por un alto consumo de carbohidrato en

las tres comidas diarias la han llevado a tener sobrepeso, con un IMC de 30,1 lo cual es

una de las causas de presentar miomas uterinos, pues ‘’el riesgo de presentar miomas

aumenta un 21% por cada 10 kg de peso corporal, así como con el incremento del IMC’.

(4)

En cuanto a la incidencia de la sintomatología de los miomas, la paciente se encuentra en

el 3% que presentan una maza pélvica.

16
 El ritmo de vida ajetreado, entre el trabajo, el que hacer del hogar y sus hijos adoptivo no

le permite llevar una buena alimentación y comer a las horas adecuadas, por lo que ese fue

un factor para presentar miomas.

Diagnósticos

Para el diagnóstico conciso es necesario un conjunto de exámenes, entre ellos, y por el

cual se diagnostica la mayoría de casos, desataca el tacto ginecológico ya que gracias a esto se

puede identificar un “agrandamiento del útero o irregularidades de su contorno o ambos

signos” (1)

El tacto bimanual

EL tacto bimanual va a servir para poder determinar el tamaño uterino y determinar si está

agrandado y el peso del mismo.

Sin embargo se debe de establecer un diagnóstico diferencial pues los leiomiomas se

pueden confundir con “neoplasia ovárica, tumoración inflamatoria tuboovárica, riñón

pélvico, tumoración diverticular o inflamatoria del intestino y cáncer colónico”. (3)

Estudios de imagen

Los estudios de imagen son importantes, pues nos ayudan a definir la anatomía de los

órganos pélvicos, además de las características de los fibromas como tamaño, número y

posición de los miomas.

1. Ultrasonido: este examen es el que más se recomienda por ser muy accesible y de

bajo costo para poder “realizar diagnóstico diferencial e identificar la cantidad,

tamaño, localización y relación con el endometrio de los miomas uterinos” (5)

17
 2. Doppler de color: esta prueba es útil, pues “los leiomiomas tienen una

distribución vascular característica” (1) es decir, los fibromas presentan sus vasos

que se dirigen hacia el centro del tumor y por esto se logra diferenciar de otros

tumores.

3. Resonancia magnética: este examen se lo realiza cuando se dificulta el uso de los

estudios de imagen, ya sea por “la complexión corporal o por distorciones

anatómicas” (1) Este estudio diagnóstico nos permite diferenciar de manera más

precisa el número, tamaño y localización de los leiomiomas.

Análisis de la Paciente: La paciente acudió al La paciente cuando acude a la casa de

salud privada se le manda a hacer un ultrasonido, ya que este permite diagnosticar de

mejor manera la localización de los leiomiomas, además del número y tamaño de cada

uno de estos.

Manifestaciones Clínicas

Muchas de las veces los leiomiomas son asintomáticos, pero dependen de muchas

variables para que estos se vuelvan sintomáticos como son el tamaño, la ubicación, la

cantidad. “Las mujeres sintomáticas tienen sensación de presión pélvica, congestión,

distensión, sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen o dolor lumbar” (3)

Los síntomas que pueden hacernos pensar que existen fibromas son:

- Sangrado vaginal: la hemorragia es el síntoma que más prevalece y con el cual se

le asocia a los leiomiomas, “se presenta en más del 30 % de las pacientes

sintomáticas” (5)

18
 Esto se explica por la dilatación de las vénulas del miometrio y endometrio y por

la comprensión del sistema venoso uterino. El sangrado excesivo y la prolongación

de los periodos se relacionan con el tamaño de los miomas.

No se ha establecido con claridad la asociación entre los miomas y menorragia.

Por tanto, deben considerarse otras etiologías posibles.

- Dolor pélvico: Como dice botero [2008]: el aumento progresivo del tamaño del

útero se ve manifestado por sensación de presión, dismenorrea, dispareunia o

síntomas urinarios como polaquiuria, retención urinaria o incontinencia urinaria.

