Vous êtes sur la page 1sur 2

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado


y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLOGICA


(Área clínica)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. DERIVADO AL:


A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:…………………………………………………………………………
Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA


(Área educativa)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:


Nombre del Padre:………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………
Asiste a las entrevistas:…………….

Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………


Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: