DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA: ATUALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO E

APLICAÇÃO DA TERAPIA ENDOVASCULAR DE EMERGÊNCIA

RESULTADOS
A DAA é uma condição potencialmente fatal que requer avaliação e intervenção rápidas.
No entanto, apesar dos grandes avanços nos métodos de imagem e estudos não invasivos,
o diagnóstico correto nem sempre é a regra, portanto os erros de diagnóstico ocorrem com
frequência (Hansen, 2007). Aproximadamente 30% dos casos são encontrados em
exames post-mortem (Spittell, 1993). Pacientes com esta doença se apresentam no
Departamento de Emergência com uma grande variedade de sintomas, devido ao
envolvimento de múltiplos sistemas orgânicos (Kanwar Aditya Baloria, 2013). No
entanto, há ocasiões em que a história médica é insuficiente para conhecer o quadro
(Kanwar Aditya Baloria, 2013).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O paciente pode se queixar de dor no peito, dor na região interescapular, dispneia e
disfagia (Pape, 2000). O exame físico pode mostrar sinais sugestivos de trauma torácico,
como o sinal do cinto de segurança, sopro cardíaco, hematêmese, depressão palpável ou
deformidade do esterno. Também: estridor, crepitação na parede torácica, ruídos de
mastigação no precórdio (sinal de Hamman), hematoma subclávio e pulso femoral
diminuído (Pape, 2000). Se o paciente está hemodinamicamente instável deve ser
encaminhado imediatamente para a sala de cirurgia (Bottet, 2016). Pacientes estáveis
podem ser investigados com mais precisão através de exames de imagem.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
A evolução da tecnologia resultou em ferramentas de diagnóstico altamente sensíveis e
específicas, no entanto, o uso generalizado desses métodos de diagnóstico, resulta em um
aumento no número de falsos positivos. Tais limitações devem ser consideradas nas
decisões clínicas, e é importante que exames adicionais sejam realizados em pacientes
hemodinamicamente estáveis (Balooria, 2013). O registro internacional de dissecção
aórtica (IRAD) lista a angiotomografia computadorizada (ATC) como o primeiro teste
diagnóstico mais comum na suspeita de dissecção aórtica (cerca de 61%), seguido por
ecocardiograma transtorácico e transesofágico (ETT e ETE) (em torno de 33%),
ressonância magnética (RM) (em torno de 2%), além de angiografia, correspondendo a
4%.
Isso reflete a disponibilidade e acessibilidade a essas modalidades (Nienaber, 2003). A
radiografia de tórax em posição anteroposterior supina pode ser útil, uma vez que em uma
avaliação inicial, apesar de ter baixa sensibilidade, mostra sinais que direcionam o
diagnóstico ou a necessidade de outros testes (MANNING, 2013). Essas evidências são:
alargamento do mediastino (> 8cm); contorno aórtico anormal; desaparecimento do botão
aórtico; desvio do tubo orotraqueal e da traqueia para a direita; depressão do brônquio
fonte esquerdo; desvio da sonda nasogástrica para a direita; vazamento apical
extrapleural; fratura da primeira e segunda costelas; obliteração do espaço entre a artéria
pulmonar e aorta; elevação e deflexão para direita do brônquio principal direito;
hemotórax. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal de tórax deve ser indicada
após a boa interpretação dos mecanismos de trauma (Pape, 2000). É o exame inicial mais
comum, pois é menos invasivo e permite o diagnóstico rápido em situações de emergência
(Hagan, 2000). É um excelente método para triar pacientes com suspeita de lesão da aorta,
mostrando uma sensibilidade que varia de 93% a 100% e especificidade de 87% a 100%
(Pape, 2000; Cigarroa, 1993 e Nienaber, 1993). Com este teste, é possível distinguir o
sangue mediastinal de outras causas de dilatação do mediastino, além de mostrar se há
laceração, hematoma, pseudo-aneurisma aórtico, ruptura periaórtica contida ou
extravasamento ativo de contraste IV (Bottet, 2016). Vale ressaltar que o critério
diagnóstico primário é a demonstração de dois lúmens cheios de contraste separados por
uma aba de íntima (Cigarroa, 1993). O ecocardiograma transesofágico minimamente
invasivo é amplamente disponível, seguro e pode ser realizado de maneira rápida e fácil
na borda da cama ou na sala de cirurgia antes da operação.
Estas vantagens tornam este exame ideal para uso na maioria dos pacientes com
dissecções da aorta, incluindo aqueles relativamente instáveis. Uma avaliação pode ser
realizada imediatamente após o paciente chegar ao Departamento de Emergência. Sua
sensibilidade varia de 95% a 98% e especificidade de 63% a 96% e Nathan, 2015). A
descoberta mais importante no diagnóstico da dissecção aórtica, que pode ser vista nesta
pesquisa, é a presença de uma borda de íntima ondulando da luz da aorta, o que diferencia
uma luz real de falso lúmen (2007). A arteriografia foi utilizada por muitos anos como o
modo de escolha para demonstrar a dissecção aórtica. É um procedimento eficaz para
demonstrar os sinais diretos da dissecção, o flap da íntima e fluxo de sangue nos lúmens
verdadeiro e falso (Ahmet, 2007). Erbel et al. (Erbel, 1989) relataram 88% de
sensibilidade e especificidade de 94% para este exame no diagnóstico da dissecção
aórtica.
No entanto, por ser um método invasivo, tornou-se um modo de diagnóstico secundário.
A ressonância magnética (RM) é uma exame não invasivo que fornece uma excelente
análise das patologias valvares e do envolvimento coronário da aorta. Embora seja o mais
preciso, sensível e específico entre os quatro modos de diagnóstico16, seu uso é limitado
em situações de emergência, em pacientes hemodinamicamente instáveis, assim como em
pacientes com dispositivos implantáveis. Dessa forma, ela acabará cedendo espaço aos
métodos de angiotomografia computadorizada e à ecocardiografia em casos de
emergência. Tem uma sensibilidade em torno de 95% e especificidade de 100% (Faure,
2014). A vantagem da RM em relação à TC é a sua capacidade de fornecer informações
funcionais, como insuficiência valvar e disfunção ventricular esquerda. O uso de testes
quantitativos de D-dímero sérico tem sido proposto como uma estratégia para afastar a
dissecção aórtica. Os proponentes dessa abordagem sugerem que o sangue na falsa luz
ativa a cascata de coagulação gerando produtos de degradação da fibrina. Estes são
detectados pelos modernos ensaios de D-Dimer com alta sensibilidade. Infelizmente, o
trabalho demonstrou alta taxa de falsos negativos. Em um estudo, o D-Dimer apresentou
falsos negativos em 9 de 113 casos confirmados de dissecção aórtica. A explicação
proposta para os testes falso-negativos é a ocorrência de uma variação anatômica da
dissecção aórtica cuja luz trombosada não se comunica com o sangue circulante, isolando
a detecção de coágulo por testes séricos. Sua incorporação em uma estratégia de
estratificação de risco permitiria uma sensibilidade clínica suficiente para excluir a
dissecção da aorta, sem aumentar significativamente o número de pacientes que
receberiam exames de imagem avançados. Uma abordagem abrangente para responder
os falsos negativos e falsos positivos, deve ser validada antes deste exame ser usado
rotineiramente no diagnóstico da dissecção da aorta
ABORDAGEM CLÍNICA
O tratamento inicial tem como principal objetivo reduzir o estresse de cisalhamento na
parede da aorta, através do controle da pressão arterial. A primeira linha de tratamento
são os betabloqueadores por via intravenosa (labetalol ou propranolol). Para aqueles com
contraindicação para esta classe de medicamentos (asma), é preferível o uso de
bloqueador de canal de cálcio intravenoso (verapamil ou diltiazem). Devido a isso, é
necessário obter uma pressão arterial sistólica que oscila entre 100 e 120 mmHg, bem
como uma faixa de frequência cardíaca entre 60 e 80 bpm. Além disso, recomendamos o
uso de um analgésico opioide (morfina), para reduzir a descarga simpática produzida
pelas catecolaminas. Estes são gerados pela dor, devido à hipertensão e taquicardia. Vale
ressaltar que a conduta inicial em pacientes estáveis depende do grau da lesão estabelecida
após a TC. Há quatro tipos: tipo I - intimate layer, sem extravasamento de sangue; tipo II
- hematoma intramural; tipo III - pseudoaneurisma; tipo IV - hematoma
periaórtico/ruptura livre. Nos casos mais leves (tipo I), opta-se pelo uso de
betabloqueadores de ação rápida e curta meia-vida, diminuindo a pressão arterial e
mantendo sua frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. Além disso, é necessário realizar
exames de imagem em série para acompanhar a evolução da lesão. Nas lesões mais graves
(tipos II, III e IV), além de reposição volêmica e controle da pressão arterial, a correção
cirúrgica é necessária.
ABORDAGEM CIRÚRGICA
Em relação às técnicas cirúrgicas, podemos citar a técnica aberta baseada em uma
toracotomia esquerda em casos de lesão da aorta descendente ou esternotomia em
pacientes com lesão da aorta ascendente para reparo primário da aorta ou a substituição
do segmento afetado por um enxerto. Nas lesões da aorta descendente, deve-se
estabelecer o desvio do fluxo sanguíneo através de bombas centrífugas e canulação do
átrio esquerdo e da artéria femoral comum esquerda, além da heparinização sistêmica.
Essa técnica é preferível em pacientes com anatomia desfavorável (Harris, 2016). Vale
ressaltar que muitos pacientes não sobrevivem ao evento inicial, consequentemente não
passam por uma tentativa de reparo. O reparo da aorta torácica endovascular (TEVAR),
refere-se à abordagem minimamente invasiva, que envolve a colocação de uma
endoprótese na aorta torácica ou anel, possuindo amplas indicações. A técnica envolve a
inserção de enxertos modulares através da dissecção das artérias ilíacas ou femorais até a
aorta torácica, excluindo os vasos lesionados.
É recomendada em vítimas com anatomia favorável, e tem um período pós-operatório
mais confortável e breve (Harris, 2016). Uma série de estudos sugeriu vários subgrupos
de pacientes de alto risco sem complicações, que podem se beneficiar do TEVAR
precoce. Os preditores específicos de eventos adversos precoces ou tardios foram
identificados em múltiplos estudos, e incluem: diâmetro aórtico de 4,0cm em sua origem,
com uma falsa luz patente, diâmetro inicial de 22mm na aorta proximal descendente, dor
refratária/recorrente ou hipertensão ou hematoma intramural com desenvolvimento de
úlcera aterosclerótica penetrante na aorta descendente proximal.
Sobre os desastres envolvendo a aorta torácica descendente, o manejo tem sido
particularmente difícil para os cirurgiões. A correção cirúrgica aberta nesses casos é o
padrão ouro. No entanto, está associado a mortalidade e morbidade significativas. Isso
faz com que esse procedimento seja um dos mais arriscados e difíceis de serem realizados
pelos cirurgiões vasculares. A aplicação generalizada do reparo endovascular, para o
tratamento de emergências cirúrgicas agudas envolvendo a porção descendente da aorta,
resultou em uma diminuição dramática tanto da mortalidade operatória quanto da
morbidade pós-procedimento. O reparo aberto para ruptura traumática da aorta está
associado a uma mortalidade operatória de até 28% e 16% de paraplegia. Enquanto uma
revisão sistemática da literatura sobre a terapia endovascular, revela uma taxa global de
9% e uma taxa de mortalidade. Recentemente foram publicadas diretrizes pela Sociedade
de Cirurgia Vascular, com orientações práticas que sugerem que o procedimento
endovascular deve ser terapia padrão para o tratamento da ruptura traumática da aorta
torácica. Assim, a abordagem endovascular tornou-se o tratamento de escolha para
emergências cirúrgicas agudas, envolvendo a aorta torácica descendente. Além disso,
deve ser considerado como uma opção de primeira linha na condução de quaisquer
condições emergentes que envolvam essa região da aorta (Mitchell, 2011). O reparo
endovascular traz vantagens e limitações. Entre as vantagens descritas, incluem-se: evitar
a toracotomia, diminuir a incidência de complicações dolorosas, recuperação mais rápida,
menor tempo de internação, alternativa para pacientes de alto risco, menores
complicações pós-operatórias, úteis em situações de emergência e velocidade e agilidade
do tratamento. Entre as limitações encontradas: restrições institucionais e políticas,
disponibilidade e acessibilidade limitadas, indisponibilidade comercial em alguns países,
exigência anatomia vascular adequada, número limitado de operadores qualificados, falta
de acompanhamento adequado e cuidados paliativos na maioria dos casos.
Contudo, a correção endovascular não é isenta de riscos. Este procedimento está
associado a uma pequena, mas mensurável taxa de AVC (2% dos casos), isquemia
medular (0,9% dos casos), relatada nos estudos e metanálise que investigaram esse tipo
de terapia. Além disso, procedimentos endovasculares estão associados a maiores taxas
de complicações relacionadas ao dispositivo. Eles são caros e exigem um rastreamento
de imagem estendido. Além disso, a longevidade e a durabilidade dessa tecnologia
durante toda a vida de pacientes jovens ainda precisam ser elucidadas. No primeiro mês,
a angiografia pós-operatória deve ser realizada por meio de tomografia computadorizada,
seguida de estudo da imagem em seis meses e, posteriormente, anualmente. TEVAR em
pacientes com anatomia não ideal para o procedimento, requer acompanhamento mais
rigoroso. A realização da tomografia computadorizada sem contraste permite a medição
do diâmetro da bolsa e é suficiente na maioria dos casos para documentar a exclusão
efetiva do aneurisma. A angiografia por ressonância magnética é uma alternativa, embora
seja de aplicabilidade limitada em pacientes com disfunção renal significativa (Rylski,
2013). Um secundário é a intervenção aórtica relativamente comum após o reparo
endovascular (Scali, 2014 e Verzini, 2014).
DISCUSSÃO
De acordo com as diretrizes da American Heart Association sobre o manejo das doenças
da aorta torácica, temos que a dissecção aguda da aorta pode ser categorizada em um
paciente de alto, médio e baixo risco de acordo com a apresentação clínica45. Em casos
de alto risco ou probabilidade intermediária, deve-se fazer rapidamente a triagem da lesão
com imagens para visualizar a aorta. Obtendo um resultado negativo, optaR por outra
investigação. A ultrassonografia cardíaca é oferecida pela AHA como técnica secundária
mais comum (Nienaber, 2011). Vale ressaltar que a TC deve fazer parte da rotina pré-
cirúrgica, além de ser realizada por um cardiologista ou anestesiologista cardíaco treinado
e altamente experiente. Este procedimento é necessário em todos os pacientes com
suspeita de dissecção aguda da aorta tipo A (Kanwar Aditya Baloria, 2013). O trabalho
realizado por Tiwari et al. discute várias técnicas de punção que foram propostas no
estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC) para a cirurgia de dissecção aguda
tipo A. Apesar da preocupação com a fragilidade dos vasos e da embolização distal
durante a canulação aórtica ascendente de aorta dissecada, houve resultados promissores,
com menor taxa de mortalidade e menor incidência de má perfusão. No entanto, foi
observada uma taxa maior de acidente vascular cerebral. Um total de sete estudos avaliou
o uso da canulação aórtica direta para o estabelecimento da circulação extracorpórea
(CE). Eles mostraram taxas de mortalidade e acidente vascular cerebral de 0% a 15% e
3,8% e 21%, respectivamente. A canulação direta da luz verdadeira é um método
emergente para o estabelecimento rápido e fácil da CE (Tiwari, 2010).
Embora a punção da artéria femoral seja a opção padrão em muitos centros, há uma taxa
mais alta de mortalidade por acidente vascular encefálico e outras complicações,
incluindo a embolização cerebral e má perfusão retrógrada da falsa luz. Neste trabalho,
cinco dos 14 estudos analisados relataram benefícios da canulação da artéria axilar (ou
subclávia). Em um total de 1829 pacientes avaliados nesses estudos, 1.068 pacientes
demonstraram uma taxa significativamente menor de complicações com a canulação da
artéria axilar em comparação com a artéria femoral (Tiwari, 2016). Alguns estudos de
grande porte mostraram que a canulação da artéria femoral apresenta altas taxas de AVC
e mortalidade variando de 6,5% a 40% e 3% a 17%, respectivamente. Enquanto isso, as
taxas de mortalidade por acidente vascular cerebral variaram de 3% a 8,6% e 1,75% e
4%, respectivamente, no procedimento de canulação da artéria axilar45. Essa nova
estratégia surge como um método mais eficiente para a CE, proporcionando fluxo
sanguíneo contínuo unilateral sem interrupção. Embora necessite de mais tempo para sua
realização, a artéria axilar com enxerto lateral mostrou-se segura e direta, com menos
complicações locais e sistêmicas, menor mortalidade e redução de complicações
neurológicas (Tiwari, 2010). É importante ressaltar que, no caso da estabilidade
hemodinâmica, o paciente em questão está sujeito a uma lesão cerebral traumática ou
múltiplas lesões graves em outros sistemas coexistentes, mas não há indicação de ruptura
iminente da aorta, aórtica, pneumotórax maciço, trombo ou pseudo-aneurisma. O reparo
da aorta torácica escolhido deve ser conservador (controle farmacológico da pressão
arterial) para estabilização de outras lesões ou comorbidades, diminuindo a quantidade
de anestésico retida, bem como o risco cirúrgico (MANNING, 2013 e BERNARD, 2001).
CONCLUSÕES
A maioria dos pacientes vítimas de um rompimento de aorta após acidente morrem
imediatamente. No entanto, a pequena porção sobrevivente, tem cerca de 24h para que a
luz se rompa. Como os achados clínicos são inespecíficos e pobres, existe necessidade de
maior habilidade profissional, em relação ao diagnóstico eficiente, tratamento rápido e
adequado para abordagem desta grave patologia. É importante ressaltar que quando
estamos diante de uma situação de estabilidade hemodinâmica e os resultados de pesquisa
de primeira ordem são conflitantes, é necessário encaminhar o paciente para um alto nível
de rigor investigativo antes da intervenção cirúrgica. Uma alternativa ao tratamento
cirúrgico convencional é o uso de endoprótese, reservada para pacientes devidamente
selecionados. Além disso, é imprescindível a realização dos exames de imagem seriados,
bem como acompanhamento médico de acordo com a idade, comorbidades e função renal
do paciente.