Hiperbilirrubinemia en el recién nacido a término

La hiperbilirrubinemia es uno de los problemas más comunes con los recién nacidos a
término. Históricamente, las directrices de manejo se derivaron de estudios sobre la
toxicidad de la bilirrubina en bebés con enfermedad hemolítica. Recomendaciones más
recientes apoyan el uso de terapia menos intensiva en recién nacidos sanos con ictericia.

La hiperbilirrubinemia neonatal, definida como un nivel de bilirrubina sérica total

superior a 5 mg por dL (86 μmol por L), es un problema frecuente. Aunque hasta el 60
por ciento de los recién nacidos a término tienen ictericia clínica en la primera semana
de vida, pocos tienen una enfermedad subyacente significativa. Sin embargo, la
hiperbilirrubinemia en el período recién nacido puede estar asociada con enfermedades
graves como enfermedad hemolítica, trastornos metabólicos y endocrinos, anomalías
anatómicas del hígado e infecciones.

La ictericia suele ser el resultado de la deposición de pigmento de bilirrubina no

conjugado en la piel y las membranas mucosas. Dependiendo de la etiología subyacente,
esta afección puede presentarse durante todo el período neonatal.

Factores de Riesgo para Hiperbilirrubinemia

Los bebés sin factores de riesgo identificados rara vez tienen niveles séricos de
bilirrubina superiores a 12 mg por dL (205 μ mol por L). A medida que aumenta el
número de factores de riesgo, también aumenta el potencial de desarrollar niveles de
bilirrubina notablemente elevados.

Los factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia incluyen la incompatibilidad feto-

materna del grupo sanguíneo, prematuridad, y un hermano previamente afectado. Los
cefalohematomas, moretones y traumatismos por parto instrumentado pueden aumentar
el riesgo de elevación de bilirrubina sérica. El paso retardado del meconio también
aumenta el riesgo. Los bebés con factores de riesgo deben ser monitoreados de cerca
durante los primeros días o semanas de vida.

Producción de bilirrubina en recién nacidos

La bilirrubina es el producto final de la degradación de la hemoglobina. El pH es

fisiológico, la bilirrubina es insoluble en el plasma y requiere unión proteica con
albúmina. Después de la conjugación en el hígado, se excreta en la bilis. Los recién
nacidos producen bilirrubina a razón de aproximadamente 6 a 8 mg por kg al día. Esto
es más del doble de la tasa de producción en adultos, principalmente debido a la
policitemia relativa y el aumento del volumen de glóbulos rojos en neonatos. La
producción de bilirrubina normalmente disminuye al nivel de adulto entre 10 y 14 días
después del nacimiento.
Toxicidad de la bilirrubina

“Kernicterus” se refiere a las consecuencias neurológicas de la deposición de

bilirrubina no manipulada en el tejido cerebral. Pueden producirse daños y cicatrices
posteriores de los ganglios basales y núcleos del tronco encefálico.

El papel preciso de la bilirrubina en el desarrollo de kernicterus no se entiende

completamente. Si el nivel de bilirrubina no conjugada en suero supera la capacidad de
unión de la albúmina, la bilirrubina lipídico-soluble infinita cruza la barrera sangre-
cerebro. La bilirrubina albúmina-ligada también puede cruzar la barrera sangre-cerebro
si el daño se ha producido debido a la asfixia, acidosis, hipoxia, hipoperfusión,
hiperosmolalidad, o sepsis en el recién nacido.

La concentración exacta de bilirrubina asociada con kernicterus en el bebé sano término

es impredecible. Los niveles de toxicidad pueden variar entre los grupos étnicos, con
maduración de un bebé y en presencia de enfermedad hemolítica. Aunque el riesgo de
toxicidad de la bilirrubina es probablemente insignificante en un recién nacido sano sin
hemólisis, si el nivel de bilirrubina es superior a 25 mg por dL (428 μ mol por L). En el
término recién nacido con hemólisis, un nivel de bilirrubina superior a 20 mg por dL
(342 μ mol por L) es una preocupación.

Los efectos de la toxicidad de la bilirrubina son a menudo devastadores e irreversibles.

Los primeros signos de kernicterus son sutiles y no específicos, apareciendo típicamente
tres a cuatro días después del nacimiento. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia puede
llevar a kernicterus en cualquier momento durante el período neonatal. Después de la
primera semana de vida, el recién nacido afectado comienza a demostrar los efectos
tardíos de la toxicidad de la bilirrubina. Si el bebé sobrevive al insulto neurológico
severo inicial, la encefalopatía bilirrubina crónica (evidente por tres años de edad)
conduce al retraso del desarrollo y motor, sordera, y retardo mental leve.

Clasificación de Hiperbilirrubinemia Neonatal

Las causas de la hiperbilirrubinemia neonatal se pueden clasificar en tres grupos

basados en el mecanismo de acumulación:

 Sobreproducción de bilirrubina
 Disminución de la conjugación de bilirrubina
 Disminución de la excreción de bilirrubina

Ictericia Fisiológica

La ictericia fisiológica en recién nacidos sanos sigue un patrón típico. El nivel promedio
de bilirrubina sérica total suele alcanzar los picos de 5 a 6 mg por dL (86 a 103 μ mol
por L) en el tercer y cuarto día de vida y luego disminuye durante la primera semana
después del nacimiento. A veces pueden producirse elevaciones de bilirrubina de hasta
12 mg por dL, con menos de 2 mg por dL (34 μ mol por L) de la forma conjugada. Los
bebés con múltiples factores de riesgo pueden desarrollar una forma exagerada de
ictericia fisiológica en la que el nivel total de bilirrubina sérica puede aumentar hasta 17
mg por dL (291 μ mol por L).
Los factores que contribuyen al desarrollo de la hiperbilirrubinemia fisiológica en el
neonato incluyen un aumento de la carga de bilirrubina debido a la policitemia relativa,
una duración acortada del eritrocito (80 días en comparación con el adulto 120 días),
absorción hepática inmadura y procesos de conjugación, y aumento de la circulación
entero hepática

Ictericia y amamantamiento

Los recién nacidos alimentados con leche materna pueden estar en mayor riesgo de
ictericia fisiológica exagerada de inicio temprano-debido a la privación calórica relativa
en los primeros días de vida. La disminución del volumen y la frecuencia de los piensos
pueden dar lugar a una leve deshidratación y al retraso en el paso del meconio. En
comparación con los recién nacidos alimentados con fórmula, los lactantes tienen entre
tres y seis veces más probabilidades de experimentar ictericia moderada (nivel total de
bilirrubina sérica superior a 12 mg por dL) o ictericia grave (nivel total de bilirrubina
sérica superior a 15 mg por dL [257 μ mol por L]).

En un recién nacido alimentado con hiperbilirrubinemia de inicio-temprano, la

frecuencia de la alimentación debe aumentar a más de 10 por día. Si el bebé tiene una
disminución en el aumento de peso, defecación retardada, y la ingesta calórica pobre
continuada, la suplementación de fórmula puede ser necesaria, pero la lactancia materna
debe continuar para mantener la producción de leche materna. Debe evitarse la
administración de agua suplementaria o dextrosa-agua, ya que disminuye la producción
de leche materna y pone al recién nacido en riesgo de hiponatremia iatrogénica.

https://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html
 Hyperbilirubinemia in the Term Newborn

Hyperbilirubinemia is one of the most common problems encountered in term

newborns. Historically, management guidelines were derived from studies on bilirubin
toxicity in infants with hemolytic disease. More recent recommendations support the
use of less intensive therapy in healthy term newborns with jaundice.

Neonatal hyperbilirubinemia, defined as a total serum bilirubin level above 5 mg per dL

(86 μmol per L), is a frequently encountered problem. Although up to 60 percent of
term newborns have clinical jaundice in the first week of life, few have significant
underlying disease.1,2 However, hyperbilirubinemia in the newborn period can be
associated with severe illnesses such as hemolytic disease, metabolic and endocrine
disorders, anatomic abnormalities of the liver, and infections.

Jaundice typically results from the deposition of unconjugated bilirubin pigment in the
skin and mucus membranes. Depending on the underlying etiology, this condition may
present throughout the neonatal period. Unconjugated hyperbilirubinemia, the primary
focus of this article, is the most common form of jaundice encountered by family
physicians.

Risk Factors for Hyperbilirubinemia

Infants without identified risk factors rarely have total serum bilirubin levels above 12
mg per dL (205 μ mol per L). As the number of risk factors increases, the potential to
develop markedly elevated bilirubin levels also increases.

