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ed S a lu d

ATENCION PRENATAL 009 Edad 9 a 60 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3215 TOTORANI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 3 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Se considera 13 atenciones incluye la provisión de
DE INGRESO

10 :
00 009 Acido Folico y Sulfato Ferroso
0 8 0 8 2 0 1 5 DE ALTA
Frecuencia Optima de Atención:
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * Una atención mensual hasta las 32s.
DE CORTE
* Una atención quincenal entre las 33 y las 36s.
ADMINISTRATIVO
* Una atención semanal desde las 37 s hasta el
CONCEPTO PRESTACIONAL parto.
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


X TRASLADO
DIRECTA . NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 1.58 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
EDAD GEST 14 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA 10
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Supervisión de Primer Embarazo Normal P D R Z34.0 D R

2 Supervisión de Otros Embarazos Normales P D R Z34.8 D R

3 P D R D R
A partir del 2
4 CPN, repetitivoP D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT del Asegurado o
Huella Digital
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Asegu
rado

/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado

a partir de las 14 semanas


de gestacion

400 ug + 60 mg TAB 30 30 1
03513 Acido Fólico + Fer Sulf Hept
solo hasta hasta las 13
semanas de gestacion
solo hasta hasta las 13
semanas de gestacion

0200 Acido Fólico 30 30 1


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ATENCION DE PUERPERIO NORMAL 010 Edad 9 a 60 años

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 0 9 2 0 1 5 1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Se considera 2 atenciones incluye la provisión
2 7 0 9 2 0 1 5 8 :
00 010 de Sulfato Ferroso.
DE ALTA
Frecuencia Optima de Atención:
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * La primera atencion entre los 7 y 15 dias
DE CORTE
post parto.
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL * La segunda atencion entre los 30 y 45 dias


COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA postSEPELIO
parto
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
2do Control Alta

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 1.58 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA 13 NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL
PUERP (N°)
1/2 GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
GRUPO DE
RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Seguimiento Postparto de Rutina P D R Z39.2 D R

2 P D R D R
2do control Dx Repetitivo
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA Entrega deoApode
sulfato
/
en
las 2 atenciones
rado

03552 Ferroso Sulfato Hepta 30 30 1


99402 CONSEJERIA EN PP.FF 1 1 1

Nota: registrar dosaje de Hg resultado ajustado


IC
AD
L E
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PU E
Min i st e rio

R
E

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EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO EN LA GESTANTE 011 Edad 9 a 60 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 1 1 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN * El SIS reconoce 02 atenciones a lo largo


FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) del embarazo.
FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
* Uno en el I trimestre (Hasta las 15 sem 6
DE INGRESO

10 :
00 011 dias) y el segundo en el III Trimestre (A
1 6 0 8 2 0 1 5 partirDE
deALTA
las 28 sem)
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen de Laboratorio P D R Z01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA

81005 Examen completo de Orina 1 1 1 -/+


82947b Glucosa 1 1 1 75mg/dl
Grupo Sanguíneo y Factor RH
86899 1 1 1 O+
85013 Hematocrito 1 1 1 45
85018 Hemoglobina 1 1 1 15
85031 Hemograma Completo 1 1 1 -
86701 HIV- 1, Anticuerpos 1 1 1 -
86592 Prueba de Sífilis Cualitativa (VDRL,RPR,ART)
UB LICA DELP E
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M in i s ter i o

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P E RÚ de Sa lu d S eg ur oIn t eg r ald e Sal ud

EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 013 Edad 9 a 60 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3254 JOSE ANTONIO ENCINAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3 1 1 2 0 1 6 1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 6 0 8 2 0 1 5 10 :
00 013 Se considera hasta 3 prestaciones durante todo
elDE
embarazo.
ALTA
1 Ecografía 12 - 14sem (anomalías Down)
2 Ecografía 27 - 29sem
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 3 Ecografía
DE CORTE 37 – 40sem ( Desarrollo fetal,
REPORTE VINCULADO Evaluacion de la Placenta )
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Pesquisa Prenatal, sin otra Especificación P D R Z36.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado

76805 Ecografía Obstétrica 1 1 1 12


UB LICA DEL

P E RÚ Mi n i st er io S eg uro In teg r ald eS alu d


de Sa lud

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO 015 Edad 9 a 60 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM.