Cuando el aumento de tamaño es excesivo y la localización de los miomas se hace

lateral se pueden comprimir estructuras vecinas como uréteres y llevar a

hidroureteronefrosis. La dismenorrea puede indicar degeneración o torsión. (5)

La degeneración en los miomas puede causar dolor pélvico. Conforme los miomas

crecen, pueden superar su aporte sanguíneo, ocasionando la muerte celular. Los

tipos de degeneración, son hialina, quística y hemorrágica y la clasificación

La torsión de un mioma subseroso pediculado puede producir un dolor pélvico

agudo que requiera una intervención quirúrgica (4).

- Infertilidad: los miomas uterinos son causa exclusiva de infertilidad entre el 2% al

3% de los casos, debido la obstrucción tubárica y alteraciones de la contractibilidad

uterina para el adecuado transporte de los espermatozoides. La menorragia y

dismenorrea asociadas a infertilidad son síntomas de los leiomiomas submucosos. La

distorsión de la cavidad endometrial, el proceso de inflamación endometrial y los

cambios vasculares dificultan la implantación. (5)

19
Se pueden distinguir diferentes características del endometrio, sobre todo al momento

de poder presentarse una implantación.

El endometrio proliferativo gracias a la producción de estrógenos, la capa funcional

del endometrio comienza a crecer por multiplicación de las células de la capa basal.

Aparecen más vasos sanguíneos y glándulas endometriales. La fase proliferativa

abarca desde el primer día del ciclo menstrual hasta la ovulación.

En el endometrio secretor que se da después de la fase de ovulación, el cuerpo lúteo

que queda en el ovario produce progesterona, que hace que el endometrio madure, lo

que causa su engrosamiento. Las glándulas endometriales aumentan de tamaño y

comienzan a secretar moco y una sustancia rica en glucógeno. Así, se crea el ambiente

correcto para la implantación.

Al final de la fase secretora del ciclo menstrual, alrededor de los días 26-28, se

produce la descamación del endometrio si no ha habido implantación, lo cual provoca

la menstruación.

- Síntomas urinarios: “el aumento del volumen uterino asociado a los miomas se

relacionan con síntomas urinario” (4), como polaquiuria, nicturia, incontinencia de

estrés y micción urgente.

Análisis del paciente: Una de las manifestaciones clínicas pasadas de la paciente es el

hecho de no poder tener hijos, la infertilidad se da del 2% al 3% de mujeres con

miomas debido la obstrucción tubárica y alteraciones de la contractibilidad uterina

para el adecuado transporte de los espermatozoides.

En septiembre del 2016 presenta dolor abdominal, fue valorada en el Centro de Salud

de Tabacundo en donde no supieron diagnosticarle su patología; la paciente se dirigió

20
 al Hospital Pablo Arturo Suarez en donde le realizan un mal diagnóstico,

confundiéndolo con apendicitis. Al regreso a su hogar presenta dolor y manifiesta que

tocó una masa a nivel del cuadrante inferior derecho, el dolor fue aumentando. Sin

mayor respuesta la paciente se dirige a un médico particular y le diagnostica miomas,

del hospital de Tabacundo es transferida al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora

con la misma sintomatología dolor abdominal y masa pélvica, donde fue

diagnosticada.

Cuando el aumento de tamaño es excesivo y la localización de los miomas se hace

lateral se pueden comprimir estructuras vecinas y causar fuerte dolor abdominal.

Complicaciones

 Molestias hipogástrica

 Interferencia con la fertilidad

 Menorragias o metrorragias

 Llenura abdominal, gases o estreñimiento

 Sangrado entre períodos

 Polaquiuria

Sangrado menstrual abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre; se

considera una cantidad normal de “50 a 150 centímetros cúbicos de sangre roja líquida” (8)

 Calambres pélvicos o dolor con los períodos

 Dispareunia

21
 Los miomas pueden causar complicaciones en el embarazo, aunque se cree que el

riesgo es pequeño:

- La mayoría de las mujeres puede llevar el embarazo a término, pero algunas de ellas

terminan dando a luz en forma prematura, debido a que no hay espacio suficiente en el

útero, ya que el feto va creciendo junto con el mioma.

- Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas pueden necesitar

una cesárea dado que estos miomas pueden bloquear ocasionalmente la vía del parto o

hacer que el bebé quede mal posicionado.

- Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas tienen sangrado abundante

inmediatamente después de dar a luz.

Otras complicaciones de los miomas abarcan:

- Dolor intenso o sangrado excesivamente abundante que puede requerir una cirugía

urgente.

- Un mioma pediculado que puede resultar retorcido y causar una torción en los vasos

sanguíneos que irrigan el tumor (este tipo de mioma puede necesitar cirugía).

- Anemia (que puede ser severa si el sangrado es muy abundante)

- Infecciones urinarias si la presión del mioma impide que la vejiga se vacíe por

completo.

- Cambios cancerosos, llamados leiomiosarcoma (en raras ocasiones)

Tratamiento

Muchos de los miomas son pequeños y de carácter asintomático, y no requieren un

tratamiento; para escoger la mejor alternativa de tratamiento se debe tomar en cuenta

que “las alternativas médicas se aplican para mujeres con deseo de fertilidad o

preservar el útero incluso si su paridad es satisfecha”. (5)

22
 Cuando una mujer quiere quedar embarazada y no puede a causa de los miomas, por

lo general el tratamiento que se da es dirigido a tratar los síntomas y es de carácter

farmacológico; se debe considerar que el tratamiento no quirúrgico no evitará la

aparición de miomas nuevos, además es posible que tampoco eviten que miomas

pequeños o indetectables, que existían, crezcan.

Tratamiento farmacológico

Muchas de las mujeres que presentan miomas sintomáticos prefieren un tratamiento

médico para aplacar los síntomas.

- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s)

Durante el tratamiento con AINEs no ha habido un avance en la reducción de los

síntomas. En el tratamiento para la menorragia no son eficaces a pesar de que “diversos

NSAID muestran eficacia contra la dismenorrea, aunque se considera que ninguno es mejor

que otro” (1).

Además del tratamiento con AINEs existe el tratamiento con hormonas como la progestina

o los anticonceptivos hormonales combinados, los cuales, en muchos de los casos, es el

tratamiento de elección.

- Andrógenos

El uso de estos fármacos ha demostrado que disminuye el volumen de los leiomiomas y

ayudan a mejorar los síntomas hemorrágicos, aunque el uso se encuentra limitado puesto que

presenta muchos efectos adversos como: acné e hirsutismo.

23
 - Agonistas de la GnRH

Estos fármacos favorecen a la disminución del “volumen uterino y de los miomas, además

del sangrado” (4). De igual manera “los efectos secundarios se presentaron en el 95 % de las

mujeres tratadas con GnRH-a” (4). Por otra parte estos fármacos actúan contrayendo los

leiomiomas al actuar de manera contraria a los efectos de los estrógenos y progesterona. Por

tanto la secreción de gonadotropinas menor va a suprimir los niveles de estrógeno y

progesterona, a los cuales se les asocia el crecimiento de los miomas.

- Inhibidores de la aromatasa

Estos fármacos actúan bloqueando la producción de estrógenos, puede llegar a disminuir

hasta un 40 % el tamaño de los fibromas, en relación a los Agonistas de la GnRH; llos

inhibidores logran mejoran los síntomas, sin embargo se “requieren más pruebas clínicas que

demuestren la eficacia y la inocuidad de estos fármacos en esta área de ginecología” (9).

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se debe realizar cuando no existe una buena respuesta al

tratamiento médico y persisten el dolor y el sangrado, por lo tanto se debe recurrir a la

extirpación quirúrgica de los leiomiomas.

Existen distintas técnicas para poder tratar los fibromas como son: histerectomía,

miomectomía abdominal o laparoscópica, ablación endometrial.

