BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Gambaran Kasus

2.1.1 Biodata
A. Indentitas pasien
Nama : Ny “N”
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : smp
Status perkawinan : meningkah
Ruangan : nusa indah
Suku / bangsa : Indonesia
Tanggal masuk rs : 02 November 2012
Tanggal pengkajian : 04 Desember 2012
Diangnosa medis : halusinasi pendengaran
No Reg : 04.30.73
Alamat : lajan gotong royang rt 53/09 pakjo palembang

B. Identitas penanggung jawab :

Nama : Tn “A:
Jenis kelaamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
Alamat : jalan gotong royong rt 53/09 pakjo palembang
Hubungan : anak
2.1.2 Alasan masuk rumah sakit
± 10 bulan yang lalu, os dirawat di erba untuk yang ke empat selama 1
bulan, ± 7 hari yang lalu pasien mengamuk, memecahkan barang di rumah
tidak jelas pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang
mengejeknya dan mengatakan bahwa pasien orang gila, pasien juga sudah
tidak bisa tidur semalaman semenjak tiga hari yang lalu, pasien juga
sensitive dan mudah marah.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : halisinasi pendengaran

2.1.3 faktor predisposisi

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, keluarga klien

mengatakan ini yang keempat kali klien masuk rumah sakit jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah di lakukan pengobatan sebelumnya, karena untuk yang
keempat kalinya masuk rumah sakit erba selama 1 bulan lebih.
3. Aniaya fisik
Klien menggatakan pernah menggalami aniaya fisik pada bagian mata
sehingga bagian sklera mata mengalami kemerahan..
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
2.1.4 Pemeriksaan fisik
1. vital sign
TD : 120 / 80 MmHg
Nadi : 86 x/ menit
Temp : 36,2,0C
Pernafasan : 20 x / menit
2. ukur
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 45 kg
3. keluhan fisik
klien mengatakan sakit pada bagian kakinya, dan tanda-tanda vital masih
dalam batas normal.

2.1.5 Riwayat kesehatan keluarga

1. Genogram
Keterangan :

: perempuan : laki – laki : tinggal serumah

: sudah meninggal : Klien

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien menggatakan menerima keadaan tubuhnya
b. Identitas
Klien dapat menyebutkan nama, jenis kelamin serta alamat dengan
benar, klien juga bisa menyebutkan jumlah saudaranya dengan
benar, klien data menyebutkkan jumlah anaknya dan klien tidak
lupa dengan namanya.
c. Peran
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dan mempunyai empat
orang anak yang satunta sudah meninggal dunia,
d. Idel diri
Klien menggatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarga.
e. Harga diri
Klien merasa malu dan minder karena dirawat di rumah sakit dr.
ernaldi bahar
Mk : harga diri rendah
 3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan saya adalah suami
dan anak saya.
b. Peran serta dalam kegiatan kolompok
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di
masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mau bergaul dengan orang lain dan sering terlihat berbicara
dengan orang lain.
Mk : tidak ada masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dia menganut agama islam dan menyakin
adanya tuhan
b. Kegiatan beribadah
Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak pernah melakukan
ibadah sholat alasan klien karena malas, sedangkan di rumah
klien juga jarang melakukan sholat.
Mk : tidak ada masalah

2.1.6 status mental

a. penampilan
klien berpakaian tidak rapi, rambut klien terlihat berantakan, klien
tidak menggunakan alas kaki, kuku kaki dan tanggan tampak kotor,
klien juga jarang mandi.
Mk : defisit perawatan diri
b. pembicaraan
klien berbicara dengan intonasi kuat dan suaranya jelas dan dapat di
mengerti.
Mk : tidak ada masalah
c. aktivitas motorik
klien menggatakan malas beraktivitas, klien hanya mondar-mandir
tidak jelas arah, klien mau melakukan aktivitas apabila di bombing.
Mk : deficit aktivitas
d. alam perasaan
klien mengatakan sedih karena tidak bisa berkumpul dengan
keluarganya klien sering menggatakan ingin pulang ke rumah.
Mk : gangguan alam perasaan
e. afek
terlihat ada perubahan muka pasien apabila diajak berbiccara, pada
saat diajak cerita lucu pasien terlihat tertawa
Mk : tidak ada masalah
f. interaksi dalam wawancara
saat di lakukan interaksi klien mau menatap waajh perawat, dan dapat
berinteraksi dengan baik.
Mk : tidak ada masalah
g. persepsi
klien mengatakan mendengar bisikan dari almarhum ibunya yang
menyuruhnya pergi, klien mendengar bisikan tersebut setiap saat
terutama terdengar sangat jelas ketika klien sedang sendirian.
Mk : gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
h. proses pikir
klien mengatakan bahwa setiap orang mengejaknya bahwa dia orang
gila dank lien mengatakan dia tidak percaya dengan orang lain.
Mk : gangguan proses pikir : waham ciriga
i. isi pikir
saat pengkajian tidak ditemukan gangguan isi pikir.
Mk : tidak ada masalah

j. tingkat kesadaran
klien tampak binggung, tetapi pada saat dilakukan interaksi klien tidak
mengalami disprientasi waktu, tempatdan orang, minsalnya l;ien
ditanya jam berapa sekarang klien bisa melihat jam dengan tepat dan
menjawabnya dengan benar, begitu juga pada saat gitanua klien
sedang berada dimana, klien mrnjawab sedang berada du rumah sakit.
Mk : tidak ada masalah
k. memori
pada saat klien ditanya, siapa yang membawahnya kerumah sakit klien
masih ingat kalau yang membawanya adalaha anaknya dank lien juga
masih ingat berapa jumlah anaknya.
Mk : tidak ada masalah
l. kemampuan penilaian
klien mampu menggambil keputusan yang sederhana. Minsalnya
ketika pasien disuruh memilih mandi dulu atau makan, klien memilih
mandi dulu baru makan.
Mk : tidak ada masalah
m. daya tarik diri
klien mengatakan dia menyadari tentang penyakit yang sedang
dideritanya.
Mk : tidak ada masalah
 2.1.7 kebutuhan persiapan pulang
1. makan
klien mampu makan sendiri dengan frekuensi 3x sehari dan setiap
porsi yang diberikan selalu habis dan selesai makan klien langsung
membereskan dan membersihkan
2. BAB /BAK
Klien mampu bab / bak pada tempatnya, klien mampu melakukannya
tanpa bantuan orang lain.
3. Mandi
Klien mandi sendiri tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian
Klien berpakaian sendiri, penampilan kurang rapi.
2.1.8 mekanisme koping
pada mekanisme koping, jika klien ada masalah klien cendrung menutup
diri dan tidak mau menceritakan masalahnya kepada orang lain.
Mk : koping individu inefektif

2.2 Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1. Masalah dukungan kelompok
Klien terlihat sering mengobrol dengan orang lain
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien kutrang aktif di lingkungan sekitar dan klien kurang respond an
tanggap terhadap lingkungan.
3. Masalah pendidikan
Klien hanya tamatan smp
4. Masalah pekerjaan
Klien adalah seorang ibu rumah tangga
5. Masalah dengan perumahan
Klien masih tinggal bersama dengan suami dan anaknya.
 6. Masalah dengan ekonomi
Klien tidak bekerja, dan bergantung pada suaminya.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan bila sakit selalu berobat.

2.3 Pengetahuan
Klien mengatakan kurang mmengetahui tentang masalah penyakitnya, klien
selalu bertanya tentang penyakitnya.
Mk : kurang pengetahuan tentang penyakitnya.

2.4 Daftar Masalah

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
2. Perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri
5. Deficit aktivitas
6. Gangguan alam perasaan
7. Gangguan proses pikir : waham curiga
8. Koping individu inefektif
9. Kurang pengetahuan tentang penyakitny
2.5 Pohon Masalah
Resti mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Gangguan proses pikir Gangguan sensori persepsi : halusinasi deficit perawatan

diri
: waham curuga
Isolasi sosial defisit aktivitas

Koping individu inefektif

 Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

2.6 Terapi medik

Risperidon 2mg 2 x sehari
THP 2mg 2 x sehari
Remital 10 mg 1 x sehari
Neurodek 1 x sehari
Glucosamin 1 x sehari

2.7 Analisa data

No Data Masalah
1. Ds : ± 7 hari smrs pasien mengamuk, Resiko tinggi menciderai diri
memecahkan barang dirumah. sendiri, orang lain dan
Do : klien di rawat dir s dr. ernaldi bahar lingkungan
palembang

2. Ds : klien merasa malu dan minder karena Harga diri rendah

dirawat dir s. dr. ernaldi bahar
Do : klien tampak sedih

3. Ds : klien mengatakan malas mandi dengan Defisit perawatan diri

alasan tidak ada air.
 Do : 1. Bau badan klien tidak sedap
2.klien berpakaian tidak rapi
3. rambut klien terlihat berabtakan
4. klien tidak menggunakan alas kaki
5. kuku kaki dan tanggan panjang

4. Ds : klien menggatakan malas beraktivitas Defisit aktivitas

Do :1. klien hanya mondar- mandir tidak
jelas
2.Klien mau melakukan aktivitas apabila di
bimbing

5. Ds : 1. Klien menggatakan sedih tidak bisa Gangguan alam perasaan

berkumpul dengan keluarganya
2.klien sering mengatakan ingin
pulang kerumah
Do : klien terlihat murung

6. Ds: 1. Klien mengatakan mendengar Perubahan sensori persepsi:

bisikan dari almarhum ibinya untuk halusinasi pendengaran
menyuruhnya pergi dan mengajaknya
berbicara
2.klien mengatakan bisikan itu dating
setiap saat
Do : 1. Klien tampak berbicara sendiri
2.klien tampak binggung
3.klien tampak cemas
7. Ds: 1. Klien mengatakan bahwa setiap Gangguan proses pikir :
orang yang ada didekat nya selalu waham curiga
menggejaknya
2. Klien mengatakan tidak
percaya dengan orang lain.
Do : klien tampak menghindar jika didekati

8. Ds : klien mengatakan tidak pernah

menceritakan masalanya dengan orang Koping individu inefektif
lain.
Do : ekspresi wajah sedih

9. Ds : klien mengatakan kurang mengetahui

tentang masalah penyakitnya
Do : klien selalu bertanya tentang Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya penyakit jiwa

10. Ds : klien mengatakan sudah untuk ke

8.empat kalinya masuk rumah sakit erba
Do : 1. Klien tampak sedih Rejimen koping inefektif
2.klien tampak murung