RM Nº668-2004/MINSA
SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
MES : 01
N° DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 06
2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Cubre
DE INGRESO el procedimiento de
Laboratorio de examen Inmunológico
2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 015 del dosaje de la fracción beta GCH en
DE ALTA
orina,
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Embarazo aun no confirmado P D R Z32.0 D R

2 Embarazo confirmado P D R Z32.1 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado

81025 Pregnosticon 1 1 1 +o-


L ICADE L

Mi ni s te r io
PE R Ú S egu ro I nteg r al de Sa lu d
d e S a lu d

ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 017 Edad 12 a 17 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES 13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA


DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS MES : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 03
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Conjunto de actividades periódicas y sistemáticas


FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
orientadas a evaluar elDIA
FECHA
crecimiento
MES
y desarrollo
AÑO
HORA UPS del adolescente, con el fin de detectar
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO oportunamente
DE INGRESO cambios y riesgos, en su estado
de salud a través de un monitoreo y seguimiento
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
00 017 adecuado, según normatividad vigente. La
DE ALTA
atención integral consta de tres atenciones al año
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR entre 12 – 17a 11m 29d
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 47 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 54 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20.3 RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del Estado de Desarrollo del P D R Z00.3 D R

2 Adolescente P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado

99402 CONSEJERIA EN PP.FF 1 1 1


90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1
LICAD EL

Min i s te ri o
P ER Ú
d e S a lu d Se g u ro In t eg ra l de S a lu d

SALUD REPRODUCTIVA 018 Edad 12 a 60 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RM 696-2006/MINSA MAIS - RM 668-
290 16 41596778 INIC. PRIM.
2004/MINSA
SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES 13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL


OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS MES : 02
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 12
2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1 El SIS reconoce desde los 12 hasta los 60 años
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE * La prestación puede incluir además: Examen de
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNVPapanicolaou, examen
/ AFILIACIÓN DEL RN 3 de mamas, tamizaje de VBG,
tamizaje con prueba rápida para VIH, tamizaje con
DE LA ATENCIÓN RPR para sífilis.
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) * Tope FECHA
de atenciones: 12DIA
al año, SeMES
puede realizar
AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES) intra y extramural.
DIA MES AÑO
.Para el indicador prestacional 04, se considera de
DE INGRESO

2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 018 12 -17 años de edad
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
Consignar siempre este diagnostico
DIAGNÓSTICOS para Nuevas y Continuadoras
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R

2 INSERCION DE DIU P D R Z30.1 D R

3 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P D R Z30.4 D R

4 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICA P D R Z30.9 D R

5 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION P D R Z30.8 D R

32211374
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO


1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
Huella Digital
DIGIT del Asegurado o
AL
del Apoderado
Asegu
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA

04594 Medroxiprogesterona 1 ML/150 mg 1 1 2


03234 Estradiol+Medroxiprogesterona 5+25 ML mg 1 1 2
11363 Jeringa descartable c/aguja 3ml 1 1 1
90782 Inyección Terapéutica Intramuscular 1 1 2

04594 DIU 1 1 1
08054 Condón sin Monoxisol 10/30 10/30 1 MARCAR EN
PROCEDIMIENTO
18102 Etinil Estradiol + Levonogestrel 1/ 4 1 /4 1
3351 ETONOGESTREL 1 1 1

1 1 1
99402 Consejeria en PP.FF
UBLICADE LP

RE

RU
M in st eri o
PE RÚ S eg uro In teg ra lde S alu d
de S al ud

DETECCION TRASTORNO AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA 019 Edad 0 a 17 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS MES : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 01
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


Desarrolla: Actividades de detección
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG precoz de agudeza visualANTIAMARILICA
INFLUENZA y ceguera en
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / niños y adolescentes, NO PROVEE LENTES,
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT la actividad
PAROTID es solo unaANTINEUMOC
vez al año.
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN Lo realiza: Personal capacitado
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen de Ojos y de la Visión P D R Z01.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado

92015 Refracción y medición de la visión 1 1 1

CONSIDERAR MEDIDAS
99173 OD = ?
Tamizaje en Agudeza Visual 1 1 1 OI = ?
L IC
L
E
D
A
PU
B P E
M in is te r io

R
E

R
U
PE R Ú S eg u ro I nt eg ra l de S a lu d
d e S a lu d

DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Todas las Edades


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA Ref.: RM Nº 696-2006/MINSA. RM Nº 316-
2007/MINSA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA


FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES REGLA DE CONSISTENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA4-
DE
REFERENCIA
13 RJ Nº 241-2015
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN MES : 01
IDENTIDAD
AÑO: 04
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
PRESTA. Diagnóstico:
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
00 022 * T741 Abuso Físico
DE ALTA
* T742 Abuso sexual
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * T743 Abuso psicológico
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
* T748 Otros síndromes de maltrato (formas mixtas)
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL * T749 Síndrome de maltrato, no especificado


COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización * F32.0 Episodio Depresivo Leve