- Histerectomía

La extracción del útero es uno de los procedimientos más frecuentes y más efectivos para

tratar los leiomiomas. Esta técnica puede realizarse por vía abdominal, vaginal o bien por

laparoscopía. (1). Esta técnica ha presentado “índices de satisfacción mayores del 90 %.” (1).

Por lo tanto ha disminuido las molestias como el dolor, la fatiga y hasta la disfunción sexual.

24
 - Miomectomía

Esta técnica es utilizada más que nada para aquellas mujeres que rechazan la histerectomía y

aún quieren conservar su función reproductiva. Este procedimiento consiste en la extirpación

de los tumores y con esto mejora muchos de los síntomas como la menorragia, el dolor y la

infecundidad.

- Histeroscopía

La histeroscopía es un procedimiento que tiene una eficacia marcada a largo plazo con un

índice de efectividad del 60 - 90 %. (1).

- Ablación endometrial

Es una técnica utilizada para poder eliminar el endometrio, pero esta técnica es eficaz

“para mujeres con metrorragia disfuncional” (1), sin embargo si se utiliza para tratar el

sangrado que existe a causa de los leiomiomas, su ineficacia llegan cerca del 40 %, por eso

esta técnica es usada como complemento en mujeres que han sido tratadas por miomas con

histeroscopía y tengan menorragia.

Análisis de la paciente: La paciente antes del tratamiento quirúrgico se mantuvo con

tratamiento con analgésicos para poder tratar el dolor, que era el síntoma más predominante

en la paciente. No recuerda muy bien cuáles eran los medicamentos que estaba tomando, pero

supo manifestar que durante un mes, estuvo con medicamento del Hospital de Tabacundo y

una vez que fue redirigida al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora se mantuvo 15 días con

los medicamentos que se le fueron recetados en la casa de salud. El día Lunes 16 – 10 – 2017

ingresa al servicio para ser operada por miomatosis de grandes elemento siendo la técnica

usada la histerectomía.

25
 Durante la cirugía no se presentaron complicaciones; la paciente tuvo una pérdida de

sangre de 200 ml.

Rehabilitación

Para la rehabilitación la paciente necesita cambiar muchos aspectos, pero la rehabilitación

forma parte de la paciente y del personal de salud, al impartir los conocimientos acerca de los

cuidados que debe tener.

Algo importante es educar a la paciente en relación a la nutrición, pues su alimentación

diaria es poca y además no es tan controlada. Las recomendaciones que se dan son el mayor

consumo de verduras, frutas y la reducción de los alimentos ricos en carbohidratos, pues su

dieta es mayormente de carbohidratos.

La actividad física es algo muy importante, pues nos ayuda a reducir los niveles de estrés

que tenemos, en nuestra paciente es muy importante pues va a ayudar a que se logre recrear y

disfrute su tiempo junto a los dos niños de quien cuida.

Algo muy importante es la terapia de reemplazo hormonal pues la paciente fue sometida a

una histerectomía + anexectomía derecha. La terapia de reemplazo hormonal consiste en

reemplazar aquellas hormonas que el cuerpo ya no produce de forma natural. Esto es muy

importante pues el estrógeno y la progesterona actúan a nivel de huesos, músculos y piel.

26
 VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

1.- Patrón de manejo -percepción de la salud

P.A: 122/68 F.R: 19x` F.C: 72x` SO2: 90% T: 36, 5ºC

Pcte., 41 años, a los 18 años tuvo hepatitis A, no toma ningún tipo de medicación extra al de

su estado actual, no fuma desde hace un año, bebe alcohol de manera casual, asiste a chequeos

médicos solo en caso de enfermedad.

Al momento se encuentra hospitalizada por Miomatosis Uterina de grandes elementos, por lo

que se le programa una cirugía de Histerectomía abdominal total extrafascial.

Se mantiene en NPO hasta el momento de la cirugía, con prescripción de Lactato Ringer 1000

ml a 120 ml/h, cefazolina 2g IV 30 minutos antes de la cirugía, lactulosa 10 ml VO,

paracetamol 1g VO c/8h

2.- Patrón nutricional-metabólico

Talla: 151 cm Peso: 68,6 kg IMC: 30,1 (Obesidad I)

Ante de estar hospitalizada la paciente ingería 2 comidas diarias, en la mañana y en la tarde:

su dieta consistía en el desayuno pan, huevo, café en agua o en leche en ocasiones arroz con

huevo; en el almuerzo en ocasiones sopa y en otras arroz en gran porción acompañado de

pollo y puré de papa.

Al momento la paciente no ingiere nada por vía oral.

3.- Patrón de eliminación

Antes de ser internada la paciente realizaba 4 veces la diuresis y 2 veces la deposición.

Actualmente se encuentra con sonda vesical; el contenido de la funda recolectora es amarillo

oscuro y ha eliminado 125 ml de orina.

27
4.- Patrón actividad-ejercicio

No realiza actividad física por su ocupación y manifiesta no tener mucho tiempo. Se

encuentra ambulatoria.

5.- Patrón sueño-descanso

Paciente trabaja cerca de 8 horas en total. No manifiesta tener problemas para conciliar el

sueño, duerme aproximadamente 6 – 7 horas diarias.

6.- Cognitivo-perceptual

Paciente se encuentra orientada. No tiene ningún tipo de problema auditivo ni visual o táctil.

7.- Autopercepción-autoconcepto

Manifiesta que no se ha visto afectada por su estado físico actual debido al apoyo que ha

recibido por parte de su familia y sobre todo por el amor de sus hijos adoptivos, se encuentra

positiva y tranquila en que todo saldrá bien.

8.- Rol-relaciones

La paciente vive actualmente con sus hijos adoptivos. Se considera una persona sociable no

ha tenido problemas para crear un contacto con las personas de su alrededor y su familia. No

le gusta estar en conflicto con las personas.

9.- Sexualidad-reproducción

No tiene hijos biológicos, tiene dos hijos adoptivos uno de 11 años y otra de 16, nunca se

casó, no mantiene relaciones sexuales hace 20 años.

10.- Afrontamiento-tolerancia al estrés

28
La paciente siempre ha sido positiva para afrontar los malos momentos como ella lo dice, esta

positiva en que todo saldrá bien, pero le preocupa el hecho de que no ha visto ni se ha

comunicado con sus hijos desde su ingreso al hospital.

11.- Valores-creencias

Paciente católica, confía en que Dios le hará sanar.

29
 Criterios de
Patrón afectado Diagnóstico enfermero NOC NIC Fundamentación científica
evaluación

Dolor agudo R/C agentes ETIQUETA: Escucha Activa (4920) 1. Siempre debemos  Paciente

lesivos físicos: leiomiomas Control del dolor presentar una actitud de manifiesta
Definición: Prestar gran
uterinos M/P expresa dolor, CODIGO: (1605). interés hacia la paciente, cuales han sido
atención y otorgar
postura para evitar dolor. DOMINIO: pues es una forma de las dolencias y
importancia a los mensajes
(00132) conocimiento y respetar lo que piensa y preocupaciones,
verbales y no verbales del
Dominio 12: Confort conducta de salud. lo que siente, además ; logra despejar
paciente
Clase 1: Confort físico CLASE: Conducta esto facilita a que el la mente al
Patrón 6:
Actividades:
Definición: Experiencia de salud. paciente se logre abrir hablar sobre
Cognitivo -
sensitiva y emocional DEFINICIÓN: 1. Mostrar interés por el más y nos cuente qué le varios tópicos y
Perceptual
desagradable ocasionada Acciones personales paciente aqueja. no manifiesta

por una lesión tisular real o para controlar el mayor dolor. Se

2. Hacer preguntas o 2. Al distraerse la paciente
potencial o descrita en tales dolor. le administra
afirmaciones que animen logra tener una mejoría
términos (International INDICADORES: paracetamol, la
a expresar pensamientos, por el momento en que se
Association for the Study of 1. Utiliza los paciente no
sentimientos y habla de lo que le gusta.
Pain); inicio súbito o lento analgésicos de refiere
preocupaciones.