Common risk factors for hyperbilirubinemia include fetal-maternal blood group

incompatibility, prematurity, and a previously affected sibling. Cephalohematomas,
bruising, and trauma from instrumented delivery may increase the risk for serum
bilirubin elevation. Delayed meconium passage also increases the risk. Infants with risk
factors should be monitored closely during the first days to weeks of life.

Bilirubin Production and Newborns

Bilirubin is the final product of heme degradation. At physiologic pH, bilirubin is

insoluble in plasma and requires protein binding with albumin. After conjugation in the
liver, it is excreted in bile. Newborns produce bilirubin at a rate of approximately 6 to 8
mg per kg per day. This is more than twice the production rate in adults, primarily
because of relative polycythemia and increased red blood cell turnover in neonates.
Bilirubin production typically declines to the adult level within 10 to 14 days after birth.
Bilirubin Toxicity

Kernicterus” refers to the neurologic consequences of the deposition of unconjugated

bilirubin in brain tissue. Subsequent damage and scarring of the basal ganglia and
brainstem nuclei may occur.
The precise role of bilirubin in the development of kernicterus is not completely
understood. If the serum unconjugated bilirubin level exceeds the binding capacity of
albumin, unbound lipid-soluble bilirubin crosses the blood-brain barrier. Albumin-
bound bilirubin may also cross the blood-brain barrier if damage has occurred because
of asphyxia, acidosis, hypoxia, hypoperfusion, hyperosmolality, or sepsis in the
newborn.
The exact bilirubin concentration associated with kernicterus in the healthy term infant
is unpredictable toxicity levels may vary among ethnic groups, with maturation of an
infant, and in the presence of hemolytic disease. Although the risk of bilirubin toxicity
is probably negligible in a healthy term newborn without hemolysis, the physician
should become concerned if the bilirubin level is above 25 mg per dL (428 μ mol per
L). n the term newborn with hemolysis, a bilirubin level above 20 mg per dL (342 μ mol
per L) is a concern.
The effects of bilirubin toxicity are often devastating and irreversible. Early signs of
kernicterus are subtle and nonspecific, typically appearing three to four days after birth.
However, hyperbilirubinemia may lead to kernicterus at any time during the neonatal
period. After the first week of life, the affected newborn begins to demonstrate late
effects of bilirubin toxicity. If the infant survives the initial severe neurologic insult,
chronic bilirubin encephalopathy (evident by three years of age) leads to developmental
and motor delays, sensorineural deafness, and mild mental retardation.

Classification of Neonatal Hyperbilirubinemia

The causes of neonatal hyperbilirubinemia can be classified into three groups based on
mechanism of accumulation: bilirubin overproduction, decreased bilirubin conjugation,
and impaired bilirubin excretion.

PHYSIOLOGIC JAUNDICE

Physiologic jaundice in healthy term newborns follows a typical pattern. The average
total serum bilirubin level usually peaks at 5 to 6 mg per dL (86 to 103 μ mol per L) on
the third to fourth day of life and then declines over the first week after birth. 2 Bilirubin
elevations of up to 12 mg per dL, with less than 2 mg per dL (34 μ mol per L) of the
conjugated form, can sometimes occur. Infants with multiple risk factors may develop
an exaggerated form of physiologic jaundice in which the total serum bilirubin level
may rise as high as 17 mg per dL (291 μ mol per L).

Factors that contribute to the development of physiologic hyperbilirubinemia in the

neonate include an increased bilirubin load because of relative polycythemia, a
shortened erythrocyte life span (80 days compared with the adult 120 days), immature
hepatic uptake and conjugation processes, and increased enterohepatic circulation.

JAUNDICE AND BREASTFEEDING

Breast-fed newborns may be at increased risk for early-onset exaggerated physiologic

jaundice because of relative caloric deprivation in the first few days of life. Decreased
volume and frequency of feedings may result in mild dehydration and the delayed
passage of meconium. Compared with formula-fed newborns, breastfed infants are three
to six times more likely to experience moderate jaundice (total serum bilirubin level
above 12 mg per dL) or severe jaundice (total serum bilirubin level above 15 mg per dL
[257 μ mol per L]).

In a breastfed newborn with early-onset hyperbilirubinemia, the frequency of feedings

needs to be increased to more than 10 per day. If the infant has a decline in weight gain,
delayed stooling, and continued poor caloric intake, formula supplementation may be
necessary, but breastfeeding should be continued to maintain breast milk production.
Supplemental water or dextrose-water administration should be avoided, as it decreases
breast milk production and places the newborn at risk for iatrogenic hyponatremia.