DIRECTA X TRASLADO
* F32.1NATIMUERTO
Episodio Depresivo Moderado
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

* F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada


DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO * F41.9 Trastorno de Ansiedad , no Especificado
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA * F10.9 Trastornos
APOYO AL Mentales y del
RREFERIDO Comportamiento
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
debidos al Uso del Alcohol: Trastorno Mental
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
y del Comportamiento, NO ESPECIFICADO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL Si el resultado fuese Patologico
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT.
Consignar
SR 2do DIiagnostico
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen de Pesquisa Especial para Trastornos P D R Z13.3 D R

2 Mentales y del Comportamiento. P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
ICA D

M in ist er io
PE R Ú d eS al ud S eg ur oIn te gra ld eS alu d

DETECCION PRECOZ DE CANDER CERVICO UTERINO 024 DESDE 9 a 65 AÑOS


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO RM 696-2006/MINSA; RM 316-2007/MINSA;
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO RM
668/2004/MINSA
290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Para el Indicador Prestacional 12 se
2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 024
Considera
DE ALTA desde los 25 a 64 Años
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE*CORTE
Tope de atenciones: 1 al año
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Ginecológico P D R Z01.4 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO


1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado

88141 Papanicolaou 1 1 1
AD
IC
M ins te rio
P ER Ú S egu roIn teg ral de Sal ud
de S alu d

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 050 RN Menor de 29 Dias


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO RM 292-2006/MINSA; RM316-2007/MINSA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X


DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

290 E 41267525 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GIMENEZ CALLAPANI
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JAZMIN ALEJANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1054 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
00 050
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 3200 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM) 39 CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SI-NO SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Nacido Vivo Único P D R Z37.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Callapani Loza Maria
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 56465761 Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA

03576 10mg/ml x 1 ml Medicamentos


Fitomenadiona 1 1 1
06111 Tetraciclina Clorhidrato Pot Ung 1 1 1

10554 Clamp. Umbilical 1 1 1 Insumos


16571 Guantes Quirúrgicos 1 1 1 Complementarios

Jeringa Descartable 1 1 1
15288 Brazalete de identificacion Para Niña 1 1 1
15287 Brazalete de identificacion Para Niño 1 1 1

86899 Grupo Sanguíneo y factor RH 1 1 1 Laboratorio


Colocar Resultado
85013 Hematocrito 1 1 1
85018 Hemoglobina 1 1 1

99403 Consejeria Nutricional (Lactancia Materna) 1 1 1


90471 Administración de Inmunización 2 2 1
Procedimientos
90782 Inyección Subcutánea o Intramuscular 1 1 1
PUB LICA DELP
E

R U
Min is te ri o

R
E
PE R Ú d eS a l ud S e gu ro Inte gr ald e Sa lud

ATENCION DE PARTO NORMAL 054 DE 9 a 60 AÑOS


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RM 696-2006/MINSA; RM668-2004/MINSA;
290 16 41596778 INIC.
RM335-2008/MINSA
PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X


DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 1 0 1 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


0 2 0 5 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E-41267525
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 3 1 1 2 2 0 1 5
0 1 0 1 2 0 1 6 14 :
00 054
DE ALTA 0 1 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST 39 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA 32 NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SI/ TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL NO Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO Parto NOEGRESO
Institucional
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Parto único espontáneo sin otra especificación P D R O80.9 D R

2 Parto unico Espontaneo Presentacion Cefalica de Vertice P D R O80.0 D R

3 P D R D Parto Institucional
R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado

05873 Sodio Cloruro FCO- INY 900mg/100ml 1 1 1


05253 Oxitocina AMP 10 UI x1ml 1 1 1 Medicamentos

04390 Lidocaína Clorh C/ Preserv 1 1 1

12018 1 1 1
Catgut Crómico 2/0
19421 Catéter Intravenoso 1 1 1
Insumos
10929 Equipo de Venoclisis 1 1 1 Complementarios
16571 Guantes Quirúrgicos 1 1 1
Jeringa Descartable 1 1 1

36300 Cateterismo Venoso 1 1 1


59409 Parto Vaginal, Solamente 1 1 1
90782 Inyección Subcutánea o Intramuscular 1 1 1
Procedimientos
90780 Infusión Intravenosa 1 1 1
90784 Inyección Intravenosa 1 1 1
99403 Consejeria Nutriconal 1 1 1
ICAD

Min is ter io
PER Ú S eg uro In teg ral de Sa lud
de Sa lu d

ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA) 075 o 060 Todas las Edades


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA


INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES
REGLA DE CONSISTENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA4-
DE
FLEXIBLE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
MES : 04
IDENTIDAD OTROS
AÑO: 24
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
Actividades preventivo –
promocionales y recuperativas
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
efectuadas
FECHA en elDIA
domicilio
MESdel AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
00 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R

3 Problemas Relacionados con la Necesidad de Supervisión Continua P D R Z74.3 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
UB LICA DEL

P E RÚ Mi n i st er io S eg uro In teg r ald eS alu d


de Sa lud

ATENCION PRECONCEPCIONAL 902 Edad 18 a 45 años


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
MES : 01
N° DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 03
2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Cubre el procedimiento de:
3 0 0 6 2 0 1 5 14 :
00 902 HEMOGLOBINA, VIH, SIFILIS
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 50 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 54 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL X SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20 RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTROS EXAMENES GENERALES P D R Z00.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA

0200 ACIDO FOLICO 30 30 30


VIH 1 1 1
86701
PRUEBA SIFILIS 1 1 1
86592
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14.00
ICAD

M ins te rio
P ER Ú de S alu d S eg uro Inte gra lde Sa lud

ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA) 075 o 060 Todas las Edades

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES
REGLA DE CONSISTENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA4-
DE
FLEXIBLE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
MES : 04
IDENTIDAD OTROS
AÑO: 24
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Actividades preventivo –


promocionales y recuperativas
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
efectuadas
FECHA en elDIA
domicilio
MESdel AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO

2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
las Vacunas se realiza a toda edad ,
INDICANDO EL NUMERO DE DOSIS
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
(EN NUMEROS)
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R

3 Problemas Relacionados con la Necesidad de Supervisión Continua P D R Z74.3 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION


COLOCAR CANTIDAD
DE VACUNA
ADMINISTRADAS
COLOCAR CANTIDAD
DE VACUNA
ADMINISTRADAS
ICAD

M ins te rio
P ER Ú de S alu d S eg uro Inte gra lde Sa lud

ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA) 075 o 060 Todas las Edades

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES
REGLA DE CONSISTENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA4-
DE
FLEXIBLE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
MES : 04
IDENTIDAD OTROS
AÑO: 24
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Actividades preventivo –


promocionales y recuperativas
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
efectuadas
FECHA en elDIA
domicilio
MESdel AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO

2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SE BRINDA CON CUALQUIERA DE
ESTOS INSUMOS DE ACUERDO A LA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ESAD, INDICANDO LA CANTIDAD
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R

3 Problemas Relacionados con la Necesidad de Supervisión Continua P D R Z74.3 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION COSIGNAR SOLO UN


MEDICAMENTO
03542 SULFATO FERROSO 75ml/5ml x 180ml 01 01 01
COLOCAR CANTIDAD
DE VACUNA
ADMINISTRADAS
COSIGNAR SOLO UN
MEDICAMENTO
03542 SULFATO FERROSO 75ml/5ml x 180ml 01 01 01
COLOCAR CANTIDAD
DE VACUNA
SOOO1 MULTIMICRONUTRIENTES 12.5 mghe 30 30 01
ADMINISTRADAS
SEGUN D.S. Nº
068 DEL 2015
ICAD

Min is ter io
PER Ú S eg uro In teg ral de Sa lud
de Sa lu d

ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA) 075 o 060 Todas las Edades


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

7275 METROPOLITANO PUNO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA


INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES
REGLA DE CONSISTENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA4-
DE
FLEXIBLE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
DEL ASEGURADO / USUARIO
CITADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS TOPES:
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DIA : 01
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
MES : 04
IDENTIDAD OTROS
AÑO: 24
2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN Actividades preventivo –


promocionales y recuperativas
FECHA DE ATENCIÓN FECHA
HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
efectuadas en elDIA MES
domicilio del AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO asegurado.
DE INGRESO

2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
las Vacunas se realiza a toda edad ,
INDICANDO EL NUMERO DE DOSIS
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R

3 Problemas Relacionados con la Necesidad de Supervisión Continua P D R Z74.3 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 Sánchez García Laura 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
LICA DEL

P E RÚ M i nis t e ri o S egu r oI nte gr ald e Sa lud


de Sa l u d

CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES NO


DE 0 a 120 AÑOS
MEDICOS NI ODONTOLOGOS 906
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41596778 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA


FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CASTILLO CONTRERAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

YORKA LIZ
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Cubre el procedimiento de:
3 0 0 6 2 0 1 5 14 :
00 906 HEMOGLOBINA, VIH, SIFILIS
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 50 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 54 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20 RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DIAGNOSTICO PATOLOGICO P D R CIE - 10 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


32211374 PEREZ CUMPA ROSSANA 17542
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA

1 1 1
99209 ATENCION EN NUTRICON