30
de cualquier intensidad de forma apropiada incremento del

leve a grave con un final (160505). dolor.

anticipado o prevesible y 2. Reconoce el

una duración superior a 6 comienzo del

meses. dolor. (160502).

PUNTUACIÓN

DIANA: Nunca

demostrado –

siempre demostrado

(1 – 5)

Administración de 1. Se cree que el paracetamol

analgésico (2210) aumenta el umbral al dolor

inhibiendo las
Definición: Utilización de
ciclooxigenasas en el
agentes farmacológicos para
sistema nervioso central,
disminuir o eliminar el
enzimas que participan en
dolor.

31
Actividades: la síntesis de las

prostaglandinas.
1. Administrar

paracetamol 1 g VO 2. Es importante que la

c/8 horas. paciente conozca lo que se

le va a administrar porque
2. Explicar el
puede ser alérgica a ese
medicamento que se
medicamento y pueden
le va a administrar a
haber efectos indeseables
la paciente.
graves.
3. Aplicar los 10
3. Es importante aplicar los
correctos de la
10 correctos para
administración de
establecer una seguridad
medicamentos.
para la paciente y por ende

debemos confirmar

paciente correcto,

medicamento correcto,

hora correcta, vía correcta,

32
 dosis correcta, revisar

alergias, historial

farmacológico completo,

educar e informar al

paciente sobre el

medicamento, verificar

fecha de caducidad,

registrar todo.

Patrón 10 Ansiedad R/C distancia ETIQUETA NOMBRE: control del

Adaptación – familiar y la intervención Autocontrol de la estado de ánimo.

quirúrgica M/P ansiedad. CODIGO: 5330

Tolerancia
CÓDIGO: 1402 DEFINICIÓN:
preocupación. (00146)
DOMINIO: proporcionar seguridad,
Dominio 9:
Salud psicosocial estabilidad, recuperación y
afrontamiento / tolerancia
(III) mantenimiento a un paciente
al estrés
CLASE: que experimenta un estado
Clase 2:
autocontrol (O) de ánimo disfuncionalmente

33
 DEFINICIÓN: deprimido o eufórico.
Respuestas de
Acciones personales
afrontamiento
para eliminar o
Definición: sensación
reducir sentimientos ACTIVIDADES:
vaga e intranquilizadora
de opresión, tensión 1. Evaluar el estado de
1. El tener
de malestar o amenaza
o inquietud de una ánimo inicialmente
conocimiento del  La paciente
acompañada de una
fuerza no y con regularidad.
estado de ánimo y afronta con
respuesta autonómica ( el identificada.
como va total
origen de la cual con
progresando nos tranquilidad su
frecuencia es inespecífico INDICADOR:
ayudara a tomar estancia en el
o desconocido para el Monitorización de
decisiones y hospital.
individuo) ; sentimiento la intensidad de la
ansiedad 140201 verificar si estas
de opresión causado por
están funcionando.
la anticipación de un
PUNTUACIÓN 2. Relacionarse con el
peligro. Es una señal de
DIANA: paciente a intervalos
2. Debemos conocer
alerta que advierte de un
mantiene en 4 regulares para
a nuestro paciente
peligro inminente y

34
permite al individuo aumenta a 2 realizar los cuidados y verificar la

tomar medidas para y/o darle la capacidad de

afrontar la amenaza. oportunidad de afrontar una

hablar acerca de sus
situación para con
sentimientos.
esto ver nuestro

actuar.

3. Involucrar a la

familia en este
3. En muchas
proceso.
ocasiones, no se

tiene en cuenta que

el estado de una

persona no solo

afecta al paciente

en cuestión, sino

que afecta a

35
 todos los miembros

de la familia. La

familia juega un

papel fundamental

en el proceso de

recuperación de la

persona.

Los pacientes

normalmente

sufren cambios de

comportamientos y

una desestabilidad

emocional que solo

su propio

autocontrol o la

familia puede

36
 ayudar a solventar.

4. Todo paciente debe

4. Enseñarle a
conocer acerca de
sobrellevar su
su enfermedad y
condición actual.
saber sobre llevarla

en este caso

debemos

informarle sobre el

hecho de no tener

útero, que esto no

influye en el hecho

de ser mujer.

ETIQUETA: Desequilibrio ETIQUETA: NOMBRE: Desequilibrio

Patrón 2
nutricional: ingesta superior Estado nutricional: nutricional por defecto
Nutricional-
a las necesidades. ingestión de
metabólico

37
CÓDIGO : 00001 nutrientes(1009) DEFINICION:

DOMINIO 2: Nutrición DOMINIO: salud Aporte de nutrientes que

CLASE 1: Ingesta fisiológica (II) excede las necesidades

DEFINICIÓN: CLASE: metabólicas.

Aporte de nutrientes que NUTRICÓN (K)  Se refleja una

excede las necesidades ESCALA: ACCIONES: 1. La identificación mejora y

metabólicas. Inadecuado hasta 1. Identificar de preferencias disminución
Diagnóstico: completamente preferencias de alimentarias aumenta
del peso e
Peso corporal superior en adecuado (f) alimentos pobres en la probabilidad de
IMC de la
un 20% al ideal según la INDICADOR: calorías cumplimiento.
paciente,
talla y constitución corporal Ingestión calórica,
disminuyendo
R/C aporte excesivo en protéica, de grasas, 2. Recomendar
a 23 y bajando
relación a la actividad física hidratos de carbono, cambios dietéticos 2.El agua
8kg de peso.
M/P sobrepeso fibras, vitaminas, en colaboración con proporciona

mineral, hierro, el paciente y hidratación adecuada

calcio, sodio. animarlo al necesaria para el

consumo de agua de metabolismo

38
PUNTUACIÓN 8 vasos al día corporal

DIANA:

3. Hacer participar en

Completamente ejercicio regular 3. El ejercicio aumenta

adecuado5, durante 20 minutos el consumo de

moderadamente 3 veces por semana calorías y facilita la

adecuado3 pérdida de peso

4. Explicar el uso

Ingerir una dieta diario de ejercicio y 4. El diario ejercicio y

bien equilibrada promover la las recompensas

caminata diaria refuerzan el

Elegir alimentos comportamiento

entre los grupos de positivo y favorecen

pirámides de la motivación.

alimentos

39
SOAPIE
S: Pcte expresa dolor.

O: dolor 6/10 en el cuadrante inferior derecho, masa pélvica.

A:

 Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos: leiomiomas uterinos M/P expresa dolor,
postura para evitar dolor.
 Ansiedad R/C distancia familiar y la intervención quirúrgica M/P preocupación.
 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo en
relación a la actividad física M/P sobrepeso IMC 30.1

P:

 Control del dolor

 Autocontrol de la ansiedad.
 Estado nutricional: ingestión de nutrientes

I:

 Escucha Activa
 Control del estado de ánimo.
 Desequilibrio nutricional por defecto: Identificar preferencias de alimentos pobres en
calorías

E:

 La paciente afronta con total tranquilidad su estancia en el hospital.

 Paciente manifiesta cuales han sido las dolencias y preocupaciones,; logra despejar la
mente al hablar sobre varios tópicos y no manifiesta mayor dolor. Se le administra
paracetamol, la paciente no refiere incremento del dolor.
 Se refleja una mejora y disminución del peso e IMC de la paciente, disminuyendo a
23 y bajando 8kg de peso.

40
Conclusiones

- Los miomas uterinos a nivel nacional, en el Ecuador, se presentan con mayor

frecuencia en la provincia de pichincha.

- Los factores de riesgo que sobresale en la mayoría de los casos es la edad pues se

presentan en la edad fértil, entre los 35 y 49 años, y el sobrepeso junto con una mala

alimentación.

- Dentro de la sintomatología, el dolor abdominal es el que predomina en la mayoría de

los casos junto con la presencia de una maza pélvica.

- Los miomas se dan en un 20% más en mujeres de raza negra, que en las mujeres de

raza caucásica.

- Los miomas gigantes intrauterinos requieren de una histerectomía, a comparación de

los submucosos que pueden ser tratados con tratamiento farmacológico o una

intervención simple.

Recomendaciones
- Las pacientes que presenten obesidad y se encuentren en edad fértil deben realizarse

exámenes de detección ya que son las que tienen mayor probabilidad de padecer

miomas uterinos, al igual que las nulíparas.

- Se debe realizar educación a las mujeres informando sobre los factores de riesgo de

los miomas para concientizar en ellas la importancia de acudir al ginecólogo.

- El personal de salud debe educar sobre una buena alimentación y la actividad física

para reducir la incidencia de la aparición de los miomas.

41
Glosario

1. Menarquia: Aparición de la primera menstruación.

2. Menorragia: Menstruación excesivamente abundante o duradera

3. Dismenorrea: Menstruación difícil y dolorosa.

4. Dispareunia: es el coito doloroso tanto en mujeres como en hombres. Abarca desde la

irritación vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia

antes, después o durante la unión sexual.

5. Polaquiuria: es un signo urinario, componente del síndrome miccional, caracterizado

por el aumento del número de micciones.

6. Dispepsia: Trastorno de la digestión que aparece después de las comidas y cuyos

síntomas más frecuentes son náuseas, pesadez y dolor de estómago, ardor y

flatulencia.

7. Estrógenos: uno de los grupos de compuestos de hormonas esteroideas que promueve

el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos.

8. Miometrio: capa muscular de la pared del útero. Las fibras del miometrio siguen un

trayecto que rodea al útero en los sentidos horizontal, vertical y diagonal.

9. Metrorragia: hemorragia uterina diferente a la menstruación. Puede estar ocasionada

por lesiones uterinas.

10. Anexectomía: extirpación quirúrgica de estructuras accesorias.

42
Bibliografía
1. Schaffer J, Schorge J, Hoffman B, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham G.

Williams ginecología. 2nd ed. México: McGraw-Hill Education; 2012.

2. Báez Pacheco J. Laboratorio de Histología. Quito; 2014.

3. Hacker N, Gambone J, Hobel C, Araiza Martínez M. Ginecología y obstetricia de

Hacker y Moore. México: Manual Moderno; 2011.

4. Berek J, Berek D, Jiménez González D, López Félix J. Berek y Novak ginecología. 15

ed. Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

5. Botero Uribe J, Henao G, Londoño Cardona J. Obstetricia y ginecología. 8th ed.

Colombia: Ediciones Tinta Fresca; 2008.

Net grafía

6. Baudrand B R, Arteaga U E, Moreno G M. El tejido graso como modulador

endocrino: Cambios hormonales asociados a la obesidad. Revista médica de Chile

[Internet]. 2010 [citado 17 Octubre 2017]; 138(10): 1294 - 1301. Disponible en:

http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138n10/art%2015.pdf

7. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de Estadísticas Hospitalarias

Camas y Egresos 2012 [Internet]. 2012 p. 187. Disponible en:

http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-

inec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/Publicaciones-

Cam_Egre_Host/Anuario_Camas_Egresos_Hospitalarios_2012.pdf

43
8. Berumen F, Pavía L, Castillo J. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones

menstruales. Ginecología y Obstetricia de México [Internet]. 2007 [citado 20 Octubre

2017];75(10). Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-

2007/gom0710k.pdf

9. Fernandez H, Gervaise A et de Tayrac R. Fibromas utérins. Encycl Méd Chir

(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),

Gynécologie, 570-A-10, 2002, 12 p.

10. Hinojosa Cruz J, Ramos García R, Vital Reyes V. Inhibidores de la aromatasa.

Aplicaciones potenciales en medicina de la reproducción. Revista Mexicana de

Medicina de la Reproducción [Internet]. 2010 [citado 20 Octubre 2017]; 3(2): 63 - 68.

Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/reproduccion/mr-2010/mr102a.pdf

44